SONOGRAFİN İN KIY AS LAMASI. gebeliğin erken tanısında daha değerli, ve. ektepik gebeliğin daha etkin olduğu gözlenmektedir.

Transkript

1 EKTOPİK GEBELiK ŞÜPHESİNDE TRANSVAGİNAL ve TRANSABDOMİNAL SONOGRAFİN İN KIY AS LAMASI t>r. C, Tiili kı;i( ). l>r. E. Bayırlı, Dr. K. (;iiziııı ). l>r. S. Kaı'a. Dr. M. Kara( ) ÖZET Ektpik gebelik şüphesi lan ve transabdminal sngrafi (TAS) de canlı fetils saptanamayan 64 lguda transvaginal sngrafi (TVS)nin etkinliği transabdminal yöntemle kıyaslandı. TVS ttal lguların %4Tsinin, ektpik gebeliklerin %39'unun ve intrauterin gebeliklerin % 51 'inin tcşhi~ sinde daha fazla bilgi vermiştir. 23 ektpik gebelik lgusunda vaginal sngrafi, transabdminal sngrafi ile kıyaslandığında, ektpik gebeliğin saptanmasında %87'e %48, ektpik kesenin saptanmasında % 75'e %33, cul-de-sac daki sıvının gözlenmesinde %83'e %50 ve bzulmamış tubal gebeliğin teşhisinde %91'e %45 gibi daha etkindir. Transvaginal sngrafi ile yanlış pzitif snuç elde edilmemiştir. 41 intrauterin gebeliğin 21 'inde ( % 51), vagina} sngrafi ile gebelik kesesi içcrsindcki luşumlar (fctus/ylk kesesi) daha kesin değerlendirilmiş, ayrıca 2 lguda transabdminal gözlenemeyen 3 ve 4 rnm 'lik gebelik keseleri tamamlanmıştır. Transvaginal sngrafinin intrauterin gebeliğin erken tanısında daha değerli, ve ektepik gebeliğin daha etkin lduğu gözlenmektedir. Anahtar kelimeler: Erken intrauterin gebelik, ektpik gebelik, transvaginal sngrafi, transabdminal sngrafı. SUMMARY We cmpared accuracy f transvaginal snraphy (TVS) in 64 wmen suspected f having an ectpic pregnancy, in whm a living f~tus was nt seen by transabdminal sngraphy (TAS). TVS prvided mre useful diagnstic infrmatin in 4 7 % f cases, 39 % f the ectpics and 51 % f the intaruterine pregnancies. Amng the 23 ectpic gestatins, TVS was mre accurate than TAS in detecting the ectpic pregnancy (87 versus 48 % ), in identifying an ectpic sac (75 versus 33 % ), in visualizing cul-desac fluid (83 vcrsus 50 % ) and in diagnsing a tuba) pregnancy as unruptured (91 versus 45 % ). Any false-psitive diagnsis ( ) Zl'yıwp Kılıııil Hastanesi. Kadın Hastalıkları Llğuın Kliniği 1107

2 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ was nt made with TVS. Amng the 41 intrauterine pregnancies, TVS allwed a mre accurate detectin f the cntent f the. gestatinel sac (fetus/ylk sac) in 21 (51 % ) f the cases. in tw cases nrmal intrauterin sacs f 3 and 4 mm were detected nly by TVS. Vagina! scanning appears imprtant fr early diagnsis f intanıterine pregnancy and mre accurate diagnsis f ectpic pregnancy. Key wrds: Early intrauterine pregnancy, ectpic pregnancy, tral}svaginal sngraphy, transabdminal sngraphy. GİRİŞ VE AMAÇ Transvaginal sngrafi kadın pelvisini tarayabilen yeni bir yöntem larak karşımıza çıkmaktadıar de Schwimer ve Lebvic, transvaginal sngrafinin infertil kadınlarda varian flkülün gelişimi ve mniterizasyn unu etkili bir şekilde yapabileceğini göstermişlerdir 1 2. Bu araştırmacılar tamsvaginal-sngrafinin avantajlarını, ciltatı yağ dkusunun lmaması, prbun ilginelinen sahad en ptimal görüntü vermesi, ve mesane bş iken çalışılabilmesi larak vermişlerdir. Aynca transabdminal sngrafinin aksine daha yüksek frekanslı prblann kullanımı bu yöntemde mümkündür3. Ovarial flikül gelişiminin mniterizasynuna ek larak, transvaginal sngrafi klinikte birçk kullanım alanları bulmuştur. Nrmal veya anrmal erken gebeliğin araş tırılmasında bu teknik değerli bilgiler vermektedir. 3 6 Literatürde, sn yıllarda yapılmış birçk araştırmada, transabdminal ve transvaginal ultrasngrafinin ekt- pik gebelik tanısındaki. yeri kıyaslanmışıır3-8. Bu çalışmanın amacı, ektpik gebelik şüphesi lan lgularda transvaginal sngrafi ile ilgili tecrübelerimizi rapr etmek ve bu teknikle elde edilen verileri, transabdminal sngrafik verilerle kıyaslamaktır. MATERYAL VE METOD 1. Temmuz Şubat 1991 tarihleri arasında 7 aylık süre byunca, ektpik gebelik şüphesi ile pelvik transabdminal sngrafi (TAS) uygulanan ve TAS'de canlı intra veya ekstrauterin embry saptanamayan 64 lguya transvaginal sngrafi (TVS) uygulandı. Çalışma prspektif larak yürütüldü ve her bir vakaya abdminal ve vaginal Ultrasni uygulandı. Tüm lgularda gebelik testi pzitifti (pregnestikn gnadtrpin (HCG) testleri negatif lan lgular çalışma kapsamına alınmadı. Ultrasngrafi Hitachi EUB 305 mar~ ka aletle yapıldı. Ultrasngrafi her bir l~ guda 3.5 mhz'lik linear ve sektör pbla, dlu mesaneyle öncelikle trasabdminal uygulanarak veriler kaydedildi. Ardından ultr a s n gr afi uygulandı ve bulgular kaydedildi. Ultrasngrafik muayene ile lgular 5 gruba ayrıldı. GRUP 1: lntrauterin gebelik. GRUP 2: İntrauterin çift kese ve/veya intrauterin eksantrik halkaların gözlenmesi. Bunlarda intrauterin gebeliğin labileceği düşünülerek ultrasn ve kintitatif serum hcg seviyeleri 1 hafta snra terarlandı. GRUP 3: Adnexial kitle ve/veya D~ uglas'ta mayi lmaksızın, bş vt'ya içersin- 1108

3 TÜFEKÇl BAVIRLl-GOZIN KARA KARA de santral halkanın mevcut lduğu uteruslu lgularda ektpik gebelik labileceği düşünülerek 3 günde bir ultrasn ve serum hcg seviyeleri araştırıbd. GRUP 4: Bş veya santral halkası lan utuuslu lgularda, adnexal kitlenin ve/veya Duglas'ta mayinin varlığında, kuldsentez uygulanarak defibrine kanın saptnmasında hastalar lapartmiye alındı. Negatif kuldsentezde ise laparskpi uygulandı. GRUP 5: Canlı ekstrauterin fetusun tespit edilidiğinde ise lgulara direkt laparatmi uygulandı. İntrauterin Gebelikler ise (Grup I) nrmal veya anrmal uterin gebelik (blidhted vum, missed abrtus, inkmplet abrtus ve kmplet abrtus) larak ikiye ayrım'ışlardır. Ektpik gebelikler perasyn piyesinin histpatljik muayenesiyle dğrulanmıştır. BULGULAR Çal~şma kapsamına alınan 64 lguda, histpatljik larak dğrulanmış 23 ektpik gebelik mevcuttu. 41 intrauterin gebeliğin ise 25'i nrmal, 16'sı anrmal gebelik idi. 23 ektpik gebelik lgusuda transvagi,.. nal sngrafi transabdminalle kıyaslandığında 9 vakada (%39) daha fazla bilgi, 14 vak.ada ise (%61) benzer bilgi vermiştir. Endvaginal sngrafinin daha fazla bilgi verdiği 9 lgunun 4'ünde ekstrauterin fetus tanımlanmış, 5'inde ise adnexial kmplex kitlenin, bş uterusun ve cul-de-sac damayinin varlığı ile ektpik gebelik saptanmıştır. Ektpik gebelikte transvaginal sngrafk tanımlamanın 9 ektpik kese, kalın ekjenik halka ile çevrelenmiş yuvarlak sıvı birikimleri larak gözlenmiştir. TAS ile saptanan 2 yanlış pzitif ekstrauterin kese imajı, TVS de atipik larak bulunmuş v bunların her ikisinde de intrauterin gebelik saptanmıştır. TAS 'lik tanımlanamayan, TVS ilee ekstrauterin fetus görülen 4 lgunun sadece l' inde kardiak aktivite gözlenmiştir. Intrauterin gebelik saptanan 41 lgumjn ise 21 'inde (%51) TAS ile kıyaslamada, TVS daha fazla bilgi vermiş, 20 vakarla ise ( % 49) her iki yöntem benzer snuçlar vermiştir. TVS ile daha fazla bilgi elde edinen 21 lgunun, 12 sinde ylk kesesi ve 7 sinde canlı embry gözlenmiş, ve 2 lguda TAS ile görülemeyen 3 ve 4 mm 'lik gebelik keseleri tanımlanabilmiştir. TVS anrmal intrauterin gebelik saptanan 16 lgunun B'inde (%50) daha fazla bilgi vermiş lup, bunlar embry canlılığının devam etmemesi (3 lgu), ylk kesesinin mevcudiyeti (2 lgu),.ve intrauterin gebelik retansiynu (3 lgu) idi. Diğer 8 lguda her iki yöntemle aynı snuçlar elde edilmiş lup, bunlard~n 5'i kmplet abrtus larak değerlendirilmiştir. Uterin muhtevanın TVU ile daha iyi değerlendirilmesi mümkün lmasına karşın, kmplet abrtuslarda her iki yöntem 5 lguda da benzer snuçlar vermiştir. TARTIŞMA Serimizde ektpik gebelik şüphesi bulunan lgularda, transvaginal sngrafi (TVS), trans bdminal sngrafi ile kıyaslamada, temel 3 baılıkta tplanabilecek avantajlar sağlanmııtır. Bunlar: ljektpik gebelikler daha sıklıkla gözlenmiıleı:', 2) Intrauterin gebelikler gebeliğin daha erken dö- 1109

4 TABLO 1 :Ektpik gebelik şü~hesinde bulguların abdminal ve vagina! sngrafik kıyaslanması Abdminal Vagina! n % n % Ektpik gebelikler(n=23) Ek~pik fetus 4 17 Ektpik kese Bzulmamış ektpik(n=ll) Hemperitneum (n=12) Adneksiyal kitle p değeri.05.s.05.s.05 z., ~.. ı:: _.., 2 ~ L UI.~ IU N İntrauterin ge~elikler(n=41) Gebelik kesesi ~ Ylk kesesi veya 'Anlamlı canlı fetus değil NS~.001 c -

5 TABLO 2 :Abdminal ve Vagina! Sngrafik Bulguların Klinik ile İlişkisi Klinik Gidiş İUG EG Sngrafik bulgu Ön tanı. TAS TVS TAS TVS... -! 'i-ı... İntrauterin kese + canlı fetus.veya ylk kesesi İntrauterin eksantrik halka Bş yk Bş çift kese veya uterus,adneksiyal kitle uterus + Adneksiyal kitle Adneksiyal kitle + ekstrauterin f 1etus Kesin İUG Muhtemel İUG Kesin tanı Muhtemel.EG Kesin EG yk ~~~~~~~~~~~~~~~~--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Ttal I İUG=İntrauterin gebelik, EG=Ektpik gebelik, TAS=Transabdminal sngrafi TVS=Transvaginal sngrafi c::ı.,, m ;ıııı; - s,... Q c N z ~ "1111 > ~.~

6 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENİ neminde saptanabilmiş, 3) Anrmal (viabl lmayan) gebelikler daha sıklıkla dğrulanmışlandır. TVS, TAS.'e ranla 64 lgunun 30unda ( % 47) daha fazla bilgi vermiştir. Ayrıca cul-de-sac da az miktarda bulunan sıvı, TVS ile daha sıklıkla saptanabilmiştir. {p<0.05). Bunun yanında dlu bir mesane gerekli lmadığından acil durumlarda, TVS, TAS'e kıyasla daha süratle uygulanabilir. Ektpik gebeliklerde, ekstrauterin kese benzeri luşumu ilk kez Nyberg ve ark!! tanımlamışlar ve ektpik kesenin sıklıkla bş luıunu da yetersiz damarlanmaya ve buna bağlı nrmal embriynik gelişmenin inhibisynuna bağlanmıştır. Ekstrauterin kesenin transvaginal sngramda daha klay gözlenmesi muhtemelen bş mesc:neye bağlıdır. Dlu bir mesane ektpik gebeliği itip, basınç ile gözlemi bzabilir. TVS'nin diğer avantajları ise daha yüksek frekanslı prbların (5 veya 7.5 mhz) kullanılabilme~ si ve prbun taranan bölgeye daha yakın lmasından kaynaklanmaktadır. 04 Çift desidual kese işareti"! gebelik kesesi byu cm. ise TVS ile saptanabilir, ki bu iıaretin transabdminal ylla saptanabilmesi için gebelik kesesi byunun 1 cm' den büyük lması gerekmektedir. Çift kese görünümü yaklaşık 2 ila 7 haftalık embryda {knsepsiyndan snra) gözlenebilmektedir. (4, 9) Gebelik kesesi cm arasında ile içersinde yl kesesinin transvaginal snngrafık saptanabilmesi mümkündür. Bunun yanında transabdminal ylk kesesinin saptanabilmesi için, gebelik kesesinin 1 cm'nin üzerinde lması gerekir. Transvaginal snrafık larak gebelik kesesi bu da haftalık gebelik yaşına uymak- tadır. Fetal kardiak aktivite ise fetal kutup O. 4 cm' den büyük lduğunda gözlenebilmektedir. 4 8 Transvaginal sngrafik fetal kalp hareketlerinin bu erken evrede gösterilebilmesinin pratik değeri büyüktür. Canlı bir intrauterin gebeliğin teşhisi sn derece ekstrem lgular dışındalo, ektpik gebeliği ekarte eder. Ektpik gebelik insidansının gittikçe artması ve bu tür lgularda standart yaklaşımların (serum beta-hcg ve TAS) teşhisdeç gecikme luşturmaları 1 l, ektpik gebelik teşhisinde yeni teşhis yöntemleri araştırılmasını gerekli kılmıştır. Verilerimiz TVS ile ektpik ve intrauterin gebelik teşhisinin daha erken ve kesin knulabijeeceğini göstermiştir. TAS ekstrauterin gebelikk kesesi ve fetal kutbu belirleyibilmesine karşın, transvaginal sngrafık yaklaşım ile bu ran artmaktadır. İntrauterin gebelikteki çift ekjenik halkanın ve ektpik gebelikteki tek desidual halkanın saptanması ve ayrımının yapılması, adneksial kesenin tanımlanmsı ve tubanın kan ile belirgin genişlemesi ekstrauterin gebelik tethisinde değerli indirekt bulgulardır ve TSV, ilk yönte~le daha sıklıkla. saptanabilirler. TVS, düşük tehtidi teıhisinde sngrafinin duyarlılığını arttırmıştır. Fetal kalp hareketleri ve ylk kesesi TVS ile daha erken dönemde gözlenebilmektedir. Sngrafıde içersinde embriynun lmadığı gebelik kesesi, teşhisde birtakım şüpheler uyandırmaktadır. Bu gözle~ embriynun sngrafik saptanmasından önce (5~7. gebelik haftası) nrmal bir gebelikte lebileceği gibi, embriynun öldüğü veya 1112

7 Resim 1-2:Ektpik gebelikte kilenin psdgestasynel sac'ın ve cul-desac'da sıvının görünümü Resim 3:Cul-de-sac'da ektpik fetusun ve sıvının,transveginal görünümü sngrafik

8 ZEYNEP KAMiL TIP BOLTENI hiç geliımedili (anembriynik gebelik), bir gebelikte de kaydedilebilinir. Nyberg ve ark. 12, erken intrauterin ve anembriynik gebeliği ayırt etmek için birtakım sngra.. fık, embriy saptanabilme alt sınırı, 1 cm. 'lik gebelik kesesi lduğundan2, anembriynik gebelik tanısı TVS ile cm. arasındaki gebelik keselerinde knulabilir. Çalışmamızda, ektpik gebelik tanısında, TVS'nin TAS'e ranla daha fazla bilgi verdilbii saptamamıza kartın, TVS'nin belirgin kısıtlamaları mevcuttur. Bu yöntemle uterus ve pelvisin tümüyle görüntüsü alınamamakta, pelvisin üst kısımlaında ve.. ya pelvis dlfljldaki lezynlar gözlenememektedir. Bunun yanında TVS serimizde hiç bir lguaa yanlıı pzitif bulgu vermemiıtir. SONUÇ Ektpik gebelik fiiphesinde, transavaginal sngrafi, transabdminal sngrafi ile kıyaslamada daha fazala bilgi vermektedir. Ektpik gebelik ıüpheıinde, knvensiynel tranıabdminal sngrafik yöntemle canlı intrauterin veya ekstrauterin emrbriynun gözlenemediği lgularda, transavaginal yön.. temin, pelvik sngrafide önemli bir alternatif lacatma, serimiz verilerinin ııığı altında inanmaktayız. Bunun yanında acil lgular dıımda öncelikle pelvisin transabdminal sngrafık değerlendirmesi ve bu yön~ temin tüm pelvis ve pelvis dııındaki lezynlann gözlenmesi uygun lur. Canlı bir embriynun transabdminal sngrafık yöntemle saptanması; transvaginal sngram 11 l'!.ı yı-.-. ger --,e JUSlZ kıl.ar B--. unu n y anınd.a t.ran sva- ginal sngrafi ile yeterli bilgi alınamayan ve mesane dlumunun beklenmemesi gere.. ken acil durumlarda, transvaginal sngrafi tercih edilmesi gereken bir yöntemdir. KAYNAKLAR 1. Schwimer SR., Lebvic:J. Transvaginal pelvic ult rasngraphy. J Ultraaund Med 3:381, Schwimer SR., Lebvicj: Transvaginal pelvic ult raanıraphy: accuracy in fllicle and cyıt size detcnninatin. J. Ultraaund Med:4:61, Nyberg DA., Mack.LA., Jeffrcy RB., Laing FC.: Endvaginal sngraphic evaluatin f cctpic pregnancy. AJR 149:1181",! Jain KA., Harnpcr UM., Sanders RC. Cmpari an f trımsvaginal and tranıabdminal ııngraphy in the dctectin f carly pregnancy and itı cmpll catina. AJR 1,51:1139, 1988, 5; Timr-Tritııclı IE., Yeh MN., Pcisner DB., Lesser KB., Slavik TA.: The use f transvaginal ultraıı ngraphy in the diapııiı f cctpic pregnancy. Anı J Obıtet Gynecl 161:1157, Cacciatre B., Stenman UH. Ylöatal P: Cmpari an f abdminal and vagina! angraphy in auapec ted ectpic pregnancy. Obstet Gynecl 73:770, Kivikıki AI., Martin CM., Smeltzer JS: Tranııab dminal and tnuııvagina ultrungraphy in the di agnaia f ectpic prepıancy: A cprative atudy. Am J Obatct Gynecl 163: l 23, Pennell RO., Baltarwlch OH., Kurtz Aa.. Vilar MM., lufkiıı MD et al: Cmplicated firs~ trimea ter prcgnanciea; Evaluatin with endvaginal US vcrsua transabdminal technique. RadilSY 165:79, 1987, 9. Nybcrg DA., Laing FC., Filly RA., Margarct US., JefTery RB: Ultrasngraphic difterentiatin f the pstatinal sac f early intrauterinc pregnancy frnı the pacud geatatinal sac f cctpic pregnancy. &a dilgy 146:755, Hann LE., Bachman DM., Mc Ardlc OR: Oe xiatent intrauterine and ectpic pregnancy: a ree~ vahıatin. Radilgy 152:151, Rubin OL., Peteran, HB, Drfman SF., Layde PM., MazcJM. Ory HW: Ectpic pregnancy in thc United Stateı 1970 thrugb JAMA 87:194, Nybcrg PA., Laing FC., FWiy RA: Threatened abrtin: anpııphic diatinctin f nnnal and a)). nnnal pstatin saca. Radilgy 158:397,