KARPAL TÜNEL SENDROMUNDA KLİNİK, ELEKTRODİAGNOSTİK VE MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I. NÖROLOJİ KLİNİĞİ Şef Vekili: Uz.Dr. C. Handan Mısırlı KARPAL TÜNEL SENDROMUNDA KLİNİK, ELEKTRODİAGNOSTİK VE MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Deniz MATARACI ÇEVİK İstanbul-2006

2 ÖNSÖZ Sağladığı uygun çalışma ortamı nedeni ile başhekimimiz Sayın Prof.Dr. Yusuf ÖZERTÜRK e; Uzmanlık eğitimimim boyunca engin mesleki bilgi ve tecrübesiyle yanımızda bulunan, her konuda yol gösteren, insani ve ahlaki değerleri ile de örnek aldığım değerli klinik şefim Sayın Dr. Nuri Yaşar ERENOĞLU na ; Eğitimime katkılarından ve tecrübelerinden yararlanırken göstermiş olduğu hoşgörü ve sabırdan dolayı Şef Yardımcımız Sayın Dr. Handan MISIRLI ya ; Uzmanlık eğitimim sırasında katkılarından dolayı 2. Nöroloji klinik şefi Sayın Doç. Dr. Hülya TİRELİ ye; Elektrofizyoloji eğitimimde ve tez konusunun seçiminden basılmasına kadar tüm aşamalarda destek, katkı ve yönlendirmelerini esirgemeyen Sayın Dr. Göksel SOMAY a; Rotasyonlarım sırasında birlikte çalışma fırsatı bulduğum, bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım Sayın Prof. Dr. Mefkure ERAKSOY, Sayın Dr. Mecit ÇALIŞKAN ve Sayın. Dr. Refik Demirtunç a; Birlikte çalışmaktan her zaman onur ve mutluluk duyduğum, 1. ve 2. nöroloji kliniğimizin değerli uzmanlarına ve asistan doktor arkadaşlarıma, nöroloji kliniği hemşire ve personeline ; Eğitim hayatım boyunca desteklerini esirgemeyen aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Deniz Mataracı Çevik 1

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ.3 GENEL BİLGİLER 5 MATERYAL METOD...25 BULGULAR 35 TARTIŞMA.48 SONUÇLAR 56 ÖZET 57 KAYNAKLAR 59 2

4 GİRİŞ VE AMAÇ Karpal tünel sendromu en sık görülen tuzak nöropatisidir (1). Karpal Tünel Sendromu (KTS), mediyan sinir karpal tünelden geçerken meydana gelen kronik ve bazen de akut basılara bağlı oluşur (2). KTS de tanı klinik semptomlar, fizik muayene bulguları ile bu bulguların elektrofizyolojik olarak onaylanmasına dayanır. Elektrofizyolojik testler KTS tanısını desteklemede, tuzaklanma seviyesini belirlemede ve mediyan sinir basısının ciddiyetini belirtmede yararlıdır. %10-15 oranınında yanlış negatif sonuç elde edilebilir. Bu nedenle EMG ve sinir ileti incelemesi normal olan semptomatik KTS vakalarında KTS nun değerlendirilmesi için radyolojik çalışmaların güçlü bir tamamlayıcı rolü vardır (3). Radyolojik görüntüleme yöntemlerinden Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), KTS tanısı için en yüksek sensitivite ve spesifiteyi göstermiştir (3). KTS de mediyan sinir MRG nin kullanımı ile ilgili raporlar 1980 lerin ortalarında yayınlanmıştır (4). KTS de bilekte karpal tünelin proksimalinde mediyan sinirin kesitsel alanı artmıştır. Sinir tünelin distal bölümünde düzleşmiştir ve fleksör retinakulumun kavsi artmıştır. Görüntüleme fleksör tendonlarla ilişkili tenosinovit ve ganglion kistleri gibi diğer durumların teşhisine imkan sağlar (5). Kadavra örnekleri kullanılarak MRG nin karpal tünel volümünü ve fleksör tendonların ve mediyan sinirin kesit alanını ölçmek için geçerli ve arttırılabilir bir teknik olduğu gösterilmiştir (6,7). MRG bulguları olarak değerlendirilen parametreler; mediyan sinir çapı, mediyan sinir düzleşmesi, mediyan sinir sinyal intensitesi ve kontrast tutulumu, fleksör retinakulum kavsi, karpal tünelin çapı, peritendon ve sinovyal patolojiler, olası anatomik varyasyonlar ve diğer patolojilerdir. 3

5 Biz bu çalışmamızda mediyan sinirin bilek seviyesinde tuzaklanmasında, klinik ve elektrofizyolojik bulgulardaki değişikliklerin yanısıra MRG de karpal tünelde median sinir konfigürasyonu ve tuzaklanma nedenlerini saptamayı amaçladık. Bugüne kadar MRG ile yapılmış olan çalışmalarda incelenen parametrelerden farklı olarak tanımladığımız mediyan sinir bası açısının, mediyan sinir düzleşmesi, tünel ön arka çapı artışı ve fleksör retinakulumun gerilmesi ile ilişkisini değerlendirmeyi planladık. Karpal tünel hacmindeki artışın ve ön arka çap artışının, fleksör retinakulumun trapeziuma bağlanma yerinde gerilme oluşturduğunu ve bunun da mediyan sinire bası yaptığını ve bunun sonucunda mediyan sinirin basıya bağlı olarak düzleştiğini düşündük. Bu basıyı gösterebilmek için hamate çengeli ile trapezium tuberkülünü birleştirdiğimiz çizgiden mediyan sinir transvers karpal ligament bileşkesine dik bir çizgi çektik. Bu nokta ile trapezium tüberkülünü birleştirdik ve bu çizgi ile hamate kemik çengeli ve trapezium tüberkülü arasındaki açıyı ölçtük ve bu açıyı mediyan sinir bası açısı olarak adlandırdık. 4

6 GENEL BİLGİLER FOKAL PERİFERİK NÖROPATİLER İlk kez 1862 yılında Waller kendi kol sinirlerinin kompresyonu sonrasında ortaya çıkan motor, vasomotor ve duysal değişiklikleri tanımlamıştır (8). Periferik sinirlerin fokal tuzaklanması internal ve eksternal sebepler, tekrarlayan travmalar, aşırı kullanım ve siniri etkileyen diğer etyolojiler ile ilgili kompartmanda sinirin tuzaklanması ile karşımıza çıkan klinik tablodur. Tuzak nöropatiler etkilenen periferik sinirlerin distal kısımlarında ortaya çıkar (9). Fokal periferik sinir lezyonları, sinir üzerindeki hasara bağlı gelişen patolojik süreçler sonunda belirti verir. Sinirin tuzaklanması direkt travmaya veya oluşan enerjiye sekonder gelişen wallerian dejenerasyon; bağ dokusunun değişik derecelerde etkilenmesiyle aksonal kayıp ve myelin hasarı gibi değişik patolojik süreçler gösterebilir. Her bir süreç elektrodiagnostik değerlendirme sırasında tipik elektrofizyolojik bulgulara neden olur (9). Tuzak nöropatileri yavaş gelişen kronik hastalıklardır. Uzun süreyle bası altında kalan büyük çaplı liflerde sinirin tüm elementlerini etkileyen yapısal değişimler olur. İlk görülen değişiklik myelin kılıfında gelişen asimetridir. Bu, nodlarda myelinin gerilmesi sonucu oluşur. Böylelikle paranodal segmenter demiyelinizasyon ortaya çıkar. Basının devam etmesi durumunda ikinci adım olan akson tutulumu Wallerian degenerasyona eklenir. Mekanik etki, bası altında kalan liflere farklı yansır. Bu periferik sinirlerin karmaşık fasiküler yapıları nedeniyledir. Bunu rejenerasyon ve remiyelinizasyon izler. Tuzak nöropatileri gibi kronik olaylarda, akson transportu ile peri ve endonöral bağ dokularındaki değişimler patolojik süreci negatif yönde etkiler (10). 5

7 Destek konnektif dokudaki hasarın derecesine bağlı olmaksızın aksonal kayıp sinir boyunca spesifik bir yerde meydana geldiğinde, lezyonun distalinde wallerian dejenerasyon gelişir. Bu olay esas olarak hem motor, hem duysal iletileri aynı şekilde etkiler. Periferik sinir sisteminin duysal bölümünde gelişen akson kaybı lezyon lokalizasyonuna bağlıdır (9). Nöropatik lezyonlar periferik sinir lifleri, bunların primer sinir hücreleri veya her ikisinin disfonksiyonu veya kaybı ile meydana gelir. Bunların sinir ileti çalişmaları ve EMG bulguları farklıdır (11). Aksonal kayıp lezyonları; Lezyondan hemen sonra klinik olarak kuvvetsizlik ve hissizlik gelişir. Lezyon distalinden kayıt ve stimulus yapıldığında proksimal segmentten bağlantı kesilmiş olmasına rağmen ileti daima iyidir. Wallerian dejenerasyon 4-7 gün geçmedikçe meydana gelmez. Bu sürede sinir ileti hızı normal kalır. Wallerian dejenerasyon geliştikten sonra sinir ileti çalışması anormalleşir. Aksonal kayıpla uyumlu olacak şekilde amplitüd düşer, distal latans ve ileti hızı nispeten korunur. Eğer en geniş ve en hızlı ileten aksonlar kaybolmuşsa bunlarda ileti hızında yavaşlama distal latansta uzama meydana gelir. Fakat hiçbir zaman demiyelinizasyon sınırına ulaşmaz (11). İğne Elektromiyografisinde (EMG) lezyonun başlangıcı ile uyumlu olacak şekilde motor ünit aksiyon potansiyellerin (MUAP) rekrüitmentinde azalma meydana gelir. Başlangıçta MUAP morfolojisinde değişme veya anormal spontan aktivite olmaz, bunlar zaman içinde gelişir. Birkaç hafta içinde anormal spontan aktivite ( fibrilasyon, pozitif keskin dalga) oluşur. Denervasyon potansiyellerinin gelişimi kas ve sinir arasındaki mesafeye bağlıdır (11). Kronik dönemde denervasyonu reinnervasyon takip eder ki bu birkaç ayı alır. Reinervasyon MUAP lerindeki değişiklerden kaynaklanır. Bu dönemde MUAP süresi uzun, amplitüdü artmış ve polifaziktir. Bunun nedeni de motor ünitin kas liflerinin sayıca artmasıdır. Eğer reinervasyon başarılı olursa aylar yıllar içinde spontan aktivite kaybolur ve sadece reinervasyon MUAP ları oluşur (11). 6

8 Demiyelinizan lezyonlar, myelin sinir iletimi için esastır. Demiyelinizasyon ilk olarak sinir iletimini ve hızı yavaşlatır, distal latans ve geç dalgalarda uzamaya neden olur. Demiyelinizasyon çok şiddetli ise ileti bloğu meydana gelir (6). İğne EMG sinde ileti bloğu ile olan demiyelinizan lezyonlarda rekruitment azalır. Alttaki akson sağlam kaldığından wallerian dejenerasyon meydana gelmez. Bundan dolayı denervasyon ve daha sonra reinervasyon oluşmaz. İleti bloğu ile birlikte olan demyelinizan lezyonlarda iğne EMG de tek anormallik rekrüitmentte azalmadır (11). Tuzak nöropatileri akut veya kronik olarak ortaya çıkabilmektedir. Sinirin üzerindeki bası akut, intermittan, tekrarlayıcı veya devamlı olabilir. Sinirin yüzeyelleştiği noktalarda dışardan bası ile akut olarak gelişebilmektedir. Bunun için 2-12 saatlik lokal bası yeterlidir. Kronik basılarda ise sinirin fibröz veya kemiksel anatomik olarak dar bir tünelden geçerken devamlı mikro travmalara ve distorsiyona uğraması söz konusudur (6,12). Periferik sinir akut veya kronik travmaya uğradığında üç farklı derecede lezyon görülebilir. Periferik sinir lezyonları Seddon ve Sunderland tarafından değişik şekillerde sınıflandırılmıştır (Tablo 1). Seddon'un sınıflamasına göre periferik sinir lezyonları nöropraksi, aksonotmezis ve nörotmezis olarak üç başlıkta incelenmektedir (13). Nöroprakside, sinir liflerinin tümünde veya çoğunda anatomik bütünlük korunmuştur. Travma bölgesinde geçici olarak iletim bozukluğu oluşur. Lokal olarak sınırlı segmental demiyelinizasyon olabilir. Lezyon bölgesi altında lokal iletim bozukluğu nedeniyle duysal ve motor fonksiyonlar kaybolmuştur (6,12,13). Aksonotmezisde, travmaya uğrayan sinir lifleri aksonlarında Wallerian dejenerasyon vardır. Endonörium sağlamdır. Lezyon bölgesi altında motor, duysal ve otonomik tüm fonksiyonlar kaybolmuştur. Zaman içinde sinirin inerve ettiği kaslarda atrofi gelişir. Sinir lifi kılıfları korunmuş olduğu için lezyon proksimalindeki sinir liflerinde rejenerasyon olur. Bu rejenerasyonun hızı erişkinde 1mm/gün, çocuklarda ise 2 mm/gündür. Buna bağlı olarak iyileşme süresi değişir. Cerrahi tedaviye gerek yoktur (6). 7

9 Tablo 1: Periferik sinir yaralanmalarında Seddon ve Sunderland sınıflamaları Seddon Sınıflaması Sunderland Patoloji Prognoz Nörapraksi Birinci derece Miyelin zararı Haftalar, aylar içinde mükemmel düzelme Aksonotmezis Akson kaybı Değişik derecede bağ doku hasarı Destek dokuların bütünlüğünün korunmasına ve kasa olan mesafeye bağlı olarak iyiden kötüye değişebilen prognoz İkinci derece Akson kaybı Endonöral tüpler sağlam Perinöryum sağlam Epinöryum sağlam Kasa olan mesafeye bağlı olarak iyi progroz Üçüncü derece Akson kaybı Endonöral tüpler hasarlı Perinöryum sağlam Epinöryum sağlam Kötü prognoz Aksonlar hatalı yöne gidebilir Cerrahi gerekebilir Dördüncü derece Akson kaybı Endonöral tüpler hasarlı Perinöryum hasarlı Epinöryum sağlam Kötü prognoz Aksonlar hatalı yöne gidebilir Cerrahi sıklıkla gerekir Nörotmezis Beşinci derece Akson kaybı Endonöral tüpler ağır hasarlı Perinöryum ağır hasarlı Epinöryum ağır hasarlı Spontan iyilik olmaz Cerrahi gereklidir Cerrahiden sonra prognoz belirlenir 8

10 Nörotmezisde, sinir aksonları ile kılıfın da kesilmiş olduğu durumlar söz konusudur. Klinik başlangıçta, aksonotmezise benzer ancak kılıf da kesilmiş olduğu için proksimalden rejenerasyon söz konusu değildir. Tedavi kesinlikle cerrahidir (6,9). Sunderland ise sinir yaralanmalarını iletinin durakladığı fakat aksonal bütünlüğün korunduğu hafif derecede yaralanmadan, sinirin tüm elemanlarının hasara uğradığı ve cerrahi tedavi olmaksızın iyileşmenin mümkün olmadığı en şiddetli yaralanmaya kadar sınıflandırmıştır (Tablo 1). Bu sınıflandırmadaki en hafif derecedeki yaralanmadan daha az ciddi bir tutulum söz konusu ise irritatif lezyon olarak tanımlanmaktadır. Bu tip bir lezyon sıklıkla destrüktif lezyonlara öncülük edebilir. Birçok tuzak nöropatisinde semptomlardan bu irritatif sinir tutulumu sorumludur. Özellikle uzun süreli olan bazı sendromlarda ise destrüktif lezyonlar gelişebilir (10). Kronik basıya maruz kalmış hayvan sinirleri ile insan sinirlerindeki histolojik çalışmalarda basının şiddet ve süresine göre myelin kılıfındaki Ranvier boğumunun retraksiyonundan, segmental demiyelinizasyon ve Wallerian dejenerasyona uzanan değişik lezyonlar saptanmıştır (12). MEDİYAN SİNİR ANATOMİSİ Mediyan sinir brakiyal pleksusta lateral ve mediyal fasikulusların birleşmesinden meydana gelir. Lateral kompenent başlıca duysal sinir lifleri ve C5, C6 motor liflerini taşır ve bunlar pleksusun trunkus superiorundan gelirler. Orta trunkusa C7 liflerinin de katkısı vardır. Mediyan sinirin mediyal fasikulus ve alt trunkustan gelen bölümü, C8-T1 liflerini taşır (1). Mediyan sinir önce aksillanın lateral duvarında, aksiler artere yakın uzanır. Kolda aşağı inerken brakiyal artere, radiyal ve ulnar sinirlere komşudur. Dirsekte mediyan sinir antekübital fossayı, biseps brachi tendonunun medialinden geçerek terk eder ve bisipidal aponevrozun altından geçer. Buradan sonra pronator teres kasının yüzeyel ve derin tabakaları arasında seyrederek önkola girer. Önkolda fleksör digitorum 9

11 superfisialis (sublimis ) kasının yaptığı sublimis köprüsünü geçer. Dirsek bölgesinde sinirin pronator teres, sublimis kası ve civardaki fibromuskuler köprülerle olan ilişkilerinde önemli anatomik değişkenlikler olabilir. Daha distalde sinir fleksör digitorum superfisiyalis ve profundus kasları arasından ilerleyerek bileğe kadar iner (1) (Şekil 1). Şekil 1: Median sinir anatomisi. Önkoldan ele bilekteki karpal tünel içinden geçerek girer. Karpal tünel, tabanında karpal kemiklerin olduğu, tavanını ise transfers karpal ligamanın (fleksör retinakulum ) örttüğü bir tuzak bölgesidir. Karpal tüneli yapan diğer komponentler, önkol fleksör kaslarının tendonlarıdır. Karpal tünelin distalinde sinir önce ikiye ayrılır, sonra tekrar ikiye ayrılır. Motor dal transvers karpal ligamanın hemen distalinden ayrılır. Tenar 10

12 bölgedeki dört intrensek kası inerve eder. Bunlar Abduktor Pollisis Brevis (APB), Opponens Pollisis, 1. ve 2. lumbrikal kaslardır. Elin diğer intrensek kasları normalde ulnar sinir tarafından inerve edilir. Duysal dal, digital sinirler ile avucun 1, 2 ve 3. parmakların volar yüzünün derisinin ve 4. parmağın yarısının derisini inerve eder. Palmar deri dalı ise bilekten değişik uzaklıklarda mediyan sinirden ayrılır. Karpal tünelin bütününü katetmez. Transvers karpal ligamanın ya üstünden ya da çok az derinliğinden avuca geçer ve özellikle tenar şişkinlik üzerindeki deriyi inerve eder (1) (Şekil 1 ). Mediyan sinir kolda herhangi bir dal vermez. Önkolda ilk dallarını kaslara verir. Bunlar pronator teres, fleksör karpi radiyalis ve fleksör digitorum sublimis kaslarıdır. Anteror interosseal dalı klinik açıdan önemlidir ve pronator teresin arasından geçtikten sonra kalın bir dal şeklinde ayrılır. Bu sinir genellikle sublimis köprüsünün altından da geçer. Daha sonra distal yönde ilerler, bu sırada anterior interosseal membran ve fleksor digitorum profundus kası arasındadır. Bu sinir tamamen motor lifler taşır. Fleksör pollisis longus ile fleksör digitorum profundusun mediyan kısmını ve pronator quadratus kaslarını innerve eder. Bunlar 2. ve 3. parmakların distal falankslarının fleksiyonuna hizmet ederler (1,12). MEDİYAN SİNİR NÖROPATİLERİ 1. Aksilla ve kol düzeyi mediyan sinir nöropatileri; Mediyan sinirin aksilla civarındaki lezyonları genellikle izole nöropati şeklinde olmaz. Sıklıkla ulnar ve radiyal sinirlerle birlikte tutulur yani triat nöropati oluşur. Bu bölgenin travmatik lezyonlarında bazen pleksus brakiyalis veya pleksusun daha küçük dallarının tutuluşu da birlikte görülebilir. Koltuk altı değneklerinin basısı, alkol alma sonrası aksillanın sert bir yere dayanması, humerus kırıkları, omuz çıkığı, aksilla ve civarındaki bıçak ve ateşli silah yaralanmaları gibi nedenlerle median sinir bu bölgede hasarlanabilir (1,12). Aksilla civarı ve önkol proksimalindeki mediyan nöropatiler genellikle öykü, klinik tablo ve lezyonun sıklıkla izole olmaması gibi nedenlerle kolaylıkla tanınır. Bu lezyonlarda tam gelişmiş bir mediyan sinir tutuluşu oluşabilir. Bu durumda ön kolda 11

13 pronasyon zaafı, ilk iki parmakta fleksiyon ve oppozisyon güçlüğü gibi motor zaaflar yanısıra, özel el pozisyonu (yemin eden el, nutukçu eli), 3.5 parmağı içine alan hipoestezi ve palmar dal duyu alanını içine alan tenar hipoestezi ve bazen tenar bölgede kas atrofisi görülür (1,6,10). 2. Dirsek bölgesi mediyan sinir nöropatileri; Nöroloji ve klinik nörofizyoloji açısından dirsek bölgesinde mediyan sinir başlıca 3 şekilde tuzaklanabilir. I. Suprakondiler mahmuz ve Struthers ligaman nöropatileri: Humerus kemiğinin anteromedial yüzünde, medial epikondilin 5-6 cm proksimalinde gaga şeklinde bir kemik çıkıntısı olabilir. Buna suprakondüler mahmuz denir. Bu çıkıntı üzerinden bir ligament mediyal epikondile uzanır. Brakiyal arter ve vende bu ligamanın altından geçer. Bu ossöz çıkıntı ve ligamana geniş bir popülasyon içinde % oranında rastlanmıştır. Buna karşın mediyan sinirin bu bölgede basısı oldukça nadirdir. Humerus distal kırıkları epikondiler bölgede lokalize mediyan sinir lezyonlarına yol açabilir. Bu bölge lezyonlarında görülen bulgular, mediyan sinirin pleksusa dek olan lezyonlarında görülen bulgulara benzer. Ancak epikondiler çıkıntı veya Struthers ligamanı altı basıda mediyan sinir tutuluş bulguları hafif, kırıklarda daha belirgindir. Eğer bir objektif nöropati gelişmişse pronator teres dahil mediyan innervasyonlu bütün kol ve tenar el kasları tutulabilir. Klasik olarak elin avuç içinin ve parmakların 4/5 kadarının derisinde duyum azalır veya kaybolur. Baş ve 2. parmağın avuç içine fleksiyonu, kolun süpinasyonu güçleşir. II. Pronator teres sendromu: Bu sendrom ilk kez Seyffard tarafından 1951 yılında tanımlanmıştır. Mediyan sinir pronator teres kası içinden geçerken bir tendinöz bant ile sıkışmaktadır (1). Mediyan sinir dirseği katederken önce Lacertus fibrosus denen kalın bir fasiyal bant altından geçer. Bu fasya biseps kasının tendonundan başlayıp, daha sonra pronator teres kasının yüzeyel ve derin kısımları arasındaki boşluktan geçerek, fleksör digitorum süperfisiyalis kasının altına kadar uzanır. Bütün bu bölge içinde 3 bası olasılığı söz konusudur: 12

14 Lasertus fibrosus kalınlaşabilir, pronator teres kasının dışardan basısı ile mediyan sinir tuzaklanabilir. Pronator teres kası bireylerin % 83 ünde yüzeyel ve derin olmak üzere 2 parçadan oluşur. Bu arada her iki kasın da aşırı çalısması veya hipertrofisi sonucu nöropati oluşabilir ya da kas içinde seyrederken kas ile fibröz bant arasında sıkışabilir. Pronator teres kasından sonra fleksör digitorum superfisiyalisin kalınlaşmış fibröz arkusu ya da sublimis köprüsü altından geçerken median sinirde bası ve tuzak nöropatisi oluşabilir (1). Pronator teres sendromlu olgularda muhtemelen bası minimal ve aralıklıdır. Fakat tenar bölge ve 3.5 parmakta uyuşukluk hissedilebilir. En önemli fizik bulgu ön kol proksimalinde bir hassasiyet bulunmasıdır. Bu özellikle pronator teres kasının üzerine basmakla hissedilir, bası ağrı ile yayılabilir, tinel belirtisi bulunabilir. Pronator kasta hipertrofi ve sertlik hissedilebilir. Kuramsal olarak tenar bölge ve 3.5 parmak derisinde hipoestezi olması beklenirse de birçok nöropatik olguda klinik muayene ile bunları net olarak saptamak mümkün olmamıştır (1,6). III. Anterior interosseal sinir sendromu (AIS): Anterior interosseal sinir mediyan sinirin en geniş dalıdır. Lateral epikondilin 5-8 cm distalinde, mediyan sinirin posterolateral kısmından ön kola çıkar. AIS sendromu 1952 de Kiloh ve Nevin tarafından tanımlanmıştır. Saf motor bir sinirdir, deri dalı yoktur ve bu nedenle bir motor sendrom söz konusudur. Başlıca fleksör pollisis longus, fleksör digitorum profundusun radiyal kısmı ve pronator kuadratus kaslarını inerve eder. Özellikle 1. ve 2. el parmaklarının terminal falankslarını fleksiyon haline getirmede güçsüzlük görülür. Başparmak ve 2. parmak arasında yuvarlak O işareti yapılamaz. Olguların çoğu idiyopatiktir. Ancak inflamatuar kökenli izole AIS sendromları da görülebilir. Örneğin nevraljik amiyotrofi, sitomegalovirus infeksiyonu, lepraya bağlı AIS sendromu gibi. AIS hem cerrahi hem cerrahi olmayan sebeplere bağlı olabilir. Akut başlamış, belirgin travma öyküsü olmayan, başlangıçtan itibaren 6-8 haftada düzelme göstermeyen, EMG ile doğrulanmış olgularda; AIS in çıkış yeri ve civarında bir cerrahi eksplorasyon yapılması gereklidir. Hastaların çoğunda zamanla (6 hafta-18 ay ) iyileşme görüldüğünden konservatif tedavi genellikle etkili olmaktadır. Hastaya tekrarlayan ön kol hareketlerinden (pronasyon-supinasyon) kaçınılması öğretilmelidir (1,6). 13

15 KARPAL TÜNEL SENDROMU (1,12,14). Karpal tünel sendromu, mediyan sinir ve tuzak nöropatilerinin en sık görülenidir Tarihçe Karpal Tünel Sendromu (KTS), mediyan sinir karpal tünelden geçerken meydana gelen kronik ve bazen de akut basılara bağlı oluşur (2). İlk kez Paget tarafından 1854 yılında distal radius fraktürü olan bir hastada tanımlanmıştır (15) te Marie ve Foix 80 yaşında tenar atrofisi olan bir hastada uzun süreli mediyan sinir basısının patolojik değişikliklerini tanımlamıştır. Learmonth, 1933 yılında postravmatik osteoartritik osteofitlerle basıya uğrayan siniri olan bir hastada mediyan sinirin cerrahi olarak serbestleştirilmesini tanımlamıştır. Moersh, 1938 yılında spontan sinir basısının ilk tanımlamasını yapmıştır ve sendroma şimdiki adını vermiştir. Bu sendromun tanınmasında ve tedavi metodlarının tespitinde çalışmaları ile büyük katkıları bulunan Phalen 1950 den itibaren yayınladığı bir seri makale ile dikkatleri tekrar KTS üzerine çekmiştir (2). Ancak 20. yüzyılın 2. yarısından sonra güncelleşmiştir. Anatomi KTS, mediyan sinirin el bileğinde, karpal kanal içinde, fleksör retinakulum altından geçişi sırasında uğradığı basıya denir. Bu fleksör retinakuluma aynı zamanda transvers karpal ligaman adı verilir. Tünelin alt yüzü ve alt lateral kısımlarında bilek kemikleri bulunur. Bu kemiklerin üzerinde normalde önkol kaslarına ait 9 fleksör kas tendonu vardır, bunların da üzerinde median sinir yer alır. Kanalın üstünü gergin fleksör retinakulum örter. Mediyan sinir kanala girmeden önce palmar duysal dalını verir. Bu dal karpal tünel içine girmeden transvers karpal ligamanı delerek tenar bölgeye ulaşır ve bu bölge derisini innerve eder (Şekil 2). Normal koşullarda fleksör tendonlar ve fleksör retinakulum arasında kalan boşluk oldukça dardır ve mediyan sinir normal koşullarda bile bu tünel içinde fleksör retinakulum tarafından sıkıştırılmaya elverişlidir (1,6). 14

16 Şekil 2: Karpal Tünel Anatomisi Epidemiyoloji Yapılan çalışmalarda genel popülasyonun % inde KTS ye rastlandığı bildirilmiştir (16,17,18). Papanicolaou ve arkadaşları 2001 yılındaki prevalans çalışmasında bu oranın %3.72 olduğunu belitrmişlerdir(19). Populasyon bazlı bir çalışmada semptomatik KTS nin sinir ileti çalışmalarıyla %3 olduğunu göstermiştir. Bu da klinisyene başvurmayan bir KTS hasta topluluğu varlığını düşündürmektedir (20). KTS, en fazla üçüncü ve beşinci dekatlar arasında ve kadınlarda erkeklere göre 3 kat daha fazla görülür (16). İlk önce dominant el tutulursa da bir süre sonra iki elde birden belirtiler ortaya çıkar (1). 15

17 Patofizyoloji İdiyopatik KTS nun nedeni mediyan sinir ile karpal tünel arasındaki uyumsuzluğa bağlanabilir. Sonuç olarak karpal tünel içinde basınç artar ve sinirin beslenmesi bozulur, uzun süren ödem fibroblast invazyonuna neden olur ve bunun sonucunda sinir içinde sıkıştırıcı skar oluşur. Bası bölgesinin proksimalinde sinir gövdesinin şişmesi endonöral konnektif doku miktarındaki artış, endonöral bölge epinöriumundaki ödem ve aksoplazmik akımın obstrüksiyonuna bağlıdır (21). Etyoloji * Karpal kanal içindeki boşluğu azaltan nedenler :.Romatoit artrit.ganglion kisti.kemik çıkıntıları.osteofitler, eski bilek kanalı kırıklarına bağlı değişmeler.gut tofusu, lipom, vasküler anomali.kas ve tendon anomalileri.konjenital karpal ligaman darlığı * Basıyı kolaylaştıran nedenler:.diyabetes mellitus.hipotiroidizm / hipertiroidizm.akromegali.amiloidoz.multiple miyelom.kronik renal yetmezlik.mukopolisakkaridoz ve mukolipidoz.familyal Karpal Tünel Sendromu.Gebelik * Polinöropatilerle beraber KTS:.Diyabetes mellitus 16

18 .Diğer polinöropatiler.herediter kompresif nöropati * Elin günlük olarak aşırı kullanılması * İnfeksiyonlar * İdiyopatik Nadiren KTS akut ve acil bir durum olarak karşımıza çıkabilir. Bu durum KTS bulguları yanı sıra bilek kanalında akut bir şişme ile beraber gider. Örn: Kolles fraktürü, kanal içine kanama gibi (1). Semptomatoloji En önemli özellik geceleri meydana gelen parestezi ve ağrılardır. Hastayı uykudan uyandıran ağrı ve paresteziler ele sınırlı kalmaz önkol ve omuza kadar yayılabilir (22). Hasta genellikle elini sallayarak veya silkme devinimleri yaparak bu ağrıyı hafifletir (1,10). Noktürnal ağrılarla uyanma ve elin fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri ile bu ağrı ve parestezilerin kaybolması veya hafiflemesi %93 oranında tanıya yardımcı bulunmuştur (23). Ağrı ve parestezilerin geceleri artmasının nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak gece ellerin uzun süre fleksiyonda kalması karpal tünelde basıyı arttıran bir etmen olabilir. Bu pozisyonda mediyan sinir hem köşelenir hemde kanal içi ve civarında venöz staz artar, bunlar mediyan sinirin geceleri daha fazla sıkışmasına yol açar (1,23). Alışılmış klinik seyirde hastaların yazın rahatladığı, kışın ise yakınmalarının arttığı gözlenir. Bu dönem yıllar sürebilir (10). KTS ilerledikçe gündüzleri de elde paresteziler olmaya başlar. Gündüzleri bilekte ekstansiyon ve fleksiyona yola açan uğraş ve meslekler ağrı ve parestezileri arttırır. Daha sonra duysal yakınmalar objektif duysal bozukluklara dönüşür. El parmaklarında en çok 2. ve 3. parmakta belirgin olan zımpara kağıdı gibi duyum veya eldiven giymiş gibi dizestetik yakınmalar ortaya çıkar. Bu durum karpal tünel içinden geçerken duysal 17

19 liflerin demyelinizasyonu sonucudur. Bu dönemde elektrofizyolojik bulgular artık çok net bulunacaktır. Daha ileri dönemlerde tenar bölgede kas güçsüzlüğü ve daha da ilerde tenar kaslarda atrofi ve buna bağlı çökme meydana gelir. Başparmakta abduksiyon ve oppozisyon yapılamaz ve çoğu kez 3.5 parmakta, parmak uçlarında belirgin olan hipoestezi ile birliktedir. Bu dönemde bilekteki fokal demiyelinizasyon yanı sıra distalde motor ve duysal liflerde aksonal dejenerasyon geliştiği de kabul edilebilir (1). Tanı: Duyu muayenesi: Mediyan sinirin palmar dalının karpal tünele gelmeden önce mediyan siniri terk etmesi nedeniyle KTS de tenar bölge derisinin duyumu normal bulunur. En belirgin duyu yitimi 2. ve 3. parmakların ön yüzündedir. En sık ve en erken görülen 3. parmakta hipoestezidir. Elin 5. parmağı ve 4. parmağın ulnar yüzü normal kalır. Bu şekilde sınırlı kalan duysal yitimler, mediyan sinirin içinde seçici fasiküler grup tutuluşu ile açıklanır. Sinir basısının derecesine ve diğer etmenlere bağlı olarak KTS li olgularda standart duyum muayenesi %20-50 oranında normal kalabilir (1). Tinel belirtisi: Bilek düzeyinde mediyan sinirin perküsyonu yapıldığında elin mediyan duyum alanında hiperestezi ve elektriklenme duyumu hissedilirse Tinel bulgusu pozitif olarak değerlendirilir. İlk kez Jules Tinel tarafından tanımlanmıştır (2). Ancak kuvvetli bir darbe yapılırsa normal bireylerde de görülebilir(1). KTS li hastalarda % arasında bulunabildiği bildirilmiştir (2,24). Phalen testi: 1957 yılında Phalen tarafından tanımlanmıştrır (25). Bu testte bilek 60 sn süre ile tam fleksiyon halinde tutulur. Ters Phalen testinde ise aynı süre için bilek maksimal ekstansiyonda tutulur. Her iki aşırı pozisyonda paresteziler ve ağrı ortaya çıkar veya mevcut parestezi artar. Burada semptomların artmasının nedeni, transvers karpal ligamanın proksimal kıyısı ve yakınındaki fleksör tendonlar arasında mediyan sinirin daha fazla sıkışmasıdır (2). Yayınlanan çalışmalarda KTS lu hastalarda %10-88 arasında pozitif olarak saptandığı bildirilmektedir (24,26). 18

20 KTS de tanı klinik semptomlar, fizik muayene bulguları ile bu bulguların elektrofizyolojik olarak onaylanmasına dayanır. Elektrofizyolojik testler KTS tanısını desteklemek, tuzaklanma seviyesini belirlemede ve mediyan sinir basısının ciddiyetini belirtmede yararlıdır. %10-15 oranınında yanlış negatif sonuç elde edilebilir. Bu nedenle EMG ve sinir ileti incelemesi normal olan semptomatik KTS vakalarında KTS nun değerlendirilmesi için radyolojik çalışmaların güçlü bir tamamlayıcı rolü vardır (3). Direkt grafiler, karpal kemiklerin değerlendirilmesinde, daha önceden olan travma veya kırıkların kanıtı için ve anatomik ilişkiyi gösterme açısından yararlıdır. Spiral bilgisayarlı tomografi, direkt grafiyle görülemeyen kemik travması, yanlış kaynama ve KTS nin kesitsel yüzey alanını ölçmek için sensitiftir. Ancak ligamentöz veya yumuşak doku anormalliklerini bir dereceye kadar gösterir. Multiplan ve üç boyutlu değerlendirme için yetersizdir. Ultrasonografi (USG), karpal tünelin ve mediyan sinirin yumuşak dokularını değerlendirmek için yararlı olabilir. USG yapan kişiye ve aletin kendisine bağlıdır (3). Radyolojik görüntüleme yöntemlerinden Magnetik Rezonans Görüntüleme(MRG), KTS tanısı için en yüksek sensitivite ve spesifiteyi göstermiştir (3). KTS da mediyan sinir MRG nin kullanımı ile ilgili raporlar 1980 lerin ortalarında yayınlanmıştır (4). KTS da bilekte karpal tünelin proksimalinde mediyan sinirin kesitsel alanı artmıştır. Sinir tünelin distal bölümünde düzleşmiştir ve fleksör retinakulumun kavsi artmıştır. Görüntüleme fleksör tendonlarla ilişkili tenosinovit ve ganglion kistleri gibi diğer durumların teşhisine imkan sağlar (3). Kadavra örnekleri kullanılarak MRG nin karpal tünel volümünü ve fleksör tendonların ve mediyan sinirin kesit alanını ölçmek için geçerli ve geliştirilebilir bir teknik olduğu gösterilmiştir (2,7). Ayırıcı tanı Ayırıcı tanıda en çok karışan hastalıklar, C6 veya C7 spinal sinirlerin disk hernisi ile basısı, nörojenik torasik çıkış sendromu, bilek kanalı yukarısı mediyan sinir nöropatileri (Pronator teres ve/veya AIS Sendromu ) ve periferik nöropatidir (2). 19

21 Mediyan sinir innervasyonlu parmaklarda duysal semptomlar C6, C7 kök basılarına bağlı olarak da ortaya çıkabilir. Ancak servikal radikülopatiye ait bulgular geceleri artmaz, bilateral olması nadirdir ve boyun ağrıları ile artabilir. Duysal bulgular başparmak (C6) ile 2. ve 3. parmakların (C7) sadece palmar yüzeyine sınırlı kalmaz, dorsal yüzeyini de içerir (6,12). Tedavi Splintleme; bileği nötral pozisyonda tutan volar el bileği splinti özellikle bileğin fleksiyon pozisyonuna düştüğü geceleri hastayı rahatlatır. Semptomları yeni başlamış ve çok şiddetli olmayan hastalarda splintleme tek başına yeterli tedavi olabilir (2). Lokal kortikosteroid enjeksiyonu; hastalığı kısa bir süredir var olan ve belirgin motor defisit bulguları göstermeyen hastalarda bir başka etkili tedavi yöntemidir. Enjeksiyon bilek hafif ekstansiyonda iken, iğne ucu palmaris longus tendonunun unlar tarafına ve bilek çizgisinin proksimaline yerleştirilerek yapılır. Tedavide metil prednizolon veya triamsilon kullanılabilir. İyileşme tam olmazsa ikinci bir enjeksiyon düşünülmelidir. Tendon rüptürü açısından sık enjeksiyonlardan kaçınılmalıdır (6,28). Non-steroid antiinflamatuvar ilaç kullanımı genellikle altta yatan bir enflamatuar lezyon olan hastalarda yararlıdır. B6 vitaminin KTS tedavisindeki rolü tartışmalıdır. Başta ultrason olmak üzere kısa dalga diatermi, parafin, fonoforez, iyontoforez, TENS, lazer ve kontrast banyo gibi çeşitli fizik tedavi modaliteleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Kas kuvveti kaybı olan hastalara kuvvetlendirme egzersizleri uygulanmalıdır (6). Cerrahi tedavi Bir yıldan daha kısa süredir var olan semptomlar, tenar zayıflık ve kas atrofisinin olmaması, iğne EMG sinde denervasyon yokluğu, mediyan sinir distal duysal gecikmesinde karşı tarafa göre 1 msn den daha az uzama non-operatif tedaviye yanıt açısından avantajlı olguları gösterir. Buna karşılık 1 yılı aşmış semptomlar, 1., 2. ve 3. 20

22 parmaklarda devamlı uyuşukluk, abduktor pollicis breviste objektif kuvvet kaybı, tenar atrofi, 6 mm den daha büyük iki nokta ayrımı, 6 msn den daha uzun median motor gecikme ve EMG de tenar kaslarda fibrilasyon potansiyellerinin varlığı, konservatif tedavi yönünden olumsuz prognoz işaretleridir (6). ELEKTRONÖROMYOGRAFİ Kas biyoelektrik aktivitesinin incelenmesine elektromiyografi (EMG), periferik sinir potansiyellerinin incelenmesine ise nörografi denilir. Bu iki işlem bir bütünün ayrılmaz iki parçası oldukları için iki terim birleştirilmiştir ve elektronöromyografi (ENMG) denilmiştir (29). Tarihçe: İlk kez 20. yüzyıl başlarında Piper galvanometre aracılığıyla insan kaslarından elektriksel aktivite kaydetmiştir.1928 yılında Proebster periferik sinir parazilerinde EMG tekniği uygulamıştır yılında Adrian ve Bronk bugün kullanılan konsantrik iğne elektrodunu keşfetmiştir. Yine 1920 li yıllarda katod ışınlı ossiloskopun geliştirilerek deneysel nörofizyoloji alanına girmesi ile birlikte konsantrik iğne elektrodlar kullanılarak periferik sinir ve kas hastalıklarında ilk patolojik EMG verileri değerlendirilmeye başlanmıştır. Böylece 1938 den itibaren tarihsel değer taşıyan önemli ENMG verileri literatürde görülür olmuştur (30). 2. Dünya savaşının yarattığı sinir kesisi vakalarının yoğunluğu ve bu hastalarda ENMG nin tanı ve prognozdaki değerinin giderek anlaşılır olması, yine savaşı izleyen elektronik endüstri patlaması ve gelişimi gibi nedenlerle kolayca uygulanabilir ticari yapımlı ENMG cihazları belirmeye başlamıştır yılında Hodes ve arkadaşlarının insan motor sinir ileti hızını ölçecek yöntemi geliştirmeleri ve bunun travmatik sinir lezyonlarında yararını göstermeleri; 1956 yılında Dawson un periferik duysal sinir aksiyon potansiyellerini kolayca elde edebilen bir yöntem geliştirmesi klinik ENMG nin değerini arttırmıştır. 21

23 İnsanda sinir iletimi ölçme yöntemlerinin periferik sinir hastalıklarında değerini ortaya koymada Lambert, Gilliatt ve diğer araştırıcıların katkıları ile ENMG, 1960 lı yıllarda Avrupa ve Amerika da pek çok büyük merkezde standart kullanıma girmiştir (30). Bir ENMG laboratuvarında genel olarak sinir ileti incelemeleri, iğne EMG ve repetetif stimulasyon çalışmaları yapılır. Bunlara ek olarak kantitatif EMG, tek lif EMG si, makro EMG gibi yöntemler kullanılmaktadır (11). Sinir ileti incelemeleri motor, duysal ve mikst sinirlerde yapılabilmektedir (38). Motor sinir ileti incelemesinde amaç, incelenecek motor veya mikst (duysal-motor) sinirin en hızlı ileten motor liflerinin ileti hızını ölçmek ve hedef kasa giden motor liflerin ne kadarının fonksiyon gördüğünü yaklaşık olarak belirlemektir. Bu amaçla, kas üzerine kayıt elektrodu yerleştirilip kası innerve eden motor sinir yeterli şiddette elektrikle uyarıldığında kastan bir aksiyon potansiyeli kaydedilir. Bu potansiyele birleşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) adı verilir. BKAP'ın çeşitli elektrofizyolojik özellikleri ölçülür. Elektrik uyarım verildiği andan potansiyelin başlangıcına kadar geçen süre distal latans (milisaniye) adını alır. Distal latans, söz konusu sinir içindeki en hızlı ileten sinir liflerinin iletisini gösterir ve bu latans içinde sinirin iletim süresi, nöromüsküler ileti zamanı ve kas membranında elektrik ileti zamanı yer alır. Motor sinir ileti hızı ölçümü için, kayıt koşullarını değiştirmeksizin aynı sinirin daha proksimal bir noktasından sinir tekrar elektrikle uyartılıp yine kastan bir BKAP elde edilir. Proksimal uyarımla kayıtlanan BKAP latansından distal latans çıkartıldığında proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafede ilgili motor sinirin iletim süresi hesaplanmış olur. Bu mesafenin milimetre cinsinden değeri distal ile proksimal latans farkına bölündüğünde ilgili sinirin en hızlı ileten motor liflerinin ileti hızı metre/saniye cinsinden bulunmuş olur. Ayrıca, distal uyarımla elde edilen BKAP'nın dalga şekli ve amplitüdü (milivolt, mv), proksimal uyarımla elde edilen BKAP'nınkiyle karşılaştırılır. Normalde her iki BKAP dalga şeklinin çok benzemesi ve amplitüdünün değişmemesi beklenir (31). 22

24 Duysal sinir ileti incelemelerinde amaç, incelenecek duysal veya mikst (duysalmotor) sinirin en hızlı ileten duysal liflerinin ileti hızını ölçmek ve hedef deri bölgesine giden duysal liflerin bütünlüğünün tamamen veya kısmen korunup korunmadığını anlamaktır. Duysal sinir aksiyon potansiyeli (DSAP) duysal sinir liflerinden kalın miyelinli hızlı iletenlerin aksiyon potansiyellerinin toplamını yansıtır. Ortodromik (distalden duysal reseptörlerden uyarıp proksimalden kaydetmek) veya antidromik (proksimalden uyarıp duysal reseptörlerden kaydetmek) olarak kayıtlama yapılabilir. DSAP' ın parametreleri amplitüd, süre, ileti hızı ve distal latansdır (31). İleti hızı, motor sinirlerin ileti hızından farklı olarak, doğrudan doğruya uyarım noktasıyla kayıt yeri (katod) arasındaki mesafeye dayanarak ölçülür (mesafe[milimetre] / latans[milisaniye] = ileti hızı[metre/saniye]). Bundan dolayı, motor sinir ileti hızı ölçümü için sinir trasesi üzerinde en az iki farklı uyarım yeri gerekliyken, duysal sinir ileti hızı ölçümü tek bir yerden uyarımla yapılabilir. Motor sinir incelemesinde kayıtlanan BKAP'tan farklı olarak, amplitüd çok daha küçüktür, ileti hızı daha fazladır ve BKAP, motor liflerin çoğunluğunu yansıtırken DSAP duysal liflerin en hızlı ileten sayıca küçük bir kısmını yansıtır. Duysal ileti çalışması, ılımlı patolojiyi göstermede motor incelemeden daha duyarlıdır (31). KARPAL TÜNEL SENDROMUNDA ENMG KTS tanısı için elektrodiagnostik çalışmalar yüksek oranda sensitif ve yüksek oranda spesifik bulunmuştur. Amerika Elektrodiagnostik Tıp Akademisi nin 2002 yılında özel durumlar için önerilen elektrodiagnoz rehberinde KTS için tanı yöntemi önermiştir. Son olarak 2000 yılında gözden geçirilen 1993 teki yayınlarını baz alarak hazırlanmıştır (32). 23

25 KTS için önerilen tanı yöntemi şu şekildedir: -Bilekten uygulanan mediyan duysal sinir ileti incelemesi cm uzaklıktan olmalı, sonuç anormalse semptomatik olan ekstremitedeki diğer en yakın duysal sinir ileti incelemesi ile karşılaştırılmalıdır (Standart). -Eğer başlangıçtaki mediyan duysal sinir ileti incelemesinde ileti uzaklığı 8 cm den büyük ise ve sonuç normalse; daha kısa mesafeden(7-8 cm) mediyan duysal ve mikst sinir iletisi yapılır, ulnar sinir ile karşılaştırılır veya aynı ekstremite üzerinde mediyan duysal ileti, radiyal veya ulnar iletiyle karşılaştılır ya da aynı ekstremite üzerinde karpal tünelden yapılan mediyan duysal veya mikst sinir ileti çalışması proksimal (ön kol), distal (parmaklar) sinir ileti çalışmalarıyla karşılaştırılır (Standart). -Mediyan sinirin tenar kas üzerinden ölçülen motor ileti incelemesi ve semptomatik ekstremite üzerinde distal latansı da içeren başka bir sinirde çalışma yapılmalıdır. -Mediyan motor sinir distal latansın (2. lumbrikalden) ulnar motor sinir distal latansı (2.interosseos) ile karşılaştırması, median motor terminal latans indeksi, bilek avuç içi arasında yapılan mediyan motor sinir iletisi, mediyan motor BKAP, bilek avuç içi arasındaki ileti bloğunu saptamak için amplitüdlerin oranı, ileti bloğunu ölçmek için bilek ile avuç içi duysal aksiyon potansiyelinin amplitüd oranına ve karpal tünel boyunca kısa segment (1 cm, inkremental şekilde) ileti çalışması yapılır (Opsiyonel). - C5-T1 arasındaki spinal köklerden inerve olan kas gruplarının iğne EMG si yapılır. Semptomatik ekstremite de mediyan sinirle innerve olan tenar kasları da içermelidir(opsiyonel) (32). 24

26 MATERYAL VE METOD Ocak 2005 ile Aralık 2005 tarihleri arasında karpal tünel sendromu düşünülerek Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi elektrofizyoloji laboratuvarına gönderilen hastalar arasından anamnez ve fizik muayene sonucunda aşağıda belirtilen kriterlerden en az bir tanesine sahip olan 21 hasta bu çalışmaya alınmıştır. Klinik KTS tanı kriterleri (33,34): -Geceleri mediyan duysal sinir inervasyon alanında parestezi ve ağrı hikayesi -El bileğinin tekrarlayan fleksiyon - ekstansiyonu ile artan şikayetler -Pozitif Tinel bulgusu -Pozitif Phalen manevrası -Tenar atrofi -Median sinir innervasyonunda duysal defisit Biz prospektif olarak rızası alınmış 21 kadın ve erkek hastanın 36 el bileğini, yaş ve cinsiyeti hasta grubuyla uyumlu 10 sağlıklı gönüllünün 19 el bileğini çalışmamıza dahil ettik. Tüm bireylerden onay aldık ve Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi etik komitesi bu çalışmayı onayladı. Tüm bireylere klinik muayene, sinir ileti incelemesi ve el bileği MRG yapıldı. Aşağıdaki dışlama kriterlerine uyanlar çalışmaya alınmadı: -18 yaşından küçük,70 yaşından büyük olanlar, -Etkilenen elin bilek fraktürü veya herhangi bir cerrahi öyküsü, 25

27 -Double- crush hasar, -Diyabet, kronik böbrek yetmezliği, gut, romatoid artrit, tiroit hastalıkları veya diğer sistemik hastalıklar, -Polinöropati, radikülopati, pleksopati, -Kognitif bozukluk, -Kardiyak pacemaker, eski anevrizma klipleri, aortik kapak, yeni stent ve ferromagnetik oküler parça takılanlar. Hastalar subjektif ve objektif klinik bulgulara göre klinik olarak 3 gruba ayrılarak sınıflandırıldı (37); -Hafif KTS; izole subjektif semptomlar ve normal klinik muayene bulguları, -Orta KTS; motor defisit olmaksızın median sinir dağılımında objektif duysal defisit(hipoestezi), -İleri KTS; Kas atrofifi ile birlikte veya kas atrofisi olmaksızın mediyan sinir dağılımında objektif duysal ve motor defisit. Tüm elektrofizyojik incelemeler için Medelec synerji 5 kanal NCS/EMG/EPS system elektronöromiyografi cihazı kullanılmıştır. İnceleme ılık bir odada yapılmış ve tüm olgularda inceleme öncesinde deri alkol ile temizlenerek deri resistansı en aza indirilmiştir. Elektrofizyoloji laboratuarında incelenen paremetreler şunlardır: -Mediyan sinir motor distal latansı, BKAP amplitüdü ve bilek-dirsek arası motor sinir ileti hızı -Mediyan sinir duysal dallarının 2. parmak 3. parmak ve 4. parmak stimulasyonu ile duysal distal latans, duysal aksiyon potansiyeli amplitüdü ve parmak- bilek segmentindeki duysal sinir ileti hızı 26

28 -Mediyan sinir duysal dalların avuç içinde 3. metakarpofalenjeal aralıktan (3. palmar dal) stimulasyonu ile duysal distal latans, duysal aksiyon potansiyeli amplitüdü ve avuç içi bilek segmentindeki duysal sinir ileti hızı ileti hızı -Ulnar sinir motor distal latansı, BKAP amplitüdü ve bilek dirsek arası motor sinir -Ulnar sinir duysal dalının 5. parmaktan stimulasyonu ile duysal distal latans, duysal aksiyon potansiyeli amplitüdü ve parmak bilek segmentindeki duysal sinir ileti hızı Median motor sinir iletim incelemesi: Aktif yüzeyel kayıt elektrod başparmak metokarpofalengeal eklemi ile distal bilek çizgisi arasında APB kası üzerine, referans elektrod başparmak proksimal falanksı üzerine, toprak elektrod ön kol fleksör yüzeyine yerleştirilmiştir. Distalden uyarım, katod aktif elektrottan 8 cm uzak olacak şekilde bilek seviyesinde, proksimalden uyarım ise antekubital alanda brakiyal arterin hemen lateraline uygulanmıştır. Ulnar motor sinir iletim incelemesi: Aktif yüzeyel kayıt elektrod 5. parmak proksimali ile distal bilek çizgisi arasında ADM kası üzerine, referans elektrod 5. parmak üzerine, toprak elektrod ön kol fleksör yüzeyine yerleştirilmiştir. Distalden uyarım, katod aktif elektrottan 8 cm proksimalde olacak şekilde fleksör carpi ulnaris tendonu üzerinden, proksimalden uyarım ise ulnar oluk distali ve proksimalinden olmak üzere uygulanmıştır. Motor sinir iletim parametreleri: Frekans filtresi : 10 Hz-10 khz Duyarlılık Süpürüm hızı : 1 mv : 5 ms/div Uyarım şiddeti : Supramaksimal 27

29 Kayıt elektrodu : Yüzeyel keçe elektrod Median duysal sinir iletim incelemesinde: Aktif elektrod 2., 3. ve 4. parmak tabanına, referans elektrod aktif elektrodun 3 cm distaline yerleştirilmiştir. Uyarım katod aktif kayıt elektrodundan 14 cm proksimalde olacak şekilde, fleksör carpi radialis ve palmaris longus tendonları arasında median sinir üzerine uygulanarak antidromik teknikle çalışılmıştır. Toprak elektrod, kayıt elektrodu ile uyarıcı elektrod arasına yerleştirilmiştir. Avuç içi- bilek segmentinde median duysal sinir ileti incelemesi için, aktif elektrod fleksör karpi radialis ve palmaris longus tendonları arasında median sinir üzerine, referans elektrod aktif elektrodun 3 cm proksimaline yerleştirildi. Uyarım katod aktif kayıt elektrodundan 8 cm distalde olacak şekilde, 3. metakarpofalenjeal aralıktan median sinirin 3. palmar dalı üzerine uygulanarak ortodromik teknikle çalışılmıştır. Toprak elektrod, kayıt elektrodu ile uyarıcı elektrod arasına yerleştirilmiştir. Ulnar duysal sinir iletim incelemesinde: Aktif elektrod 5. parmak tabanına, referans elektrod aktif elektrodun 3 cm distaline yerleştirilmiştir. Uyarım, katod aktif kayıt elektrodundan 14 cm proksimalde olacak şekilde fleksör karpi ulnarisin hemen radialine uygulanarak antidromik teknikle çalışılmıştır. Toprak elektrod, kayıt elektrodu ile uyarıcı elektrod arasına yerleştirilmiştir. Duysal sinir iletim parametreleri: Frekans filtresi : 20 Hz-1 khz Duyarlılık : 20 µv Süpürüm hızı : 2 ms/div Uyarım şiddeti : Supramaksimal Kayıt elektrodu : Yüzeyel keçe elektrod 28

30 F dalgası: Üst ekstremitelerde mediyan ve ulnar sinirlerde F dalgası çalışılmıştır. Kayıt ve referans elektrodlar, her sinir için yukarıda ayrı ayrı tanımlanan bölgelere yerleştirilmiştir. Aynı şekilde uyarım da katod distalde olacak şekilde, yukarıda her bir sinir için tanımlanan distal birinci uyarım noktalarına uygulanmıştır. Arka arkaya 10 uyarı verilmiştir. Minimum F dalga latansı değerlendirilmiştir. F dalga latansı parametreleri: Frekans filtresi : 100 Hz- 10 khz Duyarlılık : 200 µv Süpürüm hızı : 100 ms Uyarım şiddeti : Supramaksimal Kayıt elektrodu : Yüzeyel keçe elektrod Ölçümlerde, stimulus başlangıcında BKAP nin ilk defleksiyonunun başlaması arasında geçen süre motor distal latans, stimulus başlangıcından ilk major negatif pikin başlamasına kadar geçen süre ise duysal distal latans olarak kabul edildi. BKAP amplitüdlü izoelektrik hat ile negatif pik arası mesafe, DSAP nin amplitüdü ise negatifpozitif pikler arası mesafe ölçülerek hesaplandı. Motor sinir ileti hızı iki stimulasyon noktası arasındaki mesafenin iki stimulasyon noktası arasındaki ileti zamanına bölünmesi ile, duysal sinir ileti hızı ise stimulatör elektrodunun katodu ile kayıt elektrodunun arasındaki mesafenin aynı segmentteki latansa bölünmesi ile elde edilmiştir. Konsantrik iğne EMG si ile incelenen ekstremitede APB, ADM kaslarında inceleme yapılmıştır. İğne EMG sinde spontan kas lif aktivitesi (fibrilasyon potansiyelleri, pozitif keskin dalga, fasikulasyon), kompleks repetitif boşalım, 29

31 reinnervasyon potansiyelleri, maksimal kası patterni, MUAPnin amplitüd, süre ve şekilleri kaydedilmiştir. Kontrol grubuna iğne EMG ağrılı bir yöntem olduğundan dolayı uygulanmamıştır. Elektrofizyolojik KTS tanı kriterleri : - Kayıt ve stimulatör arası mesafe cm olmak kaydıyla mediyan 2. parmak DSAP pik distal latansının 3,2 ms den uzun olması, - Kayıt ve stimulatör arasındaki mesafe cm olmak kaydıyla, 2. ve 5. parmakta, mediyan ve ulnar DSAP pik latansları farkının 0,5ms veya daha uzun olması, - Kayıt ve stimulatör arasındaki mesafe 14 cm olmak kaydıyla, 4. parmak mediyan ulnar DSAP pik distal latansları farkının 0,4 veya daha uzun olması, -Bilek seviyesinde median duysal sinir ileti hızının 50 m/s den yavaş olması, -Bilek seviyesinden kayıtlama ile median sinir palmar stimulasyonunda ileti hızının 38m/s veya daha yavaş olması, -Kayıt ile stimulasyon arasındaki mesafe 8 cm olmak kaydıyla, mediyan sinir BKAP distal latansının 3.5 ms den uzun olması, -Median motor sinir ileti hızının bilek seviyesinde 50 m/s den yavaş olması, -İğne EMG de Abduktor pollisis brevis kasında spontan patolojik aktivite kayıtlanması (33,35,36). Elektrofizyolojik olarak ise KTS tanısı alan hastalar bulgularına göre hafif, orta ve İleri evre KTS olarak gruplandırıldı (1,17). 30

32 -Hafif KTS: Ortodromik, antidromik veye palmar yolla mediyan distal duysal iletim uzaması ve/veya duysal potansiyel amplitüdünün normalin altına düşmesi, -Orta KTS: Yukarıdakilere ilaveten mediyan sinir distal motor latans uzaması, -İleri KTS: Sıklıkla duysal potansiyel yokluğu ve tenar motor yanıtı amplitüdünde düşme ve distal latanslarda gecikme. Tenar iğne EMG sinde parsiyel denervasyon bulguları olması. Klinik olarak KTS tanısı konan 21 hastanın 36 elbileğine ve kontrol grubundaki 10 hastanın 19 el bileğine aynı koşullarda MRG yapıldı. İncelemeyi yapan radyolog tüm olguları KTS ve kontrol grubu ayırımı yapmadan kör olarak değerlendirdi. MRG çalışması Philips Gyroscan Intera 1,5 tesla MRG cihazı ile yapıldı. Hastalara supin pozisyonda elleri nötral pozisyonda, yüzeyel C3 coil kullanılarak inceleme yapıldı. İnceleme esnasında aksiyal planda aşağıdaki kesitlere bakıldı: 1. 3-D-T1 FFE(Gradient Eko) -TR (25), TE(4,7),Flip Angle 35 (Kesit kalınlığı 0,7 mm) -FOV 120,NSA 2 (1,5 mm kesit kalınlığı, 0,8 mm interslice gap ) 2. 3-D-T2 FFE (Gradient Eko) -TR (19), TE (12), Flip Angle 50 (kesit kalınlığı 0,7 mm) -FOV 120, NSA 2 (1,5 mm kesit kalınlığı, 0,8 mm interslice gap) 3. STIR/TSE (Spin Eko) kalınlığı 3mm ) -TR (1500), TE (15), T1 (160), FOV 120,TSE Faktör 4, FOV 12, NSA 2 (kesit 31

33 Elde edilen görüntülerde: -Pisiform ve hamate kemikler seviyesindeki aksiyel kesitlerden median sinir ön-arka çapı (MR1, MR3) ve genişliği (MR2, MR4) ölçüldü ve oranları (MR1/MR2, MR3/MR4 ) alınarak mediyan sinir yassılaşması değerlendirildi. MR1: Pisiform kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir ön-arka çapı, MR2: Pisiform kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir genişliği, MR3: Hamate kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir ön-arka çapı, MR4: Hamate kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir genişliği, MR1/MR2: Pisiform kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir ön-arka çapının genişliğe oranı, MR3/MR4: Hamate kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir ön-arka çapının genişliğe oranı. -Transervers karpal ligaman hamate kemiğin kancasına ve trapezium kemiğin tuberkülüne bağlanmaktadır. Bu seviyede hamate kemiğin kancası ile trapezium tuberkülünü birleştiren bir çizgi çizildi ve arasındaki mesafe (MR5) ölçüldü (Resim 1). Bu çizgi ile mediyan sinirin transvers karpal ligamente temas ettiği yer, 90 derece açı oluşturacak şekilde dik olarak birleştirildi ve arasındaki mesafe(mr6) ölçüldü (Resim 2). MR5: Hamate kemik kancası ile trapezium tuberkülü arasındaki lineer mesafe, MR6: Hamate kemik kancası ile trapezium tuberkülü arasındaki lineer çizginin, median sinir transvers karpal ligaman bileşkesine dik mesafesi. 32