AVEA INTOUCH 2 TARİFEYE EK ÖDEMELİ CİHAZ KAMPANYASI TAAHHÜTNAMESİ (BİREYSEL)

Transkript

1 AVEA INTOUCH 2 TARİFEYE EK ÖDEMELİ CİHAZ KAMPANYASI TAAHHÜTNAMESİ (BİREYSEL) AVEA İletişim Hizmetleri A.Ş. nin ( AVEA ) AVEA intouch 2 ye Ek Ödemeli Cihaz Kampanyası ndan ( Kampanya ) işbu Taahhütname de ( Taahhütname ) belirtilen şartlar kapsamında yararlanacağımı bildiğimi, GENEL ŞARTLAR; aylık Taahhüt Süresi nin işbu Taahhütname nin imzalanması ve Avea intouch 2 marka cihazı ( Cihaz ) ın tarafımca teslim alındığı tarihi itibariyle başlayacağını, 2. Kampanya kapsamına alınan ve Özel Şartlar ın 1. maddesinde numarası yer alan hattımın işbu Taahhütname imza tarihinden itibaren Özel Şartlar da belirtilen Taahhüt Süresi nce faturalı sistemde adıma kayıtlı bir şekilde açık olması gerektiğini, 3. Kampanya dan, Özel Şartlar da yer alan tarife gruplarından ( Grupları ) birine dahil olmam kaydıyla ve Özel Şartlar da yer alan koşullarla yararlanabileceğimi, aksi halde Kampanya ya dahil edilmeyeceğimi/kampanya dan çıkartılabileceğimi, 4. Taahhüt Süresi nden önce; - Kampanya dan çıkmam ve/veya aboneliğimi sona erdirmem, - AVEA tarafından aboneliğimin sona erdirilmesine sebebiyet vermem - Taahhütname nin 15. maddesinde belirtilen değiştirme koşullarına aykırı şekilde değiştirmem, Kampanya kapsamı dışındaki tarifelerden birine geçirmem, - hattımı üçüncü bir tarafa devretmem, - numaramı bir başka işletmeciye taşımam ve/veya faturasız sisteme geçmem, - işbu Kampanya ile birlikte başka bir taahhütlü cihaz kampanyasına dahil olmam, - işbu Kampanya kapsamında tarafıma teslim edilen Cihaz ın, işbu Taahhütname süresi içerisinde kaybedilmesi veya çalınması ve/veya herhangi bir şekilde kullanılamaz hale gelmesi nedeniyle ve benzeri sebeplerle ilgili hatların kapatılması halleri de dahil olmak üzere, yukarıda yazılanlar ile sınırlı olmamak kaydıyla Taahhütname den doğan yükümlülüklerimi herhangi bir sebeple ihlal etmem durumunda Kampanya ile tarafıma sağlanan haklardan yararlanamayacağımı, Cihaz a ilişkin kalan taksit bedellerinin faturama yansıtılacağını; seçmiş olduğum pakete ilişkin cayma bedelinin; işbu Taahhütname de yer alan hükümlere aykırılığın gerçekleştiği tarihe kadar sağlanan tüm indirimlerin toplamı ile Taahhüt Süresi sonuna kadar Taahhütname kapsamında tahsil edileceği belirtilen fakat henüz tahakkuk etmemiş aylık ücretlerin toplamının kıyas edilerek bunlar arasından düşük olanın AVEA tarafından son faturama yansıtılacağını ve söz konusu tutarı ödeyeceğimi, 5. Kampanya dan halihazırda kendi adıma kayıtlı herhangi bir AVEA hattının son ödeme tarihi geçmiş borcunun bulunmaması önkoşulu ile faydalanabileceğimi, 6. Taahhüt Süresi boyunca Cihaz Bedeli ni ve Aylık Bedeli ni AVEA nın gönderdiği fatura aracılığı ile ödeyebilmek için; - İşbu Taahhütname'nin imzalandığı tarih itibariyle en az 6 (altı) aydır bireysel faturalı hat abonesi olmam ve en az 6 (altı) aydır faturalarımı düzenli olarak son fatura ödeme tarihinden itibaren ortalama 30 (otuz) gün içinde ödeyip hattı çift yönlü olarak kapatılmasına neden olmamam veya, - Taahhütname konusu bireysel faturalı hattım için aktif otomatik ödeme talimatı vermiş olmam ve işbu Taahhütname'nin imza tarihinden geriye dönük olarak son 3 (üç) aydır faturalarımı otomatik ödeme talimatı yöntemi ile düzenli olarak ödemem veya, - Numara taşıma ile abone olmam halinde önceki operatörde faturalı hat sahibi olmam ve AVEA ile abonelik sözleşmesi imzalamamın üzerinden en az 3 ay geçmesi ve 3 aydır faturalarımı düzenli olarak son fatura ödeme tarihinden itibaren en geç 7 gün içinde ödemiş olup ve her bir fatura tutarımın en az 20 TL olması veya,

2 - Kamu çalışanı olmam ve AVEA ile abonelik sözleşmesi imzaladığım tarih üzerinden en az 30 (otuz) gün geçmiş olması ve ıslak imzalı kamu kimliğimi ve maaş bordromu ibraz etmem veya, - İşbu Taahhütname nin imzalandığı tarih itibariyle en az 6 (altı) aydır Türk Telekom bireysel abonesi olmam, Türk Telekom nezdinde son ödeme tarihi geçmiş borcumun bulunmaması, sabit numaramın aktif bulunması, TC Kimlik Numaram ile Türk Telekom sabit numarasının eşleşmesi ile son 30 (otuz) gün içinde AVEA ile abonelik sözleşmesi imzalamış olmam ve AVEA tarafından bayileri aracılığı ile Türk Telekom aboneliğimle ilgili işbu hükümde sayılan şartların bulunduğunu tespit etmek üzere tarafıma sunulacak Müşteri Bilgi Formunu imzalamam gerektiğini, 7. Taahhüt Süresinin ilk 12 ayı boyunca Cihaz Bedeli ni kredi kartı aracılığı ile ödemek için ise bireysel faturalı hat abonesi olmam gerektiğini, 8. Özel Şartlar da tercih ettiğim ödeme seçeneğini işbu Taahhütname ve Ekleri nin imzalanmasından sonra değiştiremeyeceğimi, 9. Özel Şartlar da doldurulması gereken alanlarla ilgili verdiğim bilgilerimin yanlış ya da eksik olmasının sonuçlarından bizzat sorumlu olacağımı, 10. Kampanya kapsamında Taahhüt Süresi boyunca Özel Şartlar da yer alan Cihaz Bedeli ne yine Özel Şartlar da yer alan indirim bedellerinin uygulanacağını ve hattımın faturasına yansıtılacağını, 11. Özel Şartlarda yer aldığı şekilde fatura ile ödeme kurgusunu seçmem halinde Taahhüt Süresi boyunca ve kredi kartıyla ödeme kurgusunu seçmem halinde 12 aylık süre sonunda (13. aydan itibaren) Cihaz taksit bedellerinin hattıma ait hizmet faturasında Tahsilatına Aracılık Edilen Hizmetler kapsamında ayrı bir kalem olarak gösterileceğini, bu bedelleri faturalar aracılığıyla ödeyeceğimi ve bunun dışında başka herhangi bir kişi veya kuruma cihaz bedeli ile ilgili bir ödeme yapma yükümlülüğüm olmadığını, ödeme yapmam halinde AVEA nın sorumlu olmayacağını ve AVEA dan herhangi bir bedel talep etmeyeceğimi, 12. Kampanya kapsamında seçmiş olduğum ödeme seçeneğinin kredi kartı olması halinde limitinin Paket kapsamındaki Cihaz ın 12 (oniki) aylık bedeli için yeterli olması gerektiğini ve Kampanya kapsamında kullanılacak kredi kartının 3. Kişiye ait olması halinde Taahhütname nin ekinde ekinde yer alan kredi kartı bilgi formunu doldurarak kart sahibi tarafından imzalanması gerektiğini, aksi halde Kampanya dan yararlanamayacağımı, Taahhütname nin kendiliğinden geçersiz hale geleceğini bu kapsamda AVEA dan herhangi bir talepte bulunamayacağımı; 13. İşbu Kampanya kapsamında Cihazı satın aldığım bayinin Cihaz bedelinin tamamı için tarafıma fatura tanzim edeceğini, 14. Kampanya dan adıma kayıtlı her bir hat için sadece bir defa faydalanabileceğimi, AVEA nın tüm cihaz kampanyaları kapsamında sağlanan Cihaz sayısını 3 (üç) adet ile sınırlama hakkının bulunduğunu, bu nedenle adıma kayıtlı olan hat sayısının üçten fazla olması halinde dahi, AVEA nın dördüncü hattım için beni bu Kampanya dan faydalandırmayabileceğini, 15. Kampanya kapsamında Taahhüt Süresi boyunca Özel Şartlar da belirtilen üst tarife gruplarına en çok 3 (üç) kez, alt tarife gruplarına yalnızca 1 (bir) kez geçebileceğimi ve her fatura döneminde yalnızca 1 kez tarife grupları arasında geçiş yapılabileceğimi, en alt Grubu nun 1 olarak, en üst Grubu nun ise 4 olarak Özel Şartlar da belirlendiğini, 16. Taahhütname nin 15. Maddesine uygun olarak tarife değişikliği yapmam halinde; geçiş yaptığım tarihten itibaren geçiş yaptığım tarifenin indirim tutarlarının geçerli olacağını,

3 17. Taahhütname nin 15. maddesi kapsamında yer verilen geçişlerinde uygulanacak ücretlendirmesi aylık indirimli bedellerinin günlük tutarının bulunarak (indirimli Aylık Ücreti/30) yararlanılan pakette kalınan gün ile çarpılması yöntemi (kıstelyevm usulü) ile hesaplanacağını; Örneğin: Bir fatura döneminin başında Grubu 1 de yer alan tarifelerden biri 15 gün kullanıldı daha sonra Grubu 2 de yer alan tarifelerden birine geçildi ve 15 gün kullanıldıysa, abone fatura dönemi içindeki ilk 15 gün boyunca Grubu 1 i kullanır. Geçiş yapıldıktan sonraki 15 gün (yani fatura dönemi sonuna kadar) Grubu 2 deki tarifeyi kullanır. Yukarıdaki örnek kapsamındaki ücretlendirme ise Cihaz bedeline ek olarak [(15 X (95 TL / 30) + (15 X (89 TL / 30)] şeklinde yapılır. 18. Kampanya kapsamında, marka, model ve IMEI numarası Özel Şartlar da belirtilen Cihaz ı KAPALI HALDE teslim aldığımı, kutusunu açıp muayene etmek suretiyle ÇALIŞIR DURUMDA ve EKSİKSİZ olduğunu kontrol ve tespit etmiş olduğumu; 19. Kampanya ya katılma talebimin aynı zamanda Kampanya dan yararlanacağım hattımın 3G hizmetlerinden yararlanması talebi olduğunu ve Kampanya ya katılmamla birlikte 3G hizmetlerinden otomatik olarak yararlanacağımı, 20. 3G hızından yararlanabilmek için AVEA nın 3G kapsama alanı içerisinde olmam gerektiğini, 3G kapsamasının coğrafi koşullara bağlı olarak değişiklik gösterebileceğini, 21. İnternet kullanımında alınan ve gönderilen (download+upload edilen) verinin, Paket kullanım miktarından düşeceğini, 22. Kampanya kapsamındaki Cihaz(lar) ın tümünün, Cihaz(lar) ın üretici firması tarafından düzenlenen garanti belgesi koşulları gereğince garanti kapsamında olduğunu, bu anlamda garanti kapsamındaki taleplerimi, Cihaz ı sağlayacak olan AVEA bayisi tarafından Cihaz tesliminde verilen irsaliye ile birlikte öncelikle Cihazlar ın üretici firmasına ait yetkili servislere yapacağımı ve garanti kapsamındaki hizmetleri öncelikle üretici firma yetkili servislerinden de alabileceğimi, 23. AVEA tarafından Özel Şartlar da yer alan ve hizmet aldığım tarife ücretime işbu Kampanya öncesinde bir indirim sağlanmış olması durumunda, anılan tarife ücretim ile önceden sağlanan tarife indirimim arasındaki farkın işbu Kampanya da sağlanacak ve Özel Şartlar da belirtilen tarife indirim miktarından düşük olması halinde veya AVEA tarafından sunulmakta olan bir cihaz kampanyasından halihazırda yararlanıyor olmam halinde işbu Kampanya dan yararlanamayacağımı, 24. Taahhüt Süresi sonunda başka bir tarifeye geçmek istediğimi AVEA ya bildirmediğim sürece Kampanya kapsamında hattıma tanımlanan tarifenin geçerli olmaya devam edeceğini ancak herhangi bir indirim uygulanmayacağını ve AVEA nın söz konusu tarife şart ve ücretlerinde mevzuata uygun olarak değişiklik yapabileceğini, 25. Kampanya süresi içerisinde Kampanya ile ilgili tarih ve güncel bilgileri den takip edeceğimi, sayılı Gider Vergileri Kanunu nun 5838 sayılı Kanun ile değişik 39. Maddesi gereği; faturamda belirtilen KDV matrahı üzerinden %25 oranında Özel İletişim Vergisi, Bilgi Teknolojileri ve İletişim Kurumu telsiz kullanım ücreti ile bir kereye mahsus ilk abonelik tesisi için Özel İletişim Vergisi (ÖİV), Bilgi Teknolojileri ve İletişim Kurumu ruhsat ücreti dahil olmak üzere işbu Taahhütname den ve Taahhütname konusu hizmetin verilmesinden kaynaklanan her türlü vergi ve mali yükümlülüklerden sorumlu olduğumu ve bu vergilerin faturalarıma yansıtılmak suretiyle AVEA tarafından Maliye Bakanlığı na ödeneceğini, hattımı kullanmamam veya tekrar kullanmak üzere kapatmam halinde tahakkuk edecek tüm vergi, ücret ve benzeri yükümlülüklerin faturama yansıtılacağını; Bildiğimi ve yukarıda yazılı hususların tümünü okuduğumu, anladığımı, Kampanya dan ancak bu şartlar kapsamında yararlanabileceğimi kabul ettiğimi tarihinde imzaladığım işbu Taahütname nin 1 (bir)

4 asıl nüshasının AVEA da kaldığını, imzalı nüshasının bir suretini elden teslim aldığımı kabul, beyan ve taahhüt ederim. Ad-Soyad : İmza: TC Kimlik No : ÖZEL ŞARTLAR; 1. Kampanya kapsamına dahil edilecek hat numarası, tarife ismi cihaz IMEI No ve Ödeme Seçeneği tercihi aşağıdaki gibidir. Grubu ve Hat No İsmi Cihaz Modeli Cihaz IMEI No 24 ay boyunca fatura ile ödeme kurgusu 24 ay taahhütle Kredi Kartı Kurgusu 2. İşbu Kampanya kapsamında Taahhüt süresi 24 aydır. 3. İşbu Taahhütname nin abone tarafından 06 Mayıs 2013 tarihinden itibaren Kampanya süresi sonuna kadar herhangi bir tarihte imzalanarak Kampanya ya dahil edilmesi halinde, bu talebin aynı zamanda Kampanyaya dahil edilme tarihinden itibaren 3 fatura dönemi boyunca ücretsiz, kalan Taahhüt Süresi boyunca ve sonrasında ise KDV ve ÖİV dahil 9 TL olarak ücretlendirilecek olan 1GB internet paketin yararlanma talebi anlamına gelecektir. 4. Yukarıda belirtilen ücretsiz internet tanımlamaları 3 fatura dönemi boyunca her ay otomatik olarak yapılacaktır. Söz konusu ücretsiz internet kullanım hakkı herhangi bir 3. kişiye devredilemeyecek, hediye edilemeyecek ve ilgili fatura dönemi içerisinde kullanılmadığı durumda kalan internet kullanımı bir sonraki aya devretmeyecektir. Ücretsiz internet kullanımının internet ve wap apn üzerinden yapılan kullanımlar için geçerli olup yurtdışı kullanımları söz konusu kullanım haklarına dahil değildir. Ücretsiz internet kullanım hakkının tükenmesinden sonra yapılacak wap apn kullanımları KB başına KDV ve ÖİV dahil KR ile ücretlendirilecektir. 3 fatura dönemi sonunda, 1GB lık internet paketi yukarıda belirtilen şekilde ücretlendirilecek olup 1GB internet paketini iptal için IPTAL INT1GB yazarak 5101 e SMS gönderilmesi gerekmektedir. 5. İşbu Taahhütname yi imzalayarak Kampanya ya dahil olan aboneler bir yıl süreyle AVEA Bulutt Uygulaması 4 GB saklama alanı imkanından ücretsiz olarak faydalanacaktır. Bir yıllık sürenin sonunda uygulama alanına kaydedilen bilgilere Uygulama ya üye olmak ve güncel hizmet bedeli ödemek kaydıyla ulaşılabilecektir. Aksi takdirde saklanan kişisel bilgi ve belgelerime ulaşılamayacaktır. Uygulama kapsamında kullanıcı hatası ve/veya AVEA da kaynaklanmayan bir nedenle sorun yaşanması halinde AVEA nın herhangi bir sorumluluğu bulunmamaktadır. 6. Taahhüt Süresi boyunca Abone alımına kapatılan tarifelere geçiş yapılamayacaktır. Güncel tarifeler de yer almaktadır. 7. Cihaz ve Gruplarına Göre Kampanya Fiyatları: Aylık Cihaz Bedeli Avea intouch 2 Cihaz Kampanyası ye Ek Ödemeli Fiyat Bilgileri 24 Ay Taahhüt İle Grubu 1 Aylık İndirimi Grubu 2 Grubu 3 Grubu 4 Grubu 1 Aylık ye Ek Ödenecek Tutar Grubu 2 Grubu 3 Grubu

5 Yukardaki tablodaki fiyatlara vergiler (KDV+ÖİV) dahil edilmiştir. Aylık tarife indirimi müşterinin ödeyeceği aylık vergiler dahil tarife ücretine göre belirlenmiştir. 8. Kampanyadan Yararlanacak ler, Kampanya Fiyatları ve Ödeme Seçenekleri TARİFE GRUBU 1 1 Faturalı S.E.Ç. 500 si 36 Sınırsız Kamu si 71 İzmir 32'lik 2 Yeni Nesil 200 Ekstra si 37 Kamu300 si 72 İzmir 32'lik 3 Yeni Nesil 200 si 38 Kamu300 Plus si 73 4 Yeni Nesil 500 Ekstra si 39 Süper Kamu Küçük Paket si 74 Dünya Pazarlama Çalışan 35'lik Dünya Pazarlama Çalışan 25'lik 5 Yeni Nesil 500 si 40 Kamu657 si 75 TTNET Mobil HerYöne Seri 500 Ekstra si 41 Süper Kamu si 76 TTNET Mobil HerYöne 1000 Aile 7 Seri 500 si 42 Süper Kamu si 77 TTNET Mobil HerYöne Yeni Süper 19'luk Ekstra 43 Akıllı Kamu si 78 TTNET Mobil HerYöne 750 Aile 9 Yeni Süper 19'luk 44 HerYöne Kamu Ekstra 79 BASİCELL 20'lik si 10 Yeni Süper 29'luk Ekstra 45 HerYöne Kamu 80 BASİCELL 30'luk si 11 Yeni Süper 29'luk 46 Eğitimciler si 81 BURSASPORCELL Her Yöne 200 Ekstra si 47 Avantajlı Kurum si 82 BURSASPORCELL Her Yöne 200 si 48 TBMM Personel si 83 Fenercell 21'lik 14 Süper 19'luk 49 Fenercell Muhteşem 25'lik 84 GSMobile 21'lik 15 Süper 19'luk 50 Fenercell Muhteşem 25'lik 85 KARTALCELL 21'lik 16 Süper 25'lik 51 Fenercell Muhteşem 35'lik 86 TrabzonCell 21'lik 17 Süper 25'lik 52 Fenercell Muhteşem 35'lik 87 İzmir Süper 29'luk 53 GSMobile Muhteşem 25'lik 88 İzmir Süper 29'luk 54 GSMobile Muhteşem 25'lik 89 Süper İkili 1 GB si 20 Süper 35'lik 55 GSMobile Muhteşem 35'lik 90 Faturalı S.E.Ç. 750 si (Süper 750 si) 21 Süper 35'lik 56 GSMobile Muhteşem 35'lik 91 S.E.Ç. Konuşmak Lazım 'lik 57 TrabzonCell Muhteşem 25'lik 92 S.E.Ç. Konuşmak Lazım 'lik 58 TrabzonCell Muhteşem 25'lik 93 S.E.Ç. Mesaj Ekle 'lik 59 TrabzonCell Muhteşem 35'lik 94 S.E.Ç. İnternet Ekle 'lik 60 TrabzonCell Muhteşem 35'lik 95 S.E.Ç. Full Konuşkan KARTALCELL Muhteşem 25'lik 96 Kamu Mini 27 Kayseri Hemşehri si 62 KARTALCELL Muhteşem 25'lik 97 Kamu Midi 28 Dev Transfer 1000 si 63 KARTALCELL Muhteşem 35'lik 98 Kamu Maksi 29 Dev Transfer 2000 si 64 KARTALCELL Muhteşem 35'lik 99 Kamu Mega 30 Elele Konuşalım 65 Samsuncell Muhteşem 25'lik 100 Seri 1000 Ekstra si 31 Faturalı Basın 66 Samsuncell Muhteşem 25'lik 101 Seri 1000 si 32 Siyaset si Küçük 67 Samsuncell Muhteşem 35'lik 102 Faturalı S.E.Ç Siyaset si Büyük 68 Samsuncell Muhteşem 35'lik 103 Yeni Yıl si 34 Bol Bol Avea 69 İzmir 22'lik 104 Faturalıya Transfer 35 Aile Hekimliği si 70 İzmir 22'lik 105 Süper İkili 500

6 TARİFE GRUBU 2 1 Faturalı S.E.Ç si 21 Kamu1000 si 41 S.E.Ç. İnternet Ekle Faturalı S.E.Ç si 22 Kamu657 Plus si 42 S.E.Ç. İnternet Ekle Yeni Nesil 1000 Ekstra si 23 Kamu1000 Plus si 43 S.E.Ç. İnternet Ekle Yeni Nesil 1000 si 24 Fenercell Dörtte Dört 44 S.E.Ç. Full Yeni Nesil 1500 Ekstra si 25 GSMobile Dörtte Dört 45 S.E.Ç. Full Yeni Nesil 1500 si 26 TrabzonCell Dörtte Dört 46 S.E.Ç. Full Seri 1000 Ekstra si 27 KARTALCELL Dörtte Dört 47 S.E.Ç. Full Artı Full Seri 1000 si 28 FC Barcelona Midi 48 S.E.Ç. Full Artı Full Seri 1500 Ekstra si 29 Fenercell Bireysel S.E.Ç. Full Artı Full Seri 1500 si 30 GSMobile Eski Açık 50 S.E.Ç. Full Artı Full Yok Yok si 31 TrabzonCell Süper Bordo 51 Süper İkili Konuşkan KARTALCELL Çok Sevdik 52 Süper 35'lik 13 Konuşkan TTNET Mobil HerYöne Her Yöne Konuşkan TTNET Mobil HerYöne 1500 Aile 54 Her Yöne Konuşkan Fenercell Kombine si 55 Her Yöne Baba 36 S.E.Ç. Konuşmak Lazım Her Yöne si 37 S.E.Ç. Konuşmak Lazım Süper İkili 4 GB si 18 Her Yöne S.E.Ç. Mesaj Ekle Süper 1500 si 19 Fark Faturada si 39 S.E.Ç. Mesaj Ekle Her Yöne Premium 40 S.E.Ç. Mesaj Ekle 3000 TARİFE GRUBU 3 1 Faturalı S.E.Ç si 5 Seri 3000 si 2 Yeni Nesil 3000 Ekstra si 6 Her Yöne Özgürlük 3 Yeni Nesil 3000 si 7 FC Barcelona Maxi 4 Seri 3000 Ekstra si 1 Maksi TARİFE GRUBU 4 Ad-Soyad : İmza: TC Kimlik No :

7 EK : Kredi Kartı Bilgi Formu Kampanya kapsamında kullanılacak kredi kartının 3. bir kişiye ait olması halinde, bu kısım kredi kartı sahibi tarafından imzalanacaktır. Kampanya kapsamında şahsıma ait kredi kartının kullanılacağını, Taahhütname de düzenlenen cihaz bedelinin/bedellerinin, Taahhütname hükümleri kapsamında, işbu kredi kartıma yansıtılacağını ve bu doğrultuda kredi kartı sahibi olarak işbu Taahhütname kapsamında tanımlı kredi kartı ile ilgili her türlü yükümlülüğün tarafımdan yerine getirileceğini kabul, beyan ve taahhüt ederim. Kredi Kartı sahibi Ad Soyad : T.C. Kimlik No : Adres : İrtibat no : İmza :