Tıbbi Atıkların Kuru Isı ve Buhar Sterilizasyonu ile Bertaraf Yöntemlerinin Karşılaştırılması

Transkript

1 Tıbbi Atıkların Kuru Isı ve Buhar Sterilizasyonu ile Bertaraf Yöntemlerinin Karşılaştırılması Semin Bayrak a*, Erdal Karadurmuş a, a Hitit Üniversitesi,Çorum, * Yazışma yapılacak yazar :Hitit Üniversitesi,Çorum, 19030, seminbayrak@hitit.edu.tr Özet Tıbbi atıklar insana bulaştığında hastalık yapan ya da ölüme sebep olan patojenlerin karmaşık bir matriksini içeren atıklar olarak tanımlanabilir. Amerikan Çevre Koruma Ajansı (EPA) tarafından insan ya da hayvanların aşı, iyileştirme ve tanı konulması sırasında meydana gelen atıklar, tıbbi atıklar olarak tanımlanmıştır. Bu son derece tehlikeli, bulaşıcı atıkların insan sağlığına zararsız hale getirilerek evsel atıklarla beraber depolanmaları için çevreye en az zarar veren yöntemlerle sterilize edilmeleri gerekmektedir. Avrupa ve Amerika da tıbbi atıkların yakılarak bertaraf edildiği tesisler çevreye yaydıkları zararlı dioksin ve furanlar nedeniyle kapatılmıştır. Türkiye de, Çevre ve Orman Bakanlığı tarafından 22/07/2005 tarih ve sayılı Resmi Gazetede yayınlanarak yürürlüğe giren Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği ile alternatif bertaraf yöntemlerinin ülkemizde uygulanmasının önü açılmış ve tarihinde yayınlanan 2006/7 sayılı Genelge ile tıbbi atıklara en uygun ara işlem olarak sterilizasyon seçilmiştir yılı verilerine göre ülkemizde yıllık olarak oluşan tıbbi atıkların % 55 i gömme, %25 i düzenli depolama, %20 si ise yakma ile bertaraf edilmektedir. Ancak 2008 yılı itibari ile ilk olarak Çorum olmak üzere toplam 12 belediyede faaliyete geçmiş ve 67 belediyede faaliyete geçecek olan sterilizasyon tesisi bulunmaktadır. Bu çalışma ülkemizde son yıllarda yeni kurulmaya başlayan buhar ve kuru ısı ile tıbbi atık sterilizasyon sistemlerini ele alarak iki sistemin çalışma prensiplerini ve bu sistemlerin karşılaştırmalarını içermektedir. Ayrıca sterilizasyon ölçümü için kullanılan bioindikatörler ve ölçüm metodları incelenmiştir. Anahtar Kelimeler: tıbbi atık, buhar sterilizasyon, kuru ısı sterilizasyon, bioindikatör. 1. GİRİŞ Tıbbi atıklar insana bulaştığında hastalık yapan ya da ölüme sebep olan patojenlerin karmaşık bir matriksini içeren atıklar olarak tanımlanabilir. Bu tehlikeli, bulaşıcı atıkların insan sağlığına zararsız hale getirilerek evsel atıklarla beraber depolanmaları için çevreye en az zarar veren yöntemlerle bertaraf edilmeleri gerekmektedir. Ülkemizde tıbbi atıkların bertaraf edilmesinde son yıllara kadar yakma sistemleri kullanılmaktaydı. Ancak yakma sonucu çevreye zararlı dioksinler ve furanlar bırakıldığından Amerika başta olmak üzere Avrupa Birliği ülkelerinde bu tesislerin çoğu 1

2 kapatılmıştır. Avrupa Birliği uyum yasaları çerçevesinde son üç yıldır hızlı bir şekilde ülkemizde de ilk olarak Çorum olmak üzere pek çok ilde tıbbi atıklar yakma yerine çevreye zarar vermeyen yeni teknolojiler kullanılarak bertaraf edilmeye başlanmıştır. Yapılan araştırmada amaç,buhar ve kuru ısı ile sterilizasyon işlemlerinin değerlendirilerek avantaj ve dezavantajlarının tartışılması, her iki yöntem için kullanılacak olan biyolojik indikatörlerle yapılacak olan standart test yöntemlerinin belirlenmesidir. Buharla sterilizasyon sistemi dünyada yaygın olarak kullanılmasına rağmen, kuru ısı sistemi tıbbi atıkların bertarafında çok daha yeni bir teknolojidir. İlk kurulan kuru ısı sistemi Amerika Teksas Laredo'da şimdi ise ülkemizde ilk olarak Eskişehir de kurulmaktadır. 2. KAPSAM 2.1. Tıbbi Atık Tanımı ve Sınıflandırma Tıbbi atıklar en basit şekliyle bulaşıcı hastalık taşıma riski olan katı ve sıvı atıklar olarak tanımlanabilir. Amerikan Çevre Koruma Ajansı (EPA) tüm atıkları şu şekilde sınıflandırmaktadır: [1,5,8,11,12]. 1. Tip: Laboratuar atıkları. 2. Tip: Cerrahi müdahale ya da otopsi sonucu oluşan vücut parçaları, organlar, dokular gibi insan merkezli patolojik atıklardır. 3. Tip: İnsan kan ve serum, plazma ve diğer kan bileşenleri gibi kan ürünleridir. 4. Tip: Kirli keskin aletlerdir (Cerrahi müdahaleler ya da araştırmalarda kullanılmış, atılmış). 5. Tip: Tıbbi araştırmalarda kullanılan hayvanlara ait yataklar, arabalar, vücut parçaları, farmasotik araştırmalarda kullanılan testlere ait atıklar gibi bulaşıcı hayvan atıklarıdır. 6. Tip: Yüksek bulaşma riski olan hastalık taşıyan insan ve hayvan atıklarıyla, bulaşıcı hastalık taşıdığı bilinen insan ve hayvan atıklarından oluşan tecrit atıklarıdır. 7. Tip: Kirli olmayan ancak bir daha kullanılamayacak keskin aletlerdir Türkiye de Tıbbi Atık Yönetimi Tıbbi atık tehdidinin önlenmesi amacıyla, Çevre ve Orman Bakanlığı tarafından 22 Temmuz 2005 tarih ve sayılı Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği çıkartılmıştır. Bu yönetmeliğe göre; tıbbi atıkların diğer atıklardan ayrı toplanması ve geçici depolanması, sağlık kuruluşlarının; depolardan alınarak taşınması ve imha edilmesi belediyelerin; denetim ise Çevre Bakanlığı nın sorumluluğundadır [38,41]. Sağlık kuruluşlarında oluşan atıklar, birbirinden kolayca ayırt edilebilen üç ayrı renkteki torbalarda toplanır [38,41]. Bunlar Tablo 1. de gösterilmiştir. 2

3 Ambalaj Mavi torba Siyah torba Kırmızı torba Atık Türü Cam Atıklar Evsel Atıklar Tıbbi Atıklar Tablo 1. Atıkların ayırt edilmesi için kullanılan ambalaj çeşitleri Tıbbi atıklar ayrı olarak toplanıp imha edilmedikleri takdirde tehlikeli bulaşıcı hastalıkların insanlara bulaşma riskinin önüne geçilemeyeceği gibi, birçok sağlık, çevre ve maliyet probleminin de ortaya çıkması kaçınılmaz olur. Ülkemizde özellikle son yıllarda nüfus artışı ve hizmetin yerinde verilmesine bağlı olarak tıbbi atık miktarları da hızla artmıştır. Atık Kaynakları Tıbbi Atık Miktarı (ton/gün) Tıbbi Atık Miktarı (ton/yıl) Yataklı Tedavi Kurumları 212, ,21 Ayakta Tedavi Hizmetleri 25, ,09 TOPLAM 238, ,3 Tablo 2. Türkiye de 2007 yılında yataklı ve ayakta tedavi hizmeti veren sağlık kuruluşlarında oluşan tıbbi atık miktarı [41] Şekil 1. Türkiye de yılları arası tıbbi atık projeksiyonu [41] 3

4 Ülkemizde şu anda tıbbi atıkların bertarafı, yakma,düzenli depolama ve buharla sterilizasyon olmak üzere üç şekilde yapılmaktadır [38,41] Dünya da Tıbbi Atık Sterilizasyonu 1994 te, Amerika Çevre Koruma Ajansı (EPA), hava kirliliğinin nedeni olan dioksinlerin en büyük kaynağının tıbbi atıkların yanmasıyla oluşan 2,3,7,8-tetra kloro dibenzo-p-dioksin (TCDD) ve bununla bağlantılı bileşiklerinden meydana geldiğini düşünerek bu bileşiklerle ilgili çalışmalar başlattı de, EPA nın mevcut olan ve yeni kurulacak olan yakma sistemleri için ilan ettiği emisyon sınırlamaları ile ilgili yönetmelikteki yeni düzenlemelerle beraber, mevcut yakma tesisleri için, hava kirliliği kontrol cihazlarının ve etkili filtrelerin eklenmesi zorunlu olmuştur [4,5,6,8,10]. Bu filtreler para yatırımı yapılmasını gerektirdiğinden, tıbbi atık üreten işletmeler çok büyük miktarda atık oluşturmalarına rağmen, Amerika da 5000 den fazla yakma tesisi kapandı yılında, Avrupa Birliği nde, tıbbi atık yakma tesislerinden açığa çıkan emisyonlar için oldukça katı sınırlamalar getirildi. Sonuç olarak, çoğu yakma tesisi kapandı ve yakmasız tıbbi atık iyileştirme tesislerinin sayısında hızlı bir artış oldu [4,5,8,10,12,13]. Atıkların zararsız hale getirilmesinde kullanılan süreçlerin dayandığı ana prensipler göz önüne alınırsa tıbbi atık bertaraf yöntemleri aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir [8,12,13,40]. 1. Termal Prosesler a) Düşük Isılı Termal Prosesler: Otoklav, geliştirilmiş otoklav, mikrodalga, kuru ve sıcak hava. b) Orta Isılı Termal Prosesler: Ters polimerizasyon, termal depolimerizasyon c) Yüksek Isılı Termal Prosesler: Piroliz-oksidasyon, plasma piroliz. 2. Kimyasal Prosesler: Sodyum hipoklorit, klorin dioksit, ozonlama. 3. Radyasyon prosesleri: Elektron ışın. 4. Biyolojik Prosesler: Enzim bazlı prosesler 2.4. Buharla Sterilizasyon Buhar sterilizasyonu nem, ısı ve basınçla mikroorganizmaların inaktive edilme işlemidir [. Bir otoklav, doldurma kapağı ile kapatılan metal bir kamara ve bunun etrafını saran, buhar sağlayan bir ceketten meydana gelir. Kamaranın içindeki hava, etkili bir yalıtkan olduğundan, ısının atığın içine işlemesi için, kamaradaki havanın uzaklaştırılması gerekir. 4

5 Şekil 2. Sterilizasyon İçin Mikrobiyal İnaktivasyon Eğrileri [4] Uçucu ve yarı uçucu organik bileşikler, kemoterapik atıklar, civa, diğer tehlikeli kimyasal atıklar ve radyolojik atıklar işleme sokulmazlar. Büyük ve ağır yatak malzemeleri, büyük hayvan leşleri, kapalı ısı geçirmez konteynerler ve diğer atık yükleme araçları, ısının düzgün iletimine engel olacağı için işleme sokulmaktan kaçınılır. Buhar, fiziksel olarak değişime neden olmadığından bir öğütücü ya da kıyıcı gibi mekanik bir prosese ihtiyaç vardır. Kıyma işlemi atığın hacmini %60-80 oranında azaltır [8,9,12,38]. Türkiye de bu sistem ilk olarak Çorum da Avrupa Birliği Projesi olarak kurulmuş, ardından diğer illerde de kurularak hızla çoğalmıştır. Şu anda 12 ilimiz tıbbi atıkları buharla sterilizasyon etmektedir [41] Kuru Isı ile Sterilizasyon Kuru ısı proseslerinde, su ya da buhar eklenmeksizin atığa ısıl işlem uygulanmaktadır [8]. Isı, kondüksiyon, doğal ya da zorlanmış konveksiyon ya da termal radyasyon ile atığa verilmektedir. İşlem süresi ve uygulanacak sıcaklık tıbbi atığın içeriğine ve büyüklüğüne bağlıdır. Kullanılacak olan ısıl işlem sıcaklığı, sisteme yüklenen atık içinde bulunabilecek plastik atıklardan salınabilecek uçucu organik bileşiklerin engellenebileceği kadar soğuk ancak atığın sterilizasyonu için yeterli olmalıdır [8]. Böyle bir sistem ilk defa Amerika Teksas Laredo'da Sisters of Mercy Sağlık Sisteminde kurulmuştur. Elektrikli ısıtıcılar ile hava 171 C ye ısıtılmakta ve türbin bıçakları ile benzer bir dizayna sahip bıçaklı bir halka üzerinden yüksek hızla bölme içine verilmektedir. Sistemden çıkan işlenmiş hava, atmosfere bırakılmadan önce, iki fabrik ön filtre ile büyük partiküller ayrılmakta ve sonrasında yüksek yeterlikte partikül hava filtresi (HEPA) metal çerçeve içinde bulunan bir 5

6 membran ile daha küçük partiküller çıkarılmaktadır. Kömür filtreler ile hava akımındaki kokular giderilmektedir. Uçucu ve yarı uçucu organik bileşikler, kemoterapik atıklar, civa ve benzeri tehlikeli kimyasal atıklar ve radyolojik atıklar kuru ısı sistemine yüklenemezler. Bu sisteme benzer bir sistem Türkiye de ilk olarak Eskişehir de kurulacaktır Mikrobiyal inaktivasyon ve Ölçülmesi. Günümüzde ele alınan inaktivasyon log 10 Azalma olarak tanımlanır [1,2,3]. Bu tanımlama formülle şu şekilde ifade edilebilir: Log 10 Azalma = Log 10 (cfu/g Başlangıç sayısı) - Log 10 (cfu/g Yenilenme sayısı) Burada; Log 10 Azalma = Test organizmalarının azalmasının logaritmik sayısı, Başlangıç sayısı : İyileştirme ünitesi içine konulan test organizmalarının sayısı, Yenilenme sayısı: İyileştirme işleminden sonra varlığını sürdüren test organizmalarının sayısı, Cfu/g : Atıkların 1 gramındaki mikroorganizma koloni oluşumu. Mikrobiyal inaktivasyonun çeşitli seviyeleri bulunsa da aşağıdaki şekillerde ele alınabilir [3,20,22,29,30]: 1. Seviye Mikrobiyal İnaktivasyon: Virüslerin, vejetatif bakterilerin, mantarların ve mantar sporlarının en az 10 5 kadarının ölmesi demektir. 2. Seviye Mikrobiyal İnaktivasyon: Bu en az 10 5 mycobacterinin inaktivasyonunu gösterir. 3. Seviye Mikrobiyal İnaktivasyon: İnsan patojenik sporları ile aynı ölüm eğrilerine sahip indikatör sporlarının en az 10 4 kadarının inaktivasyonuyla kanıtlanan, mikrobiyal yaşam formlarının ölmesi olarak gösterilir. 4. Seviye Mikrobiyal İnaktivasyon: Bu inaktivasyonda, iyileştirme prosesine en dayanıklı olarak bilinen indikatör bakteri sporlarının en az 10 6 sının inaktivasyonu ile kanıtlanan, mikrobiyal yaşam formlarının tamamının öldürülmesi olarak tanımlanır. Buharla ve kuru ısı ile sterilizasyonun her ikisi için 3. seviye inaktivasyonu Bacillus subtilis var.niger (ATCC 9372, ATOCC 6633) sporları ve 4. seviye inaktivasyonu Bacillus stearothermophilus (ATCC 12980, ATCC 10149,ATCC 7953) sporları kullanılarak güvenilir bir şekilde test edilebilir. B. subtilis için azalma 4log10 (%99,99 yok olma ya da bir mikrobiyal populasyondaki hayatta kalma olasılığı 0,0001) ve B.stearothermophilus için azalma 6log10 (%99,9999 yok olma ya da bir mikrobiyal populasyondaki hayatta kalma olasılığı 0,000001) olarak verilir. Bu sporların her ikisi de fiziksel ve kimyasal inaktivasyona dayanıklıdırlar, patojenik değillerdir ve laboratuar ortamında kolaylıkla ayrılabilirler [2,3,4,14,16,17,18,19,35,36,38]. 6

7 İndikatör spor bantları ya da spor süspansiyonları tanınmış sağlayıcılardan satın alınır. İndikatör organizmaları içeren test yüklemesi hazırlanarak, normal atık yüklemesi ile sistemin içine konulur ve kolayca yeniden alınabilir. Çeşitli EndosporlarınTermal Ölüm Süreleri Süre Organizma Sıcaklık ( C) (dk) Nemli Isı Bacillus subtilis B. Stearothermophilis Clostridium botalinum Cl. Tetani Kuru Isı Bacillus subtilis B. Stearothermophilis Clostridium botalinum Cl. Tetani Tablo 3. Çeşitli endosporların sıcaklığa göre ölüm süreleri 3. DEĞERLENDİRME VE SONUÇLAR Kuru ısı sistemi için kullanılan kamara dizaynı basittir. Zararlı kimyasallar sayılmazsa gerekli önlemler alındığında kuru ısı sistemi emisyonları çok azdır. Ayrıca ısısal işlem sırasında sıvı kullanılmadığı için işlem sonunda sıvı atık oluşmaz. Dahili bıçak ve işlem sonrası kompaktör atık hacmini yaklaşık %80 civarında azaltır. Bir HEPA kombinasyonu, karbon filtreler sayesinde koku minimum seviyede tutulur. İyileştirilmiş atık kuru ve küçük hacimlidir. Eğer atıklar tehlikeli kimyasallar içeriyorsa, bu toksik bulaşıcılar havada fark edilebilir veya atıkta kalarak depoyu kirletebilir. Diğerlerine nazaran çok yeni bir teknolojidir. Büyük sert metal nesneler parçalayıcıyı etkileyebilir ve bozulmasına neden olabilir. Kompaktörün çevresinde uçucu kimyasallar nedeniyle kötü koku oluşabilir. Kuru ısı proseslerinde, işlem süresi buhar bazlı proseslerden daha uzundur ve daha yüksek sıcaklık kullanılmaktadır. Kuru ısı sistemlerinde atık içinde bulunan sargı bezi, pamuk gibi yumuşak malzemeler içinde ısı transferi buhar bazlı sistemlerden daha zordur. Özellikle bu malzemeler yapıları gereği tam olarak parçalanamazlar. Bunun için kamaranın kenarlarında ve ortasında sıcaklık kontrollerinin çok dikkatli olarak yapılması gerekir. Sterilizasyon sistemlerinin başarılı olarak uygulanması için gerekli sıcaklık ve süreler Tablo 4. de verilmiştir. 7

8 Sterilizasyon Sıcaklık ve Sürelerinin Karşılaştırılması Sıcaklık ( C) Süre (dk) Nemli Isı Kuru ısı Tablo 4. Kuru ısı ve nemli ısı ile başarılı sterilizasyon için uygulanması gereken sıcaklık ve sürelerin karşılaştırılması. Görüldüğü gibi bazı avantajları olmasına rağmen kuru ısı ile sterilizasyon aynı şartlarda buhar ile sterilizasyondan çok daha uzun sürmektedir. KAYNAKLAR 1. Hall R.M., Cole E.C., Bioemissions from medical waste treatment Technologies: Evaluation of indicator microorganism recovery, Research Triangle Institute, A, Washington, 2-6 (April,1993). 2. Cole E.C., Leese K.E., Hall R.M., Evaluation of potential biological emissions from alternative medical waste treatment technologies, Research Triangle Institute, 94U A(3), Washington, 1-10 (July.1993). 3. Cole E.C., Pierson T.K., Greenword D.R., Leese K.E., Foarde K.K., Guidance for evaluating medical waste treatment technologies, Research Triangle Institute, /01 F, Washington, 1-10, (January, 1993). 4. Gibbons J.H., Finding the Rx for managing medical wastes, OTA, O-459, Washington, 1-17, 27-39, (September 1990). 5. Technical assistance manual: State regulatory oversight of medical waste treatment technologies, The State and Teritorial Association on Alternate Treatment Technologies, 4-13 (April 1994). 6. Evaluation of the efficacy monitoring requirements for non-burn HCRW treatment facilities, Environmental and Chemical Consultants, CSIR Environmentek, 1-11 (August 2003). 7. Premarket Notifications [510(k)] for Biological Indicators Intended to Monitor Sterilizers Used in Health Care Facilities; Draft Guidance for Industry and FDA Reviewers, FDA, U.S., (May 2001). 8

9 8. Emmanuel J., Hrdinka Ĉ., Gluszyňski P., Ryder R., McKeon M., Berkemaier R., Gauthier A., Non-incineration medical waste treatment technologies in Europe, Health Care Without Harm Europe, Czech Republic, 1-3, 12-13, (2004). 9. Chester S.E., Medical Waste, Michigan Department of Environmental Quality Waste and Hazardoues Materials Division, Michigan, ( 2001). 10. McGurk J., Takeoka G., Richter R., Self-Assessment Manual for Proper Management of Medical Waste, 2nd edition, California Department of Health Services, California Healthcare Association, California (1999). 11. İnternet: Department of Health Services, Medical Waste Management Act (2005) 12. Sheet F., Regulated medical waste, New Jersey's Comprehensive Regulated Medical Waste Management Act., New Jersey. 13. Managing Regulated Medical Waste, Guidelines for İmplementation of Public Law (2005). 14. İnternet: Nelson P., Index to EPA Test Methods, (2003). 15. Coronel B., Doroselle P., Behr H., Moskovtchenko J.F., Freney J., In situ decontamination of medical wastes using oxidative agents: a 16-month study in a polyvalent intensive care unit, Journal of Hospital İnfection, doi: /jhin , 50: , (2002). 16. Kelkar U., Bal A.M., Kulkarni S., Monitoring of steam sterilization process by biologic indicators a necessary surveillance tool, AJIC Letters to the Editor, doi: /j.ajic , (2004) 17. İnternet: Royalty W., Ware M., Nyberg R., Effect of storage conditions upon the resistance (D-value) of spore strip biological indicators (BIs) used in EtO sterilization monitoring, Raven Biological Laboratories, Omaha İnternet: Ramaley R., Ware M., Pearson D., Dwyer C.R., Performance comparison for three types of biological ındicators used in steam sterilization processes: spore strips, crushable selfcontained, and sealed glass ampoule, Raven Biological Laboratories, Omaha İnternet: Nyberg R., Micro-lab medical waste sterilization made easier, Raven Biological Laboratories, Omaha Mosley G.A., Gillis J.R., Krushefski G., Evaluating the formulae for integrated lethality in ethylene oxide sterilization using six different endospore forming strains of bacteria, and 9

10 comparisons of integrated lethality for ethylene oxide and steam systems, PDA Journal of Pharmaceutical Science and Technology, 59(1): (2005). 21. Lilie M., Wilhelm P., Muller U., Mechanical effects in saturated steam sterilization, Chemıe Ingenıeur Technık, 76 (10): (2004). 22. Lundahl G., A method of increasing test range and accuracy of bioindicators: Geobacillus stearothermophilus spores, PDA Journal of Pharmaceutical Science and Technology, 57 (4): , (2003). 23. Rutala W.A., Weber D.J., Infection control: the role of disinfection and sterilization, Journal of Hospital Infection, 43: S43-S55 Suppl. S, (1999) 24. McCormick P., Finocchario C., Manchester R., Glasgow L., Costanzo S., Qualification of a rapid readout biological indicator with moist heat sterilization, PDA Journal of Pharmaceutical Science and Technology, 57 (1): 25-31, (Jan-Feb 2003). 25. Wrıght A.M., Hoxey E.V., Soper C.J., Davıes D.J.G. Biological indicators for lowtemperature steam and formaldehyde sterilization - the effect of defined media on sporulation, growth index and formaldehyde resistance of spores of Bacillus-stearothermophilus strains, Journal of Applied Bacteriology, 79 (4): (Oct 1995). 26. Schneider P.M.,. Reich R.R, Kirckof S.S.,Foltz W.G., Performance of various steam sterilization indicators under optimum and sub-optimum exposure conditions, American Journal of Infection Control, Volume 33, Issue 5, Supplement 2, S55-S67, (June 2005). 27. Jang Y.C., Lee C., Yoon O., Kim H., Medical waste management in Korea, Journal of Enviromental Management, Volume 80, Issue 2, , (July 2006). 28. Kanemitsu K., Kunishima H., Imasaka T., Ishikawa S., Harigae H., Yamato S., Hirayama S., Kaku M., Evaluation of a low-temperature steam and formaldehyde sterilizer, Journal of Hospital Infection, Volume 55, Issue 1, 47-52, (September 2003). 29. McCormick P., Finocchario C., Manchester R., Glasgow L., Costanzo S., Qualification of a rapid readout biological indicator with moist heat sterilization, PDA Journal of Pharmaceutical Science and Technology, 57 (1): 25-31, (Jan-Feb 2003). 30. Lundahl G., A method of increasing test range and accuracy of bioindicators: Geobacillus stearothermophilus spores, PDA Journal of Pharmaceutical Science and Technology, 57 (4): , (Jul-Aug 2003). 31. Mosley G.A., Gillis J.R., Krushefski G., Evaluating the formulae for integrated lethality in ethylene oxide sterilization using six different endospore forming strains of bacteria, and comparisons of integrated lethality for ethylene oxide and steam systems, PDA Journal of Pharmaceutical Science and Technology, 59 (1): 64-86,(Jan-Feb 2005). 10

11 32. Kanemitsu K., Imasaka T., Ishikawa S., Kunishima H., Harigae H., Ueno K., Takemura H., Hirayama Y., Kaku M., A comparative study of ethylene oxide gas, hydrogen peroxide gas plasma, and low-temperature steam formaldehyde sterilization, Infection Control and Hospital Epidemiology, 26 (5): (May 2005). 33. Kanemitsu K., Inden K., Kunishima H., Ueno K., Hatta M., Gunji Y., Watanabe I., Kaku M., Does incineration turn infectious waste aseptic?, Journal of Hospital Infection, 60 (4): , ( Aug 2005). 34. Sang-Wook, Sim S.J., Increased heat resistance of Geobacillus stearothermophilus spores heat-shocked during sporulation, Journal of Microbiology and Biotechnology, 16 (4): , (Apr 2006). 35. Vesley D., Nellis M.A., Allwood P.B., Evaluation of a rapid readout biological indicator for 121-degrees-C gravity and 132-degrees-C vacuum-assisted steam sterilization cycles, Infection Control and Hospital Epidemiology, 16 (5): , (May1995). 36. İnternet: Nelson P., Index to EPA Test Methods, (2003). 37. Görner P., Fabriès J.F., Duquenne P., Witschger O., Wrobel R., Bioaerosol sampling by a personal rotating cup sampler CIP 10-M, Journal of Enviromental Monitoring, DOI: /b508671j,(2006) 38. Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği, Çevre ve Orman Bakanlığı, Resmi Gazete,Sayı: 25883, ( ) 39. İnternet: Tıbbi atık ve imha tesisleri, Öztürk M., Sağlık Kuruluşlarında Atık Yönetimi, Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği ve Getirdiği Sorumluluklar, 5. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi, 2007, Antalya. 41. Atık Yönetimi Eylem Planı, Çevre ve Orman Bakanlığı, Mayıs 2008, Ankara. 11