Nöroonkolojide Aciller: Üç Tab lo, Üç Semp tom ve Te da vi Sorunları

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Nöroonkolojide Aciller: Üç Tab lo, Üç Semp tom ve Te da vi Sorunları"

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Güncel Klinik Onkoloji Sempozyum Dizisi No: 37 Aralık 2003; s Nöroonkolojide Aciller: Üç Tab lo, Üç Semp tom ve Te da vi Sorunları Doç. Dr. Gök han Er kol Nöroonkoloji; son yıllarda giderek gelişme gösteren; ana konuları nı primer beyin tümörleri, sistemik kanserlerin kendilerine ve tedavilerine bağ lı komplikasyonlar ve ağ rı nın oluşturdu ğu; bu konularla muhakkak çok disiplinli olarak uğraşılması gereken bir bilim dalı dır. Nöroloji, nöroşirürji, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi ve hematoloji nöroonkoloji hastasına yakla şımda bir ara da ça lışmalı dır. Nörologlar sıklık la bu hiz me tin için de kon sül tas yon yo luy la bu lun mak tadır. Bu ko nuşmanın ha zırlanmasında aşa ğıda adı sa yılacak bilimsel kaynakların ya nı sı ra, 1996 yı lından beri benim içinde bulundu ğum fakat daha önceden beri birçok disiplinin katı lı mıyla süren nöroonkoloji toplantıları ve kon sül tasyonları nın bü yük kat kı sı bulunmaktadır. Nöroonkoloji tüm konuları ile ele alın dı ğında oldukça geniş kapsamlı olup, he men her ko nu su za man za man bü tün tab lo lar kar şı mıza acil sorunlar olarak gelebilmektedir. Bununla birlikte belli bazı tablolar ve klinik gösteriler da ha çok acil so run ola rak başvurabilmektedir. Bu ko nuşmada biraz da öznel bir seçimle bazı ko nu lar ele alı na cak tır. Sırasıyla ele alınacak üç klinik tablo: Epidural medulla spinalis bası sı, Kanserli hastada inme, Leptomeningiyal metastaz; Üç be lir ti ise: Bilinç bulanıklı ğı ya da kay bı, Epilepsi nöbeti ve akut baş ağ rı sı olarak belirlenmiş tir. Bu ara da nö roonkoloji hastasında kortikosteroid ve antiepileptik ilaç kullanı mı da kısaca ele alınacaktır. 71

2 Gökhan Erkol EPİ DU RAL ME DUL LA SPİ NA LİS BA SI SI Birçok kanser hastası nın otopsi çalışmalarıyla ortaya çıkarılmış asemptomatik olarak epidural medulla spinalis bası sı (EMSB) ol ma sına kar şın bunların az bir bölümünde klinik bulgular ortaya çıktı ğından gerçek oranda görülme sıklı ğı bilinmez. Bununla birlikte gerek otopsi çalışmalarından gerekse manyetik re zo nans gö rün tü le me nin (MRG) gün lük pra ti ğe gir me siy le %4.4 ile %6 ara sında de ği şen sıklık lar bil di ril mek te dir. He men tüm kan ser ler bu tab lo ya ne den olabilse de daha sıklıkla gözlenen tümör tipleri; her bi ri %15-20 lik bir bö lü mü oluşturmak üzere; prostat, meme ve ak ci ğer kanseri sık nedenler arasındadır. Di ğer maligniteler arasın da ise re nal hüc re li kan ser, non-hodg kin len fo ma ve mul tipl mye lom %5-10 luk oran lar la yer alırlar. Çocuklarda bu dağı lım fark lı olup, Ewing sar ko mu başta olmak üzere sarkomlar, nöroblastom, germ hücreli tü mör ler ve Hodg kin has talı ğı ön sıraları alır. Bu tablonun gerçek bir nöroonkoloji acili sayılması nın en önem li ne den leri; hastalı ğın da ha ta nı sı konmamış kanserlerde %20 oranında ilk bulgu olarak ortaya çıkabilmesi, sıklıkla ilk belirti olarak ortaya çıkan ağ rı y ı çok hızlı bir biçimde hareket kaybı nın iz le ye bil me si ve has ta nın tedaviye alındı ğı an daki nörolojik durumunun sıklıkla tedavi sonrası da sür me si ne de niy le, za ten kı sıtlı ya şam süresi olan hastanın ka lan ya şam süresi sırasında kaliteli ya şayıp ya şamaması nı tablonun erken tanı nıp tedavi edilmesinin belirleyebilecek olması dır. EMSB vertebral kolonun belirli bölgelerini daha seçici olarak tutmaktadır. %60 olguda torasik bölge tutulmaktayken, bunu sırasıyla lumbosakral bölge (%30) ve servikal bölge (%10) izlemektedir. Bazı ça lışmalarda belli bazı kanserlerin belli bölgeleri daha çok tutu ğu (örn. prostat kanseri için lumbosakral ve ak ci ğer kanseri için torasik bölge) belirtilmiş se de bu son raki çalışmalarla yeterince desteklenmemiştir. Hastaların %85-90 kısmında vertebra gövdesi ve eklentilerindeki metastazdan kaynaklanan bası, kalan hastalarda paravertebral bölge tümörlerinin (sıklıkla lenfoma) intervertebral foramenlerden girmesiyle, doğrudan hematojen yolla ya da kemiklerden kaynaklanan tümörler nedeniyle de ortaya çıkabilir (sarkomlarda olduğu gi bi). Klinik Bulgular Hastalı ğın klinik bulguları nın bilinip bu tablodan şüphelenmek tanı için gereklidir. Tedavinin etkinli ği hastanın tedavi başlangı cındaki nörolojik tablosu ile sı k ı sı k ıya ilintili olmasından dolayı, medulla spinalise ait bası bul gu la rı ortaya çıkmadan önce hastalı ğın ta nınması çok önem lidir. Tanı yöntemlerinin ilerlemesi tanıya ulaş mak için ge re ken za ma nı çok faz la et ki le ye me miştir yılları ara sında izlenen 1392 hastaya tedavi başladı ğında hastaların ancak %32 si ambulatuvar haldeyken; 1998 de yayınlanan bir ça lışmada da hastaların %33 ü ambulatuvar ve %53 ü kateter gerekmeden tedaviye alınabilmişlerdir. 72

3 Nörolojik Aciller: Üç Tablo, Üç Semptom ve Tedavi Sorunları Yeni yapılan çalışmalarda dahi hastalara tedavi başlanması ile ağ rı başlangı cı ara sın da 2-3 ay, güç süz lük le ise 14 gün gi bi bir za man ola bildi ği ça lışmalarda gösterilmiştir. Ağrı Tanı sırasında hastaların %83-95 kadarında varolan, sıklıkla başlangıç be lirtisi olan bir belirtidir. Nörolojik bulgulardan ortamla 7 hafta önce ortaya çıkar. Disk herniyasyon ağ rı sı nın tersine yatmakla kötüle şir. Sıklıkla lokal başlar ve sonra radiküler hale gelir. Lumbosakral bölgede bu daha sık görülür. Torasik bölgede radiküler ağ rı ise ön de bir le şen bir ke mer tar zındadır. Bununla beraber bir kan ser has ta sında sırt ağ rı sı ortaya çıktı ğında, radiküler özellik olmasa ve eşlik eden miyelopati bulgusu olmasa da vertebra metastazı ve EMSB dü şünülmelidir. Motor Bulgular Güçsüzlük tanı anında hastaların %60-85 inde bulunur. Konus medullarisin üzerindeki lezyonlarda klasik piramidal bulgularla (refleks canlı lı ğı ve Babinski pozitifli ği) birlikte bacak fleksorlarında belirgin tarzda, eğer lez yon torasik medulla spinalisin üzerindeyse ek olarak kol ekstansorlarında belirgin güçsüzlüğün de eşlik etti ği tarzdadır. Eğer EMSB kauda equina civarında ise ikinci motor nöron tipi bir güçsüzlük vardır ve lateralize lezyonlarda asimetrik güç süzlük ortaya çıkabilir. Hastalarda ortaya çı kan bir di ğer güç kay bı nedeni de kompresyon kı rı ğı sonrası uzun süre hareketsiz kalmaya bağ lı kas atrofisi ve güçsüzlüktür. Du yu Bul gu la rı İlk iki be lir ti ye gö re da ha az göz lense de hastaların ço ğunda duyu bulguları ortaya çıkabilir. Duyu kaybı sıklıkla EMSB yaratan lezyona göre daha aşa ğıdan başlar. Kauda equina lezyonlarında eğer tar zı du yu kay bı gözlenir. Bazen radiküler dağı lımda bir duyu bozuklu ğu da ola bilir. Otonom Tutulum Hastalarda konus medullaris ve iki taraflı kauda equina tutulumları nın dı şında oldukça geç bir bulgudur. Sıklıkla idrar retansiyonu tarzındadır. EMSB şüphesi olan hastalarda hiç farkında olamadan çok büyük boyutlara ula şabilen vezikal glob saptanabilir. Ek ola rak kullanılabilecek opiyoidler ve an ti ko li ner jik ler de bu tab lo ya kat kıda bulunabilirler. Tanı Sırt ağ rı sı olan her hastada istenebilecek ilk tetkik düz vertebra grafisidir. Hastaların %75-83 kadarında ya vertebral çökme veya pedikül erozyonu göste ri le bi lir. Bu nun la bir lik te bu lez yon la rın var lı ğı EMSB için ke sin bul gu de ğildir. Da ha ön ce mi ye log ra fi ve ke mik sin tig ra fi si ta nıya büyük ölçüde yardımcı 73

4 Gökhan Erkol olmaktaydı. An cak MRG son ra sı dönemde hem birden çok düzeyde olması olası lı ğı olan EMSB nı da ha iyi gös terebilmesi ve hem de miyelografi kadar invazif bir tetkik ol maması nedeniyle bu tetkik ön plana çıkmış t ır. Ay rıca yeni kemik olu şumu ve kanlanmanın az ol du ğu multipl myelom gibi tümörlerde yalancı negatif sonuçlar vermesi ya da kanser dı şı lezyonlarda da aktif madde tutulumu olabilmesi nedeniyle duyarlı ol sa da öz gül ol ma yan bir tet kik olan kemik sintigrafisinden de daha fazla tercih edilir. Ayı rı cı ta nıda disk hernisi gi bi mus kü los ke le tal bo zuk luk lar, epi du ral ab se ya da he mo ra ji (özel lik le lomber ponksiyon yapılmışsa), arteriyovenöz malformasyon, meningiyom, nörinom, intramedüller metastaz, radyasyon miyelopatisi düşünülebilir. Tedavi EMSB hastası nın tedavisinde birkaç amaç vardır. Bunlardan biri ağ rı nın giderilmesidir ki, ağ rı bazen hastanın muayene edilmesini bile engelleyecek ölçüde yoğun olabilir. Steroid uygulaması ağ rı y ı birkaç saat azaltabilirse de bazen opiyoid analjezikler gerekli olabilir. Radiküler ve nöropatik ağ rı var sa has ta ya an ti epi lep tik ler (kar ba ma ze pin, ga ba pen tin ya da valp ro at) ya da trisiklik antidepresanlar (amitriptilin, imipramin) verilebilir. Bir di ğer amaç has ta nın halihazırdaki nörolojik durumunun korunması ve yapı la bi lir se da ha iyi ha le ge ti ril me si dir. Bu amaç la ta nı ko nur kon maz hem hastanın ağ rı sı nı gi der mek ve hem de ola sı onkolitik ve anti ödem etkinli ğinden yararlanmak için glu kokortikoid tedavi başlanması dır. Onkolitik etkinlik lenfoma, lösemi ve bazı me me kan seri olguları için söz ko nu su ola bi lir. Eğer lenfoma tanıda düşünülüyorsa hastaya biyopsi öncesi steroid verilmesi tümörü bü yük oran da or tadan kaldı rıp ta nı y ı güç leştirebilir. Steroidlerin gerek beyin metastazında gerekse EMSB ında optimal dozları ve han gi ti pi nin kullanılacağı ko nu su tam ola rak açık lı ğa ka vuşmamışsa da gerek mineralokortiko id et ki si nin (su ve tuz tu tulumu) olmaması, da ha az dav ra nışsal ve kognitif etkilenmeye yol açması, uzun ya rı ömrü ve lökosit migrasyonunu diğer ste roidlere göre daha az inhi be edip da ha az en fek si yon ris ki ya rat ma sı nedeniyle dek sa me ta zon nö ro on kol ji de da ha çok ter cih edil mek te dir. Ay rıca bu ter cihte primer beyin tümörlerinin belirtilerinin steroidlerce azaltıldı ğı nın gösterildiği Ga lic hic ve French in ya zı sında kullanılan steroid olması da et kin rol oy na mıştır. Florlu bir steroid olması nedeniyle daha fazla miyopati oluşturabilece ği de ileri sürülmektedir. Hayvan deneylerinde medulla spinalis travmaları üzerinde yapılan çalışmalarda 100 mg/gün dozunda yararlı ol du ğu gösterilen deksametazonun önceleri bu yüksek dozunun kullanılması dü şünülmüşse de sonradan yapılan çalış ma lar da çok faz la ağ rı sı olmayan ve nörolojik tablosu durağan olan hastalarda ikiye bölünmüş oral doz lar ha lin de mg/gün dozları nın da et kin ol du ğu saptanmış tır. EMSB lı hastalarda yapı lan bir ça lışma da ste ro id alan ve al ma yan has ta lar stan dar di ze rad yo te ra pi ile te davi edil- 74

5 Nörolojik Aciller: Üç Tablo, Üç Semptom ve Tedavi Sorunları dik le rin de te da vi so nun da ve 6 ay son ra ste ro id alan grup al mayanlara oranla daha fazla ambulatuvar halde kalmış t ır (%81 vs 63 ve %59 vs 33) EMSB hastası nın halihazırdaki en etkin tedavisi radyoterapidir. Kar şılaş tırmalı bir ça lışma yapılmadı ğı için op ti mum doz be lirlenmemiştir. Fakat bugün kabul gören doz medulla spinalisin hem EMSB nın za rar lı etkilerinden hem de radyoterapinin zararlarından korunabilece ğinin düşünüldüğü 10 frak si yon da 3000cGy dozudur. Hastalı ğın bir den çok lo kalizasyonda varolması halinde bu doz bi le cid di miyelosupresyona neden olabilir. Birçok seride tedavi edildikleri sırada ambulatuvar olan hastaların % ora nında ambulatuvar kaldıkları gözlenmiştir. Paraparetik hastaların üçte biri, paraplejik hastaların ise %2-6 sı tek rar yü rür ha le gel miştir. Tedavi öncesi üriner kateteri olan hastaların %20-40 ı tedaviden sonra katetersiz hale gelmiştir. Özel lik le da ha rad yo sen si tif olan len fo ma, mul tipl mi ye lom, pros tat ve meme kanserlerinde radyoterapinin prognozu daha iyidir. EMSB te da vi sin de cer ra hi: Ba sit la mi nek to mi den cid di ver teb ra kor pus ya da kor pus la rı nın çıkarılması ve vertebra stabilizasyon operasyonlarına kadar uzayabilen cerrahi girişimler seçilmiş hastalarda yüz güldürücü sonuçlar verebilmektedir. Cerrahi giri şim endikasyonları aşa ğıda sıralanmış tır: 1. Primer tümörün bilinmemesi. 2. Radyoterapi sonrasında relaps. 3. Radyoterapi alırken kötüleşme gözlenmesi. 4. Nörolojik belirtilerin hızlı ilerlemesi. 5. Spinal stabilizasyon bozuklu ğu. 6. Radyorezistan tümör (renal hücreli tümör, malign melanoma). 7. Cerrahi ile kür şansı (sistemik hastalık kont rol al tında). KANSERLİ HASTADA İNME Kanserli hastada inme normallerde olduğu gi bi en farkt ya da he morajiye bağ lı olmak üzere iki mekanizmayla ortaya çıkar. Bununla beraber risk faktörleri oldukça farklı dır. ENFARKT Ko agü lo pa ti: Kan ser sı ra sın da sık lık la sis te mik bir hi per ko agü las yon gözlenir. Özellikle yaygın kanser hastalı ğı sırasında daha fazladır. Kan ser dokusunun ve konak damarları n ın sal gıladı ğı maddelere ya da tedaviye bağ lı olarak ortaya çıkabilir. Ayrıca karaciğerin yaygın tutulumu hem koagülasyon faktörlerinin salgılanması nı azaltarak koagülasyon kusurları na ve hem de fibrinolitik sistemi bozarak hiperkoagülopatiye yol açar. Tedaviye bağ lı olanların önde geleni L-asparaginaza bağ lı ve nöz tıkanmalardır ki hem en farkt ve hem de he mo ra ji ye yol aça bi lir. 75

6 Gökhan Erkol Non-bak te ri yel trom bo tik en do kar dit (NBTE) de sis te mik hi per ko agü lo patinin bir sonucu olup serebral enfarkta yol aça bilir. Bazen kanserin öncü bulgusu olarak ortaya çıkabilen NBTE, adenokarsinom (özellikle müsin salgılayanlar) ve lenfoma hastalarında sıklıkla gözlenir. Allogenik kemik ili ği transp lant hastalarında %7 gibi oldukça büyük sıklıkta gözlenir. Enfarktlar hem serebral damarlarda da eş za man lı ola rak tıkanmaların olması ve kalpteki vejetasyonların embolisine bağ lı dır. Ta nıda vejetasyonların transtorasik ekokardiyografi ile görülmesi güç olduğundan, transösofagiyal ekokardiyografi daha etkilidir. Kraniyal görüntüleme için MRG ve tıkanmış damarların gösterilmesi için ise anjiyografi kullanılabilir.tedavide asıl olan kanserin tedavisi olup, kontrollü çalışmalar olmamasına kar şın int ra ve nöz he pa rin de kul la nılabilir. Serebral intravasküler koagülasyon, sıklıkla fokal bulgudan çok genel ensefalopati tablosu ile or taya çı kar ve sık lıkla ilerleyerek komaya yol açar. Bazen parsiyel nöbet tarzında fokal bulgular da eşlik edebilir. Meme kanseri, lösemi ve lenfomanın ileri evrelerinde daha sık görülür. Bilinen bir tetkik ve tedavi yöntemi yoktur. Venöz oklüzyon, başta lösemi olmak üzere sıklıkla hematolojik malignitelerde ortaya çıkar. En sık superiyor sagital sinüs etkilenir. Baş ağ r ı sı sıklıkla ilk be lir ti olup, nö bet, fo kal bul gu lar ya da en sefalopati geli şebilir. MRG de trom boz ya da akım yok lu ğu saptanır. MRG de lez yon yok sa an ji yog ra fi ve ya MR venografi tanıda yardımcı dır. Plasebo kontrollü bir ça lışmada antikoagülasyonun bir üstünlü ğü gösterilememiş ol sa da ço ğunlukla başka bir silahı mız bulunmadı ğından hasta bazında değerlendirilerek kullanılmaktadır. Tü mör le İliş ki li: Damar bası sı ya da infiltrasyonu, sıklıkla venöz sinüsler civarında görülür. Sık neden olan maligniteler arasında nöroblastom, lenfoma ve ak ci ğer kanseri sayılabilir. Baş ağ rı sı, pa pil la öde mi ve kus ma baş lan gıç bul gu su olup, ve nöz en farkt ya da ka na ma ge li şirse fokal bulgular eklenebilir. MRG de venöz oklüzyon bulguları na ek ola rak du ra ya da ka fa ta sı me tastazı görülebilir. Tedavide total beyin ışınlaması kullanı lır. Leptomeningiyal metastazlar da Virchow-Robin boşlukları nı infiltre ederek enfarkta yol açabilirler. Tedavi intratekal kemoterapi veya radyoterapidir. Tümörler emboli yoluyla da beyne ge lerek geçici iskemik ataklara ya da enfarkta yol açabilirler. Akci ğer ya da kal bin pri mer ve ya me tas ta tik tü mör le ri en sık gö rü len ne den dir. Kar di yak tü mör le rin en faz la gö rüleni sarkomlardır. Akciğer kan se ri için to ra ko to mi ya pılmasından hemen sonra ortaya çıkan iskemik inmelerde emboli olası lı ğı büyüktür. Ekokardiyografi ve MRG seçilecek tanı yöntemleri olup, tedavi primer tümöre ve görülüyorsa serebral tümöre yönelik olmalı dır. Tedavi ile İlişkili: Kemoterapi uygulanması, endotel hasarı, vas kü lit ya da vazospazm gibi çeşitli mekanizmalarla sistemik veya serebral tromboza yol aça bi lir. Ki mi za man se reb ral ar te ri yel trom bo za yol aç sa da sıklıkla venöz 76

7 Nörolojik Aciller: Üç Tablo, Üç Semptom ve Tedavi Sorunları si nüs trom bo zu na yol aça rak ve nöz en farkt ya da ka nama ortaya çıkaran L-asparaginaz bu ilaçların en bi linenidir. Venöz oklüzyon MRG yardı mıyla gösterilebilir. Dikkat edilmesi gereken bir özellik l-asparaginaza bağ lı ok lüzyonların sıklıkla rekanalize olması dır. Bu yüz den konservatif davranılabilirse de seçilmiş hastalarda koagülasyon faktörlerinde belirgin azalma varsa tüketimin engellenmesi için antikoagülan kullanılabilir. Klinik deneyim sonraki kürlerin aynı komplikasyona yol açmadı ğı nı göstermiştir. Sisplatin ve meme kanserinde kullanılan kemoterapi ve hormon terapisi kombinasyonları nın da serebral veya sistemik tromboza eğilimi artırdı ğı bilinmektedir. Radyoterapinin tedavi alanı içerisindeki damarlarda aterosklerozu hızlandı rı cı etkisi vardır. Baş ve boyun tümörlerinin tedavisi sırasında karotis arter sistemi sıklıkla etkilenir. İleri yaş ve radyoterapinin üzerinden en az beş yıl geç miş olması bu ris ki ar tı rır. 367 hastada yapı lan bir ça lışmada serebral enfarkt rölatif riski 10.1 olarak bulunmuş ve ışınlama ile enfarkt ara sındaki med yan sü re ise 10.9 yıl olarak saptanmış t ır. Bilinen diğer risk fak törlerinin ek kötüleşmeye yol açıp açmadı ğı bel li ol ma yan bu kli nik tab loda önleyici tedavi bilinmemekle birlikte endarterektomi ve stent uygulaması tedavide kullanılmış t ır. Baş ve bo yun cerrahisi sırasında karotis ligasyonu ya da kesilmesi ile de enfarkt görülmektedir. Enfeksiyonlar özellikle fungal sepsis hastalarda embolizasyona yol açabilir. En sık Aspergillus ve Candida sorumlu olup birincisi sıklıkla nöbet ve fo kal bul gu ya yol açar ken son et ken sıklık la ge nel bir en se fa lo pa ti ye yol açar. KA NA MA Koagülopati: Beyin kanamaları kansere ya da te davisine bağ lı koagülopatiye bağ lı olarak ortaya çıkabilir. Parenkim, ventrikül içi, subdural ya da subaraknoid kanamalar görülebilir. Akut yay gın da mar içi pıh tılaşma (DIC) trom bo sit ler, ko agü las yon fak tör le ri ve ko agü las yon in hi bi tör le ri ni tü ke te rek kanamaya yol açabilir. En sık pro miyelositer lösemi tedavisinin indüksiyon fazında gözlenir. DIC dı şında, kemik ili ğinin gerek metastaz ve gerekse tedavi ile harabiyeti sonucu oluşmuş trombositopeni (< 50000/mm3) ve karaciğerin yaygın tutulumuna bağ lı koagülasyon faktör yapı mı azalması da ka namaya yol açabilir. Sagital sinüs trombozuna bağ lı venöz enfarkt alanların da da ka nama görülebilir. Subdural kanamalara DIC, sepsis ve meningiyal lösemi neden ola bi lir. Kli nik ola rak akut ya da ya vaş ge li şen baş ağ rı sı, kusma, ensefalopati ve/veya fokal bulgular şeklinde olabilir ve hastada hızla bilinç kaybı yer le şebilir. Trombositopeni küçük ve birden çok sayıda kanamaya yol açarken di ğer etmenler sıklık la tek ve bü yük bir lo ber ka na ma ya ne den olur. DIC ta nı sı için fibrin yı kım ürünleri ve D-dimer düzeyleri, düşük trombosit, uzun aktive parsiyel tromboplastin zamanı ve uzun protrombin zamanı dır. DIC da te da vi 77

8 Gökhan Erkol çelişkilidir ve tü ketim koagülopatisini engellemek için antikoagülan kullanı mını da içerir. Büyük ve bilinci etkileyen ula şılabilir hematomlarda koagülasyon faktörleri ve trombosit miktarı düzeltilebilirse cerrahi düşünülebilir. Tü mör le İliş ki li: Solid tümörlü hastalarda en sık görülen kanama nedenidir. Kanamanın mekanizması ola rak hızlı ge li şen tümör nekrozu, yeni olu şan in ce çeperli tümör damarlanması ve bir da ma rın tümör invazyonu ile rüptürü ileri sürülmüştür. Altta yatan tümörlerin en sık rastlananları olarak; melanoma, germ hücreli tümörler, papiller tiroid kanseri, hepatoselüler kanser ve akci ğer kanseri sayılabilir. Sıklık la akut ola rak ge li şen, baş ağ rı sı, bulantı, kusma bilinç de ği şikliklerine zaman zaman fokal bulgular eşlik eder. Görüntülemede kanamanın daha çok lober karakterde olması, erken dönemde kontrast tutması ve belirgin ödem varlı ğı tümör kanamasından şüphe ettirir. Akut ve ya şamı tehdit eden kanamalarda cerrahi düşü nü le bi lir. Ba zen tü mör çok kü çük ola bi le ceğinden, hematomun dikkatli patolojik incelenmesi önemlidir. Klinik stabilse, steroidler ve radyoterapi düşünülebilir. Dural metastazlar subdural hematoma neden olabilirler. Solid tümörler olarak meme, prostat ve gastrik kan ser ler he ma to lo jik tü mör ler ola rak akut ve kro nik len fo si tik lö se mi ya da len fo ma sıklıkla görülen nedenlerdir. İntraparenkimal kanamaya göre daha az öldürücüdür. Bazen ilerleyici bilinç bozuklu ğu ya da fo kal bul gu la rın var lı ğında cerrahi drenajı gerektirebilir. Ek olarak radyoterapi dü şünülebilir. Tedavi ile İlişkili: L-asparaginaz, uygulanan hastaların kü çük bir kısmında venöz tıkanmanın ya nında kanamaya da yol açabilir. İlaçla tetiklenen fibrinolizis ya da koagülasyon faktörlerinin tüketilmesi ileri sürülen mekanizmalardır. LEPTOMENİNGİYAL METASTAZ Kanser hücreleri beyin omurilik sı vı sına (BOS) geçerek leptomeningiyal metastaz (LM) olarak adlandı rılan diffüz veya multifokal tutuluma neden olabilirler. Bu hücreler meninkslerde sı nırlı ka la bi lir, ya da be yin, me dul la spi nalis veya köklere yayı lıp belirti ve bulgulara neden olabilirler. Hastalarda çok yı k ı cı sonuçları olan bu komp li kas yon, be lir ti ve bul gu la rın kısmen de olsa kontrol edilebilece ğinin anla şılmasından sonra erken tanınmasında yarar olan nöroonkoloji acillerinden biri haline gelmiştir. Sıklı ğı zaman zaman asemptomatik olması dolayı sıyla çok fazla bilinmese de özellikle solid tümörlerdeki beklenen ya şam süresi atı şı, hastalı ğın daha tanı nır olması ve ta nı yöntemlerindeki gelişmeler ile birlikte artış göstermiştir. Bir istisna olarak çocukluktaki akut lenfositik lösemi belirtilebilir. Merkezi sinir sisteminin bu hastalıkta çok sık relaps yerlerinden biri (%66) oldu ğu belirlendikten sonra proflaksi uygulanmaya başlamış ve sık lık %5 e düşmüştür. LM nadiren kanserin başlangıç belirtisi olarak ortaya çıksa da, sık lıkla has- 78

9 Nörolojik Aciller: Üç Tablo, Üç Semptom ve Tedavi Sorunları talı ğın ileri dönemlerinde gözlenir. Beraberinde çoğunlukla kafa kemiklerinde ve parenkimde de tutulum vardır. Bu yüz den has ta da or ta ya çıkan belirti ve bul gu lar da ha çok bu tu tulumlara bağlanır ve te da vi edi lir. Bu ve ben zer nedenlerden leptomeningiyal metastaz gerçek sıklı ğına göre daha az tanı konulan bir hastalıktır. Ay rıca tablonun hastalı ğın sis te mik ola rak da en ağır döneminde ortaya çıkması ta nı yı zor laş tı rır. Meme kanseri ve lösemi hastalarında bazen hastalık yıl lar son ra sa de ce LM la or ta ya çıkabilir. Post mortem incelemelerde %3-8 oranında bulunmasına kar şın, hastalı ğın multifokal ve mikroskobik düzeyde olabilmesi nedeniyle bu oran da gerçek sık lı ğı yan sıtmayabilir. Bu oranı da ha yük sek bil di ril di ği me me ve ak ci ğer kanseri serileri de var dır. He men her kan ser tü rü de ği şik oranlarda neden olabilirse de en sık gö rü len ler me me ve ak ci ğer kanseri, non-hodgkin lenfoma ve akut non-lenfositik lösemidir. Nadiren meninkslerin kendine ait tümörleri (melanoma gibi) ya da primer beyin tümörleri de leptomeningiyal tutulum yapar. Klinik bulgu ve belirtiler serebral, medulla spinalise ya da kra niyal sinirlere ait ol mak üze re ay rılabilir. Aşa ğıdaki tabloda bir liste verilmiştir. Tabloda altı çizili olarak verilen belirti ve bulgular kar şı mı za acil ko şullar Tablo 1. Klinik bulgu ve belirtiler Be lir ti ler Bul gu lar Yü rü me güç lü ğü Men tal du rum de ği şik liği Baş ağ rı sı Pa pil la öde mi Se reb ral be lir ti Bu lan tı ve kus ma Nöbet ve bul gu lar Bilinç kaybı Hemiparezi Diz zi ness Di abet in si pid Dis fa ji Okü ler kas pa re zi si Dip lo pi Op tik nö ro pati Gör me kay bı Yüz fel ci Kra ni yal si nir İşit me kay bı İşit me kay bı be lir ti ve bul gu la rı Yüz de his siz lik Tri ge mi nal nö ro pa ti Tin ni tus Hi pog lo sal nöropati Dis fa ji Öğür me ref lek si kay bı Ses kı sıl ma sı, ka lın laş ma sı Sırt/bo yun ağ rı sı 2. mo tor nö ron güç süz lüğü Me dul la spi na lis ve Ra di kü ler ağ rı Ref leks asi met ri si kök le re ait be lir ti Güç süz lük Der ma to mal du yu bo zuk ve bul gu lar Pa res te zi Düz ba cak kal dır ma (+) yaratacak şekilde çıkabilir. Bununla birlikte belirgin serebral belirti ve bulgular var sa da ha çok parenkim tutulumunu dü şünmek gereklidir. Baş ağ rı sı ve eşik eden bi linç bo zuk lu ğu, bulantı-kusma, epileptik nöbetler acil mü dahale 79

10 Gökhan Erkol gerektirir. Kraniyal sinir tutulumları için de en sık diplopi yakınması gözlenir. Sıklıkla tutulan sinir VI. si nir olup, be ra be rin de di ğer oküler motor sinirler (III ve IV) ve fasiyal sinir (VII) de tutulabilir. Medulla spinalise ait belirti ve bul gular leptomeningiyal hastalı ğın en faz la göz le nen ti pi dir. Sırt, bo yun ya da bel ağ rı sı gözlenebilir hastada beraberinde ense sertli ği saptanabilir. Sıklıkla tanı ve lo ka li zas yon için nö ro on ko lo ji kon sül tas yo nu is te nen bu tab lo da en önem li yardımcı dermatomal duyu bozukluğu nun iyi araş tı rılması ve sorumlu nöroanatomik yapıların doğru saptanması gereklidir. Leptomeningiyal tutulum hematojen yayı lım ve ya kom şuluk yoluyla ortaya çı kar. Hüc re ler su ba rak no id me sa fe ye geç tik ten son ra BOS do la nı mı ile bu boşlukta yayı lırlar. Cauda Equina ve civarı gerek yerçekimi etkisi ve gerekse burada dolanı mın ya vaşlaması dolayı sıyla sekonder depozitlerin oluşması için uy gun bir ya tak tır. Tümör hücreleri BOS dolanı mı nı ve emi li mi ni et ki leyip hidrosefaliye yol açarak; Virchow-Robin boşlukları nı in filt re edip en farktlara neden olarak ya da nöronların beslenmesini, BOS içindeki gerekli besleyici maddeleri kullanma yoluyla bozarak, klinik tabloyu ortaya çıkarır. Tanı da en önem li tet kik BOS in ce le me si dir.açı lış ba sıncı, gli koz ve pro te in miktarı, hüc re sa yı sı ve pa to lo jik in ce le me ya pı lır. Açı lış ba sıncı hastaların %50 kadarında BOS dolanı mı nın etkilenmesi ve eklenmiş hidrosefali nedeniyle artmış durumdadır. Kan-beyin bariyerinin yı k ılmış olması ve haraplanan beyaz kürelerin ve tümör hücrelerinin varlı ğı BOS pro te in mik ta rı nın artmasına yol açar. Kan BOS ve kan-beyin bariyerindeki aktif transportun bozulması ve besleyici maddelerin tümör hücreleri ve aktive olmuş piyal hücrelerce tüketilmesi nedeniyle %30-40 hastada BOS glikozu aynı andaki kan Glikoz düzeyine göre dü şük bulunur. Yine hastaların %50 ka da rında ilk lomber ponksiyon (LP) incelemesinde tümör hücreleri görülebilirken, üç kez tek rarlanan tetkik sonrası bu oran %90 a ka dar çı kabilir. Bu tetkik sı rasın da 10 cc ka dar BOS alınması ve sonrasında materyalin hemen patoloji laboratuarına gönderilmesi, orada hemen incelenmesi tümör hücresi görülebilme şansı nı ar tı rır. Patolojik hücre görülmemesi halinde, özellikle lenfoma araş tı rı lırken, monoklonal antikorların kullanılması ya da çe şitli tümörler özel bazı belirteçlerin aranması (örn. germ hüc re li tü mör ler için in san kor yo nik go na dot ro pi ni) ta nıda yardımcı olabilir. Tanıda kullanılacak bir di ğer tetkik ise kraniyospinal aksın tercihen kontrastlı MRG ile tet kik edil mesidir. Beyin görüntülemesinde kontrastlı kraniyal tomografi de kullanılabilir. Kraniyal görüntüleme LP öncesi kitle lezyonunu araş tı rılarak olası bir herniyasyona kar şı ön lem alınması nı da sağlar. Kontrastlı kraniyal CT leptomeningiyal metastazlı hastalarda %25-60 oranında anormal bulunabilir. Kontrastlı MRG ise özellikle spinal incelemede tomografiye göre belirgin üstünlük gösterir. Ayrıca hastada BOS dolanı mı nın durumunu görmek için radyonüklid akım ça lışmaları da ya pı la bi lir ki özel lik le te da vi yi yön len dir me de önem li 80

11 Nörolojik Aciller: Üç Tablo, Üç Semptom ve Tedavi Sorunları olup hastaların %30-40 ında BOS akım bo zuklu ğu saptanmaktadır. Eğer hastada BOS dolanım bozuklu ğu varsa ve bu radyoterapi ile gi derilemezse, intratekal tedavi için ve rilen ajanların da ğı lı mı da yeterli olmayacağından tedavi etkisiz kalabilir. Bir çalışmada bu tür hastalarda ya şam süresinin düşük ol duğu saptanmış t ır. Tedavisiz hastalarda prognoz kötü olup yaşam süresi 4-6 haftadır. Ölüm de sıklıkla ilerleyici nörolojik tabloya bağ lı dır. Leptomeningiyal metastaz ortaya çıktı ğında sıklıkla hastalar kanserin ileri evresinde bulunduklarından tedavi de paliyatif olmaktadır. Bununla beraber sistemik hastalı ğı kısmen kontrol altında olan ve fokal nörolojik bulgulardan çok, ensefalopati gibi kısmen kafa içi ba sınç art ma sı ve hidrosefaliye bağ lı belirtileri olan hastalarda oldukça iyi sonuçlar alınabilmektedir. Rad yo te ra pi en et ki li te da vi olup en be lirgin etkisi ağ rı üzerinedir. Görüntüleme sonuçları ve klinik bulgularla saptanan, hastalı ğın en yo ğun ol du ğu yerler önce tedavi edilir. Yoğun tu tu lum olan yer ler asemp to ma tik bi le ol sa lar, intratekal kemoterapinin da ğı lım ve etkisini bozacaklarından tedavi edilebilirler. Sıklık la 3000 cgy do zun 10 se ansta verildiği şemalar kullanı lır. Tüm kraniyospinal aksın ışınlanması hem hastalı ğın ağır tablosu nedeniyle ve hem de, ke mik ili ği rezervlerini yok ederek, daha sonra uygulanacak kemoterapiyi engelleyebilece ği için kul la nıl maz. Fo kal te da vi nin de rad yo sen si tif olan lö semi, len fo ma ve da ha az oran da ol mak üze re me me kan se ri dı şında nörolojik tablonun düzelmesine etkisi olmaz. Bu hastalıklarda bile defisit yerleştikten son ra te da vi için uzun sü re bek le nir se, olu şabilecek demiyelinizasyon ve aksonal hasar dolayı sıyla klinik tablo düzelmeyebilece ğinden leptomeningiyal me tas taz da acil ta nı ve te da vi ge rek ti ren bir nö ro on ko lo jik tab lo dur. Medikal tedavinin temelini ise intratekal kemoterpi oluşturmakta olup, ya tekrarlayan lomber ponksiyonlarla ya da bir ucu subkutan bir rezervuara (Ommaya rezervuarı) bağ lı, di ğer ucu ise lateral ventrikül içinde olan bir kateter yoluyla uygulanır. Yay gın kullanılan ajanlar sırasıyla metotreksat, sitarabin ve tiyotepa dır. Ay rıca deneysel olarak temozolamid, topotekan, interlökin-2 ve alfa interferon da denenmektedir. Metotreksat en sık kullanılan ajan dır. 12 mg dozunda verilir ve lösemi, lenfoma ve meme kanserinde kullanı la bi lir. Dört doz haf ta da iki kez, iki doz haf ta da bir kez, iki doz iki haf ta da bir ve iki doz ay da bir ve ri le rek top lam da 10 do za ula şı lır. Her ilaç veriliş te BOS ör ne ği alınarak sitolojik inceleme yapı lır. Özellikle hematolojik ma lig ni te ler ve me tot rek sa ta ya nıtsız tablolarda sitarabin ve oldukça yüksek ma li yet li olan de po for mu kul la nılabilir. Depo formu; özellikle lenfomaya bağlı leptomeningiyal tutulumda; regüler forma göre belirgin sitolojik cevap farkı yaratır (%15 vs %75). Leptomeningiyal metastazı olan has ta lar da kan-be yin ba ri ye ri kısmen de olsa yı k ılmış ol du ğundan sistemik tedavinin de subaraknoid boşluğa geç me 81

12 Gökhan Erkol şansı var dır. Bu yüzden özellikle yüksek doz metotreksat ile ya pılan sistemik kemoterapi de özellikle hematojen ya da lenfoid doku kaynaklı tümörlerde kullanılmaktadır. Tedavisiz 4-6 hafta yaşadı ğı nı yukarıda belirtilen leptomeningiyal tutulumlu hastalarda en yoğun te da vi ile bi le so lid tü mör ler de ya şam süresi 4-6 ayı geçmez. Ağ rı dı şın da nö ro lo jik be lir ti ve bul gu la ra çok et kin ol ma dı ğı hal de hastaların %75 kadarında klini ği bir süre stabilize etti ği için hastalara tedavi önerilir. Solid tümörlerde en iyi cevap meme kanseri hastalarında gözlenmekte olup, bir ça lış ma da int ra vent ri kü ler ka te ter ile te da vi de 1 yıl ya şam süresi %25 olarak bulunmuş tur. Lep to me nin gi yal lö se mi ve len fo ma has ta la rı en iyi prognoza sahip hastalardır ve agresif bir şekilde tedavi edilmelidirler. Lösemilerde aylar-yıllar süreli remisyonlar gözlenebilir. Akciğer kanserleri içinde ise sadece küçük hücreli tipi tedaviye kısmi yanıt verebilmektedir. Melanoma ve di ğer ak ci ğer kanseri türleri sıklıkla yanıtsızdır. KAN SER Lİ HAS TA DA ACİL NÖ RO LO JİK BE LİR Tİ VE BUL GU LAR Bilinç Bulanıklığı/Kaybı Bilinç bozuklu ğu ve kay bı kan serli hastalarda ağ rıdan sonra en sık karşılaşılan belirtidir. Bilincin iki komponentinden uyanıklık ve far kındalı ğın kaybı da ha çok som no lans dan ko ma ya gi den bir spekt rum gös te rir ken; içe rik bozuklu ğu sıklıkla akut konfüzyonel durum, akut organik beyin sendromu ya da de lir yum ola rak isim len di ri lir. Da ha ön ce nor mal olan bir has ta nın, aniden uygunsuz davranışlar ve kognitif bozukluklar sergilemesi ve muhakeme kusuru göstermesi gerek hastanın kendisi ve gerekse yakınları açı sından oldukça zorluk yaratan bir durumdur. Ayrıca bu hasta grubuna uygun tıbbi hizmetin de verilmesi güçtür. Bu hastalar sıklıkla ciddi bir medikal hastalı ğın ileri döneminde bulundukları ve bir den çok za rar lı etkenin etkisinde oldukları için de lir yum ay nı za man da mor ta li te nin de yük sek oran da göz len di ği bir klinik tablodur. Kanser hastasın da da sıklıkla birden çok etken hastanın hem uyanıklık ve far kındalı ğı nı ve hem de bi linç içe ri ğini etkileyerek hastada koma ve öncüllerine ya da deliryuma neden olabilir. Bu etkenler aşa ğıdaki tabloda sıralanmış t ır. Kan ser Has ta sın da De lir yum Ne den le ri Primer Merkezi Sinir Sistemi (MSS) tümörü Sekonder MSS tümörü Be yin me tas ta zı Leptomeningiyal metastaz Kanserin metastaz dı şı komplikasyonları Hepatik, renal, pulmoner yetersizli ğe bağ lı yetersizli ğe bağ lı metabo- 82

13 Nörolojik Aciller: Üç Tablo, Üç Semptom ve Tedavi Sorunları lik ensefalopati Enfeksiyonlar Elektrolit anormallikleri Glikoz anormallikleri Hematolojik anormallikler Paraneoplazik nörolojik sendromlar Tiyamin ve B12 vitamini eksikliğini de içeren beslenme bozuklukları Antineoplastik tedavilerin toksik etkileri Kemoterapi (ifosfamid vs.) Serebral radyoterapi Di ğer ilaçlara bağ lı toksik etkiler Neoplazi ile ilişkisiz diğer hastalık ve du rum lar MSS hastalı ğı (inme, vaskülit, travma) Kardiyak hastalık Pulmoner hastalık Endokrin hastalık Al kol ya da ilaç kö tü kul la nı mı/bırakılması Ol duk ça uzun olan bu lis te de ki et men ler den bi ri, ya da ba zen bir kaç ta ne si bir arada, hastadaki bilinç bulanıklı ğı ya da kay bına neden olabilir. Hasta etiyolojiye yönelik olarak araş t ı rı lırken, kapsamlı biyokimya incelemesi ve kan tablosunun incelenmesinin yanı sıra, aldı ğı tüm ilaç la rın gözden geçirilmesi ve non-konvülsif bir status epileptikusu dışlamak üzere EEG tet kikinin de eksik bırakılmaması uygun olur. Ayrıca bu tet kik metabolik bozukluklar sırasın da da yay gın ya vaşlama ve beraberinde bazen trifazik dalgaların var lı ğı nı göstererek yardımcı olur. Ter cihen kontrastlı kraniyal MRG şek lin de bir gö rüntüleme tetkikine de baş vur mak ge rek li dir. Kli nik LM ı dü şündürüyorsa ya da bir enfeksiyon dü şünülüyorsa LP tetkik listesinde yer almalı dır. Deliryum patogenezinde en fazla suçlanan nörotransmitter sistemi kolinerjik sistem olduğundan tedavide merkezi etkili kolin esteraz inhibitörleri kullanılmaktadır. Be raberinde nöroleptikler özellikle ajite tablolarda uygulanabilir. Alkol kesilme sendromuna bağ lı olan lar dı şında deliryum tedavisinde benzodiyazepin le rin ye ri yok tur. Bu ara da özel lik le an ti ko li ner jik özel li ği olan ilaç lar başta olmak üzere deliryuma neden olabilecek ilaçların kesilmesi, sıklıkla kanserin son evresinde olduğu için çok lu or gan ye tersizli ği içindeki hastaya, destekleyici tedavi ve uygun beslenme uygulanması da ya rar lı olur. Hastaların az bir kısmın da (%4) de liryumun belirti ve bulguları nın ortadan kalkması hastanede yatarken olmaktayken ancak %20 kadarın da ilk 3 ay için de tam iyi leşme gözle- 83

14 Gökhan Erkol nir. Onkolojik populasyonda yapı lan bir ça lışmada ise daha iyi dü zel me oranları (%67) gözlenmesine karşın, deliryum gelişmiş olan hastaların prognozları da ha kö tü olup, 1 ay lık mortalite %25 olarak bulunmuştur. Kan ser li Has ta da Epi lep tik Nö bet Epilepsi nöbeti, gerek primer beyin tümörlü, gerek serebral metastazlı ve gerekse leptomeningiyal metastazlı hastalarda hastalı ğın ta nı sından önce ya da gi di şi sırasında ortaya çıkabilmektedir. Erişkinde primer serebral tümörler için ta nı ön cesi nöbet geçirme oranı %20-40 iken has ta lı ğın gi di şi sırasında da %20-45 ora nında epileptik nöbet gözlenir. Uzun sürede geli şen daha selim serebral tümörlerde nöbet oranı daha fazladır. Da ha iyi huy lu olan ço cuk luk ça ğı nın supratentoriyal primer beyin tümörlerinde nöbet oranı nın %50-80 düzeyine ulaşması da bu nu des tekler. Serebral parenkim metastazı olan has talarda da nöbet, gerek hastalı ğın başlangıç bulgusu olarak (%20), gerekse gidiş sırasında (%20) ortaya çıkabilir. Multipl ve hemorajik metastazlar ve daha çok gri maddeye metastaz yaptı ğı için melanoma daha fazla nöbete neden olur. Leptomeningiyal metastaz da %15 oranında epileptik nöbete yol açabilir. Yaş ilerledikçe yeni çıkan bir nöbetin altından bir tümör çık ma ora nı artmaktadır. Tümör nedeniyle ortay çıkan nöbetlerin belli baş lı özellikleri; eğer temporal lob tutulmuşsa koku ve tat halusinasyonları nın var lı ğı, ar tan nö bet sıklı ğı ve de ği şen nö bet şekli, nöbetler eğer fo kal baş lıyorsa sıklıkla post-iktal bazen de inter-iktal dönemde fokal nörolojik bulguların var lı ğı ola rak sıralanabilir. Kanser hastasında nöbet ortaya çıkaran di ğer nedenler arasında; menenjit ve serebral apse gibi enfeksiyonlar, hipokalsemi ve hipoglisemi gibi metabolik sorunlar, radyasyon nekrozu gibi tedavi sorunları, ba zı kemoterapötikler (ifosfa mid, Sisp la tin, IL-2 vs.) ve lim bik en sefalit gibi Paraneoplazik sendromlar sayılabilir. Nöbetler intrakraniyal kitle lezyonu olan hastalarda hem kafa içi basıncı nı da ha da ar tırarak ve hem de beyindeki eksitatör aminlerin dengesini de ğiştirerek bilinci bulanık olan has ta nın da ha da kö tü leşmesine neden olabilirler. Bu yüzden özellikle epilepsi statusu öncelikli olmak üzere acilen tedavi gerektirirler. Tedavinin en önemli prensibi mümkünse tek ilaçla tedavi yapılması dır. Hasta ilacın toksik etkilerine kar şı çok sı k ı bir şekilde izlenmeli ayrıca hasta yakınları da belirgin olmayan nöbetlerin de dikkatle gözlenmesi için uyarılmalı dır. Anti epileptik ilaç seçerken ilacın etkinli ğinin yanı sıra yan etki profiline de dikkat edilmelidir. Topiramat alan hastaların %10 ka da rın da dil bo zuk lukları göz len mek te, fe no bar bi tal be yin tü mö rü olan has ta lar da %20 ora nında omuz-el sendromuna neden olmakta ve valpro at da na dir de ol sa has ta lar da parkinsonizm ve ensefalopatiye yol açmaktadır. Özellikle radyoterapi ile birlikte kullanıldıklarında daha sık ol mak üze re; kar ba ma ze pin, fe ni to in ve fe nobarbital %14-25 oranında kızarıklık ve de ri dö küntüsünden Stevens Johnson 84

15 Nörolojik Aciller: Üç Tablo, Üç Semptom ve Tedavi Sorunları sendromuna uzanan bir spektrumda yan et kiye yol açabilirler. Ayrıca başta karbamazepin olmak üzere, okskarbazepin, fenitoin, fenobarbital ve felbamat gibi enzim indükleyen anti epileptik ilaçlar sitokrom P-450 sistemi üzerinden ge rek kor ti kos te ro id ler ve ge rek se me tot rek sat, iri no te kan, to po te kan, sik lofosfamid, sisplatin gibi kemoterapötikler ile etkile şime girerek, bu ilaçların et kin lik le ri ni et ki le ye bil mek te dir ler. Bu yüz den valp ro ik asid, ga bapentin, vi ga bat rin, la mot ri jin gi bi en zim in dük le me yen ya da bu et ki le ri sı nırlı olan ilaçlar kullanılabilir. Fenitoin ve fenobarbital özellikle parenteral formları nın varlı ğı dolayı sıyla yine de ter cih edilebilir durumdadırlar. Tedavide bir diğer yön tem de nö be te ne den olan lez yo nun, ter ci hen MRG ye ek ola rak gerekirse invazif EEG yöntemleri de kullanılarak belirlenip, cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Bu yöntem daha selim tümörlerde %65-80 oranında etin olmasına kar şın gliyoblastoma multiforme gibi daha habis olanlarda ba şarı ora nı %30-60 ara sı de ğişmektedir. Bir di ğer tar tışmalı konu da primer ya da metastatik serebral tümörü olan hastalarda önleyici antiepileptik tedavi uygulaması dır. Henüz profilaktik antiepileptik uygulanması konusunda yeterince uygun çalışma olmamasına kar şın, ya pılan çalışmalara göre antiepileptik ilaçlar tümörlü hastanın ilk nö betini önleyemezken tekrarlayan nöbetleri engelleyebilmektedir. Bu olgunun açıklaması ha len bi lin me mek te dir. Bu yüz den da ha çok gri mad de ye me tas taz yapan malign melanoma dı şında olası po tan si yel yan et ki le ri göz önü ne alınarak hastaya ilk nöbetine kadar antiepileptik ilaç başlanmaması uy gun olur. Kan ser li Has ta da Akut Ge li şen Baş Ağ rı sı Acil oda sına yeni başlamış şiddetli bir baş ağ rı sı ile gel miş hastada kitle lezyonunu dü şün dü re cek ke sin bir bul gu yok tur. Bu yüz den bu has ta la rın tamamı dikkatle muayene edilmeli ve gerekirse kraniyal görüntüleme istenmelidir. Bununla birlikte tümörlü hastada hızlı bü yü yen kit le, BOS do la nım yolları nın tıkanması, akut ödem ge li şimi ve tümör içine kanama hastayı akut baş ağ rı sı ile aci le ge ti re bi lir. Bir ça lışmada acil birimine baş ağ rı sı ile baş vuran hastaların %4 ka da rında intrakraniyal patoloji saptanmış ve bu has ta lar da öngörüde kullanılabilecek iki özellik ağ rı nın ense ya da oksipital bölgede ve akut ortaya çıkması olarak saptanmış t ır. Eşlik eden nörolojik muayene bulgusu olması (%39) ve has ta ya şı nın 55 üze rinde olması da ta nıda yardımcı olan bulgular olarak bulunmuştur. Kanserli hastada bir diğer akut baş ağ rı sı ne de ni de ve nöz si nüs trom bozu dur. Bü yük en farkt lar, ka na ma lar, me nen jit ya da ap se gi bi enfeksiyonlar ve hipoksi, hiperkarbi ya da hipoglisemi gibi nedenler de akut tabloya neden olabilir. Tanıda öncelikle yapısal lezyonlar için kontrastlı CT ya da MRG ya pılmalı sonrasında gereklilik sırasına göre LP dahil diğer tetkikler eklenmelidir. Ağ rı nın tedavisi sıklıkla etiyolojik nedene göre yapı lır. Bu ara da kan ser li has- 85

16 Gökhan Erkol ta da da mig ren ve ya kü me baş ağ rı sı gi bi şiddetli primer baş ağ rıları nın eti yolojik neden olarak saptanması çok şa şırtı cı ola rak kar şılanmamalı dır. KAYNAKLAR 1. Neurologic Complications of Cancer. Editör: Jerome B Posner. Philadelphia: FA Davis, Cancer Neurology in Clinical Paractice. Editör: David Schiff and Patrick Y Wen New Jersey: Humana Press Inc, Emergent and Urgent Neurology. Editör: William J Weiner and Lisa M Shulman. Pennsylvania: Lippincottt Williams and Wilkins, Sylla bi on CD-ROM. Ame ri can Aca demy of Ne uro logy 55th An nu al Me eting. March 29-Ap ril 5, 2003, Honolulu Hawaii. 86

Gü ven ce He sa b Mü dü rü

Gü ven ce He sa b Mü dü rü Güvence Hesabı nın dünü, bugünü, yarını A. Ka di r KÜ ÇÜK Gü ven ce He sa b Mü dü rü on za man lar da bi lin me ye, ta nın ma ya S baş la yan Gü ven ce He sa bı as lın da ye - ni bir ku ru luş de ğil.

Detaylı

Afetler ve İlişkilerimiz

Afetler ve İlişkilerimiz Afetler ve İlişkilerimiz DEPREM KAYIPLARIMIZ VE YAS Sayfa 2 DEPREM, KAYIPLAR VE EŞLER ARASI İLİŞKİLER Sayfa 10 DEPREM, KAYIPLAR VE DOSTLUKLAR Sayfa 14 DEPREM KAYIPLARIMIZ VE YAS Aşa ğı da ki bil gi ve

Detaylı

10. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: ELEKTRİK VE MANYETİZMA 4. Konu MANYETİZMA ETKİNLİK ve TEST ÇÖZÜMLERİ

10. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: ELEKTRİK VE MANYETİZMA 4. Konu MANYETİZMA ETKİNLİK ve TEST ÇÖZÜMLERİ 10. IIF KOU ALATIMLI 2. ÜİTE: ELEKTRİK VE MAYETİZMA 4. Konu MAYETİZMA ETKİLİK ve TET ÇÖZÜMLERİ 2 Ünite 2 Elektrik ve Manyetizma 2. Ünite 4. Konu (Manyetizma) A nın Çözümleri 3. 1. Man ye tik kuv vet ler,

Detaylı

4. - 5. sınıflar için. Öğrenci El Kitabı

4. - 5. sınıflar için. Öğrenci El Kitabı 4. - 5. sınıflar için Öğrenci El Kitabı Milli Eğitim Bakanlığı Talim ve Terbiye Kurulu Başkanlığı nın 28.08.2006 tarih ve B.08.0.TTK.0.01.03.03.611/9036 sayılı yazısı ile Denizler Yaşamalı Programı nın*

Detaylı

TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ

TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ BELGELENDİRME MERKEZİ BAŞKANLIĞI YENİ DÜNYANIN YENİ YÖNETİM SİSTEMLERİ TSE İZMİR BELGELENDİRME MÜDÜRLÜĞÜ 1 TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ 13.03.2014 TSE İZMİR BELGELENDİRME MÜDÜRLÜĞÜ

Detaylı

YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE GÖRE YAPACAKLARI TASDİKE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK

YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE GÖRE YAPACAKLARI TASDİKE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE GÖRE YAPACAKLARI TASDİKE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK 13 298 YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE

Detaylı

Kanser Hastas na Nöro-onkoloji Prati i Aç s ndan Yaklafl m

Kanser Hastas na Nöro-onkoloji Prati i Aç s ndan Yaklafl m Klinik Geliflim 17 (62-76) 2004 Kanser Hastas na Nöro-onkoloji Prati i Aç s ndan Yaklafl m Gökhan Erkol stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal Abstract The development of

Detaylı

SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN MESLEKİ FAALİYETLERİNDE UYACAKLARI ETİK İLKELER HAKKINDA

SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN MESLEKİ FAALİYETLERİNDE UYACAKLARI ETİK İLKELER HAKKINDA SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN MESLEKİ FAALİYETLERİNDE UYACAKLARI ETİK İLKELER HAKKINDA YÖNETMELİK 23 424 SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ

Detaylı

De ğer li Müş te ri miz, Al fa Ro meo yu seç ti ği niz için te şek kür ede riz.

De ğer li Müş te ri miz, Al fa Ro meo yu seç ti ği niz için te şek kür ede riz. 01-10 NÜHAL: 01-10 NÜHAL 03.09.2008 12:46 Sayfa 1 De ğer li Müş te ri miz, Al fa Ro meo yu seç ti ği niz için te şek kür ede riz. Alfa 166nız, Al fa Ro meo ya öz gü; gü ven lik, kon for ve sü rüş mem nu

Detaylı

Omurga-Omurilik Cerrahisi

Omurga-Omurilik Cerrahisi Omurga-Omurilik Cerrahisi BR.HLİ.017 Omurga cerrahisi, omurilik ve sinir kökleri ile bu hassas sinir dokusunu saran/koruyan omurga üzerinde yapılan ameliyatları ve çeşitli girişimleri içerir. Omurga ve

Detaylı

www.ottobock.com.tr info@ottobock.com.tr

www.ottobock.com.tr info@ottobock.com.tr Bu broşürü size ulaştıran: www.ottobock.com.tr info@ottobock.com.tr Yaşamaya yeniden başlamak İndeks Önsöz...4 İlk Uygulama...5 Gögüs Protezinin Seçimi...6 Slikon Protezler...8 Bakım...9 Lenfödem...10

Detaylı

ÖNSÖZ Doğan HASOL. UZMAN GÖRÜŞÜ Prof. Dr. Metin TAŞ. Yap -Endüstri Merkezi Araşt rma Bölümü - Önsöz

ÖNSÖZ Doğan HASOL. UZMAN GÖRÜŞÜ Prof. Dr. Metin TAŞ. Yap -Endüstri Merkezi Araşt rma Bölümü - Önsöz Yayımlayan YAPI-ENDÜSTRİ MERKEZİ The Building Information Centre, Istanbul Hazırlayan YEM ARAŞTIRMA BÖLÜMÜ (YEMAR) Yapı Bilgi Merkezi Bölüm Yöneticisi BİRGÜL YAVUZ YEM Araştırma Sorumlusu ANIL KAYGUSUZ

Detaylı

KÜRESEL AYNALAR BÖLÜM 26

KÜRESEL AYNALAR BÖLÜM 26 ÜRESE AYNAAR BÖÜ 6 ODE SORU DE SORUARN ÇÖZÜER d d noktası çukur aynanın merkezidir ve ışınlarının izlediği yoldan, yargı doğrudur d noktası çukur aynanın odak noktasıdır d olur yargı doğrudur d + d + dir

Detaylı

1. sınıflar için. Öğretmen El Kitabı

1. sınıflar için. Öğretmen El Kitabı 1. sınıflar için Öğretmen El Kitabı HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Selahiddin Ö ÜLMÜfi (Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi) Yrd. Doç. Dr. Cem BABADO AN (Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi)

Detaylı

DE NÝZ leri Anmak, YA DEV RÝM YA Ö LÜM Þiarýný Haykýrmaktýr!

DE NÝZ leri Anmak, YA DEV RÝM YA Ö LÜM Þiarýný Haykýrmaktýr! DE NÝZ leri Anmak, YA DEV RÝM YA Ö LÜM Þiarýný Haykýrmaktýr! 6 Ma yýs 1972, üç ko mü nist ön de rin, dev ri me bað lý lý ðýn, halk la rýn kur tu luþ mü ca de le si ne i nan cýn, mark sizm-le ni nizm bay

Detaylı

SA TIŞ NOK TA SI. www.ot to bock.com.tr

SA TIŞ NOK TA SI. www.ot to bock.com.tr www.ot to bock.com.tr SA TIŞ NOK TA SI Te ker lek li San dal ye Kİ ME, Nİ ÇİN, NA SIL? www.ot to bock.com.tr Te ker lek li San dal ye; Ki me, ni çin, na sıl? İn deks Te ker lek li San dal ye de Otur mak.......................................

Detaylı

DENEME 8 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ

DENEME 8 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ DENEME 8 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ. 99 98 9 ( ).( ).( ) ( ).( ).( ) = = = 00 00 ( ).. + bulunur. 5. a b+ = 0 ise b a b + = 0 ve b 0 ol ma lı b dir. a. + 0 ol ma lı a 0 a. A). = ise ( ) = B). = ise ( ) =

Detaylı

Medeniyet: Kayıp Cennetin Peşinde

Medeniyet: Kayıp Cennetin Peşinde Medeniyet: Kayıp Cennetin Peşinde Doç.Dr. Bilal SAMBUR a a Süleyman Demirel Üniversitesi İlahiyat Fakültesi Öğretim Üyesi, ISPARTA Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Doç.Dr. Bilal SAMBUR Süleyman Demirel

Detaylı

DENEME 3 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ

DENEME 3 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ DENEME SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ 1. a. b = 24 a. c = 0 a. d = 42 ortak çarpan a olduğu için a nın en büyük olması gerekir. 24, 0 ve 42 sayılarını bölen en büyük sayma sayısı 6 olduğundan a = 6 dır. 6. b

Detaylı

Din İstismarı Üzerine

Din İstismarı Üzerine ARAŞTIRMA VE İNCELEME Din İstismarı Üzerine Prof.Dr. Hüseyin CERTEL a a Felsefe ve Din Bilimleri Bölümü, Din Psikolojisi AD, Süleyman Demirel Üniversitesi İlahiyat Fakültesi, Isparta Ge liş Ta ri hi/re

Detaylı

METASTATİK BEYİN TÜMÖRLERİ Hazırlayan: Türk Nöroşirürji Derneği Nöroonkoloji Eğitim ve Araştırma Grubu (TURNOG)

METASTATİK BEYİN TÜMÖRLERİ Hazırlayan: Türk Nöroşirürji Derneği Nöroonkoloji Eğitim ve Araştırma Grubu (TURNOG) METASTATİK BEYİN TÜMÖRLERİ Hazırlayan: Türk Nöroşirürji Derneği Nöroonkoloji Eğitim ve Araştırma Grubu (TURNOG) Metastatik tümörler en sık görülen beyin tümörleridir. Her geçen yıl çok daha fazla sayıda

Detaylı

Ayhan Kaya. Mordem'in Güncesi MORDEMİN GÜNCESİ. WEŞANEN SERxWEbûN 83

Ayhan Kaya. Mordem'in Güncesi MORDEMİN GÜNCESİ. WEŞANEN SERxWEbûN 83 Ayhan Kaya Mordem'in Güncesi Ayhan Kaya MORDEMİN GÜNCESİ WEŞANEN SERxWEbûN 83 Ayhan Kaya Mordem'in Güncesi Weşanên Serxwebûn: 83 Birin ci baskı: Kasım 1996 Kan daha da akacak, çünkü ülkemiz bizim kanımıza

Detaylı

Multipl Myeloma da PET/BT. Dr. N. Özlem Küçük Ankara Üniv. Tıp Fak. Nükleer Tıp ABD

Multipl Myeloma da PET/BT. Dr. N. Özlem Küçük Ankara Üniv. Tıp Fak. Nükleer Tıp ABD Multipl Myeloma da PET/BT Dr. N. Özlem Küçük Ankara Üniv. Tıp Fak. Nükleer Tıp ABD İskelet sisteminin en sık görülen primer neoplazmı Radyolojik olarak iskelette çok sayıda destrüktif lezyon ve yaygın

Detaylı

HEMORAJİK İNME. Yrd. Doç. Dr. Aysel MİLANLIOĞLU Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD

HEMORAJİK İNME. Yrd. Doç. Dr. Aysel MİLANLIOĞLU Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD HEMORAJİK İNME Yrd. Doç. Dr. Aysel MİLANLIOĞLU Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD İntraserebral kanamalar inmelerin %10-15 ini oluşturmaktadır. İntraparenkimal, subaraknoid, subdural ve

Detaylı

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz:

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz: 001-023 TÜRKÇE N HAL:001-023 TÜRKÇE N HAL 08.08.2008 13:30 Sayfa 1 Değerli Müşterimiz, Fiat Stilo yu seçtiğiniz için teşekkür ederiz. Bu kitab, yeni otomobilinizin tüm özelliklerini tan man za ve onu mümkün

Detaylı

Cerrahpa şa Tıp Fakültesi Çocuk Sağ lı ğı ve Has ta lıkları Anabilim Dalı Adolesan. Adolesan Polikliniğinin Hasta Dağılımı

Cerrahpa şa Tıp Fakültesi Çocuk Sağ lı ğı ve Has ta lıkları Anabilim Dalı Adolesan. Adolesan Polikliniğinin Hasta Dağılımı İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Adolesan Sağlığı Sempozyum Dizisi No: 43 Mart 2005; s. 183-187 Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Adolesan

Detaylı

KE00-SS.08YT05 DOĞAL SAYILAR ve TAM SAYILAR I

KE00-SS.08YT05 DOĞAL SAYILAR ve TAM SAYILAR I Üniversite Hazırlık / YGS Kolay Temel Matematik 0 KE00-SS.08YT05 DOĞAL SAYILAR ve TAM SAYILAR I. 8 ( 3 + ) A) 7 B) 8 C) 9 D) 0 E) 6. 3! 3 ( 3 3)": ( 3) A) B) 0 C) D) E) 3. 7 3. + 5 A) 6 B) 7 C) 8 D) 0

Detaylı

Kan Kanserleri (Lösemiler)

Kan Kanserleri (Lösemiler) Lösemi Nedir? Lösemi bir kanser türüdür. Kanser, sayısı 100'den fazla olan bir hastalık grubunun ortak adıdır. Kanserde iki önemli özellik bulunur. İlk önce bedendeki bazı hücreler anormalleşir. İkinci

Detaylı

28.02.2015. Sarkoidoz. MSS granülomatozları. Sarkoidoz. Sarkoidoz. Granülom / Granülomatoz reaksiyon

28.02.2015. Sarkoidoz. MSS granülomatozları. Sarkoidoz. Sarkoidoz. Granülom / Granülomatoz reaksiyon Granülom / Granülomatoz reaksiyon Non-enfektif granülomatozlar: Sinir sistemi tutulumu ve görüntüleme Küçük nodül Bağışıklık sisteminin, elimine edemediği yabancı patojenlere karşı geliştirdiği ve izole

Detaylı

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak İNME Yayın Yönetmeni Prof. Dr. Rana Karabudak TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü Türk Nöroloji Derneği (TND) 2014 Beyin Yılı Aktiviteleri çerçevesinde hazırlanmıştır. Tüm hakları TND ye aittir. Kaynak

Detaylı

Günlük GüneşlIk. Şarkılar. Ali Çolak

Günlük GüneşlIk. Şarkılar. Ali Çolak Günlük GüneşlIk Şarkılar Ali Çolak Alý Ço lak; 1965 yýlýnda Na zil li de doð du. Ga zi Üni ver si te si Teknik Eði tim Fakülte si nde baþ ladýðý yüksek öðre ni mi ni, Do kuz Eylül Üni ver si te si Bu ca

Detaylı

Tüketici Kültürlerinin Yükselişi ve Düşüşü

Tüketici Kültürlerinin Yükselişi ve Düşüşü Tüketici Kültürlerinin Yükselişi ve Düşüşü Erik As sa do uri an * 2009 ta rih li Ap tal lık Ça ğı (The Age of Stu pid) ad lı bel ge sel de, muh te me len dün ya da ka lan son in san olan kur gu sal bir

Detaylı

FEBRİL NÖBETLER. Doç Dr. Sema Saltık

FEBRİL NÖBETLER. Doç Dr. Sema Saltık FEBRİL NÖBETLER Doç Dr. Sema Saltık FEBRİL NÖBETLER (FN)- TANIM FEBRİL NÖBET (FN): 6 ay- 5 yaş arası çocuklarda, santral sinir sistemi enfeksiyonu veya başka bir etken bulunmaması koşuluyla ateşle birlikte

Detaylı

Beyin Omurilik ve Sinir Tümörlerinin Cerrahisi. (Nöro-Onkolojik Cerrahi)

Beyin Omurilik ve Sinir Tümörlerinin Cerrahisi. (Nöro-Onkolojik Cerrahi) Beyin Omurilik ve Sinir Tümörlerinin Cerrahisi (Nöro-Onkolojik Cerrahi) BR.HLİ.018 Sinir sisteminin (Beyin, omurilik ve sinirlerin) tümörleri, sinir dokusunda bulunan çeşitli hücrelerden kaynaklanan ya

Detaylı

Yapı Üretiminde Kamu Denetimi Yasa ve Yönetmeliklerle Yok Ediliyor

Yapı Üretiminde Kamu Denetimi Yasa ve Yönetmeliklerle Yok Ediliyor 29.05.2012 Basın Açıklaması Yapı Üretiminde Kamu Denetimi Yasa ve Yönetmeliklerle Yok Ediliyor Bi lin di i üze re geç ti i miz ay lar da Çev re ve fie hir ci lik Ba ka n kent sel dö nü flü mü z mir'den

Detaylı

5. Türk Tıbbi Onkoloji Kongresi

5. Türk Tıbbi Onkoloji Kongresi Bilimsel Program - 20 Mart 2014, Perşembe UĞUR DERMAN SALONU SEÇİLMİŞ VAKA SUNUMLARI - Peritoneal Kanserlerde HIPEC in Yeri HIPEC Nasıl Yapılır? Kolon Kanseri Mezotelyoma KONFERANS - Onkolojide Nereden

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

FRANZ KAFKA DAVA. Ahmet Cemal ROMAN. Almanca aslından çeviren

FRANZ KAFKA DAVA. Ahmet Cemal ROMAN. Almanca aslından çeviren FRANZ KAFKA DAVA FRANZ KAFKA DAVA ROMAN Almanca aslından çeviren Ahmet Cemal Türkiye de artık Can Sanat Yayınları Yapım ve Dağıtım Tic. ve San. A.Ş. tarafından yayımlanacak olan Minikitap dizisi (özgün

Detaylı

Vücutta dolaşan akkan sistemidir. Bağışıklığımızı sağlayan hücreler bu sistemle vücuda dağılır.

Vücutta dolaşan akkan sistemidir. Bağışıklığımızı sağlayan hücreler bu sistemle vücuda dağılır. HODGKIN LENFOMA HODGKIN LENFOMA NEDİR? Hodgkin lenfoma, lenf sisteminin kötü huylu bir hastalığıdır. Lenf sisteminde genç lenf hücreleri (Hodgkin ve Reed- Sternberg hücreleri) çoğalır ve vücuttaki lenf

Detaylı

Protezinizle İlk Dokunuş

Protezinizle İlk Dokunuş Protezinizle İlk Dokunuş Üst Ekstremite Protezleri Hakkında Bilmeniz Gerekenler indeks Bizim Ölçümüz İnsan 3 Kol Protezleri 4 Anatomi ve Tıbbi Terimler 5 Protez Tipleri 6 Elektronik El Sistemleri 8 Sensör

Detaylı

YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI YÖNETMELİĞİ

YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI YÖNETMELİĞİ 7 YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI YÖNETMELİĞİ 182 YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI YÖNETMELİĞİ 7 YE M N L MA L MÜ fia V R LER ODA LA RI YÖ NET ME L (21 fiu bat 1990 ta rih ve 20440 sa y l Res mi Ga ze te

Detaylı

GEBELİK VE MEME KANSERİ

GEBELİK VE MEME KANSERİ GEBELİK VE MEME KANSERİ Doç. Dr. Ramazan YILDIZ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, 27 Kasım 2014, Ankara Gebelikte Kanser Gebelikte kanser insidansı % 0.07-0.1 arasında Gebelik

Detaylı

Merhaba Genç Yoldaþlar;

Merhaba Genç Yoldaþlar; Merhaba Genç Yoldaþlar; Yeni bir sayýmýzla yine sizlerleyiz. Dünya halklarýnýn devrime yürüdüðü bir dönemdeyiz. Mýsýr ve Tunus devrimlerinin etkileri hala devam ediyor. Emperyalist güçler Libya ya düzenledikleri

Detaylı

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz:

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz: 001-023 TÜRKÇE N HAL:001-023 TÜRKÇE N HAL 08.08.2008 13:30 Sayfa 1 Değerli Müşterimiz, Fiat Stilo yu seçtiğiniz için teşekkür ederiz. Bu kitab, yeni otomobilinizin tüm özelliklerini tan man za ve onu mümkün

Detaylı

HAZİRAN DİRENİŞİ TAHAYYÜLLERİ

HAZİRAN DİRENİŞİ TAHAYYÜLLERİ HAZİRAN DİRENİŞİ TAHAYYÜLLERİ gh An dre Bre ton de mifl ti: Ta hay yül, ger çek lefl me e i li mi olan d r. Ha zi ran di re ni fli s ra s n da s k s k Yük sel Ars lan n Ka pi tal den 1 esin le nen ar tu

Detaylı

sigorta BIRLIK ten Organ nakli ve

sigorta BIRLIK ten Organ nakli ve ISSN: 13057839 Ocak - Mart 2012 SAYI: 27 BIRLIK ten TÜRK YE S GORTA VE REASÜRANS fi RKETLER B RL YAYINIDIR Organ nakli ve sigorta Organ ve doku naklinde, hekimlerin verdikleri zarar nedeniyle ödemek zorunda

Detaylı

Nörovasküler Cerrahi Öğretim Ve Eğitim Grubu Hasta Bilgilendirme Formu

Nörovasküler Cerrahi Öğretim Ve Eğitim Grubu Hasta Bilgilendirme Formu Nörovasküler Cerrahi Öğretim Ve Eğitim Grubu Beyin-Omurilik Arteriovenöz Malformasyonları ve Merkezi Sinir Sisteminin Diğer Damarsal Bozuklukları Hasta Bilgilendirme Formu 5 AVM ler Ne Tip Sağlık Sorunlarına

Detaylı

ASYA NIN BAHTININ MÝFTAHI, MEÞVERET VE ÞÛRÂDIR. 24 ARALIK 2010 CUMA/ 75 Kr CEHALET, FAKÝRLÝK AYRIMCILIK ESERLERÝMÝ ONDAN ALDIÐIM ÝLHAMLA YAZDIM

ASYA NIN BAHTININ MÝFTAHI, MEÞVERET VE ÞÛRÂDIR. 24 ARALIK 2010 CUMA/ 75 Kr CEHALET, FAKÝRLÝK AYRIMCILIK ESERLERÝMÝ ONDAN ALDIÐIM ÝLHAMLA YAZDIM SiyahMaviKýrmýzýSarý SARAYBURNU NDA TÖREN DÜZENLENECEK Buðday sarý altýn oldu/ 13 TE MAVÝ MARMARA UÐURLANDIÐI GÝBÝ KARÞILANACAK Belçika da 85 bin aile iflâs etti/ 7 DE Ambulansta kaçak sigara / 3 TE Trafiðe

Detaylı

STAJ YÖNETMELİĞİ GEREĞİ UYGULAMADA DİKKAT EDİLECEK KONULAR

STAJ YÖNETMELİĞİ GEREĞİ UYGULAMADA DİKKAT EDİLECEK KONULAR 15 STAJ YÖNETMELİĞİ GEREĞİ UYGULAMADA DİKKAT EDİLECEK KONULAR 328 STAJ YÖNETMELİĞİ GEREĞİ UYGULAMADA DİKKAT EDİLECEK KONULAR 15 STAJ YÖ NET ME L GE RE UY GU LA MA DA D K KAT ED LE CEK KO NU LAR STAJ LE

Detaylı

3568 SAYILI SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK KANUNU

3568 SAYILI SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK KANUNU 3568 SAYILI SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK KANUNU 1 10 3568 SAYILI SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK

Detaylı

Þemdinli nin barýþ feryadý

Þemdinli nin barýþ feryadý CUMA GÜNÜ HERKESE... GER ÇEK TEN HA BER VE RiR Y YIL: 43 SA YI: 15.256 AS YA NIN BAH TI NIN MÝF TA HI, MEÞ VE RET VE ÞÛ RÂ DIR / 75 Kr www.ye ni as ya.com.tr Þemdinli nin barýþ feryadý OPERASYON VE ÇATIÞMALARIN

Detaylı

4. - 5. sınıflar için. Öğretmen El Kitabı

4. - 5. sınıflar için. Öğretmen El Kitabı 4. - 5. sınıflar için Öğretmen El Kitabı HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Selahiddin Ö ÜLMÜfi (Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi) Doç. Dr. Ahmet ALTINDAĞ (Ankara Üniversitesi Fen Fakültesi) Yrd. Doç.

Detaylı

Hemşirelik Mesleğinin Erkek Üyelerine Toplumun Bakış Açısı

Hemşirelik Mesleğinin Erkek Üyelerine Toplumun Bakış Açısı ORİJİNAL ARAŞTIRMA Hemşirelik Mesleğinin Erkek Üyelerine Toplumun Bakış Açısı Seher ÜNVER, a Emine DİRİ, b İlker ERCAN c a Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AD, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

EĞİTİM BİLİMLERİ ÖRNEK DENEME SINAVI - 4

EĞİTİM BİLİMLERİ ÖRNEK DENEME SINAVI - 4 Bu Bölümde Toplam 120 Soru Bulunmaktadır. Eğitim Bilimleri Testi için verilen toplam cevaplama süresi 150 dakikadır. (2,5 saat) 1 ve 2. so ru la r pa rag ra fa gö re ya n t la y n z. Bir gün or man da

Detaylı

Beyin tümörü, beyni oluşturan üç bölgeden birinden -beyin, beyincik ve beyin sapıkaynaklanabilir.

Beyin tümörü, beyni oluşturan üç bölgeden birinden -beyin, beyincik ve beyin sapıkaynaklanabilir. BEYİN TÜMÖRÜ BEYİN TÜMÖRÜ NEDİR? Beyin tümörü beyinde anormal hücrelerin çoğalması sonucu gelişen bir kitledir. Bazı beyin tümörleri iyi huylu (örneğin meningiom), bazıları ise kötü huylu kitlelerdir.

Detaylı

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ 5 BÖÜ RENER 1 2 ODE SORU - 1 DEİ SORUARIN ÇÖÜERİ T aralığı yalnız, T aralığı ise yalnız kaynaktan ışık alabilir aralığı her iki kaynaktan ışık alabileceğinden, + ( + yeşil) = renkte görünür I II O IV III

Detaylı

Türkiye nin kurtuluþu Kemalizmden demokrasiye geçiþte

Türkiye nin kurtuluþu Kemalizmden demokrasiye geçiþte SiyahMaviKýrmýzýSarý NÝN BOYUN GÖRÜÞÜLCK TRFÝK GÜVNLÝÐÝ BZI KUSUR TNIMLRI DÐÝÞTÝ RÇ MUYND TSLKLR HZIRLNDI ÝSTÝKLÂL MRÞI ÝÇÝN MSD Ha be ri say fa 3 te YNÝ DÖNM Ha be ri say fa 6 da LOGO Ha be ri 16 da YGR

Detaylı

Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Pozitif Hava Yolu Basıncı Tedavisi

Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Pozitif Hava Yolu Basıncı Tedavisi DERLEME Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Pozitif Hava Yolu Basıncı Tedavisi Dr. Ahmet Levent KARASULU a a Uyku Laboratuarı, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Detaylı

(ANEVRİZMA) Dr. Dağıstan ALTUĞ

(ANEVRİZMA) Dr. Dağıstan ALTUĞ ANEURYSM (ANEVRİZMA) Arteriyel sistemindeki lokalize bir bölgeye kan birikmesi sonucu şişmesine Anevrizma denir Gerçek Anevrizma : Anevrizma kesesinde Arteriyel duvarların üç katmanını kapsayan Anevrizma

Detaylı

BALYOZ DÂVÂSI BAÞLIYOR

BALYOZ DÂVÂSI BAÞLIYOR SiyahMaviKýrmýzýSarý VEFAT YILDÖNÜMÜNDE MUHAMMED HAMÝDULLAH ANILIYOR Ha be ri say fa 10 da MÝLLÎ EÐÝTÝM BAKANLIÐININ ARAÞTIRMASI ÖÐRETMENLERÝN KÝTAP OKUMAK ÝÇÝN ZAMANLARI YOKMUÞ Ha be ri say fa 3 te YGER

Detaylı

HODGKIN DIŞI LENFOMA

HODGKIN DIŞI LENFOMA HODGKIN DIŞI LENFOMA HODGKIN DIŞI LENFOMA NEDİR? Hodgkin dışı lenfoma (HDL) veya Non-Hodgkin lenfoma (NHL), vücudun savunma sistemini sağlayan lenf bezlerinden kaynaklanan kötü huylu bir hastalıktır. Lenf

Detaylı

Sunum planı. Kranyal ve spinal vasküler hastalıklarda radyocerrahi. Radyasyonun damarlar üzerindeki etkileri. Radyasyonun damarlar üzerindeki etkileri

Sunum planı. Kranyal ve spinal vasküler hastalıklarda radyocerrahi. Radyasyonun damarlar üzerindeki etkileri. Radyasyonun damarlar üzerindeki etkileri Kranyal ve spinal vasküler hastalıklarda radyocerrahi Dr. Ömer Uzel Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı Sunum planı Radyasyonun damarlar üzerindeki etkisi Radyocerrahi İntrakranyal

Detaylı

AS YA NIN BAH TI NIN MÝF TA HI, MEÞ VE RET VE ÞÛ RÂ DIR. 17 MART 2011 PERÞEMBE / 75 Kr www.ye ni as ya.com.tr FO TOÐ RAFLAR: A A

AS YA NIN BAH TI NIN MÝF TA HI, MEÞ VE RET VE ÞÛ RÂ DIR. 17 MART 2011 PERÞEMBE / 75 Kr www.ye ni as ya.com.tr FO TOÐ RAFLAR: A A SiyahMaviKýrmýzýSarý ua. Turan Alkan ualper Görmüþ ucemil Ertem ucengiz Aktar uhayreddin Karaman uhüseyin Gülerce uýbrahim Kiras umehmet Altan umustafa Akyol umümtaz er Türköne unecmiye Alpay uosman Can

Detaylı

AS YA NIN BAH TI NIN MÝF TA HI, MEÞ VE RET VE ÞÛ RÂ DIR. 23 MART 2012 CUMA / 75 Kr

AS YA NIN BAH TI NIN MÝF TA HI, MEÞ VE RET VE ÞÛ RÂ DIR. 23 MART 2012 CUMA / 75 Kr YGER ÇEK TEN HA BER VE RiR BUGÜN GAZETENÝZLE BÝRLÝKTE ÜCRETSÝZ YIL: 43 SA YI: 15.119 AS YA NIN BAH TI NIN MÝF TA HI, MEÞ VE RET VE ÞÛ RÂ DIR 23 MART 2012 CUMA / 75 Kr Bediüzzaman Said Nursî den ÇAÐIN EÐÝTÝM

Detaylı

İbn Sînâ nın Kutsal Akıl Öğretisi

İbn Sînâ nın Kutsal Akıl Öğretisi İbn Sînâ nın Kutsal Akıl Öğretisi Mustafa YILDIZ a a Melikgazi Mustafa Eminoğlu Anadolu Lisesi, Kayseri Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Mustafa YILDIZ Melikgazi Mustafa Eminoğlu Anadolu Lisesi,

Detaylı

için de ki ler Röportaj Darüşşafaka Eğitim Kurumları Genel Müdürü Nilgün Akalın: STK'lar devlet okullarında çalışmalı.

için de ki ler Röportaj Darüşşafaka Eğitim Kurumları Genel Müdürü Nilgün Akalın: STK'lar devlet okullarında çalışmalı. KILITTASI DERGI:Layout 1 12/11/09 2:13 AM Page 1 için de ki ler Sorumuz var Kültürel miras nedir, genç kuşaklara nasıl aktarılır? 48 6 50 Röportaj Darüşşafaka Eğitim Kurumları Genel Müdürü Nilgün Akalın:

Detaylı

ERKEN LOKAL NÜKS GELİŞEN VULVA KANSERİ: OLGU SUNUMU

ERKEN LOKAL NÜKS GELİŞEN VULVA KANSERİ: OLGU SUNUMU ERKEN LOKAL NÜKS GELİŞEN VULVA KANSERİ: OLGU SUNUMU Op.Dr.Hakan YETİMALAR Doç.Dr.İncim BEZİRCİOĞLU Dr. Gonca Gül GÜLBAŞ TANRISEVER İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştıma Hastanesi GİRİŞ

Detaylı

YGER ÇEK TEN HA BER VE RiR

YGER ÇEK TEN HA BER VE RiR SiyahMaviKýrmýzýSarý Cezaevinde üniversie biirdiler/ 3 TE Parik camiyi ziyare ei/ 5 TE Srese karþý bir dilim kavun/ 15 TE ALTIN KEMER SAHÝBÝNÝ BULUYOR Ha be ri SPOR da Çin Büyükelçisinden hadisli dave/

Detaylı

DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES. G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R

DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES. G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R SUNUŞ Do kuz Ey lül Üni

Detaylı

Çalışma Yaşamında İş Yerinde Stres

Çalışma Yaşamında İş Yerinde Stres İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Medikal Açıdan Stres ve Çareleri Sempozyum Dizisi No: 47 Aralık 2005; s.111-116 Çalışma Yaşamında İş Yerinde Stres Psikolog Dr. Mualla Oktay

Detaylı

Müslümanlıktan Hıristiyanlığa Geçişin Sebepleri Üzerine Sosyo-Psikolojik Bir İnceleme

Müslümanlıktan Hıristiyanlığa Geçişin Sebepleri Üzerine Sosyo-Psikolojik Bir İnceleme Müslümanlıktan Hıristiyanlığa Geçişin Sebepleri Üzerine Sosyo-Psikolojik Bir İnceleme Doç.Dr. Asım YAPICI a a Çu ku ro va Üni ver si te si İla hi yat Fa kül te si, Din Psi ko lo ji si ABD, ADANA Ya zış

Detaylı

Be di üz za man ýn dos tu o lan Ja pon baþ ku man da nýna dair

Be di üz za man ýn dos tu o lan Ja pon baþ ku man da nýna dair SiyahMaviKýrmýzýSarý 2 Nev-i be þe re mo del ne dir? Âl-i LÂHÝKA lahika@yeniasya.com.tr Onlar (takvâ sahipleri) çirkin bir günah iþledikleri veya herhangi bir günaha girerek kendilerine zulmettikleri zaman

Detaylı

Ölümcül Santral Sinir Sistemi Hastalıkları I epidural, subdural, intraparankimal kanamalar

Ölümcül Santral Sinir Sistemi Hastalıkları I epidural, subdural, intraparankimal kanamalar Ölümcül Santral Sinir Sistemi Hastalıkları I epidural, subdural, intraparankimal kanamalar Uzm. Dr. Yusuf Ali Altuncı Ege Ünv. Acil Tıp Anabilim Dalı Olgu 1 25 yaşında inşaat işçisi Yüksekten düşme E2M3V2

Detaylı

ÇAĞDAŞ TÜRK EDEBİYATI. Çetin Öner. Roman GÜLİBİK. Çeviren: Aslı Özer. 26. basım. Resimleyen: Orhan Peker

ÇAĞDAŞ TÜRK EDEBİYATI. Çetin Öner. Roman GÜLİBİK. Çeviren: Aslı Özer. 26. basım. Resimleyen: Orhan Peker Çetin Öner GÜLİBİK ÇAĞDAŞ TÜRK EDEBİYATI Roman Çeviren: Aslı Özer Resimleyen: Orhan Peker 26. basım Çetin Öner GÜLİBİK Resimleyen: Orhan Peker cancocuk.com cancocuk@cancocuk.com Yayın Koordinatörü: İpek

Detaylı

YGER ÇEK TEN HA BER VE RiR

YGER ÇEK TEN HA BER VE RiR BAÐIÞIKLIK SÝSTEMÝNÝ TAHRÝP EDÝYOR GRÝP ÝÇÝN ANTÝBÝYOTÝK KULLANMAYIN u HA BE RÝ SAYFA 11 DE Rusya, alkolü yasaklamayý tartýþýyor u HA BE RÝ SAYFA 12 DE Evliya Çelebi Vatikan da anýlacak u HA BE RÝ SAYFA

Detaylı

21. Ulusal Nükleer Tıp Kongresi

21. Ulusal Nükleer Tıp Kongresi MULTIPL MYELOM TANISI VE TEDAVİYE YANIT KRİTERLERİ Ali Zahit BOLAMAN. Ulusal Nükleer Tıp Kongresi (-5 Mayıs 009, Antalya) Turk J Nucl Med 009;8( Suppl) Ali Zahit BOLAMAN MULTIPL MYELOM TANISI VE TEDAVİYE

Detaylı

Prof. Dr. Demir Budak. Eğitim Koordinatörü: Prof. Dr. Asiye Nurten

Prof. Dr. Demir Budak. Eğitim Koordinatörü: Prof. Dr. Asiye Nurten Prof. Dr. Demir Budak Eğitim Koordinatörü: Prof. Dr. Asiye Nurten 2015 2016 EĞİTİM ÖĞRETİM YILI DÖNEM III DERS KURULU 3 TIP 331-SİNİR SİSTEMİ VE LOKOMOTOR SİSTEM Başlama Tarihi: 30.11.15 Bitiş Tarihi:

Detaylı

ÝSTANBUL PANELE HAZIR

ÝSTANBUL PANELE HAZIR SiyahMaviKýrmýzýSarý ÝSTANBUL PANELE HAZIR Emevi Camiinde hoþ bir sada/ 16 da Bediüzzaman ýn evi tehlikede Ha be ri say fa 6 da u VI. Ri sa le-i Nur Kon gre si, 27 Mart Pa zar gü nü sa at 14.00 da Ýs tan

Detaylı

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD, Medikal Onkoloji BD Güldal Esendağlı

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD, Medikal Onkoloji BD Güldal Esendağlı Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Aydın Aytekin Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Rafiye Çiftçiler Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları

Detaylı

Yeni Sınav Sistemi (TEOGES) Hakkında Bilgilendirme

Yeni Sınav Sistemi (TEOGES) Hakkında Bilgilendirme Yeni Sınav Sistemi (TEOGES) Hakkında Bilgilendirme 8. SINIF Sevgili Ö renciler, SBS nin kald r lmas ile bunun yerine yaz l s navlar n merkezî bir uygulamayla yap lmas n esas alan bir sistem getirilmifltir.

Detaylı

KEMOTERAPİNİN SİNİR SİSTEMİ VE PSİKOLOJİK GEÇ YAN ETKİLERİ DR. FİLİZ ÇAY ŞENLER A.Ü.T.F. TIBBİ ONKOLOJİ B.D.

KEMOTERAPİNİN SİNİR SİSTEMİ VE PSİKOLOJİK GEÇ YAN ETKİLERİ DR. FİLİZ ÇAY ŞENLER A.Ü.T.F. TIBBİ ONKOLOJİ B.D. KEMOTERAPİNİN SİNİR SİSTEMİ VE PSİKOLOJİK GEÇ YAN ETKİLERİ DR. FİLİZ ÇAY ŞENLER A.Ü.T.F. TIBBİ ONKOLOJİ B.D. PLAN Kemoterapiye bağlı geç gelişen ya da kronik nöropsikiyatrik toksisiteleri tanımlamak Ayırıcı

Detaylı

TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ

TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ Prof. Dr. Canan ÇETİN Marmara Üniversitesi TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ Kalitenin Unsurları Kalitenin Stratejik Yayılımı İnsan Kaynakları ve Kalite Yönetimi İlişkisi Kalite Kontrol Çemberleri Ülkeler ve Toplam

Detaylı

Y AS YA NIN BAH TI NIN MÝF TA HI, MEÞ VE RET VE ÞÛ RÂ DIR

Y AS YA NIN BAH TI NIN MÝF TA HI, MEÞ VE RET VE ÞÛ RÂ DIR dan GER ÇEK TEN HA BER VE RiR Y AS YA NIN BAH TI NIN MÝF TA HI, MEÞ VE RET VE ÞÛ RÂ DIR YIL: 42 SA YI: 15.038 / 75 Kr www.ye ni as ya.com.tr Koruma kanunu ile gerçekler gizleniyor Mehmet Fatih Can TARÝH

Detaylı

Kardeþliðimizi unutmayalým

Kardeþliðimizi unutmayalým GER ÇEK TEN HA BER VE RiR YARIN GAZETENİZLE BİRLİKTE... YIL: 43 SA YI: 15.146 AS YA NIN BAH TI NIN MÝF TA HI, MEÞ VE RET VE ÞÛ RÂ DIR / 75 Kr www.ye ni as ya.com.tr Kardeþliðimizi unutmayalým MEHMET GÖRMEZ

Detaylı

K²sa k²sa... K²sa k²sa... K²sa k²sa... K²sa

K²sa k²sa... K²sa k²sa... K²sa k²sa... K²sa Ebeveynler A ² Konusunda Daha Fazla Bilgi Sahibi Olmak stiyor ri nin a ²la ma g³ndem le rin de en ³stte yer al mas² ge re ken ve ha ya ti teh li ke ta ²yan has tal²klar olan bo ma ca, te ta noz ve dif

Detaylı

MELEK ve İNSAN. Ahmet Tomor

MELEK ve İNSAN. Ahmet Tomor Adapazarı, 2013 MELEK ve İNSAN k Ahmet Tomor Copyright Ahmet Tomor ISBN 978-605-88313-3-9 Baskı, Cilt Erkam Matbaası Tel: (0212) 671 07 00 İsteme Adresi Tel: +90 264 274 16 31 Okumayi Tesvik Dernegi info@okumayitesvik.com

Detaylı

LÝBYA DA insanlýk dramý

LÝBYA DA insanlýk dramý SiyahMaviKýrmýzýSarý KÝTAP TOPLATMA SABIKAMIZ KABARIK um. LATÝF SALÝHOÐLU NUN AZISI ELÝF-ENSTÝTÜ EKÝNDE NÝSAN AÐMURLARILA TOPRAÐA DÜÞEN NUR KAHRAMANLARI uahmet ÖZDEMÝR ÝN AZISI ELÝF-ENSTÝTÜ EKÝNDE GER

Detaylı

Morpa Kampüs Çocukları Okuma Yazmaya Hazırlamanın ve Öğretmenin Neden En Kolay Yolu?

Morpa Kampüs Çocukları Okuma Yazmaya Hazırlamanın ve Öğretmenin Neden En Kolay Yolu? Morpa Kampüs Çocukları Okuma Yazmaya Hazırlamanın ve Öğretmenin Neden En Kolay Yolu? l Çünkü Morpa Kampüs te Okuma Yazmaya Hazırlık Çalışmaları için özel bölüm var. Bu bölümde okul öncesi eğitimi almış

Detaylı

STK LAR: SALDIRILARIN HEDEFÝ, DEMOKRATÝK ÇÖZÜMÜ ENGELLEMEK Çözüm arayýþýna sabotaj AS YA NIN BAH TI NIN MÝF TA HI, MEÞ VE RET VE ÞÛ RÂ DIR

STK LAR: SALDIRILARIN HEDEFÝ, DEMOKRATÝK ÇÖZÜMÜ ENGELLEMEK Çözüm arayýþýna sabotaj AS YA NIN BAH TI NIN MÝF TA HI, MEÞ VE RET VE ÞÛ RÂ DIR STK LAR: SALDIRILARIN HEDEFÝ, DEMOKRATÝK ÇÖZÜMÜ ENGELLEMEK Çözüm arayýþýna sabotaj. udað lý ca ve Ha tay da 9 as ke ri mi zin þe hit e dil me si nin ar dýn dan STK'larýn yaptýðý açýklamalar da, sal dý

Detaylı

Ha be ri say fa 4 de AS YA NIN BAH TI NIN MÝF TA HI, MEÞ VE RET VE ÞÛ RÂ DIR. 5 MART 2011 CUMARTESÝ / 75 Kr www.ye ni as ya.com.tr

Ha be ri say fa 4 de AS YA NIN BAH TI NIN MÝF TA HI, MEÞ VE RET VE ÞÛ RÂ DIR. 5 MART 2011 CUMARTESÝ / 75 Kr www.ye ni as ya.com.tr SiyahMaviKýrmýzýSarý FRANSA DA BAÞÖRTÜSÜ TARTIÞMASI ufransa Eðitim Bakaný Luc Chatel, okul dýþý faaliyetlerde, çocuklarýna refakat eden annelerin baþörtü takmasýna karþý çýktý. Ha be ri sayfa 7 de KUMARA

Detaylı

JANE AUSTEN AŞK VE GURUR

JANE AUSTEN AŞK VE GURUR 1 2 JANE AUSTEN AŞK VE GURUR 3 Pride and Prejudice, Jane Austen 2007, Can Sanat Yayınları Ltd. Şti. Tüm hakları saklıdır. Tanıtım için yapılacak kısa alıntılar dışında yayıncının yazılı izni olmaksızın

Detaylı

Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine

Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı Göğüs Cerrahisi Akciğer Kanserinde Anamnez ve Fizik Muayene Bulguları Giriş Akciğer kanseri ülkemizde 11.5/100.000 görülme sıklığına

Detaylı

YAS YA NIN BAH TI NIN MÝF TA HI, MEÞ VE RET VE ÞÛ RÂ DIR

YAS YA NIN BAH TI NIN MÝF TA HI, MEÞ VE RET VE ÞÛ RÂ DIR YENÝ ORTAYA ÇIKAN DERSÝM BELGELERÝNE GÖRE SÜRGÜN EMRÝ DE M. KEMAL DEN CANINI KURTARANLARA ZORUNLU ÝSKÂN ugizli li ði kal dý rý lan Der sim bel ge le ri ne gö re, ha re kât tan ca ný ný kur ta ra bi len

Detaylı

SINAV YÖNETMELİĞİ GEREĞİ, UYGULAMADA DİKKAT EDİLECEK KONULAR

SINAV YÖNETMELİĞİ GEREĞİ, UYGULAMADA DİKKAT EDİLECEK KONULAR 21 SINAV YÖNETMELİĞİ GEREĞİ, UYGULAMADA DİKKAT EDİLECEK KONULAR 398 SINAV YÖNETMELİĞİ GEREĞİ, UYGULAMADA DİKKAT EDİLECEK KONULAR 21 SI NAV YÖ NET ME L GE RE, UY GU LA MA DA D K KAT ED LE CEK KO NU LAR

Detaylı

41. Olağan Şube Genel Kurulu ve Seçimler 14-15 Ocak 2012 Tarihinde Gerçekleşecek

41. Olağan Şube Genel Kurulu ve Seçimler 14-15 Ocak 2012 Tarihinde Gerçekleşecek 41. Olağan Şube Genel Kurulu ve Seçimler 14-15 Ocak 2012 Tarihinde Gerçekleşecek Gün dem: 1. Yö ne tim Ku ru lu ad na aç l fl ve Bafl kan l k Di va n se çi mi 2. fiu be Yö ne tim Ku ru lu ça l fl ma ra

Detaylı

Kýsa kýsa... Kýsa kýsa... Kýsa kýsa... Kýsa

Kýsa kýsa... Kýsa kýsa... Kýsa kýsa... Kýsa Türkiye'de yaklaþýk 5 milyon kiþiyi etki - leyen diyabetle mü ca dele hýz kazandý. Araþtýrmacý Ýlaç Firmalarý Derneði (AÝFD), Türkiye'deki milyonlarca çocuk ve eriþkine yönelik te davi seçeneklerini büyük

Detaylı

Rejyonel Anestezi Sonrası Düşük Ayak

Rejyonel Anestezi Sonrası Düşük Ayak Rejyonel Anestezi Sonrası Düşük Ayak Zeliha Korkmaz Dişli 1, Necla Tokgöz 2, Fatma Ceyda Akın Öçalan 3, Mehmet Fa>h Korkmaz 4, Ramazan Bıyıklıoğlu 2 1 Anesteziyoloji Bölümü, Malatya Devlet Hastanesi 2

Detaylı

30 YIL DAHA KAYBETMEYELÝM

30 YIL DAHA KAYBETMEYELÝM BOSNA NIN MEHMET ÂKÝF Ý CEMALETTÝN LATÝÇ: Ýlhamýmý Bediüzzaman dan alýyorum uuluslararasý Þiir Festivali nin þeref misafiri olarak Türkiye ye gelen Bosna millî þairi Cemalettin Latiç, Bediüzzaman Said

Detaylı

YGER ÇEK TEN HA BER VE RiR

YGER ÇEK TEN HA BER VE RiR Herþeyin yaratýlýþý en ince detayýna kadar planlý BÝR KUÞUN KANAT ÇIRPIÞININ ÝLK PATLAMA ÂNINDA PLANLANMASININ GEREKLÝ OLDUÐU BÝR VARLIK SÝSTEMÝNÝ DÜÞÜNDÜÐÜMÜZDE, ORTAYA GÜÇLÜ BÝR HAYRET VE DÝLE GETÝRMEKTE

Detaylı

SPONDİLODİSKİTLER. Dr. Nazlım AKTUĞ DEMİR

SPONDİLODİSKİTLER. Dr. Nazlım AKTUĞ DEMİR SPONDİLODİSKİTLER Dr. Nazlım AKTUĞ DEMİR Vertebra Bir dizi omurdan oluşur Vücudun eksenini oluşturur Spinal kordu korur Kaslar, bağlar ve iç organların yapışacağı sabit bir yapı sağlar. SPONDİLODİSKİT

Detaylı