FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİNİN KORNEA ENDOTELİ ÜZERİNE ETKİSİNİN İNCELENMESİ (Uzmanlık Tezi)

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİNİN KORNEA ENDOTELİ ÜZERİNE ETKİSİNİN İNCELENMESİ (Uzmanlık Tezi)"

Transkript

1 T.C. HASEKİ EĞİTİM VE ARA TIRMA HASTANESİ GÖZ HASTALIKLARI BÖLÜMÜ Tez Yöneticisi Doç. Dr. Feyza ÖNDER FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİNİN KORNEA ENDOTELİ ÜZERİNE ETKİSİNİN İNCELENMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Ekrem KADIOĞLU İSTANBUL

2 TE EKKÜR Uzmanlık eğitimimdeki katkılarından dolayı sayın hocam Doç. Dr. Feyza Önder e, beraber çalıştığım tüm doktor arkadaşlarıma ve Göz Hastalıkları Bölümü çalışanlarına teşekkür ederim. Ayrıca eğitim hayatımda benden katkılarını esirgemeyen sevgili aileme ve engin anlayışı için eşim Kübra ya teşekkür ederim. 2

3 İÇİNDEKİLER SİMGE VE KISALTMALAR...4 GİRİ VE AMAÇ...5 GENEL BİLGİLER...7 GEREÇ VE YÖNTEM...38 BULGULAR...44 TARTI MA...56 SONUÇLAR...62 ÖZET...63 KAYNAKLAR

4 SĐMGE VE KISALTMALAR ECCE: Ekstra kapsüler lens ekstraksiyonu. İCCE: İntrakapsüler lens ekstraksiyonu Fako: Fakoemülsifikasyon AKGİL: Arka kamara göz içi lensi D: Diyoptri mm: Milimetre ml: Mililitre µ : Mikron : Derece G: Gauge GİB: Göz içi basıncı mmhg: Milimetre civa sn: Saniye HKZ: Hekzagonal hücre yüzdesi CV: Varyasyon katsayısı SKK: Santral kornea kalınlığı DEİGK: Düzeltilmiş en iyi görme keskinliği HYKY: Hücre yoğunluğu kayıp yüzdesi UST: Ultrason zamanı EPT: Efektif fako zamanı 4

5 GİRİ VE AMAÇ Katarakt cerrahisi günümüzde göz hekimleri tarafından uygulanan cerrahi girişimlerin ilk sıralarında yer almaktadır. Cerrahinin amacı kesifleşen lens materyalinin dokulara asgari zarar verilerek alınması ve yerine göz içi merceklerinin konularak mümkün olan en iyi görme seviyesine ulaşılmasıdır. İntraoperatif ve postoperatif komplikasyonların azaltılması, hastaların kısa zamanda görsel rehabilitasyona kavuşması amaçları doğrultusunda, yapılan çalışmalarla cerrahinin bütün aşamaları sürekli olarak gelişip güncellenmektedir. Katarakt cerrahisinin gelişmesiyle birlikte özellikle erken görsel rehabilitasyon sağlanması hedefi, daha küçük kesilerden işlemlerin tamamlanması ihtiyacını doğurmuştur. Bunun sonucunda mm lik korneal kesilerden yapılan intrakapsüler ve ekstrakapsüler lens ekstraksiyonlarının yerini daha küçük kesilerden yapılabilen fakoemülsifikasyon cerrahisi almıştır. İlk dönem fakoemülsifikasyon cerrahisi uygulamalarında diğer yöntemlere göre daha fazla kornea endotel tabakası hasarı gözlemlenmiş bunun uzun dönem sonuçları öngörülememiştir (1). Buna rağmen klasik cerrahi yöntemlerine göre intraoperatif ve postoperatif komplikasyonun daha az olması, kısa zamanda görsel rehabilitasyon sağlaması gibi üstünlükleri nedeniyle çalışmalar fakoemülsifikasyonda endotel koruyucu cerrahi üzerine yoğunlaşmıştır. Dairesel devamlı kapsüloreksizin, hidrodiseksiyonun, hidrodelineasyonun uygulamaya girmesi ve viskoelastik maddelerin kullanılması cerrahinin mümkün olduğunca korneadan uzak gerçekleştirilmesini sağlayıp endotel hücre hasarını azaltmıştır. Katlanabilir göz içi merceklerininde kullanıma girmesiyle korneal kesi boyutunun daha da küçülmesi, dengeleri tersine çevirip fakoemülsifikasyon cerrahisini günümüzün revaçtaki prosedürü haline getirmiştir. Sonuçta endotel koruyucu cerrahi sayesinde ECCE ile farkı olmayan endotel hücre kayıbı yüzdelerine ulaşılıp, ECCE 5

6 yanlızca sert katarakta sahip hastalarda fakoemülsifikasyon cerrahisine alternatif olarak kalmıştır (2). Fakoemülsifikasyon cerrahisinden sonra oluşan endotel hücre hasarı korneanın saydamlığının kalıcı veya geçici olarak yitirilmesine neden olabilir. Güncel fako cerrahisindeki endotel koruyucu cerrahi teknikleriyle bu hasar asgari düzeyde tutulmaya çalışılmaktadır. Dolayısıyla hastanın hücre rezervi fizyolojik eşik değerin altına düşmeyip, postoperatif gelişen kornea ödemi de rezidüel hücre kompansasyonuyla kısa sürede toparlanmaktadır (3). Ancak yaşlanma süreciyle devam eden endotel hücre kaybının devam etmesi korneanın ileri yaşlarda dekompanse olabileceği ihtimalini doğurabilir. Bu nedenle mevcut cerrahinin tüm basamakları minimum endotel hücre kaybı açısından araştırılmaktadır. Ayrıca yeni geliştirilen cerrahi teknik ve cihazların oluşturduğu endotel hasarının belirlenmesi bunların güvenirliklerinin saptanması için büyük önem arz etmektedir. Konvansiyonel fakoemulsifikasyon cerrahisi uygulanarak opere edilmiş hastaların endotel hücrelerinin speküler mikroskopi ile incelendiği bu çalışmanın amacı; cerrahinin kornea endoteli üzerine etkilerini incelemek ve endotel hücre kaybı risk faktörlerini araştırmaktır. 6

7 GENEL BİLGİLER KORNEA Kornea gözün optik ekseninde ışığı kıran, saat camına benzeyen, saydam ve avasküler olan tabakadır. Kalınlığı santralde yaklaşık 0,52 mm dir. Kenara gidildikçe 0,65 mm kalınlığa kadar çıkmaktadır. Yeni doğanda kornea çapı 10 mm'dir. Erişkin çapına 6 yaşında ulaşır. Ön çapı horizontalde mm, vertikalde 9 11 mm'dir. Arka yüzeyde ise her iki çap ortalama 11.7 mm'dir. Merkezi 1/3'lük kısım optik zondur. Ön eğrilik yarıçapı mm iken, arka eğrilik yarıçapı ortalama 6.8 mm dir. Korneanın ön yüzünün de, arka yüzünün de optik fonksiyonu vardır. Toplam kırıcılık gücü, bu iki yüzeydeki kırıcılık güçlerinin toplamıdır. Buna göre hava-gözyaşı (+44 D), gözyaşıkornea (+5 D), kornea-ön kamara sıvısı (-6 D) gibi ortamlar arası kırıcılıklar toplandığında, korneanın refraktif gücü + 43 D civarı bulunur (4). Kornea dokusu damarsızdır. Limbusda epitel altında, ön siliyer damarların episkleral dallarından gelen yüzeyel marjinal pleksus vardır. Santral kornea normalde antijen üreten ve sunan hücrelerden yoksundur. Ancak enfeksiyon, immünolojik red ve yaralanma gibi durumlarda, limbal periferden göçen langerhans hücreleri ve T lenfositleri bulunabilir. Kornea sinir yönünden çok zengindir. Trigeminusun oftalmik dalından gelen uzun posteriyor siliyer sinirlerin adet dalı sklera, episklera ve konjonktivadan korneaya girerler. Limbusu geçtikten 1 2 mm sonra myelin kılıflarını kaybederler. Bowman katının arkasında pleksuslar oluşturup epitele dallar gönderirler (5,6). Kornea histolojik olarak beş katmandan oluşmaktadır. Katmanlar önden arkaya; epitel, bowman membranı, stroma, descement membranı ve endotel şeklinde sıralanmaktadır. 7

8 Epitel: Nonkeratinize, salgı yapmayan, 4 6 hücre tabakası şeklinde dizilen, çok katlı yassı epitel hücrelerinden oluşmuş yaklaşık µ kalınlığındaki yapıdır. Hücreler yüzeysel orta ve derin olarak sıralanmışlardır. Yüzeysel hücreler birbirlerine sıkı bağlantılarla bağlanan iki sıra halinde yassı hücreler olup, gözyaşı ve dış etkenlere karşı bir bariyer oluşturmaktadır. Ayrıca içerdiği mikrovilluslar sayesinde gözyaşının kornea yüzeyinde dağılımına ve stabilizasyonuna katkıda bulunur. Orta katman hücreleri (kanat hücreleri) birbirlerine desmosomlarla bağlanan iki-üç sıra halinde dizilmiş poligonal hücreler olup yüzeyden derine doğru gidildikçe daha dörtkenar bir görünüm almaktadırlar. Derin hücreler ise kendileri tarafından üretilen epitelyum bazal membranına hemidesmozomlarla sıkıca bağlanmış, tek katlı silindirik yapıdaki hücrelerdir. Derin hücreler mitozis ile çoğalabilip aktin filamanları vasıtasıyla yüzeye göç edebilirler. Bu bölünme döngüsü epitelin yedi günde bir kendini yenilemesini sağlar (5,6). Gözyaşı film tabakası epitel üzerinde bulunan yaklaşık 7 µ kalınlığındaki oluşumdur. Epitel yüzeyindeki küçük düzensizlikleri giderdiği için optik açıdan çok önemlidir. Ayrıca lizozim ve laktoferrin gibi anti bakteriyel elemanları da içerir ve kornea epitelinin beslenmesini de sağlar (5,6). Bazal membran derin hücreler tarafından salınan ekstraselüler bir matriksten oluşmaktadır. Normal durumlarda tip IV kollajen ve laminin bazal membranın ana yapısını oluşturmaktadır. Yaklaşık 0.05 µ kalınlığındadır ve alttaki bowman tabakasına sıkıca bağlıdır. Epitel hücrelerinde myelinsiz sinir lifleri sıklıkla bulunup çoğunlukla bazal hücrelerin katındadır (6). Bowman membranı: Epitelin altındaki, hücresiz, kollajen liflerin yoğunlaşmasıyla oluşan 8 10 µ kalınlığındaki tabakadır. Yenilenme yeteneği yoktur. İçeriğindeki kollajen fibrillerin yapısının bozulması kalıcı skar oluşumuna yol açmaktadır (4,5). 8

9 Stroma: Korneanın %90 nını oluşturur. Ağırlığının yaklaşık %78 i sudur. Kuru ağırlığının %80 i kollajen, %15 i glikozaminoglikan (GAG), %5 ni keratositler oluşturur. Stromanın başlıca kollajeni kollajen tip I dir; ayrıca tip III, V, VI kollajende bulunabilir. Kollajen fibriller stroma boyunca lameller halinde uzanır. Bu lameller birbirlerine gevşek bağlarla bağlanmış olup eşit uzunluk ve kalınlıktadırlar. Lameller yapı düzenli yerleşimlidir. Bu düzgün yapılanma kornea saydamlığı bakımından çok önemlidir. Stromanın başlıca hücreleri keratositlerdir. Kollajen lamelleri arasında seyrek olarak dağılıp kollajen sentezini ve stromanın hücre dışı madde gereksinimini karşılamaktadır. Stromal yaralanmada keratositler yaralanan bölgeye göç edip fibroblastlara dönüşüp bölgede kollajen üretimi yaparak skar oluştururlar (4,7). Fibriller arasını glikozaminoglikanlardan (GAG) oluşan matriks doldurur. GAG lar anyonik bir ortam oluşturarak katyon ve su bağlarlar. Stroma ödeminde bu ara maddenin su miktarının artması fibriller arası aralığın fazlalaşmasına neden olur ve böylece korneal kalınlıkta artmış olur (4). Descement zarı: Endotel hücreleri tarafından oluşturulan bazal membrandır. Periferde Schwalbe hattıyla sonlanır, tip IV kollajen ve fibronektinden oluşur. Bowman membranının aksine stromadan kolaylıkla ayrılabilir ve travma sonrası yenilenme yeteneği mevcuttur (4,7). Endotel: Kornea endoteli descement membranı üzerine yerleşmiş tek katlı, altıgen hücrelerden oluşan bir tabakadır. Endotel tabakasının hücreleri hayat boyunca topografi ve yoğunluk açısından değişim göstermektedir. Yeni doğanda endotel hücreleri büyük çekirdekli, küçük sitoplazmalı ve yuvarlak görünümdedirler. Kornea olgunlaştıkça hücrelerin şekli değişip düzenli altıgen dizilim gösterirler. Bu sayede geometrik ve termodinamik olarak en stabil ve yüzey gerilimi en düşük olan bal peteği görünümlü hücre konfigürasyonu oluşur (10,15). Doğumda 10 µ olan hücre yükseklikleri yaşlandıkça yassılaşır ve yetişkinlerde yaklaşık 4 µ luk bir yüksekliğe ulaşırlar (8). 9

10 Endotel hücre yoğunluğu özellikle doğumdan sonraki birkaç yılda olmak üzere erken ergenlik dönemine kadar belirgin bir şekilde azalır. Hayatın ilk yıllarındaki bu azalmanın globun genişlemesi sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda özellikle 50 yaş sonrası popülasyonun ortalama endotel hücre sayısında azalma olduğu ve pleomorfizminde anlamlı artmış olduğu bulunmuştur (11,12). Yaşa bağlı endotel kaybı yıllık ortalama %0,5 tir (17). İkinci ve sekizinci dekadlar arasında endotel hücre yoğunluğu azalarak, ortalama hücre/mm² den ortalama 2600 hücre/mm² düzeyine düşer. Altıgen hücre yüzdesi de %75 den %60 civarına iner (8). Ayrıca travma, intraoküler cerrahiler ve intraoküler implantasyonlar, kronik üveit gibi intraokuler enflamasyonlar, akut dar açılı glokom atakları, lazer uygulamaları endoteli hasarlayıp hücre sayısını yaşa göre normal sınırların altına çekebilir (8). Endotel hücrelerinin ön kamaraya bakan yüzüne apikal, descement membranına tutunan yüzüne bazal, birbirlerine bakan yüzlerine lateral yüz adı verilmektedir. Endotel hücreleri kendileri tarafından salgılanan descement membranına bazal yüzlerinde bulunan çok sayıda hemidesmozomlar aracılığıyla bağlanırlar. Hücrelerin lateral yüzleri de birbirleriyle sıkı birleşme (tight-junction) ve delikli birleşmeler (gap-junctionlar) ile bağlantılıdır. Delikli birleşmelerin bariyer fonksiyonuna katkıları yoktur, görevleri hücreler arası iletişimi sağlamaktır. Apikal yüzde ise makula okludens ve zonula okludens birleşmeleri mevcut olup bunlar hücreleri tam olarak sarmazlar. Böylece hümör aköz ve stroma arasında sızdıran bir bariyer oluşmaktadır (9,13). Endotel hücrelerinin metabolik aktivitesi çok yüksektir. Dolayısıyla çok sayıda mitokondri, endoplazmik retikulum, golgi aygıtı ve serbest ribozomlar içermektedirler. Ana enerji kaynağı aközden alınan glikozdur ve oksijen gereksinimi de aközden karşılanır (9). Endotel hücrelerinin görevleri şunlardır (13,15): 1. Bariyer görevi: Hücreler arasındaki zonula okludensler vasıtasıyla suyun aközden stromaya geçişini bir ölçüde engeller. 2. Aktif pompa görevi: Na+, K+ ATPaz aktivitesiyle normal kornea hidrasyonunu sağlar. Bariyer ve aktif pompa görevleri sayesinde korneal saydamlığa önemli katkı sağlar. 10

11 3. Pinositoz yoluyla aközden partiküllerin veziküller halinde taşınmasını sağlar. 4. Endotelyal stres durumunda descement membranı ve endotel hücre tabakası arasında fibröz bir tabaka (arka kollajen tabaka) oluşturur (14). Korneal Saydamlık: Kornea görünen ışığın %90 ını geçirir. Korneal saydamlık için kan ve lenf damarları ile sinir liflerinin etrafındaki miyelin kılıfın eksikliği ve stromanın uygun hidrasyonu gerekir. Uygun hidrasyon sayesinde kornea lamellerinin birbirine çok yakın ve paralel olan seyri muhafaza edilip kırılan ışığın dağılması engellenir. Kornea ve çevresinde doğal olarak bulunan iki kuvvet kornea stromasına su çekilmesine neden olur. Bunlar stromada bulunan glikozaminoglikanların yaklaşık 60 mmhg civarındaki osmotik basıncı ve ön kamara sıvısını kornea stromasına iten göz içi basıncıdır (GİB). Normal bir gözde GİB ın stromal kalınlığa etkisi çok azdır. Stromal şişme basıncını aşan GİB epitelyal ödeme neden olabilir. Bu ödem normal gözlerde GİB 55mmHg seviyelerine ulaştığında gözlenirken, endotel işlevlerinin azaldığı dolayısıyla stromal kalınlığın arttığı gözde 30 mmhg seviyelerinde iken oluşur (13). Kornea saydamlığı epitelin ve endotelin sağladığı şu mekanizmalarla devam ettirilmektedir; epitelin gözyaşına karşı bariyer fonksiyonu, kornea yüzeyinden buharlaşma, endotelin kornea-aköz bariyeri fonksiyonu ve endotelin pompa fonksiyonu (13,15). Hem epitel hem endotel su iyonlarının stromaya geçişine karşı bir bariyer oluştururlar. Epitelin direnci endotele göre çok daha yüksektir. Endotel-aköz bariyeri tam sızdırmaz olmayıp suyun ve küçük moleküllerin korneanın derinlerine ilerlemesini dolayısıyla korneanın metabolik ihtiyacının karşılanmasını sağlamaktadır. Yani endotelyal bariyerin sıvı sızdırması bir gerekliliktir (13,15). Endotelden giren sıvı ise endotel pompasıyla geri pompalanıp kornea su seviyesi sabit tutulmaktadır. Endotel pompası işlevi birkaç mekanizmayla açıklanmaktadır. Endotel hücrelerinin lateral duvarında bol miktarda bulunan Na+,K+ ATPaz enzimi ile hücreler arası aralığa Na iyonu, hücre içine ise K iyonu taşınır. Bu işlem için gerekli olan ATP aerobik ve anaerobik glikoliz ile elde edilmektedir. Hücre sitoplazmasında bulunan 11

12 karbonik anhidraz enzimi ile de H CO³ anyonları oluşturulur. Endotel hücrelerinden ön kamaraya H CO³ ve Na iyonları aktif olarak salınır. Sonuç olarak Na iyon konsantrasyonun stromada düşük olmasından kaynaklanan bir osmotik fark oluşturulur. Oluşan bu osmotik farkla da endotel hücrelerinden ön kamaraya pasif su akışı gerçekleşir (8,9,15). Gözyaşından su buharlaşmasının da kornea dehidratasyonuna katkıda bulunduğu bilinmektedir. Buharlaşmayla birlikte göz yaşı tabakası hipertonik hale gelir ve bunun sonucunda da epitel hücrelerinden ve stromadan dışarıya su çekilmesi gerçekleşir. Buna kanıt uyku ardından göz kapaklarının açılıp buharlaşma mekanizmalarının çalışmasıyla korneal kalınlığın %5 e varan oranda incelmesidir (8,13). Endotelde travmayla birlikte gözlenen değişiklikler: Endotel hücrelerinin mitoz kabiliyeti çok az orandadır veya yoktur. Endotelin bir bölgesinde oluşan küçük bir travma veya yaşlanmanın getirdiği doğal hücre ölümü sonrasında hücre sayısı azalınca, mitoz kabiliyeti olmayan komşu endotel hücrelerinin büyüklükleri ve şekilleri değişip boşluğu doldurmaya çalışırlar (9). Büyük yaralanmalarda ayrıca bu bölgeye diğer komşu hücreler de göç edip hücreden yoksun bölgeler doldurulur. Bu esnada altıgen şekil kaybedilip başka geometrik şekillerde veya garip şekillerde daha büyük hücre alanına sahip hücreler oluşur. Sonuç olarak oluşan küçüklü büyüklü hücre görünümüne polimegatizm ve değişik geometrik şekilli hücrelerin artıp altıgen (hekzagonal) hücre oranının azalmasına pleomorfizm denmektedir. Bu iki parametre sağlıklı hücre rezervini kestirmek açısından endotel hücre yoğunluğu ile birlikte değerlendirilmelidir. Zira düzgün ve homojen altıgen hücrelerin oluşturduğu mozayik, geometrik ve termodinamik açıdan en stabil şekildir. Aksi olduğu takdirde endotelin travmaya direnci azalacaktır (10,15). Bu nedenle hasar bölgesinin kapatılması tamamlandıktan sonra endotel hücreleri yeniden yapılanma sürecine girerler. Yeniden yapılanmayla hekzagonalitenin tekrar kazanılması ve polimegatizmin azaltılması hedeflenir. Hasarın büyüklüğüne orantılı olarak gerçekleşen ortalama endotel hücre alanındaki artış ve hücre yoğunluğundaki azalma ise kalıcıdır (12,16). Travma ile endotel hücre sayısı azalıp kalan hücreler daha büyük ve pleomorfik hale gelince, bariyer ve pompa işlevlerinin idame ettirilmesi veya tekrar kazanılması 12

13 güçleşir. Endotel hücreleri arasındaki boşluk arttığından ve hücreler daha geçirgen bir duruma geldiğinden bariyer fonksiyonu azalır. Hasarlı bölgede pompa fonksiyonu da geçici olarak durur fakat 14 gün içinde kendini toparlar (5). Ancak hücre sayısı 600 hücre/mm² değerinin altına düşerse, endotel pompa yetmezliği başlar ve kornea katlarında su miktarı artar. Stres altında kalan hücreler yüzeylerinde yeni pompalar oluşturup ölen hücrelerin kayıp fonksiyonlarını kompanse edebilirler. Bundan dolayı endotel yoğunluğu hücre/mm² olan bazı kornealar hala saydam kalabilmektedir. Ancak bu sayı cerrahi yönünden çok risklidir hücre/mm² de yine cerrahi için büyük risk taşımakta, hücre/mm² aralığında ise cerrahi risk devam etmekle beraber azalmaktadır. Endotel yoğunluğu 300 hücre/mm² altına düştüğünde ise stromaya sızan sıvı stromadan atılan sıvıya göre çok daha fazla miktarda olacağından, kaçınılmaz olarak kornea dekompanse olur. Korneal saydamlık tamamen yitirilir ve büllöz keratopati klinik tablosu ortaya çıkar (10,16). SPEKÜLER MİKROSKOPİ Tanım: Speküler mikroskop, pürüzsüz kornea yüzeyinin ayna gibi yansıtma özelliğine sahip olmasına dayanan, korneal doku yüzeyine yarık ışık düşürüp yansıyan ışığı bir film düzlemi üzerine toplayarak dokunun görüntüsünü sağlayan alettir. Bu prensip ile ön segment yapıları da incelenebilmekte, ancak klinikte speküler mikroskopi en çok kornea endotelinin görsel izlemi ve endotelyal görüntünün morfolojik analizi için kullanılmaktadır. Tarihçe: İlk olarak 1919 da Vogt, speküler aydınlatma prensibini biomikroskoba uygulayıp canlı gözde korneal endotel muayenesini yapmıştır ancak teknik yetersizlikler o dönemde klinik şartlarda kullanılabilecek bir cihaz yapılmasını engellemiştir de Maurice aynı temel prensiple donör korneaların laboratuarda incelenebildiği speküler mikroskobu geliştirmiştir te ilk kez Laing ve arkadaşları tarafından in vivo endotel görüntüleri alan bir speküler mikroskop geliştirilmiştir. Daha sonra Kaufmann ve Bourne bu cihazların modifikasyonlarını geliştirerek klinikte uygulamaya daha elverişli olan tiplerini sunmuşlardır de Holm, Brown ve McCorey nonkontakt cihazı geliştirmişlerdir (17,19). 13

14 Optik prensipler: Speküler mikroskop ile kornea arka yüzeyine bir yarık ışık düşürülmektedir. Korneanın saydam olması ve aköz-kornea kırıcılık indisleri farkının çok az olması nedeniyle gönderilen yarık ışığın ancak çok az bir kısmı aköz-kornea bileşkesinden geri yansımaktadır. Çoğu aköze geçen ışığın bu yansıyıp geri dönen kısmından görüntüler elde edilmektedir. Endotel hücrelerine düşüp yansıyan ışık ışınları aydınlık bir görüntü oluştururken, hücreler arası sınırlara düşen ışık ışını aletin kolektör optiklerine geri yansımadığından karanlık görünmektedir (19). Hücre yüzeyi düzensizse ışınlar buralardan farklı açılarla yansıyacağından hücre sınırları içinde noktacıklar ve koyu çizgiler oluşmaktadır. Fuchs distrofisinde bulunan endotel hücre yükseltilerinde ışık ışınları dağıldığı için bu alanlar koyu renkte görülür. Pigment birikimleri gibi düzgün yüzeye sahip oluşumlar ise beyaz renkli bölgeler halinde görülür. Endotele kadar olan kornea yapılarında stromal veya epitel ödem gibi patolojiler olduğunda ise buradan yansıyan ışınlar görüntülerin birbirine karışmalarına neden olup görüntü kalitesini bozarlar (18,19). Speküler mikroskopinin nonkontakt ve kontakt olarak uygulama yöntemleriyle çalışan iki ayrı tipi kullanılmaktadır. Nonkontakt yöntem hastalar tarafından daha iyi tolere edilmektedir ancak kontakt yönteme göre odaklama ve santralizasyon daha zayıf olduğu için iyi görüntü elde edilmesi daha zordur. Speküler mikroskopla kalitatif, kantitatif ve morfometrik analiz yapmak mümkündür (17). 1. Kalitatif analiz: Genç bireyin normal speküler mikrografında sınırları belirgin olan, hemen hemen aynı büyüklükte altıgen hücrelerin oluşturduğu endotel hücre mozaiği saptanır. Yaşla birlikte hücrelerin boyutu büyür ve hücre dağılımı çok şekilli hale gelir. 2. Morfometrik analiz: Pek çok çalışmada hücre alanındaki ve şeklindeki varyasyonun endotel hücre bütünlüğü ve fonksiyonu hakkında daha iyi fikir verdiği saptanmıştır. Morfometrik analiz tek başına hücre yoğunluğunun ölçümü ile anlaşılamayan hücre kaybının, hücre boyut ve şekil varyasyonunun ölçümü ile daha hassas ortaya çıkarılmasını sağlamaktadır. Morfometrik analizin hassaslığı bir örnekle 14

15 açıklanacak olursa: 100 hücre arasından 1 hücre kaybı olduğunda ortalama hücre alanı ve hücre yoğunluğu istatiksel olarak anlamsız olarak sadece %1 değişecektir. Ancak aynı durumda en az 2 (%2) ve en fazla 6 (%6) hücrenin uzayarak, kayarak veya birleşerek bu hasarı kapatmaya çalışmasıyla, hücre morfolojisi verilerinde daha belirgin değişimler oluşacaktır. 3. Kantitatif analiz: Speküler mikroskopi ile alınan görüntülerin kantitatif analizi hücre yoğunluğu, hücre şekil ve boyut varyasyonu yüzdesi gibi sayısal değerlerin elde edilmesini sağlar. Speküler mikrografların kantitatif analizi başlıca üç yöntemle yapılmaktadır (17,19): 3.1. Manüel yöntem: Fotoğraf üzerine standart boyutta karelere bölünmüş çerçeve imajı düşürülür. Hücrelerin sınırları çizilip hücreler işaretlenerek hücre sayıları, geometrik şekilleri belirlenip oranları saptanır. Ayrıca fotoğraf üzerinde hücrelerin köşe noktalarının ve merkezlerinin işaretlenip hücresel analizin yapılması için bilgisayar programlarından da yararlanılabilinir. Bunun için şu teknik prensiplerin uygulandığı hesaplama programları kullanılabilinir (17,19): -Sabit alan tekniği denilen uygulamada; alanı bilinen bir dörtgen içine düşen tüm hücreler teker teker sayılıp analiz yapılır. Çerçeve içindeki yarım ve bütün hücrelerin sayısının toplamı, hücrelerin toplam sayısı olarak kabul edilir. Sayım işleminde genellikle çerçevenin iki kenarı ile kesilen tüm hücreler bütün olarak sayılırken, çerçevenin diğer iki kenarı ile kesilen hücreler sayılmayıp simetri prensibi uygulanır. -Değişken alan tekniği denilen uygulamada ise; ilk olarak bir alanı dolduran birbirine komşu hücre gruplarının çevreleri hücre köşelerine fare tıklanarak çizilir, daha sonra her hücre fare ile tıklanarak işaretlenir. Bu yöntem sabit çerçeve sınırına denk gelen küçük hücrelerin sayımından kaynaklanan yanlışlıkları ortadan kaldırıp, ortalama hücre boyutunun çok daha doğru saptanmasını sağlar. -Merkez Yöntemi (Center Metod) denilen farklı uygulamada; birbirine komşu hücrenin merkezleri işaretlenir. Daha sonra program istatiksel karşılaştırmalı olarak hücre yoğunluğunu ve morfolojik parametreleri hesaplar. 15

16 3.2. Otomatik yöntem: Bilgisayar programı görüntüdeki hücre sınırı ve hücre yüzeyleri arasındaki renk kontrast farkından endotel katmanının bir haritasını çizer. Bu haritadan hücre sayısı, hücre yoğunluğu, varyasyon katsayısı, hekzagonal hücre sayısı gibi parametreler hesaplanıp sonuç halinde verilir Yarı otomatik yöntem: Bilgisayar programının oluşturduğu haritadaki eksik veya fazla hücre sınırlarının uygulayıcı tarafından düzeltilmesiyle oluşturulan endotel haritasının tekrar bilgisayar programıyla incelenmesiyle yapılır. Tüm bu yöntemler karşılaştırıldığında manuel yöntemin en güvenilir ama daha zor olduğu, yarı otomatik sistem güvenirliğinin manüel sisteme yakın olmakla birlikte ondan daha kolay ve daha az zaman alan bir yöntem olduğu kanısına varılmıştır. Bu metotların hepsinin güvenilirliği, seçilen bölgenin tüm endoteli yansıtabilmesi ile doğru orantılıdır (19). Speküler mikroskopinin kantitatif verileri: (18,19) (Resim 1) 1- Sayılan hücre: Değerlendirme çerçevesinin içinde sayılan hücre adeti. 2- Toplam alan: Kullanılan çerçevenin içinde kalan toplam alan (µm²). 3-En büyük hücrenin alanı (MAX): Değerlendirme çerçevesindeki hücrelerden en büyüğünün alanı (µm²). 4-En küçük hücrenin alanı (MİN): Değerlendirme çerçevesindeki hücrelerden en küçüğünün alanı (µm²). 5- Ortalama hücre alanı (AVE): İncelenen alanın o alandaki hücre sayısına bölünmesi ile elde edilir. Normalde erişkindeki değeri µm² dir. 6- Standart sapma (SD): Hücre alanı ortalamasının standart sapmasıdır (µm²). 7-Varyasyon (değişkenlik) katsayısı (CV): Hücre alanları arasındaki değişkenliği gösteren polimegatizmin objektif bir ölçütüdür. Bir endotel bölgesindeki hücre alanlarının standart sapmasının, ortalama hücre alanına olan oranıdır. Normal değeri 0.30 (%30) altında olmalıdır. (CV : (SD/AVE 100)). 16

17 8-Hekzagonalite (6A): Hekzagonal hücrelerin diğer farklı geometrik şekilli hücrelere oranıdır. İdeali bu oranın %100 olmasıdır. Sağlıklı endotel katmanında bu oran % aralığındadır. 9-Hücre yoğunluğu (CD) (hücre dansitesi): 1 mm² ye düşen hücre sayısıdır. Normal değeri erişkinde ortalama 2400 hücre/ mm² dir. Resim 1: Speküler mikrograf ve kantitatif verileri. Speküler mikroskopinin katarakt cerrahisinde kullanım alanı: Katarakt cerrahisinde speküler mikroskopi özellikle daha önce intraoküler operasyon geçirmiş ve bilinen endotel distrofisi bulunan hastalarda, kornea endotel rezervinin belirlenerek cerrahinin planlanmasında kullanılmaktadır. Genel olarak aşağıdaki parametrelerin varlığı korneanın intraoküler cerrahiyi tolere edemeyeceğini gösterir (18): 1.Düşük hücre yoğunluğu: Özellikle 1000 hücre/ mm² den az olması. 2.Yüksek polimegatizm: Varyasyon katsayısının (CV) 0.40 tan büyük olması. 3.Yüksek pleomorfizm: Altıgen biçiminde olan hücrelerin oranının %50 den az olması. Speküler mikroskopi endotelyal distrofi şüphesi olan hastalarda operasyon öncesinde tanının konması, dolayısıyla dekompansasyon riski olan korneaların 17

18 preoperatif bilinmesi açısından da klinisyene yardımcı olabilir. Biomikroskopide kornea guttata, keratik presipiteler, pigmente ve inflamatuar hücreler, endotel veya descement zarı düzensizlikleri, artmış kornea kalınlığı görülmesi intraoküler cerrahi öncesi speküler mikroskopi incelemesini gerektirir (17). Fuchs endotelyal distrofisi olan hastaların speküler mikroskopisinde genişlemiş endotelyal hücrelerin yanısıra, guttatalara uyan bölgelerde koyu renkli alanlar dikkati çekecektir. Bazen ortalarında parlak merkezi yansımalar vardır. Guttatalar kornea merkezine sınırlı ve periferde endotel hücre sayısı yüksek ise katarakt cerrahisi sonrası kornea nakli ihtiyacı doğma olasılığı düşüktür (8,17). Posterior polimorföz distrofide descement zarı seviyesindeki veziküller, daha açık bazen noktalı olan ve ayrıntıları seçilebilen merkezi alanların çevresinde dairesel koyu kabarık halkalar şeklinde saptanacaktır. Yerleşimi endotel hücrelerinin anteriorundadır ve çevre endotel hücreleri normaldir. İridokorneal endotelyal sendromda ise benzer bir görüntü oluşacaktır ama bu yapı endotelin içindedir, çevre hücreler ise bozuk şekilli ve normalden küçük saptanırlar (8,17). Speküler mikroskopi endotelyal distrofi tanısı ve katarakt cerrahisindeki kullanımından başka birçok hastalıkta ve başka cerrahi uygulamalarda da kullanılmaktadır. Keratokonus, akut dar açılı veya kronik açık açılı glokom, travma, üveit, keratit, greft reddi, geçirilmiş oküler cerrahi, diyabet, kontakt lens kullanımı ve vitreokorneal temas gibi endotel sağlığını etkileyen durumlarda faydalı bilgiler vermektedir. Sekonder intraoküler lens implantasyonu, kornea nakli, refraktif cerrahi gibi uygulamalarda da kullanımına ihtiyaç duyulabilmektedir (17). PAKİMETRİ Kornea kalınlığının ölçülmesi işlemine pakimetri denmektedir. Normal kornea kalınlığı santralde ortalama 0.52 mm dir, parasantral (0.52 mm den 0.57 mm ye) ve periferik zonlara doğru (0.63 mm den 067 mm ye) kalınlaşır. Korneanın en ince yeri genellikle kornea merkezinin 1.5 mm temporalidir (18). Kornea kalınlığının ölçümü ilk kez 1951 de Maurice ve Giardini tarafından optik biyomikroskobik pakimetre ile gerçekleştirilmiştir. Günümüzde ultrasonik pakimetre, speküler mikroskopi, konfokal mikroskopi, optik koherens tomografi, lazer doppler 18

19 interferometri, yüksek frekanslı ultrason dijital işleme, Orbscan ve Pentacam gibi cihazlarla kornea kalınlığı ölçülebilmektedir (17). Kornea kalınlığını ölçmek için kullanılan optik pakimetreler teknik olarak optik çiftleme veya optik odaklama prensiplerine bağlı olarak çalışmaktadır (20). Optik çiftleme tekniğinde keratometre veya aplanasyon tonometrisine benzeyen bir tarzda korneal görüntüyü çiftleyen bir prizma ve biomikroskop birlikte kullanılır. Biomikroskop ile kornea üzeri yarık ışıkla aydınlatılır. Korneanın ön ve arka yüzlerince oluşturulan Purkinje-Sanson görüntüleri arasındaki mesafeyi ölçmek üzere prizmalar kullanılıp görüntüler üst üste getirildiğinde, göstergeden okunan değer kornea kalınlığını verir. Optik odaklama tekniğinde ise speküler mikroskopi kullanılır. Speküler mikroskopla endotele odaklanarak sıfır noktasına göre kornea kalınlığı otomatik olarak ölçülebilinir (20). Ultrasonik pakimetrelerde ise aksiyel uzunluk ölçümünde de kullanıldığı gibi ultrasonik dalgalar kullanılmaktadır. Ultrasonik dalgaların korneadan geçiş hızı hassas olarak ölçülerek bundan korneal kalınlık saptanır. Genel olarak ultrasonik pakimetreler ile optik pakimetrilere nazaran daha kolay ve daha doğru ölçümler alınmaktadır (18). Pakimetrinin endotel hücre fonksiyonu tespitindeki önemi: Endotel hücrelerindeki kayıp veya hasar, endotel tabakasının fonksiyonunu aksatıp korneal kalınlıkta artışa neden olur. Dolayısıyla korneal kalınlığın ölçümü kornea endotel fonksiyonu hakkında dolaylı yoldan bilgi verir (3). Katarakt cerrahisi sonrasında da endotel hücrelerinin hasarı ve fonksiyonlarının aksaması santral kornea kalınlığı artışında primer öneme sahiptir. Özellikle postoperatif ilk günkü santral korneal kalınlık artışının korneal endotel kaybıyla korrele olduğu gösterilmiştir (57). Rezidüel endotel hücrelerinin ödemi kompanse etme görevini üstlenmeleri sonucunda, hücrelerin pompa fonksiyonları cerrahiden bir hafta sonra artar (63). Dolayısıyla fizyolojik sınırları aşmamış endotel hücre kaybı olan sağlıklı kornealarda, ödem azalarak santral kornea kalınlığı birkaç ay içinde eski değerine döner (3). 19

20 Orta derecede endotel hücre hasarı olup sağlıklı hücrelerin halen korneal dehidratasyonu sağlayabildiği kornealarda, pakimetre endotel hücre tabakası fonksiyonunu tam olarak yansıtamamaktadır (3). Ancak Fuchs endotel distrofisi veya geçirilmiş intraoküler cerrahi gibi nedenlerle anlamlı derecede endotel disfonksiyonu bulunduğunda, intraoküler cerrahi planlanırken endotel pompa fonksiyonunu saptamak açısından pakimetreden faydalanılabilinir. LENS Lens Anatomisi: Lens vitreusun önünde irisin arkasında bulunan, şeffaf, bikonveks, damarsız ve sinirsiz bir dokudur. Ön hiyaloid membran tarafından oluşturulan patellar fossaya yerleşmiştir. Asıcı ligamanlar yardımıyla yerinde tutulur. Ön yüzün orta noktası ön kutup, arka yüzün orta noktası arka kutup olarak adlandırılır (22). Lens insan organizmasında gelişimini doğumdan sonra ölüme kadar devam ettiren tek yapıdır. Ekvatorda yer alan germinatif hücreler hayat boyunca yeni lens lifleri yapmaya devam eder ve oluşan bu hücrelerin kaybı gözlenmez. Dolayısıyla doğumda 65 mg olan lens ağırlığı, yaşam süresince artarak 260 mg a kadar ulaşır. Doğumda 5 mm olan ekvatoryal çap, genç yetişkinlerde 9 mm ye, mm olan ön arka uzunluğu ise mm ye ulaşır (21). Lens uyum yapmadığında, +20 D civarındaki kırma gücüyle, korneadan sonra gözün ikinci önemli refraktif gücünü oluşturur. Lensin ön ve arka yüzlerinin eğrilikleri küresel değil paraboliktir. Ön yüzün eğrilik yarıçapı 10 mm, arka yüzün eğrilik yarıçapı ise 6 mm dir. Uyumda ön ve arka yüzlerinin eğriliği eşit olur (22). Yaşlılıkla birlikte korteks materyalindeki artış, lensin eğimini arttırıp kırıcılığının artmasıyla sonuçlanmaktadır. Ayrıca suda çözünmeyen proteinlerin artışı ile birlikte kırıcılık indisi azalmaktadır. Bu iki değişimin oluşturduğu dengeye göre hipermetropiye veya miyopiye eğilim gözlenebilir (21). Lens üç bölümden oluşmuştur: 1-Lens kapsülü 2-Lens epiteli 20

21 3-Korteks ve nükleus Lens kapsülü bütün lifleri zarf gibi kaplayan dokudur. Elastik, saydam, aselüler bir bazal membrandır. Bu bazal membran benzeri yapı hayat boyu anteriorda lens epiteli posteriorda lens lifi hücrelerinden sentezlenmektedir. Tip 4 kollajenden oluşmuştur (21). Uyum esnasında lense şeklini verir. Lensin ön ve arka yüzünün çepeçevre birleştiği yere ekvator denir. Zonülalar aracılığı ile lens ekvator bölgesinden siliyer cisme tutunmuştur. Ekvator bölgesine göre lens kapsülü ön ve arka kapsül şeklinde adlandırılır. Kapsül zonüllere yapışma yerlerinde, özellikle de alt arkadaki yapışma yerinde en kalındır (23 µ). Anterior lens kapsülü, anterior lens epitelinin bazal membranı olup kalınlığı 14 µ dur. Posterior lens kapsülü 4 µ ile kapsülün en ince kısmıdır (21). Arka kapsül genç ve sağlıklı gözde, ligamentum hyaloidocapsulare adı verilen dairesel bir alanda vitreus ile yumuşak temas halindedir. Arka lens kapsülü ile vitreusun hiyaloid yüzü arasında Berger alanı olarak adlandırılan küçük potansiyel bir boşluk bulunmaktadır. Lens epiteli; ön kapsülün hemen altında tek sıra şeklinde dizilen, mitozla çoğalıp lens liflerinin oluşumunu sağlayan hücrelerden oluşmuştur. Ön kapsülün ekvatora yakın kısmında bulunan ve germinatif bölge denen alandaki epitel hücrelerinin proliferasyon seviyeleri en üst düzeydedir (21). Germinatif bölgedeki kök hücreler çoğaldıkça, oluşan yeni hücreler elongasyona uğrayarak değişim geçirip arka kapsüle doğru yönelirler. Değişimlerini tamamlayan ve bu esnada tüm organellerini kaybeden hücreler, lens liflerini oluşturur. Lens liflerinin anterior ucu anterior epitel hücre katmanına, posterior ucu posterior kapsüle doğru itilir. Lens liflerinin bu U şeklinde uzaması sonunda arka kapsül ve anterior epitel ile bağlantıları kesilir. Böylece oluşan lens lifi kütlesi giderek artan yoğunlukta korteks ve nükleus içinde düzenlenir (5,21). Korteks ve nükleus lens epitel hücrelerinin geçirdiği değişim sonucunda oluşur. Periferde yeni oluşan lens lifleri, daha önce oluşmuş lens liflerini merkeze doğru iterler. Dolayısıyla intrauterin dönemde oluşan ilk lens lifleri en merkezdedir. Buna göre nükleus embriyonik, fetal, infantil ve erişkin nükleusu olmak üzere dörde ayrılır. En son gelişen lifler ise en dış bölgelerde korteksi oluştururlar. 61 yaşındaki erişkin lenslerinde yapılan çalışmalarda lens çapı ve kalınlığının %84 ünü nükleusun, %16 sını korteksin oluşturduğu gösterilmiştir (21). 21

22 Lensin siliyer kaslarla birleşip yerinde asılı durmasını, siliyer cismin pars plikata bölgesinden ve pars planadaki pigmentsiz epitelin bazal laminasından köken alan zonüller (Zinn lifleri) sağlarlar. Bu lifler ekvatoryal bölgeden ön lens kapsülüne ve arka lens kapsülüne 1 2 mm ilerleyerek gömülürler. Böylece uyum sırasında kasılmayı lens kapsülüne iletirler (21,22). Biyomikroskobik incelemede lens yapısal olarak ön kapsül, subkapsüler saydam bölge, korteks, ayrılma bölgesi, erişkin nükleus, infantil nükleus, fetal nükleus, arka kapsül olarak belirlenmektedir. Sertleşmiş embriyonik ve fetal nükleusla korteks arasında kalan, infantil ve erişkin nükleusu oluşturmak üzere eklenmiş lifler epinükleus olarak da anılırlar (21). Lens Fizyolojisi: Lensin fonksiyonu ve şeffaflığı için yeterince beslenmesi şarttır. Lense giden hyaloid kan desteğinin çekilmesinin ardından, erişkin lensinin metabolik ihtiyaçları aköz ve vitreus sıvılarıyla karşılanır. Kapsül su, iyonlar, ufak moleküller ve moleküler ağırlığı 70 kda a kadar olan proteinler için geçirgendir. Epitel hücreleri arasındaki bağlantılar bu geçirgenliğe ciddi engel teşkil etmez. Epitel hücrelerinde bulunan Na+,K+ ATPaz ve calmoduline ayarlı Ca++ATPaz pompalarıyla kritik hücre içi elektrolit dengesi sağlanıp, lensin %65 i su, %35 i protein olan yapısının idamesi gerçekleşmektedir (21). Lens saydamlığı çeşitli yapısal ve kimyasal özellikler sayesinde sağlanır. Son derecede organize bir yapıya sahip olması ve yapısındaki kristalinin sıkı bir şekilde gruplaşması lensin saydamlığını sağlayan yapısal özellikleridir. Protein metabolizması, hücre bölünmesi, hücresel farklılaşma, hücresel homeostazın idamesi, elektrolit dengesinin düzenlenmesi lensin saydamlığının devamını sağlayan hücresel ve kimyasal özellikleridir. Protein konsantrasyonu vücudun diğer tüm yapılarından fazla olan lenste protein sentezi yaşam boyu sürer. Büyük ölçüde kristalin ve majör intrinsik protein 26 sentezi gerçekleşir. Ayrıca lensi oksidatif hasarlardan koruyan glutatyonda yüksek konsantrasyonlarda bulunur (21). Yaşlanmayla birlikte lenste yapı, ışık geçirgenliği, metabolik kapasite ve enzim aktiveleri değişim sergiler. Genel olarak lensin renginin artan kahverengileşmesiyle ışık 22

23 iletimi azalır. Kapsül kalınlaşması ve lens esnekliği azalması ile akomodasyon yeteneği zayıflar. Kristalinlerde önemli yapısal değişimler olup agregasyon, degradeasyon ve çözünürlük artışı meydana gelir. Metabolik aktivitesi zayıflayan lensin yüksek olan protein ve glutatyon konsantrasyonu azalır, düşük olan kalsiyum konsantrasyonu artar. Su içeriği ise azalır. Lens bütün bu değişimlere paralel olarak saydamlığını kaybeder, sertleşir, sonuçta katarakt oluşumu gözlenir (21,22). KATARAKT Katarakt kelimesi, şelale ya da demir parmaklık anlamına gelen, Latince cataracta ve Yunanca katarraktes kelimelerinden türemiştir. İster görmeyi etkilesin, isterse etkilemesin lenste oluşan herhangi bir yoğunluk veya opasite artışına katarakt denir. Katarakt daha çok üçüncü dekadda başlayıp ilerleme gösterir. Sonuçta görme keskinliği önemli derecede azalır ve tedavi edilebilir körlük nedenlerinin başında yer alır. Etiyolojisi hakkında birçok neden araştırılmış ancak, oluşum mekanizması tam açıklığa kavuşmamıştır. Bu nedenle de oluşumunun engellenmesinde henüz başarılı olunamamış ve günümüzde cerrahi tedavi tek seçenek olarak ortaya çıkmıştır (23). Katarakt etiyolojik temele göre ele alındığında; senil, konjenital, gelişimsel, jüvenil, travmatik, patolojik, komplike ve sekonder katarakt olarak sınıflandırılır (23). Senil kataraktlar en sık görülen katarakt çeşidi olup halen en önde gelen sağlık problemlerindendir. Yaşam süresinin uzamasıyla yaşlı insan popülasyonun artmasından dolayı, özellikle gelişmekte olan ülkelerde, katarakta bağlı görme kaybı halen en önemli körlük nedenidir. Lensde oluşan hücresel veya yapısal değişiklikler, lensin bir katmanını etkileyerek farklı morfolojik görünümde katarakt oluşumuna yol açabilir. Bu değişiklikler sadece bir katmanda gözlenebileceği gibi birlikte de gözlenebilirler. Kataraktın görünümüne göre morfolojik sınıflaması yapılıp pratikte sıklıkla etyolojik sınıflama ile birlikte kullanılmaktadır. Morfolojisine göre senil kataraktlar dörde ayrılır: (24,25) 1. Kortikal 2. Ön / Arka Subkapsüler 3. Nükleer 23

24 4. Diğer Kortikal katarakt en fazla görülen morfolojik senil katarakt tipidir. Lens liflerinin şişip, hücre çekirdeklerinin dejenerasyona uğramasıyla hücrelerin sitoplazma yoğunluğu azalır ve lens liflerinin zarlarında bozulmalar gözlenir. Sonuçta lifler arasında su ve amorf yapıların birikmesiyle kortikal katarakt görünümünü oluşur (25). Biyomikroskobik olarak erken dönemde lenste vakuoller ya da lens liflerindeki ayrılmalar, ileri dönemde periferik kama şeklinde opasiteler izlenir. Kesiflikler periferden başlayıp devamında santrale ilerlediğinde, beyaz gri renkli radial opasiteler oluşup sonunda tüm korteks bulanıklaşır (25,26). Santral bölge daha geç tutulduğundan, erken dönemde hastaların çoğunlukla uzak görmeleri iyidir. Hastalarda monooküler diplopi, kamaşma şikayetleri saptanabilinir. Arka subkapsüler katarakt diğer tiplere göre nadir görülür. Merkezi lens epitelinde oluşan metaplastik değişikliklerle ön subkapsüler katarakt, germinal epiteldeki displastik değişikliklerle de arka subkapsüler katarakt görünümü oluşur. Kesiflik sıklıkla arka subkapsüler ve santral yerleşimlidir. Ön subkapsüler yerleşim nadirdir. Biomikroskopide başlangıç evrede retroillüminasyon ile toz şeklinde gölgelenmeler görülür. Sonrasında karakteristik olarak granüler tarzda oluşmuş parlak bir tabaka, daha ileri vakalarda da kalsifiye plak şeklinde opasite izlenir. Hastalarda erken evrelerde ışık saçılması (glare) ve yakın görmede zorlanma açığa çıkar. Sonrasında özellikle ışıklı ortamla açığa çıkan rahatsız olma ve az görme şikayetleri oluşur. Kontrast duyarlılıkta en yıkıcı kaybı oluşturan katarakt tipi olduğu bildirilmiştir (25,26). Nükleer tipte katarakt zamanla lenste oluşan fizyolojik sklerotik değişikliklerin bir sonucudur. Nükleer lens yapısal proteinleri yaşlanmayla birlikte çeşitli fizikokimyasal değişikliklere uğrayıp yüksek molekül ağırlıklı ve çözünebilirliği daha az olan proteinlere dönüşür. Bu yüksek molekül ağırlıklı proteinlerin birikimiyle nükleus sertleşir ve pigmentasyonu artar. Bunların sonucunda nükleus lameller yapısını kaybeder (25). Biomikroskopide yan kesit alındığında rengi önce sarıya, daha sonra kahverengi görünüme bürünen nükleusun oluşturduğu katarakt morfolojisi izlenir. Daha da ilerlemiş vakalarda da renk siyaha dönüşüp nigra katarakt denen özel görünüm oluşabilir (24,25). Nükleer kataraktı olan hastalarda lensin yoğunluğunun dolayısıyla kırma indisinin artmasıyla yalancı miyopi gelişir. Başlangıçta refraksiyonla hastaların uzak görme 24

25 problemi düzelebilir. Erken dönemde farklı kırıcılık bölgelerine sahip lens dolayısıyla monooküler diplopi görülebilir. Skleroz arttıkça renk görme ve uzak görme daha da bozulur (25,26). Bütün bu senil katarakt tipleri ilerleyerek lensin bütünüyle opak görünüm aldığı matür katarakt haline gelebilir. Katarakt olgunlaştıkça kortikal liflerin yıkımı devam eder ve kitlesel bir su alımı meydana gelir. Bu değişimin yavaş olarak ilerlemesi sıvı içeriğinin kapsül dışına sızması, kataraktın büzüşmesi ve kapsülün kırışmasıyla sonuçlanabilmektedir ki buna hipermür katarakt denmektedir. Morgagnian katarakt ise lens sıvısının tümüyle dışarı sızması sonucunda nükleusun aşağıya doğru çökmesiyle oluşan hipermür katarakttır (24,26). KATARAKT CERRAHİSİ Tarihçe: Katarakt cerrahisinin tarihçesi incelendiğinde; günümüzden 3000 yıl öncesinde yapılan geleneksel tıbbi uygulamalardan, özellikle son yüzyılda modern tıbbi cihazların kullanıma girmesiyle uygulanan modern cerrahiye kadar uzanan bir süreç ortaya çıkar. Halen cerrahi denemeler ve teknolojik buluşlar devam etmekte olup, gelecek yüzyıllarda cerrahinin daha da gelişmesi sürpriz olmayacaktır. Tarihçeye baktığımızda patolojinin ilk olarak MÖ yıllarında Mısırlılar tarafından tanımlandığı, cerrahi olarak ilk müdahalelerin ise MÖ. 800 lü yıllarda Hindu tıbbında uygulandığı anlaşılmaktadır. Hindu tıbbında yapılan geleneksel ilk uygulamalarda, skleradan keskin bir bıçakla girilip başka bir aletle lens vitreus içine itilirdi. Mil çekme denilen bu yöntem Anodolu'da da kehhal adı verilen geneleksel tıp uygulayıcıları tarafından uygulanmıştır. 18. yüzyılda kadavra üzerinde başlayan lensi gözün dışarısına alma çalışmalarını, 1752 de ilk kez canlı bir insanda Fransız Daviel uygulamıştır (27,29) te İngiltere'de Sharp intrakapsuler tekniği uygulamış, 1860 da ise VonGraffe ilk kez üst limbustan yaklaşımlı ekstrakapsüler cerrahiyi gerçekleştirmiştir. 1867'de Williams ilk kez korneal sütür kullanmıştır. 1902'de ise Barraquer ilk kez lensi vakumla çıkarmıştır. Bu sırada gerçekleşen Birinci Dünya Savaşı sırasında İngiliz savaş pilotlarında travma sonrası gözlerine giren pleksiglas maddesinin herhangi bir reaksiyon oluşturmadığı kaydedilmiş ve bu maddeden yapılmış göz içi 25

26 lensler tasarlanmıştır yılında İngiltere de Ridley, ameliyat mikroskobu kullanarak ilk defa EKKE ameliyatının sonunda arka kamaraya akrilik bir lens yerleştirmiştir te ise Stropelli ön kamara lensini denemiştir (28,29). Katarakt cerrahisinin yüzlerce yıllık sürecinde, göz içi merceklerinin artık yerleştirebilinir olması, cerrahinin dönüm noktası olmuştur. Sonraları bu temel prensipler ışığında yapılan çalışmalar tekniklerin gelişmesi ve yenilenmesi sürecini doğurmuştur yılında Amerikalı Kelman tarafından icat edilen fakoemülsifikasyon tekniğinde, nükleusun doğurtulması yerine ön kamarada ultrasonik uçla parçalanarak aspire edilmesi uygulanmıştır. Başlangıçta yapılan teknikle ileri derecede endotel hücre kaybı görülmüş ve ancak 1971 yılında patent alınabilmiştir. Önceleri intraoküler lensin yerleştirilebilinmesi için kesinin yine genişletilmek zorunda olması ve yaptığı endotel hasarı nedeni ile araştırmacılar tarafından kabul görmemiştir (28,30) yılında Mozocco tarafından ilk katlanabilir lensin bulunması, yıllarında Gimbel ve Neuhan tarafından kapsüloreksisin geliştirilmesi, viskoelastiklerin kullanımı, hidrodiseksiyon ve hidrodelineasyon tekniklerinin geliştirilmesi ile aynı işlem kapsül içinde daha güvenli olarak yapılmaya başlanmıştır. Böylece geliştirilen fakoemülsifikasyon yönteminin, klasik katarakt cerrahisine göre birçok avantajlar içerdiği anlaşılmış ve özellikle 1992 yılından itibaren yaygın kullanıma girmiştir. Günümüzde kullanılan pirimer katarakt cerrahi yöntemleri; intrakapsuler katarakt ekstraksiyonu (İKKE), ekstrakapsuler katarakt ekstraksiyonu (EKKE) ve fakoemülsifikasyondur. İKKE, lensin kapsülüyle beraber tümünün çıkarılması işlemidir. EKKE de, arka kapsül ve ön vitreus yüzü bozulmadan lensin kesif kısmı çıkarılır. Sırasıyla ön kapsülotomi, nükleusun doğurtulması ve korteksin temizlenmesi işlemlerini içerir (28,29). İKKE hemoraji, vitre kaybı, retina dekolmanı ve kistoid maküla ödemi komplikasyonlarından dolayı 1970 lerden beri pek kullanılmamaktadır. Günümüzde uygulanan planlı İKKE endikasyonları, EKKE cerrahisinin başarılı ve güvenli uygulanmasını olanaksız kılan intraoküler patolojilerdir. Bunlar arasında lensin konjenital anomalileri veya Marfan sendromu; psödoeksfoliyasyona, travmaya veya pars plana cerrahiye bağlı belirgin zonül eksikliği durumları sayılabilinir (29). 26

27 EKKE cerrahisi 1980 lerde İKKE nin dezavantajlarını gören cerrahlar arasında popüler olmuş bir yöntemdir. Özellikle Asya ülkeleri gibi fakoemülsifikasyon cerrahisi ve küçük kesiden katlanabilir lens implantasyonun yapılamadığı ülkelerde halen uygulanabilmektedir. Planlı EKKE cerrahisi için tek okuler endikasyon emülsifikasyonun güvenli yapılamayacağı ileri sertlikte nükleuslardır. Düşük kornea endotel hücre sayısı ve kornea guttata gibi postoperatif geri dönüşümsüz korneal ödem oluşma riski olan hastalar ise rölatif endikasyonu teşkil etmektedir. Diğer bir endikasyonda fakoemülsifikasyon cerrahisinde arka kapsül yırtığı gelişen vakalarda, cerrahinin güvenli bir şekilde devamı için nükleusun doğurtulmasıyla devam edilen EKKE uygulamasıdır (29). FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİ Fakoemülsifikasyon cerrahisi, kendiliğinden sütürsüz iyileşebilen mm lik küçük korneal tünel kesiden lens materyalinin parçalara ayrılarak temizlenmesini sağlayan bir kapalı sistem EKKE yöntemidir. Erken görsel rehabilitasyon sağlaması nedeniyle günümüzde birincil katarakt ekstraksiyon yöntemi haline gelmiştir. EKKE cerrahisinde yapılan nükleus doğurtma işleminin yerini, lensin intraoküler emülsifiye edilip parçalanmasını, bu parçacıkların irrigasyon ve aspirasyon sistemleri ile emilmesini sağlayan fako cihazı almıştır (31). Fakoemülsifikasyon cihazı aşağıdaki bölümlerden oluşur: (32,33) 1. Makine konsolu 2. Bağlantı sistemi 3. Elcikler 4. Pedal Makine konsolu cihazın temel bölümüdür. Elektromanyetik alan oluşturulmasını ayrıca içerdiği kontrol paneliyle üretilen elektrik alanının, irrigasyonun, akım hızının ve aspirasyon pompasının kontrolünü sağlar. Bağlantı sistemi; elektromanyetik gücü fako elceğine ileten kablolardan, irrigasyon-aspirasyon tüplerinden ve kasetten oluşur. Elcik; gövde kısmında elektrik enerjisini ultrasonik enerjiye dönüştüren, piezoelektrik ya da magnetostriktif sistemi içerir. Oluşturulan ultrason enerjisi, elceğin 27

28 titanyum yapılı ucuna iletilir. Titanyum uç ortalama 1 mm çapında olup lümeninden aspirasyon, distal kısımda bulunan iki delikten irrigasyon yapılacak şekilde üretilmiştir. Ucun üzerine silikon kılıf takılıp, kılıf ile uç arasından irrigasyon sıvısının geçmesi, dolayısıyla titreşimle açığa çıkan ısıdan dokuların korunması sağlanır. Ayrıca irrigasyon, aspirasyon, vitrektomi ve diatermi elcikleri de bulunmaktadır. Ayak pedalı; fakoemülsifikasyon cihazının cerrah tarafından kontrol edilmesini sağlar. Temel olarak 3 ana kademesi vardır. İlk kademede sadece irrigasyon, ikinci kademede hem irrigasyon hem aspirasyon, üçüncü kademede ise bunlara ilave olarak ultrasonik fakoemülsifikasyon devreye girer. Ultrasonik enerji ve ultrasonik emülsifikasyon: Bazı yarı iletken kristallere uygun koşulda elektrik akımı uygulanması, bunların fiziksel ve kimyasal olarak daha kararsız bir hal alıp deformasyona uğramasıyla sonuçlanır. Elektrik akımının kesilmesi ise tekrar kararlı hale dönüşü sağlar. Bu özelliğe sahip maddelere piezoelektrik kristaller denir. Aynı olay magnetostriktif maddeler kullanılarak manyetik alanda da gerçekleşebilmektedir. Bu maddelerin kararlı halden kararsız hale veya kararsız halden kararlı hale geçiş durumlarında titreşim ortaya çıkmaktadır (34,35). Fako cihazlarında konsolda bulunan bilgisayar programları elektrik akımını veya magnetik alanı milisaniyelik zaman birimlerinde düzenlerler. Fako elciğinde bulunan transduserler, konsolda düzenlenmiş bu akımı yapısında bulunan piezoelektrik kristaller üzerinden mekanik titreşime dönüştürürler. Titreşimlerin frekansı ( 1 saniye içinde oluşan titreşim sayısı) transduserde olan piezoelektrik kristallerin cinsine göre belirlenir ve ile Hz arasında değişir. Oluşturulan bu titreşimler elcik ucuna uzunlamasına osilasyonlar olarak yansıtılmaktadır. Bu hareketlerin amplitüdü, maksimumu 100 µ olabilen ultrasonik darbe şiddetini belirler. Fakoemülsifikasyon gücü artırıldığında konsoldan gelen akımın miktarı artar, buna bağlı olarak elciğin ucunun ileri geri hareketi (darbe şiddeti) artar. Transduserdeki maddenin cinsine göre oluşan titreşim frekansı ise değişmez (34, 35). Lensin emülsifikasyonu bu enerji aktarımının yol açtığı temel iki etkiyle sağlanmaktadır: 28

29 1. Jackhammer etkisi (çekiç benzeri-doğrudan etki): Elcik ucunun ileri-geri hareketi lense kontakt temas ile aktarıldığında, lens materyalini bir arada tutan sürtünme kuvvetleri ve kimyasal bağlar kırılacaktır. Elcik ucundan çıkan şok ve sıvı dalgaları ile türbülans, lensin elcik ucuna temasını engelleyebilir ve bu etkinin önemini azaltabilir. Ancak bu faktörler kendi başlarına da parçalayıcı etki gösterebilirler (34,35). 2. Mikrokavitasyon kabarcıkları oluşumu: Kavitasyon sıvı ortamda hızlı hareket eden metalik cisimlerin oluşturduğu yıkıcı fiziksel olaydır. Özellikle son yıllarda bu etki üzerinde durulmaktadır. Fako ucunun ön kamara içindeki ileri geri hareketi, basınç zonları oluşturarak irrigasyon sıvısında olan bazı çözünmüş maddeleri gaz haline çevirip, ucun hemen önünde mikro hava kabarcıkları oluşturmaktadır. Uç hareketi devam ettiğinde daha büyük kabarcıklar oluşur ve içlerinde oluşan güçler kabarcıklarda patlamaya neden olur. Bu patlamaların sonucunda oluşan termal ve mekanik güçler ise nükleusun moleküler bağlarını kırar (34,35). Fakoemülsifikasyonda kullanılan enstrümanlar ve kornea endoteli: 1) Enerji modülasyonları: Fakoemülsifikasyon cerrahisinde gereğinden fazla fako gücü yoğunluğu kullanımı kornea endoteli başta olmak üzere göz içi yapılara hasar verecektir. Fako gücü yoğunluğunu; amplitüd (stroke) uzunluğu, ultrasonik güç süresi ve ultrasonik enerjinin yayılımı belirlemektedir (34). Stroke uzunluğu, devamlı modda çalışan bir cihazda ayak pedalı konumuna göre belirlenip, cihaz panelinde yüzde (%) olarak gözüken phacopower modülasyonuyla ayarlanabilmektedir. Son zamanlarda geliştirilen cihazlarda ultrasonik güç süresinin düzenlenmesiyle de farklı güç modülasyonları geliştirilip, ultrasonik enerjinin minimum kullanımında bir adım daha atılmıştır. Bu prensibe dayalı olarak günümüzde kullanılan ana modülasyonlar şunlardır ( 34,35,36): Devamlı mod (continuous): Bu modda ultrasonik enerji kesintisiz ve devamlıdır. Herhangi bir dinlenme aralığı yoktur. Pulse mod: Ultrasonik enerji pulslar (dalgalar) halinde serbestleşir. Birim zaman aralığı ultrasonik gücün devrede olduğu ve olmadığı açık-kapalı zaman dilimlerine ayrılıp, bir çalışma siklusu oluşturulmuştur. Çalışma döngüsünde açık zaman 29

30 dilimi oranı %50 olup değişmez. Saniyedeki pulse sayısı ise 2 ile 20 arasında seçilebilir. Örneğin; ultrason enerjisinin saniyede 2 pulse şeklinde yayılması ayarlandığında; pulse ların her biri 250 milisaniyesi aktif, 250 milisaniyesi ise inaktif olmak üzere 500 milisaniye olacaktır. Ultrasonik dalgaların frekansı ve amplitüdü ise değişkendir. Frekansı titreşim/saniye olan bir fako aygıtı pulse modda çalıştığında, titreşim sayısı titreşim/saniye ye inip, kalan süre dinlenme süresi olarak boş geçecektir. Dalgaların amplütüdü (stroke uzunluğu) yine seçilen phacopower yüzdesine göre fako pedalından ayarlanacaktır. Burst mod: Tekli burst ve multi burst şekilde uygulanan iki tip vardır. Tekli burstte pedala basılıp son kademeye gelindiğinde gücü ve süresi belirlenmiş tek bir dalga oluşacaktır. Tekrar oluşması için pedalı bırakıp tekrar basmak gerekir. Multi burst programında ise tek değil ardışık fako darbeleri oluşur. Bu programda birbirinden bağımsız olarak ultrason açık ve ultrason kapalı zaman dilimleri ayarlanabilinip, farklı bir aktif çalışma döngüsü oluşturulabilinmektedir. Ultrason açık zaman dilimlerinin süresi ve uygulanan ultrason gücü konsol panelinden belirlenebilinir. Ultrason kapalı zaman dilimi süresi ise ayak pedalıyla ayarlanıp, pedala basıldıkça kısalmaktadır. Pedala tam basılı konumda ise devamlı moda geçilmektedir. Farklı cerrahi tekniklere ve tekniklerdeki aşamalara göre ayarlanacak ultrasonik enerji modülasyonları minimum güç ile maksimum parçalama ve emülsifikasyon sağlayacaktır. Ayrıca içerdikleri inaktif dinlenme periyotları ve sürtünmenin zaman dilimlerine bölünmüş olması, soğuma için oldukça önemli rol oynayıp endotel hasarını azaltacaktır (62). Bu enerji modülasyonlarının kullanılmasıyla, kılıfsız fako ucunun oluşturacağı termal hasarın öngörülebilir düzeyde tutulması, mikroinsizyonel katarakt cerrahisi için ilham kaynağı olmuştur (37,64). 2) Fako tip(elcik ucu): Ultrasonik enerjinin yayılımında fako ucunun kesiti ve dizaynı önem taşır. Bu prensibe göre çeşitli fako uçları denenmiştir. Kesiti 0 ile 45 arasında olan fako tip leri bulunmaktadır. Kesim açısı arttıkça ultrasonik fako gücünün bu açı boyunca yayılması sağlanıp tıraşlama ve oyma yeteneği artar. Kesim açısı azaldığında ise okluzyon ve nükleus parçalarının fako ucunda tutulması kolaylaşır. Standart bir fako tip inin dış çapı 1,1 mm, iç çapı ise 0,9 mm dir. Daha büyük dış çaplı fako tip kullanımında fako gücünün yansıması artar. 21 G luk daha küçük çaplı olan 30

31 fako tip kullanımında; ucun lümen çapı azalıp temas halindeki nükleusun uçta tutulması zorlaşır, ultrasonik güç yoğunluğu artmaz ancak lens parçalarının daha küçük parçalara emülsifiye edilme mecburiyeti ortaya çıkar. Dolayısıyla harcanan ortalama ultrasonik fako gücü daha fazla olabilmektedir (34,35). Fako ucu açıklık açısının kornea endoteli aksi yönünde tutulmasıyla daha az endotel hasarı olacağını bildiren klinik çalışmalar bulunduğu gibi, deneysel bir çalışmada ucun açıklık açısı pozisyonunun bağımsız olarak endotelin ultrasonik dalga yükünü değiştirmediği üzerinde durulmuştur (38). 3) Aspirasyon ve emme (suction) sistemleri: Doğrudan mekanik etki ve şok dalgaları kuvvetlerini dengeleyerek tipin ucundan uzaklaşan lens parçalarını uca yaklaştırır (34). Önceleri bu iki işlevin sadece emülsifiye edilmiş parçacıkların temizlenmesini sağladığı düşünülmüştür. Ancak sonraları bunların darbe şiddetinden (stroke) sonra, emülsifikasyonda rolü büyük olan bir güç oluşturduğu anlaşılmıştır. Bu gücün iyi kullanılması, ultrasonik gücün etkin ve daha az uygulanmasını sağlayıp, endotel koruyucu bir cerrahi sağlayacaktır (34,35). Sıvı akış dinamiklerindeki bazı terimlerin ve vakum-pompa sistemlerinin bilinmesi bu konunun anlaşılmasına yardımcı olacaktır: İrrigasyon: Ön kamaranın derinliğinin korunması ve fako ucunun titreşimleri sırasında oluşan ısının ortadan kaldırılması için kullanılan sıvıdır. Sıvı girişi pasif olarak sağlanmaktadır ve seviye veren kaplar prensibine dayanan irrigasyon şişesi seviyesi ile ayarlanmaktadır. Sıvı çıkışı; fako kılıfı (sleeve) ile kornea kesisi ilişkisine, aspirasyon hızına ve vakum seviyesine bağlı olmaktadır (33,35). Aspirasyon: Ön kamaradaki sıvının ve lens parçacıklarının bir pompa vasıtası ile çekilmesidir. Aspirasyon akım hızı: Aspirasyon akım hızı pompa vasıtasıyla tüp sistemi içine dakikada çekilen sıvı miktarıdır (cc/dakika). Aspirasyon akımı emülsifiye edilmiş lens parçacıklarının fako ucuna yönlenmesini sağlayan parametredir (33,35). Tıkanma (okluzyon): Fako ucunun lens parçacığı ile kapatılmasıyla oluşan durumdur. Vakum seviyesi: Fako ucu tıkandığında (okluzyon), tıkanmanın gerisinde oluşan negatif basınçtır. Lens parçacıklarının fako ucunda ne kadarlık bir kuvvetle tutulduğunu 31

32 gösteren mmhg birimindeki değerdir. Değeri fako konsolundan ayarlanır ve bu değere ulaşıldığında pompa durur (33,34). Vakum artış süresi: Tıkanma gerçekleştiğinde fako ucunda maksimum vakumun oluşması için geçen süreye denir. Aspirasyon pompaları: Aspirasyon için gerekli emme gücünü sağlayan sistemlerdir. Akım veya vakum tipi pompa olarak sınıflandırılırlar. Peristaltik pompalar: Günümüzdeki cihazlarda en yaygın kullanılan akım tipi bir pompadır. Üzerinde düzenli aralıkla yerleştirilmiş küçük silindirler bulunan daha büyük silindirlerden oluşur. Büyük silindirlerin etrafında aspirasyon tüpü sarılıdır. Küçük silindirler, dönen büyük silindir üzerindeki tüpe sağma işlemi yapıp bir emme akımı oluştururlar. Vakum aspirasyon akım hızı değişkenine bağlı olarak ayarlanır. Azami vakum seviyesine çıkma hızı, aspirasyon akım hızıyla doğru orantılıdır. Örneğin 400 mmhg vakum gücüne ulaşma süresi 8 ml/dakika akım hızıyla 3.4 saniye ise, akım hızını 30 ml/dakikaya çıkarıldığında bu süre 1 saniyeye düşer. Yani aspirasyon akım hızı ne kadar yüksek ise, azami vakum oluşma zamanı o ölçüde kısalır. Vakum tipi pompalardan da temel farkı budur (32,33). Vakum tipi pompalarda ise aspirasyon akım hızı vakuma bağlıdır yani vakum tek değişkendir. Scroll pompa: Peristaltik pompa prensibiyle çalışan, yeni geliştirilmiş akım tipi pompadır. Peristaltik pompaların surge riskini azaltmak üzere tasarlanmıştır. Farkı daha sert ve kollabe olmayan aspirasyon borularının kullanılmış olmasıdır (34). Ventüri pompa: Vakum tipi pompadır. Basınçlı bir gaz odacığı birde kompansasyon odacığından oluşur. Gaz odacığındaki gaz hacmi değiştirilerek kompansasyon odacığı ve gaz odacığı arasında bir basınç farkı oluşturulur. Aspirasyon tüpü kompansasyon odacığına bağlıdır ve basınç buna iletilir (33). Membran veya diyafram pompa: Çalışması ventüri pompa sistemine benzeyen üç odacıktan oluşan vakum tipi pompadır. Rotasyon yapan bir motorun hareketine bağlı olarak itilen veya çekilen membrandan oluşun kompansasyon odacığı vardır. Bu odacık aspirasyon tüpüne ve dışa atım yapıldığı başka bir odacığa bağlıdır. Aspirasyon gücünü daha iyi kontrol eder ancak ihtiyaç duyulmadığı halde azami vakum seviyesine ulaşma dezavantajı vardır (33). 32

33 Surge (dalgalanma): Fako ucu lens parçacığıyla oklüze olduğunda, sıvı akışı kesilir ve vakum önceden ayarlanan maksimum seviyeye ulaşır. Ucu tıkayan parçanın ultrasonik emülsifikasyonu yapılıp tıkanma kalktığında, akış hızı önceden ayarlanmış seviyeye hızlı bir şekilde çıkar. Bu esnada önlem alınmazsa tıkanmayla kollaps olmuş tüp sitemi aniden genişleyip ilave vakum oluşturur. Ön kamaradan hızlı bir sıvı çıkışı gerçekleşir. Eğer bu çıkış irrigasyon sıvısıyla dengelenmezse, ön kamara derinliği birden azalır. Fako ucunun arka kapsülü yırtma tehlikesi oluşur. Ayrıca korneanın maruz kalacağı mekanik stres nedeniyle endotel hasarıda artar. Dalgalanmaya karşı alınacak bazı tedbirler bunu engeller. Vakum seviyesinin ve akış hızlarının azaltılması, kesi yerinden sıvı kaçağı olmaması için tünelin kullanılan tip büyüklüğüne göre ayarlanması, irrigasyon sıvı şişesi yükseltilmesi ile dalgalanmalar önlenebilinir (34,35). Modern fako cihazlarında bu olumsuzluğu gidermek için bazı sistemler geliştirilmiştir. Bu sistemler oklüzyonun kırılma anını algılayarak, ön kamarayı besleyen şişeden vakum setine sıvı geçişine izin veren reflü mekanizmasıyla veya pompanın bir süre durmasıyla çalışmaktadır. Bu niteliklere sahip olmayan cihazlarda ancak 120 mmhg olabilen cerrahın kullanabileceği maksimum güvenli vakum düzeyi, korumalarla çalışan cihazlarda mmhg ye ulaşmaktadır (34). Böyle yüksek vakum seviyeleriyle gerçekleştirilen çeşitli cerrahi tekniklerle, harcanan enerji asgaride tutulup endotel hasarının azaltılması hedeflenmiştir (41). 4) Cerrahi Teknikler: Fakoemülsifikasyon cerrahisinin yaygınlaşıp sonuçların incelenmesiyle, endotel hücre hasarının nükleus emülsifikasyonunda harcanan enerji miktarıyla ilişkili olabileceği kanaati doğmuştur. Yapılan çalışmalarda cerrahi sonrası komplikasyonların azaltılması ve hızlı görsel iyileşme için, cerrahide kullanılan toplam ultrasonik enerjinin azaltılmasının önemi üzerinde durulmuştur (41,62). Cerrahide kullanılan ultrasonik enerji üç farklı biçimde kullanılabilmektedir. Fako tipinin lens üzerinde sadece yüzeysel hareketiyle uygulanmasıyla tıraşlama, tipin ucunun tümüyle kapatılmadan daha derin kullanılıp bir miktar emmeyle uygulanmasına oyma işlemi denmektedir. Fako tipinin ucu lens materyaliyle tamamen kapatılıp, emmenin de en üst sınır düzeyde kullanılmasıyla yapılan uygulamaya yakalayarak yeme denmektedir. 33

34 Fakoemülsifikasyonun ilk yıllarında sert nükleusun emülsifiye edilmesi için yüksek enerjinin kullanıldığı tıraşlama uygulanması sonucunda belirgin endotel hasarı tespit edilmiştir (1,58). Bunun üzerine çeşitli uygulayıcılar tarafından, özellikle sert nükleusların emülsifiye edilmesinde, daha az enerjinin kullanıldığı ve daha az cerrahi manüplasyonun hedeflendiği teknikler tarif edilmiştir (39,42). Birbirlerinin varyasyonu olarak tarif edilen bu teknikler kabaca iki kısımda incelenebilinir. -Nükleus kırma teknikleri: Shepherd ve Gimbel in tarif ettiği birbirinin varyasyonu olan bu tekniklerin ortak paydası fako probu ile ultrasonik güç kullanılarak merkezi bir oluk veya krater açılmasıdır. In situ (dört kadran) ve divide and conquer (bölme ve tüketme) nükleus kırma yöntemleri başlıcalarıdır. Dört kadran fako kırma yönteminde kapsüler kese içinde fako probu ile nükleusa haç şeklinde oluk açılıp, künt bir alet yardımıyla bimanüel olarak parçalara ayrılır. Daha sonra parçalar merkeze çekilip kapsüloreksiz aralığında emülsifiye edilir (40). Bölme ve tüketme yönteminde ise derin bir oluk açılıp bu oluktan nükleus iki parçaya ayrılır. Sonra probun ucu oluşan parçalara gömülüp ikinci bir aletle nükleus yarımı parçalara kırılır. Nükleus yarma (kesme ve koparma) teknikleri: Bu tekniklerin temelini Nagahara nın tarif ettiği phaco chop (fako yarma) yöntemi oluşturmaktadır. Kullanılan yöntemde kapsüloreksiz alanındaki epinukleus sadece vakum veya düşük ultrasonik güçle temizlenir. Fako tipi nükleus merkezine gömülür ve yüksek akım kullanılarak stabil biçimde nükleus tip ucunda tutulur. Sonra nükleus kesici (chopper) denen ikinci enstrüman yardımı ile mekanik olarak lens ekvatordan merkezine doğru bölünür. Daha sonra bu iki parça aynı teknikle yumuşak nükleus varlığında dört parçaya, sert nükleus varlığında daha fazla küçük parçalara ayrılır. Oluşan küçük parçalar düşük fako gücüyle emülsifiye edilir(39). Zamanla bu tekniğin de özel durumlara ve manipülasyon tercihlerine göre varyasyonları tarif edilmiştir. Örneğin karate fako chop, fako quick chop bunlardan iki tanesidir. Koch tarafından tarif edilen Stop and chop ise bu tekniklerin birlikte kullanılmasıyla uygulanan bir yöntemdir ve günümüzde oldukça yaygınlık kazanmıştır. Önce divide and conquer yöntemi gibi ultrasonik enerji kullanılarak nükleusta oluk açılıp nükleus ikiye bölünür. Sonra oluşan nükleus yarımı phaco chop yöntemine benzer 34

35 şekilde fako ucunda tutularak, modifiye edilmiş bir enstrumanın nükleus periferine gömülüp merkeze çekilmesiyle kesme ve küçültme işlemi yapılır (42). Yumuşak sertlikteki kataraktların emülsifikasyonu için Fine tarafından Chip and Flip yöntemi tarif edilmiştir. Bu yöntemde düşük ultrason enerjisi kullanarak lens merkezi delinasyon sınırı olan altın halkaya (golden halo) kadar çanak şekline gelinceye kadar emülsifiye edilir. Parasentez yolundan ikinci bir araçla nükleus kenarı kapsülden serbestleştirilir. Nükleus düşük fako gücü, göreceli yüksek vakum ve aspirasyon akış hızı ile emülsifiye edilir (37). Özellikle ileri evre kataraktlarda phaco chop tekniği ile divide and conquer tekniği endotel hasarı açısından karşılaştırıldığında bazı sonuçlar ortaya çıkmıştır. Phaco chop tekniğinde daha az ultrasonik güç kullanıldığı, fako zamanının daha kısa olduğu, daha az manipülasyon ile daha kısa ameliyat süresine sahip olduğu anlaşılmıştır. Bununla birlikte dezavantaj olarak, lensin prob ucunda tutulup kesilmesi esnasında, ultrasonik enerjinin belli oranlarda kullanılması ön kamara sıvı sıcaklığında artışa neden olabilip termal korneal hasar oluşturabilmektedir (41,43). Günümüzde cerrahi teknikler ve cihazlardaki tüm gelişmelere paralel olarak, yüksek vakum ile nükleusun tutulup parçalanması ve ultrason enerji modülasyonlarının kullanılarak emülsifikasyonun tamamlanması tercih edilmektedir. Yumuşak nükleusa sahip ve refraktif lens cerrahisi yapılan vakalarda ise chip and flip gibi teknikler uygulanmaktadır (37). 5) Viskoelastik Maddeler ve Kapsüloreksiz: Fako cerrahisinde viskoelastik maddelerin kullanımı amacı ön kamara ve kapsül içinde rahat çalışabilinecek bir hacim oluşturup, kornea endotelini ve arka kapsülü cerrahi manipülasyonlardan korumaktır. Ayrıca kornea endotelini kavitasyon etkisiyle oluşan hava kabarcıklarının etkisinden koruduğu üzerinde de durulmuştur (44). Viskoelastik maddeler kohezif (%1 sodyum hyaluronat) ve dispersif (%4 kondritin sülfat-%3 sodyum hyaluronat) yapıda bulunabilirler. Dispersif viskoelastik maddelerin endotele yapışma ve kolayca akıp gitmeme özellikleri nedeniyle endotel koruyucu etkileri en fazladır(44). Yapılan bir çalışmada ise %1 lik sodyum hyaluronatın düşük moleküler ağırlıklı olanının yüksek moleküler ağırlığa sahip olana göre daha fazla endotel koruyucu etkisinin olduğu bulunmuştur (45). 35

36 Bununla birlikte özellikle tam oklüzyon durumunda ultrasonik emülsifikasyonla ortaya çıkan ısı artışının, ortamda kohezif veya dispersif viskoelastik maddeler bulunması halinde daha fazla korneaya iletildiği bulunmuştur. Bu nedenle korneayı termal hasardan korumak için ultrasonik emülsifikasyondan önce ön kamaradan viskoelastik maddelerin aspirasyonu önerilmiştir (46). Dairesel devamlı kapsüloreksiz (Curved Continuous Capsulorhexis) tekniğinin önceki kapsüloreksiz uygulamalarına göre kornea endoteli koruyuculuğu açısından önemli şu özellikleri sayılabilinir: -Kapsül içinde fakoemülsifikasyon uygulanmasını sağlayıp korneadan uzak çalışılmasına yardımcı olur. Kapsül içinde güvenli çalışmayı sağlayabilmek için kapsüloreksizin boyutu 6-7mm ye varmamalı ve devamlı tarzda lineer eğimli olmalıdır. Korneadan uzak çalışmak endotel hücre kaybını belirgin olarak etkilemektedir. Yapılan araştırmalarda endotel hücre kaybının ön kamarada çalışılması durumunda %20, arka kamarada çalışılması durumunda %14, kapsüler cep içinde çalışılmasında ise %7 civarında olduğu bulunmuştur (29). -Düzgün ve gergin kapsüloreksiz kenarı olması, arka kapsüle uzanan periferik yırtıkları önler. Cerrahinin komplikasyon riskini azaltır ve dolayısıyla operasyon süresini kısaltır. -Cerrahide oluşan türbülan akımların kapsül içine sınırlanmasını sağlar (47). Fakoemülsifikasyon cerrahisinin endotel hasar oluşturma mekanizmaları: 1) Termal hasar: Ultrasonik emülsifikasyonda fako tipinin yüksek titreşiminden ve irrigasyon kılıfına sürtünmesinden açığa çıkan ısı enerjisi soğutulmadığında korneada doğrudan termal hasara yol açacaktır (46). Termal hasarın korneada oluşturduğu hasar incelendiğinde, epitel ve endotelin koagülasyon nekrozuna uğradıkları, hasarlı epitelin dökülüp sekelsiz olarak iyileştiği, endotelde ise sağlam kalan hücrelerin genişlemesiyle fonksiyonel bir endotel tabakası oluşturulmaya çalışıldığı izlenir. Termal etkinin stromada oluşturduğu cevap ise travmanın şiddetine bağlıdır. Geri dönüşlü olabilir veya kalıcı hasar bırakabilir. Eğer sadece kollajen yapısındaki disülfit bağların kontraksiyonu söz konusuysa kornea kırışıklıkları (strialar) oluşur ve bunlar geri dönüşlüdür. Kollajen yapısındaki disülfit bağlar 36

37 kopup kollajen üçlü sarmal yapısı bozulursa saydamlığını geri dönüşümsüz olarak yitirmiş opak bir stroma izlenir. Fako süresinin uzaması, ön kamaradaki viskoelastiğin ultrasonik güç uygulanmadan önce yetersiz temizlenmesi, küçük tünel keside çalışılması, aspirasyonirrigasyonun tıkanması ve fako probunun yanlış tutulmasıyla silikon kılıfın kesi yerinde sıkışması termal hasarın önemli nedenleri olarak sayılabilinir (46). 2) Mikro hava kabarcıklarının oluşturduğu hasar: Ultrasonik emülsifikasyon esnasında irrigasyon sıvısında oluşan mikro hava kabarcıkları endotel yüzeyinde birikip, yüzey gerilimini artırarak doğrudan endotel hasarına yol açabilirler (44). 3) Hidroksil radikallerinin oluşturduğu hasar: Kavitasyon etkisiyle irrigasyon solüsyonlarından oluşan hidroksil radikallerinin apoptosizin uyarılmasına, hücre içi organellerin yıkımına ve DNA zinciri kırılmalarına yol açarak endotel hücre kaybına neden olduğu ileri sürülmüştür. Bu hasar mekanizması göze alınarak yapılan çalışmalarda irrigasyon sıvılarına antioksidan (vitamin A, vitamin C, vitamin E ve glutatyon) eklenmesiyle endotel hücre kaybının daha az olabileceği savunulmuştur (48). 4) Mekanik Travmanın oluşturduğu hasar: Mekanik travmayla endotel hücre kaybına neden olarak; cerrahi enstrümanların, lens parçacıklarının ve göz içi lenslerinin endotele teması, korneal kesinin mekanik etkisi önemlidir. Ayrıca irrigasyon solüsyonlarının oluşturdukları trübulansda mekanik etkiyle endotel hücre kaybı yapabilir (45,58). 5) İrrigasyon solüsyonu nedeniyle oluşan hasar: İrrigasyon solüsyonları ön kamara derinliğini, lens materyallerinin ve toksik oluşumların temizlenmesini, sıcaklık artışının giderilmesini sağlayarak endotel hasarını azaltır. Kullanılan irrigasyon sıvılarının endotel hücrelerin canlılığını tehdit etmemesi gerekmektedir. Yapılan araştırmalarda endotelin maruz bırakıldığı irrigasyon sıvı miktarı ve irrigasyon zamanından daha çok sıvının kimyasal yapısının hasarda etkili olabileceği bulunmuştur. Özellikle bikarbonat, glutatyon ve adenozin molekülleri içeren solüsyonlar kullanıldığında daha iyi sonuçlar alınabileceği üzerinde durulmuştur. İrrigasyon solüsyonlarının ve sıcaklığının; pupil çapı, kornea endoteli ve korneal pakimetriye etkilerinin incelendiği bir çalışmada solüsyon sıcaklığının bu parametrelere belirgin etkisinin olmadığı bildirilmiştir (49,50). 37

38 GEREÇ VE YÖNTEM Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Bölümünde Temmuz 2008 Kasım 2008 tarihleri arasında katarakt tanısı alan, 12 si kadın 20 si erkek toplam 32 hastanın 37 gözü çalışma kapsamına alındı. Tüm hastalara konvansiyonel fako yöntemiyle lens ekstraksiyonu yapılıp (Sovereign Whitestar, Advanced Medical Optics, Santa Ana, CA), AKGİL implantasyonu gerçekleştirildi. Operasyon sonrası hastaların kornea bulguları speküler mikroskopi ile değerlendirildi (Konan S&A NonCon Robo, Konan Medical, Inc., Greensboro,NC). Değişik evrelerde senil katarakt tanısı almış ve operasyona yönlendirilmiş hastalarda çalışmaya dahil edilme kriteri olarak; Katarakt haricinde görmeyi azaltan herhangi bir göz hastalığının olmaması 40 yaşının üzerinde olması Önceden herhangi bir tanı ile göz operasyonu geçirmemiş olması Oküler travma öyküsünün olmaması Kornea yapısını bozacak; infeksiyoz keratit sekelinin; inflamatuar, distrofik ve dejeneratif kornea hastalıklarının bulunmaması Diyabet tanısı almamış olması Glokom ve oküler hipertansiyon hastası olmaması Geçirilmiş veya aktif üveit bulgularının olmaması Ameliyat öncesi ve sonrası dönemde düzenli takibi olması koşulları arandı. Çalışma protokolü prospektif olarak düzenlendi. Operasyon öncesinde tüm hastaların tashihli görmesi alındı. Ön segmentin ayrıntılı muayenesiyle kataraktın morfolojik sınıflaması ve nükleer evrelemesi, speküler mikroskop ile santral kornea endotel hücre analizi ve santral kornea kalınlığı ölçümü, Goldman aplanasyon tonometresi ile göz içi basıncı ölçümü ve arka segment muayenesi yapıldı. Kontrol muayeneleri birinci gün, birinci hafta, birinci ay ve üçüncü ayda yapıldı. Speküler 38

39 mikroskopik inceleme birinci gün hariç tüm muayenelerde yapılırken diğer parametrelerin hepsine tüm muayenelerde bakıldı. Görme keskinliği ölçümü: Çalışmaya alınan tüm olguların düzeltilmiş en iyi görme keskinliği ameliyat öncesi ve sonrası, otorefraktometre ve subjektif muayene yöntemiyle saptanmıştır. Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası düzeltilmiş görme keskinlikleri, otofoküslü projektörle Snellen eşeline göre değerlendirilmiştir. Biyomikroskobik inceleme: Ayrıntılı biyomikroskobik muayenede, özellikle katarakt dışında görmeyi etkileyebilecek patolojiler aranmış; kornea endotel hücre analizi sonuçlarını etkileyecek inflamatuar, dejeneratif ve distrofik hastalıklar açısından değerlendirilmiştir. Cerrahi için tüm dışlanma kriterleri arandıktan sonra tüm gözlerde kataraktın morfolojik tanımı ve nükleus sertlik derecelendirilmesi yapılmıştır. Nükleusun sertlik derecelendirilmesi nükleusun rengini temel alan Oxford Klinik Katarakt Sınıflandırma ve Derecelendirme Sistemi ne göre yapılmıştır. Buna göre; -Evre 0: Yumuşak katarakt, sarı renk fark edilmemektedir. -Evre 1: Yumuşak katarakt, sarı renk belli belirsiz izlenilmektedir. -Evre 2: Hafif sert, sarı renk belirgin izlenilmektedir. -Evre 3: Orta sert, portakal sarısı rengi izlenilmektedir. -Evre 4: Sert, kırmızımsı kahverengi renk izlenilmektedir. -Evre 5: Çok sert, siyahımsı kahverengi renk izlenilmektedir. Speküler mikroskopla endotel hücre analizi ve optik pakimetri ölçümü yapılması: Ameliyat öncesi ve sonrası speküler mikroskopi (Konan S&A NonCon Robo, Konan Medical, Inc., Greensboro,NC) kullanılarak tüm vakaların kornea endotel hücre analizi ve optik pakimetri ölçümleri yapılmıştır (Resim 2). Kullanılan cihaz nonkontakt olup, kornea izlemi ve endotelin görüntülenmesi tamamen otomatiktir. Ayrıca optik odaklama temeline dayanarak santral kornea kalınlığını (±10µm güvenilirlikle) otomatik olarak vermektedir (51). 39

40 Çekimlerin tümü aynı uygulayıcı tarafından primer bakış pozisyonunda alındıktan sonra, merkez yöntemi (Center Metod) kullanılarak analiz edilmiştir. Merkez yöntemi diğer manüel uygulamalara göre daha pratiktir ve hücre yoğunluğunu değişken alan tekniği kadar (Flex Center Metod) güvenilir (±5%) vermektedir (51). Resim 2: Speküler mikroskopi ünitesi. Cerrahi Öncesi Hazırlık: Ameliyat öncesi pupil %1'lik siklopentolat ve %1 lik tropikamid ile dilate edilerek preoperatif dilatasyon sağlanmıştır. Ameliyat öncesi profilaksi için herhangi bir medikasyon kullanılmamıştır. Cerrahi Teknik aşamaları: Anestezi eşit karışımlı %2 lik lidocain (1/ lik adrenalin içeren) ve %0.5 lik bupivakain ile lokal (peribulber) olarak yapıldı. Cerrahi alanın temizliği povidon iyodin %10 ile yapılıp, blefarosta takıldıktan sonra konjonktiva forniksleri %5 lik povidon iyodin ile yıkandı. Çalışılan gözün tarafına, hastaya ve cerrahın alıştığı tekniğe göre 19G çelik bıçak ile, biri saat 10 diğeri saat 2 pozisyonundan olmak üzere bir veya iki adet şeffaf korneal port açıldı. Ön kamara %4 kondritin sülfat-%3 sodyum hyaluronat içeren (Viscoat, Alcon ) viskoelastik madde ile doldurulup viskomidriyazis ve ön kamara formasyonu sağlandı. 40

KİNEZYOLOJİ ÖĞR.GÖR. CİHAN CİCİK

KİNEZYOLOJİ ÖĞR.GÖR. CİHAN CİCİK KİNEZYOLOJİ ÖĞR.GÖR. CİHAN CİCİK 1 2 Lokomotor sistemi oluşturan yapılar içinde en fazla stres altında kalan kıkırdaktır. Eklem kıkırdağı; 1) Kan damarlarından, 2) Lenf kanallarından, 3) Sinirlerden yoksundur.

Detaylı

Hücre. 1 µm = 0,001 mm (1000 µm = 1 mm)!

Hücre. 1 µm = 0,001 mm (1000 µm = 1 mm)! HÜCRE FİZYOLOJİSİ Hücre Hücre: Tüm canlıların en küçük yapısal ve fonksiyonel ünitesi İnsan vücudunda trilyonlarca hücre bulunur Fare, insan veya filin hücreleri yaklaşık aynı büyüklükte Vücudun büyüklüğü

Detaylı

GÖZ HIRSIZI GLOK M (=GÖZ TANSİYONU)

GÖZ HIRSIZI GLOK M (=GÖZ TANSİYONU) Op.Dr. Tuncer GÜNEY Göz Hastalıkları Uzmanı GÖZ HIRSIZI GLOK M (=GÖZ TANSİYONU) HASTALIĞINI BİLİYOR MUSUNUZ? Glokom=Göz Tansiyonu Hastalığı : Yüksek göz içi basıncı ile giden,görme hücrelerinin ölümüne

Detaylı

Epitel hücreleri glikokaliks denen glikoprotein örtüsü ile çevrilidir. Epitel hücrelerinin birbirine yapışmasını sağlar. Epitel hücrelerinin üzerine

Epitel hücreleri glikokaliks denen glikoprotein örtüsü ile çevrilidir. Epitel hücrelerinin birbirine yapışmasını sağlar. Epitel hücrelerinin üzerine EPİTEL DOKU EPİTEL DOKU Birbirine bitişik hücrelerden yapılmıştır. Hücreler arası madde çok azdır. Ektoderm, mezoderm ve endoderm olmak üzere her üç embriyon yaprağından köken alır. Epitel dokusu mitoz

Detaylı

HÜCRE MEMBRANINDAN MADDELERİN TAŞINMASI. Dr. Vedat Evren

HÜCRE MEMBRANINDAN MADDELERİN TAŞINMASI. Dr. Vedat Evren HÜCRE MEMBRANINDAN MADDELERİN TAŞINMASI Dr. Vedat Evren Vücuttaki Sıvı Kompartmanları Vücut sıvıları değişik kompartmanlarda dağılmış Vücuttaki Sıvı Kompartmanları Bu kompartmanlarda iyonlar ve diğer çözünmüş

Detaylı

HÜCRE FİZYOLOJİSİ Hücrenin fiziksel yapısı. Hücre membranı proteinleri. Hücre membranı

HÜCRE FİZYOLOJİSİ Hücrenin fiziksel yapısı. Hücre membranı proteinleri. Hücre membranı Hücrenin fiziksel yapısı HÜCRE FİZYOLOJİSİ Hücreyi oluşturan yapılar Hücre membranı yapısı ve özellikleri Hücre içi ve dışı bileşenler Hücre membranından madde iletimi Vücut sıvılar Ozmoz-ozmmotik basınç

Detaylı

DEJENERATİF RETİNA HASTALIKLARI Dr Alparslan ŞAHİN Periferik retina dejenerasyonları Dejeneratif miyopi Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu

DEJENERATİF RETİNA HASTALIKLARI Dr Alparslan ŞAHİN Periferik retina dejenerasyonları Dejeneratif miyopi Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu DEJENERATİF RETİNA HASTALIKLARI Dr Alparslan ŞAHİN Periferik retina dejenerasyonları Dejeneratif miyopi Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu Periferik retina dejenerasyonları Retina periferinde ora serrataya

Detaylı

DEJENERATİF RETİNA HASTALIKLARI. Dr Alparslan ŞAHİN

DEJENERATİF RETİNA HASTALIKLARI. Dr Alparslan ŞAHİN DEJENERATİF RETİNA HASTALIKLARI Dr Alparslan ŞAHİN Periferik retina dejenerasyonları Dejeneratif miyopi Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu Periferik retina dejenerasyonları Retina periferinde ora serrataya

Detaylı

Kornea Laser Cerrahisi

Kornea Laser Cerrahisi Kornea Laser Cerrahisi Doç.Dr.Dr.. Akif Özdamar Refraktif Cerrahi / Kategori Lameller Keratomileusis Lasik İntrakorneal Ring Segment Refraktif Cerrahi / Kategori İnsizyonel Radyal keratotomi Astigmatik

Detaylı

FİZYOLOJİ LABORATUVAR BİLGİSİ VEYSEL TAHİROĞLU

FİZYOLOJİ LABORATUVAR BİLGİSİ VEYSEL TAHİROĞLU FİZYOLOJİ LABORATUVAR BİLGİSİ VEYSEL TAHİROĞLU Fizyolojiye Giriş Temel Kavramlar Fizyolojiye Giriş Canlıda meydana gelen fiziksel ve kimyasal değişikliklerin tümüne birden yaşam denir. İşte canlı organizmadaki

Detaylı

BÖLÜM I HÜCRE FİZYOLOJİSİ...

BÖLÜM I HÜCRE FİZYOLOJİSİ... BÖLÜM I HÜCRE FİZYOLOJİSİ... 1 Bilinmesi Gereken Kavramlar... 1 Giriş... 2 Hücrelerin Fonksiyonel Özellikleri... 2 Hücrenin Kimyasal Yapısı... 2 Hücrenin Fiziksel Yapısı... 4 Hücrenin Bileşenleri... 4

Detaylı

Hücre Nükleusu, Nükleus Membranı, Nükleus Porları. Doç. Dr. Ahmet Özaydın

Hücre Nükleusu, Nükleus Membranı, Nükleus Porları. Doç. Dr. Ahmet Özaydın Hücre Nükleusu, Nükleus Membranı, Nükleus Porları Doç. Dr. Ahmet Özaydın Nükleus (çekirdek) ökaryotlar ile prokaryotları ayıran temel özelliktir. Çekirdek hem genetik bilginin deposu hem de kontrol merkezidir.

Detaylı

BMM307-H02. Yrd.Doç.Dr. Ziynet PAMUK

BMM307-H02. Yrd.Doç.Dr. Ziynet PAMUK BMM307-H02 Yrd.Doç.Dr. Ziynet PAMUK ziynetpamuk@gmail.com 1 BİYOELEKTRİK NEDİR? Biyoelektrik, canlıların üretmiş olduğu elektriktir. Ancak bu derste anlatılacak olan insan vücudundan elektrotlar vasıtasıyla

Detaylı

Refraksiyon kusurları nelerdır? MİYOPİ 03.11.2014. Refraksiyon nedir? Miyop göz uzağı göremez

Refraksiyon kusurları nelerdır? MİYOPİ 03.11.2014. Refraksiyon nedir? Miyop göz uzağı göremez Refraksiyon nedir? Kelime olarak "kırılma" anlamına gelir. Fizik prensip olarak, ışığın bir ortamdan diğerine geçişte açısını değiştirmesi ve hızında değişiklik olması anlamında kullanılır. Göz Hastalıkları

Detaylı

HAYVANSAL HÜCRELER VE İŞLEVLERİ. YRD. DOÇ. DR. ASLI SADE MEMİŞOĞLU RESİM İŞ ZEMİN KAT ODA: 111

HAYVANSAL HÜCRELER VE İŞLEVLERİ. YRD. DOÇ. DR. ASLI SADE MEMİŞOĞLU RESİM İŞ ZEMİN KAT ODA: 111 HAYVANSAL HÜCRELER VE İŞLEVLERİ YRD. DOÇ. DR. ASLI SADE MEMİŞOĞLU RESİM İŞ ZEMİN KAT ODA: 111 asli.memisoglu@deu.edu.tr KONULAR HAYVAN HÜCRESİ HAYVAN, BİTKİ, MANTAR, BAKTERİ HÜCRE FARKLARI HÜCRE ORGANELLERİ

Detaylı

EGZERSİZİN DAMAR FONKSİYONLARINA ETKİSİ

EGZERSİZİN DAMAR FONKSİYONLARINA ETKİSİ EGZERSİZİN DAMAR FONKSİYONLARINA ETKİSİ İçerik Dolaşım sisteminin kısa anatomi ve fizyolojisi Egzersizde periferal dolaşımın düzenlenmesi-etkili mekanizmalar Damar endotelinin ve Nitrik Oksitin (NO) periferal

Detaylı

LENS ve HASTALIKLARI

LENS ve HASTALIKLARI LENS ve HASTALIKLARI Işığı kırarak görüntüyü, retina veya ona yakın bir alanda oluşturmaktır Lensin fonksiyonu LENSİN ANATOMİSİ LENS KAPSÜLÜ (anterior, posterior) ANTERİOR EPİTEL LENS FİBRİLLERİ Y SUTURLARI

Detaylı

KATARAKTLAR. Yrd. Doç. Dr. Abdullah Kürşat Cingü DÜTF Göz Hastalıkları AD

KATARAKTLAR. Yrd. Doç. Dr. Abdullah Kürşat Cingü DÜTF Göz Hastalıkları AD KATARAKTLAR Yrd. Doç. Dr. Abdullah Kürşat Cingü DÜTF Göz Hastalıkları AD Kristalin lens İris gerisinde, zonüla lifleriyle korpus siliare ye asılı durumdadır. Bikonveks yapıda, saydam ve damarsızdır. Gözün

Detaylı

Amaç: Temel refraksiyon açıklaması ve myopi, hipermetropi ve astigmatizmatizma izahıve nasıl düzeltilebildiklerini anlatmak.

Amaç: Temel refraksiyon açıklaması ve myopi, hipermetropi ve astigmatizmatizma izahıve nasıl düzeltilebildiklerini anlatmak. DÖNEM 3 DERSLERİ.. GÖZÜN ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ GÖZ MUAYENE YÖNTEMLERİ KIRMA KUSURLARI VE TEDAVİSİ ŞAŞILIK VE TEDAVİSİ GÖZ YAŞI YAPISI, DRENAJ VE HASTALIKLARI KIRMIZI GÖZ GLOKOM OPTİK SİNİR VE GÖRME YOLLARI

Detaylı

Örtü Epiteli Tipleri:

Örtü Epiteli Tipleri: Tek Katlı: Tek Katlı Yassı Epitel Tek Katlı Kübik Epitel Tek Katlı Prizmatik Örtü Epiteli Tipleri: Basit Kinosilyalı Çizgili Kenarlı Yalancı Çok Katlı( Psödostratifiye) Prizmatik Epitel Çok Katlı: Çok

Detaylı

ADIM ADIM YGS LYS Adım DUYU ORGANLARI 3 GÖRME DUYUSU VE GÖZ

ADIM ADIM YGS LYS Adım DUYU ORGANLARI 3 GÖRME DUYUSU VE GÖZ ADIM ADIM YGS LYS 159. Adım DUYU ORGANLARI 3 GÖRME DUYUSU VE GÖZ GÖRME DUYUSU VE GÖZ Vücudumuzdaki görme duyusu göz organında bulunur. Vücudumuzda göz içerisinde; Reseptör Mercek Sinirler görmeyi sağlayan

Detaylı

İSKELET YAPISI VE FONKSİYONLARI

İSKELET YAPISI VE FONKSİYONLARI İSKELET YAPISI VE FONKSİYONLARI 1- Vücuda şekil vermek 2- Kaslara bağlantı yeri oluşturmak ve hareketlerin yapılmasına olanaksağlamak 3- Vücut ağırlığını taşımak 4- Vücudun yumuşak kısımlarını korumak

Detaylı

ÖĞRENME ALANI : FĐZĐKSEL OLAYLAR ÜNĐTE 5 : IŞIK (MEB)

ÖĞRENME ALANI : FĐZĐKSEL OLAYLAR ÜNĐTE 5 : IŞIK (MEB) ÖĞRENME ALANI : ĐZĐKSEL OLAYLAR ÜNĐTE 5 : IŞIK (MEB) D- MERCEKLER VE KULLANIM ALANLARI (4 SAAT) 1- ler ve Özellikleri 2- Çeşitleri 3- lerin Kullanım Alanları 4- Görme Olayı ve Göz Kusurlarının 5- Yansıma

Detaylı

KATARAKT İKİ GÖZDE BİRLİKTE Mİ ORTAYA ÇIKAR?

KATARAKT İKİ GÖZDE BİRLİKTE Mİ ORTAYA ÇIKAR? Katarakt, saydam olan göz merceğinin saydamlığını kaybederek görmenin azalmasıdır. Gözün renkli tabakası irisin arkasında yer alan ve saydam bir yapı olan göz merceğinin, görme işlevinde önemli bir rolü

Detaylı

PROSTAT BÜYÜMESİ VE KANSERİ

PROSTAT BÜYÜMESİ VE KANSERİ PROSTAT BÜYÜMESİ VE KANSERİ PROSTAT BÜYÜMESİ Prostat her erkekte doğumdan itibaren bulunan, idrar torbasının hemen altında yer alan bir organdır. Yaklaşık 20 gr ağırlığındadır ve idrar torbasındaki idrarı

Detaylı

ENDOTEL YAPISI VE İŞLEVLERİ. Doç. Dr. Esra Atabenli Erdemli

ENDOTEL YAPISI VE İŞLEVLERİ. Doç. Dr. Esra Atabenli Erdemli ENDOTEL YAPISI VE İŞLEVLERİ Doç. Dr. Esra Atabenli Erdemli Endotel, dolaşım sistemini döşeyen tek katlı yassı epiteldir. Endotel hücreleri, kan damarlarını kan akımı yönünde uzunlamasına döşeyen yassı,

Detaylı

YARA İYİLEŞMESİ. Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger

YARA İYİLEŞMESİ. Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger YARA İYİLEŞMESİ Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger YARA Doku bütünlüğünün bozulmasıdır. Cerrahi ya da travmatik olabilir. Akut Yara: Onarım süreci düzenli ve zamanında gelişir. Anatomik ve fonksiyonel bütünlük

Detaylı

KIRMA KUSURLARI. Dr. Ümit BEDEN

KIRMA KUSURLARI. Dr. Ümit BEDEN KIRMA KUSURLARI Dr. Ümit BEDEN Cisimlerinin görüntülerinin retina üzerinde net olarak oluşabilmesi için sağlıklı bir refraksiyon sistemi gereklidir. Göz görme organıdır, hastalıkları sıklıkla görme bozukluğuna

Detaylı

Yapılan her öneri için bakım sürecinde önemini gösterecek açık bir sıralama verilmelidir.

Yapılan her öneri için bakım sürecinde önemini gösterecek açık bir sıralama verilmelidir. TERCİH EDİLEN YAKLAŞIM MODELİ KILAVUZLARI İÇİN ÖZET KARŞILAŞTIRMALI DEĞERLENDİRMELER Giriş Bunlar Akademinin tercih edilen yaklaşım modeli kılavuzlarının özet kriterleridir. Tercih edilen yaklaşım model

Detaylı

İskelet Kasının Egzersize Yanıtı; Ağırlık çalışması ile sinir-kas sisteminde oluşan uyumlar. Prof.Dr.Mitat KOZ

İskelet Kasının Egzersize Yanıtı; Ağırlık çalışması ile sinir-kas sisteminde oluşan uyumlar. Prof.Dr.Mitat KOZ İskelet Kasının Egzersize Yanıtı; Ağırlık çalışması ile sinir-kas sisteminde oluşan uyumlar Prof.Dr.Mitat KOZ 1 İskelet Kasının Egzersize Yanıtı Kas kan akımındaki değişim Kas kuvveti ve dayanıklılığındaki

Detaylı

Fizyoloji. Vücut Sıvı Bölmeleri ve Özellikleri. Dr. Deniz Balcı.

Fizyoloji. Vücut Sıvı Bölmeleri ve Özellikleri. Dr. Deniz Balcı. Fizyoloji Vücut Sıvı Bölmeleri ve Özellikleri Dr. Deniz Balcı deniz.balci@neu.edu.tr Ders İçeriği 1 Vücut Sıvı Bölmeleri ve Hacimleri 2 Vücut Sıvı Bileşenleri 3 Sıvıların Bölmeler Arasındaki HarekeF Okuma

Detaylı

KONVANSİYONEL VE BİAKSİYAL MİKRO İNSİZYONEL FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİ SONRASI ÖN SEGMENT ANATOMİK DEĞİŞİKLİKLERİNİN PENTAKAM İLE KARŞILAŞTIRILMASI

KONVANSİYONEL VE BİAKSİYAL MİKRO İNSİZYONEL FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİ SONRASI ÖN SEGMENT ANATOMİK DEĞİŞİKLİKLERİNİN PENTAKAM İLE KARŞILAŞTIRILMASI SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GÖZ HASTALIKLARI KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ : PROF DR MUSTAFA ELÇİOĞLU KONVANSİYONEL VE BİAKSİYAL MİKRO İNSİZYONEL FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİ SONRASI

Detaylı

Doku kan akışının düzenlenmesi Mikrodolaşım ve lenfatik sistem. Prof.Dr.Mitat KOZ

Doku kan akışının düzenlenmesi Mikrodolaşım ve lenfatik sistem. Prof.Dr.Mitat KOZ Doku kan akışının düzenlenmesi Mikrodolaşım ve lenfatik sistem Prof.Dr.Mitat KOZ Mikrodolaşım? Besin maddelerinin dokulara taşınması ve hücresel atıkların uzaklaştırılması. Küçük arteriyoller her bir doku

Detaylı

UZM.FZT.NAZMİ ŞEKERCİ

UZM.FZT.NAZMİ ŞEKERCİ UZM.FZT.NAZMİ ŞEKERCİ Ses maddesel ortamdan oluşan periyodik dalgalanmalardır. Sıkışma ve genleşme periyodları vardır. Bu nedenle ses enerjisinin iletilmesi için madde ortamına gereksinim vardır. Havada

Detaylı

Arka Vitreus Dekolmanı, Retina Yırtıkları ve Latis Dejenerasyonu (İlk ve Takip Değerlendirmesi)

Arka Vitreus Dekolmanı, Retina Yırtıkları ve Latis Dejenerasyonu (İlk ve Takip Değerlendirmesi) Arka Vitreus Dekolmanı, Retina Yırtıkları ve Latis Dejenerasyonu (İlk ve Takip Değerlendirmesi) İlk Muayenede Hiakye (Anahtar ögeler) AVD semptomları (II+, Retina dekolmanı, ilişkili genetik bozukluklar

Detaylı

BASMA DENEYİ MALZEME MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ. 1. Basma Deneyinin Amacı

BASMA DENEYİ MALZEME MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ. 1. Basma Deneyinin Amacı 1. Basma Deneyinin Amacı Mühendislik malzemelerinin çoğu, uygulanan gerilmeler altında biçimlerini kalıcı olarak değiştirirler, yani plastik şekil değişimine uğrarlar. Bu malzemelerin hangi koşullar altında

Detaylı

Elektron ışını ile şekil verme. Prof. Dr. Akgün ALSARAN

Elektron ışını ile şekil verme. Prof. Dr. Akgün ALSARAN Elektron ışını ile şekil verme Prof. Dr. Akgün ALSARAN Elektron ışını Elektron ışını, bir ışın kaynağından yaklaşık aynı hızla aynı doğrultuda hareket eden elektronların akımıdır. Yüksek vakum içinde katod

Detaylı

KAYMA GERİLMESİ (ENİNE KESME)

KAYMA GERİLMESİ (ENİNE KESME) KAYMA GERİLMESİ (ENİNE KESME) Demir yolu traversleri çok büyük kesme yüklerini taşıyan kiriş olarak davranır. Bu durumda, eğer traversler ahşap malzemedense kesme kuvvetinin en büyük olduğu uçlarından

Detaylı

ORTOPEDİK PROTEZ ENFEKSİYONLARINDA SONİKASYON DENEYİMİ

ORTOPEDİK PROTEZ ENFEKSİYONLARINDA SONİKASYON DENEYİMİ ORTOPEDİK PROTEZ ENFEKSİYONLARINDA SONİKASYON DENEYİMİ Dr. Şua Sümer Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Enf. Hast. ve Klin. Mikr. AD 17 Mayıs 2016 Prostetik eklem ameliyatları yaşlı popülasyonun artışına

Detaylı

Öğr. Gör. Dr. İlker BÜYÜK, Botanik, 3. Hafta: Bitkisel Dokular KOLONİ VE DOKULAŞMA

Öğr. Gör. Dr. İlker BÜYÜK, Botanik, 3. Hafta: Bitkisel Dokular KOLONİ VE DOKULAŞMA KOLONİ VE DOKULAŞMA Yeryüzünde çok sayıda tek hücreli canlı vardır ve bunlar basit yapılıdır. Oysaki çok hücreli olmak gelişmiş canlı olmanın gereklerindendir. Çünkü tek hücreli bir canlı (örneğin Euglena

Detaylı

Proliferatif Diabetik Retinopati de Cerrahi Tedavi

Proliferatif Diabetik Retinopati de Cerrahi Tedavi Proliferatif Diabetik Retinopati de Cerrahi Tedavi Prof. Dr Berati Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi 1.Retina Günleri Hilton, İstanbul, 2013 Görmeyi tekrar sağlamak Vitreus hemorajisi Traksiyonel Dekolman

Detaylı

Kalp Fonksiyonları KALP FİZYOLOJİSİ. Kalp Fonksiyonları. Kalbin Lokalizasyonu ve Ölçüleri. Kalbin Lokalizasyonu ve Ölçüleri. Dolaşım Sistemleri

Kalp Fonksiyonları KALP FİZYOLOJİSİ. Kalp Fonksiyonları. Kalbin Lokalizasyonu ve Ölçüleri. Kalbin Lokalizasyonu ve Ölçüleri. Dolaşım Sistemleri KALP FİZYOLOJİSİ Yrd.Doç.Dr. Seçgin SÖYÜNCÜ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD 2009 Kalp Fonksiyonları Kan damarları yoluyla oksijeni ve barsaklarda emilen besin maddelerini dokulara iletir

Detaylı

KAS DOKUSU. Kontraksiyon özelliği gelişmiş hücrelerden oluşur Kas hücresi : Fibra muskularis = Kas teli = Kas iplikleri

KAS DOKUSU. Kontraksiyon özelliği gelişmiş hücrelerden oluşur Kas hücresi : Fibra muskularis = Kas teli = Kas iplikleri KAS DOKUSU Kontraksiyon özelliği gelişmiş hücrelerden oluşur Kas hücresi : Fibra muskularis = Kas teli = Kas iplikleri Kasın Fonksiyonu Hareket Solunum Vücut ısısının üretimi İletişim Organların kontraksiyonu

Detaylı

MIM 321 Strüktür Analiz II

MIM 321 Strüktür Analiz II MIM 321 Strüktür Analiz II Strüktür Çözümleme dersini neden almalıyım? İsmi havalı Zorunlu, yapacak bir şey yok Mimar olmak istiyorum, yapı tasarımında faydası olur mu? Mimar olmak istiyorum, yapı tasarımında

Detaylı

II.Hayvansal Dokular. b.bez Epiteli 1.Tek hücreli bez- Goblet hücresi 2.Çok hücreli kanallı bez 3.Çok hücreli kanalsız bez

II.Hayvansal Dokular. b.bez Epiteli 1.Tek hücreli bez- Goblet hücresi 2.Çok hücreli kanallı bez 3.Çok hücreli kanalsız bez II.Hayvansal Dokular Hayvanların embriyonik gelişimi sırasında Ektoderm, Mezoderm ve Endoderm denilen 3 farklı gelişme tabakası (=germ tabakası) bulunur. Bütün hayvansal dokular bu yapılardan ve bu yapıların

Detaylı

İnsan vücudunda üç tip kas vardır: İskelet kası Kalp Kası Düz Kas

İnsan vücudunda üç tip kas vardır: İskelet kası Kalp Kası Düz Kas Kas Fizyolojisi İnsan vücudunda üç tip kas vardır: İskelet kası Kalp Kası Düz Kas Vücudun yaklaşık,%40 ı çizgili kas, %10 u düz kas kastan oluşmaktadır. Kas hücreleri kasılma (kontraksiyon) yeteneğine

Detaylı

ADIM ADIM YGS LYS Adım DOLAŞIM SİSTEMİ 2 DAMARLAR

ADIM ADIM YGS LYS Adım DOLAŞIM SİSTEMİ 2 DAMARLAR ADIM ADIM YGS LYS 174. Adım DOLAŞIM SİSTEMİ 2 DAMARLAR Dolaşım Sisteminde görev alan damarlar şunlardır; 1) Atardamarlar (arterler) 2) Kılcal damarlar (kapiller) 3) Toplardamarlar (venler) 1) Atardamar

Detaylı

Canlılarda mitoz, amitoz ve mayoz olmak üzere üç çeşit bölünme görülür.

Canlılarda mitoz, amitoz ve mayoz olmak üzere üç çeşit bölünme görülür. HÜCRE BÖLÜNMELERİ Canlılarda mitoz, amitoz ve mayoz olmak üzere üç çeşit bölünme görülür. I. MİTOZ BÖLÜNME Mitoz bölünme tek hücreli canlılardan, çok hücreli canlılara ve insana kadar bir çok canlı grubu

Detaylı

2. HAFTA MİKROSKOPLAR

2. HAFTA MİKROSKOPLAR 2. HAFTA MİKROSKOPLAR MİKROSKOPLAR Hücreler çok küçük olduğundan (3-200 µm) mikroskop kullanılması zorunludur. Soğan zarı, parmak arası zarlar gibi çok ince yapılar, kesit almadan ve mikroskopsuz incelenebilir.

Detaylı

DUYUSAL ve MOTOR MEKANİZMALAR

DUYUSAL ve MOTOR MEKANİZMALAR DUYUSAL ve MOTOR MEKANİZMALAR Duyu Algılama, Tepki Verme ve Beyin Algılama beyinsel analiz tepki Sıcaklık, ışık, ses, koku duyu reseptörleri: elektriksel uyarılara dönüşür Uyarı beyin korteksindeki talamus

Detaylı

OPTİK. Işık Nedir? Işık Kaynakları

OPTİK. Işık Nedir? Işık Kaynakları OPTİK Işık Nedir? Işığı yaptığı davranışlarla tanırız. Işık saydam ortamlarda yayılır. Işık foton denilen taneciklerden oluşur. Fotonların belirli bir dalga boyu vardır. Bazı fiziksel olaylarda tanecik,

Detaylı

EGE ÜNİVERSİTESİ EGE MYO MEKATRONİK PROGRAMI

EGE ÜNİVERSİTESİ EGE MYO MEKATRONİK PROGRAMI EGE ÜNİVERSİTESİ EGE MYO MEKATRONİK PROGRAMI SENSÖRLER VE DÖNÜŞTÜRÜCÜLER SEVİYENİN ÖLÇÜLMESİ Seviye Algılayıcılar Şamandıra Seviye Anahtarları Şamandıralar sıvı seviyesi ile yukarı ve aşağı doğru hareket

Detaylı

TOPRAK TOPRAK TEKSTÜRÜ (BÜNYESİ)

TOPRAK TOPRAK TEKSTÜRÜ (BÜNYESİ) TOPRAK Toprak esas itibarı ile uzun yılların ürünü olan, kayaların ve organik maddelerin türlü çaptaki ayrışma ürünlerinden meydana gelen, içinde geniş bir canlılar âlemini barındırarak bitkilere durak

Detaylı

OPTİK Işık Nedir? Işık Kaynakları Işık Nasıl Yayılır? Tam Gölge - Yarı Gölge güneş tutulması

OPTİK Işık Nedir? Işık Kaynakları Işık Nasıl Yayılır? Tam Gölge - Yarı Gölge güneş tutulması OPTİK Işık Nedir? Işığı yaptığı davranışlarla tanırız. Işık saydam ortamlarda yayılır. Işık foton denilen taneciklerden oluşur. Fotonların belirli bir dalga boyu vardır. Bazı fiziksel olaylarda tanecik,

Detaylı

YTÜ Makine Mühendisliği Bölümü Termodinamik ve Isı Tekniği Anabilim Dalı Özel Laboratuvar Dersi Radyasyon (Işınım) Isı Transferi Deneyi Çalışma Notu

YTÜ Makine Mühendisliği Bölümü Termodinamik ve Isı Tekniği Anabilim Dalı Özel Laboratuvar Dersi Radyasyon (Işınım) Isı Transferi Deneyi Çalışma Notu YTÜ Makine Mühendisliği Bölümü Termodinamik ve Isı Tekniği Anabilim Dalı Özel Laboratuvar Dersi Radyasyon (Işınım) Isı Transferi Deneyi Çalışma Notu Laboratuar Yeri: E1 Blok Termodinamik Laboratuvarı Laboratuar

Detaylı

Diyabetik Retinopati Tanı, Takip ve Tedavisi

Diyabetik Retinopati Tanı, Takip ve Tedavisi Diyabetik Retinopati Tanı, Takip ve Tedavisi Diyabeti olan her hasta diyabetik retinopati riski taşır. Gözün anatomisi nedeni (resim 1a) ile iyi görüyor olmak göz sağlığının kusursuz olduğu göstermez,

Detaylı

YAŞLANMA /YAŞLANMA ÇEŞİTLERİ VE TEORİLERİ BEYZA KESKINKARDEŞLER 0341110024

YAŞLANMA /YAŞLANMA ÇEŞİTLERİ VE TEORİLERİ BEYZA KESKINKARDEŞLER 0341110024 YAŞLANMA /YAŞLANMA ÇEŞİTLERİ VE TEORİLERİ BEYZA KESKINKARDEŞLER 0341110024 YAŞLANMA Hücre yapısını ve organelleri oluşturan moleküler yapılarından başlayıp hücre organelleri,hücre,doku,organ ve organ sistemlerine

Detaylı

Toprağın katı fazını oluşturan kum, kil ve mil partiküllerinin toprak. kütlesi içindeki nispi miktarları ve bunların birbirlerine oranları toprağın

Toprağın katı fazını oluşturan kum, kil ve mil partiküllerinin toprak. kütlesi içindeki nispi miktarları ve bunların birbirlerine oranları toprağın TOPRAĞIN FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ 1. Toprağın Bünyesi (Tekstürü) Toprağın katı fazını oluşturan kum, kil ve mil partiküllerinin toprak kütlesi içindeki nispi miktarları ve bunların birbirlerine oranları toprağın

Detaylı

ÖĞRENME ALANI : FİZİKSEL OLAYLAR ÜNİTE 5 : IŞIK

ÖĞRENME ALANI : FİZİKSEL OLAYLAR ÜNİTE 5 : IŞIK ÖĞRENME ALANI : FİZİKSEL OLAYLAR ÜNİTE 5 : IŞIK C IŞIĞIN KIRILMASI (4 SAAT) 1 Kırılma 2 Kırılma Kanunları 3 Ortamların Yoğunlukları 4 Işık Işınlarının Az Yoğun Ortamdan Çok Yoğun Ortama Geçişi 5 Işık Işınlarının

Detaylı

Katarakt cerrahisinde bıçak yerine lazer

Katarakt cerrahisinde bıçak yerine lazer femtosaniye lazer Yaşa bağlı olarak göz içi merceğinin saydamlığını kaybetmesi anlamına gelen kataraktın cerrahi tedavisinde en son aşama olan ve operasyonun önemli bir kısmının el değmeden bilgisayar

Detaylı

Bir cismin içinde mevcut olan veya sonradan oluşan bir çatlağın, cisme uygulanan gerilmelerin etkisi altında, ilerleyerek cismi iki veya daha çok

Bir cismin içinde mevcut olan veya sonradan oluşan bir çatlağın, cisme uygulanan gerilmelerin etkisi altında, ilerleyerek cismi iki veya daha çok Bir cismin içinde mevcut olan veya sonradan oluşan bir çatlağın, cisme uygulanan gerilmelerin etkisi altında, ilerleyerek cismi iki veya daha çok parçaya ayırmasına "kırılma" adı verilir. KIRILMA ÇEŞİTLERİ

Detaylı

Glokom Hastasının Kataraktı. Prof. Dr. Ahmet Akman, FACS Başkent Üniversitesi

Glokom Hastasının Kataraktı. Prof. Dr. Ahmet Akman, FACS Başkent Üniversitesi Glokom Hastasının Kataraktı Prof. Dr. Ahmet Akman, FACS Başkent Üniversitesi Finansal İlinti Beyanı Sunumda adı geçen ruhsat/izin sahipleri veya ürünlerle herhangi bir finansal ilintim yoktur. Özellikli

Detaylı

AKIŞKAN STATİĞİNİN TEMEL PRENSİPLERİ

AKIŞKAN STATİĞİNİN TEMEL PRENSİPLERİ 8 AKIŞKAN STATİĞİNİN TEMEL PRENSİPLERİ 2 2.1 BİR NOKTADAKİ BASINÇ Sıvı içindeki bir noktaya bütün yönlerden benzer basınç uygulanır. Şekil 2.1 deki gibi bir sıvı parçacığını göz önüne alın. Anlaşıldığı

Detaylı

SU VE HÜCRE İLİŞKİSİ

SU VE HÜCRE İLİŞKİSİ SU VE HÜCRE İLİŞKİSİ Oluşturacağı her 1 g organik madde için bitkinin 500 g kadar suyu kökleriyle alması ve tepe (uç) noktasına kadar taşıyarak atmosfere aktarması gerekir. Normal su düzeyinde hayvan hücrelerinin

Detaylı

KAS FİZYOLOJİSİ. Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN

KAS FİZYOLOJİSİ. Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN KAS FİZYOLOJİSİ Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN Uyarılabilen dokular herhangi bir uyarıya karşı hücre zarlarının elektriksel özelliğini değiştirerek aksiyon potansiyeli oluşturup, iletebilme özelliği göstermektedir.

Detaylı

KAS DOKUSU. Prof.Dr. Ümit TÜRKOĞLU

KAS DOKUSU. Prof.Dr. Ümit TÜRKOĞLU KAS DOKUSU Prof.Dr. Ümit TÜRKOĞLU 1 Kas dokusu, kimyasal enerjiyi mekanik enerjiye dönüştürerek hareketi sağlayan bir dokudur. Toplam vücut ağırlığının Yenidoğanda % 25 Genç erişkin dönemde % 40 ve yaşlılık

Detaylı

FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİ ESNASINDA ARKA KAPSÜL PERFORASYONU VE ZONÜLOLİZİS GELİŞİMİ İLE PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER

FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİ ESNASINDA ARKA KAPSÜL PERFORASYONU VE ZONÜLOLİZİS GELİŞİMİ İLE PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Yrd. Doç. Dr. Ömer BENİAN FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİ ESNASINDA ARKA KAPSÜL PERFORASYONU VE ZONÜLOLİZİS GELİŞİMİ İLE

Detaylı

YGS ANAHTAR SORULAR #1

YGS ANAHTAR SORULAR #1 YGS ANAHTAR SORULAR #1 1) Yıkımları sırasında Tüketilen O2 miktarı 2) H2O2 H2O2 H2O2 Grafikte bazı organik bileşiklerin yıkımları sırasında tüketilen oksijen miktarı verilmiştir. Buna göre organik bileşiklerin

Detaylı

METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER VE FİZİKSEL PERFORMANS

METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER VE FİZİKSEL PERFORMANS METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER VE FİZİKSEL PERFORMANS Aerobik Antrenmanlar Sonucu Kasta Oluşan Adaptasyonlar Miyoglobin Miktarında oluşan Değişiklikler Hayvan deneylerinden elde edilen sonuçlar dayanıklılık antrenmanları

Detaylı

20.03.2012. İlk elektronik mikroskobu Almanya da 1931 yılında Max Knoll ve Ernst Ruska tarafından icat edilmiştir.

20.03.2012. İlk elektronik mikroskobu Almanya da 1931 yılında Max Knoll ve Ernst Ruska tarafından icat edilmiştir. SERKAN TURHAN 06102040 ABDURRAHMAN ÖZCAN 06102038 1878 Abbe Işık şiddetinin sınırını buldu. 1923 De Broglie elektronların dalga davranışına sahip olduğunu gösterdi. 1926 Busch elektronların magnetik alanda

Detaylı

Ekran, görüntü sergilemek için kullanılan elektronik araçların genel adıdır.

Ekran, görüntü sergilemek için kullanılan elektronik araçların genel adıdır. Ekran Ekran, görüntü sergilemek için kullanılan elektronik araçların genel adıdır. Ekrandaki tüm görüntüler noktalardan olusur. Ekrandaki en küçük noktaya pixel adı verilir. Pixel sayısı ne kadar fazlaysa

Detaylı

2- Bileşim 3- Güneş İç Yapısı a) Çekirdek

2- Bileşim 3- Güneş İç Yapısı a) Çekirdek GÜNEŞ 1- Büyüklük Güneş, güneş sisteminin en uzak ve en büyük yıldızıdır. Dünya ya uzaklığı yaklaşık 150 milyon kilometre, çapı ise 1.392.000 kilometredir. Bu çap, Yeryüzünün 109 katı, Jüpiter in de 10

Detaylı

ULTRASON GÖRÜNTÜLEME

ULTRASON GÖRÜNTÜLEME ULTRASON GÖRÜNTÜLEME Ultrason görüntüleme 50 yıldan uzun zamandır kullanılmaktadır. Tahribastsız, görceli olarak ucuz, mobil ve mükemmel bir çözünürlüğe sahip bir tekniktir. Sadece tıpta değil, tahribatsız

Detaylı

I. Histoloji nedir? II. Niçin Histoloji öğreniyoruz? III. Histolojik inceleme nasıl yapılır?

I. Histoloji nedir? II. Niçin Histoloji öğreniyoruz? III. Histolojik inceleme nasıl yapılır? Histolojiye Giriş I. Histoloji nedir? II. Niçin Histoloji öğreniyoruz? III. Histolojik inceleme nasıl yapılır? Histology (Eski Yunanca,Grekçe ): /histo- doku /logia- bilim Histoloji DOKU BİLİMİ demektir

Detaylı

TEST 1. Hücre Solunumu. 4. Aşağıda verilen moleküllerden hangisi oksijenli solunumda substrat olarak kullanılamaz? A) Glikoz B) Mineral C) Yağ asidi

TEST 1. Hücre Solunumu. 4. Aşağıda verilen moleküllerden hangisi oksijenli solunumda substrat olarak kullanılamaz? A) Glikoz B) Mineral C) Yağ asidi 1. Termometre Çimlenen bezelye tohumlar Termos Çimlenen bezelye tohumları oksijenli solunum yaptığına göre yukarıdaki düzenekle ilgili, I. Termostaki oksijen miktarı azalır. II. Termometredeki sıcaklık

Detaylı

MADDE VE IŞIK saydam maddeler yarı saydam maddeler saydam olmayan

MADDE VE IŞIK saydam maddeler yarı saydam maddeler saydam olmayan IŞIK Görme olayı ışıkla gerçekleşir. Cisme gelen ışık, cisimden yansıyarak göze gelirse cisim görünür. Ama bu cisim bir ışık kaynağı ise, hangi ortamda olursa olsun, çevresine ışık verdiğinden karanlıkta

Detaylı

FİLMLER FİLM VE FİLM ÖZELLİKLERİ

FİLMLER FİLM VE FİLM ÖZELLİKLERİ FİLMLER FİLM VE FİLM ÖZELLİKLERİ Filmin Tanımı Fotoğraf makinesinde, pozlandırılacak olan konunun görüntüsünü saptamak için ışığa duyarlı madde ile kaplanmış saydam taşıyıcıya film denir. Film üzerinde

Detaylı

Deri, vücudun sa lam ve koruyucu dı örtüsüdür. Salgı bezleri, tırnaklar,tüyler ile deri bir organ ve sistemdir. En geni organdır (Yakla ık 1.

Deri, vücudun sa lam ve koruyucu dı örtüsüdür. Salgı bezleri, tırnaklar,tüyler ile deri bir organ ve sistemdir. En geni organdır (Yakla ık 1. Deri, vücudun sa lam ve koruyucu dı örtüsüdür. Salgı bezleri, tırnaklar,tüyler ile deri bir organ ve sistemdir. En geni organdır (Yakla ık 1.5-2 m 2 ) Deri esas olarak iki tabakadan olu ur Üst deri (Epidermis)

Detaylı

Talaş oluşumu. Akış çizgileri plastik deformasyonun görsel kanıtıdır. İş parçası. İş parçası. İş parçası. Takım. Takım.

Talaş oluşumu. Akış çizgileri plastik deformasyonun görsel kanıtıdır. İş parçası. İş parçası. İş parçası. Takım. Takım. Talaş oluşumu 6 5 4 3 2 1 Takım Akış çizgileri plastik deformasyonun görsel kanıtıdır. İş parçası 6 5 1 4 3 2 Takım İş parçası 1 2 3 4 6 5 Takım İş parçası Talaş oluşumu Dikey kesme İş parçası Takım Kesme

Detaylı

ADIM ADIM YGS-LYS 33. ADIM HÜCRE 10- SİTOPLAZMA 2

ADIM ADIM YGS-LYS 33. ADIM HÜCRE 10- SİTOPLAZMA 2 ADIM ADIM YGS-LYS 33. ADIM HÜCRE 10- SİTOPLAZMA 2 TEK ZARLI ORGANELLER 1) Endoplazmik Retikulum Hücre zarı ile çekirdek zarı arasında oluşmuş kanalcıklardır. Yumurta hücresi, embriyonik hücreler ve eritrositler(alyuvar)

Detaylı

Endüstriyel Sensörler ve Uygulama Alanları Kalite kontrol amaçlı ölçme sistemleri, üretim ve montaj hatlarında imalat sürecinin en önemli aşamalarındandır. Günümüz teknolojisi mükemmelliği ve üretimdeki

Detaylı

b. Amaç: Hücre zarının yapı ve fonksiyonları ile ilgili genel bilgi öğretilmesi amaçlanmıştır.

b. Amaç: Hücre zarının yapı ve fonksiyonları ile ilgili genel bilgi öğretilmesi amaçlanmıştır. TIBBİ BİYOLOJİ I-DERS TANIMLARI 1-Tanım: Hücre ve Komponentlerinin öğretilmesi. b. Amaç: Hücrenin yapı, işlev ve çeşitliliği ile ilgili genel bilgi öğretilmesi c. Öğrenim Hedefleri: Prokaryot ve ökaryot

Detaylı

Yapılan her öneri için bakım sürecinde önemini gösterecek açık bir sıralama verilmelidir.

Yapılan her öneri için bakım sürecinde önemini gösterecek açık bir sıralama verilmelidir. TERCİH EDİLEN YAKLAŞIM MODELİ KILAVUZLARI İÇİN ÖZET KARŞILAŞTIRMALI DEĞERLENDİRMELER Giriş Bunlar Akademinin tercih edilen yaklaşım modeli kılavuzlarının özet kriterleridir. Tercih edilen yaklaşım model

Detaylı

Fizyoloji PSİ 123 Hafta Haft 8 a

Fizyoloji PSİ 123 Hafta Haft 8 a Fizyoloji PSİ 123 Hafta 8 Sinir Sisteminin Organizasyonu Sinir Sistemi Merkezi Sinir Sistemi Beyin Omurilik Periferik Sinir Sistemi Merkezi Sinir Sistemi (MSS) Oluşturan Hücreler Ara nöronlar ve motor

Detaylı

FTR 207 Kinezyoloji I. Eklemlerin Temel Yapısı ve Fonksiyonu. yrd.doç.dr. emin ulaş erdem

FTR 207 Kinezyoloji I. Eklemlerin Temel Yapısı ve Fonksiyonu. yrd.doç.dr. emin ulaş erdem FTR 207 Kinezyoloji I Eklemlerin Temel Yapısı ve Fonksiyonu yrd.doç.dr. emin ulaş erdem GİRİŞ İki ya da daha fazla kemiğin pivot noktasına ya da kavşağına eklem denir. Vücudun hareketi kemiklerin bireysel

Detaylı

HÜCRE İSKELETİ 1. Prof. Dr. Melek ÖZTÜRK Prof. Dr. Müjgan CENGİZ

HÜCRE İSKELETİ 1. Prof. Dr. Melek ÖZTÜRK Prof. Dr. Müjgan CENGİZ HÜCRE İSKELETİ 1 Prof. Dr. Melek ÖZTÜRK Prof. Dr. Müjgan CENGİZ İskelet. Yumuşak dokuyu destekleyen ve bedensel hareketlere aracılık eden sertleşmiş doku. Hücre İskeleti. Benzer fonksiyonlara sahiptir

Detaylı

Kasetin arka yüzeyi filmin yerleştirildiği kapaktır. Bu kapakların farklı farklı kapanma mekanizmaları vardır. Bu taraf ön yüzeyin tersine atom

Kasetin arka yüzeyi filmin yerleştirildiği kapaktır. Bu kapakların farklı farklı kapanma mekanizmaları vardır. Bu taraf ön yüzeyin tersine atom KASET Röntgen filmi kasetleri; radyografi işlemi sırasında filmin ışık almasını önleyen ve ranforsatör-film temasını sağlayan metal kutulardır. Özel kilitli kapakları vardır. Kasetin röntgen tüpüne bakan

Detaylı

HÜCRE. Yrd.Doç.Dr. Mehtap ÖZÇELİK Fırat Üniversitesi

HÜCRE. Yrd.Doç.Dr. Mehtap ÖZÇELİK Fırat Üniversitesi HÜCRE Yrd.Doç.Dr. Mehtap ÖZÇELİK Fırat Üniversitesi Hücre Canlıların en küçük yapı taşıdır Bütün canlılar hücrelerden oluşur Canlılar tek hücreli ya da çok hücreli olabilir Bitki ve hayvan hücresi = çok

Detaylı

BASINCA SEBEP OLAN ETKENLER. Bu bölümü bitirdiğinde basınca sebep olan kuvvetin çeşitli etkenlerden kaynaklanabileceğini fark edeceksin.

BASINCA SEBEP OLAN ETKENLER. Bu bölümü bitirdiğinde basınca sebep olan kuvvetin çeşitli etkenlerden kaynaklanabileceğini fark edeceksin. BASINCA SEBEP OLAN ETKENLER Bu bölümü bitirdiğinde basınca sebep olan kuvvetin çeşitli etkenlerden kaynaklanabileceğini fark edeceksin. Basınca neden olan kuvvetler çeşitli etkenlerden kaynaklanır. Balon

Detaylı

T.C. PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİNDE KESİ YERİNİN KORNEAL TOPOGRAFİYE ETKİSİ

T.C. PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİNDE KESİ YERİNİN KORNEAL TOPOGRAFİYE ETKİSİ T.C. PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİNDE KESİ YERİNİN KORNEAL TOPOGRAFİYE ETKİSİ UZMANLIK TEZİ DR. ALPER KAŞIKÇI TEZ DANIŞMANI DOÇ. DR. RAMAZAN

Detaylı

YGS YE HAZIRLIK DENEMESi #23

YGS YE HAZIRLIK DENEMESi #23 YGS YE HAZIRLIK DENEMESi #23 1) Embriyo Amniyon Sıvısı 2) Bakterilerin ve paramesyumun konjugasyonu sırasında; I. Sitoplazmadaki serbest deoksiribonükleotitlerin azalması II. Kalıtsal çeşitlilik artışı

Detaylı

DÜŞÜK SICAKLIK STRESİ

DÜŞÜK SICAKLIK STRESİ DÜŞÜK SICAKLIK STRESİ Düşük sıcaklık stresi iki kısımda incelenir. Üşüme Stresi Donma stresi Düşük sıcaklık bitkilerde nekrozis, solma, doku yıkımı, esmerleşme, büyüme azalışı ve çimlenme düşüşü gibi etkiler

Detaylı

2. Kanun- Enerji dönüşümü sırasında bir miktar kullanılabilir kullanılamayan enerji ısı olarak kaybolur.

2. Kanun- Enerji dönüşümü sırasında bir miktar kullanılabilir kullanılamayan enerji ısı olarak kaybolur. Enerji Dönüşümleri Enerji Enerji; bir maddeyi taşıma veya değiştirme kapasitesi anlamına gelir. Enerji : Enerji bir formdan diğerine dönüştürülebilir. Kimyasal enerji ;moleküllerinin kimyasal bağlarının

Detaylı

Aktif ve pasif iyon alımı

Aktif ve pasif iyon alımı Aktif ve pasif iyon alımı Moleküllerin membranı geçerek taşınmaları için aktif proses her zaman gerekli değildir. Moleküllerin bir kısmı dış ortamdan membran içine konsantrasyon farkına bağlı olarak çok

Detaylı

Gelin bugün bu yazıda ilkokul sıralarından beri bize öğretilen bilgilerden yeni bir şey keşfedelim, ya da ne demek istediğini daha iyi anlayalım.

Gelin bugün bu yazıda ilkokul sıralarından beri bize öğretilen bilgilerden yeni bir şey keşfedelim, ya da ne demek istediğini daha iyi anlayalım. Kristal Yapılar Gelin bugün bu yazıda ilkokul sıralarından beri bize öğretilen bilgilerden yeni bir şey keşfedelim, ya da ne demek istediğini daha iyi anlayalım. Evrende, kimyasal özellik barındıran maddelerin

Detaylı

MALZEME BİLGİSİ. Katı Eriyikler

MALZEME BİLGİSİ. Katı Eriyikler MALZEME BİLGİSİ Dr.- Ing. Rahmi ÜNAL Konu: Katı Eriyikler 1 Giriş Endüstriyel metaller çoğunlukla birden fazla tür eleman içerirler, çok azı arı halde kullanılır. Arı metallerin yüksek iletkenlik, korozyona

Detaylı

OKSİJENLİ SOLUNUM

OKSİJENLİ SOLUNUM 1 ----------------------- OKSİJENLİ SOLUNUM ----------------------- **Oksijenli solunum (aerobik): Besinlerin, oksijen yardımıyla parçalanarak, ATP sentezlenmesine oksijenli solunum denir. Enzim C 6 H

Detaylı

Yapılan her öneri için bakım sürecinde önemini gösterecek açık bir sıralama verilmelidir.

Yapılan her öneri için bakım sürecinde önemini gösterecek açık bir sıralama verilmelidir. TERCİH EDİLEN YAKLAŞIM MODELİ KILAVUZLARI İÇİN ÖZET KARŞILAŞTIRMALI DEĞERLENDİRMELER Giriş Bunlar Akademinin tercih edilen yaklaşım modeli kılavuzlarının özet kriterleridir. Tercih edilen yaklaşım model

Detaylı

Hasar Kontrol Cerrahisi yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır.

Hasar Kontrol Cerrahisi yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Doç. Dr. Onur POLAT Hasar Kontrol Cerrahisi 1992 yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Hasar Kontrol Cerrahisi İlk aşama; Kanama ve kirlenmenin

Detaylı

Meyve ve Sebze Depolanması ve İhracatında Kullanılan Modifiye Atmosfer Ambalajlarındaki Gelişmeler Doç. Dr. Fatih ŞEN

Meyve ve Sebze Depolanması ve İhracatında Kullanılan Modifiye Atmosfer Ambalajlarındaki Gelişmeler Doç. Dr. Fatih ŞEN Meyve ve Sebze Depolanması ve İhracatında Kullanılan Modifiye Atmosfer Ambalajlarındaki Gelişmeler Doç. Dr. Fatih ŞEN Ege Üniversitesi Ziraat Fakültesi Bahçe Bitkileri Bölümü fatih.sen@ege.edu.tr Modifiye

Detaylı