Nöroonkolojide Aciller: Üç Tab lo, Üç Semp tom ve Te da vi Sorunları

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Güncel Klinik Onkoloji Sempozyum Dizisi No: 37 Aralık 2003; s Nöroonkolojide Aciller: Üç Tab lo, Üç Semp tom ve Te da vi Sorunları Doç. Dr. Gök han Er kol Nöroonkoloji; son yıllarda giderek gelişme gösteren; ana konuları nı primer beyin tümörleri, sistemik kanserlerin kendilerine ve tedavilerine bağ lı komplikasyonlar ve ağ rı nın oluşturdu ğu; bu konularla muhakkak çok disiplinli olarak uğraşılması gereken bir bilim dalı dır. Nöroloji, nöroşirürji, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi ve hematoloji nöroonkoloji hastasına yakla şımda bir ara da ça lışmalı dır. Nörologlar sıklık la bu hiz me tin için de kon sül tas yon yo luy la bu lun mak tadır. Bu ko nuşmanın ha zırlanmasında aşa ğıda adı sa yılacak bilimsel kaynakların ya nı sı ra, 1996 yı lından beri benim içinde bulundu ğum fakat daha önceden beri birçok disiplinin katı lı mıyla süren nöroonkoloji toplantıları ve kon sül tasyonları nın bü yük kat kı sı bulunmaktadır. Nöroonkoloji tüm konuları ile ele alın dı ğında oldukça geniş kapsamlı olup, he men her ko nu su za man za man bü tün tab lo lar kar şı mıza acil sorunlar olarak gelebilmektedir. Bununla birlikte belli bazı tablolar ve klinik gösteriler da ha çok acil so run ola rak başvurabilmektedir. Bu ko nuşmada biraz da öznel bir seçimle bazı ko nu lar ele alı na cak tır. Sırasıyla ele alınacak üç klinik tablo: Epidural medulla spinalis bası sı, Kanserli hastada inme, Leptomeningiyal metastaz; Üç be lir ti ise: Bilinç bulanıklı ğı ya da kay bı, Epilepsi nöbeti ve akut baş ağ rı sı olarak belirlenmiş tir. Bu ara da nö roonkoloji hastasında kortikosteroid ve antiepileptik ilaç kullanı mı da kısaca ele alınacaktır. 71

2 Gökhan Erkol EPİ DU RAL ME DUL LA SPİ NA LİS BA SI SI Birçok kanser hastası nın otopsi çalışmalarıyla ortaya çıkarılmış asemptomatik olarak epidural medulla spinalis bası sı (EMSB) ol ma sına kar şın bunların az bir bölümünde klinik bulgular ortaya çıktı ğından gerçek oranda görülme sıklı ğı bilinmez. Bununla birlikte gerek otopsi çalışmalarından gerekse manyetik re zo nans gö rün tü le me nin (MRG) gün lük pra ti ğe gir me siy le %4.4 ile %6 ara sında de ği şen sıklık lar bil di ril mek te dir. He men tüm kan ser ler bu tab lo ya ne den olabilse de daha sıklıkla gözlenen tümör tipleri; her bi ri %15-20 lik bir bö lü mü oluşturmak üzere; prostat, meme ve ak ci ğer kanseri sık nedenler arasındadır. Di ğer maligniteler arasın da ise re nal hüc re li kan ser, non-hodg kin len fo ma ve mul tipl mye lom %5-10 luk oran lar la yer alırlar. Çocuklarda bu dağı lım fark lı olup, Ewing sar ko mu başta olmak üzere sarkomlar, nöroblastom, germ hücreli tü mör ler ve Hodg kin has talı ğı ön sıraları alır. Bu tablonun gerçek bir nöroonkoloji acili sayılması nın en önem li ne den leri; hastalı ğın da ha ta nı sı konmamış kanserlerde %20 oranında ilk bulgu olarak ortaya çıkabilmesi, sıklıkla ilk belirti olarak ortaya çıkan ağ rı y ı çok hızlı bir biçimde hareket kaybı nın iz le ye bil me si ve has ta nın tedaviye alındı ğı an daki nörolojik durumunun sıklıkla tedavi sonrası da sür me si ne de niy le, za ten kı sıtlı ya şam süresi olan hastanın ka lan ya şam süresi sırasında kaliteli ya şayıp ya şamaması nı tablonun erken tanı nıp tedavi edilmesinin belirleyebilecek olması dır. EMSB vertebral kolonun belirli bölgelerini daha seçici olarak tutmaktadır. %60 olguda torasik bölge tutulmaktayken, bunu sırasıyla lumbosakral bölge (%30) ve servikal bölge (%10) izlemektedir. Bazı ça lışmalarda belli bazı kanserlerin belli bölgeleri daha çok tutu ğu (örn. prostat kanseri için lumbosakral ve ak ci ğer kanseri için torasik bölge) belirtilmiş se de bu son raki çalışmalarla yeterince desteklenmemiştir. Hastaların %85-90 kısmında vertebra gövdesi ve eklentilerindeki metastazdan kaynaklanan bası, kalan hastalarda paravertebral bölge tümörlerinin (sıklıkla lenfoma) intervertebral foramenlerden girmesiyle, doğrudan hematojen yolla ya da kemiklerden kaynaklanan tümörler nedeniyle de ortaya çıkabilir (sarkomlarda olduğu gi bi). Klinik Bulgular Hastalı ğın klinik bulguları nın bilinip bu tablodan şüphelenmek tanı için gereklidir. Tedavinin etkinli ği hastanın tedavi başlangı cındaki nörolojik tablosu ile sı k ı sı k ıya ilintili olmasından dolayı, medulla spinalise ait bası bul gu la rı ortaya çıkmadan önce hastalı ğın ta nınması çok önem lidir. Tanı yöntemlerinin ilerlemesi tanıya ulaş mak için ge re ken za ma nı çok faz la et ki le ye me miştir yılları ara sında izlenen 1392 hastaya tedavi başladı ğında hastaların ancak %32 si ambulatuvar haldeyken; 1998 de yayınlanan bir ça lışmada da hastaların %33 ü ambulatuvar ve %53 ü kateter gerekmeden tedaviye alınabilmişlerdir. 72

3 Nörolojik Aciller: Üç Tablo, Üç Semptom ve Tedavi Sorunları Yeni yapılan çalışmalarda dahi hastalara tedavi başlanması ile ağ rı başlangı cı ara sın da 2-3 ay, güç süz lük le ise 14 gün gi bi bir za man ola bildi ği ça lışmalarda gösterilmiştir. Ağrı Tanı sırasında hastaların %83-95 kadarında varolan, sıklıkla başlangıç be lirtisi olan bir belirtidir. Nörolojik bulgulardan ortamla 7 hafta önce ortaya çıkar. Disk herniyasyon ağ rı sı nın tersine yatmakla kötüle şir. Sıklıkla lokal başlar ve sonra radiküler hale gelir. Lumbosakral bölgede bu daha sık görülür. Torasik bölgede radiküler ağ rı ise ön de bir le şen bir ke mer tar zındadır. Bununla beraber bir kan ser has ta sında sırt ağ rı sı ortaya çıktı ğında, radiküler özellik olmasa ve eşlik eden miyelopati bulgusu olmasa da vertebra metastazı ve EMSB dü şünülmelidir. Motor Bulgular Güçsüzlük tanı anında hastaların %60-85 inde bulunur. Konus medullarisin üzerindeki lezyonlarda klasik piramidal bulgularla (refleks canlı lı ğı ve Babinski pozitifli ği) birlikte bacak fleksorlarında belirgin tarzda, eğer lez yon torasik medulla spinalisin üzerindeyse ek olarak kol ekstansorlarında belirgin güçsüzlüğün de eşlik etti ği tarzdadır. Eğer EMSB kauda equina civarında ise ikinci motor nöron tipi bir güçsüzlük vardır ve lateralize lezyonlarda asimetrik güç süzlük ortaya çıkabilir. Hastalarda ortaya çı kan bir di ğer güç kay bı nedeni de kompresyon kı rı ğı sonrası uzun süre hareketsiz kalmaya bağ lı kas atrofisi ve güçsüzlüktür. Du yu Bul gu la rı İlk iki be lir ti ye gö re da ha az göz lense de hastaların ço ğunda duyu bulguları ortaya çıkabilir. Duyu kaybı sıklıkla EMSB yaratan lezyona göre daha aşa ğıdan başlar. Kauda equina lezyonlarında eğer tar zı du yu kay bı gözlenir. Bazen radiküler dağı lımda bir duyu bozuklu ğu da ola bilir. Otonom Tutulum Hastalarda konus medullaris ve iki taraflı kauda equina tutulumları nın dı şında oldukça geç bir bulgudur. Sıklıkla idrar retansiyonu tarzındadır. EMSB şüphesi olan hastalarda hiç farkında olamadan çok büyük boyutlara ula şabilen vezikal glob saptanabilir. Ek ola rak kullanılabilecek opiyoidler ve an ti ko li ner jik ler de bu tab lo ya kat kıda bulunabilirler. Tanı Sırt ağ rı sı olan her hastada istenebilecek ilk tetkik düz vertebra grafisidir. Hastaların %75-83 kadarında ya vertebral çökme veya pedikül erozyonu göste ri le bi lir. Bu nun la bir lik te bu lez yon la rın var lı ğı EMSB için ke sin bul gu de ğildir. Da ha ön ce mi ye log ra fi ve ke mik sin tig ra fi si ta nıya büyük ölçüde yardımcı 73

4 Gökhan Erkol olmaktaydı. An cak MRG son ra sı dönemde hem birden çok düzeyde olması olası lı ğı olan EMSB nı da ha iyi gös terebilmesi ve hem de miyelografi kadar invazif bir tetkik ol maması nedeniyle bu tetkik ön plana çıkmış t ır. Ay rıca yeni kemik olu şumu ve kanlanmanın az ol du ğu multipl myelom gibi tümörlerde yalancı negatif sonuçlar vermesi ya da kanser dı şı lezyonlarda da aktif madde tutulumu olabilmesi nedeniyle duyarlı ol sa da öz gül ol ma yan bir tet kik olan kemik sintigrafisinden de daha fazla tercih edilir. Ayı rı cı ta nıda disk hernisi gi bi mus kü los ke le tal bo zuk luk lar, epi du ral ab se ya da he mo ra ji (özel lik le lomber ponksiyon yapılmışsa), arteriyovenöz malformasyon, meningiyom, nörinom, intramedüller metastaz, radyasyon miyelopatisi düşünülebilir. Tedavi EMSB hastası nın tedavisinde birkaç amaç vardır. Bunlardan biri ağ rı nın giderilmesidir ki, ağ rı bazen hastanın muayene edilmesini bile engelleyecek ölçüde yoğun olabilir. Steroid uygulaması ağ rı y ı birkaç saat azaltabilirse de bazen opiyoid analjezikler gerekli olabilir. Radiküler ve nöropatik ağ rı var sa has ta ya an ti epi lep tik ler (kar ba ma ze pin, ga ba pen tin ya da valp ro at) ya da trisiklik antidepresanlar (amitriptilin, imipramin) verilebilir. Bir di ğer amaç has ta nın halihazırdaki nörolojik durumunun korunması ve yapı la bi lir se da ha iyi ha le ge ti ril me si dir. Bu amaç la ta nı ko nur kon maz hem hastanın ağ rı sı nı gi der mek ve hem de ola sı onkolitik ve anti ödem etkinli ğinden yararlanmak için glu kokortikoid tedavi başlanması dır. Onkolitik etkinlik lenfoma, lösemi ve bazı me me kan seri olguları için söz ko nu su ola bi lir. Eğer lenfoma tanıda düşünülüyorsa hastaya biyopsi öncesi steroid verilmesi tümörü bü yük oran da or tadan kaldı rıp ta nı y ı güç leştirebilir. Steroidlerin gerek beyin metastazında gerekse EMSB ında optimal dozları ve han gi ti pi nin kullanılacağı ko nu su tam ola rak açık lı ğa ka vuşmamışsa da gerek mineralokortiko id et ki si nin (su ve tuz tu tulumu) olmaması, da ha az dav ra nışsal ve kognitif etkilenmeye yol açması, uzun ya rı ömrü ve lökosit migrasyonunu diğer ste roidlere göre daha az inhi be edip da ha az en fek si yon ris ki ya rat ma sı nedeniyle dek sa me ta zon nö ro on kol ji de da ha çok ter cih edil mek te dir. Ay rıca bu ter cihte primer beyin tümörlerinin belirtilerinin steroidlerce azaltıldı ğı nın gösterildiği Ga lic hic ve French in ya zı sında kullanılan steroid olması da et kin rol oy na mıştır. Florlu bir steroid olması nedeniyle daha fazla miyopati oluşturabilece ği de ileri sürülmektedir. Hayvan deneylerinde medulla spinalis travmaları üzerinde yapılan çalışmalarda 100 mg/gün dozunda yararlı ol du ğu gösterilen deksametazonun önceleri bu yüksek dozunun kullanılması dü şünülmüşse de sonradan yapılan çalış ma lar da çok faz la ağ rı sı olmayan ve nörolojik tablosu durağan olan hastalarda ikiye bölünmüş oral doz lar ha lin de mg/gün dozları nın da et kin ol du ğu saptanmış tır. EMSB lı hastalarda yapı lan bir ça lışma da ste ro id alan ve al ma yan has ta lar stan dar di ze rad yo te ra pi ile te davi edil- 74

5 Nörolojik Aciller: Üç Tablo, Üç Semptom ve Tedavi Sorunları dik le rin de te da vi so nun da ve 6 ay son ra ste ro id alan grup al mayanlara oranla daha fazla ambulatuvar halde kalmış t ır (%81 vs 63 ve %59 vs 33) EMSB hastası nın halihazırdaki en etkin tedavisi radyoterapidir. Kar şılaş tırmalı bir ça lışma yapılmadı ğı için op ti mum doz be lirlenmemiştir. Fakat bugün kabul gören doz medulla spinalisin hem EMSB nın za rar lı etkilerinden hem de radyoterapinin zararlarından korunabilece ğinin düşünüldüğü 10 frak si yon da 3000cGy dozudur. Hastalı ğın bir den çok lo kalizasyonda varolması halinde bu doz bi le cid di miyelosupresyona neden olabilir. Birçok seride tedavi edildikleri sırada ambulatuvar olan hastaların % ora nında ambulatuvar kaldıkları gözlenmiştir. Paraparetik hastaların üçte biri, paraplejik hastaların ise %2-6 sı tek rar yü rür ha le gel miştir. Tedavi öncesi üriner kateteri olan hastaların %20-40 ı tedaviden sonra katetersiz hale gelmiştir. Özel lik le da ha rad yo sen si tif olan len fo ma, mul tipl mi ye lom, pros tat ve meme kanserlerinde radyoterapinin prognozu daha iyidir. EMSB te da vi sin de cer ra hi: Ba sit la mi nek to mi den cid di ver teb ra kor pus ya da kor pus la rı nın çıkarılması ve vertebra stabilizasyon operasyonlarına kadar uzayabilen cerrahi girişimler seçilmiş hastalarda yüz güldürücü sonuçlar verebilmektedir. Cerrahi giri şim endikasyonları aşa ğıda sıralanmış tır: 1. Primer tümörün bilinmemesi. 2. Radyoterapi sonrasında relaps. 3. Radyoterapi alırken kötüleşme gözlenmesi. 4. Nörolojik belirtilerin hızlı ilerlemesi. 5. Spinal stabilizasyon bozuklu ğu. 6. Radyorezistan tümör (renal hücreli tümör, malign melanoma). 7. Cerrahi ile kür şansı (sistemik hastalık kont rol al tında). KANSERLİ HASTADA İNME Kanserli hastada inme normallerde olduğu gi bi en farkt ya da he morajiye bağ lı olmak üzere iki mekanizmayla ortaya çıkar. Bununla beraber risk faktörleri oldukça farklı dır. ENFARKT Ko agü lo pa ti: Kan ser sı ra sın da sık lık la sis te mik bir hi per ko agü las yon gözlenir. Özellikle yaygın kanser hastalı ğı sırasında daha fazladır. Kan ser dokusunun ve konak damarları n ın sal gıladı ğı maddelere ya da tedaviye bağ lı olarak ortaya çıkabilir. Ayrıca karaciğerin yaygın tutulumu hem koagülasyon faktörlerinin salgılanması nı azaltarak koagülasyon kusurları na ve hem de fibrinolitik sistemi bozarak hiperkoagülopatiye yol açar. Tedaviye bağ lı olanların önde geleni L-asparaginaza bağ lı ve nöz tıkanmalardır ki hem en farkt ve hem de he mo ra ji ye yol aça bi lir. 75

6 Gökhan Erkol Non-bak te ri yel trom bo tik en do kar dit (NBTE) de sis te mik hi per ko agü lo patinin bir sonucu olup serebral enfarkta yol aça bilir. Bazen kanserin öncü bulgusu olarak ortaya çıkabilen NBTE, adenokarsinom (özellikle müsin salgılayanlar) ve lenfoma hastalarında sıklıkla gözlenir. Allogenik kemik ili ği transp lant hastalarında %7 gibi oldukça büyük sıklıkta gözlenir. Enfarktlar hem serebral damarlarda da eş za man lı ola rak tıkanmaların olması ve kalpteki vejetasyonların embolisine bağ lı dır. Ta nıda vejetasyonların transtorasik ekokardiyografi ile görülmesi güç olduğundan, transösofagiyal ekokardiyografi daha etkilidir. Kraniyal görüntüleme için MRG ve tıkanmış damarların gösterilmesi için ise anjiyografi kullanılabilir.tedavide asıl olan kanserin tedavisi olup, kontrollü çalışmalar olmamasına kar şın int ra ve nöz he pa rin de kul la nılabilir. Serebral intravasküler koagülasyon, sıklıkla fokal bulgudan çok genel ensefalopati tablosu ile or taya çı kar ve sık lıkla ilerleyerek komaya yol açar. Bazen parsiyel nöbet tarzında fokal bulgular da eşlik edebilir. Meme kanseri, lösemi ve lenfomanın ileri evrelerinde daha sık görülür. Bilinen bir tetkik ve tedavi yöntemi yoktur. Venöz oklüzyon, başta lösemi olmak üzere sıklıkla hematolojik malignitelerde ortaya çıkar. En sık superiyor sagital sinüs etkilenir. Baş ağ r ı sı sıklıkla ilk be lir ti olup, nö bet, fo kal bul gu lar ya da en sefalopati geli şebilir. MRG de trom boz ya da akım yok lu ğu saptanır. MRG de lez yon yok sa an ji yog ra fi ve ya MR venografi tanıda yardımcı dır. Plasebo kontrollü bir ça lışmada antikoagülasyonun bir üstünlü ğü gösterilememiş ol sa da ço ğunlukla başka bir silahı mız bulunmadı ğından hasta bazında değerlendirilerek kullanılmaktadır. Tü mör le İliş ki li: Damar bası sı ya da infiltrasyonu, sıklıkla venöz sinüsler civarında görülür. Sık neden olan maligniteler arasında nöroblastom, lenfoma ve ak ci ğer kanseri sayılabilir. Baş ağ rı sı, pa pil la öde mi ve kus ma baş lan gıç bul gu su olup, ve nöz en farkt ya da ka na ma ge li şirse fokal bulgular eklenebilir. MRG de venöz oklüzyon bulguları na ek ola rak du ra ya da ka fa ta sı me tastazı görülebilir. Tedavide total beyin ışınlaması kullanı lır. Leptomeningiyal metastazlar da Virchow-Robin boşlukları nı infiltre ederek enfarkta yol açabilirler. Tedavi intratekal kemoterapi veya radyoterapidir. Tümörler emboli yoluyla da beyne ge lerek geçici iskemik ataklara ya da enfarkta yol açabilirler. Akci ğer ya da kal bin pri mer ve ya me tas ta tik tü mör le ri en sık gö rü len ne den dir. Kar di yak tü mör le rin en faz la gö rüleni sarkomlardır. Akciğer kan se ri için to ra ko to mi ya pılmasından hemen sonra ortaya çıkan iskemik inmelerde emboli olası lı ğı büyüktür. Ekokardiyografi ve MRG seçilecek tanı yöntemleri olup, tedavi primer tümöre ve görülüyorsa serebral tümöre yönelik olmalı dır. Tedavi ile İlişkili: Kemoterapi uygulanması, endotel hasarı, vas kü lit ya da vazospazm gibi çeşitli mekanizmalarla sistemik veya serebral tromboza yol aça bi lir. Ki mi za man se reb ral ar te ri yel trom bo za yol aç sa da sıklıkla venöz 76

7 Nörolojik Aciller: Üç Tablo, Üç Semptom ve Tedavi Sorunları si nüs trom bo zu na yol aça rak ve nöz en farkt ya da ka nama ortaya çıkaran L-asparaginaz bu ilaçların en bi linenidir. Venöz oklüzyon MRG yardı mıyla gösterilebilir. Dikkat edilmesi gereken bir özellik l-asparaginaza bağ lı ok lüzyonların sıklıkla rekanalize olması dır. Bu yüz den konservatif davranılabilirse de seçilmiş hastalarda koagülasyon faktörlerinde belirgin azalma varsa tüketimin engellenmesi için antikoagülan kullanılabilir. Klinik deneyim sonraki kürlerin aynı komplikasyona yol açmadı ğı nı göstermiştir. Sisplatin ve meme kanserinde kullanılan kemoterapi ve hormon terapisi kombinasyonları nın da serebral veya sistemik tromboza eğilimi artırdı ğı bilinmektedir. Radyoterapinin tedavi alanı içerisindeki damarlarda aterosklerozu hızlandı rı cı etkisi vardır. Baş ve boyun tümörlerinin tedavisi sırasında karotis arter sistemi sıklıkla etkilenir. İleri yaş ve radyoterapinin üzerinden en az beş yıl geç miş olması bu ris ki ar tı rır. 367 hastada yapı lan bir ça lışmada serebral enfarkt rölatif riski 10.1 olarak bulunmuş ve ışınlama ile enfarkt ara sındaki med yan sü re ise 10.9 yıl olarak saptanmış t ır. Bilinen diğer risk fak törlerinin ek kötüleşmeye yol açıp açmadı ğı bel li ol ma yan bu kli nik tab loda önleyici tedavi bilinmemekle birlikte endarterektomi ve stent uygulaması tedavide kullanılmış t ır. Baş ve bo yun cerrahisi sırasında karotis ligasyonu ya da kesilmesi ile de enfarkt görülmektedir. Enfeksiyonlar özellikle fungal sepsis hastalarda embolizasyona yol açabilir. En sık Aspergillus ve Candida sorumlu olup birincisi sıklıkla nöbet ve fo kal bul gu ya yol açar ken son et ken sıklık la ge nel bir en se fa lo pa ti ye yol açar. KA NA MA Koagülopati: Beyin kanamaları kansere ya da te davisine bağ lı koagülopatiye bağ lı olarak ortaya çıkabilir. Parenkim, ventrikül içi, subdural ya da subaraknoid kanamalar görülebilir. Akut yay gın da mar içi pıh tılaşma (DIC) trom bo sit ler, ko agü las yon fak tör le ri ve ko agü las yon in hi bi tör le ri ni tü ke te rek kanamaya yol açabilir. En sık pro miyelositer lösemi tedavisinin indüksiyon fazında gözlenir. DIC dı şında, kemik ili ğinin gerek metastaz ve gerekse tedavi ile harabiyeti sonucu oluşmuş trombositopeni (< 50000/mm3) ve karaciğerin yaygın tutulumuna bağ lı koagülasyon faktör yapı mı azalması da ka namaya yol açabilir. Sagital sinüs trombozuna bağ lı venöz enfarkt alanların da da ka nama görülebilir. Subdural kanamalara DIC, sepsis ve meningiyal lösemi neden ola bi lir. Kli nik ola rak akut ya da ya vaş ge li şen baş ağ rı sı, kusma, ensefalopati ve/veya fokal bulgular şeklinde olabilir ve hastada hızla bilinç kaybı yer le şebilir. Trombositopeni küçük ve birden çok sayıda kanamaya yol açarken di ğer etmenler sıklık la tek ve bü yük bir lo ber ka na ma ya ne den olur. DIC ta nı sı için fibrin yı kım ürünleri ve D-dimer düzeyleri, düşük trombosit, uzun aktive parsiyel tromboplastin zamanı ve uzun protrombin zamanı dır. DIC da te da vi 77

8 Gökhan Erkol çelişkilidir ve tü ketim koagülopatisini engellemek için antikoagülan kullanı mını da içerir. Büyük ve bilinci etkileyen ula şılabilir hematomlarda koagülasyon faktörleri ve trombosit miktarı düzeltilebilirse cerrahi düşünülebilir. Tü mör le İliş ki li: Solid tümörlü hastalarda en sık görülen kanama nedenidir. Kanamanın mekanizması ola rak hızlı ge li şen tümör nekrozu, yeni olu şan in ce çeperli tümör damarlanması ve bir da ma rın tümör invazyonu ile rüptürü ileri sürülmüştür. Altta yatan tümörlerin en sık rastlananları olarak; melanoma, germ hücreli tümörler, papiller tiroid kanseri, hepatoselüler kanser ve akci ğer kanseri sayılabilir. Sıklık la akut ola rak ge li şen, baş ağ rı sı, bulantı, kusma bilinç de ği şikliklerine zaman zaman fokal bulgular eşlik eder. Görüntülemede kanamanın daha çok lober karakterde olması, erken dönemde kontrast tutması ve belirgin ödem varlı ğı tümör kanamasından şüphe ettirir. Akut ve ya şamı tehdit eden kanamalarda cerrahi düşü nü le bi lir. Ba zen tü mör çok kü çük ola bi le ceğinden, hematomun dikkatli patolojik incelenmesi önemlidir. Klinik stabilse, steroidler ve radyoterapi düşünülebilir. Dural metastazlar subdural hematoma neden olabilirler. Solid tümörler olarak meme, prostat ve gastrik kan ser ler he ma to lo jik tü mör ler ola rak akut ve kro nik len fo si tik lö se mi ya da len fo ma sıklıkla görülen nedenlerdir. İntraparenkimal kanamaya göre daha az öldürücüdür. Bazen ilerleyici bilinç bozuklu ğu ya da fo kal bul gu la rın var lı ğında cerrahi drenajı gerektirebilir. Ek olarak radyoterapi dü şünülebilir. Tedavi ile İlişkili: L-asparaginaz, uygulanan hastaların kü çük bir kısmında venöz tıkanmanın ya nında kanamaya da yol açabilir. İlaçla tetiklenen fibrinolizis ya da koagülasyon faktörlerinin tüketilmesi ileri sürülen mekanizmalardır. LEPTOMENİNGİYAL METASTAZ Kanser hücreleri beyin omurilik sı vı sına (BOS) geçerek leptomeningiyal metastaz (LM) olarak adlandı rılan diffüz veya multifokal tutuluma neden olabilirler. Bu hücreler meninkslerde sı nırlı ka la bi lir, ya da be yin, me dul la spi nalis veya köklere yayı lıp belirti ve bulgulara neden olabilirler. Hastalarda çok yı k ı cı sonuçları olan bu komp li kas yon, be lir ti ve bul gu la rın kısmen de olsa kontrol edilebilece ğinin anla şılmasından sonra erken tanınmasında yarar olan nöroonkoloji acillerinden biri haline gelmiştir. Sıklı ğı zaman zaman asemptomatik olması dolayı sıyla çok fazla bilinmese de özellikle solid tümörlerdeki beklenen ya şam süresi atı şı, hastalı ğın daha tanı nır olması ve ta nı yöntemlerindeki gelişmeler ile birlikte artış göstermiştir. Bir istisna olarak çocukluktaki akut lenfositik lösemi belirtilebilir. Merkezi sinir sisteminin bu hastalıkta çok sık relaps yerlerinden biri (%66) oldu ğu belirlendikten sonra proflaksi uygulanmaya başlamış ve sık lık %5 e düşmüştür. LM nadiren kanserin başlangıç belirtisi olarak ortaya çıksa da, sık lıkla has- 78

9 Nörolojik Aciller: Üç Tablo, Üç Semptom ve Tedavi Sorunları talı ğın ileri dönemlerinde gözlenir. Beraberinde çoğunlukla kafa kemiklerinde ve parenkimde de tutulum vardır. Bu yüz den has ta da or ta ya çıkan belirti ve bul gu lar da ha çok bu tu tulumlara bağlanır ve te da vi edi lir. Bu ve ben zer nedenlerden leptomeningiyal metastaz gerçek sıklı ğına göre daha az tanı konulan bir hastalıktır. Ay rıca tablonun hastalı ğın sis te mik ola rak da en ağır döneminde ortaya çıkması ta nı yı zor laş tı rır. Meme kanseri ve lösemi hastalarında bazen hastalık yıl lar son ra sa de ce LM la or ta ya çıkabilir. Post mortem incelemelerde %3-8 oranında bulunmasına kar şın, hastalı ğın multifokal ve mikroskobik düzeyde olabilmesi nedeniyle bu oran da gerçek sık lı ğı yan sıtmayabilir. Bu oranı da ha yük sek bil di ril di ği me me ve ak ci ğer kanseri serileri de var dır. He men her kan ser tü rü de ği şik oranlarda neden olabilirse de en sık gö rü len ler me me ve ak ci ğer kanseri, non-hodgkin lenfoma ve akut non-lenfositik lösemidir. Nadiren meninkslerin kendine ait tümörleri (melanoma gibi) ya da primer beyin tümörleri de leptomeningiyal tutulum yapar. Klinik bulgu ve belirtiler serebral, medulla spinalise ya da kra niyal sinirlere ait ol mak üze re ay rılabilir. Aşa ğıdaki tabloda bir liste verilmiştir. Tabloda altı çizili olarak verilen belirti ve bulgular kar şı mı za acil ko şullar Tablo 1. Klinik bulgu ve belirtiler Be lir ti ler Bul gu lar Yü rü me güç lü ğü Men tal du rum de ği şik liği Baş ağ rı sı Pa pil la öde mi Se reb ral be lir ti Bu lan tı ve kus ma Nöbet ve bul gu lar Bilinç kaybı Hemiparezi Diz zi ness Di abet in si pid Dis fa ji Okü ler kas pa re zi si Dip lo pi Op tik nö ro pati Gör me kay bı Yüz fel ci Kra ni yal si nir İşit me kay bı İşit me kay bı be lir ti ve bul gu la rı Yüz de his siz lik Tri ge mi nal nö ro pa ti Tin ni tus Hi pog lo sal nöropati Dis fa ji Öğür me ref lek si kay bı Ses kı sıl ma sı, ka lın laş ma sı Sırt/bo yun ağ rı sı 2. mo tor nö ron güç süz lüğü Me dul la spi na lis ve Ra di kü ler ağ rı Ref leks asi met ri si kök le re ait be lir ti Güç süz lük Der ma to mal du yu bo zuk ve bul gu lar Pa res te zi Düz ba cak kal dır ma (+) yaratacak şekilde çıkabilir. Bununla birlikte belirgin serebral belirti ve bulgular var sa da ha çok parenkim tutulumunu dü şünmek gereklidir. Baş ağ rı sı ve eşik eden bi linç bo zuk lu ğu, bulantı-kusma, epileptik nöbetler acil mü dahale 79

10 Gökhan Erkol gerektirir. Kraniyal sinir tutulumları için de en sık diplopi yakınması gözlenir. Sıklıkla tutulan sinir VI. si nir olup, be ra be rin de di ğer oküler motor sinirler (III ve IV) ve fasiyal sinir (VII) de tutulabilir. Medulla spinalise ait belirti ve bul gular leptomeningiyal hastalı ğın en faz la göz le nen ti pi dir. Sırt, bo yun ya da bel ağ rı sı gözlenebilir hastada beraberinde ense sertli ği saptanabilir. Sıklıkla tanı ve lo ka li zas yon için nö ro on ko lo ji kon sül tas yo nu is te nen bu tab lo da en önem li yardımcı dermatomal duyu bozukluğu nun iyi araş tı rılması ve sorumlu nöroanatomik yapıların doğru saptanması gereklidir. Leptomeningiyal tutulum hematojen yayı lım ve ya kom şuluk yoluyla ortaya çı kar. Hüc re ler su ba rak no id me sa fe ye geç tik ten son ra BOS do la nı mı ile bu boşlukta yayı lırlar. Cauda Equina ve civarı gerek yerçekimi etkisi ve gerekse burada dolanı mın ya vaşlaması dolayı sıyla sekonder depozitlerin oluşması için uy gun bir ya tak tır. Tümör hücreleri BOS dolanı mı nı ve emi li mi ni et ki leyip hidrosefaliye yol açarak; Virchow-Robin boşlukları nı in filt re edip en farktlara neden olarak ya da nöronların beslenmesini, BOS içindeki gerekli besleyici maddeleri kullanma yoluyla bozarak, klinik tabloyu ortaya çıkarır. Tanı da en önem li tet kik BOS in ce le me si dir.açı lış ba sıncı, gli koz ve pro te in miktarı, hüc re sa yı sı ve pa to lo jik in ce le me ya pı lır. Açı lış ba sıncı hastaların %50 kadarında BOS dolanı mı nın etkilenmesi ve eklenmiş hidrosefali nedeniyle artmış durumdadır. Kan-beyin bariyerinin yı k ılmış olması ve haraplanan beyaz kürelerin ve tümör hücrelerinin varlı ğı BOS pro te in mik ta rı nın artmasına yol açar. Kan BOS ve kan-beyin bariyerindeki aktif transportun bozulması ve besleyici maddelerin tümör hücreleri ve aktive olmuş piyal hücrelerce tüketilmesi nedeniyle %30-40 hastada BOS glikozu aynı andaki kan Glikoz düzeyine göre dü şük bulunur. Yine hastaların %50 ka da rında ilk lomber ponksiyon (LP) incelemesinde tümör hücreleri görülebilirken, üç kez tek rarlanan tetkik sonrası bu oran %90 a ka dar çı kabilir. Bu tetkik sı rasın da 10 cc ka dar BOS alınması ve sonrasında materyalin hemen patoloji laboratuarına gönderilmesi, orada hemen incelenmesi tümör hücresi görülebilme şansı nı ar tı rır. Patolojik hücre görülmemesi halinde, özellikle lenfoma araş tı rı lırken, monoklonal antikorların kullanılması ya da çe şitli tümörler özel bazı belirteçlerin aranması (örn. germ hüc re li tü mör ler için in san kor yo nik go na dot ro pi ni) ta nıda yardımcı olabilir. Tanıda kullanılacak bir di ğer tetkik ise kraniyospinal aksın tercihen kontrastlı MRG ile tet kik edil mesidir. Beyin görüntülemesinde kontrastlı kraniyal tomografi de kullanılabilir. Kraniyal görüntüleme LP öncesi kitle lezyonunu araş tı rılarak olası bir herniyasyona kar şı ön lem alınması nı da sağlar. Kontrastlı kraniyal CT leptomeningiyal metastazlı hastalarda %25-60 oranında anormal bulunabilir. Kontrastlı MRG ise özellikle spinal incelemede tomografiye göre belirgin üstünlük gösterir. Ayrıca hastada BOS dolanı mı nın durumunu görmek için radyonüklid akım ça lışmaları da ya pı la bi lir ki özel lik le te da vi yi yön len dir me de önem li 80

11 Nörolojik Aciller: Üç Tablo, Üç Semptom ve Tedavi Sorunları olup hastaların %30-40 ında BOS akım bo zuklu ğu saptanmaktadır. Eğer hastada BOS dolanım bozuklu ğu varsa ve bu radyoterapi ile gi derilemezse, intratekal tedavi için ve rilen ajanların da ğı lı mı da yeterli olmayacağından tedavi etkisiz kalabilir. Bir çalışmada bu tür hastalarda ya şam süresinin düşük ol duğu saptanmış t ır. Tedavisiz hastalarda prognoz kötü olup yaşam süresi 4-6 haftadır. Ölüm de sıklıkla ilerleyici nörolojik tabloya bağ lı dır. Leptomeningiyal metastaz ortaya çıktı ğında sıklıkla hastalar kanserin ileri evresinde bulunduklarından tedavi de paliyatif olmaktadır. Bununla beraber sistemik hastalı ğı kısmen kontrol altında olan ve fokal nörolojik bulgulardan çok, ensefalopati gibi kısmen kafa içi ba sınç art ma sı ve hidrosefaliye bağ lı belirtileri olan hastalarda oldukça iyi sonuçlar alınabilmektedir. Rad yo te ra pi en et ki li te da vi olup en be lirgin etkisi ağ rı üzerinedir. Görüntüleme sonuçları ve klinik bulgularla saptanan, hastalı ğın en yo ğun ol du ğu yerler önce tedavi edilir. Yoğun tu tu lum olan yer ler asemp to ma tik bi le ol sa lar, intratekal kemoterapinin da ğı lım ve etkisini bozacaklarından tedavi edilebilirler. Sıklık la 3000 cgy do zun 10 se ansta verildiği şemalar kullanı lır. Tüm kraniyospinal aksın ışınlanması hem hastalı ğın ağır tablosu nedeniyle ve hem de, ke mik ili ği rezervlerini yok ederek, daha sonra uygulanacak kemoterapiyi engelleyebilece ği için kul la nıl maz. Fo kal te da vi nin de rad yo sen si tif olan lö semi, len fo ma ve da ha az oran da ol mak üze re me me kan se ri dı şında nörolojik tablonun düzelmesine etkisi olmaz. Bu hastalıklarda bile defisit yerleştikten son ra te da vi için uzun sü re bek le nir se, olu şabilecek demiyelinizasyon ve aksonal hasar dolayı sıyla klinik tablo düzelmeyebilece ğinden leptomeningiyal me tas taz da acil ta nı ve te da vi ge rek ti ren bir nö ro on ko lo jik tab lo dur. Medikal tedavinin temelini ise intratekal kemoterpi oluşturmakta olup, ya tekrarlayan lomber ponksiyonlarla ya da bir ucu subkutan bir rezervuara (Ommaya rezervuarı) bağ lı, di ğer ucu ise lateral ventrikül içinde olan bir kateter yoluyla uygulanır. Yay gın kullanılan ajanlar sırasıyla metotreksat, sitarabin ve tiyotepa dır. Ay rıca deneysel olarak temozolamid, topotekan, interlökin-2 ve alfa interferon da denenmektedir. Metotreksat en sık kullanılan ajan dır. 12 mg dozunda verilir ve lösemi, lenfoma ve meme kanserinde kullanı la bi lir. Dört doz haf ta da iki kez, iki doz haf ta da bir kez, iki doz iki haf ta da bir ve iki doz ay da bir ve ri le rek top lam da 10 do za ula şı lır. Her ilaç veriliş te BOS ör ne ği alınarak sitolojik inceleme yapı lır. Özellikle hematolojik ma lig ni te ler ve me tot rek sa ta ya nıtsız tablolarda sitarabin ve oldukça yüksek ma li yet li olan de po for mu kul la nılabilir. Depo formu; özellikle lenfomaya bağlı leptomeningiyal tutulumda; regüler forma göre belirgin sitolojik cevap farkı yaratır (%15 vs %75). Leptomeningiyal metastazı olan has ta lar da kan-be yin ba ri ye ri kısmen de olsa yı k ılmış ol du ğundan sistemik tedavinin de subaraknoid boşluğa geç me 81

12 Gökhan Erkol şansı var dır. Bu yüzden özellikle yüksek doz metotreksat ile ya pılan sistemik kemoterapi de özellikle hematojen ya da lenfoid doku kaynaklı tümörlerde kullanılmaktadır. Tedavisiz 4-6 hafta yaşadı ğı nı yukarıda belirtilen leptomeningiyal tutulumlu hastalarda en yoğun te da vi ile bi le so lid tü mör ler de ya şam süresi 4-6 ayı geçmez. Ağ rı dı şın da nö ro lo jik be lir ti ve bul gu la ra çok et kin ol ma dı ğı hal de hastaların %75 kadarında klini ği bir süre stabilize etti ği için hastalara tedavi önerilir. Solid tümörlerde en iyi cevap meme kanseri hastalarında gözlenmekte olup, bir ça lış ma da int ra vent ri kü ler ka te ter ile te da vi de 1 yıl ya şam süresi %25 olarak bulunmuş tur. Lep to me nin gi yal lö se mi ve len fo ma has ta la rı en iyi prognoza sahip hastalardır ve agresif bir şekilde tedavi edilmelidirler. Lösemilerde aylar-yıllar süreli remisyonlar gözlenebilir. Akciğer kanserleri içinde ise sadece küçük hücreli tipi tedaviye kısmi yanıt verebilmektedir. Melanoma ve di ğer ak ci ğer kanseri türleri sıklıkla yanıtsızdır. KAN SER Lİ HAS TA DA ACİL NÖ RO LO JİK BE LİR Tİ VE BUL GU LAR Bilinç Bulanıklığı/Kaybı Bilinç bozuklu ğu ve kay bı kan serli hastalarda ağ rıdan sonra en sık karşılaşılan belirtidir. Bilincin iki komponentinden uyanıklık ve far kındalı ğın kaybı da ha çok som no lans dan ko ma ya gi den bir spekt rum gös te rir ken; içe rik bozuklu ğu sıklıkla akut konfüzyonel durum, akut organik beyin sendromu ya da de lir yum ola rak isim len di ri lir. Da ha ön ce nor mal olan bir has ta nın, aniden uygunsuz davranışlar ve kognitif bozukluklar sergilemesi ve muhakeme kusuru göstermesi gerek hastanın kendisi ve gerekse yakınları açı sından oldukça zorluk yaratan bir durumdur. Ayrıca bu hasta grubuna uygun tıbbi hizmetin de verilmesi güçtür. Bu hastalar sıklıkla ciddi bir medikal hastalı ğın ileri döneminde bulundukları ve bir den çok za rar lı etkenin etkisinde oldukları için de lir yum ay nı za man da mor ta li te nin de yük sek oran da göz len di ği bir klinik tablodur. Kanser hastasın da da sıklıkla birden çok etken hastanın hem uyanıklık ve far kındalı ğı nı ve hem de bi linç içe ri ğini etkileyerek hastada koma ve öncüllerine ya da deliryuma neden olabilir. Bu etkenler aşa ğıdaki tabloda sıralanmış t ır. Kan ser Has ta sın da De lir yum Ne den le ri Primer Merkezi Sinir Sistemi (MSS) tümörü Sekonder MSS tümörü Be yin me tas ta zı Leptomeningiyal metastaz Kanserin metastaz dı şı komplikasyonları Hepatik, renal, pulmoner yetersizli ğe bağ lı yetersizli ğe bağ lı metabo- 82

13 Nörolojik Aciller: Üç Tablo, Üç Semptom ve Tedavi Sorunları lik ensefalopati Enfeksiyonlar Elektrolit anormallikleri Glikoz anormallikleri Hematolojik anormallikler Paraneoplazik nörolojik sendromlar Tiyamin ve B12 vitamini eksikliğini de içeren beslenme bozuklukları Antineoplastik tedavilerin toksik etkileri Kemoterapi (ifosfamid vs.) Serebral radyoterapi Di ğer ilaçlara bağ lı toksik etkiler Neoplazi ile ilişkisiz diğer hastalık ve du rum lar MSS hastalı ğı (inme, vaskülit, travma) Kardiyak hastalık Pulmoner hastalık Endokrin hastalık Al kol ya da ilaç kö tü kul la nı mı/bırakılması Ol duk ça uzun olan bu lis te de ki et men ler den bi ri, ya da ba zen bir kaç ta ne si bir arada, hastadaki bilinç bulanıklı ğı ya da kay bına neden olabilir. Hasta etiyolojiye yönelik olarak araş t ı rı lırken, kapsamlı biyokimya incelemesi ve kan tablosunun incelenmesinin yanı sıra, aldı ğı tüm ilaç la rın gözden geçirilmesi ve non-konvülsif bir status epileptikusu dışlamak üzere EEG tet kikinin de eksik bırakılmaması uygun olur. Ayrıca bu tet kik metabolik bozukluklar sırasın da da yay gın ya vaşlama ve beraberinde bazen trifazik dalgaların var lı ğı nı göstererek yardımcı olur. Ter cihen kontrastlı kraniyal MRG şek lin de bir gö rüntüleme tetkikine de baş vur mak ge rek li dir. Kli nik LM ı dü şündürüyorsa ya da bir enfeksiyon dü şünülüyorsa LP tetkik listesinde yer almalı dır. Deliryum patogenezinde en fazla suçlanan nörotransmitter sistemi kolinerjik sistem olduğundan tedavide merkezi etkili kolin esteraz inhibitörleri kullanılmaktadır. Be raberinde nöroleptikler özellikle ajite tablolarda uygulanabilir. Alkol kesilme sendromuna bağ lı olan lar dı şında deliryum tedavisinde benzodiyazepin le rin ye ri yok tur. Bu ara da özel lik le an ti ko li ner jik özel li ği olan ilaç lar başta olmak üzere deliryuma neden olabilecek ilaçların kesilmesi, sıklıkla kanserin son evresinde olduğu için çok lu or gan ye tersizli ği içindeki hastaya, destekleyici tedavi ve uygun beslenme uygulanması da ya rar lı olur. Hastaların az bir kısmın da (%4) de liryumun belirti ve bulguları nın ortadan kalkması hastanede yatarken olmaktayken ancak %20 kadarın da ilk 3 ay için de tam iyi leşme gözle- 83

14 Gökhan Erkol nir. Onkolojik populasyonda yapı lan bir ça lışmada ise daha iyi dü zel me oranları (%67) gözlenmesine karşın, deliryum gelişmiş olan hastaların prognozları da ha kö tü olup, 1 ay lık mortalite %25 olarak bulunmuştur. Kan ser li Has ta da Epi lep tik Nö bet Epilepsi nöbeti, gerek primer beyin tümörlü, gerek serebral metastazlı ve gerekse leptomeningiyal metastazlı hastalarda hastalı ğın ta nı sından önce ya da gi di şi sırasında ortaya çıkabilmektedir. Erişkinde primer serebral tümörler için ta nı ön cesi nöbet geçirme oranı %20-40 iken has ta lı ğın gi di şi sırasında da %20-45 ora nında epileptik nöbet gözlenir. Uzun sürede geli şen daha selim serebral tümörlerde nöbet oranı daha fazladır. Da ha iyi huy lu olan ço cuk luk ça ğı nın supratentoriyal primer beyin tümörlerinde nöbet oranı nın %50-80 düzeyine ulaşması da bu nu des tekler. Serebral parenkim metastazı olan has talarda da nöbet, gerek hastalı ğın başlangıç bulgusu olarak (%20), gerekse gidiş sırasında (%20) ortaya çıkabilir. Multipl ve hemorajik metastazlar ve daha çok gri maddeye metastaz yaptı ğı için melanoma daha fazla nöbete neden olur. Leptomeningiyal metastaz da %15 oranında epileptik nöbete yol açabilir. Yaş ilerledikçe yeni çıkan bir nöbetin altından bir tümör çık ma ora nı artmaktadır. Tümör nedeniyle ortay çıkan nöbetlerin belli baş lı özellikleri; eğer temporal lob tutulmuşsa koku ve tat halusinasyonları nın var lı ğı, ar tan nö bet sıklı ğı ve de ği şen nö bet şekli, nöbetler eğer fo kal baş lıyorsa sıklıkla post-iktal bazen de inter-iktal dönemde fokal nörolojik bulguların var lı ğı ola rak sıralanabilir. Kanser hastasında nöbet ortaya çıkaran di ğer nedenler arasında; menenjit ve serebral apse gibi enfeksiyonlar, hipokalsemi ve hipoglisemi gibi metabolik sorunlar, radyasyon nekrozu gibi tedavi sorunları, ba zı kemoterapötikler (ifosfa mid, Sisp la tin, IL-2 vs.) ve lim bik en sefalit gibi Paraneoplazik sendromlar sayılabilir. Nöbetler intrakraniyal kitle lezyonu olan hastalarda hem kafa içi basıncı nı da ha da ar tırarak ve hem de beyindeki eksitatör aminlerin dengesini de ğiştirerek bilinci bulanık olan has ta nın da ha da kö tü leşmesine neden olabilirler. Bu yüzden özellikle epilepsi statusu öncelikli olmak üzere acilen tedavi gerektirirler. Tedavinin en önemli prensibi mümkünse tek ilaçla tedavi yapılması dır. Hasta ilacın toksik etkilerine kar şı çok sı k ı bir şekilde izlenmeli ayrıca hasta yakınları da belirgin olmayan nöbetlerin de dikkatle gözlenmesi için uyarılmalı dır. Anti epileptik ilaç seçerken ilacın etkinli ğinin yanı sıra yan etki profiline de dikkat edilmelidir. Topiramat alan hastaların %10 ka da rın da dil bo zuk lukları göz len mek te, fe no bar bi tal be yin tü mö rü olan has ta lar da %20 ora nında omuz-el sendromuna neden olmakta ve valpro at da na dir de ol sa has ta lar da parkinsonizm ve ensefalopatiye yol açmaktadır. Özellikle radyoterapi ile birlikte kullanıldıklarında daha sık ol mak üze re; kar ba ma ze pin, fe ni to in ve fe nobarbital %14-25 oranında kızarıklık ve de ri dö küntüsünden Stevens Johnson 84

15 Nörolojik Aciller: Üç Tablo, Üç Semptom ve Tedavi Sorunları sendromuna uzanan bir spektrumda yan et kiye yol açabilirler. Ayrıca başta karbamazepin olmak üzere, okskarbazepin, fenitoin, fenobarbital ve felbamat gibi enzim indükleyen anti epileptik ilaçlar sitokrom P-450 sistemi üzerinden ge rek kor ti kos te ro id ler ve ge rek se me tot rek sat, iri no te kan, to po te kan, sik lofosfamid, sisplatin gibi kemoterapötikler ile etkile şime girerek, bu ilaçların et kin lik le ri ni et ki le ye bil mek te dir ler. Bu yüz den valp ro ik asid, ga bapentin, vi ga bat rin, la mot ri jin gi bi en zim in dük le me yen ya da bu et ki le ri sı nırlı olan ilaçlar kullanılabilir. Fenitoin ve fenobarbital özellikle parenteral formları nın varlı ğı dolayı sıyla yine de ter cih edilebilir durumdadırlar. Tedavide bir diğer yön tem de nö be te ne den olan lez yo nun, ter ci hen MRG ye ek ola rak gerekirse invazif EEG yöntemleri de kullanılarak belirlenip, cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Bu yöntem daha selim tümörlerde %65-80 oranında etin olmasına kar şın gliyoblastoma multiforme gibi daha habis olanlarda ba şarı ora nı %30-60 ara sı de ğişmektedir. Bir di ğer tar tışmalı konu da primer ya da metastatik serebral tümörü olan hastalarda önleyici antiepileptik tedavi uygulaması dır. Henüz profilaktik antiepileptik uygulanması konusunda yeterince uygun çalışma olmamasına kar şın, ya pılan çalışmalara göre antiepileptik ilaçlar tümörlü hastanın ilk nö betini önleyemezken tekrarlayan nöbetleri engelleyebilmektedir. Bu olgunun açıklaması ha len bi lin me mek te dir. Bu yüz den da ha çok gri mad de ye me tas taz yapan malign melanoma dı şında olası po tan si yel yan et ki le ri göz önü ne alınarak hastaya ilk nöbetine kadar antiepileptik ilaç başlanmaması uy gun olur. Kan ser li Has ta da Akut Ge li şen Baş Ağ rı sı Acil oda sına yeni başlamış şiddetli bir baş ağ rı sı ile gel miş hastada kitle lezyonunu dü şün dü re cek ke sin bir bul gu yok tur. Bu yüz den bu has ta la rın tamamı dikkatle muayene edilmeli ve gerekirse kraniyal görüntüleme istenmelidir. Bununla birlikte tümörlü hastada hızlı bü yü yen kit le, BOS do la nım yolları nın tıkanması, akut ödem ge li şimi ve tümör içine kanama hastayı akut baş ağ rı sı ile aci le ge ti re bi lir. Bir ça lışmada acil birimine baş ağ rı sı ile baş vuran hastaların %4 ka da rında intrakraniyal patoloji saptanmış ve bu has ta lar da öngörüde kullanılabilecek iki özellik ağ rı nın ense ya da oksipital bölgede ve akut ortaya çıkması olarak saptanmış t ır. Eşlik eden nörolojik muayene bulgusu olması (%39) ve has ta ya şı nın 55 üze rinde olması da ta nıda yardımcı olan bulgular olarak bulunmuştur. Kanserli hastada bir diğer akut baş ağ rı sı ne de ni de ve nöz si nüs trom bozu dur. Bü yük en farkt lar, ka na ma lar, me nen jit ya da ap se gi bi enfeksiyonlar ve hipoksi, hiperkarbi ya da hipoglisemi gibi nedenler de akut tabloya neden olabilir. Tanıda öncelikle yapısal lezyonlar için kontrastlı CT ya da MRG ya pılmalı sonrasında gereklilik sırasına göre LP dahil diğer tetkikler eklenmelidir. Ağ rı nın tedavisi sıklıkla etiyolojik nedene göre yapı lır. Bu ara da kan ser li has- 85

16 Gökhan Erkol ta da da mig ren ve ya kü me baş ağ rı sı gi bi şiddetli primer baş ağ rıları nın eti yolojik neden olarak saptanması çok şa şırtı cı ola rak kar şılanmamalı dır. KAYNAKLAR 1. Neurologic Complications of Cancer. Editör: Jerome B Posner. Philadelphia: FA Davis, Cancer Neurology in Clinical Paractice. Editör: David Schiff and Patrick Y Wen New Jersey: Humana Press Inc, Emergent and Urgent Neurology. Editör: William J Weiner and Lisa M Shulman. Pennsylvania: Lippincottt Williams and Wilkins, Sylla bi on CD-ROM. Ame ri can Aca demy of Ne uro logy 55th An nu al Me eting. March 29-Ap ril 5, 2003, Honolulu Hawaii. 86