Peritendinöz yap fl kl klar n önlenmesinde perikondrium otogreftinin kullan m : Tavflanlarda deneysel çal flma

Transkript

1 DENEYSEL ÇALIfiMA Acta Orthop Traumatol Turc 2012;46(3): künyeli yaz n n Türkçe çevirisi Peritendinöz yap fl kl klar n önlenmesinde perikondrium otogreftinin kullan m : Tavflanlarda deneysel çal flma Saime IRKÖREN 1, Cenk DEM RDÖVER 2, Bekir Zafer AKAD 3, Zeynep AYTU 4, Elif YILMAZ 5, Yücel ÖZTAN 6 1 Adnan Menderes Üniversitesi T p Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dal, Ayd n; 2 Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dal, zmir; 3 Özel Neon Hastanesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Klini i, Erzincan; 4 fiiflli Etfal E itim ve Araflt rma Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Cerrahi Klini i stanbul; 5 Siirt Devlet Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Klini i, Siirt; 6 Atatürk E itim ve Araflt rma Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Klini i, zmir Amaç: Çal flmam zda, perikondrium greftinin tendon onar m sonras yap fl kl klar önlemedeki etkinli ini de erlendirmeyi amaçlad k. Çal flma plan : Bu çal flmada 8 erkek, beyaz Yeni Zelanda tavflan kullan ld. Her bir tavflan n sol Aflil tendonu deney grubunu, sa Aflil tendonu ise kontrol grubunu oluflturdu. Deney grubunda kullan lan perikondrium greftleri ise tavflanlar n sa kulaklar ndan elde edildi. Tavflanlar n her iki Aflil tendonlar kesilip onar ld. Onar m sonras, sol Aflil tendonu onar m sahas perikondrium grefti ile sar ld. Alt nc haftan n sonunda hayvanlar sakrifiye edilerek tendonlar makroskopik ve histopatolojik olarak incelendi. Bulgular: Perikondrium grefti sar lan tendon onar m sahas nda makroskopik ve histopatolojik olarak kontrol grubu ile karfl laflt r ld nda daha az yap fl kl k gözlendi. Ç kar mlar: Perikondrium grefti onar lan tendonu izole ederek iyileflme sürecinde nedbe oluflumunu ve olas yap fl kl klar azaltabilir. Anahtar sözcükler: Perikondrium; tavflan; tendon yap fl kl. Fleksör tendon yaralanmalar sonras nda uygun cerrahi onar m uygulansa bile komplikasyonlar s kl kla görülebilmektedir. Cerrahi teknik ve rehabilitasyon programlar ndaki geliflmelere ra men, tendon ve tendon k l f aras nda geliflen yap fl kl klar tendon onar m sonras geliflen en yayg n komplikasyon olarak karfl m - za ç kar. Tendon yaralanmas ve bunun sonucunda geliflen inflamatuar cevap, cerrahi travma ve yabanc cisim reaksiyonu tendon yap fl kl n n oluflumunda olas etkenlerdir. Tendon iyileflmesi ekstrinsik ve intrinsik süreçlerin kombinasyonlar ile gerçekleflir. Önceleri, ekstrinsik tendon iyileflme sürecinde yaralanma sahas - na prekürsör hücrelerin kemotaksisi sebebiyle peritendinöz yap fl kl klar n iyileflme sürecine katk da bulundu u düflünülürdü. [1,2] Bununla birlikte, günümüzde, tendon iyileflmesin d flar dan yeterli sitokin ve büyüme faktörlerinin deste i ile birlikte tendon k l f ndaki tenositlerin aktiviteleri sayesinde oluflan intrinsik süreçle Yaz flma adresi: Dr. Saime Irkören. Adnan Menderes Üniversitesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dal, Merkez, Ayd n. Tel: e-posta: saimeirkoren@hotmail.com Baflvuru tarihi: Kabul tarihi: Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne i Bu yaz n n çevrimiçi ngilizce versiyonu adresinde doi: /aott Karekod (Quick Response Code):

2 Irkören ve ark. Peritendinöz yap fl kl klar n önlenmesinde perikondrium otogreftinin kullan m 209 gerçekleflebildi i ve peritendinöz yap fl kl k oluflumu gözlenmeden de tendon iyileflmesinin kusursuz olaca bilinmektedir. [3,4] Modern rehabilitasyon programlar - n n ve ince cerrahi tekniklerin kullan lmas ve tendon iyileflmesinin daha iyi anlafl labilmesine ra men; k l f içindeki tendon onar m sonras sonuçlar n ne olaca büyük oranda önceden tahmin edilemez. Bundan dolay, yap fl kl k oluflumunu önlemek için farmakolojik modülatörler, tendon ve çevre dokular aras na yerlefltirilen mekanik bariyerler gibi birçok tedavi yöntemi araflt r lm flt r. [5-13] Alüminyum k l flar, polietilen membranlar, selofan, Sterispon sarma, çelik tel veya silikon kaplama, amniyon membranlar, kitosan membran, silikon kauçuk zarflar, politetrafloroetilen cerrahi membranlar, Seprafilm, hidrojel yap flt r c, kondroitin sülfat kapl polihidroksietil metakrilat membran ve otojen ven greftleri gibi biyolojik ya da sentetik olabilen mekanik bariyerler daha önceki çal flmalarda kullan lm flt r. [14-20] deal bariyer kolay uygulanan, biyouyumlu, tendon hareketine izin veren, y n oluflturmayan, ucuz, tendon iyileflmesi süresince yeterli sürede ortamda kalabilen özellikte olmal d r. Birçok bariyer materyali bafllang çta umut verici olarak görülmesine karfl n hiçbiri rutin klinik kullan ma girememifltir. Deneysel çal flmam zda tendon k l f ve perikondriumun benzer mezenkimal kökeni sebebiyle, çevre dokulardan fibröz yap fl kl önlemek için tendon onar m sahas na perikondrium otogrefti sar labilece ini düflündük. Bu çal flman n amac, tendon yaralanmalar sonras yap fl kl önlemede perikondrium otogreftinin etkinli ini de erlendirmekti. Gereç ve yöntem Deney için zmir Atatürk E itim ve Araflt rma Hastanesi nin etik komite onay al nd ktan sonra a rl klar 2.4 ila 2.7 kg aras nda de iflen 8 erkek, beyaz yeni Zelanda tavflan al nd ve 2 gün boyunca karantinaya al nd. Tavflanlar 12:12 gündüz-gece döngüsünde, yeterli su ve g dalar eklenerek, deney laboratuvar ndaki uygun kafeslere yerlefltirildi. Tavflanlar n anestezisi için 20 mg/kg ketamin hidroklorid intramüsküler ve %1 lidokain ampul intrakutanöz yoldan uyguland. Operasyon sahas t raflland ve povidon iyot ile boyand. Cerrahi operasyon öncesi profilaktik amaçla sefazolin sodyum (0.1 mg/kg) ampulün intramüsküler enjeksiyonu yap ld. Her tavflan n sa ve sol krural Aflil tendonlar ve perikondrium greftinin al nmas için ise sa kulaklar kullan ld. Hayvanlara uygun pozisyon verilerek diz eklemleri fleksiyona getirildi. Uygun steril cerrahi flartlar sa land ktan sonra her iki bacak posterioruna 2 cm uzunlu unda cilt insizyonu yap ld. Cilt ve subkutan doku diseksiyonu yap larak her iki tarafta Aflil tendonlar görüldü, tam kat transvers uzan ml tendon kesileri yap ld. Bu ifllem için 11 numaral bisturi kullan ld ve tendon kesileri tendonun distal insersiyosunun yaklafl k 0.5 cm proksimalinden yap ld. Kesilen tendon uçlar 5/0 monofilaman polipropilen (Prolene; Ethicon Inc., Somerville, NJ, ABD) sütür ile modifiye Kessler tekni ine uygun flekilde onar ld. Ayr ca 6-0 monofilaman polipropilen sütür ile de devaml sirkumferansiyel adaptasyon sütürleri at ld. Tendon k l flar n n onar mlar ise yap lmad. Tavflanlar n sa kulaklar ndan elde edilen perikondrial otogreft sol Aflil tendon onar m sahas etraf na sirkumferansiyel olarak sar ld ve bu ifllemin uyguland taraf Grup 1 olarak adland r ld (fiekil 1-3). Sa taraftaki Aflil tendon onar m sahas na perikondrial otogreft uygulanmad ve bu da kontrol grubu (Grup 2) olarak adland r ld. Her iki tarafta 5/0 ipek sütür ile cilt sütürasyonu uyguland ve cerrahi ifllem sahas na yara örtüsü yerlefltirilmedi. Tüm hayvanlar ateller ile 2 hafta süre boyunca immobilize edildi. Cerrahi sonras dönemde hayvanlar yara enfeksiyonu veya aç lmas aç s ndan de erlendirildi. Hayvanlar n tümü sa kald ve tendon y rt görülmedi. Tavflanlar kafeslerinde zorlanma olmadan yürüyebiliyordu. Yara aç lmas, enfeksiyonu veya onar lan tendonlar n ekspojürü görülmedi. Alt nc haftan n sonunda, hayvanlar, eter anestezisi ile sakrifiye edilerek her iki diz eklemi dezartikülasyonu yap ld. Her iki diz eklemindeki Aflil tendonlar orijin ve insersiyosundan enblok olarak eksize edildi. Al nan örnekler %10 formalin solüsyonu içinde patoloji servisine gönderildi. Makroskopik olarak peritendinöz yap fl kl klar n kantitatif de erlendirmesi için Tang ve ark. n n [21] tarif etti i kriterler kullan ld. Yap fl kl n boyu, yo unlu u ve onar lm fl tendonun hareket kapasitesi de erlendirildi. Her gruptaki 8 adet bacak-tendon kompleksi tablodaki kriterlere uygun flekilde makroskopik olarak incelendi (Tablo 1). Materyaller en az 48 saat tamponlanm fl, nötral formalin ile fikse edildi ve parafine yerlefltirildi. 5 ila 7 μm lik devaml kesiler al nd ktan sonra hematoksilen ve eozin ile boyand. Boyal histolojik kesitler mikroskopik (Olympus BX-50; Olympus Optical Co., Tokyo, Japonya) olarak incelendi (fiekil 4-8). Tendon ve tendon k l f aras ndaki fibrozis, hipervaskülarite, inflamatuar hücre infiltrasyonu ve yap fl kl k de-

3 210 Acta Orthop Traumatol Turc (a) Tendon (b) Tendon k l f Tendon Tendon k l f Perikondrium 0.5 cm 1 cm Perikondrium fiekil 1. (a, b) Onar lm fl tendon çevresine perikondrium otogreftinin sar lmas n n flematik gösterimi. receleri (-) den (+++) ya kadar derecelendirilerek sonuçlar karfl laflt r ld. statiksel analiz için SigmaStat v3.11 (Statcon, Witzenhausen, Almanya) yaz l m kullan ld. Gruplar aras karfl laflt rma için Mann-Whitney U testinden yararlan ld. P de eri 0.01 den az ise istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. Bulgular Tendon ve tendon k l f aras nda inflamatuar hücre infiltrasyonu ve vaskülarizasyon aç s ndan anlaml bir farkl l k görülmedi (p>0.1) (Tablo 2-5). Bununla birlikte, deney grubuna kontrol grubundaki tendon k l flar nda (p=0.003) (Tablo 6) ve tendonlarda (p=0.001) (Tablo 7) daha fazla fibrozis görüldü. Grup 1 deki bacak-tendon komplekslerinin 5 inde yap fl kl k olmad, 3 ünde ise yaln zca hafif derecede yap fl kl k görülür- Tablo 1. Tang ve ark. [21] taraf ndan tan mlanan kriterlere göre yap fl kl n makroskopik olarak de erlendirilmesi. Skorlama Yap fl kl n özellikleri Yap fl kl n uzunlu u 0 Yap fl kl k yok 1 Lokalize, yaklafl k 10 mm uzunlu unda yap fl kl k mm aras nda yap fl kl k 3 15 mm den daha fazla ve yo un yap fl kl k Nitelik 0 Yap fl kl k yok 1 Gevflek, elastik ve çok hareketli yap fl kl k 2 Orta derecede kuvvetli ve hareketli yap fl kl k 3 Yo un, sert ve hareketsiz yap fl kl k Yap fl kl n derecelendirilmesi 0 Yap fl kl k yok 1, 2 Hafif 3, 4 Orta derecede 5, 6 fiiddetli fiekil 2. Perikondrial otogreftin haz rlanmas. [Bu flekil, derginin adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir] fiekil 3. Tendon onar m alan na perikondrium greftinin sar lmas. [Bu flekil, derginin adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir]

4 Irkören ve ark. Peritendinöz yap fl kl klar n önlenmesinde perikondrium otogreftinin kullan m 211 ken, Grup 2 de tüm olgularda hafif, orta ya da fliddetli derecede yap fl kl klar izlendi. Deney ve kontrol grubundaki yap fl kl k dereceleri aras nda anlaml farkl l k vard (p=0.001) (Tablo 8). Fibrozis için makroskopik de erlendirme sonuçlar Tablo 9 da verilmifltir. Grup 1 deki histopatolojik bulgulara göre sinovyal aral k korunmufltu ama Grup 2 de ciddi anlamda daralma vard. Ayr ca, Grup 1 de minimal fibrozis gözlenirken Grup 2 de belirgin flekilde peritendinöz fibrozis mevcuttu. Vaskülarite ve hücre infiltrasyonu aç s ndan kayda de er bir farkl l k görülmedi (fiekil 4-8). Tart flma Vücudun en s k yaralanan organ eldir. [15] Hasarl tendon, gerekli nütrisyon sa lanmak kofluluyla, cerrahi ifllem uygulanmasa bile intrinsik iyileflme kapasitesine sahiptir. Tam iyileflme flans n art rmak için, iyileflme alan nda çok büyük olas l kla geliflecek olan yap fl kl n azalt lmas için, iyileflen tendonu çevre dokulardan ay rma yöntemleri önerilir. [7] Genel olarak fleksör tendon onar mlar nda k l f onar m ve korunmas tercih edilen cerrahi yöntemi olmas na ra men, bu baz sorunlar yaratabilir. Cerrahi olarak k l f n kapat lmas kayma bofllu unun çap n daraltabilir. Dar k l f içinde tendon hareketinin, geniflletilmifl k l f içindeki harekete oranla daha kötü oldu u daha önce yap lan iki çal flmada gösterilmifltir. [21] Bununla birlikte, yaralanma sonras k l fta onar lamayacak büyüklükteki defektler ya da sa l ks z k l f n operasyon s ras nda rezeke edilmesi nedeniyle k l f onar m mümkün olmayabilir. [19] Böyle olgularda k l f bütünlü ü onar m ya da çeflitli biyolojik ve sentetik materyallerin fiekil 4. fiekil 5. Grup 1 de görülen vaskülarizasyon ve inflamatuar hücre infiltrasyonu (H-E x10). [Bu flekil, derginin adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir] Grup 2 de görülen vaskülarizasyon ve inflamatuar hücre infiltrasyonu (H-E x10). [Bu flekil, derginin adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir] Tablo 2. Tendon k l f ndaki inflamatuar hücre infiltrasyonunun histolojik de erlendirme Grup 1 (n=8) Grup 2 (n=8) Tablo 3. Tendondaki inflamatuar hücre infiltrasyonunun histolojik de erlendirme Grup 1 (n=8) Grup 2 (n=8) fiekil 6. Grup 2 de sinovyal aral k korunmufl görünüyor 2 (H-E x10). [Bu flekil, derginin adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir]

5 212 Acta Orthop Traumatol Turc Tablo 4. Tendon k l f ndaki vaskülarizasyonun histolojik de erlendirme Tablo 5. Tendondaki vaskülarizasyonun histolojik de erlendirme Grup 1 (n=8) Grup 2 (n=8) Grup 1 (n=8) Grup 2 (n=8) Tablo 6. Tendon k l f ndaki fibrozisin histolojik de erlendirme sonuçlar Grup 1 (n=8) Grup 2 (n=8) Grup 1: deney grubu; Grup 2: kontrol grubu. p=0.003; anlaml fark var. Tablo 7. Tendondaki fibrozisin histolojik de erlendirme Grup 1 (n=8) Grup 2 (n=8) Grup 1: deney grubu; Grup 2: kontrol grubu. p=0.001; anlaml fark var. kullan m denenir. [7] Yap fl kl k formasyonunu engellemek için mekanik bariyerlerin kullan m fikri yenidir. Önceki y llarda, biyolojik ve sentetik birçok farkl materyal bu amaçla kullan lm flt r. [14-20] Biyolojik materyaller ile de iflen düzeyde baflar lar elde edilmesine karfl n, donör saha morbiditesi ve ifllemin kompleksli i dezavantajlar d r. Öte yandan, baz sentetik materyaller fliddetli inflamatuar cevaba ve yap fl kl n materyalin kenarlar ndan içe do ru büyümesine sebep oldu undan baflar s zl kla sonuçlanm flt r. Baz materyaller ise difüzyona engel olmak suretiyle tendon beslenmesini bozarak tendon nekrozuna sebep olmufltur. Bu nedenle son y llarda, geçirgen membranlara odaklan lm fl ve bir tavuk modelinde hiyalüronik asit membran kullan larak yap fl kl n bask land gösterilmifltir. [13] Materyalin haz rlanmas ve tendon etraf na sar lmas güç oldu- Tablo 8. Tendon ve k l f aras ndaki yap fl kl n histolojik de erlendirme Grup 1 (n=8) Grup 2 (n=8) Grup 1: deney grubu; Grup 2: kontrol grubu. p=0.001; anlaml fark var. Tablo 9. Tendon k l f ndaki fibrozisin makroskopik de erlendirme Grup 1 (n=8) Grup 2 (n=8) Grup 1: deney grubu; Grup 2: kontrol grubu. p=0.003; anlaml fark var. (a) (b) fiekil 7. (a, b) Grup 2 de iki farkl kesitte görülen benzer flekilde sinovyal aral n oldukça daralm fl oldu u görülüyor (H-E x10). [Bu flekil, derginin adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir]

6 Irkören ve ark. Peritendinöz yap fl kl klar n önlenmesinde perikondrium otogreftinin kullan m 213 (a) (b) fiekil 8. (a) Grup 2 de histolojik olarak minimal peritendinöz fibrozis, (b) Grup 1 de ise anlaml fibrozis gözlenmekte (H-E x10). [Bu flekil, derginin adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir] undan, bu yöntem klinik kullan mda yer bulam flt r. Mentzel ve ark. [22] bir karbonhidrat polimerinin birlefliminden oluflturulmufl biyolojik olarak rezorbe edilebilir jel (ADCON-T/N; Gliatech, Inc., Cleveland, OH, ABD) ile bir hayvan modelinde çal flma yapm fl ve bunun yap fl kl k oluflumunu azaltt n gözlemifltir. Yine de, klinik deneylerde tatmin edici sonuç al namam fl ve materyalin onar m sahas ndan göç edip etmedi i konusunda soru iflaretleri kalm flt r. [13] Deneysel çal flmam zda biz, çevre dokulardan onar lm fl tendona fibröz içe büyümeyi engellemek amac yla perikondrium otogreftini tendon k l f ile benzer mezenkimal kökenleri dolay s yla onar m sahas na sard k (fiekil 1). Literatürde daha önce tendon yap fl kl klar ve tendon iyileflmesi üzerine perikondrial otogreftin kullan m ile ilgili deneysel ya da klinik hiçbir çal flma yoktur. Çal flmam zda biz, perikondrium otogreftinin, tendon onar m ndan sonra peritendinöz yap fl kl klar önemli derecede azaltt ve güvenli bir bariyer olarak kullan labilir oldu u hipotezimizi test ettik. Ayn zamanda, perikondrial otogreftin k l f bütünlü ünü sa lama yetisini de erlendirdik. Makroskopik ve histolojik de erlendirme sonuçlar m za göre fleksör tendon onar m nda perikondrial otogreft kullan m n n yap fl kl k oluflumunu azaltaca görüldü (fiekil 6-8). Gruplar aras nda istatistiksel olarak anlaml farklar gözlendi. Bildi imiz kadar yla bu çal flmam z, fleksör tendon yap fl kl klar nda perikondrial otogreftin de erlendirildi i ilk çal flmad r. Çal flmam z n k s tl l tamamlay c bir biyomekanik çal flman n yap lmam fl olmas d r. Bununla birlikte, bizim tekni imiz primer ve sekonder tendon, özellikle gecikmifl fleksör tendon onar mlar nda çok basit bir flekilde uygulanabilir. Tendon onar mlar ndan sonraki dönemde erken mobilizasyon ve erken egzersiz önerilmektedir. [23-26] Fleksör tendonun kayma hareketi üzerinde yap fl kl k formasyonun kötü etkileri sebebiyle, birçok teknik yap fl kl k formasyonunu önlemeyi ve erken hareketi sa lamay tavsiye eder. Sonuç olarak, klinik ve deneysel çal flmalar k l f içinde fleksör tendon onar mlar ndan sonra erken mobilizasyon tekniklerinin tendon iyileflmesini ve operasyon sonucunun baflar ya ulaflt rd n göstermifltir. Di er teknikler ile karfl laflt r ld nda, bizim uygulad m z teknik yap fl kl k formasyonunu azalt r, tendon beslenmesini destekler, erken mobilizasyona olanak sa lar, yo- un fizyoterapi gereksinimini azalt r ve opere edilmifl elde fonksiyonun önemli derecede geri kazan lmas n sa lar. Perikondrial otogreftin gelecekte rutin kullan lan standart bir teknik olabilece i ve konvansiyonel tendon onar mlar nda kullan labilece i kanaatindeyiz. Perikondrial otogreft tekni inin tendon onar mlar nda önemli oldu unu ve bu hipotezi do rulamak için ileri prospektif randomize kontrollü çal flmalara ihtiyaç duyuldu unu düflünmekteyiz. Ç kar Örtüflmesi: Ç kar örtüflmesi bulunmad belirtilmifltir. Kaynaklar 1. James R, Kesturu G, Balian G, Chhabra AB. Tendon: biology, biomechanics, repair, growth factors, and evolving treatment options. J Hand Surg Am 2008;33: Potenza AD. Tendon healing within the flexor digital sheath in the dog. J Bone Joint Surg Am 1962;44-A: Gelberman RH, Manske PR, Akeson WH, Woo SL, Lundborg G, Amiel D. Flexor tendon repair. J Orthop Res 1986;4: Ingraham JM, Hauck RM, Ehrlich HP. Is the tendon embryogenesis process resurrected during tendon healing? Plast Reconstr Surg 2003;112:

7 214 Acta Orthop Traumatol Turc 5. Khanna A, Friel M, Gougoulias N, Longo UG, Maffulli N. Prevention of adhesions in surgery of the flexor tendons of the hand: what is the evidence? Br Med Bull 2009;90: Stark HH, Boyes JH, Johnson L, Ashworth CR. The use of paratenon, polyethylene film, or silastic sheeting to prevent restricting adhesions to tendons in the hand. J Bone Joint Surg Am 1977;59: Wheeldon T. The use of cellophane as a permanent tendon sheath. J Bone Joint Surg 1939;21: Potenza AD. Critical evaluation of flexor-tendon healing and adhesion formation within artificial digital sheaths. J Bone Joint Surg Am 1963;45: Hunter JM, Salisbury RE. Flexor-tendon reconstruction in severely damaged hands. A two-stage procedure using a silicone-dacron reinforced gliding prosthesis prior to tendon grafting. J Bone Joint Surg Am 1971;53: Peterson WW, Manske PR, Dunlap J, Horwitz DS, Kahn B. Effect of various methods of restoring flexor sheath integrity on the formation of adhesions after tendon injury. J Hand Surg Am 1990;15: Kobayashi M, Toguchida J, Oka M. Development of polyvinyl alcohol-hydrogel (PVA-H) shields with a high water content for tendon injury repair. J Hand Surg Br 2001;26: Hanff G, Hagberg L. Prevention of restrictive adhesions with expanded polytetrafluoroethylene diffusible membrane following flexor tendon repair: an experimental study in rabbits. J Hand Surg Am 1998;23: Iflik S, Oztürk S, Gürses S, Yetmez M, Güler MM, Selmanpako lu N, et al. Prevention of restrictive adhesions in primary tendon repair by HA-membrane: experimental research in chickens. Br J Plast Surg 1999;52: Demirkan F, Colakoglu N, Herek O, Erkula G. The use of amniotic membrane in flexor tendon repair: an experimental model. Arch Orthop Trauma Surg 2002;122: Ferguson RE, Rinker B. The use of a hydrogel sealant on flexor tendon repairs to prevent adhesion formation. Ann Plast Surg 2006;56: Güdemez E, Ekflio lu F, Korkusuz P, Aflan E, Gürsel I, Hasirci V Chondroitin sulfate-coated polyhydroxyethyl methacrylate membrane prevents adhesion in full-thickness tendon tears of rabbits. J Hand Surg Am 2002;27: Menderes A, Mola F, Tayfur V, Vayvada H, Barutçu A. Prevention of peritendinous adhesions following flexor tendon injury with seprafilm. Ann Plast Surg 2004;53: Ozgenel GY. The effects of a combination of hyaluronic and amniotic membrane on the formation of peritendinous adhesions after flexor tendon surgery in chickens. J Bone Joint Surg Br 2004;86: Siddiqi NA, Hamada Y, Ide T, Akamatsu N Effects of hydroxyapatite and alumina sheaths on postoperative peritendinous adhesions in chickens. J Appl Biomater 1995;6: Zhang H, Sheng ZJ, Hou CL. Effect of chitosan membrane on tendon adhesion and healing. [Article in Chinese] Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 1999;13: Tang JB, Shi D, Zhang QG. Biochemical and histologic evaluation of tendon sheath management. J Hand Surg Am 1996;21: Mentzel M, Hoss H, Keppler P, Ebinger T, Kinzl L, Wachter NJ. The effectiveness of ADCON-T/N, a new anti-adhesion barrier gel, in fresh divisions of the flexor tendons in Zone II. J Hand Surg Br 2000;25: Conway H, Smith JW, Elliott MP. Studies on the revascularization of tendons grafted by the silicone rod technique. Plast Reconstr Surg 1970;46: Galanakis I, Aligizakis A, Katonis P, Vavouranakis H, Stergiopoulos K, Hadjipavlou A. Functional evaluation after primary flexor tendon repair in zone II. Acta Orthop Belg 2003;69: Herndon JH. Treatment of tendon injuries in children. Orthop Clin North Am 1976;7: Strickland JW, Glogovac SV. Digital function following flexor tendon repair in zone II: a comparison of immobilization and controlled passive motion techniques. J Hand Surg Am 1980;5: