UZATILMIŞ TROKANTERİK OSTEOTOMİ KAYNAMASINA FETAL DOZ ULTRASONUN ETKİSİ

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI UZATILMIŞ TROKANTERİK OSTEOTOMİ KAYNAMASINA FETAL DOZ ULTRASONUN ETKİSİ Dr. Atilla AYDOĞAN UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof.Dr. Emre TOĞRUL ADANA

2 İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER TABLO LİSTESİ ŞEKİL LİSTESİ ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER ABSTRACT AND KEY WORDS Sayfa No i-ii iii iv v vi 1.GİRİŞ GENEL BİLGİLER Kalça Anatomisi Kemik Yapılar Kapsül ve Ligamentler Kas Yapılar Vasküler Yapılar Sinir Yapılar Anatomik Kadran Sistemi Kalça Ekleminin Hareketleri Temel Bölge Özellikleri Kinematik Kalça Artroplastisinin Tarihçesi Revizyon Kalça Artroplastisinde Cerrahi Açılım Kırık İyileşmesi ve Fiziksel Etmenler Fiziksel Etmenlerin Gelişim Süreci Kırık Kaynamasında Kullanılan Fiziksel Etmenler MATERYAL METOD Cerrahi Teknik ve Postoperatif Takip BULGULAR VE SONUÇLAR TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR..57 i

3 8. EKLER EK-1: OLGU ÖRNEKLERİ ÖZGEÇMİŞ.74 ii

4 Tablo No: TABLO LİSTESİ Sayfa No: Tablo 1. Yaş ve cinsiyet dağılımı...24 Tablo 2. Kalça artroplastisi yapılmasının ilk nedenleri..25 Tablo 3. Revizyon uygulanan artroplasti tipleri.25 Tablo 4. Revizyon artroplasti nedenleri..26 Tablo 5. Merle D Aubigne ve Postel in klinik skorlama sistemi...27 Tablo 6. Femoral anormallikler için AAOS klasifikasyonu..28 Tablo 7. Preop ve postop ortak risk faktörleri 32 Tablo 8. Preop semptom ve bulgular Tablo 9. Uzatılmış (extended) trokanterik osteotomi nedenleri..33 Tablo 10. Exogen uygulanan ve kontrol grubunda kullanılan cage ve greftlerin dağılımı.35 Tablo 11. Revizyon artroplasti tipleri (Exogen uygulanan ve kontrol grup) iii

5 Şekil No: ŞEKİL LİSTESİ Sayfa No: Şekil 1. Circumflexa femoris lateralis ve dallarının trokanter major ile komşuluğu.7 Şekil 2. Kalça çevresi kasların innervasyonu 8 Şekil 3. Wasielewski'nin anatomik kadran sistemi 9 Şekil 4. Kalça eklemine etki eden güçler.11 Şekil 5. Femoral stem yakalığından tipine 6 seviye, 4 kadran ayrımı...29 Şekil 6. Ağrı skorları...37 Şekil 7. Hareket skorları..38 Şekil 8. Yürüme skorları..38 Şekil 9. Greft konsolidasyonu, osteotomi hattında kallus köprüleşmesi, köprüleşmenin osteotomi hattını kaplaması (kaynama), kortikalizasyon süreleri 39 Şekil 10. Preoperatif ve postoperatif serum Ca ortalama değerlerinin değişimi...40 Şekil 11. Preoperatif ve postoperatif serum Fosfat (P) ortalama değerlerinin değişimi..40 Şekil 12. Preoperatif ve postoperatif serum ALP ortalama değerlerinin değişimi..41 Şekil 13. Preoperatif ve postoperatif serum Osteocalcin ortalama değerlerinin değişimi...41 Şekil 14. Olgu örnekleri...69 Şekil 15. Olgu örnekleri...69 Şekil 16. Olgu örnekleri...70 Şekil 17. Olgu örnekleri...70 Şekil 18. Olgu örnekleri...71 Şekil 19. Olgu örnekleri...72 Şekil 20. Olgu örnekleri...73 iv

6 ÖZET Uzatılmış Trokanterik Osteotomi Kaynamasına Fetal Doz Ultrasonun Etkisi Uzatılmış trokanterik osteotomi yapılan revizyon kalça artroplastili hastalarda osteotomi kaynama zamanına ve dolaylı olarak da hasta rehabilitasyonuna fetal doz ultrasonun etkisi araştırıldı. Ocak yılları arasında, kliniğimizde, revizyon kalça artroplastisi sırasında uzatılmış trokanterik osteotomi yapılan 30 hastanın 30 kalçası çalışmaya dahil edildi. Hastalar 15 kişilik iki ayrı randomize gruba ayrıldı. Birinci grubun yaş ortalaması 61,8(45-76), 5 i erkek, 10 u kadın idi. İkinci grubun yaş ortalaması 59,2(44-78), 6 sı erkek, 9 u kadın idi. Birinci gruba osteotomi seviyesinden cilt üzerine yerleştirilen transducer aracılığıyla 20 dak/gün fetal doz ultrason (Sonic Accelerated Fracture Healing System(SAFHS); 1,5 mhz, 30 mw/cm 2 ) uygulanırken diğer gruba (kontrol) herhangi bir fiziksel uyarı uygulanmadı. Tüm hastalar postoperatif dönemde 3, 6, 12, 24, 36 haftalık ve yıllık periyotlarla kontrol edildi. Kontrollerde Merlé D Aubigne ve Postel in klinik kalça skorlaması yanında posteroanterior ve lateral radyografilerle osteotomi hattında konsolidasyon, köprüleşme, kaynama ve kortikalizasyon süreleri değerlendirildi. Postoperatif fetal doz ultrason uygulamasına osteotomi hattında kaynama elde edilinceye kadar devam edildi. Tüm hastalar ortalama 21(8-48) ay süreyle takip edildi. Birinci grupta ortalama osteotomi kaynama zamanı 10,5 hafta, ikinci grupta14,3 hafta idi. Ortalama osteotomi kaynama zamanı birinci grupta ikinci gruptan anlamlı olarak daha kısaydı. Birinci grupta postoperatif kalça hareket ve yürüme skorları ikinci gruptan daha iyiydi. Mann Whitney U ve T testleri kullanılarak yapılan istatistiksel değerlendirmede iki grup arasında anlamlı fark vardı. Gruplar arası postoperatif ağrı skorlamasında fark bulunamadı. Uzatılmış trokanterik osteotomi eşliğinde revizyon kalça artroplastisi yapılan hastaların postoperatif tedavisinde fetal doz ultrason uygulaması kırık iyileşmesini hızlandırıp rehabilitasyon süresini kısaltabileceği sonucuna varıldı. Anahtar Kelimeler : Fetal doz ultrason, revisyon kalça artroplastisi, uzatılmış trokanterik osteotomi. v

7 ABSTRACT The Effect of Fetal Dose Ultrasonography On The Union of Extended Trochanteric Osteotomy We observed the effect of fetal dose ultrasonography on the osteotomy union time and rehabilitation of patients with revision arthroplasty by extended trochanteric osteotomy. 30 hips of 30 patients with revision arthroplasty by extended trochanteric osteotomy which were performed in our clinic between January years were included in the study. Cases were divided into two randomized groups of 15 patients each. The mean age of the first group with 5 male and 10 female patients were 61.8 ( ), and the second with 6 male and 9 female patients were 59.2 ( 44-78). In the first group, 20 min/day fetal dose ultrasonography (Sonic Accelerated Fracture Healing System(SAFHS);Exogen; 1,5 mhz, 30 mw/cm 2 ) was applied wia a transducer transdermally at the level of osteotomy line, in the second group (control) no physical stimulus was applied. The patients are followed up in 3,6,12,24 weeks and annual periods postoperatively. Consolidation, bridging, union and corticalization time detected in the anteroposterior and lateral radiographs were also assessed as well as Merlé D Aubigne and Postel s clinical scoring system in controls.application of postoperative fetal dose ultrasonography continued until the union of the osteotomy line was achieved. The mean follow up period was 21 (8-48) months. The mean osteotomy union time of the first and second group were 10.5 and 14.3weeks respectively, being significantly earlier in the first group. The hip and gait scores were better in the first than the second group proven by the significant statistical difference in Mann Whitney U and T tests. There was no statistical difference in pain scores. As a result, application of fetal dose ultrasonography can improve bone healing and shorten rehabilitation time in patients with revision hip arthroplasty by extended trochanteric osteotomy. Key Words: Fetal dose ultrasonography, revision hip arthroplasty, extended trochanteric osteotomy. vi

8 1.GİRİŞ Yaşamın ilk birkaç haftasında embriyo, blastula ve gastrula devrelerinden geçer ve baş, gövde, uzuv filizi denilen dış çıkıntıların gelişmesi ile giderek şekillenmeğe başlar. Ektoderm ile endoderm arasında mezenkim denilen, osteoblast, kondroblast, adiposit, miyoblast ve fibroblast hücrelerine dönüşme potansiyeline sahip, gevşek hücresel doku bulunur; bu doku kemik, kas, kıkırdak, fasiya gibi çeşitli dokulara differansiye (dönüşüm) olur. Başlangıçta kas-iskelet sisteminin yapıları yoğun mezenkimal hücreler topluluğu olarak görülür ve sonra öncüsü oldukları mezenkimal dokuların şeklini alırlar. Mezenkimal dokular arasında yeralan kemik dokusunun fiziksel gelişimi embriyonik hayattaki bu hücresel dönüşümle başlar ve doğum sonrası yetişkin çağa kadar devam eder. Bu fiziksel gelişimin tamamlanmasının yanında kemik dokusu biyolojik düzeyde sürekli yenilenen dinamik dengeye sahiptir. Kemik dokusunun mekanik direncini aşan akut yüklenmeler anatomik bütünlüğün bozulmasıyla karakterize kemiğin kırılması, çevre yumuşak dokunun travmatize olması ve hematom (kırık hematomu) oluşumuyla sonuçlanır. Eş zamanlı olarak mezenkimal hücrelerin fibroblast, osteosit, kondrosit hücrelerine dönüşümüyle başlayan biyolojik süreçte hematom çevresi neovaskülarizasyon ve kırık hematomunun organizasyonuyla gelişen fibrovasküler dokunun sırayla yumuşak ve sert kallus formlarına dönüşümünden sonra remodele olarak kırık öncesine benzer histolojik dizilimin oluşumuyla fiziksel güç yeniden kazanılır. Kırık iyileşmesi sırasında öyle mükemmel bir restorasyon gerçekleşir ki vücuttaki onarım olayları içerisinde, skar dokusu ile sonlanmadan, gerçeğe en yakın 1,2 biçimde yeniden yapılanma ile karakterize yara iyileşmesi olarak tanımlanırp P. Kırık iyileşmesi sırasında biyolojik, histolojik ve fiziksel süreçlerin gerçekleşmesinde negatif veya pozitif etkili lokal ve sistemik faktörler vardır. Lokal faktörlerin başlıcaları; büyüme faktörleri (Kemik Morfojenik Protein, Transforming Growth Faktör-β, Trombosit Derive Growth Faktörü), sitokinler, periost, kemik iliği, kırık hematomu, kırığın şekli, kırık uçlarının teması, kırık çevresi vaskülarizasyon ve ph, fiziksel ajanlar 3,4 (ultrason, elektrik akımı, ısı, radyasyon)dırp P. Yaş, vitamin A ve D, hormonlar (Growth hormonu, Tirokalsitonin, Estrojen-Testosteron, Parathormon), kortikosteroidler, hastalıklar (diabet, anemi, raşitizm), ilaçlar (Kalsitonin, antiinflamatuarlar), alışkanlıklar 1

9 (sigara) kırık iyileşmesine etkili başlıca sistemik faktörlerdir. Kırık iyileşmesinde etkili lokal faktörler arasında yeralan ultrason, elektriksel akım ve manyetik alanla ilgili yüzyılı aşkın süredir deneysel ve klinik düzeyde çeşitli çalışmalar yapılmıştır ve hala araştırmalar devam etmektedir. Elektriksel akım ve manyetik alanla ilgili çalışmalarda elde edilen veriler; kollajen ve proteoglikan 5 6,7,8 6,9,10 sentezinde artışp P, kemik hücre proliferasyonunda artışp P, sitokinlerde artışp P, 6,7,11 sitozolik kalsiyum kalmodulin aktivasyonup P, vasküler büyüme, osteoblast 6 migrasyonu ve matriks kalsifikasyonup P. Ultrasonla ilgili yapılan çalışmalarda elde 12,13 edilen veriler; proteoglikan sentezinin stimulasyonup P, vasküler büyümede 14,15,16 6,17 6 hızlanmap P, sitokinlerde artışp P, büyüme faktörlerinde artışp P, osteoblast kalsiyum 6 18 kanal ve adenilat siklaz aktivitesinde artışp P, kemik torsiyonel gücünde artışp P, kırık 19 alanında kemik yoğunluğunda artışp P ve bunların yanında birçok klinik çalışmada risk faktörüne (diabet, sigara alışkanlığı, osteoporoz) sahip olsun yada olmasın kırık 9,15,19,20,21,22,23,24,25,26 kaynamasının hızlanmasıp P. Bu verilerle değerlendirildiğinde ultrasonun kırık iyileşmesinde stimulatör nitelikte olduğunu söylemek yanlış olmayacaktır. Bu bağlamda, çalışmamızda; uzatılmış (extended) trokanterik osteotomi ile revizyon (tek veya iki aşamalı) yapılan kalça artroplastili hastalarda ultrason uygulanan ve uygulanmayan gruplar arasında postoperatif rehabilitasyon ve osteotomi kaynama sürecinde farklılık olacağı düşünülerek elde edilen sonuçlar değerlendirilmiş ve veriler literatür bilgileriyle karşılaştırılmıştır. P 2

10 2. GENEL BİLGİLER 2.1 Kalça Anatomisi Kemik Yapılar Asetabulum üç ayrı kemikleşme merkezi tarafından oluşturulur; ilium,iskion ve pubis. Asetabular yüzey 45 derece aşağı 15 derece öne bakar. Kalça ekleminin ikinci komponenti olan femur en uzun ve en güçlü kemiktir. Femur üst ucu yuvarlaktır ve küre şeklinde bir eklem yüzü vardır. Bu yuvarlak kısma caput femoris, cisime bağlayan kısmına collum femoris denir. Femur cisimi silindirik ve ortasında anterolaterale eğimlidir. Proksimal metafiz ve boyun femur kondillerine göre yaklaşık 15 derece öne 27 doğru açılanmıştır. Femur boyun ve cisim açısı yaklaşık 125 derecedirp P.P PÇoğu kalçada femur başı merkezi trokanter major tipiyle aynı seviyededir. Kollodiyafizer açı artınca femur başı merkezi trokanter seviyesi üzerinde kalır. Aynı şekilde açı azalınca trokanter major femur başı merkezinin üzerinde kalır Kapsül ve Ligamentler Eklem kapsülü güçlü ve kalındır. Asetabular labrumun hemen dışına yapışır. Femurda linea intertrokanterika ya ön tarafta kuvvetlice, bu çizginin 1 cm gerisinde arka tarafta zayıfça yapışır. Femur boynu önde kapsül içindedir. Arkada ise baziservikal bölge ve krista intertrokanterika kapsül dışındadır Kapsülün ön parçası iliofemoral ve pubofemoral ligamentlerle güçlendirilmiştir. Arkada ise ligamentum iskiofemoral vardır. Ligamentum iliofemorale (Bigelow un Y Ligementi) spina iliaka anterior inferior un (SIAI) alt tarafına yapışır, trokanterik bölgeye uzanır; tam ekstansiyonda gerilir, üst kısmı aşırı dış rotasyonu kısıtlar, kontrakte olursa fleksiyon-iç rotasyon kontraktürü gelişir. Ligamentum pubofemorale pubis üst koldan ve asetabular dudaktan başlar, boynun altından geçip kollum femorisin alt kısmına yapışır; inferomediali destekler, ekstansiyon ve abdüksüyonda gerilir, kontrakte olursa addüksüyon kontraktürüne yol açar. İskiofemoral ligament üç ligamentin en incesidir; iskion dan başlar, spiral olarak yukarı dışa uzanır, zona orbicularis liflerine karışarak collum femorisin üst-arka kısmına yapışır; spiral lifler ekstansiyonu diğer lifler iç rotasyonu kısıtlar. 3

11 2.1.3 Kas Yapılar Kalça eklemi işlevleri ve stabilizasyonu için gerkli kaslar vardır. Bu kaslar 27 işlevlerine göre 6 grupta toplanırlarp P : Fleksörler : Primer fleksörler; M.İliopsoas: İliak kanat iç yüzü ve vertebralardan başlar, trokanter minör e yapışır. Lomber sinir köklerinden innerve olur. M. Rectus femoris: Spina iliaka anterior inferior ve asetabulum inferiorundan başlayan iki baş birleşerek distalde diz eklemini geçip tibiada Gerdy tüberkülüne yapışır; kalçaya fleksiyon, dize ekstansiyon yaptırır. Femoral sinir tarafından innerve edilir. M.Sartorius: Spina iliaka anterior süperiordan başlar, kalçayı ve uyluğu çaprazlayarak dizi medialden geçer, tibia proksimal medialine yapışır; kalçaya fleksiyon ve abdüksüyon, dize fleksiyon yaptırır. Femoral sinir tarafından innerve olur. M. Tensor fasciae latae: Sartorius liflerinin dışından başlar, fasciae latae nın yapısına katılır; fleksiyon, abdüksüyon ve zayıf iç rotasyon yaptırır.üst gluteal sinirden innerve olur. Sekonder Fleksörler; M.Pectineus, M.Addüctör longus-brevis ve magnus, M.Gracilis, M.Gluteus minimus ve mediusun alt lifleri birincil fonksiyonları yanında kalçaya fleksiyon yaptırırlar. Ekstansörler : Primer ekstansörler; M.Gluteus maximus: Sacrum, coccyx, ligamentum sacrotuberale ve gluteal aponevrozdan başlar; üst lifleri iliotibial bant, alt lifleri gluteal tuberositas ve lateral intermuscular septumda sonlanır; kalçanın nötral pozisyonunda gövdenin fleksiyonuna karşı güçlü ekstansör kuvvet uygular. Alt gluteal sinirden innerve olur. Hamstring kas grubu: Bu grup içinde M. Biseps femorisin uzun başı, M.Semitendinosus ve M.Semimembranosus vardır; tüber iskiadikum dan başlar, diz eklemi arkasında distale yapışırlar; kalça ekstansiyonu ve diz fleksiyonu yaptırırlar. Tibial sinirden innerve olurlar. 4

12 Sekonder ekstansörler; M. Addüktör magnusun arka lifleri, M.Gluteus medius ve minimusun arka lifleri ile M. Piriformistir. Abdüktörler : Primer abdüktörler; M.Gluteus medius ve minimus :İliak kanadın dış yüzünden başlarlar. Trokanter major e yapışırlar. Tüm lifler beraber kasıldıkları zaman abdüksiyon yaparken ön lifleri fleksiyon ve iç rotasyon, arka lifleri ekstansiyon ve dış rotasyon yaptırır. Üst gluteal sinir tarafından innerve olurlar. Sekonder abdüktörler; M.Tensor fasciae latae, M.Piriformis ve M.Sartorius tur. Addüktörler : M.Addüktör longus-brevis-magnus:pubis alt kolunun dış yüzünden ve iskial ramus dan başlayarak linea aspera boyunca sonlanır. N.obturatorius tarafından innerve edilir. M.Gracilis: Pubis alt kolundan ve simfizis pubis ten başlayıp proksimal tibia da pes anserinus un yapısına katılarak son bulur. N.obturatorius tarafından innerve edilir. M.Pectineus, M.Obturator externus, M. İliopsoas ve Hamstring grubu kaslar addüksiyona yardımcı olur. Dış rotatorlar : M.Obturator internus: Foramen obturatorum un iç yüzünden ve incisura iskiadikus minör den başlar, trokanter major un iç yüzüne yapışır. Gemellus kasları bu kasla beraber seyrederek aynı yerde sonlanırlar. Sakral pleksus ve N. Quadratus femoris tarafından innerve edilirler. M. Obturator externus: Foramen obturatorum un dış yüzünden başlar, kalçayı arkadan çaprazlayarak fossa intertrokanterika da sonlanır. Bu kas eklem kapsülünün hemen dışında arka yapıları güçlendirir. N. Obturatorius tarafından innerve edilir. M.Piriformis: İncisura iskialis major dan geçerek trokanter major un üst sınırına yapışır. Siyatik sinir genellikle M.Piriformisin altında diğer dış rotatorların üstündedir. SB1-2B sinirlerin ventral ramusları tarafından innerve edilir. M. Quadratus femoris: Tüber iskiadikum dan başlar. Krista intertrokanterika nın 5

13 distalinden geçerek femura yapışır. Bu kasların dışında addüktör ve gluteal kaslar, M. Sartorius, M. Biceps femoris ve M. İliopsaos ikincil dış rotatorlardır. İç rotatorlar : Kalçanın iç rotasyonu birincil fonksiyonu farklı kasların ikincil etkisiyle olmaktadır. Bunlar M. Gluteus medius ve minimusun ön lifleri ile M. Tensor fasciae latae dır. Bunun dışında M. Pectineus, M. Semimembranous, M. Semitendinosus ve M. Addüktör magnusun arka lifleri ikincil iç rotatordur Vasküler yapılar A. İliaka eksterna: Bu arter LB5B-SB1B seviyesinde ana iliak arterden ayrılan ön daldır. Psoas kasının içi boyunca çapraz olarak aşağıya iner, kasın bir kısmı ve ön kolon iç yüzü arasında seyreder. A. Femoralis: Ana femoral arter eksternal iliak arterin devamı olup inguinal ligamentin altından geçer. Ana femoral ven dış iliak ven olarak devam eder. Arter venin dışındadır ve orta kapsül seviyesinde olup yaralanmaya daha hassastır. A. Profunda femoris: Derin femoral arter inguinal ligamentin yaklaşık 3,5 cm altında, trokanter major seviyesinde, femoral arterden ayrılıp M. Pectineus ile M. Addüktör longus arasında yüzeyel femoral arterin arkasına geçer. A.Circumflexa femoris lateralisi verir. M. Sartorius ve M. Rectus femoris altından laterale geçer. Vastus lateralisin üst tarafından geçerek, trokanter major seviyesinde çıkan ve inen dala ayrılır (Şekil 1). A.Circumflexa femoris medialis femoral arterin posteromedialinden A.Circumflexa femoris lateralis ile aynı seviyede ayrılıp trokanter major medialinden femur başına doğru ilerler. 6

14 Şekil 1. A. Circumflexa femoris lateralis ve dallarının trokanter major ile komşuluğup A. Glutealis superior: İnternal iliak arterin arka dalından köken alır. Gluteal arter-sinir-ven beraber seyrederler. Siyatik çentiğin üst yüzünden dışarı çıkar. Terminal dalları M Gluteus minimus ve mediusa uzanır. A. Glutealis inferior ve A. Pudenta interna: Bu damarlar iç iliak arterin ön kolunun terminal dallarındandır. M. Piriformis ile M. Coccygeus arasında pelvis dışına çıkar. İskial çentiğin arkasını besler. İç pudendal arter küçük siyatik çentikten tekrar pelvis içine girer. A. Obturatoria: Obturator arter-sinir-ven obturator foramenin üst ve dışında seyreder, obturator kanaldan pelvisi terk ederler Sinir yapılar Siyatik sinir : LB3, köklerinden oluşan üst sakral pleksusun devamıdır.tibial sinir (anterior 4,5B-SB1,2,3B 28 division) ve Peroneal sinirden (posterior division) oluşurp P. Büyük siyatik çentikten M. Piriformisin hemen anterolateralinden pelvis dışına çıkar. Arka kolonun arka- 7

15 P dış yüzünde seyreder. Tuber iskiadikum ve büyük trokanter arasından aşağı iner. Femoral sinir : LB2-3-4B sinir köklerinin arka dallarından köken alır. M. İliopsoas ın üstünde seyreder ve femoral üçgenden dışarı çıkar. M.Pectineus, M.Sartorius ve M.Quadriseps e dal verir. Obturator sinir : LB2-3-4B sinir köklerinin ön dallarından kökenini alır. Asetabulum un quadrilateral yüzeyini çaprazlar. Obturator kanalın üst-dışından pelvisi terk eder. Addüktör kaslara, M. Pectineus ve M. Gracilis e dallar verir (Şekil 2). Şekil 2. Kalça çevresi kasların innervasyonu P Anatomik kadran sistemi SIAS tan asetabulum merkezini birleştiren çizgi pelvisi ön ve arkaya ayırır. Asetabulum merkezinden bu çizgiye çekilen dik çizgi pelvisi üst ve alt olarak 8

16 P dir. ayırırp 30 P. Ön-üst kadranda dış iliak arter, ön-alt kadranda obturator nörovasküler yapılar vardır. Arka-üst kadranda siyatik sinir ve üst gluteal nörovasküler yapılar, arka-alt kadranda alt gluteal ve pudental nörovasküler yapılar bulunur. 30 Şekil 3. Wasielewski'nin anatomik kadran sistemip 2.3 Kalça ekleminin hareketleri Kalça eklemi sferik eklemlerden olduğundan her üç düzlemde de hareket o o 0 ettirebilir. Eklemin pasif abdüksüyonu 40P P, addüksüyonu 25P P, fleksiyon 135P P, 0 o o ekstansiyon -30P P,iç rotasyonu 70P P, dış rotasyonu 90P Aktif hareketler her düzlemde pasif hareketlerden %25-30 daha azdır. 2.4 Temel bölge özellikleri Kalça eklemini oluşturan bölgelerin özelliklerini belirlemek için laboratuvar koşullarında çeşitli pozisyonlarda yüklemeler yapılır. Yükleme sonrası femurun üst kısmında, femur boynunda kompresyon ve eğilme kuvvetleri oluşur. Yürüme siklusu sırasında bileşke kuvvetleri femur başının ön-üstündeki küçük alanı etkiler. Normal aktivitelerde femur boynunun alt kısmına yaklaştıkça kompresif kuvvetler artar. Tek ayak üzerinde durulurken femur 9

17 boynunun üst bölgesinde gerilme kuvvetleri yoktur. Yürüme siklusunun değişik zamanlarında femur başının yük altında kaldığı anatomik segmentler değişkenlik gösterir. Topuğun yere değdirildiği (heel strike) anda anterosuperomedial, parmakların yerden kaldırıldığı (toe off) dönemde ise postero-superolateral bölge yük altında kalır. Proksimal femura yansıyan yükler, kompresif ve tensil (germe) trabeküler yapı tarafından dağıtılır. Trabeküler yapının yoğunluğundaki gelişmeden proksimal femurun anatomisi sorumludur. Tek bacak üzerinde dururken kaldıraç kolu üzerinden etki eden vücudun ağırlığı ile kendi kaldıraç kolu üzerinden etki abdüktörlerın kuvveti dengededir. Araştırıcılar abdüktör kasların pelvisi, alt ve dışa zorladığını belirtirler. Böylece 31 tek bacak üzerinde duruş sırasında pelvisin dengede kalması sağlanırp P (Şekil 4). Ayakta dururken statik konumda, her iki kalçaya eşit yük gelir. Tek kalçaya binen yük gövde ağırlığının yarısı kadar veya 1/3 ünden daha azdır. Yürümenin yaylanma (swing) fazında olduğu gibi sol alt taraf yerden kaldırıldığında, sol alt tarafın ağırlığı gövde ağırlığına eklenecek ve normalde tam gövdenin ortasından geçen ağırlık merkezi sola kayacaktır. Dengeyi sağlamak amacı ile abdüktör kaslar karşı kuvvet koyarlar. Sağdaki femur başına gelen yük iki kuvvetin toplamına eşit olur. Abdüktör kaldıraç kolunun uzun olması durumunda, kaldıraç kolları arasındaki oran küçülür. Dengeyi sağlamak için gerekli abdüktör kuvvet daha az ve femur başına gelecek yük daha küçük olacaktır. 10

18 P Şekil 4. Kalça eklemine etki eden güçler (VA: vücut ağırlığı, GM: gluteus medius, YK: yük kolu, KK: 31 kuvvet kolu)p 2.5 Kinematik Kalça ekleminin kinematiği incelenirken, femur başını yuvarlak bir top gibi düşünmek gerekir. Topun yuva içerisinde dönmesi, femur başı merkezinin ekseni etrafında hareketliyle olur. Herhangi bir nedenle femur başı rotasyon merkezi yer değiştirirse bu işlem sırasında sürtünme kuvvetleri artar. 2.6 Kalça Artroplastisinin Tarihçesi Kalça ankilozunda deformite düzeltmek ve bir miktar hareket kazanmak için yapılan ve planlı psödoartroz yaratmayı amaçlayan femur proksimalinin osteotomi veya rezeksiyonu erken dönem girişimlerden birisidir. Bunun güncel uygulaması geçmeyen inatçı enfeksiyonlarda kurtarıcı yöntem ve iki aşamalı revizyonların ara döneminde 32 kullanılan Girdlestone rezeksiyon artroplastisi olarak karşımıza çıkmaktadırp P. Ancak 11

19 böylesi bir girişim etkin olmasına rağmen stabilite sağlayamamaktadır. Açılan ankilozdaki kemik yüzeylerin tekrar füzyonunu engellemek için araya yer kaplayıcı mekanik bir bariyer yerleştirme prensibine dayalı interpozisyonel artroplastide ise hem hareket açıklığı hem de stabilite korunmuştur. Bu artroplasti ilk olarak 1885 yılında Ollier tarafından tanımlanmış, 1913 yılında J.B. Murphy tarafından interpozisyon için deri, kas, fasiya kullanılarak geliştirilmiş, daha ileri dönemlerde domuz mesanesi, altın 33,34 folyo gibi çok çeşitli materyaller kullanılmışp P. Daha sonra 1923 yılında Smith 35 Petersen cam, plastik kullanarak mold artroplastisine geçmiştirp P. Krom, kobalt, cam, pyrex, viskaloid, bakalit gibi çok değişik materyallerin kullanıldığı, hyalen ve fibrokartilaj doku rejenerasyonu prensibine dayalı mold artroplastisi ile iyi sonuçlar alınabildi ise de materyale karşı biyolojik cevabın değişkenliği nedeniyle sonuç çoğu zaman tahmin edilememekteydi. Bateman ise mold artroplastisi gibi iki yöne hareket sağlayan bipolar protezleri geliştirmiştir. Daha sonra femur boyun kırıklarında uygulanan, kısa saplı plastik veya fil dişi, femur başı şeklinde replasman artroplastisi gelişmiştir da Austin T. Moore tarafından uygulanan Vitallium protez ile proksimal femur replasmanı daha sonra tasarlanacak olan uzun stemli protezlerin öncüsü olmuştur. Judet kardeşler osteoartrit, intrakapsüler nonunionlar, kalça çıkığı ve tüberküloz dışı nonunionların akrilik femur başı replasman artroplastisini uygulamışlardır. İlk sonuçlar çok iyi olmakla beraber takiplerde erken dönemde gevşeme, aşınma ve akriliğe karşı inflamatuar yanıt nedeniyle başarısız sonuç elde etmişlerdir. Bunun üzerine daha sonraki dönemlerde vitallium kullanılmaya başlanmıştır. F.R. Thompson ve Austin T. Moore un tasarladığı protezler 1950 li yıllarda kullanılmaya başlandı. Uzun sap ile yüklerin femur şaftının fizyolojik aksına iletilmesi bu protezlerin başarılı olmasını sağlamıştır. Ancak osteoartrit tedavisinde asetabulumun etkilendiği olgularda yetersiz kalmaları cup artroplastisinin tercih edilmesine neden olmuştur. Sir John Charnley tarafından yapay eklemlerin iyi fonksiyon görebilmesi için düşük sürtünmeli ortamda çalışması gerektiği düşünülerek düşük sürtünme artroplastisi geliştirilmiştir. Sürtünme gücünün en iyi aktarımının 22 mm lik femur başı ile olduğu kabül edilerek yük taşıma yüzeyine önceleri politetraetilen (teflon) daha sonraları yüksek molekül ağırlıklı polietilen ile değiştirilerek yapılan artroplastiler erken dönemde başarılı oldu ise de geç dönemde tespitin 36 polimetilmetakrilatla yapılmasına bağlı gevşemeler görülmüştürp P lerde femur 12

20 boynunun korunarak sadece ince tabaka krom kobalt karışımı ve polietilen cup kullanılarak uygulanan teknik, ince polietilenin aşınmasına bağlı olarak debris oluşumu, gevşeme ve masif asetabular osteoliz nedeniyle hızlı bir şekilde terk edilmiştir. Günümüzde kalça artroplastisi için en iyi biyomateryal arayışı hala devam etmektedir. Prensip olarak kemiğe osseoz ingrowth yada ongrowth sağlayan veya pres fit olarak yerleştirilen materyaller tercih edilmektedir. Bu materyaller yüzey ve porozite özellikleri ile makrostrüktürel geometrileri en uzun dönem stabiliteyi sağlayabilecek, ideal biyomekanik yapıda üretilmekte ve maksimum biyouyumlu metal kombinasyonlarına ulaşılmaya çalışılmaktadır. Asıl sorunun ağırlık taşıyan yüzeyde olduğu uzun takipli serilerle ortaya konulmuştur. Bu nedenle UHMW polietilenin moleküler yapısında yapılan çapraz bağlantı uygulamaları, seramik baş ve insert kullanımı ve tamamen metal ağırlık taşıma yüzeyleri güncel uygulamalardır. Kalça ekleminin doğasına eşdeğer güç ve dayanıklılıkta, hücresel ve humoral immüniteyle uyumlu, kemik gibi sürekli yenilenen biyomateryalin hala bulunamamış olması, kalça problemli hastalar için, daha konforlu yaşam amacıyla yapılan kalça artroplastilerinde uzun vadede, gevşeme gibi büyük bir sorunla birlikte yeniden kazanılan fonksiyonların kaybedilmesine neden olmaktadır. Bu bağlamda kalça artroplastisindeki artış, beraberinde revizyon gerektiren hasta sayısında artışa neden olarak optimum fonksiyonların kazanılması için revizyon cerrahisinde en mükemmel biyomateryalin arayışının yanında cerrahi açılımda en az yumuşak doku hasarı ve sonuca ulaşmada en kolay ve kısa yol arayışı, her geçen gün farklı cerrahi açılımların tanımlanmasına neden olmaktadır. 2.7 Revizyon kalça artroplastisinde cerrahi açılım İdeal bir cerrahi açılımın; cerrahi süresini kısaltması, kan kaybını azaltması, anatomik yapılara enaz hasarı vermesi ve bunların yanında ulaşılması gereken hedef dokuyu en iyi biçimde göstermesi beklenir. Sözkonusu olan revizyon kalça artroplastisi ise bunlar daha fazla önem arzeder. Revizyon stemi için yeterli giriş pozisyonu sağlama, birçok kez opere olmuş kalçalarda asetabular açılım (exposure) sağlama, proksimal femoral deformitenin düzeltilmesi, distal oturumu iyi ve/veya femur proksimalinde kortikal zayıflığı olan sementli veya sementsiz femoral stemin çıkarılması revizyon kalça artroplastisi sırasında karşılaşılan zorluklardır. Standart trokanterik osteotomi ve slide trokanterik osteotomi kullanılmakta fakat bu teknikler amaca ulaşmakta yetersiz 13

21 37,38,39,40,41,42,43,44,45 kalabilmektedirp P. Standart trokanterik osteotomide; osteotomi hattında kaynamama, kırıkla birlikte veya yalnız başına osteotominin migrasyonu, tel kırılması, telin çıkarılmasını gerektiren trokanterik bursit, tekrarlayan kalça abdüksüyon 39,41,45,46,47,48 güçsüzlüğü görülebilirp P. Bazı total kalça artroplastileri standart giriş (approach) ile, trokanterik osteotomi yada kortikal pencere olmaksızın, yapılabilir. Bazı revizyonlar zordur ancak imkansız değildir. Standart trokanterik osteotomilerde hala femoral perforasyon, kemiğe kaynaşmış sementin çıkartılamaması, iyi fikse femoral 49 stemin çıkartılamaması görülebilmektedirp P. Revizyonların konvansiyonel trokanterik 39,40,41,43,48,50 osteotomilerinde kaynamama oranı %0 ile %13 arasında değişmektedirp P. Eğer proksimal femoral deformite varsa, distal kortikal pencere ile distal sementin çıkartılmasına rağmen, femoral stem çakılamayabilir. Trokanterik osteotomi sonrası kaynamama ile birlikte proksimale migrasyon 2-3 cm 40,50 arasında ise abdüktör aksama görülür ve bu bir kötü sonuçturp P. Lateral circumflex arterin lateral ve desenden dalının standart trokanterik osteotomi sırasında kesilmesi 47,51 kaçınılmaz olmaktadırp P. Kasın hasarlanması ve sonrasında kanlanmanın bozulması yüksek kaynamama oranını getirecektir. Trokanterik slide osteotomi ve uzatılmış trokanterik osteotomide kas yapışma yerleri korunduğu için kanlanma bozulmaz. Uzatılmış trokanterik osteotominin distal kanal açılımı ve proksimal femoral deformitedeki avantajları slide trokanterik osteotomide yoktur. Uzatılmış trokanterik osteotomi daha güvenilir bir tespit sağlayabilecek büyüklükte bir trokanter parçası oluşturulması esasına dayanır. Klasik teknikten farkı trokanterik parçanın lateral femur korteksini, Femur çapının 1/3 ünü içerecek ve geride stabil bir implantasyon yapılabilecek kemik stok bırakacak şekilde, vastus lateralis kasına hasar vermeden uzun bir parçanın osteotomize edilmesidir. Osteotominin boyu ameliyat öncesi ölçümlerle belirlenmeli ve distaldeki semente güvenli bir şekilde ulaşabilecek, sement dışında reaktif granülasyon dokusunun ve neokorteksin temizlenebilmesine olanak sağlayacak uzunlukta olmalıdır. Uzatılmış trokanterik osteotomi ilk olarak Younger ve ark. tarafından 1995 de rapor 52 edildip P. Aşırı yumuşak doku skarı yada heterotopik ossifikasyonundan dolayı disloke edilemeyen total kalça artroplastilerinde, proksimal femoral deformitelerin düzeltilmesinde, iyi kemik stoğunun olduğu sement femoral stem arasından gevşemelerde, sementli yada sementsiz iyi fikse femoral stemlerin gevşemelerindeki 14