KBB DA ALLERJİK HASTALIKLAR

Transkript

1 KBB DA ALLERJİK HASTALIKLAR Allerji, genel olarak organik ve inorganik maddelere karşı vücudun immünolojik olarak farklı ve aşırı yanıt vermesi diye tanımlanmaktadır. Vücudun belli başlı organlarında meydana gelen bu farklı veya ters fizyolojik yanıt, oluştuğu organlarda değişik doku hasarlarına yol açmakta ve bu zararların oluştuğu yere şok organ denmektedir. Kulak burun boğaz hastalıklarında allerjinin rol oynadığı hastalıklar bulunmaktadır. Allerjik Kulak Hastalıkları DIŞ KULAK HASTALIKLARI Eritemli pullanma ve kaşıntılı dermatit ile karakterize kronik eksternal otit, kulak kepçesinin veya dış kulak kanalının egzaması sonucu gelişebilir. Etkilenen deri, tipik olarak eritemli ve ödemli olur; fakat çok az ağrısı vardır. Genellikle topikal steroidli damlalarının kısa bir süre için kullanılması gerekebilir. Küpelerde kullanılan metallere, özellikle nikel ve kroma karşı olan kontakt duyarlılığın tedavisi, paslanmaz cerrahi çelikten veya daha ileri durumlarda 14 ayar altın veya titanyumdan küpe halkalan kullanılmasıdır. ORTA KULAK HASTALIKLARI Allerji, tuba östaki disfonksiyonunda en önemli nedenlerden biridir. Çünkü, tüpün 2/3'ü burun mukozasıdır ve allerjik enflamasyon patolojik gelişimden sorumludur. Efüzyonlu otitis media günümüzde çocuklardaki işitme kayıplarının en sık nedenidir. Allerjinin efüzyonlu otitis mediadaki yayımlanmış prevalansının 0'dan %95'e kadar değişen oranlarda olduğu bildirilmiştir. İÇ KULAK HASTALIKLARI Koklear ve Vestibüler Hidrops: Hem inhalan hem de besin allerjileri Meniere hastalığı ve koklear hidrops belirtileriyle ilişkilidir. Meniere hastalığının birçok klinik karekteristiği patogenezde bir otoimmün etiyolojiyi düşündürür. İyi bilinen artma ve azalma eğilimi, uzun süreli bir remisyondan sonra tekrar aktif hale geçmesi, enflamatuar bir ilişki olduğunu destekler; başlangıçta steroid tedavisine yanıt vermesi de bu nedenledir. Allerjik Larinks Hastalıkları Allerjik hastalıklar larinks, trakea, bronşiyal ağaç, nazal kavite, paranazal sinüs, nazofarenks ve farenksi içeren respiratuar traktın herhangi bir bölümünü etkileyebilir. Allerjik larenks hastalıkları hastaların yaşamlarını tehlikeye sokabilir. Bu nedenle hekimlerin acil tedaviyi çok iyi bilmesi ve uygulayabilmesi gerekmektedir. Larinksin allerjik reaksiyonları iki formda görülür; akut ya da anaflaktik ve kronik form. Akut tip, bir anaflaktik reaksiyondur ve anjiyonörotik ödem olarak bilinir. Hedef doku larinks girişinde bulunan yumuşak dokudur; ani ödem gelişip hava yolunu kapatabilir. Dil, orofarenks, hipofarenks, epiglot, 25

2 aritenoid, ventriküler bant, vokal kord ve subglottik alandaki ödem hava yolunu tehlikeye sokarak ölümcül olabilir. Rekürren akut larengeal ödem, allerjik kökeni düşündürür. Anafilaksinin larengeal semptomları ses kısıklığı, disfaji, boğazda şişlik hissi, inspiratuar stridora neden olan hava yolu obstrüksiyonu, interkostal ve supraklaviküler retraksiyon ve siyanozdur. Hastaların %90'dan fazlasında dudak, dil gibi vücudun diğer kısımlarında anjiyoödem görülebilir. Ürtiker ve anjiyoödem en çok yüz ve dudakta, daha az olarak el ve kolda görülür. Üst solunum yolunda hava yolu obstrüksiyonuna neden olan laringeal ödem, anafilaksiden ölümün temel nedenidir. Dudakların, uvulanın, dil ve orofarenksin anjiyoödemi hava yolunun obstrüksiyonuna daha az yol açmakla birlikte, beraberinde larenks ödemi bulunabileceğinden agresif tedaviyi gerektirir. Akut larengeal ödem ve anafilaksi tedavi protokolünü tüm sağlık kurumlarında acil müdahalenin en önemli ilk dakikalarında uygulamaya hazır olunmalıdır. ANAFİLAKSİ TEDAVİSİ: Acil durum değerlendirilir. Hasta sırtüstü pozisyonda yatırılıp alt ekstremite eleve edilir. Allerjenden uzaklaştırılır. Yeterli oksijen sağlanır. Epinefrin 1/ ml SC, 5-20 dakikalik aralıklarla tekrarlanır. Salin ya da ringer solüsyonu ile volüm genişletilir. Difenhidramin mg IM/İV yapılır. 15 dakika sonra 100 mg maksimum dozda tekrar yapılabilir. Simetidin 50 mg IV (difenhidramine yardımcı olarak) yapılır. Metilprednizolon 125 mg İV yapılır. Muhtemel hava yolu obstrüksiyonu kuşkusu varsa entübasyon ya da krikotomi yapılabilir. 6 saat arayla hidrokortizon 5 mg/kg (maksimum 100 mg) ya da 1 mg/kg metilprednizolon İV (maksimum 100 mg) yapılır. Dirençli bronkospazm var ise nebulizatörle albuterol ve/veya 5 mg/kg IV aminofilin 30 dakika üstünde 100 ml normal salin içinde verilir. Betabloker anafilaksiden sorumlu ise terbutalin 0.25 mg SC, izoprotorenol, glukagon 1 mg N 5 dakika içinde verilir. Eksternalizasyon öncesinde epipen, prednizon 0-60 mg/gün 3 gün reçete edilir, difenhidramin 25 mg/4-6 saat (ihtiyaç halinde ve 3 gün) önerilir. Yüksek rekürens riski ve idiyopatik anafilaksi durumımda allerji değerlendirmesi yapılmalıdır. Allerjik Burun ve Sinüs Hastalıkları IgE'ye bağli antijenlerle meydana gelen aksırık nöbetleri, burun kaşıntısı, sulu burun akıntısı ve burun tıkanıklığı ile seyreden burun mukozasının nonenfeksiyöz bir hastalığıdır. Allerjik rinit, atopik hastalıkların en sık görülen şeklidir. Çalışmalar çocukların %10'unun, ergenlerin %20-30'unun allerjik rinitli olduklarını göstermektedir. Anne ve babanın allerjik olması halinde çocuklarda hastalik oranı %47, anne babadan birisinin allerjik olması halinde ise %29 dur. Allerjik rinit sürekli (perennial) ve mevsimsel olmak üzere iki form halinde karşımıza çıkar. Sürekli allerjik rinitten sorumlu allerjenler ev tozu akarları, hayvan tüy ve kepekleri, mantar sporları, böceklerdir. Mevsimsel allerjik rinitten ise, çayır polenleri, yabani ot polenleri, ağaç polenleri ve bazı mantar sporları sorumludur. Hem kapalı, hem de açık ortamlarda bulunmaları nedeniyle mantarlar, özellikle ev dışında Alternaria ve Cladosporium, evlerin bodrumunda ise Penicillium ve Aspergillus en etkili allerjenlerdir. 26

3 Burun tıkanıklığı, burun akıntısı, burun kaşıntısı, aksırık, gıcık tarzında öksürük ve postnazal akıntı şikayetiyle başvuran hastadan ayrıntılı öykü alınır. Allerjik selam, yüz buruşturma ve burun kaşıma allerjik rinitin en sık gözlenen belirtileridir. Muköz membranda kaşınma, allerjinin en karakteristik semptomudur. Uzun, yumuşak, birbirine eşit uzunlukta olmayan kirpik ve burun tabanında sürekli neme bağlı iritasyon alanı allerjiden ilk bakışta kuşkulanılmasına neden olan bulgulardır. Çocuklarda, gözlerde, kanlanma, sulannıa, çapaklanma, göz altında siyah halkalar gözlenir; buna allerjik şiners denir. Yüzün genel görünümünde karakteristik bir özellik olarak Dennie-Morgan hattı, devamlı ovalama nedeniyle burun sırtınm 1 /3 alt bölümünde yatay bir çizgi olarak görülebilir. Burun muayenesinde, genelde soluk mavi-morumsu renkte alt konka izlenebilir. Akıntı, genelde suluberrak ve serözdür; bazen mukoid hal alabilir. Allerjik rinit oluşumu IgE antikorlanna bağlıdır. Reajinik antikor da denilen bu globülin, nazal submukozadaki plazma hücreleri tarafından allerjenle karşılaştıktan sonra sentez edilir. Bu IgE antikorlan, mukoza yüzeyinde bulunan dokuya bağlı mast hücrelerine ve bazofillere Fc (fragman kristalize) kısmı ile bağlanarak hücre membranını duyarlılaştırır. Degranülasyon, iki IgE molekülü bir antijen molekülü ile köprü yaptığında meydana gelir. Köprüleşme proteaz enziınleri aracılığıyla oluşur. Bu mekanizma ile membrandaki Ca kanalları açılır. Hücreye Ca girer ve intrasellüler camp seviyesini artar; hücre içi granül bu kontraksiyonlar ile ilerleyerek toplanır, yüzeye hareket eder, yüzey rüptürü olur ve açığa çıkan granüller içini boşaltarak aktif medyatörler açığa çıkar. Hücre içine giren Ca, aynı zamanda fosfolipaz A2'nin aktivasyonunu sağlar; fosfolipaz A2 de fosfotidilkolin veya fosfotidilinositolü ayrıştırarak araşidonik asit salınımını sağlar. Araşidonik asit salınımı histamin salınımı ile paraleldir. Salgılanan araşidonik asit, siklooksigenaz veya lipooksigenaz yoluyla metobolize edilir, inaktif mediyatörler açığa çıkar. Nazal provokasyon, oluşturduğu bu ani reaksiyonun yanı sıra, saatler sonra semptomların rekürensiyle karakterize geç fazı ortaya çıkarır. Eozinofil, bazofil, nötrofil ve mononükler hücrelerin nazal mukozaya akımı geç reaksiyonu geliştirir. Allerjik Hastalıklarda Tanı Yöntemleri Allerjinin tanısı öykü ve muayene ile konulur. Allerjik testler sadece allerjenin doğrulanmasını sağlar. IN VİVO TESTLER Epidermal testler içinde en yaygın olarak kullanılaru prick (delme) testidir. Prick testinde önce allerjen damlatılir ve lanset ile epidermisin bir noktası kanatılmadan delinerek kaldırılır, meydana gelen' reaksiyon, eritem ve endürasyon şeklinde milimetrik olarak dakika içinde değerlendirilir. Test, derinin IgE ile ilişkili allerjik reaksiyonunu göstermede kullanılır. Uygun yapıldığı takdirde allerjinin tanısında çok faydalıdır. Çoğu hasta göstermiş olduğu semptomatolojiye göre daha duyarlıdır. Böylece klinik semptom yokluğunda pozitif deri testi görülebilir. Semptomu bulunmayan ancak deri testi pozitif olanlar, negatif deri testi bulunanlara göre daha fazla atopik hastalık geçirme eğilimindedir. Birden çok antijenin aynı anda uygulanabildiği standartlaştırılmış enstrüman (pozitif ve negatif kontrolleri içerir) prick tekniğini kullanışlı hale getirmiştir. Pozitif yanıt görülen her hastada semptom, IgE aracılı allerji nedeniyle oluşmaz. Sonuç öykü ve fizik muayene 27

4 ile birleştirilmelidir. Dermatografizm, egzama, bebeklik veya yaşlılık gibi fizyolojik faktörler test yarutlarını etkiler. IN VİTRO TESTLER Genel olarak total IgE seviyesinin artışı allerjinin varlığı ile korelasyon gösterse de, yükselmiş total IgE artışı çok çeşitli atopik ve atopik olmayan hastalıklarda ve asemptomatik kişilerde görülebileceği gibi, atopik kimselerin %50'sinin total IgE seviyesi de normaldir. Spesifik IgE testlerinde sandviç yöntemi uygulanır; buna göre hasta serumu antijen (disk, jel, v.b. üzerinde), insan anti-ige'si ve markerle ayrı ayrı bir araya getirilir. Marker radyoaktif ise, testin adı radyoalergosorbent testtir (RAST), fluorometrik veya enzimatikse enzim bağlı immünosorbent test (enzyme linked immunoabsorbent assay = ELISA) olarak adlandınlır. Sonuçlar sıfırdan altıya kadar olan derecelendirme sistemine göre tasnif edilir. In vitro testler, şiddetli allerjik reaksiyon gösteren çocuklarda, dermatografizm, test bölgesinde dermatit görülen ve besin allerjisinden kuşkulanılan durumlarda uygundur. Ayrıca, antihistaminik gibi in vivo testi etkileyebilecek ilaçlann kesilemediği durumlarda da kullanılabilir. Allerjik Hastalıklarda Tedavi KORUNMA Allerjik hasta için en iyi tedavi, suçlu allerjenden uzaklaştırılmaktır. Birden fazla allerjene karşı duyarlılığı olan hastaların çoğunluğu için, uzaklaştırma nadiren semptomlann kontrolünde yeterlidir. Allerjenlerden kaçınma, hastalık semptomlarmı azaltacaktır. Ev tozu akarları %50 civarında neme ihtiyaç duyar. İhtiyaç duyduklan nem ve sıcaklık insanlar tarafından tercih edilen seviyededir ve besinlerini deriden sağlayıp yıllarca insan derisi üzerinde yaşarlar. Ev tozu akarı yoğunluğunun azaltılması, evde nemin %o25-45 düzeyinde tutularak nem kontrolünün sağlanması, kimyasal kontrolün sağlanması (benzil benzoat, tannik asit) ve yatak takımlarının 60 C üzerindeki sıcaklıklarda yıkanması ile sağlanabilir. Kedi ve köpek en sık ikinci ev içi allerjenlerdir. Hayvan döküntüleri (özellikle kedi döküntüleri) de allerjik rinitli birçok hasta için önemli bir faktördür. Genel olarak allerjenler kedilerin sebaseöz bez salgılarının kuruduktan sonra parçalanıp havaya karışması sonucu ortaya çıkar. Bu partiküller oldukça küçük çaptadır. Kedi antijeni özellikle halı ve döşeme gibi alanlarda bol bulunur ve kedi uzaklaştırılsa bile aylarca etkili olabilir ve elbiselerle de taşmabilir. Kaynağın ortamdan uzaklaştınlması (en azından yatak odasına sokulmaması) dışında, kaynak olabilecek eşyaların da uzaklaştırılması, aynca ortamın vakumlu süpürgeler veya hava filtreleriyle allerjenlerden temizlenmesi ve haftalık olarak yıkanması gibi kontrol yöntemleri gerekir.' Mevsimsel allerji sıklıkla ev dışı allerjenlere bağlıdır. Ilıman iklimlerde ağaçlardan, yabani otlardan, çimenlerden ve uzaklardan rüzgarla gelen polenler allerjiye neden olur. Ayrıca çevre kirliliği polen allerjenlerinin etkisini arttırmaktadır. Polen mevsiminde kıyafetleri çamaşır makinesinde yıkamak, bahçe işlerinden sonra duş almak gibi önlemler polenlerin etkisini azaltabilir. Küf mantarlan ev içinde ve dışında önemli allerjenlerdir. Gelişmeleri sıcaklık ve yüksek neme bağlıdır. Ev dışmda küf mantarlarından sakınmak için ağaçlık alanlardan, ambar, ahır gibi 28

5 ortamlardan, ağaç yaprağı birikintilerinden uzak durmak gerekir. Ev içinde ise küf mantarları özellikle nemli ve havasız ortamlarda (banyo, bodrum) daha yoğundur. Ev bitkileri de (özellikle saksı toprağı) önemli küf kaynağıdır. Küf mantazlan da akarlarda olduğu gibi nemin azaltılmasıyla geriler. Görülebilen küfler seyreltik çamaşır suyu ile veye özel preparatlarla temizlenmelidir. Banyo ve bodrumun havalandırılması da küfün azaltılması için önemlidir. Sıkça gözden kaçan bir allerjen kaynağı da hamamböcekleridir. Çoğunlukla sosyoekonomik düzeyin düşük olduğu evlerde bulunur; bu evlerde olasılıkla en çok bulunan yabancı protein bu hayvanlara aittir. FARMAKOTERAPİ Antihistaminikler allerjik ninit tedavisinin en önemli araçlarından birisi olmuştur. Son zamanlarda geliştirilen antihistaminiklerde belirgin antienflamatuar etkiler de vardır. Topikal uygulanan antihistaminikler Hangi antihistaminik seçilirse seçilsin, bilinmelidir ki bu ajanlar allerjik rinitin rinore, hapşırma, kaşıntı gibi "yaş semptomlan"nı azaltır. Etkilerini organdaki histamin reseptörleri ile kompetesyona girerek gösterirler; Burun tıkanıklığı ve konka ödemine karşı etkili değildirler. Kortikosteroidler allerjik rinit tedavisinde en etkili farmakoterapi yöntemidir. Nazal steroidlerin uygun kullanımda sistemik etkilerinin önemsiz düzeyde olduğu iddia edilmektedir. Hekimler steroid reçete ederken hastalara düzenli kullanımdan, başlangıç dozundan sonra semptomlan kontrol altına alan en az doza inmeleri ve düzenli olarak yan etkileri takip etmeleri gerektiğinden, ayrıca tedavinin sürekli olmasının zorunluluğundan söz etmelidir. Tedavi süresince hasta hekimin kontrolü altında bulundurulmalıdır. Kortikosteroidler allerjik semptomlarda, potansiyel yan etkiler pahasına, etkili bir düzelme sağlar. Dekonjestanlar (Alfa-Adrenerjik Agonistler) vazokonstriksiyon yaparak ödemli bölgeye kan akımını azaltır. Topikal kullanımlan oral kullanımlarından daha etkilidir. Dekonjestanlar, solunum yolları mukozasındaki alfa adrenerjik reseptörlere vazokonstriksiyon yaptırarak ödemi azaltır. Efedrin, psödoefedrin veya fenilpropanolamin gibi yaygın kullanılan dekonjestanların bir antihistaminiğe eklendiği preparatlar, kısa süreli kullanımda klinik etkinliği arttırabilir. Dekonjestanlar oral yoldan, topikal sprey veya damla olarak verilebilir. Topikal uygulamanın etkinliğinin daha fazla olmasına rağmen, hızlı ribaund rinit ve sonuçta rinitis medikamentoza gelişimi potansiyeli, topikal dekonjestanlann kullanımını kısa süreli olarak kısıtlar. Oral kullanımında bu etki görülmez ancak, oral kullanımda, aritmi, çarpıntı, tremor ve hipertansiyon gibi yan etkiler görülmektedir. Yan etkileri ortaya çıktığında ilaç kesilmelidir. Kromolin Sodyum, duyarlılaşmış mast hücreleri içeren muköz membrana topikal olarak uygulanır ve mast hücresi membranı üzerinden kalsiyum taşınmasını azaltarak degranülasyonu ve medyatör salınımını engeller. Kromolin sodyum hem mevsimsel hem de perennial allerjik rinite iyi gelir ve akut ve geç faz allerjik reaksiyonu engelleyebilir. İlaç en çok allerjen yüklemesi öncesi kullanıldığında etkilidir ve en iyi etki mevsim öncesi yüksek IgE'si olan hastalarda görülmektedir. Allerjik reaksiyonları önlemede allerjenle karşılaşma öncesi uygulanırsa başarılıdır, allerjik reaksiyon başladıktan sonra ise etkisi daha azdır. Şiddetli veya perennial semptomlu bazı hastalarda kromolin 29

6 başarılı olmayabilir, fakat yan etkilerden yoksun oluşu, özellikle hastalann allerjenle karşılaşma olasıliğı öncesinde kullanabilmeleri nedeniyle semptomlan azaltmak için iyi bir seçim olabilir. Antikolinerjikler, allerjik rinit semptomatolojisinin neredeyse yalnızca rinore komponentine karşı etkilidir. İMMÜNOTERAPİ Semptomların allerjenden kaçınma ile önlenemediği, farmakoterapi ile kontrol altına alınamadığı ve perennial semptom varlığında yıl boyunca medikal tedavinin mümkün olmadığı durumlarda immünoterapi düşünülür. Uygun immünoterapi doğal allerjenle temaslarda toleransı artırır ve semptomlarda belirgin düzelme sağlayarak direnç tedavisine gereksinimi azaltır. Çoğunlukla tedaviye 2-5 yıl devam edilir. Etki allerjene spesifiktir ve ortaya çıkışı yavaştır. Polen, ev tozu akan, hayvan tüyü ve mantara karşı başan mükemmeldir. İmmünoterapiye rağmen ikinci yılda semptomlarında düzelme olmayan hastalarda tedavi sonlandınlmalıdır. Blokan antikor olan ve antijene spesifik olarak gelişen IgG düzeyi artarak spesifik IgE'lerin reseptörlere bağlanması engellenir. Böylece mast ve bazofil hücreleri degranüle olamadıkları için medyatör salınımı yapılamaz. İmmünoterapi antijene spesifik supresör T-lenfositlerinin artışına neden olur. Böylece allerjik mekanizmanın başlaması engellenmiş olur. Farmakoterapinin semptomatik tedavi olmasına karşın immünoterapi nedene yöneliktir. Allerjene karşı kesin tedaviyi sağlar. 30