ADI SOYADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ CİNSİYETİ MEDENİ HALİ VERGİ NUMARASI VERGİ DAİRESİ TC KİMLİK NO

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "ADI SOYADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ CİNSİYETİ MEDENİ HALİ VERGİ NUMARASI VERGİ DAİRESİ TC KİMLİK NO"

Transkript

1 ADI SOYADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ CİNSİYETİ MEDENİ HALİ BABA ADI ANNE ADI UYRUĞU BOY KILO SİGARA(Adet/GünALKOL(Kadeh/Hafta) VERGİ NUMARASI VERGİ DAİRESİ TC KİMLİK NO EĞİTİM DURUMU ÇALIŞMA DURUMU MESLEĞİ İŞİ GÖREVİ İŞYERİ ADI İŞ TEL İŞ FAKS SİGORTALI EV ADRESİ GSM EV TEL LEHDAR Tazminat Ödemeleri İçin Sigortalılara Ait Banka Hesap Bilgileri (ortak hesap ise tüm kişileri yazınız) Hesap Sahibinin / Sahiplerinin Adı Soyadı Banka Müşteri/Şube Hesap Numarası IBAN No SİGORTA ETTİREN GERÇEK/TÜZEL KİŞİ BİLGİLERİ (Bu bölüm boş bırakılması halinde Kendisi Sigorta Ettiren kabul edilecektir.) EĞİTİM DURUMU MESLEĞİ İŞİ GÖREVİ İŞYERİ ADI GSM Sigorta Ettirenin Adresi (resmi yazışma ve tahsilat bilgileri için adres) GSM EV TEL Ürün Plan Kodu Plan İsmi Network Sayfa 1 / 5

2 Sigortalı Adayının Adı Tanı-Tedavi-Sağlık Kurum Açık Başlama Tarihi Süresi Şu Andaki Durumu 1 2 Başka bir şirket veya Allianz tarafından daha önce red edilen,istisna ve/veya sürprim uygulanan sağlık veya hayat sigortanız oldu mu? Başka bir şirket veya Allianz'da, daha önce ya da halen yürürlükte olan hayat veya sağlık sigortanız var mı? 3 SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı veya başka bir sosyal sağlık güvenceniz var ise lütfen belirtiniz yaşından büyük erkek adaylar için:askerlik yapmasına engel bir sağlık sorunu var mı? 5 Bayan adaylar için:gebelik mevcut mu?doğum,düşük, kürtaj, kısırlık tadavisi oldu mu? ŞU ANDA VEYA DAHA ÖNCE, AŞAĞIDA BELİRTİLEN HASTALIK/RAHATSIZLIKLARLA İLGİLİ TEŞHİS KONULDU MU, TEDAVİ GÖRDÜNÜZ MÜ? İyi huylu veya kötü huylu tümörler, Sinir Sistemi Hastalıkları (migren, sara, felç vs.), Psikolojik (asabi-ruhi) Rahatsızlık/Hastalık, Göz/Deri Hastalıkları, Alerji, Karaciğer/Pankreas/Mide/Barsak Hastalıkları, Üriner Sistem ve Böbrek Hastalıkları/Genital Organ (prostat, rahim yumurtalık, vs.)hastalıkları, Eklem, Kas, Kemik Hastalıkları/Romatizmal Hastalıklar, Omur-Disk Hastalıkları (bel,göğüs,boyun omur fıtıkları, vertebra hastalıkları v.s.) Kalp ve Damar Sistemi Hastalıkları/Hipertansiyon/Şeker Hastalığı/Astım/Alerji/Akciğer Hastalıkları Lütfen ekteki Kalp ve Damar Sistemi/Hipertansiyon/Şeker Hastalığı-Kronik Solunum Yolu Hastalıkları Ek Bilgi Formlarından ilgili olanları doldurup imzalayınız. Kan ve Kan Yapıcı Organ Hastalıkları var mı? HIV-AIDS testi yapıldı ise, normal dışı değerler saptandı mı? 9 Kozmetik (estetik) Operasyonlar geçirildi mi, herhangi bir protez takıldı mı? 10 Yukarıda belirtilen rahatsızlıklarla ilgili gelişmiş bir yan etki veya komplikasyon var mı? 11 Herhangi bir labaratuvar (kan,idrar tahlili vb.) veya klinik incelemede normal dışı değerler saptandı mı? Sayfa 2 / 5

3 Sigortalı Adayının Adı Tanı-Tedavi-Sağlık Kurum Açık Başlama Tarihi Süresi Şu Andaki Durumu Bugüne kadar aşağıdaki tetkiklerden herhangi biri yapıldı mı? Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans (MR), Mamografi, Ultrasonografi (USG),Endoskopi (gastroskopi,kolonoskopi vb.), Biopsi, Anjiografi, Ekokardiografi, Treadmill (Strees test-eforlu EKG). Cevabınız evet ise lütfen raporlarınıza ekleyiniz. Raporların temin edilmemesi veya edilememesi halinde bu bölüme ilişkin hiç bir beyanınız dikkate alınmaz ve 'Beyan ve Taahhütname' kısmının 2. ve 3.maddesine göre işlem yapılır. Yukarıda sayılanlar dışında herhangi bir nedenle doktor veya sağlık kurumuna başvuruldu mu? Hastaneye yattınız mı?tetkik-tedavi-ameliyat Önerildi mi? Doktora başvurulmamış olsa bile ailesel, doğumsal veya kronik (sürekliliği olan) bir hastalık, sakatlık, vücüt deformasyonu var mı?tanısı bilinen veya bilinmeyen, bir rahatsızlığınız/hastalığınız veya sağlık durumunuzla ilgili bir şikayetiniz var mı? Sayfa 3 / 5

4 BEYAN VE TAAHHÜTNAME Ben aşağıda imzası bulunan başvuru sahibi olarak, 1 Gerek kendim ve gerekse bu formda belirtilen sigortalanmasını istediğim aile bireylerim ("Yakınlar") hakkında yukarıda verdiğim bilgiler eksiksiz ve doğru olup, önemsiz görerek beyan edip etmemek konusunda şüphe duyduğum hiç bir rahatsızlık bulunmadığını, Allianz'ın bilmesi gereken herhangi bir hususu gizlemediğimi ve yukarıdaki sorulardan "EVET" veya "HAYIR" olarak işaret koymadığım soruların bulunması durumunda, bu sorunun cevabının "HAYIR" olarak anlaşılması gerektiğini kabul, beyan ve taahhüt ederim. 2 Allianz, bu ön bilgi formundaki ("Form") beyanıma dayanarak daha önce sigortalısı olduğum sigorta şirketlerinden gelecek bilgi ve belgeleri beklemeksizin işlem yapabilir. FORM'un Allianz tarafından teslim alınması, Allianz için sigorta sözleşmesi yapmak anlamında bir kabul veya taahhüt değildir. FORM'un doldurulduğu tarih ("Form Tarihi") ile Allianz'ın değerlendirme sürecinde ve kabulu söz konusu ise sigorta sözleşmesi veya poliçenin düzenlenmesi tarihi arasında geçen sürede oluşan veya daha önce sigortalısı olduğum sigorta şirketlerinden poliçenin düzenlenmesinden sonra elde edilen bilgi ve belgelerden tespit edilen riskler ve/veya rahatsızlıklar nedeniyle Allianz'ın tek taraflı olarak sigorta sözleşmesinden veya poliçede değşiklik yapmak veya poliçeden tümden caymak hakkının saklı olduğunu kabul ve beyan ederim. 3 Allianz, FORM TARİHİ'nden itibaren başlayarak ve Allianz tarafından kabul edildiği takdirde, düzenlenecek poliçe süresince, gerek FORM'daki kendim ve YAKINLAR'ım hakkındaki beyanlarım ve gerekse herhangi bir zamandaki kendim ve / veya YAKINLAR'ıma ilişkin taleplerim hakkında, bu beyan ve talebimin detaylarının belirlenmesi ve / veya doğruluğunun tespiti için, dilediği doktor ("Doktor"); hastane, labaratuvar dahil ve bunlarla sınırlı olmamak üzere tüm sağlık kurum ve kuruluşları (Sağlık Kurum ve Kuruluşu") ve diğer sigorta şirketleri nezdinde inceleme yaparak, gerek kendim ve gerekse YAKINLAR'ıma ait hasta bilgi ve/veya belgelerini ("Bilgi ve/veya Belgeler") dilediğinde temin edilebilir. Bu madde çerçevesinde Allianz'a verdiğim bu yetkinin kullanılmasına engel olmak üzere, sonradan hiç bir SAĞLIK KURUM ve KURULUŞU veya DOKTOR veya sigorta şirketleri nezdinde girişimde bulunmayacağımı; Allianz tarafından BİLGİ ve/veya BELGELER'in kullanılmasının, poliçeden doğan sigorata ilişjkisi ile sınırlı olarak ve doğrudan şahsıma ve/veya gerektiğinde, adli makamlar önünde ibraz edilmesi ile sınırlı olması kayıt ve şartıyla gerek Allianz, gerekse BİLGİ ve/veya BELGE'yi temin eden DOKTOR, SAĞLIK KURUM ve KURULUŞU'nu veya sigorta şirketlerine karşı, sağlık mevzuatı dahil ilgili yasal düzenlemeler çerçevesinde hukuki ve cazai yönden hiçbir girişimde bulunmayacağımı; hiçbir hak ve talebimin bulunmadığını hususlarını gayrıkabili rücu olarak beyan, kabul ve taahhüt ederim. 4 Poliçenin düzenlenmesi halinde, poliçe özel ve genel şartlarını okuyarak, itirazım varsa, tazminat talebinde bulunmadan önce ve herhalükarda poliçenin başlangıç tarihinden en geç 30 gün içinde bu itirazı Allianz'a yapmadığım takdirde, poliçenin özel ve genel şartları ile birlikte hakkımda hüküm ifade edeceğini peşinen kabul ve beyan ederim. 5 Allianz ve Allianz acentelerinin, genel bilgilendirme, kampanyalar, ve diğer özel avantajlarının iletilmesi amacıyla, doğrudan veya her türlü iletişim aracı vasıtasıyla tarafımızla temasa geçmesine ve bu amaçla, bu formda ve/veya sigorta sözleşmesinde yer alan bilgileri ve bunlara ilişkin değişiklikleri aralarında paylaşmalarına izin ve onay verdiğimizi, vermiş olduğumuz izin ve/veya onayımızı geri almak istememiz halinde bu talebimizi Allianz Sigorta A.Ş.'ye yazılı olarak bildireceğimizi beyan ederiz. 6 Yapılacak sağlık poliçesine ilişkin bilgileri Allianz Sigorta ve iştirakleri şirketlerde kullanılacaktır. BEYAN SAHİBİ(SİGORTALININ KENDİSİ) ADI : SOYADI : FORMUN DOLDURULDUĞU TARİH (POLİÇE BAŞLANGIÇ TARİHİ) İMZA Sayfa 4 / 5

5 Ödeme Türü: Taksitli Makbuz (Acente / Müşteri Temsilcisi Tarafından Doldurulacaktır) Sayın 'den, pey akçesi olarak TL (yazı ile ) tahsil edilmiş olup, bu bedel sigorta primi değildir. Bu tutarın tahsili, sigorta sözleşmesinin kurulması veya poliçenin düzenlenmesi sonucunu doğurmaz, ancak ALLİANZ'ca uygun görülerek, sigorta sözleşmesinin kurulması veya poliçenin düzenlenmesi halinde, prim borcuna mahsup edilmesini; aksi halde ise, tahsil edilen bu tutarın ödeme tarihinden itibaren en geç 1 ay içerisinde derhal ve defaten iade edilmesini temin etmeyi kabul ve taahhüt ederim. / / Acente / Müşteri Temsilcisi Ünvanı / Adı Soyadı: Partaj No: Teknik Personel Adı Soyadı / Sicil: Sayfa 5 / 5

Hoş Geldin Sağlık Sigortası Soru Formu

Hoş Geldin Sağlık Sigortası Soru Formu Hoş Geldin Sağlık Sigortası Soru Formu Sigortalanacak Bireylerin Yakınlık Derecesi Adı Soyadı Doğum Tarihi Doğum Yeri Cinsiyeti Medeni Hali Uyruğu 1. Kişi 2. Kişi 3. Kişi 4. Kişi 5. Kişi Kendisi Eş Çocuk

Detaylı

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU BAŞVURU V SAĞLIK BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklıbir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Grup Adı / Sigorta ttiren Plan

Detaylı

BİREYSEL EMEKLİLİK KATKI PAYI ÖDEME GÜVENCESİ İŞSİZLİK BEYAN FORMU

BİREYSEL EMEKLİLİK KATKI PAYI ÖDEME GÜVENCESİ İŞSİZLİK BEYAN FORMU BİREYSEL EMEKLİLİK KATKI PAYI ÖDEME GÜVENCESİ İŞSİZLİK BEYAN FORMU Aşağıdaki formu eksiksiz doldurduktan sonra lütfen aşağıda belirtilen adreslerden birine iletiniz. Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş Bağlarbaşı

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU FORMU

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU FORMU KİŞİY ÖZL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / KRY No

Detaylı

FERDİ/GRUP SAĞLIK SİGORTALARI BAŞVURU FORMU

FERDİ/GRUP SAĞLIK SİGORTALARI BAŞVURU FORMU F128-002 FERDİ/GRUP SAĞLIK SİGORTALARI BAŞVURU FORMU SAĞLIK BEYAN FORMUNUN BÜYÜK HARFLE OKUNAKLI, TAM VE EKSİKSİZ BİR ŞEKİLDE DOLDURULMASI GEREKMEKTEDİR. ACENTE KODU : TEKLİF NO : SEÇİLEN PLAN : PRİM :

Detaylı

SENSEÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

SENSEÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU SNSÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Seçilen

Detaylı

BASİDAV & BASİSEN ÜYELERİNE VE EŞ/ÇOCUKLARINA YÖNELİK GRUP SİGORTASI BAŞVURU FORMU A. ÜRÜN SEÇİMİ

BASİDAV & BASİSEN ÜYELERİNE VE EŞ/ÇOCUKLARINA YÖNELİK GRUP SİGORTASI BAŞVURU FORMU A. ÜRÜN SEÇİMİ BASİDAV & BASİSEN ÜYELERİNE VE EŞ/ÇOCUKLARINA YÖNELİK GRUP SİGORTASI BAŞVURU FORMU A. ÜRÜN SEÇİMİ Ekte yer alan Teminat Seçenekleri Tablosu (Bknz. Sayfa 4) yardımıyla seçtiğiniz teminat yapısının kodunu

Detaylı

MASSİAD MARMARA SAĞLIK SEKTÖRÜ İŞADAMLARI DERNEĞİ TÜZEL KİŞİLER İÇİN ÜYE MÜRACAAT FORMU. Adı ve Soyadı: Doğum Yeri ve Tarihi (Gün / Ay / Yıl) :..

MASSİAD MARMARA SAĞLIK SEKTÖRÜ İŞADAMLARI DERNEĞİ TÜZEL KİŞİLER İÇİN ÜYE MÜRACAAT FORMU. Adı ve Soyadı: Doğum Yeri ve Tarihi (Gün / Ay / Yıl) :.. MASSİAD MARMARA SAĞLIK SEKTÖRÜ İŞADAMLARI DERNEĞİ TÜZEL KİŞİLER İÇİN ÜYE MÜRACAAT FORMU Fotoğraf Yapıştırınız Form No: Müracaat Tarihi : / /. 1. Firmayı Temsil Edecek Üye Bilgileri Adı ve Soyadı: Doğum

Detaylı

AA - AAA DÖNÜŞÜM SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU

AA - AAA DÖNÜŞÜM SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU AA - AAA DÖNÜŞÜM SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı /

Detaylı

EV DEĞİŞTİREN MORTGAGE SABİT FAİZLİ KONUT FİNANSMAN KREDİSİ VE TEMİNAT SÖZLEŞMESİ KREDİYE İLİŞKİN BİLGİLER

EV DEĞİŞTİREN MORTGAGE SABİT FAİZLİ KONUT FİNANSMAN KREDİSİ VE TEMİNAT SÖZLEŞMESİ KREDİYE İLİŞKİN BİLGİLER Müşteri No. İşbu Ev Değiştiren Mortgage Krediye şkin Bilgiler sayfası, Ödeme Planı, Ev Değiştiren Mortgage Konut Finansman Kredisi İle İlgili Sözleşme Öncesi Bilgi Formu Kapak Sayfası, Sözleşme Öncesi

Detaylı

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU BİRYSL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Seçilen

Detaylı

KREDİ KORUMA TEMİNATLI HAYAT SİGORTASI I. BİLGİLENDİRME FORMU

KREDİ KORUMA TEMİNATLI HAYAT SİGORTASI I. BİLGİLENDİRME FORMU KREDİ KORUMA TEMİNATLI AYAT SİGORTASI I. BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyene ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak

Detaylı

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI GENEL SAĞLIK SİGORTASI GİRİŞ BİLDİRGESİ SOSYAL GÜVENLİK SİCİL NUMARASI BELGENİN MAHİYETİ.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI GENEL SAĞLIK SİGORTASI GİRİŞ BİLDİRGESİ SOSYAL GÜVENLİK SİCİL NUMARASI BELGENİN MAHİYETİ. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI GENEL SAĞLIK SİGORTASI GİRİŞ BİLDİRGESİ Barkot No: Ek-1 SOSYAL GÜVENLİK SİCİL NUMARASI BELGENİN MAHİYETİ İlk Tekrar A- SİGORTALININ KİMLİK BİLGİLERİ 1 Adı 11 Yabancı Uyruklu

Detaylı

Sağlık Sigortası Bilgilendirme Formu

Sağlık Sigortası Bilgilendirme Formu En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

İLK DEFA KART TALEBİNDE İSTENEN EVRAKLAR

İLK DEFA KART TALEBİNDE İSTENEN EVRAKLAR İLK DEFA KART TALEBİNDE İSTENEN EVRAKLAR ÜYE ; 1- Üye Sağlık Kartı Talep Dilekçesi (Ek:1) 2- Vukuatlı Nüfus Kayıt Örneği 3- Nüfus Cüzdan Fotokopisi EŞ/ÇOCUK; 1-Haksahibi Sağlık Kartı Talep Dilekçesi (Ek:2)

Detaylı

ŞİRKET KREDİ KARTI BAŞVURU FORMU

ŞİRKET KREDİ KARTI BAŞVURU FORMU ŞİRKET KREDİ KARTI BAŞVURU FORMU Şirket Adı / Ünvanı: Kartın üzerine basılmasını istediğiniz Şirket Adı: Boşluklar dahil en fazla 21 karakterdir. Şirket Tipi: Adi Şirket Limited Şirket Anonim Şirket Komandit

Detaylı

STAJ İÇİN GEREKLİ BELGELER Adet Açıklama EK-1 İşyeri Staj Kabul Formu EK-2 Staj Başvuru Formu 2 Adet Staj Koordinatörü ve Okul Sanayi Koordinatörünün İmzasından Sonra i İşyerine Verilecektir. EK-3 Ders

Detaylı

BĐREYSEL EMEKLĐLĐK KATKI PAYI ÖDEME GÜVENCESĐ ĐŞSĐZLĐK BEYAN FORMU ÖNEMLĐ LÜTFEN DĐKKATLE OKUYUNUZ

BĐREYSEL EMEKLĐLĐK KATKI PAYI ÖDEME GÜVENCESĐ ĐŞSĐZLĐK BEYAN FORMU ÖNEMLĐ LÜTFEN DĐKKATLE OKUYUNUZ BĐREYSEL EMEKLĐLĐK KATKI PAYI ÖDEME GÜVENCESĐ ĐŞSĐZLĐK BEYAN FORMU Aşağıdaki formu eksiksiz doldurduktan sonra lütfen aşağıda belirtilen adreslerden birine iletiniz. Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş Genworth

Detaylı

EK: 1 İşyeri Staj Kabul Formu MÜDÜRLÜĞÜNE Yüksekokulunuz Programı numaralı öğrencisi... nin / /20. - / /20... tarihleri arasında işyerimizde. gün staj yapması uygun görülmüştür. Bilgilerinize sunulur.

Detaylı

TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI 1

TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI 1 TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI 1 A. SİGORTANIN KAPSAMI A.1. Sigortanın Konusu Bu sigorta sözleşmesi ile 1219 sayılı Kanunun Ek 12 nci maddesi çerçevesinde,

Detaylı

BİREYSEL EMEKLİLİK HESAPLARININ EMEKLİLİK ŞİRKETLERİ ARASINDA AKTARIMINA İLİŞKİN GENELGE (Genelge No: 2005/2)

BİREYSEL EMEKLİLİK HESAPLARININ EMEKLİLİK ŞİRKETLERİ ARASINDA AKTARIMINA İLİŞKİN GENELGE (Genelge No: 2005/2) Genelge No: 2005/2 Kabul Tarihi: 11.04.2005 BİREYSEL EMEKLİLİK HESAPLARININ EMEKLİLİK ŞİRKETLERİ ARASINDA AKTARIMINA İLİŞKİN GENELGE (Genelge No: 2005/2) 1. Amaç ve Tanımlar Bu genelgenin amacı, 07.04.2001

Detaylı

Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları

Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları (Bu Genel Şartlar 21.07.2010 tarihli ve 27648 sayılı Resmi Gazete de yer alan Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk

Detaylı

Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0%

Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% 27 Şubat 2015 Sayın BAY, ERGOCAN Sağlık Sigortası'nın size sağlamış olduğu avantajlar ile ihtiyaçlarınıza uygun olarak hazırladığımız geniş ürün yelpazemizdeki planlarımızdan birini seçerek, ERGO güvencesinde

Detaylı

MESAFELİ SÖZLEŞMELERE DAİR YÖNETMELİK UYARINCA HAZIRLANAN ÖN BİLGİLENDİRME FORMU

MESAFELİ SÖZLEŞMELERE DAİR YÖNETMELİK UYARINCA HAZIRLANAN ÖN BİLGİLENDİRME FORMU MESAFELİ SÖZLEŞMELERE DAİR YÖNETMELİK UYARINCA HAZIRLANAN ÖN BİLGİLENDİRME FORMU 1. TANIMLAR KİRAYA VEREN: Ticaret Unvanı: Mobicar Araç Paylaşım Hizmetleri A.Ş. Adresi: Eski Büyükdere Cad. Ayazağa Yolu

Detaylı

TEMİNAT UYGULAMALARI BESTMED(2) KATILIMI. Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% Limitli 20% Limitli 0-10% Limitli 40%

TEMİNAT UYGULAMALARI BESTMED(2) KATILIMI. Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% Limitli 20% Limitli 0-10% Limitli 40% 27 Şubat 2015 Sayın BAY, ERGOCAN Sağlık Sigortası'nın size sağlamış olduğu avantajlar ile ihtiyaçlarınıza uygun olarak hazırladığımız geniş ürün yelpazemizdeki planlarımızdan birini seçerek, ERGO güvencesinde

Detaylı

Sayı : 2014/S-51 Ankara,06.05.2014 Konu : İş Sağlığı ve Güvenliği Hizmetlerinin Desteklenmesi SİRKÜLER 2014/51

Sayı : 2014/S-51 Ankara,06.05.2014 Konu : İş Sağlığı ve Güvenliği Hizmetlerinin Desteklenmesi SİRKÜLER 2014/51 ALİ YERLİ YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE BAĞIMSIZ DENETİM A.Ş. Adres : Ehlibeyt Mahallesi Ceyhun Atuf Kansu Caddesi Cevat Muratal İş Merkezi Kat:6 No:112/33 Balgat - Çankaya / ANKARA Telefon : 0 312 472 02

Detaylı

İşçi Sayısı : Erkek Kadın Genç Çocuk Özürlü. Kaza Tarihi :... Kaza Gününde İşbaşı Saati :... Kazanın olduğu saat :...

İşçi Sayısı : Erkek Kadın Genç Çocuk Özürlü. Kaza Tarihi :... Kaza Gününde İşbaşı Saati :... Kazanın olduğu saat :... EK-2 İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIĞI BİLDİRİM FORMU Düzenlenme tarihi... 1 İ şy eri ni n Unvanı : SGK/Bölge Müdürlüğü Sicil No : Adresi : Tel No. ve E-mail : İşçi Sayısı : Erkek Kadın Genç Çocuk Özürlü Toplam

Detaylı

Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0%

Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% 27 Şubat 2015 Sayın BAY, ERGOCAN Sağlık Sigortası'nın size sağlamış olduğu avantajlar ile ihtiyaçlarınıza uygun olarak hazırladığımız geniş ürün yelpazemizdeki planlarımızdan birini seçerek, ERGO güvencesinde

Detaylı

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ GÜZEL SANATLAR FAKÜLTESİ TEKSTİL VE MODA TASARIM BÖLÜMÜ STAJ FORMU

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ GÜZEL SANATLAR FAKÜLTESİ TEKSTİL VE MODA TASARIM BÖLÜMÜ STAJ FORMU T.C. GÜZEL SANATLAR FAKÜLTESİ TEKSTİL VE MODA TASARIM BÖLÜMÜ STAJ FORMU EK- 1 Resim Yapıştırınız. Bölümü öğrencilerinin öğrenim süresi sonuna kadar kuruluş ve işletmelerde staj yapma zorunluluğu vardır.

Detaylı

2)İşveren ile katılımcı arasında imzalanacak sözleşme ve İl Müdürlüğümüzün onay vermesi durumunda geçerlilik kazanacaktır.

2)İşveren ile katılımcı arasında imzalanacak sözleşme ve İl Müdürlüğümüzün onay vermesi durumunda geçerlilik kazanacaktır. TRABZON ÇALIŞMA VE İŞ KURUMU İL MÜDÜRLÜĞÜ İŞBAŞI EĞİTİM PROGRAMI 1-İşverenden İstenen Belgeler: a) Talep dilekçesi (EK-1) b) İşveren taahhütnamesi (EK-20), c) Ön Talep Formu (EK-35), d) İşveren türüne

Detaylı

Nuhoğlu Vakfı ndan kırtasiye yardımı talep etmenizin nedenlerini kısaca belirtiniz.

Nuhoğlu Vakfı ndan kırtasiye yardımı talep etmenizin nedenlerini kısaca belirtiniz. Nuhoğlu Vakfı ndan kırtasiye yardımı talep etmenizin nedenlerini kısaca belirtiniz. ÖNEMLİ NOTLAR: Kırtasiye yardımı isteğinde bulunacak üyelerin, bu formu eksiksiz olarak doldurup, istenilen belgelerle

Detaylı

T.C. İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ

T.C. İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ T.C. İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ STAJ FORMLARI (Ek-1) STAJ YERİ BİLDİRİM ve KABUL FORMU İstanbul Ticaret Üniversitesi Fen Edebiyat Fakültesi Dekanlığına,... -... tarihleri arasındaki stajımı, aşağıda

Detaylı

410- TRAFİK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

410- TRAFİK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU 410- TRAFİK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine

Detaylı

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / RY No Teknik Personel

Detaylı

Müşteri Bilgi Formu. Adı: Soyadı:. Doğum Tarihi: T.C. Kimlik No:.. Medeni Durum:.. Telefon No: Email Adresi: Meslek:

Müşteri Bilgi Formu. Adı: Soyadı:. Doğum Tarihi: T.C. Kimlik No:.. Medeni Durum:.. Telefon No: Email Adresi: Meslek: Müşteri Bilgi Formu Adı: Soyadı:. Doğum Tarihi: T.C. Kimlik No: Medeni Durum: Telefon No: Adres: Email Adresi: Meslek: İşinizi genellikle hangi konumda yapıyorsunuz? Oturarak Ayakta Yürüyerek Boy: cm.

Detaylı

ÖZEL ŞARTLAR. 1.6 Sigorta Bedeli Poliçe üzerinde belirtilen ilgili Sigorta Yılı na ait teminat tutarıdır.

ÖZEL ŞARTLAR. 1.6 Sigorta Bedeli Poliçe üzerinde belirtilen ilgili Sigorta Yılı na ait teminat tutarıdır. PR M ADEL HAYAT S GORTASI ÖZEL ŞARTLAR şbu Sözleşme, bu Sözleşmenin parçasını oluşturan Başvuru Formu, Poliçe, Özel Şartlar, Hayat Sigortaları Genel Şartları ve Poliçeye ait her türlü form, ek zeyilleriyle

Detaylı

YURTİÇİ KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU

YURTİÇİ KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU Şirket Adı: YURTİÇİ KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU Lütfen tüm bölümleri eksiksiz olarak doldurunuz, gerekirse sayfa ilave ediniz. Lütfen tüm sorulara cevap veriniz. 1)MÜŞTERİ BİLGİLERİ Ticaret Siciline

Detaylı

BÖLÜM I Genel Bilgiler

BÖLÜM I Genel Bilgiler BÖLÜM I Genel Bilgiler 1. Şirket Bilgileri Tüzel Kişi Şirket Unvanı ve Şirket Türü* Kuruluş Tarihi* Kayıtlı Adresi* Faaliyet Adresi* Çalışılan Banka Bilgileri* Ortaklık Yapısı, Sermayedarlar ve Hisse Dağılımı

Detaylı

Faks No: Fon İşletim Gider Kesintisi: Fon toplam gider kesintisi aşağıda belirtilen oranlar üzerinden günlük olarak yapılır. Günlük Fon Fon Adı

Faks No: Fon İşletim Gider Kesintisi: Fon toplam gider kesintisi aşağıda belirtilen oranlar üzerinden günlük olarak yapılır. Günlük Fon Fon Adı ALLIANZ HAYAT VE EMEKLİLİK A.Ş. Bağlarbaşı Kısıklı Cd.No:13 Altunizade 34662 İstanbul Telefon No: 0216 556 66 66 Faks No: 0216 556 67 77 Tic. Sicil No : 275433 Mersis No: 0-8000-0124-5400015 www.allianzemeklilik.com.tr...

Detaylı

TÜM BU İŞLEMLERİN ARDINDAN STAJINIZA BAŞLAYABİLİRSİNİZ.

TÜM BU İŞLEMLERİN ARDINDAN STAJINIZA BAŞLAYABİLİRSİNİZ. STAJA BAŞLAMADAN ÖNCE İZLENECEK YOL DİKKAT Staj yapacak öğrencilerin programda okutulan dört dönem derslerini en az bir kez almış ve bu derslerin devam şartlarını yerine getirmiş olmaları gerekmektedir.

Detaylı

Günde en az 5 saat en fazla 8 saat olmak üzere haftada azami 45 saat

Günde en az 5 saat en fazla 8 saat olmak üzere haftada azami 45 saat T.C. TÜRKİYE İŞ KURUMU GENEL MÜDÜRLÜĞÜ İŞBAŞI EĞİTİM PROGRAMI İLANI İl Müdürlüğümüzce aşağıda gösterilen bilgiler ve Aktif İşgücü Hizmetleri Yönetmeliği nde yer alan belgelere uygun olarak İşbaşı Eğitim

Detaylı

İHRACAT KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU

İHRACAT KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU İHRACAT KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU ÖNEMLİ UYARI : İhracat alacak sigortalarında ağırlıklı olarak hangi para birimi ile satış yapıyorsanız formdaki tüm bilgileri o para birimi cinsinden ve tüm sorulara

Detaylı

MESAFELİ TÜKETİCİ KREDİSİ EK SÖZLEŞMESİ

MESAFELİ TÜKETİCİ KREDİSİ EK SÖZLEŞMESİ MESAFELİ TÜKETİCİ KREDİSİ EK SÖZLEŞMESİ BAŞVURU VE İLETİŞİM BİLGİLERİ Başvuru No: Ad: TCKN Soyad: Ev Adresi: İş Adresi: Cep Telefonu: İş Telefonu: Ev Telefonu: İletişim Adresi: İletişim Telefonu: İletişim

Detaylı

TEMİNAT UYGULAMALARI BESTMED(2) KATILIMI. Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% Limitli 20% Limitli 0-10% Limitli 40%

TEMİNAT UYGULAMALARI BESTMED(2) KATILIMI. Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% Limitli 20% Limitli 0-10% Limitli 40% 27 Şubat 2015 Sayın BAY, ERGOCAN Sağlık Sigortası'nın size sağlamış olduğu avantajlar ile ihtiyaçlarınıza uygun olarak hazırladığımız geniş ürün yelpazemizdeki planlarımızdan birini seçerek, ERGO güvencesinde

Detaylı

86 SERİ NO'LU GİDER VERGİLERİ GENEL TEBLİĞ TASLAĞI

86 SERİ NO'LU GİDER VERGİLERİ GENEL TEBLİĞ TASLAĞI 86 SERİ NO'LU GİDER VERGİLERİ GENEL TEBLİĞ TASLAĞI 4/6/2008 tarihli ve 5766 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanunda ve Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanunun[1] 25 inci maddesi

Detaylı

2015-2016 Eğitim-Öğretim Yılında Üniversitemize Yeni Kayıt Olacak Öğrenci Adaylarına Önemli Duyuru

2015-2016 Eğitim-Öğretim Yılında Üniversitemize Yeni Kayıt Olacak Öğrenci Adaylarına Önemli Duyuru 2015-2016 Eğitim-Öğretim Yılında Üniversitemize Yeni Kayıt Olacak Öğrenci Adaylarına Önemli Duyuru 2015-2016 Eğitim-Öğretim Yılında Üniversitemize Yeni Kayıt Olacak Öğrencilerin kesin kayıt işleminden

Detaylı

TÜRKİYE ORTOPEDİK ENGELLİLER FEDERASYONU EĞİTİM BURSU BAŞVURU FORMU

TÜRKİYE ORTOPEDİK ENGELLİLER FEDERASYONU EĞİTİM BURSU BAŞVURU FORMU TÜRKİYE ORTOPEDİK ENGELLİLER FEDERASYONU EĞİTİM BURSU BAŞVURU FORMU * Bu form Üniversiteler ile Lisede okuyacak/okuyan engelilere yönelik olduğundan bu şartı haiz olmayan başvurular dikkate alınmaz. *

Detaylı

SEYAHAT SAĞLIK SİGORTASI TAZMİNAT TALEP FORMU

SEYAHAT SAĞLIK SİGORTASI TAZMİNAT TALEP FORMU SEYAHAT SAĞLIK SİGORTASI TAZMİNAT TALEP FORMU * Lütfen, tüm soruları yanıtlayınız Gerekli durumda ek kağıt kullanabilirsiniz * Tüm fatura asılları ve medikal belgeleri forma ekleyiniz Poliçe No: Başlangıç

Detaylı

Sayın Üyemiz; Kefil göstermeden yapacağınız İKRAZ başvurunuzun en kısa zamanda olumlu olarak sonuçlanması için, İkraz İstek Form ve Taahhütnamesinin

Sayın Üyemiz; Kefil göstermeden yapacağınız İKRAZ başvurunuzun en kısa zamanda olumlu olarak sonuçlanması için, İkraz İstek Form ve Taahhütnamesinin Sayın Üyemiz; Kefil göstermeden yapacağınız İKRAZ başvurunuzun en kısa zamanda olumlu olarak sonuçlanması için, İkraz İstek Form ve Taahhütnamesinin düzenlenmesi ile ilgili örnek çalışma bilgilerinize

Detaylı

İŞLETME STATÜSÜ: Anonim Limited Kollektif Şahıs İşletmesi Diğer

İŞLETME STATÜSÜ: Anonim Limited Kollektif Şahıs İşletmesi Diğer 1 İŞLETME ADI: HİBE DANIŞMANLIĞI HİZMET TALEP FORMU İŞLETMENİN ANA FAALİYET KODU (NACE) (Vergi levhasında yer alır.) İŞLETMENİN VERGİ NUMARASI: İŞLETME YETKİLİSİNİN ADI SOYADI: E-POSTA ADRESİ: SABİT TELEFON

Detaylı

Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Mali Hizmetler Kurum Başkan Yardımcılığı Finansal Analiz Daire Başkanlığı SEVİL DENER. Nisan 2015 KIRIKKALE

Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Mali Hizmetler Kurum Başkan Yardımcılığı Finansal Analiz Daire Başkanlığı SEVİL DENER. Nisan 2015 KIRIKKALE Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Mali Hizmetler Kurum Başkan Yardımcılığı Finansal Analiz Daire Başkanlığı 506 SAYILI SOSYAL SİGORTALAR KANUNU GEÇİCİ 20. MADDESİ KAPSAMINDA KURULMUŞ OLAN VAKIFLAR İLE PROTOKOLLER

Detaylı

ÖRNEKTÝR 1111111111) Bireysel ve Gruba Baðlý Bireysel Emeklilik Sözleþmesi Teklif Formu KATILIMCI BÝLGÝLERÝ

ÖRNEKTÝR 1111111111) Bireysel ve Gruba Baðlý Bireysel Emeklilik Sözleþmesi Teklif Formu KATILIMCI BÝLGÝLERÝ Aktarým için Yeni Sözleþme için 1111111111) Kampanya Kodu Aracý Adý Soyadý Referans Saðlayan Kurum Adý Referans Saðlayan Kiþi Adý Soyadý 1 2 IVR ONAY KODU Teslim Tarihi Aracý Þube Adý Referans Saðlayan

Detaylı

SAĞLIĞIM TAMAM SİGORTASI ACENTE SATIŞ KILAVUZU İÇİNDEKİLER

SAĞLIĞIM TAMAM SİGORTASI ACENTE SATIŞ KILAVUZU İÇİNDEKİLER SAĞLIĞIM TAMAM SİGORTASI ACENTE SATIŞ KILAVUZU İÇİNDEKİLER A.ÜRÜN ÖZELLİKLERİ 1) Sağlığım Tamam Sigortası Nedir? 2) Bu ürünü kimler alabilir? 3) Sağlığım Tamam Sigortası Nasıl Kullanılır? 4) Özel hastanelerde

Detaylı

S.S.TAŞKÖPRÜ ORTA ÖLÇEKLİ TOPLU İŞ YERİ YAP KOOPERATİFİ ORTAK KAYIT ve KABUL DİLEKÇESİ

S.S.TAŞKÖPRÜ ORTA ÖLÇEKLİ TOPLU İŞ YERİ YAP KOOPERATİFİ ORTAK KAYIT ve KABUL DİLEKÇESİ S.S.TAŞKÖPRÜ ORTA ÖLÇEKLİ TOPLU İŞ YERİ YAP KOOPERATİFİ ORTAK KAYIT ve KABUL DİLEKÇESİ Tarih: 1163 sayılı Kooperatifler kanununa göre düzenlenmiş SINIRLI SORUMLU TAŞKÖPRÜ ORTA ÖLÇEKLİ TOPLU İŞ YERİ YAPI

Detaylı

Öğrencinin Adı Soyadı: Öğrencinin Numarası: ELEKTRİK-ELEKTRONİK MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ STAJ DEFTERİ

Öğrencinin Adı Soyadı: Öğrencinin Numarası: ELEKTRİK-ELEKTRONİK MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ STAJ DEFTERİ Öğrencinin Adı Soyadı: Öğrencinin Numarası: ELEKTRİK-ELEKTRONİK MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ STAJ DEFTERİ 0 FOTO STAJ DEFTERİ Adı Soyadı :... Numarası :... Bölümü ve Yarıyılı :... YAPILAN STAJ Kurum Yapılan Çalışma

Detaylı

Turkcell Superonline HD Konuşma Kampanyası Taahhütnamesi

Turkcell Superonline HD Konuşma Kampanyası Taahhütnamesi Turkcell Superonline HD Konuşma Kampanyası Taahhütnamesi Kampanya 15.11.2012-01.08.2015 tarihleri arasında geçerlidir. HD Konuşma Kampanyası kapsamında, mevcut fiber internet hizmetimi devam ettirerek

Detaylı

SAINT JOSEPH LİSESİ EĞİTİM VAKFI ÖZEL KÜÇÜK PRENS OKULLARI ÖĞRENCİ KAYIT FORMU

SAINT JOSEPH LİSESİ EĞİTİM VAKFI ÖZEL KÜÇÜK PRENS OKULLARI ÖĞRENCİ KAYIT FORMU SAINT JOSEPH LİSESİ EĞİTİM VAKFI ÖZEL KÜÇÜK PRENS OKULLARI ÖĞRENCİ KAYIT FORMU ÖĞRENCİ ANNE BABA 1-ÖĞRENCİNİN / / 20 TC Kimlik Numarası (Gün, Ay, Yıl) Cinsiyeti Kan Grubu Geldiği Okul Okula Başlama Tarihi

Detaylı

1. Poliklinik Muayenesi 2. Hastane Bilgi Sistemi üzerinden tetkik istemi. 1. Poliklinik Muayenesi 2. Hastane Bilgi Sistemi üzerinden tetkik istemi

1. Poliklinik Muayenesi 2. Hastane Bilgi Sistemi üzerinden tetkik istemi. 1. Poliklinik Muayenesi 2. Hastane Bilgi Sistemi üzerinden tetkik istemi DALAMAN DEVLET HASTANESİ HİZMET STANDARTLARI TABLOSU Sıra Hizmetin Adı İstenen Bilgi/ Belgeler 1.T.C. Kimlik numarası olan kimlik belgesi Hizmetin En Geç Sunulma Süresi 1 Poliklinik muayene 2 Biyokimya

Detaylı

FATURANI PAYLAŞ TARİFE 1-2-3 KAMPANYASI BİREYSEL ABONE (ÇALIŞAN) TAAHHÜTNAMESİ

FATURANI PAYLAŞ TARİFE 1-2-3 KAMPANYASI BİREYSEL ABONE (ÇALIŞAN) TAAHHÜTNAMESİ FATURANI PAYLAŞ TARİFE 1-2-3 KAMPANYASI BİREYSEL ABONE (ÇALIŞAN) TAAHHÜTNAMESİ AVEA İletişim Hizmetleri nin ( AVEA ) Faturanı Paylaş Modeli nde 3 farklı tarife üzerinden başlattığı Kampanya uygulamasından

Detaylı

YANGIN SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

YANGIN SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU YANGIN SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine

Detaylı

DOĞALGAZ SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

DOĞALGAZ SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU DOĞALGAZ SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine

Detaylı

Kredi Koruma Sigortası Bilgilendirme Formu

Kredi Koruma Sigortası Bilgilendirme Formu En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

ERTÜRK YEMĠNLĠ MALĠ MÜġAVĠRLĠK VE BAĞIMSIZ DENETĠM A.ġ.

ERTÜRK YEMĠNLĠ MALĠ MÜġAVĠRLĠK VE BAĞIMSIZ DENETĠM A.ġ. 05.05.2014 ERTÜRK YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE BAĞIMSIZ DENETİM A.Ş. SİRKÜLER 2014/72 KONU: İş Sağlığı ve Güvenliği Hizmetlerinin Desteklenmesi Hakkında. Giriş : 24.12.2013 tarih ve 28861 sayılı Resmî Gazetede

Detaylı

SENSEÇ SAĞLIK PAKET BAŞVURU VE BEYAN FORMU

SENSEÇ SAĞLIK PAKET BAŞVURU VE BEYAN FORMU SNSÇ SAĞLI PAT BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Teknik Personel

Detaylı

MEVZUAT SĐRKÜLERĐ. SĐRKÜLER NO: 33/2014 Đstanbul, 05.05.2014. KONU: Đş Sağlığı ve Güvenliği Hizmetlerinin Desteklenmesi Hakkında Tebliğ Yayınlandı

MEVZUAT SĐRKÜLERĐ. SĐRKÜLER NO: 33/2014 Đstanbul, 05.05.2014. KONU: Đş Sağlığı ve Güvenliği Hizmetlerinin Desteklenmesi Hakkında Tebliğ Yayınlandı MEVZUAT SĐRKÜLERĐ SĐRKÜLER NO: 33/2014 Đstanbul, 05.05.2014 KONU: Đş Sağlığı ve Güvenliği Hizmetlerinin Desteklenmesi Hakkında Tebliğ Yayınlandı ÖZET: 03.05.2014 tarihli Resmi Gazete de yayınlanan Đş Sağlığı

Detaylı

Gruba Bağlı Bireysel Emeklilik Sözleşmesi Teklif Formu_AEGRP

Gruba Bağlı Bireysel Emeklilik Sözleşmesi Teklif Formu_AEGRP Emeklilik ġirketi Bilgileri : Gruba Bağlı Bireysel Emeklilik Sözleşmesi Teklif Formu_AEGRP Ünvan: AvivaSA Emeklilik ve Hayat A.Ş. Çağrı Merkezi: 444 11 11 Adres: Saray Mah. Dr.Adnan Büyükdeniz Cad. No:12,

Detaylı

Sigortacılık & Aktüerya. Ilge YAZGAN Aktüerler Derneği İstanbul, 11 Nisan 2011 Yıldız Teknik Üniversitesi

Sigortacılık & Aktüerya. Ilge YAZGAN Aktüerler Derneği İstanbul, 11 Nisan 2011 Yıldız Teknik Üniversitesi Sigortacılık & Aktüerya Ilge YAZGAN Aktüerler Derneği İstanbul, 11 Nisan 2011 Yıldız Teknik Üniversitesi ERGO slide master 2010 Gündem Sigorta Aktüerya Sigorta Ne Demek? Sigorta: Sigorta, aynı türden tehlikeyle

Detaylı

ANKARA SİGORTA AS SAĞLIK POLİÇESİ BİLGİLENDİRME FORMU

ANKARA SİGORTA AS SAĞLIK POLİÇESİ BİLGİLENDİRME FORMU ANKARA SİGORTA AS SAĞLIK POLİÇESİ BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta ettirene, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen kişilere ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer

Detaylı

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Acente No Seçilen Ürün /

Detaylı

ŞÜPHELİ İŞLEM BİLDİRİM FORMU (ŞİBF)

ŞÜPHELİ İŞLEM BİLDİRİM FORMU (ŞİBF) M Ek-2 Ek-2 ŞÜPHELİ İŞLEM BİLDİRİM FORMU (ŞİBF) FORMU DÜZENLEYEN YÜKÜMLÜNÜN : Adı Soyadı- Unvanı 1 : Yükümlü Grubu 2 : Adresi : KKTC MALİYE BAKANLIĞI Para, Kambiyo ve İnkişaf Sandığı İşleri Dairesi Mali

Detaylı

4925 sayılı Karayolu Taşıma Kanununa göre yapılacak Zorunlu Karayolu Taşımacılık Mali Sorumluluk Sigortasına aşağıdaki tarife ve talimat uygulanır.

4925 sayılı Karayolu Taşıma Kanununa göre yapılacak Zorunlu Karayolu Taşımacılık Mali Sorumluluk Sigortasına aşağıdaki tarife ve talimat uygulanır. Yayımlandığı Resmi Gazete: 18 Haziran 2008-26910 Yayımlayan Kurum: Devlet Bakanlığı 4925 sayılı Karayolu Taşıma Kanununa göre yapılacak Zorunlu Karayolu Taşımacılık Mali Sorumluluk Sigortasına aşağıdaki

Detaylı

TAMAMLAYAN SAĞLIK SİGORTASI MEDIUM

TAMAMLAYAN SAĞLIK SİGORTASI MEDIUM TAMAMLAYAN SAĞLIK SİGORTASI MEDIUM YATARAK TEDAVİ I KATILIM PAYI LİMİT Ameliyat Tek Kişilik Oda - Yemek Refakatçi Tıbbi Tedavi için Yatış Küçük Cerrahi Müdahaleler Yıllık Yoğun Bakım Koroner Anjiyografi

Detaylı

3 İSTEKLİNİN BEYAN(LAR)I: Ekli form, ihaleye teklif veren istekli tarafından doldurularak imzalanacaktır

3 İSTEKLİNİN BEYAN(LAR)I: Ekli form, ihaleye teklif veren istekli tarafından doldurularak imzalanacaktır EK 4 - TEKLİF SUNUM FORMU Bu form, teklifi veren firma tarafından kendine ait bilgiler girilerek doldurulacaktır. Satınalma no Satınalma adı : 2014/ :.. alımı < Yer ve tarih > 1 TEKLİF SAHİBİ Tüzel kişiliğin

Detaylı

İHTİYAÇ KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU

İHTİYAÇ KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU İHTİYAÇ KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU ÜRÜNE AİT BİLGİLER: Ürünün Adı İHTİYAÇ KREDİSİ Süresi (Vadesi) Kredinin Tutarı TAHSİL EDİLECEK FAİZ ÜCRET ve MASRAF TUTARLARI (*): FAİZİN/MASRAFIN/ÜCRETİN FAİZ MASRAF

Detaylı

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü Kısa Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığı

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü Kısa Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığı SOS T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü Kısa Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığı Sayı : B.13.2.SGK.0.10.05.00/X-1093-02-2832/460 Konu : Hekimlerin İşyeri Sigortalılarına

Detaylı

n SOSYAL GÜVENLİK KURUMU ALTINOVA MERKEZ MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET STANDARTLARI

n SOSYAL GÜVENLİK KURUMU ALTINOVA MERKEZ MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET STANDARTLARI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU ALTINOVA MERKEZ MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET STANDARTLARI SIRA NO HİZMET ADI BAŞVURUDA İSTENİLEN BELGELER HİZMETİN TAMAMLANMA SÜRESİ (EN GEÇ) 1 Banka/Ptt Şube Değişikliği SİGORTALILIK DURUMU

Detaylı

Wohnungswechsel. Doğum tarihi. Sosyal sigorta no. Cinsiyeti Medeni durumu. Posta kodu. Sosyal sigorta no: Cinsiyeti Medeni durumu

Wohnungswechsel. Doğum tarihi. Sosyal sigorta no. Cinsiyeti Medeni durumu. Posta kodu. Sosyal sigorta no: Cinsiyeti Medeni durumu Wohn Bilgi notu: Lütfen bütün alanları eksizsiz ve doğru doldurun. Tarih girdişlerinde GG.AA.YYYY formatını kullanın. Formu internet üzerinden indirirseniz, doğrudan ekranda doldurup yazıcıdan çıkartabilirsiniz.

Detaylı

ÇAĞRI ÜZERİNE ÇALIŞMAYA DAYALI KISMİ SÜRELİ İŞ SÖZLEŞMESİ

ÇAĞRI ÜZERİNE ÇALIŞMAYA DAYALI KISMİ SÜRELİ İŞ SÖZLEŞMESİ ÇAĞRI ÜZERİNE ÇALIŞMAYA DAYALI KISMİ SÜRELİ İŞ SÖZLEŞMESİ Türk Standardları Enstitüsü (TSE) ile aşağıda isim (unvan) ve adresleri yazılı inceleme elemanı arasında, tamamen kendi istek ve serbest iradeleri

Detaylı

İZMİR- BORNOVA TÜRKAN ÖZİLHAN DEVLET HASTANESİ

İZMİR- BORNOVA TÜRKAN ÖZİLHAN DEVLET HASTANESİ 1 Poliklinik muayenesi 2 3 4 5 Hekim seçme hakkının kullandırılması Laboratuar tetkikleri (Tam kan, Tam idrar, Biyokimya, Gaitada parazit, gizli kan v.s) Laboratuar tetkikleri ACİL (Hemogram, İdrar, Kardiyak

Detaylı

TÜKETİCİ KREDİSİ EK SÖZLEŞMESİ. Kredi Tipi

TÜKETİCİ KREDİSİ EK SÖZLEŞMESİ. Kredi Tipi Başvuru Bilgileri Başvuru No Ad TCKN İletişim Bilgileri Ev Adresi İş Adresi Cep Telefonu İş Telefonu Ev Telefonu İletişim Telefonu İletişim Adresi İletişim Eposta Adresi KEP Adresi TÜKETİCİ KREDİSİ EK

Detaylı

İŞYERİ HEKİMLİĞİ BELGESİ EK-1

İŞYERİ HEKİMLİĞİ BELGESİ EK-1 İŞYERİ HEKİMLİĞİ BELGESİ EK-1 1 İŞE GİRİŞ / PERİYODİK MUAYENE FORMU EK-2 İŞYERİNİN : Unvanı: SGK Sicil No: Adresi: Tel No: Faks No: E-posta: İşe giriş/periyodik muayene olmayı kabul ettiğimi ve muayene

Detaylı

T.C. ULUDAG ÜNİVERSİTESİ KARACABEY MESLEK YÜKSEKOKULU MÜDÜRLÜĞÜNE

T.C. ULUDAG ÜNİVERSİTESİ KARACABEY MESLEK YÜKSEKOKULU MÜDÜRLÜĞÜNE Form 1: / /20. T.C. ULUDAG ÜNİVERSİTESİ KARACABEY MESLEK YÜKSEKOKULU MÜDÜRLÜĞÜNE Meslek Yüksekokulunuzun Programı..nolu öğrencisiyim. Sosyal güvencem : ( )SSK ( )BAĞKUR ( )EMEKLİ SANDIĞI ( )Sosyal Güvencem

Detaylı

BES İNİZE VE GELECEĞİNİZE BESBELLİ DESTEK!

BES İNİZE VE GELECEĞİNİZE BESBELLİ DESTEK! BES İNİZE VE GELECEĞİNİZE BESBELLİ DESTEK! BESBELLİ DESTEK HAYAT SİGORTASI AVANTAJLARINIZ I. Hedeflediğiniz Birikimleriniz Güvence Altında BESBELLİ DESTEK Hayat Sigortası ile sigortalının vefat riskine

Detaylı

STAJ YAPACAK ÖĞRENCİLERİMİZ AŞAĞIDA BELİRTİLEN ADIMLARINI TAKİP EDEREK STAJ İŞLEMLERİNİ BAŞLATABİLİRLER

STAJ YAPACAK ÖĞRENCİLERİMİZ AŞAĞIDA BELİRTİLEN ADIMLARINI TAKİP EDEREK STAJ İŞLEMLERİNİ BAŞLATABİLİRLER STAJ YAPACAK ÖĞRENCİLERİMİZ AŞAĞIDA BELİRTİLEN ADIMLARINI TAKİP EDEREK STAJ İŞLEMLERİNİ BAŞLATABİLİRLER 1.ADIM: STAJ YAPILACAK OLAN İŞ YERİNDEN STAJ YAPILMASININ UYGUN OLDUĞUNA DAİR İŞYERİ STAJ ONAY BELGESİ

Detaylı

T.C. TRABZON BÜYÜKġEHĠR BELEDĠYE BAġKANLIĞI BELEDĠYE HĠZMETLERĠNE GÖNÜLLÜ KATILIM YÖNETMELĠĞĠ

T.C. TRABZON BÜYÜKġEHĠR BELEDĠYE BAġKANLIĞI BELEDĠYE HĠZMETLERĠNE GÖNÜLLÜ KATILIM YÖNETMELĠĞĠ T.C. TRABZON BÜYÜKġEHĠR BELEDĠYE BAġKANLIĞI BELEDĠYE HĠZMETLERĠNE GÖNÜLLÜ KATILIM YÖNETMELĠĞĠ BĠRĠNCĠ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1- (1) Bu Yönetmeliğin amacı; Büyükşehir Belediye

Detaylı

İŞYERİ KREDİSİ / KONUT FİNANSMANI HARİCİNDEKİ KONUT KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU FAİZ ORANI %..

İŞYERİ KREDİSİ / KONUT FİNANSMANI HARİCİNDEKİ KONUT KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU FAİZ ORANI %.. İŞYERİ KREDİSİ / KONUT FİNANSMANI HARİCİNDEKİ KONUT KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU ÜRÜNE AİT BİLGİLER: Ürünün Adı İŞYERİ KREDİSİ / KONUT KREDİSİ (Konut Finansmanı Harici) Süresi (Vadesi) Kredinin Tutarı

Detaylı

MAGENTA Control and certification COMPANY

MAGENTA Control and certification COMPANY SAYFA NO : 1 / 10 Müteşebbis / Firma Adı : T.C.Kimlik No : Vergi Dairesi ve No su : Adresi (İletişim Adresi) : Organik Tarım Faaliyetinin yapılacağı İl / İlçe (ler) : Tel Faks GSM GERÇEK KİŞİ E-posta TÜZEL

Detaylı

Hazine Müsteşarlığından: 31/07/2015 YILLIK GELİR SİGORTALARI YÖNETMELİĞİNİN BAZI MADDELERİNİN UYGULAMA ESASLARINA İLİŞKİN GENELGE (2015/30)

Hazine Müsteşarlığından: 31/07/2015 YILLIK GELİR SİGORTALARI YÖNETMELİĞİNİN BAZI MADDELERİNİN UYGULAMA ESASLARINA İLİŞKİN GENELGE (2015/30) Hazine Müsteşarlığından: 31/07/2015 YILLIK GELİR SİGORTALARI YÖNETMELİĞİNİN BAZI MADDELERİNİN UYGULAMA ESASLARINA İLİŞKİN GENELGE (2015/30) Bilindiği üzere, Yıllık Gelir Sigortaları Yönetmeliği 01/04/2015

Detaylı

Vergi No: (b) Şirketin ve bağlı kuruluşların başlıca iş faaliyetini belirtiniz?

Vergi No: (b) Şirketin ve bağlı kuruluşların başlıca iş faaliyetini belirtiniz? Yönetici Sorumluluk Sigortası Soru Formu AIG Sigorta A.Ş. Broker / Acente Adı / Partaj No: Teklif Sahibinin Detayları 1. Şirket Adı: 2. Genel Merkez Adresi: Vergi No: 3. Tescil Ülkesi: 4. (a) Şirket ne

Detaylı

SUSURLUK DEVLET HASTANESĠ HĠZMET STANDARTLARI

SUSURLUK DEVLET HASTANESĠ HĠZMET STANDARTLARI SUSURLUK DEVLET HASTANESĠ HĠZMET STANDARTLARI Sıra No Sunulan Hizmetin Adı Başvuruda Ġstenen Bilgi/ Belgeler 1 Poliklinik Muayene 1. T.C. kimlik numarası yazılı (15 yaş üzeri için fotoğraflı) kimlik belgesi,

Detaylı

İŞYERİ KREDİSİ / KONUT FİNANSMANI HARİCİNDEKİ KONUT KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU TAHSİL EDİLECEK FAİZ, ÜCRET, MASRAF VE KOMİSYON TUTARLARI * :

İŞYERİ KREDİSİ / KONUT FİNANSMANI HARİCİNDEKİ KONUT KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU TAHSİL EDİLECEK FAİZ, ÜCRET, MASRAF VE KOMİSYON TUTARLARI * : İŞYERİ KREDİSİ / KONUT FİNANSMANI HARİCİNDEKİ KONUT KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU ÜRÜNE AİT BİLGİLER: Ürünün Adı İŞYERİ KREDİSİ / KONUT KREDİSİ (Konut Finansmanı Harici) Süresi (Vadesi) Kredinin Tutarı

Detaylı

KARAYOLLARI MOTORLU ARAÇLAR ZORUNLU MALİ SORUMLULUK(TRAFİK)SİGORTA POLİÇESİ BU POLİÇE BİR KOOPERATİF SİGORTA POLİÇESİDİR.

KARAYOLLARI MOTORLU ARAÇLAR ZORUNLU MALİ SORUMLULUK(TRAFİK)SİGORTA POLİÇESİ BU POLİÇE BİR KOOPERATİF SİGORTA POLİÇESİDİR. KARAYOLLARI MOTORLU ARAÇLAR ZORUNLU MALİ SORUMLULUK(TRAFİK)SİGORTA POLİÇESİ BU POLİÇE BİR KOOPERATİF SİGORTA POLİÇESİDİR. Başlama Tarihi: 14.02.2015-10:44 Bitiş Tarihi: 14.02.2016-10:44 Süre: 365 Tanzim

Detaylı

SELÇUK ÜNİVERSİTESİ MİMARLIK FAKÜLTESİ DEKANLIĞINA

SELÇUK ÜNİVERSİTESİ MİMARLIK FAKÜLTESİ DEKANLIĞINA Staj Kabul Belgesi Form1a SELÇUK ÜNİVERSİTESİ MİMARLIK FAKÜLTESİ DEKANLIĞINA Tarih:.. /. /.. Nolu, öğrenciniz......, şantiye / büro stajını kurumumuzda/şirketimizde /.... tarih aralığında yapması uygundur.

Detaylı