ADI SOYADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ CİNSİYETİ MEDENİ HALİ VERGİ NUMARASI VERGİ DAİRESİ TC KİMLİK NO

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "ADI SOYADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ CİNSİYETİ MEDENİ HALİ VERGİ NUMARASI VERGİ DAİRESİ TC KİMLİK NO"

Erdem Topbaş
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 ADI SOYADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ CİNSİYETİ MEDENİ HALİ BABA ADI ANNE ADI UYRUĞU BOY KILO SİGARA(Adet/GünALKOL(Kadeh/Hafta) VERGİ NUMARASI VERGİ DAİRESİ TC KİMLİK NO EĞİTİM DURUMU ÇALIŞMA DURUMU MESLEĞİ İŞİ GÖREVİ İŞYERİ ADI İŞ TEL İŞ FAKS SİGORTALI EV ADRESİ GSM EV TEL LEHDAR Tazminat Ödemeleri İçin Sigortalılara Ait Banka Hesap Bilgileri (ortak hesap ise tüm kişileri yazınız) Hesap Sahibinin / Sahiplerinin Adı Soyadı Banka Müşteri/Şube Hesap Numarası IBAN No SİGORTA ETTİREN GERÇEK/TÜZEL KİŞİ BİLGİLERİ (Bu bölüm boş bırakılması halinde Kendisi Sigorta Ettiren kabul edilecektir.) EĞİTİM DURUMU MESLEĞİ İŞİ GÖREVİ İŞYERİ ADI GSM Sigorta Ettirenin Adresi (resmi yazışma ve tahsilat bilgileri için adres) GSM EV TEL Ürün Plan Kodu Plan İsmi Network Sayfa 1 / 5

yazınız) Hesap Sahibinin / Sahiplerinin Adı Soyadı Banka Müşteri/Şube Hesap Numarası IBAN No SİGORTA ETTİREN GERÇEK/TÜZEL KİŞİ BİLGİLERİ (Bu bölüm boş bırakılması halinde Kendisi Sigorta

2 Sigortalı Adayının Adı Tanı-Tedavi-Sağlık Kurum Açık Başlama Tarihi Süresi Şu Andaki Durumu 1 2 Başka bir şirket veya Allianz tarafından daha önce red edilen,istisna ve/veya sürprim uygulanan sağlık veya hayat sigortanız oldu mu? Başka bir şirket veya Allianz'da, daha önce ya da halen yürürlükte olan hayat veya sağlık sigortanız var mı? 3 SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı veya başka bir sosyal sağlık güvenceniz var ise lütfen belirtiniz yaşından büyük erkek adaylar için:askerlik yapmasına engel bir sağlık sorunu var mı? 5 Bayan adaylar için:gebelik mevcut mu?doğum,düşük, kürtaj, kısırlık tadavisi oldu mu? ŞU ANDA VEYA DAHA ÖNCE, AŞAĞIDA BELİRTİLEN HASTALIK/RAHATSIZLIKLARLA İLGİLİ TEŞHİS KONULDU MU, TEDAVİ GÖRDÜNÜZ MÜ? İyi huylu veya kötü huylu tümörler, Sinir Sistemi Hastalıkları (migren, sara, felç vs.), Psikolojik (asabi-ruhi) Rahatsızlık/Hastalık, Göz/Deri Hastalıkları, Alerji, Karaciğer/Pankreas/Mide/Barsak Hastalıkları, Üriner Sistem ve Böbrek Hastalıkları/Genital Organ (prostat, rahim yumurtalık, vs.)hastalıkları, Eklem, Kas, Kemik Hastalıkları/Romatizmal Hastalıklar, Omur-Disk Hastalıkları (bel,göğüs,boyun omur fıtıkları, vertebra hastalıkları v.s.) Kalp ve Damar Sistemi Hastalıkları/Hipertansiyon/Şeker Hastalığı/Astım/Alerji/Akciğer Hastalıkları Lütfen ekteki Kalp ve Damar Sistemi/Hipertansiyon/Şeker Hastalığı-Kronik Solunum Yolu Hastalıkları Ek Bilgi Formlarından ilgili olanları doldurup imzalayınız. Kan ve Kan Yapıcı Organ Hastalıkları var mı? HIV-AIDS testi yapıldı ise, normal dışı değerler saptandı mı? 9 Kozmetik (estetik) Operasyonlar geçirildi mi, herhangi bir protez takıldı mı? 10 Yukarıda belirtilen rahatsızlıklarla ilgili gelişmiş bir yan etki veya komplikasyon var mı? 11 Herhangi bir labaratuvar (kan,idrar tahlili vb.) veya klinik incelemede normal dışı değerler saptandı mı? Sayfa 2 / 5

3 SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı veya başka bir sosyal sağlık güvenceniz var ise lütfen belirtiniz. 4 18 yaşından büyük erkek adaylar için:askerlik yapmasına engel bir sağlık sorunu var mı?

3 Sigortalı Adayının Adı Tanı-Tedavi-Sağlık Kurum Açık Başlama Tarihi Süresi Şu Andaki Durumu Bugüne kadar aşağıdaki tetkiklerden herhangi biri yapıldı mı? Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans (MR), Mamografi, Ultrasonografi (USG),Endoskopi (gastroskopi,kolonoskopi vb.), Biopsi, Anjiografi, Ekokardiografi, Treadmill (Strees test-eforlu EKG). Cevabınız evet ise lütfen raporlarınıza ekleyiniz. Raporların temin edilmemesi veya edilememesi halinde bu bölüme ilişkin hiç bir beyanınız dikkate alınmaz ve 'Beyan ve Taahhütname' kısmının 2. ve 3.maddesine göre işlem yapılır. Yukarıda sayılanlar dışında herhangi bir nedenle doktor veya sağlık kurumuna başvuruldu mu? Hastaneye yattınız mı?tetkik-tedavi-ameliyat Önerildi mi? Doktora başvurulmamış olsa bile ailesel, doğumsal veya kronik (sürekliliği olan) bir hastalık, sakatlık, vücüt deformasyonu var mı?tanısı bilinen veya bilinmeyen, bir rahatsızlığınız/hastalığınız veya sağlık durumunuzla ilgili bir şikayetiniz var mı? Sayfa 3 / 5

Cevabınız evet ise lütfen raporlarınıza ekleyiniz. Raporların temin edilmemesi veya edilememesi halinde bu bölüme ilişkin hiç bir beyanınız dikkate alınmaz ve 'Beyan ve Taahhütname' kısmının 2. ve 3.

4 BEYAN VE TAAHHÜTNAME Ben aşağıda imzası bulunan başvuru sahibi olarak, 1 Gerek kendim ve gerekse bu formda belirtilen sigortalanmasını istediğim aile bireylerim ("Yakınlar") hakkında yukarıda verdiğim bilgiler eksiksiz ve doğru olup, önemsiz görerek beyan edip etmemek konusunda şüphe duyduğum hiç bir rahatsızlık bulunmadığını, Allianz'ın bilmesi gereken herhangi bir hususu gizlemediğimi ve yukarıdaki sorulardan "EVET" veya "HAYIR" olarak işaret koymadığım soruların bulunması durumunda, bu sorunun cevabının "HAYIR" olarak anlaşılması gerektiğini kabul, beyan ve taahhüt ederim. 2 Allianz, bu ön bilgi formundaki ("Form") beyanıma dayanarak daha önce sigortalısı olduğum sigorta şirketlerinden gelecek bilgi ve belgeleri beklemeksizin işlem yapabilir. FORM'un Allianz tarafından teslim alınması, Allianz için sigorta sözleşmesi yapmak anlamında bir kabul veya taahhüt değildir. FORM'un doldurulduğu tarih ("Form Tarihi") ile Allianz'ın değerlendirme sürecinde ve kabulu söz konusu ise sigorta sözleşmesi veya poliçenin düzenlenmesi tarihi arasında geçen sürede oluşan veya daha önce sigortalısı olduğum sigorta şirketlerinden poliçenin düzenlenmesinden sonra elde edilen bilgi ve belgelerden tespit edilen riskler ve/veya rahatsızlıklar nedeniyle Allianz'ın tek taraflı olarak sigorta sözleşmesinden veya poliçede değşiklik yapmak veya poliçeden tümden caymak hakkının saklı olduğunu kabul ve beyan ederim. 3 Allianz, FORM TARİHİ'nden itibaren başlayarak ve Allianz tarafından kabul edildiği takdirde, düzenlenecek poliçe süresince, gerek FORM'daki kendim ve YAKINLAR'ım hakkındaki beyanlarım ve gerekse herhangi bir zamandaki kendim ve / veya YAKINLAR'ıma ilişkin taleplerim hakkında, bu beyan ve talebimin detaylarının belirlenmesi ve / veya doğruluğunun tespiti için, dilediği doktor ("Doktor"); hastane, labaratuvar dahil ve bunlarla sınırlı olmamak üzere tüm sağlık kurum ve kuruluşları (Sağlık Kurum ve Kuruluşu") ve diğer sigorta şirketleri nezdinde inceleme yaparak, gerek kendim ve gerekse YAKINLAR'ıma ait hasta bilgi ve/veya belgelerini ("Bilgi ve/veya Belgeler") dilediğinde temin edilebilir. Bu madde çerçevesinde Allianz'a verdiğim bu yetkinin kullanılmasına engel olmak üzere, sonradan hiç bir SAĞLIK KURUM ve KURULUŞU veya DOKTOR veya sigorta şirketleri nezdinde girişimde bulunmayacağımı; Allianz tarafından BİLGİ ve/veya BELGELER'in kullanılmasının, poliçeden doğan sigorata ilişjkisi ile sınırlı olarak ve doğrudan şahsıma ve/veya gerektiğinde, adli makamlar önünde ibraz edilmesi ile sınırlı olması kayıt ve şartıyla gerek Allianz, gerekse BİLGİ ve/veya BELGE'yi temin eden DOKTOR, SAĞLIK KURUM ve KURULUŞU'nu veya sigorta şirketlerine karşı, sağlık mevzuatı dahil ilgili yasal düzenlemeler çerçevesinde hukuki ve cazai yönden hiçbir girişimde bulunmayacağımı; hiçbir hak ve talebimin bulunmadığını hususlarını gayrıkabili rücu olarak beyan, kabul ve taahhüt ederim. 4 Poliçenin düzenlenmesi halinde, poliçe özel ve genel şartlarını okuyarak, itirazım varsa, tazminat talebinde bulunmadan önce ve herhalükarda poliçenin başlangıç tarihinden en geç 30 gün içinde bu itirazı Allianz'a yapmadığım takdirde, poliçenin özel ve genel şartları ile birlikte hakkımda hüküm ifade edeceğini peşinen kabul ve beyan ederim. 5 Allianz ve Allianz acentelerinin, genel bilgilendirme, kampanyalar, ve diğer özel avantajlarının iletilmesi amacıyla, doğrudan veya her türlü iletişim aracı vasıtasıyla tarafımızla temasa geçmesine ve bu amaçla, bu formda ve/veya sigorta sözleşmesinde yer alan bilgileri ve bunlara ilişkin değişiklikleri aralarında paylaşmalarına izin ve onay verdiğimizi, vermiş olduğumuz izin ve/veya onayımızı geri almak istememiz halinde bu talebimizi Allianz Sigorta A.Ş.'ye yazılı olarak bildireceğimizi beyan ederiz. 6 Yapılacak sağlık poliçesine ilişkin bilgileri Allianz Sigorta ve iştirakleri şirketlerde kullanılacaktır. BEYAN SAHİBİ(SİGORTALININ KENDİSİ) ADI : SOYADI : FORMUN DOLDURULDUĞU TARİH (POLİÇE BAŞLANGIÇ TARİHİ) İMZA Sayfa 4 / 5

ve yukarıdaki sorulardan "EVET" veya "HAYIR" olarak işaret koymadığım soruların bulunması durumunda, bu sorunun cevabının "HAYIR" olarak anlaşılması gerektiğini kabul, beyan ve taahhüt ederim.

5 Ödeme Türü: Taksitli Makbuz (Acente / Müşteri Temsilcisi Tarafından Doldurulacaktır) Sayın 'den, pey akçesi olarak TL (yazı ile ) tahsil edilmiş olup, bu bedel sigorta primi değildir. Bu tutarın tahsili, sigorta sözleşmesinin kurulması veya poliçenin düzenlenmesi sonucunu doğurmaz, ancak ALLİANZ'ca uygun görülerek, sigorta sözleşmesinin kurulması veya poliçenin düzenlenmesi halinde, prim borcuna mahsup edilmesini; aksi halde ise, tahsil edilen bu tutarın ödeme tarihinden itibaren en geç 1 ay içerisinde derhal ve defaten iade edilmesini temin etmeyi kabul ve taahhüt ederim. / / Acente / Müşteri Temsilcisi Ünvanı / Adı Soyadı: Partaj No: Teknik Personel Adı Soyadı / Sicil: Sayfa 5 / 5

Bu tutarın tahsili, sigorta sözleşmesinin kurulması veya poliçenin düzenlenmesi sonucunu doğurmaz, ancak ALLİANZ'ca uygun görülerek, sigorta sözleşmesinin kurulması veya

Benzer belgeler

Hoş Geldin Sağlık Sigortası Soru Formu

Hoş Geldin Sağlık Sigortası Soru Formu Sigortalanacak Bireylerin Yakınlık Derecesi Adı Soyadı Doğum Tarihi Doğum Yeri Cinsiyeti Medeni Hali Uyruğu 1. Kişi 2. Kişi 3. Kişi 4. Kişi 5. Kişi Kendisi Eş Çocuk