Aile Sigortasına Alınma Talep Formu (Fragebogen für die Aufnahme in die Familienversicherung)

Transkript

1 na Alınma Talep Formu (Fragebogen für die Aufnahme in die ) Stand 07/2016 Üyenin des Mitglieds Üyenin des Mitglieds Sağlık Sigorta Numarası KV-Nummer 1. Üyeye Ait Genel Bilgiler Allgemeine Angaben des Mitglieds Şimdiye kadar Ich war bisher kişisel üyeliğin çerçevesinde im Rahmen einer eigenen aile sigortası çerçevesinde im Rahmen einer genel/ yasal sağlık sigortam bulunmamaktaydı. krankenversichert sigortalıydım versichert bei Sağlık Sigortası Adı Name der Krankenkasse Medeni Durumu Familienstand bekar ledig evli verheiratet eşinden ayrı yaşıyor getrennt lebend boşanmış geschieden dul verwitwet Belediyede Kayıtlı Hayat Ortaklıkları Kanununa (LPartG) uygun hayat ortağım var (Bu durumda Üyenin eşi başlıklı sütun veya bölümü doldurmanız gerekir) Eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG (in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik Ehepartner zu machen) na Kabul Gerekçesi Anlass für die Aufnahme in die Üyeliğimin başlaması Beginn meiner İlgili kişinin şimdiye kadar olan üyeliğinin sona ermesi Beendigung der vorherigen eigenen des Angehörigen Evlilik (Evlilik Cüzdanınızı ekleyiniz.) Heirat (Bitte Heiratsurkunde beifügen.) Çocuk doğumu (Doğum belgesini ekleyiniz.) Geburt des Kindes (Bitte Geburtsurkunde beifügen.) Diğer Sonstiges nın Başlangıcı Beginn der Sorularınız olması durumunda bana gün içerisinde ulaşabileceğiniz telefon no: Bei Rückfragen bin ich tagsüber unter folgender Telefon-Nr. zu erreichen E-Posta Adresim Meine -Adresse lautet (isteğe bağlı) (freiwillige Angabe) (isteğe bağlı) (freiwillige Angabe) 2. Aile Üyelerine Ait Bilgiler Angaben zu Familienangehörigen Aşağıdaki bilgiler sadece sigorta şirketinde aile sigortanız kapsamındaki aile fertleri için gereklidir. Burada verilen bilgiler dışında eşinize dair bilgilere ayrıca çocuklar için de aile sigortası yaptırılması durumunda gerekmektedir. Bu durumda eşinizin sigorta kapsamında gerekli bilgilerinin yanı sıra eşiniz yasal kapsamda sigortalı olmadığı durumda ve çocuklarla doğrudan akrabalık durumunda gelir bilgileri de gerekmektedir. Bu kapsamda gelir durumu ile ilgili bilgiler belirtilmeli ve belgeleriyle ibraz edilmelidir. Medeni durumdan kaynaklı ek gelirleri bilgiler kısmında dikkate almayınız. Nachfolgende Daten sind grundsätzlich nur für solche Angehörigen erforderlich, die bei uns familienversichert werden sollen. Abweichend hiervon benötigen wir einzelne Angaben zu Ihrem Ehepartner/Lebenspartner auch dann, wenn bei uns ausschließlich die für Ihre Kinder durchgeführt werden soll. In diesem Fall sind neben den allgemeinen Angaben die Informationen zur Versicherung des Ehepartner/ Lebenspartners und sofern der Ehepartner/Lebenspartner versichert und mit den Kindern verwandt ist zu seinem Einkommen notwendig; hierbei sind die Einnahmen zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen und Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen. Birden fazla sigorta şirketinde aile sigortasına sahip olmanın yasal açıdan mümkün olmadığı konusunda sizleri bilgilendirmek isteriz. Bu sebepten gerekli bilgileri doldururken, birden fazla aile sigortasına sahip olmadığınız konusunda emin olmanız gerekmektedir. Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb bitte mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte ausgeschlossen ist. 1/5

2 3. Aile Üyelerine Ait Genel Bilgiler Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen Soyadı* Name* Cinsiyet Geschlecht (e = erkek männlich, k = kadın weiblich, x = belirsiz unbestimmt) e k e k x e k x e k x Doğum Tarihi Geburtsdatum te belirtilen adresten başka bir adreste oturulması durumunda belirtiniz. ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift Üyenin çocukla arasındaki akrabalık bağı. Lütfen sigorta kapsamındaki çocuğun doğum belgesini ekleyiniz. Verwandtschafts verhältnis des Mitglieds zum Kind. Bitte fügen Sie eine Geburtsurkunde/einen Abstammungsnachweis für das zu versichernde Kind bei. Eşinizin çocuğunuz ile akrabalık bağı bulunuyor mu? (Lütfen sadece akrabalık bağı bulunmaması durumunda işaretleyiniz) Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt? (Bitte nur beim fehlenden Verwandtschaftsverhältnis ankreuzen) * Lütfen eşinizin ve çocuğunuzun soyadının farklı olması durumunda ilgili bilgilerin doğrulanması için evlilik cüzdanı ve doğum belgesi gibi evraklar önceden sunulmadıysa ekte ibraz ediniz. Fügen Sie bitte eine Heiratsurkunde bzw. einen Abstammungsnachweis bei, wenn Ihr Ehepartner / Lebenspartner bzw. Ihre Kinder einen anderen Namen haben und Sie diese Unterlagen nicht schon vorgelegt haben. ** Öz evlat kavramı evlatlık edinilen çocuklar için de kullanılmaktadır. Die Bezeichnung leibliches Kind ist auch bei Adoption zu verwenden 4. Aile Fertlerinin Şimdiye Kadarki veya Devam Eden Sigorta Durumlarına İlişkin Bilgiler Angaben zur letzten bisherigen oder zur weiter bestehenden Versicherung der Familienangehörigen Şimdiye kadarki sigorta Die bisherige Versicherung sona erdiği tarih: endete am: sigortanın yapıldığı: (Sağlık sigortası ismi) bestand bei: (Name der Krankenkasse) Şimdiye kadarki sigortanın türü: Art der bisherigen Versicherung: n Son 18 ay içerisinde Almanya da sigortalı değildim. Ich war in den letzten 18 Monaten nicht in Deutschland krankenversichert. Aile sigortası kapsamında olması durumunda sigortanın kaynaklandığı ilgili kişinin soyadını, adını belirtiniz. Sofern zuletzt eine bestand, Name und Vorname der Person, aus deren die Familienver sicherung abgeleitet wurde Şu ana kadarki sigortanızı belirtiniz: (Sağlık Sigortası Adı) Die bisherige Versicherung besteht weiter bei: (Name der Krankenkasse / Krankenversicherung) 2/5

3 5. Aile Fertlerine Dair Diğer Bilgiler Sonstige Angaben zu Familienangehörigen İşsizlik maaşı II alınması söz konusu mu? Wird Arbeitslosengeld II bezogen? Okul/Üniversite Durumu (Lütfen çocuklar ve 23 yaş itibariyle okul ve üniversite durumunun ibrazı için ilgili durumu gösterir belge ekleyiniz.) Schulbesuch/Studium (Bitte bei Kindern ab 23 hren Schul- oder Studienbescheinigung beifügen) Askerlik veya yasal olarak tanınan gönüllü hizmet durumu (Lütfen belge ile ibraz ediniz.) Wehr- oder Zivildienst (Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen) Serbest meslek durumu söz konusu mu? Selbstständige Tätigkeit liegt vor 5.4 Serbest meslekten kazanç durumu (aylık) Lütfen gelir vergisi belgesinin kopyasını ibraz ediniz. Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich) Bitte Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides beifügen. 5.5 Düşük gelirli bir iş yerinde çalışyorsanız brüt geliriniz (aylık) Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung (monatlich); Bitte entsprechende Nachweise beifügen. 5.6 Yasal emeklilik, emeklilik maaşı, işletme emekliliği, yurt dışındaki emeklilik durumu, diğer emeklilik durumları (aylık gelir)lütfen ilgili durumu belgelerle ibraz ediniz. Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, aus ländische Rente, sonstige Renten (monatlicher Zahlbetrag) Bitte entsprechende Nachweise beifügen 5.7 Gelir vergisi kanununa göre aylık düzenli diğer gelirler (Örnek olarak: Düşük gelirli bir işten fazla gelir getiren bir işten kaynaklı aylık brüt maaş, kiralama durumlarından kaynaklı gelirler, sermaye varlıklarından doğan gelirler, tarım ve orman işletmeleri kapsamındaki gelirler) Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen, Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft) 3/5

4 6. Kapsamındaki Bireylere Sağlık Sigortası Numarası Verilmesi Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige Emeklilik Sigortası Numaranız Eigene Rentenversicherungsnummer (RV-Nr.) Aşağıdaki bilgiler yalnızca şimdiye kadar emeklilik sigortası numarası bulunmaması durumunda gereklidir. Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde. Doğumdaki Soyadı (Bekarlık Soyadı) Geburtsname Doğum Yeri Geburtsort Doğduğu Ülke Geburtsland Uyruğu Staatsangehörigkeit Yukarıda verdiğim bilgilerin doğruluğunu onaylarım. Bilgilerimde değişiklik olması durumunda derhal bu durumu paylaşacağım. Bu durum özellikle yukarıda belirtilen aile üyelerinin gelirlerindeki değişikliğin bildirilmesini de kapsamaktadır. Örnek olarak: Serbest meslek durumunda gelir vergisi bildirimi veya üyenin başka bir sağlık sigortasına geçme durumunda. Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner o. a. Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. Gerekmesi Durumunda Aile Üyesinin Şehir, Tarih Ort, Datum Üyenin İmzası Unterschrift des Mitglieds ggf. Unterschrift der Familienangehörigen İşbu belgeyi imzalayarak aile fertlerimden gerekli bilgileri paylaşma konusunda onay aldığımı belirtirim. Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienange hörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Ayrı yaşayan aile fertlerinde aile fertlerinin imzaları yeterlidir. Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus. Gizlilik Bilgisi (Sosyal Güvenlik Kanunu X Madde 67a Fıkra. 3): Aile sigortasını değerlendirebilmemiz için Sosyal Güvenlik Kanununun 10. Maddesi 6. Fıkrası ve 289. Maddesi gereği onayınız gerekmektedir. Bu bilgiler sigortalılık durumunun tespitine yöneliktir (Madde 10 ve 284 Sosyal Güvenlik Kanunu V, Madde 7 Çiftçilerin Sağlık Sigortası Hakkındaki Kanun 1989, Madde 25 Sosyal Güvenlik Kanunu XI). İsteğe bağlı paylaştığınız bağlantı bilgileri ise sigorta kapsamında sorular olması durumunda kullanılmak amaçlıdır. 4/5

5 nın Denetimine Dair Formun Doldurulması İle İlgili Bilgiler Ekim 2015 Paylaşmış olduğunuz bilgilerin çıktısı mevcuttur. Paylaştığınız bilgilerde güncel değişiklilikler olması durumunda ilgili bölümde belirtiniz. 1. Üyeye Ait Genel Bilgiler: Formun bu bölümünde medeni duruma dair bilgi kesinlikle belirtilmelidir. 2. Diğer Aile Üyelerine Ait Bilgiler Eşiniz ile İlgili Bilgilerde Dikkat Edilmesi Gerekenler Eşiniz ile ilgili bilgiler eşiniz aile sigortanız kapsamında olmasa bile gereklidir. Bu durumda eşinizin ne tür bir sigorta kapsamında olduğu bilgisi kesinlikle gereklidir. (Örneğin; sigortalı diye belirtip, sigorta ismini belirtiniz.) Eşinizin yasal bir sağlık sigortasına bağlı olması durumunda geliriyle ilgili bilgileri paylaşmanıza gerek yoktur. Özel sigorta kapsamında olması durumunda ise sizin ve eşinizin gelir durumunuz ile ilgili bilgileri belirtmeniz gerekmektedir. Lütfen gelir durumunuz ile ilgili belgelerin kopyaları ibraz ediniz. Serbest meslek çalışanları için geçerli son gelir vergisi belgesi, gelir veya maaş ekstresi, çalışma dairesi (Bundesagentur) tarafından sunulan ödeme belgesi gereklidir. Eşinizin formda belirttiğiniz çocuk/çocuklar ile herhangi bir akrabalık durumu olmaması halinde ilgili kişi hakkında herhangi bir bilgiye gerek duyulmaz. Böyle bir durumda lütfen çocuk/çocuklar ile akrabalık durumu olmadığını belirtiniz. 3. Aile Üyelerine Dair Genel Bilgiler 3.1 Başka Bir Sağlık Sigortasına Kayıtlı Olma Durumu Çocuğunuz/çocuklarınız veya aile sigortası kapsamında olan eşiniz söz konusu zaman aralığında başka bir sigortaya kayıtlı ise bu durumda tarih aralığını, sigortanın ismini ve sigortanın türünü belirtiniz. 3.2 Okul veya Üniversite Durumu 23 yaş üzerindeki çocuklarınız için güncel okul ve üniversite öğrenimlerini gösteren belgeleri sunmanız gerekmektedir. Okul belgesi genel olarak okul sekreterliği tarafından düzenlenir. Üniversite belgesi ise sömestr başında öğrencilere verilir, her dönem bir kopyasını tarafımıza iletmeniz gerekmektedir. 3.3 Askerlik veya Yasal Olarak Tanınan Gönüllü Hizmet Durumu Çocuğunuzun askerlik veya onun yerine geçen yasal olarak tanınan gönüllü hizmet yapmış olması durumunda ilgili tarihleri belirtiniz ve söz konusu hizmetin yerine getirildiğine dair belge ibraz ediniz. (Söz konusu belge daha önce sunulmuş ise tekrardan gönderilmesine gerek yoktur.) 4. Aile Üyelerinin Gelirlerine Dair Bilgiler 4.1 İşsizlik Maaşı II Aile üyelerinizin işsizlik maaşı II kapsamında olmaları durumunda lütfen ilgili bölümü işaretleyerek belirtiniz. Ayrıca iş ve işçi bulma kurumundan (Jobcenter) almış olduğunuz belgeyi ekte ibraz ediniz. 4.2 Serbest Meslek Durumunda Çocuğunuzun/çocuklarınızın veya eşinizin serbest meslek mensubu olmaları durumunda ilgili bölümü işaretleyiniz. Bu durumda lütfen gelirlerini de belirterek, güncel gelir vergisi belgesi ile ibraz ediniz. Bu kapsamda sormak istediğiniz bir konu olduğunda bizimle bağlantıya geçebilirsiniz. 4.3 Düşük Kazançlı Bir İşte Çalışma Düşük kazançlı bir işte çalışma ile kastedilen minijob işidir. Aile üyelerinizin bu kapsamda olup olmadıkları konusunda emin değilseniz, iş verene sorabilirsiniz veya gelirini gösteren belgenin bir kopyasını bize gönderebilirsiniz. Serbest meslek durumunun bu kapsamda olmadığını belirtmek isteriz. Bunun için lütfem 4.2. başlığındaki bilgileri inceleyiniz. 4.4 Düşük Kazançlı İşten Fazla Gelir Getiren Bir İşte Çalışma Düşük kazançlı bir işten daha fazla gelir getiren bir işte çalışmanız durumunda (düşük kazançlı işle ilgili bölümü göz önünde bulundurunuz) gerekli bilgileri doldurunuz ve gelirinizi gösteren maaş belgesi gibi belgeleri ibraz ediniz. 4.5 Emeklilik Maaşı Bu kısımda lütfen aile sigortası kapsamındaki çocuk/çocuklar veya eşinizin emeklilik maaşına dayanan gelirleri olup olmadığını belirtiniz. Örneğin, dul maaşı veya temel güvence maaşı (Grundsicherungsrente) alıp almadığı bilgileri gereklidir. Böyle durumlarda lütfen ilgili emeklilik belgelerini ve yurt dışından bir sigorta kapsamında olunması durumunda gerekli belgeleri ibraz ediniz. 4.6 Gelir Vergisi Kapsamındaki Diğer Düzenli Gelirler: Aile sigortanız kapsamında bulunan çocuk/çocuklar veya eşiniz yukarıda belirtilen gelir türlerinden başka bir gelire sahip olması durumunda lütfen ilgili bölümde belirtiniz. Örneğin, kiralama durumlarından kaynaklı gelirler, sermaye varlıklarından doğan gelirler, tarım ve orman işletmeleri kapsamındaki gelirler bu kapsamdadır. Böyle bir durumda lütfen ilgili geliri gösteren güncel gelir belgesi gibi evraklar ile ibraz ediniz. Düzenli bir gelir olmaması durumunda lütfen bu bölüme bir çizgi çekiniz. İmzalar Bu formu imzalayarak bilgilerinizin doğruluğunu onayladığızı unutmayınız. 5/5