KONJENİTAL KALP ANOMALİLERİNİN PRİMER TAMİRİ SONRASI REOPERASYONLAR: 108 Olguda Reoperasyon Nedenleri, Cerrahi Teknik ve Sonuçlar

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "KONJENİTAL KALP ANOMALİLERİNİN PRİMER TAMİRİ SONRASI REOPERASYONLAR: 108 Olguda Reoperasyon Nedenleri, Cerrahi Teknik ve Sonuçlar"

Gonca Aydoğdu
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 KONJENİTAL KALP ANOMALİLERİNİN PRİMER TAMİRİ SONRASI REOPERASYONLAR: 108 Olguda Reoperasyon Nedenleri, Cerrahi Teknik ve Sonuçlar Ersin Erek, Yusuf Kenan Yalçınbaş, Ece Salihoğlu, Tamer Turan, Yasemin Mamur, Ayşe Çolakoğlu, Banu Soykan, Ayşe Sarıoğlu, Tayyar Sarıoğlu Acıbadem Kalp Merkezi Acıbadem Bakırköy Hastanesi, Bakırköy, İstanbul

Ece Salihoğlu, Tamer Turan, Yasemin Mamur, Ayşe Çolakoğlu, Banu Soykan, Ayşe

2 Giriş Konjenital kalp hastalığı bulunan hastaların çoğunluğu, doğar-doğmaz veya hayatın daha ileri zamanlarında cerrahi müdahaleye ihtiyaç gösterirler. Konjenital anomali, bazen tek bir seansta düzeltilebilir, bazen de tekrarlayan aşamalı tamirler veya orta uzun vadede ortaya çıkabilecek problemler nedeniyle tekrar cerrahi girişimler sözkonusu olabilir. Reoperasyonlar, konjenital kalp cerrahisi yapılan kliniklerde kaçınılmaz olarak sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. Günümüzde gelişmiş konjenital kalp cerrahisi merkezlerinde yıllık vaka sayısının yaklaşık %25 ini reoperasyonlar oluşturmaktadır.

nedeniyle tekrar cerrahi girişimler sözkonusu olabilir.

3 Ülkemizde 1960 lı yıllarda başlayan konjenital kalp cerrahisi, bugün için, 20 den fazla merkezde başarıyla uygulanmakta ve yılda yaklaşık konjenital kalp ameliyatı yapılmaktadır. Ülkemizde, hem konjenital kalp ameliyatlarının sayısının hem de uzun dönem takibine ulaşan hastaların sayısındaki artışa paralel olarak, reoperasyon ihtiyacı gösteren olgular da artmaktadır.

4 Konjenital reoperasyonlar Erişkin reoperasyonlarından farklıdır: Konjenital kalp anomalilerinin ve uygulanan prosedürlerin çeşitliliği, reoperasyon kararı, zamanlaması, stratejisi kalbin, atriyumların, ventriküllerin ve büyük damarların pozisyonu, boyutları, ilişkileri, kullanılmış olan prostetik materyallerin ve kondüitlerin yeri ve tipi, koroner arter anomalileri, sistemik venöz anomaliler daha önceki kompleks tamirlerden kaynaklanan zorluklar

büyük damarların pozisyonu, boyutları, ilişkileri, kullanılmış olan prostetik materyallerin ve kondüitlerin yeri

5 Reoperasyondaki riskler Kalp odacıklarının dilatasyonu Büyük damarların dilatasyonu Büyük damar malpozisyonları Koroner arter anomalileri Hipertansif sağ ventrikül Rezidüel septal defektler Pulmonik atriyum yaralanması Sistemik RV yaralanması Sistemik venöz anomaliler Küçük femoral damarlar Preop disritmi Pacemaker bağımlılığı Koagülasyon bozukluğu Kollateral damarlar Multibl reoperasyonlar Yaralanma riski Hava embolisi KPB başlatılmasında güçlük Ciddi aritmi Kanama

RV yaralanması Sistemik venöz anomaliler Küçük femoral damarlar Preop disritmi Pacemaker bağımlılığı Koagülasyon

6 Materyal ve metod Şubat 2000 Haziran 2005 Toplam konjenital kalp ameliyatı sayısı: 832 Reoperasyon: 108 ( % 12,9) (eski sternotomi sonrası) Ortalama yaş: 10,2 ± 9,7 yıl (9 gün -58 yaş) Erkek / bayan: 59 / operasyon: n= operasyon: n= 2

sternotomi sonrası) Ortalama yaş: 10,2 ± 9,7 yıl (9 gün -58

7 Reoperasyon nedenleri ve mortalite n mortalite Palyasyon sonrası tam düzeltme 33 4 Sağ ventrikül çıkış yolu reoperasyonları 21 - Atriyoventriküler kapak reoperasyonları 16 - Sol ventrikül çıkış yolu reoperasyonları 13 1 Fontan revizyonları 7 - Arteryel switch / double switch sonrası reop. 7 - Palyasyon sonrası tekrar palyatif girişim 6 1 Pulmoner venöz dönüş restenozu 2 2 Rezidüel, rekürren ASD, VSD 2 1 Senning sonrası TY, aritmi 1 - Toplam (% 8,3)

Fontan revizyonları 7 - Arteryel switch / double switch sonrası reop.

8 Preoperatif hazırlık Rutin biyokimya ve hemogram telekardiyografi ve sol lateral toraks grafisi toraks bilgisayarlı tomografi Eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma ve taze donör kanı trombosit süspansiyonu defibrilatör pedleri pacemaker kontrolü (VOO) femoral arter ve ven preparasyonu tranexamic acid (25 mg/kg) x 2

plazma ve taze donör kanı trombosit süspansiyonu defibrilatör pedleri pacemaker

10 Cerrahi yaklaşım n Resternotomi 102 Sağ torakotomi 3 Clamshell insizyonu 3 (Bilateral torakotomi + transvers sternotomi) Toplam 108

11 V Tekniği

12 Clamshell insizyonu

14 Dikkat edilecek noktalar Ameliyat ekibinin (cerrah, anestezist, perfüzyonist, hemşire) uyumu Doğru strateji, dikkatli ve sabırlı diseksiyon Restenotomi riski yüksek ise, alternatif yaklaşımlar veya KPB altında resternotomi Atriyum yaralanması varsa, KPB da dolum basınçları yüksek tutulmalı (CVP=4 6 mmhg) Yüksek basınçlı kanamalarda (aorta, sistemik ventrikül) derin hipotermi ve arrest

yaklaşımlar veya KPB altında resternotomi Atriyum yaralanması varsa, KPB da dolum basınçları

15 Palyasyon sonrası tam düzeltme (% 30,5) (mortalite:4/33) Patoloji Prosedür n Tek ventrikül Ekstrakardiyak Fontan 12 TOF Tam düzeltme 10 TGA Arteryel switch 4 Hipoplazik RV+PS Birbuçuk ventrikül tamiri 3 DORV tam düzeltme 2 Trunkus arteriozus tam düzeltme 1 Scimitar send.+ty tam düzeltme 1 Toplam 33

switch 4 Hipoplazik RV+PS Birbuçuk ventrikül tamiri 3 DORV tam düzeltme 2

16 Sağ ventrikül çıkış yolu reoperasyonları (% 19,4) (Mortalite:0/21) Patoloji Prosedür n TOF+PY RV-PA kondüit/monokusp 5 Rekürren PS Transannuler yama 2 Ekstrakardiyak kondüit rereplasmanı 14 (ortalama 54,2 ± 13,7 ay) (36 ile 75 ay) Patoloji: TGA+VSD+PS (Rastelli prosedürü) (n=6) TOF / DORV + PA (n=4) c-tga + PS (n=2) DOLV+ PS (n=1) Ross-Konno (n=1) Kondüitler: stentless biyoprotez 10, kapaksız dacron kondüit 3, biyoprotez kapaklı dacron kondüit 1 Yeni kondüitler:homogreft (n=4), heterogreft (n=8), biyoprotez kapaklı bovine perikardiyal kondüit (n=1) monokusp içeren bovine perikardiyal kondüit (n=1)

c-tga + PS (n=2) DOLV+ PS (n=1) Ross-Konno (n=1) Kondüitler: stentless biyoprotez 10, kapaksız dacron kondüit 3, biyoprotez kapaklı dacron kondüit 1

17 Dejenere RV PA kondüitler

18 Atriyoventriküler kapak reoperasyonları (% 14,8) (Mortalite: 0/16) Mitral kapak girişimleri (n=14) Patolojiler: n Parsiyel veya komplet AVSD 10 (ortalama 53.7 ± 48.4 ay) (3 hf -12 yıl) konjenital mitral kapak anomalileri 2 DORV 1 ASD +MY (miksömatöz) 1 Prosedürler: Mitral plasti 11 MVR 3 Triküspit kapak girişimleri (n=2) Patolojiler: TOF tam düzeltme 1 PA-IVS (birbuçuk ventrikül tamiri 1 Prosedürler: Triküspit plasti 1 TVR 1

4 ay) (3 hf -12 yıl) konjenital mitral kapak anomalileri 2 DORV 1 ASD +MY (miksömatöz) 1 Prosedürler:

19 Sol ventrikül çıkış yolu reoperasyonları (% 12) (Mortalite:1/13) Patoloji n Reop süresi (yıl) Aort stenozu (aortik komissurotomi) 4 12 ± 5.9 (6 20) Rezidüel/rekürren subaortik stenoz ± 3.4 (1 10) (+AY 2; + AoCoA 1) Edinsel subaortik stenoz ± 6.5 (3 16) Aocoa (1), AVSD (1), VSD + PS (1) Cerrahi prosedürler AVR Konno (n=1), + subaortik stenoz rezeksiyonu (n=1) 5 Ross/Konno 1 Modifiye Konno 1 subaortik stenoz rezeksiyonu 6 (VSD kapatılması (n=2) +koarktasyon tamiri (n=1)) n

4 (1 10) (+AY 2; + AoCoA 1) Edinsel subaortik stenoz 3 9.3 ± 6.

20 Fontan revizyonları (% 6,5) (Mortalite: 0/7) Geçirilmiş Fontan mod. n Atriyopulmoner anastomoz 3 Kawashima operasyonu 2 Reoperasyon süreleri: ortalama 6 ± 1.5 (4 8 ) yıl Prosedür: Ekstrakardiyak Fontan / lateral tünel konversiyonu ± modifiye sağ Maze op. Fenestrasyon kapatılması (n=1) Triküspit yama dehissensi tamiri (n=1)

21 Sağ atriyal dilatasyon

22 Pulmoner A-V fistüller

23 Arteryel switch, Double switch operasyonu sonrası reoperasyonlar (Mortalite: 0/7) Patoloji Prosedür n reop süresi AY AVR 3 1 g 5 yıl PS Ekstrakardiyak kondüit2 PS supravalvüler yama yıl Subaortik stenoz rezeksiyon 1 6 yıl (Senning + intrakardiyak tünel)

24 Pulmoner stenoz

25 Diğer reoperasyonlar (Toplam mortalite: 4/11) Patoloji Reop nedeni n reop süresi TAPVD Pulm. Ven obs. 2 3 ay 3 yıl Senning op TY + Aritmi 1 8 yıl ASD, VSD Rekürrens 2 6 ay 4 yıl Palyasyon 2. palyasyon 6

26 Hastane mortalitesi (n= 9 ; % 8,3) Düşük kalp debisi 3 fenestre Fontan (2) ASD + PAPVD+ dilate kardiyomyopati (1) Nörolojik komplikasyon 3 hava veya partikül embolisi (2) kanamaya bağlı hipotansiyon ve hipoksi (1) Sepsis ve multiorgan yetersizliği 2 pulmoner hemoraji 1 n

27 Postoperatif komplikasyonlar n % Uzun süreli YBÜ yatışı (> 1 hf.) trakeostomi 6 5,5 sağ diafragma paralizisi 3 2,7 kalıcı pacemaker implantasyonu 3 2,7 kanama revizyonu 2 1,8 plevral efüzyon 6 5,5 pnömotoraks 1 0,9 şilotoraks 1 0,9 geçici serebrovasküler olay 1 0,9 sternum açılırken önemli kanama 2 1,8 Toplam majör morbidite 17 17,1

28 Sonuç Reoperasyonların çoğu, kaçınılmaz olarak ortaya çıkmaktadır. Hastanın patolojisine ve uygulanacak prosedüre uygun olarak doğru endikasyon ve zamanlamanın yanı sıra, ameliyattan önce cerrahi stratejinin belirlenmesinin reoperasyonların başarısında büyük önemi vardır. Yeterli deneyime sahip bir pediatrik kardiyoloji, kardiyak anestezi, perfüzyon ekibi ve dikkatli, sabırlı, tedbirli bir cerrahi teknik ile reoperasyonlarda primer ameliyatlardakine paralel başarılı sonuçlar elde edilebilir. Ayrıca reoperasyon nedenlerinin bilinmesinin ve eğer mümkünse, primer ameliyatlar sırasında gerekli önlemlerin alınmasının, daha iyi uzun dönem sonuçlarının elde edilmesine yardımı olabilir.

Benzer belgeler

PULMONER BANDİNG OPERASYONUNUN ERKEN VE ORTA DÖNEM SONUÇLARI, NİHAİ OPERASYON AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ

PULMONER BANDİNG OPERASYONUNUN ERKEN VE ORTA DÖNEM SONUÇLARI, NİHAİ OPERASYON AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ Ersin Erek, Yusuf K. Yalçınbaş, Yasemin Mamur, Kazım Öztarhan*, Ayşe Çolakoğlu, Ayşe Sarıoğlu,