FTR 303 Ortopedik Rehabilitasyon

Transkript

1 FTR 303 Ortopedik Rehabilitasyon Osteoartrit - Osteoartroz Dejeneratif Eklem Hastalığı emin ulaş erdem

2 TANIM Dejeneratif eklem hastalığı veya osteoartroz olarak da bilinir Aşınma ve yıpranma Osteoartrit OA dejeneratif, kronik bir hastalıktır Diartrodiyal (sinoviyal) eklemleri tutar Eklem kıkırdağında yıkım ve çevresindeki kemik ile yumuşak dokularda proliferatif değişiklikler olur

3

4

5

6

7 EPİDEMİYOLOJİ OA en yaygın eklem hastalığıdır Diz eklemi OA i, 60 yaş üzerinde yaklaşık %70 oranında Radyolojik bulgular %90 üzerinde Yaşlılarda kas-iskelet sistemi kaynaklı fonksiyon kaybı nedenlerinin başında gelir İnsandaki en yaygın görülen artrit; USA da 27 milyon yetişkin Bir veya daha fazla eklem etkilenebilir Sıklıkla tutulan eklemler; diz, kalça, el vertebra, baş parmak ve 1. MTP Daha az; omuz, ayak bileği ve MCP

8 RİSK FAKTÖRLERİ Diz OA için risk faktörleri genel ve lokal olarak ikiye ayrılabilir. Genel risk faktörleri arasında ileri yaş Obesite genetik yatkınlık gelişimsel bozukluklar Hipermobilite endokrin hastalıklar Lokal risk faktörleri Travma eklemin yapısal özellikleri mesleki faktörler bazı fiziksel aktiviteler (derin diz çökme gibi) kuadriseps zayıflığı

9 RİSK FAKTÖRLERİ Vücut kütle indeksi (VKİ) 30 kg/m2 ve üzerinde olan kişilerde diz OA riski 6,8 kat artmaktadır. On yıllık bir sürede, ortalama 5,1 kg kadar kilo kaybının OA gelişme riskini %50 den fazla azalttığı gösterilmiştir. Alt ekstremite kaslarının, özellikle de kuadriseps kası zayıflığının diz OA oluşumunda önemli bir rolü vardır. Eklem üzerine binen yükün artması nedeniyle, kuadriseps kasındaki zayıflığın diz OA gelişimi için potansiyel bir risk faktörü olduğu düşünülmektedir.

10 OSTEOARTRİT KLASİFİKASYONU Primer OA Sekonder OA Etiyoloji bilinmiyor Etiyoloji belli

11 PRİMER OA RİSK FAKTÖRLERİ Yaş Cinsiyet Obezite Genetik Travma (günlük yaşam)

12 SEKONDER OSTOARTRİT Travma Geçirilmiş eklem hastalıkları; DKÇ, varum, valgum deformiteleri Enfeksiyon: Septik artrit, Brusella, Tb Enflamatuvar hastalık: RA, AS Metabolik: Gut Hematolojik: Hemofili A Endokrin: DM

13 OA ETİYOLOJİSİ Vücudun değişik bölgelerinde gelişen OA, etiyolojileri farklı olabilen, ancak benzer biyolojik, morfolojik ve klinik sonuçları olan bir grup hastalıktır. OA bir bütün olarak bakıldığında eklemin hastalığı olarak değerlendirilmemelidir. Çünkü, hastalık sadece eklem kıkırdağını değil, subkondral kemik, ligamanlar, kapsül, sinovyal membran ve periartiküler kaslar dahil tüm eklem yapılarını etkilemektedir. Eklem kıkırdağında fibrilasyon, fissür oluşumu, ülserasyon ve eklem yüzeyinin tam kat kaybı ile dejenerasyon gelişir. Subkondral kemikte ise kistler, skleroz ve osteofit oluşumu görülür.

14 OA ETİYOLOJİSİ OA nın eklem kıkırdağı ve kemikteki biyomekanik değişikliklerle ilgili olduğu şeklindeki eski tanımlamalarda anormal eklem mekaniğinden bahsedilmemektedir. Daha yeni tanımlamalar, OA nın eklem kıkırdağı, ekstrasellüler matriks ve subkondral kemik sentezi ve yıkımı arasındaki dengede bozulmaya neden olan mekanik ve biyolojik olaylar sonucu oluştuğu şeklindedir. OA, eklemdeki lokal mekanik problem nedeniyle oluşan hasarı içeren bir süreci yansıtmaktadır. Eklemde oluşan mekanik bir hasar sonucu başlayan OA, eklemi iyileştirme ve anormal biyomekaniği düzeltme çabasının bir sonucudur.

15 OA ETİYOLOJİSİ OA etiyopatogenezinde bazı yeni düşünceler ortaya konmuştur. OA nın bir kıkırdak hastalığı olduğu ve patolojinin kıkırdakta başladığı şeklindeki bilgiler yerine, artık OA nın bir organ (sinovyal eklem) bozukluğu olduğu kabul edilmektedir. Hastalık bu organın dokularından herhangi birinde başlayabilir. Değişik eklemlerde farklı yollardan hastalık süreci gelişebilir ancak son noktaları ortaktır. OA da yeniden oluşma sürecinde gelişen yeni kıkırdağın başarısız bir iyileşmenin sonucu olan fibrokartilajinöz kıkırdak olduğu görüşü de değişmektedir. Anormal eklem mekanikleri fizyolojik sınırlara düşürülebilirse, yavaş da olsa oluşan fibrokartilajinöz yapı başarısız bir iyileşme değildir ve semptomatik iyileşme sağlamaktadır. Normal eklem mekaniği korunduğu takdirde ise dokularda hyalin kıkırdak dönüşümü olabilmektedir.

16 OA ETİYOLOJİSİ Ekleme binen yük arttıkça OA riskinde artış olduğu uzun yıllardır bilinmektedir. Ancak aslında, kıkırdak üzerine binen yükün sıklığı, büyüklüğünden daha fazla zarar vermektedir. Tavşan dizlerine tekrarlayıcı yükleme yapıldığnda 50 ms aralıklı yük ile kıkırdak ve subkondral kemikte hasar görülürken, yavaş ama daha fazla yük ile (500 ms aralıklı) bir değişiklik olmadığı gözlenmiştir. Çünkü hızlı yüklenmede ana şok absorban olan periartiküler kaslar yükü karşılamaya hazırlanacak vakit bulamaz ve yükün doğrudan kıkırdak ve kemiğe aktarılmasına neden olur

17 Deneysel çalışmalar eklem immobilizasyonunun veya yüklenmedeki azalmaların kıkırdaktaki proteoglikan konsantrasyonunu ve agregasyonunu azalttığını, yıkımın yapımı aştığını göstermektedir. Eklem kıkırdağının yüzeyel tabakasındaki kollajen matriksin yıkılması ve yeniden şekillenme eklem kıkırdağındaki dejenerasyonun en erken fark edilen bulgusudur.

18 Eklem Kıkırdağının Yapısı Kolajen (Tip 2) Proteoglikan Su - Hiyaluronik asit - Glikozamin Kondrosit Rejenerasyon ve Dejenerasyon

19

20 Laboratuvar Bulguları OA için tan koydurucu laboratuvar bulguları yoktur Laboratuvar değerlendirme ayırıcı tanı için yapılır

21 OA Radiyolojik Bulguları Eklem aralığında daralma (kıkırdak aşınması) Subkondral (paraartiküler) skleroz Osteofit (en özel) Kemik kistleri

22 Osteoartritte Radiyolojik Derecelendirme Evre 1 Evre 1 Evre 1 Evre 1 Normal Hafif Orta İleri Kellgren Lawrence Sınıflandırması

23 Osteoartrit Tanısı Klinik Bulgular Eklem ağrısı + Radiyolojik Bulgular Osteofit

24 Amerikan Romatoloji Derneği nin (ACR) diz OA için klinik tanı kriterleri ve klinik ve radyolojik tanı kriterleri

25 OA Klinik Belirti Ve Bulguları Eklem ağrısı mekanik/ dejeneratif İnaktivite tutukluğu < 30 dakika EHA kısıtlanması ileri dönem Deformite GYA kısıtlanması

26 AYIRICI TANI Diz OA için ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar şu şekilde özetlenebilir: 1. Diğer inflamatuvar romatizmal hastalıklar (Romatoid artrit, ankilozan spondilit ve diğer seronegatif spondiloartritler, sarkoidoz) 2. Predispozan hastalıklar: Metabolik hastalıklar (hemokromatozis, Wilson hastalığı, okronozis), endokrin hastalıklar (akromegali, hiperparatiroidizm), hipermobilite (Ehlers-Danlos sendromu), kristal artropatisi (gut, kalsiyum pirofosfat dihidrat depo hastalığı), nöropatik eklem ve kondrodisplaziler. 3. Lokal diz hastalıkları: Pes anserin bursit, iliotibial band sendromu (koşucu dizi), patellar tendinit, patellofemoral ağrı sendromu, prepatellar bursit, semimembranöz bursit

27 Diz Ekleminin OA (Gonartroz) Obez kadınlarda daha yaygın 50 yaş üzerinde prevalansı artar Eklem sertliği <30 dakika Mekanik ağrı Fizik muayenede krepitus Presyonla ağrı EHA ağrılı EHA kısıtlanması ileri dönemde (önce ekstansiyon) Laboratuvar bulguları normal sınırlarda

28 Diz Eklemi OA - Radiyoloji

29

30 Kalça Eklemi Osteoartriti Koksartroz Erkeklerde ve >40 yaşında daha yaygın Eklem sertliği Kalça, gluteal ve kasık bölgede ağrı - dize kadar yayılma (N obturatorius) Mekanik ağrı Yürüme fonksiyonunda kısıtlanma<1000m

31 Kalça Eklemi Osteoartriti - Koksartroz Fizik Muayene: Antaljik topallama EHA kısıtlanması (önce internal rotasyon) Ağrılı EHA Trendelenburg testi pozitifleşebilir Bacak uzunluğu farkı değerlendirilir Laboratuvar bulguları normal sınırlardadır

32 Kalçanın Biyomekanik Değerlendirmesi (kg/cm2)

33

34

35 Kalça OA - Radyoloji

36 Periferik Eklem OA El Ayak

37 BOUCHARD NODÜLLERİ Bouchard Nodülleri, kemik hipertrofisi sonucu proksimal interfalangiyal eklemlerin (el ya da ayak parmaklarının orta eklemi) dorsolateral yüzlerinde oluşan ağrısız ve sert nodüllerdir. Sıklıkla osteoartrit bulgusu olarak görülebilseler de romatoid artritde de, sık olmamakla birlikte, görülür. Osteoartritte bu nodüllere eklem kıkırdağında oluşan kalsifik kemik çıkıntıları neden olur. Romatoid artritte ise neden eklem sıvısındaantikor depolanmasıdır. Bouchard Nodülleri'nin distal interfalangiyal eklemde görülen şekline Heberden Nodülleri denir.

38

39 OA Tedavisi Semptomatik tedavi Yapı modifiye edici tedavi Cerrahi tedavi

40 Yapı Modifiye Edici Tedavi Hiyaluronik asit enjeksiyonu (HA) Glikoz amino glikan (GAG)

41 OA te Primer Koruma? Düzenli egzersiz Kilo kontrolü Travmalardan korunma (Günlük)

42 OA Tedavisinin Amaçları Ağrının azaltılması Eklem fonksiyonunun korunması ve düzeltilmesi Eğitim

43 Farmakolojik Olmayan Tedavi Yöntemleri Hasta eğitimi Kilo kontrolü Fizik tedavi Yürüyüş Egzersizler Yürümeye yardımcı cihazlar Patella destekleri Uygun ayakkabı Lateral-kama tabanlık (genu varum için) Eklem ve enerji korunması teknikleri

44

45 OA Farmakolojik Tedavi Oral Sistemik Medikal Ajanlar - Analjezik (asetaminofen) - NSAİD - Opioid analjezik İntraartiküler Ajanlar - Hiyaluronik asit - Glikokortikoid (efüzyon) Topikal Ajanlar

46 OA in Semptomatik Tedavisi Eklem yükünün azaltılması - Kilo kontrolü - Splint - Baston Egzersiz: - Eklem hareket açıklığı - Yüzme - Yürüyüş - Kuvvetlendirme

47 Cerrahi Girişim Endikasyonları Şiddetli ve konzervatif tedavi yöntemlerine yanıtsız eklem ağrısı Günlük yaşam aktivitelerinin kısıtlanması; özürlülük Deformite, anatomik, biyomekanik bozukluklar, açısal deviyasyon, instabilite

48 İnvazif Yöntemler Eklem lavajı Artroskopi Cerrahi Osteotomi Eklem replasmanı Gelecekte: Kıkırdak grefti, Genetik mühendislik vb.

49

50 TEDAVİ OA da eklem kıkırdağınınkorunmasına odaklanan tedavi yerine artık tedavinin tüm eklem yapılarını (eklem kıkırdağı ve subkondral kemiğin yanısıra sinovyum, periartiküler kas, sinirler, ligamanlar ve menisküsler) koruyacak şekilde intraartiküler stresi azaltmaya yönelik olması gerekir. OA tedavisinde hedefler hastanın eğitimi, ağrının kontrolü, fonksiyonun artırılması ve özürlülüğün azaltılmasıdır. OA tedavisi ile ilgili çeşitli çalışmalardan elde edilen kanıtlara ve uzman konsensus raporlarına dayanan iyi düzenlenmiş tedavi rehberleri bulunmaktadır.

51 TEDAVİ (ÖZET) 1. Optimal tedavi non-farmakolojik ve farmakolojik tedavinin bir arada yapılmasıyla sağlanır. 2. Tüm hastalara bilgilendirme ve eğitim verilmelidir. 3. Düzenli telefon irtibatı klinik iyileşme sağlar. 4. Ağrıyı azaltmak, fonksiyonel düzeyi artırmak için egzersizler, koltuk değneği, yürüteç (fizik tedavi değerlendirmesi) önerilir. 5. Düzenli aerobik, kas güçlendirme ve EHA egzersizleri yapılmalıdır. 6. Aşırı kilolu olanlar kilo vermeleri için motive edilmelidir. 7. Karşı elde baston ya da koltuk değneği kullanılması ağrıyı azaltır.

52 TEDAVİ (ÖZET) 8. Hafif/orta varus ya da valguslu diz OA da diz breysi stabiliteyi artırır ve düşme riskini azaltır. 9. Diz OA lı her hastada tabanlık ve uygun ayakkabı üzerinde durulmalıdır. 10. Bazı termal modaliteler diz OA da etkili olabilir. 11. Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) kısa süreli a rının kontrolünde etkilidir. 12. Semptomatik diz OA da akupunktur semptomatik rahatlama sağlayabilir...

53

54

55