Spor Yaralanmaları / Diz Yaralanmaları

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Spor Yaralanmaları / Diz Yaralanmaları Halil Burç, Özgür Başal SPOR YARALANMALARI VE DİZ DİZ ANATOMİSİ Vücudun en büyük, mobil trocho- ginglimus tipi sinoviyal eklemi dizdir. Diz eklemi bozuklukları ortopedi pratiğinde karşılaşılan olguların büyük bir bölümünü oluşturur. Diz ile ilgili şikayetlerle kliniğe başvuran hastaların %5 ten fazlasına cerrahi girişim uygulanması gerekmektedir[1]. Diz ekleminin kemik yapısını femur, tibia, patella ve fibula oluşturur. Dizin aktif hareketlerinde tibiofemoral ve patellofemoral olmak üzere 2 eklem rol alır. Dizi stabilize eden yapılar kemik ve bağ doku stabilizatörleri olarak 2 ye ayrılabilir. Kemik stabilizasyon alt ekstremitenin anatomik ve mekanik aksıyla yakından ilişkilidir ve bu denge 7 derece valgus lehine stabildir. Şekil 1. Dizin anteriordan fleksiyonda görünümü DOI: /DERMAN.3568 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Özgür Başal, Orthopaedics and Traumatology Department, Süleyman Demirel University, Faculty of Medicine, 32000, Isparta, Turkey. T.: GSM: F.: dr.ozgurb@gmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 705

2 Bağ doku desteğiyse poliklinikte çok daha fazla karşılaştığımız patolojilerin ana sebebidir. Aşağıdaki tabloda bu stabilizatörler özetlenmiştir. Tibia platosunda dizi stabilize eden 4 ana bağ vardır. Bunlar ön ve arka çapraz bağlar, lateral ve medial kollateral bağlardır(bakınız, Bölüm 3: Diz biyomekaniği). Bunlardan en çok yaralanan bağ ön çapraz bağ (ÖÇB) dır. Ön çapraz bağ dizin öne kaymasında pasif stabilizatördür. Anteromedial demeti fleksiyonda gergindir; posterolateral band ise ekstansiyonda gergindir. Tablo 1. Dizin stabilizatörleri Yönler Medial Lateral Anterior Posterior Rotasyonel Yapılar Superfisial MCL (primer), eklem kapsülü, medial menisküs, ACL/PCL Eklem Kapsülü, IT(iliotibial) band, LCL (orta), lateral menisküs, ACL/PCL (90 derecede) ACL (primer), eklem kapsülü PCL (primer), eklem kapsülü; PCL, internal rotationla sıkılaşır Kombinasyonlar: MCL,eksternal rotasyonu ; ACL,internal rotasyonu kontrol eder İnterkondiler Çentik: Trokleanın devamı olan notch, değişken şekil ve ebatlara sahiptir. ÖÇB nin yapışma yeri interkondiler çentikte saat 10 (sağ) - 2 (sol) yönünde lateral femoral kondilin medial yüzeyindedir. Bu nedenle İnterkondiler çentik mesafesi önemlidir. Kadınlarda daha dar olan bu mesafe ortalama mm dir. Bu mesafenin dar olması ÖÇB nin kopması için bir risktir. Tablo 2. Diz Hareket Açıklıkları Diz Hareket Açıklıkları (ROM) Hareket Ortalama (derece) Fonksiyonel(Derece) Fleksiyon (117 Çömelme) Ekstansiyon 10 0 Abdukisyon 0 0 Addüksiyon 0 0 İç Rotasyon *35 35 Dış Rotasyon *45 45 * : diz 90 fleksiyondayken DİZ EKLEMİNİN BAĞLARI 1. Ön Çapraz Bağ: ÖÇB nin ortalama boyu 30 mm çapı 11 mm dir. Femurun uzun ekseni ile 25 lik bir açı yapar. Arka kısmı ise konveks olup femur posterior kondilinin eklem yüzeyine paraleldir. ÖÇB, femurda posteromedial yüzeye semisirküler olarak yapışır ve mm distalinde çan şeklinde genişlemeye başlayarak tibianın medial tüberkülünün anterolateralindeki fossaya yapışır. Tibiadaki yapışma yeri 30 mm genişliğindedir. Tibianın anterior eklem yüzeyinin 15 mm arkasından başlar. Tibial yapışma yeri femorale göre daha geniştir ve bu bölgede ÖÇB, kemiğe daha kuvvetle bağlanmıştır. Ön çapraz bağ 2 demetten oluşur. Bunlar anteromedial (AM) ve posterolateral (PL) demettir. Diz fleksiyonda iken anteromedial bant, ekstansiyonda iken posterolateral bant gerilir. Kanlanması yoğun olarak orta genikülar arterden az miktarda da medial ve lateral 706 Derman Tıbbi Yayıncılık

3 inferior genikülar arterlerin terminal dallarından olmaktadır. Ön çapraz bağın innervasyonu büyük ölçüde tibial sinirden köken alır. Şekil 2. Dizin MRG kesitleri ve bağların yerleşimi 2. Arka Çapraz Bağ: Boyu 38 mm, çapı 13 mm dir. AM ve PL olarak iki bandı vardır. Femoral yapışma yeri yarım ay şeklinde olup medial femoral kondilin anterolateralindedir. Tibial yapışma yeriyse eklem yüzeyinin altındaki tibial sulkustadır. 3. İntermeniskal (transvers) bağ: Medial menisküsün ön boynuzu ile lateral menisküsün ön kenarı arasında her zaman gözlenmeyen transvers (intermeniskal) bağ olarak adlandırılan bir bağ bulunabilir (Şekil 1). Bazı anatomik ve radyolojik çalışmalarda bu bağın menisküslerin ön boynuzlarının stabilizasyonunda önemli rolü olduğundan söz edilse de görevi tam olarak ortaya konulamamıştır. Bu bağın dışında lateral menisküsün posterior boynuzunu femurun medial kondilin iç yüzüne bağlayan iki ayrı bağ bulunmaktadır. Bu bağlardan öndeki Humprey bağı (anterior meniskofemoral bağ) posterior çapraz bağın önünden, arkadaki (posterior meniskofemoral bağ) ise bağın arkasından geçerek arka çapraz bağın proksimal bölümüne tutunur (Şekil 1). Arkadaki bağa Wrisberg, öndeki bağa Humprey bağı da denilmektedir. Bu bağların arka çapraz bağı destekledikleri ve fleksiyon sırasında lateral menisküsün hareketini kontrol ettikleri düşünülmektedir. Ayrıca bu bağların posterior laksitenin kontrolünde yardımcı rol oynadığı ortaya konduğundan özellikle arka çapraz bağ yapılandırma ameliyatlarında meniskofemoral bağların korunmasına dikkat edilmesi önerilmektedir. 4. Medial kollateral ligament: Medial kollateral ligament erişkinlerde ve çocuklarda diz ekleminin en sık yaralanan bağıdır. Üç - dört tabakada incelenen iki ayrı yapıdan oluşur: Yüzeyelde bulunan ve tibial kollateral bağ olarak da adlandırılan yüzeyel medial kollateral bağ, Derinde yerleşmiş kapsüler bir yapı olan medial kapsüler ligamenttir. Bu iki bağ arasında herhangi bir bağlantı bulunmaz ancak derin medial kollateral bağın meniskofemoral ve meniskotibial bölümleri bulunur ve bu bölümler aracılığıyla medial menisküs ile bağlantı halindedir. İç yan bağ diz ekleminin abdüksiyonunu ve rotasyonunu sınırlar. Derman Tıbbi Yayıncılık 707

4 5. Lateral kollateral ligament: Fibular kollateral ligament olarakta bilinir. Lateral femoral epikondilden başlar, fibula başının anterolateraline yapışır. 6. Posterolateral Köşe: Tibianın eksternal rotasyondaki primer stabilizatörüdür. Yedi (7) komponenti vardır. Biseps femoris, iliotibial bant, ligamentum popliteus, popliteofibular bağ, lateral kapsül, arkuat bağ, fabellofibular bağdan oluşur. 7. Anterolateral ligament (ALL): Femur distalinde lateral epikondilin anteriorundan orijin alıp eklemi oblik geçerek tibia platosunda fibula başı ile Gerdy tuberkülü arasına yapışır. Kapsül ve lateral menisküse yapışma gösterebilir. Segond kırığının ALL nin avülsiyonu olduğu düşünülmektedir.[2]. Tibianın internal rotasyonunun stabilizasyonunda rol alır. Şekil 3. Segond avülsiyon kırığı ve eşlik eden ÖÇB yaralanmasına ait MRG görüntüleri ÖN ÇAPRAZ BAĞ YIRTIKLARI Sıklıkla spor yaralanmalarına bağlı genç bireylerin sorunu olarak karşımıza çıkan ÖÇB yırtıkları tam ya da kısmi yaralanmalar olarak gelebilir. Kadın sporcularda yaralanma oranları erkeklere göre daha fazla olsa da cerrahi oranları erkeklerde daha fazladır. Lateral menisküs yırtıklarında daha yüksek oranda ÖÇB yırtığı birliktelik gösterir. Kronik olgularda kondral hasarlar vardır ve kompleks menisküs yırtıkları oluşabilir. İnterkondiler mesafenin dar olması da kopma için risktir. Öykü ve Muayene: Olgular akut evrede dizde şişlik, ağrı ile gelir. Akut yırtıklarda % 70 olguda hemartroz görülür. Kronik olgularda dizde tekrarlayan effüzyon tarif edilir. Pop sign : Akut yaralanma ile gelenlerde yaralanma anında hastanın tariflediği kopma hissi pop sign olarak adlandırılır. Takılma, kilitlenme hissi: Eşlik eden kova sapı veya flep tipi yırtıklar da kilitli diz bulgusu vereceği için öyküde sorgulanmalıdır. Boşluğa düşme hissi : Dizde boşluğa düşme hissi veren öne kayma olur. Bunun nedeni dizin öne translasyonundan % 85 oranında sorumlu olan ÖÇB nin fonksiyon gösterememesini açıklar. Ön çekmece testi, Lachman s testi, Pivot şift ve KT-1000 testleriyle muayene tamamlanır (Bakınız, Bölüm 3). Lachman testi en duyarlı testtir. Kt-1000 testi eklemdeki laksisite hakkında bilgi verir. Kt (artrometri) testinde sağlam dizle karşılaştırıldığında 3 mm fark olması anlamlıdır. 708 Derman Tıbbi Yayıncılık

5 Şekil 4. Ön ve arka çekmece testleri Görüntüleme: MRG en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir. Anterolateral ligamentin avülsiyon kırıkları (segond kırığı) ve tibia eminensia avülsiyon kırıklarının eşlik edebilmesi nedeniyle diz grafileri de mutlaka istenmelidir(bakınız Şekil 3). Tablo 3. Radyografik bulgulara göre muhtemel diz içi patolojiler Radyografik bulgulara göre muhtemel diz içi patolojiler Efüzyon Yağ- sıvı seviyeleri Segond Kırığı Derin lateral femoral sulkus Arkuat bulgusu( fibula başının avülsiyon kırığı) Medial patellar fasetin avülsiyon kırığı Nonspesifik diz içi patolojiler İntrakapsüler kırık Ön çapraz bağ kopması Ön çapraz bağ kopması Posterolateral köşe yaralanması Transient patellar dislokasyon Tedavi: Tedavinin amacı erken mobilizasyonu sağlamak ve immobilizasyondan kaçınmaktır. Konservatif tedavi: Kısmi yırtığı olan ve instabilite göstermeyen olgular Düşük aktiviteli sporlarda instabilite oluşturmayan ve semptom vermeyen tam kat ÖÇB yırtıkları Sedanter yaşayan ve hafif/ el işçiliği gibi işlerle uğraşanlarda Büyüme plağı kapanmamış çocuklarda konservatif tedavi önerilir. Konservatif tedavi detayı için Bölüm 18.4 e bakınız. Cerrahi tedavi: Greft türleri ve greft seçimi: - Patellar tendon otogrefti : Hızlı tünel uyumu ve erken spora dönme sağlar. Hamstring otogreftine göre 5-7 yıllık dönemde daha fazla artrit görülür. - Hamstring otogrefti : Gracilis ve semitendinozus tendonları alınır. - Quadriseps tendon otogrefti - Allogreft Derman Tıbbi Yayıncılık 709

6 Otogreft ile allogreft kıyaslandığında, otogreft kemiğe çok daha çabuk uyum sağlar ve çabuk olgunlaşır. Konak immün yanıtının oluşması allogreft için risktir. Allogreftin tek avantajı kısa cerrahi süre ve daha az mortalite riskidir. Greftin sağlamlığının arttırılması için bağ önceden gerdirilmeli ve femoral tünele girildikten sonra bağ 90 derece döndürülmelidir. Patellar tendon otogreftin rüptüre olma riski allogrefte göre daha düşüktür. Anterior diz ağrısı ve osteoartrit gelişme oranları nedeniyle BPTB (Bone-patellar tendon-bone) tekniği Hamstring otogreftine göre daha sorunludur. BPTB tekniğinde laksisite oranları daha düşüktür. Cerrahi teknik: Tek demet (single bundle) rekonstrüksiyon en sık tercih edilen cerrahidir. ÖÇB nin yapışma yeri interkondiler çentikte saat 10 (sağ) - 2 (sol) yönünde lateral femoral kondilin medial yüzeyindedir. Greft için hazırlanacak tünel bu saat yönlerine göre belirlenir. Daha horizontal olarak yapılan tüneller rotasyonel instabiliteye neden olur. ÖÇB nin tibiadaki yapışma yerini nasıl tahmin edelim? 1. ÖÇB nin ayak izi, arka çapraz bağın mm önündedir. Bu nokta ÖÇB için en güvenilir tespit noktasıdır. 2. Lateral menisküsün ön boynuzunun arka kenarıdır. Bu nokta değişkenlik gösterebilir. Şekil 5. ÖÇB nin femoral yerleşme yeri (10-2 saat yününe göre) ÖÇB nin primer tamiri yüksek oranda başarısızlıkla sonuçlanır. Bunun nedeni yetersiz kanlanma ve sinovial sıvıdaki inhibitör faktörler olabilir. Femoral tünel yeri açılırken fazla önde kalınması durumunda ÖÇB fleksiyonda gergin ekstansiyonda gevşek kalır. Yapılan çalışmalarda anterior diz ağrısı ve osteoartrit gelişme oranları nedeniyle BPTB (Bone-patellar tendon-bone graft) tekniği Hamstring otogreftine göre daha sorunludur. Klinik olarak IKDC (International Knee Documentation Committee) skorları birbirine benzerdir[3]. Geçmişte, BPTB ye göre Hamstring greft tekniğinin daha düşük başarı oranları bildirmiş ve bunun en sık nedeni yetersiz fiksasyonla açıklanmıştır. Güncel çalışmalar yeterli fiksasyonla başarı oranlarının benzer olduğunu destekler[4]. Tibial ve femoral tünelde erken dönemde genişleme için risk faktörleri: genç yaş, erkek cinsiyet, yaralanma ile tamir arası gecikme, revizyon ÖÇB rekonstrüksiyonları[5]. 710 Derman Tıbbi Yayıncılık

7 Rotasyonel stabiliteye katkısı nedeniyle çift demet hamstring tendon rekonstrüksiyonu tek demete göre daha üstündür[6]. Cyclops lezyonu: ÖÇB rekonstrüksiyonunu takiben gelişen ve % 5 sıklıkta görülen bir komplikasyondur. Lokalize anterior artrofibrozis olarakta adlandırılabilir. Ekstansiyon ağrısına sebep olur hafta içerisinde gelişir. Önlemek için ÖÇB rekonstrüksiyonu yaparken ÖÇB kalıntıları iyi temizlenmeli ve notchplasti uygulanmalıdır. Şekil 5a. İki yıl önce opere edilmiş Hamstring otogreft - ÖÇB rekonstrüksiyonlu olgunun artroskopik görüntüsü. Bağ üzerindeki neovaskülariteye dikkat ediniz. Şekil 5b. Cyclops lezyonu Bazı yazara göre, izole akut ÖÇB tamirinin erken tamiriyle, bir süre rehabilitasyon tedavisi aldıktan sonra rekonstrüksiyon uygulanan olgular arasında anlamlı fark olmadığı yönündedir[7]. Medial kollateral bağ ile ÖÇB kopmasının birlikte olduğu olgularda öncelikle şişlik geçene kadar breys tedavisi önerilebilir. Sonrasında sadece ÖÇB tamiri uygulanması genellikle yeterli olur. Tamir sonrası breys kullanımı ile medial kollateral bağ iyileşmesi sağlanır. Not: ÖÇB kopması olan olguda dizin öne translasyonunu engelleyen 1. yapı menisküsleridir. Şekil 5b. Sık kullanılan ÖÇB rekonstrüksiyon setleri; AperFix, Endobutton setlerini görmektesiniz. Şekil 5c. AperFix, Endobutton ve İnterferans Vidaları ile tek demet ÖÇB rekonstrüksiyonunu görmektesiniz. Derman Tıbbi Yayıncılık 711

8 MEDİAL KOLLATERAL BAĞ YARALANMASI Sıklıkla iyi prognoz gösteren medial kollateral bağ (MKB) yaralanmaları izole ise tedavi gerektirmez. Yaralanma sonrası oluşan laksisitenin derecesine göre 3 evrede sınıflanır. Evreleme ve tedavi seçimi: Evre I : Medial bağ stres testinde < 5 mm laksisite: Breys gerekmez. Evre II: Medial bağ stres testinde 5-10 mm laksisite:menteşeli diz breys öner. Evre III: Medial bağ stres testinde > 10 mm laksisite:menteşeli diz breys öner. Uygulanan breys 90 derece fleksiyon ve tam ekstansiyona izin verecek şekilde 6 haftalık bir tedaviyi içerir[8]. İnstabil olması durumunda hamstring tendon greftiyle onarım yapılabilir. Şekil 6. Kopmuş medial kollateral bağın fizik muayenede değerlendirilmesi. DİZİN ÇOKLU BAĞ YARALANMALARI İki veya daha fazla bağın yaralanmasını içeren travmalara çoklu bağ yaralanması denir. Yüksek enerjili travmaların sonucu olarak ortaya çıkan bu tablonun tedaviside karmaşıktır. Çoğunlukla diz çıkığınında eşlik ettiği olgularda diz redükte gibi gözüksede damar sinir yaralanması açısında uyanık olunmalıdır. Erken dönemde eğer hemartroz varsa breysleme ile takip edilir. Sonrasında ligament tamiri aşamalı olarak uygulanır. Posterolateal köşe instabilitesi olan olgularda mutlak cerrahi endikasyonu vardır. Posterolateral Köşe (PLK) Posteromedial Köşe ÖÇB, PCL, LCL, MCL nin kombinasyonlarıdır. POSTEROLATERAL KÖŞE YARALANMALARI Dizin ligamentöz yaralanmalarının % sında posterolateral köşe yaralanmaları (PLK) eşlik eder. PLK yaralanmalarının % 65 si spor yaralanmalarına bağlıdır. ÖÇB ile birlikte PLK yaralanması olan olgularda sadece ÖÇB tamiri yapılırsa başarısız olma riski çok yüksektir. Diz çıkığı, common peroneal sinir hasarı, damar yaralanması, fibula başından avülsiyon kırığı gibi ilişkili yaralanmalar olabilir. PLK nın statik komponentlerinden olan popliteus tendonu eksternal rotasyon, varus, ve posterior translasyonu engeller. LCL ise varus stresine karşı primer koruyucudur. 712 Derman Tıbbi Yayıncılık

9 PLK yaralanma mekanizmaları: Tibianın medialine posterolateralden gelen darbeler Hiperekstansiyon ve dış rotasyon Sadece hiperekstansiyon mekanizmalarıyla yaralanama olur. Tanı: Fizik muayene bulguları tanı için sıklıkla yeterlidir. Posterolateral köşede ağrı vardır. Olguların % 25 inde peroneal sinir hasarına bağlı dizestezi ve bacakta güçsüzlük olabilir. Diz tam ekstansiyondayken dizde instabilite oluştuğu için hasta dizi fleksiyonda tutar. Direk radyografiler ve MRG ile tanı teyit edilir. İlk 3 hafta içerisinde değerlendirilen olgular akut olarak kabul edilir. Bazı yazarlar ise bu süreyi 6 hafta olarak kabul eder. Muayene: Hasta sırtüstü yatar pozisyonda muayene edilir. Distal femur elle sabitlenerek diğer elle bacağa varus stresi uygulanır. Bu test diz 0, 30, 60, 90 derece fleksiyonda tekrarlanır. izole LKL yaralanmasında varus açılanması minimaldir. Tam ekstansiyonda varus insitabilite derecelerinde artış kombine PLK yaralanmalarını düşündürür. İzole çapraz bağ yırtıkları varus/valgus stabilizesine etki etmez. Fizik muayenede en sensitif test diz 30 derece fleksiyonda varus instabilite testidir[9]. En spesifik PLK rotasyonel instabilite testi: Hasta yüzüstü yatarken dize 30 derece fleksiyon verilir. Her iki ayak dış rotasyona zorlanır. Etkilenen tarafta normal tarafa göre >10 derece fazla dış rotasyon olması testi pozitifleştirir. PLK ya eşlik eden posterior cruciate ligament( PCL) muayenesi: Diz 30 derece ve 90 derecede fleksiyondayken arka çekmece testi uygulanır. Tedavi: Konservatif Tedavi: İzole PLK, Hugston Evre I ve II yaralanmalarda (medial kollateral evrelemesiyle aynı) diz tam ekstansiyonda en az 2 hafta yük vermeden immobilizasyon splinti veya breysi kullanılır. 6 hafta sonrasında rehabilitasyon ve eklem hareketleri verilir. Hugston evrelemesi ve tedavi önerileri: Evre I : Varus stres testinde < 5 mm laksisite: Konservatif Evre II: Varus stres testinde 5-10 mm laksisite:konservatif Evre III: Varus stres testinde > 10 mm laksisite: Cerrahi Cerrahi Tedavi: 1. PLK tamiri: Kemik ya da bağ doku avülsiyonuyla birlikte görülen izole PLK yaralanması ve 2 hafta içerisinde cerrahi uygulanabilecek olgularda primer onarım uygulanır. Çocuklarda görülen akut PLK yaralanmalarında konservatif tedavi valgus dize sebep olabilmekte ve açık kama femoral osteotomilere varan cerrahiler gerektirebilmektedir. Bu nedenle çocuklarda akut PLK onarımını daha iyi sonuçlar verebilir[10]. 2. PLK rekonstrüksiyonu: Amaç LCL yi ve popliteofibular ligamenti Hamstring ya da aşil tendon greftiyle rekonstrükte etmektir. Onarımın rekonstrükisyona göre daha yüksek başarısızlık oranları vardır. Eşlik eden ÖÇB ve PCL kopmaları aynı seansta rekonstrükte edilir. Arthrofibrozisi engellemek için cerrahiden sonra 4 hafta pasif hareket verilir. Derman Tıbbi Yayıncılık 713

10 EKLEM KIKIRDAĞI Hiyalin kıkırdak yapısında olan diz eklemi kıkırdağı, eklem yüzeylerinin lubrikasyonunu ve yük aktarımını ve eklem uyumunu sağlar. Diz ekleminde kıkırdak doku yükleri dağıtır ve subkondral dokuya ulaşan yükleri azaltır. Yapısına bakıldığında 4 tabakadan oluşur ve nörovasküler yapı içermez. 1. Superfisiyel zon 2. Tranzisyonel zon 3. Derin zon 4. Kalsifiye kartilaj zonu Peki nöral doku içermeyen kıkırdak hasarları nasıl ağrı oluşturuyor? Bu konuda en çok benimsenen ağrı faktörleri; - Oluşan eklem faresi gibi serbest parçaların mekanik basısı, - İnfame sinoviyal dokunun ortama saldığı sitokinler, - Subkondral kemikteki skleroz ve - Yük paylaşımının ortadan kalkmasıyla oluşan kemik iliği ödemidir. Yaşla birlikte bu kıkırdak dokunun mekanik özelliklerini kaybettiği bilinmektedir. Eklem kıkırdağı immatür iskelet sisteminde ( büyüme plakları açıkken) daha serttir. Yaşlanmış kartilaj doku gerimin ve sıkılık açısından daha zayıftır. Spor yaralanmaları nedeniyle sıkılığını kaybetmiş bu doku kolayca subkondral dokudan ayrılabilir. Kartilaj doku sinirlerden yoksun olduğundan oluşan defektler ağrıya neden olmaz ve hızlı bir osteoartrit süreci başlar. Menisküs yırtıklarında eklem kıkırdağı da ciddi hasar görür. Bazı eklem içi patolojilerse bazı kıkırdak lezyonlarıyla özdeşleşir. Örneğin; medial kondilin superolateralindeki defekt medial patellar plikaya bağlı görülür, medial femoral kondildeki artroskopik olarak görülebilen dalga belirtisi veren kondral hasar ise medial longitudinal periferal posterior boynuz yırtığı için karakteristiktir[11]. Evre 3 ve 4 te kondral defekt yüzeyinde temizlik yapıldıktan sonra subkondral kemiğe mikrokırık oluşturularak psödokondral yüzey oluşturulması amaçlanır. Tablo 4. Outerbridge sınıflaması : Artroskopik bulgulara göre yapılan bir sınıflamasıdır. Outerbridge kondral hasar sınıflaması: Evre Bulgu 0 Normal kıkırdak 1 Kıkırdakta yumuşama, pinpon topu bulgusu 2 Çapı 1.5 cm i geçmeyen parsiyel kalınlıkta ve subkondral alana ulaşmayan defekt veya fissürler 3 Subkondral kemik seviyesine ulaşan fissür, çapı 1.5 cm i geçen defekt alanı 4 Subkondral kemiğin tamamen açığa çıktığı lezyon 714 Derman Tıbbi Yayıncılık

11 Şekil 7. Evre 4 kondral hasarı olan olgu, a: subkondral osteofit temizliği, b: mikrokırık oluşturulması Pediatrik yaş grubunda görülen kıkırdağındaki hasarlanmalara Osteokondritis Dissekans adı verilir. Hastalar dizde lokalize ağrı şişlik ve hareketle oluşan takılma veya kilitlenme tarif edebilir. Muayenede lezyona uyan bölgede hassasiyet ve eklemde effüzyon görülür. Tedavi: 1. Konservatif tedavi: NSAİİ, istirahat, breys, istirahat soğuk uygulama Kortikostreoid enjeksiyonları, hyalüronik asit ve glikozaminoglikan içeren viskosuplement ajanlar, PRP( Platelet Rich Plasm) uygulaması 2. Cerrahi tedavi: - Artroskopik eklem debridmanı: yaş, defektin boyutu, defektin yeri, eşlik eden diğer patolojiler debridman kararında etkili faktörlerdir. - Mozaikplasti ve OATS ( Osteokondral otogreft transfer sistemi) :Maliyeti düşük, pres-fit uygulanan, tek cerrahi prosedürün yeterli olduğu tedavi tekniğidir. Dezavantajı 2-3 ay üzerine yük verememe, uygun çapta greftin elde edilemeyebilmesi sayılabilir. - Otolog kondrosit ekimi (CARTICEL) : 2 kez cerrahi gerektiren ve maliyeti yüksek olan bu teknik ülkemizde pek tercih edilmemektedir. % 85 başarı oranları bildirilmiştir. - Matriks içeren otolog kondrosit ekimi: MACI olarak adlandırılan bu teknikle hücre kültüründe üretilen matriks ya da skafoldun dikişsiz olarak (fibrin yapıştırcı ile) uygulanma tekniğidir. Üklemizde uygulanmıyor. 2 aşamalı ve maliyetli bir tedavidir. - Büyük anstabil fragmanların fiksasyonu: Subkondral kemik fragmanı içeren parçalar fiksasyon için adaydır. - Kemik iliği stimülasyonu: Karbon pin uygulamaları, mikrokırık oluşturulması, osteokondral drilizasyon buna örnektir. Büyük defektlerde başarılı değildir. Derman Tıbbi Yayıncılık 715

12 MENİSKÜS ANATOMİSİ Menisküsler, femur kondilleri ile tibia platosu arasında yer alan, hilal şekilli, üçgen kesit yüzeyine sahip, özelleşmiş fibröz kıkırdak yapılı dokulardır. Eklem yüzeyini derinleştirerek tibia platosu ile femur kondillerinin uyumunu arttırmak görevleri arasında olup anatomik şekilleri de bu yönde gelişmiştir. Lateral ve medial olmak üzere her dizde toplam iki adet menisküs bulunur. Menisküslerin periferleri konveks olup diz eklem kapsülüne yapışır. Bu yapışma sadece lateral menisküsün popliteus tendonu ile olan komşuluğunda bulunmaz. Ön tarafta transvers ligaman ile birbirine bağlanırlar. Bu ligaman sayesinde femurun tibia üzerinde kayması sırasında birlikte hareket ederler. Menisküsler femur kondilleri ile tibia arasında yerleşen C şeklinde fibrokartilajinoz dokulardır. Dize binen kompresif yüklenmelerin ekstansiyonda %50 si, 90 derece fleksiyonda %85 i menisküsler aracılığıyla aktarılır. Dize gelen yüklerin 30 derece fleksiyondan sonra çok büyük bir kısmı medial menisküs posterior boynuzu ile aktarılır[12]. Periferik kısımları kalın ve konvekstir merkeze doğru incelir ve koronal planda üçgen şeklinde görülürler. Üst yüzey femoral kondiller ile daha iyi uyum sağlaması için içbükey şeklindedir. Alt yüzeyi ise tibia platosu ile temas halinde olduğu için düzdür. Medial menisküs ön tarafta interkondiler eminensiya ile ön çapraz bağa tutunur. Ortada ise periferik eklem kapsülüne yapışmıştır. Lateral menisküs mediale göre tibiada daha fazla yer kaplar. Ancak medial menisküs lateralden daha büyüktür. Ön ve arka boynuzları birbirine yakın olduğu için mediale göre daha dairesel yapıdadır. Popliteus tendonu dizin posterolateral köşesinde lateral menisküs ve lateral kapsül arasından oblik olarak geçer. Popliteus tendonu posterolateral stabizasyonu sağlamanın yanında lateral menisküsün arka boynuzun stabilizasyonunu da sağlar. Şekil 8. Dizin posteriordan görünümü ve meniskal yapıların yerleşimi Menisküslerin görevleri arasında, dizin stabilitesini sağlamak, temas alanını genişletmek, şok absorbsiyonu ve eklem kıkırdağının beslenmesi sayılabilir. Ayrıca fleksiyon ve ekstansiyon sırasından kapsüler ve sinovyal sıkışmayıda önler. Menisküslerin diğer bir görevi ise kan damarları çeveresinde bulundurdukları mekanoreseptörlerle ÖÇB gibi proprioseptif duyu sağlamalarıdır[13]. Kanlanma ve İyileşme Özelliklerine Göre Menisküs Yapısı: Menisküs kanlanma ve iyileşme özelliklerine göre üç alt sınıfa ayrılabilir. Kırmızı-kırmızı zon; meniskokapsüler bölgeden 3 mm ye kadar olan bölgede olan yır- 716 Derman Tıbbi Yayıncılık

13 tıklardır. İyileşme potansiyeli iyidir. Damarlı bölgede olduğu için bu isim verilmiştir. Kırmızı-beyaz zon; meniskokapsüler bölgeden 3-5 mm mesafede bulunurlar. Yırtığın bir kısmı damarlı bölgede yer alırken diğer kısmı avasküler bölgededir. İyileşme potansiyelleri vardır ancak kırmızı-kırmızı zonda olan yırtıklara göre daha azdır. Genelde tamir yapıldıysa iyileşmeyi artırıcı yardımcı yöntemlere ihtiyaç vardır. Beyaz-beyaz zon; meniskokapsüler bölgeden 5mm ve daha fazla mesafede merkezde olan yırtıklardır. İyileşme şansları yoktur diye kabul görür. Ancak özel ve genişletilmiş endikasyonlarla tamir edilebilir. MENİSKÜS YIRTIKLARI Menisküs yırtıklarında artroskopik görüntüye dayanarak hazırlanan O Connor sınıflaması yapılmıştır. Buna göre ; 1) Longitudinal yırtıklar: Menisküs uzun eksenine paralel yırtıklar 2) Horizontal yırtıklar: Tibia platosuna paralel yırtıklar 3) Oblik yırtıklar 4) Radyal yırtıklar 5) Varyasyonlar (kompleks ve dejeneratif yırtıklar). Şekil 9a. Menisküs yırtık tipleri Menisküs yırtıkları dizde cerrahiye ihtiyaç duyan en sık yaralanmalardır. Medial menisküs yırtıkları lateral menisküse göre 3 kat daha fazla görülür ve lateral menisküs yırtıklarının ÖÇB yırtıklarıyla birlikteliği daha fazladır[14, 15]. Travmatik yırtıklar daha çok genç ve sporcularda görülür. Yaşlılarda ise medial menisküs posterior boynuzunda dejeneratif yırtıklar sık görülür. Şekil 9b. Menisküs yırtıklarının sagittal kesitten görünümü. Horizontal ve longitudinal yırtık tiplerinin farkına dikkat ediniz. Derman Tıbbi Yayıncılık 717

14 Kova sapı yırtıklar: Dizde kitlenme şikayetinin önemli bir sebebi olan kova sapı yırtıklar longitudinal yırtık biçimindedir. Gençlerde sık görülür ve ÖÇB kopmasıyla birlikteliği sıktır. Medial menisküste laterale göre 3 kat daha sık görülür. Hasta dizini tam ekstansiyona getiremez. Kronik olgularda ciddi kondral lezyonlar izlenir. MRG de en sık gözden kaçan menisküs yırtıklarıdır. Double PCL sign ( çift arka çapraz bağ bulgusu) MRG de görülebilir. Cerrahi tedavi endikasyonu vardır. Şekil 10. Kronik vakada kova sapı yırtık ve kondral hasarı görmektesiniz. Öykü & Muayene: Hasta medial veya lateral eklem seviyesinde ağrıyı lokalize eder. Yürürken takılma, atlama veye klik sesi tarif edebilir. Aralıklarla şişlik olabilir. Travma sonrası ortaya çıkması ve hastanın aksayarak yürümesi akut menisküs yırtığını düşündürür. McMurrey s Testi: Diz fleksiyondayken bir el dizin medialine konur. Diğer elle yak bileğinden kavranarak dış rotasyona zorlanır ve bacak ekstansiyona alınır. Bu esnada oluşan ağrı, atlama, klik medial menisküs yırtığı lehine yorumlanır. Apley s testi ise yüzüstü pozisyonda uygulanan menisküs muayene şeklidir(bakınız, Bölüm 3). Görüntüleme: Günümüzde MRG ile tanı fizik muayenenin önüne geçmiş durumdadır. Diz ağrısının lokalizasyonuna bakılmaksızın istenilen MRG tetkikleri nedeniyle birçok asemptomatik menisküs yırtığı tesadüfen saptanıp cerrahi uygulanmaktadır. MRG de T2 ağırlıklı sekanslarda menisküs içinde hiperintens hat izlenir. Bu hiperintens hat sinovial sıvının görüntüsüdür ve yırtık lehine yorumlanır. MRG yırtıkların saptanmasında en spasifik test olup % sensitivite ve % spesifikliğe sahiptir ancak yüksek oranda yanlış pozitif sonuç verdiği de unutulmamalıdır. Tablo 5. MRG bulgularına göre menisküs hasarlarının sınıflaması. MRG bulgularına göre menisküs hasarlarının sınıflaması Evre Bulgu 0 Uniform düşük sinyal intensitesi gösteren (Normal) 1 İntrameniskal intensitede artış ve düzensizlik 2 Superior ve inferior meniskal yüzeylerle ilişkisi olmayan lineer intrameniskal sinyal artışı, 3 Meniskal yüzeye açılan anormal sinyal artışı, artroskopik olarak komfirme edilebilen yırtık 718 Derman Tıbbi Yayıncılık

15 MRG ye göre yapılan menisküs yırtık evrelemesi 3 e ayrılır. Menisküs yırtığı sonrası tamir mekanizmalarını 2 gruba ayırabiliriz. 1. Menisküsün vaskülarize kısmının tamiri 2. Menisküsün avasküler kısmının tamiri Vaskülarize zondaki yırtıklar kanamaya sebep olur. Bu kanama alanlarında fibrin pıhtı formasyonları oluşur. Oluşan vaskülarize fibröz doku ve mezenkimal hücreler hücrelerinde işgaliyle granülasyon dokusu oluşur[16]. Meniskokapsüler zona yakın yırtıkların % 94 spontan kaynadığı MRG ile gösterilmiştir. Onarım yapılan diğer zon yırtıklarında kaynama oranları % 22 lerde olsa da MRG ile takibi yapılabillir[17]. Avasküler meniskal alanlarda ise tamir daha farklı ilerler. Bu zondaki yırtıklarda tamir kıkırdak yüzeylerdekine benzer. Deneysel çalışmalarda avasküler zonda menisküs tamiri veya inflamatuvar reaksiyon gösterilememiştir. Yırtık sahasındaki kondrositler yeni matriks oluşumu sağlasa da defektin olduğu sahaya ulaşamazlar. Sinovial abrazyon, sinoviyal saçaklanma sayesinde meniskal defektlerin arasına yerleşerek proliferasyonu uyarabilir ve avasküler alanlara kan damarlarının ulaşmasını sağlayabilir[16]. Tedavi: Konservatif tedavi: İstirahat, NSAİİ, fizik tadavi önerilir. Cerrahi: 1. Parsiyel menisektomi : Kompleks, dejeneratif, radyal yırtık paternlerinde tercih edilir. Artroskopik tedaviyle olabildiğince az menisküs dokusu eksize edilir. Erken hareket verilir. RF (radyofrekans) önerilmez. Post-menisektomi ağrısının giderilmesinde safen sinir bloğu efektif bir yöntemdir[18]. 2. Menisküs tamiri : Kimlere menisküs tamiri yapalım? Endikasyonlar; Red zondaki periferal yırtıklar (vaskülarize) en yüksek tamir endikasyonuna sahiptir. Yırtığın periferal meniskokapsüler alana olan mesafesi ve kanlanma ihtimali. Yırtığın alt dudak genişliğinin fazla olması(kanlanması fazla). Vertikal ve longitudinal yırtıklar. 1-4 cm uzunluktaki yırtıklar. ÖÇB tamiri ile birlikte onarılma imkanı olan akut yırtıklar Probe ile muayenede öne deplase edilebilen unstabil yırtıklar Aktif spor yapan genç, ikincil deformasyonu olmayan hastalarda tamir yapalım. Şekil 11. Flep şeklinde medial menisküs yırtığı Derman Tıbbi Yayıncılık 719

16 Menisküs dikiş teknikleri: - İçten dışa teknik: Altın standart teknik olup, dışardan açılan kesiler kullanılarak uygulanan tekniktir. Dikiş kuvveti ve sağlamlığı açısından çok başarılıdır. Genç hastalarda menisküs tamirinde başarı % 80 oranındadır[19]. Menisküs tamirinde içeriden dışa- vertikal matriss dikiş tekniği en başarılı olandır. Bu sayede çok sayıda dairesel menisküs fibrili dikişle tutturulmuş olur. - Tümü içerde teknik: En sık kullanılan teknik olup, uygulama için özel tasarlanmış aletlerler kullanılır. Aletin kırılması ve kondral hasar oluşabilir. Şekil 12. Total disloke menisküs ve tümü içerde dikiş tekniğiyle onarımını görmektesiniz. - Dıştan içe teknik: Anterior boynuzun yırtıklarında tercih edilir. - Açık tamir : Diz çıkığı, travma gibi sıradışı durumlarda nadiren tercih edilir. 3. Menisküs transplantasyonu : Transplantın gerekenden küçük olması stres yükleri dağıtmada olması gerekenden daha büyük menisküs trasplantına göre daha başarılıdır. Yani eğer birebir uygun boyutta transplant bulunamıyorsa daha küçük boyut tercih edilmelidir[20]. Menisküs transplantasyon endikasyonları: Total menisektomili genç hastalar, Kıkırdak hasarı rekonsrükte edilmiş menisküs defistli hastalar Kontraendikasyonlar: - Evre 4 kondral hasar, - Postenfeksiyöz hastalıklar, - Romatoid artrit, - Obezite, - Gut, - Aksiyel dizilim bozukluğu - Rekonstrükte edilmemiş ligamentöz instabilite varlığında transplantasyon yapılmaz. 4. Total menisektomi : Geçmişte yaygın olarak uygulanan total menisektomi geri dönüşümsüz hasarları nedeniyle artık yerini parsiyel menisektomiye bırakmıştır. DİSKOİD MENİSKÜS Anormal menisküs gelişiminin bir sonucu olarak gelişen bir patolojidir. Menisküs hipertrofisi sonucu diskoid bir yapı oluşur. Normalden daha geniş olan bu menisküs ya- 720 Derman Tıbbi Yayıncılık

17 pısı daha çok lateralde görülür. % 3-5 oranında görülür. % 25 biletaral görülür. Patlayan diz sendromu ( popping knee) olarakta adlandırılır. Bulgular : Ağrı, klik hissi, kilitlenme, patlama[21] Tanı : MRG ile anormal kalınlık tespit edilir. Papyon bulgusu izlenir. Watanabe nin yaptığı sınıflamaya göre; I. Lateral tibia platosunu kısmen kaplayan menisküs(inkomplet) II. Lateral tibia platosunu tamamen kaplayan menisküs(komplet) III. Wrisberg tipi: Tek bir meniskofemoral ligamenti olduğu için anstabil ve hipermobildir. Tedavi: Parsiyel menisektomi uygulanabilir. Şekil 13. Diskoid menisküs artroskopik görüntüsü PATELLOFEMORAL EKLEM BİYOMEKANİĞİ ve PATOLOJİLERİ Ortopedi kliniğinde çok sık karşılaşılan adölesan ve erişkin diz ağrılarının önemli bir kısmı da patellofemoral eklem ile ilişkilidir. Patolojiyi tedavi etmek için patellofemoral eklemin biyomekaniğini bilmek gerekir. Patellofemoral eklem reaksiyon kuvvetinin (PFER) artması artiküler kartilaj üzerinde aşırı stres oluşturur. Çömelme esnasında PREF vücut ağırlığının 7 katına ulaşabilir. Bu stres, kondromalazi, osteoartrit gibi ek sorunlara sebep olur. Troklear oluğun veya patellanın dorsal eklem yüzeyinin morfolojik anormallikleri, lateralden etki eden kuvvetlerin büyüklüğü patellanın laterale subluksasyonu veya dislokasyonuna sebep olabilir. Ağrı: Hastaların büyük bir kısmı ağrıdan şikayet ederler ve çoğunda instabilite mevcuttur. Ön diz ağrısı en sık şikayettir ve fiziksel aktiviteyle artış gösterir. Tırmanış, uzun süre oturur pozisyonda kalma ve merdiven inip çıkma ile provake olur. Şekil 14. Karşılaştırmalı tanjansiyel diz grafisinde genu valguma sekonder patellar subluksasyon ve troklear oluktaki hasar görülmekte. Derman Tıbbi Yayıncılık 721

18 Ekstansiyonla 90 derece diz fleksiyonu arasında dizin ekstansör mekanizmasında sadece patella görev alırken derece arasında quadriceps tendonu ve patellofemoral eklemde devreye girer. Şekil 15. Patellofemoral ekleme etki eden vektörel kuvvetler ve Q açısı. Normal Q açısı ; erkeklerde ortalama 13 derece kadınlarda 18 derecedir. Bu açı femoral anterversiyon, genu valgum ve eksternal tibial torsiyon durumlarında artar. Patellofemoral eklemi oluşturan statik stabilizatörler; - Medial patellofemoral ligament (MPFL) - Patellar tendon - Retinakulum, eklem kapsülü. - Troklear oluk: derinliği, genişliği ile primer kemik stabilizatörüdür. Patellofemoral eklemi destekleyen dinamik stabilizatörler; Kaslar tarafından sağlanır. Vastus lateralis ve medialis kasları (Quadriceps) Patellofemoral eklemin patolojilerine bakıldığında; Patellar instabilite (Subluksasyon-dislokasyon): Genç, bayan, bilateral, hiperlaksisitesi olan, aile hikayesi pozitif bireyler risk altındadır. - Primer patellar instabilite nedenleri: Troklear displazi, patella alta/ baja, Q açısındaki artış, TT-TG (tuberosit - oluk) mesafesinde artış - Sekonder patellar instabilite nedenleri: Femurun anterversiyonu, genu valgum, genu requrvatum, eksternal tibial torsiyon Patellofemoral eklem artritleri Patellofemoral ağrı sendromu Kondromalazi Travma: Patella kırıkları, çıkıklar, tendon rüptürleri, OCD (osteokondritis dissekans) lezyonları sık görülür. Radyolojik Değerlendirme: Anteroposterior, laterel ve tanjansiyel grafilerle değerlendirilir. AP grafilerde alt ektremitenin dizilimi ve anteversiyonu değerlendirilir. 722 Derman Tıbbi Yayıncılık

19 Yan grafilerde; Troklear displazinin değerlendirilmesi, Diz 30 derece fleksiyonda patellanın alt ucu Blumensaat çizgisinin üstünde olmalı İnstall- Salvati metodu: Normal aralığı arasında olmalı (a/b) Blackburne - Peel metodu: Tibia platosundan patellanın inferior eklem yüzeyine olan mesafe ile patellar eklem yüzeyinin uzunluğuna oranı bakılır. Normal aralığı tir. e/c ; >1.0 patella alta olarak tanı alır. Skyline / Merchant Grafisi: Patellar tilti değerlendirmede en iyidir. (Bakınız, 5. Bölüm : Travma Serileri) Caton Deschamps indeksi: Normali 1 dir. Bu oranın (d/c) >1.3 olması patella alta olarak tanımlanır.(şekil 16.1) Şekil Diz yan grafisinde değerlendirilen patellar indeksler Şekil Tanjansiyel patella karşılaştırmalı grafisinde patellar tilti ve troklear oluktaki dejenerasyonu görmektesiniz. Merchant Grafisi: Trokleanın en derin yerinden lateral ve medial kondillerin en yüksek noktalarına çizilen çizgiler arasında kalan açı sulkus açısıdır. Sulkus açısı normalde 138 ± 6 dir. Sulkus açısının artması yanı bu konveks yapının düzleşmesi patellar instabiliteye neden olur. Derman Tıbbi Yayıncılık 723

20 Şekil 17. Sulkus açısı Uyum açısı: Patellanın medial-lateral pozisyonunu belirtir. Sulkus açısının açı ortayı çizilir. Trokleanın en derin noktası ile patella orta çıkıntısının en alt noktasını birleştiren çizgi ile açı ortay çizgisi arasındaki açıya uyum açısı denir.bu açı lateralde ise pozitif, medialde ise negatif değerdir. Normalde bu açı -8 ±6 olarak kabul edilir. Şekil 18. Merchant grafisinde lateral patellofemoral açı. Bilgisayarlı Tomografi / MRG : TT- TG mesafesi BT ile tespit edilir. Normalde TT-TG mesafesi 2-9 mm iken mm arası değerler sınırda, >20 mm ise patolojik kabul edilir. Patellar aplazi/ hipoplazi T2 ağırlıklı MR sekanslarında kıkırdak iyi değerlendirilir. Tedavi : Akut yaralanmalarda immobilizasyon, buz uygulama ve istirahat önerilir. NSAİİ ler ve rehabilitasyon önerilebilir. Cerrahi: Olguların % si cerrahiye ihtiyaç duyar. En sık tercih edilen teknikler izole lateral retinakular gevşetme, artroskopik ve açık rekonstrüksiyon teknikleridir. 1. Artroskopik debridman (loose body temizliği) ve tamir: Sinoviyal plika varsa te- 724 Derman Tıbbi Yayıncılık

21 mizlenir. 2. MPFL tamiri: Medial patellofemoral ligament tamirini içerir. Otogreft-Allogreft kullanılabilir. 3. Fulkerson tipi osteotomi: Tuberositas tibia transferi, Not: çocuklarda yapılmaz. 4. Lateral retinakular gevşetme ve medial plikasyon: Patellaya etki eden anormal kuvvetleri dengelemek için lateralde bulunan statik yapılar (Lateral retinakulum, lateral patellofemoral ligament, lateral patellotibial ligament) gevşetilir. 5. Trokleaplasti Kaynaklar 1. Sonzogni, J.J., Examining the injured knee. Emerg Med, : p Pomajzl, R., et al., A Review of the Anterolateral Ligament of the Knee: Current Knowledge Regarding Its Incidence, Anatomy, Biomechanics, and Surgical Dissection. Arthroscopy, (3): p Xie, X., et al., Increased incidence of osteoarthritis of knee joint after ACL reconstruction with bone-patellar tendonbone autografts than hamstring autografts: a meta-analysis of 1,443 patients at a minimum of 5 years. Eur J Orthop Surg Traumatol, (1): p Kim, H.S., J.K. Seon, and A.R. Jo, Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Relat Res, (4): p Weber, A.E., et al., Tibial and Femoral Tunnel Changes After ACL Reconstruction: A Prospective 2-Year Longitudinal MRI Study. Am J Sports Med, Rodriguez-Merchan, E.C., Evidence-Based ACL Reconstruction. Arch Bone Jt Surg, (1): p Bernstein, J., Early versus delayed reconstruction of the anterior cruciate ligament: a decision analysis approach. J Bone Joint Surg Am, (9): p. e Elliott, M. and D.L. Johnson, Management of medial-sided knee injuries. Orthopedics, (3): p DeLee, J.C., M.B. Riley, and C.A. Rockwood, Jr., Acute posterolateral rotatory instability of the knee. Am J Sports Med, (4): p von Heideken, J., et al., Acute injuries to the posterolateral corner of the knee in children: a case series of 6 patients. Am J Sports Med, (10): p Zhang, X., et al., Characteristic arthroscopic signs of cartilage injuries indicating concomitant occult medial meniscal peripheral tears of posterior horn. Int Orthop, Walker, P.S., et al., Function of the medial meniscus in force transmission and stability. J Biomech, Nemery, E., et al., Mechanoreceptors in the Anterior Horn of the Equine Medial Meniscus: an Immunohistochemical Approach. Anat Histol Embryol, Miller, M.D., Stephen R. Thompson, and Jennifer Hart., Review of orthopaedics. 2012: Elsevier Health Sciences,. 15. Feucht, M.J., et al., Associated tears of the lateral meniscus in anterior cruciate ligament injuries: risk factors for different tear patterns. J Orthop Surg Res, (1): p Miller, M.D. and S.R. Thompson, DeLee & Drez s Orthopaedic Sports Medicine: Expert Consult-Online. 2014: Elsevier Health Sciences. 17. Kijowski, R., et al., MRI characteristics of healed and unhealed peripheral vertical meniscal tears. AJR Am J Roentgenol, (3): p Akkaya, T., et al., Saphenous nerve block is an effective regional technique for post-menisectomy pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, (9): p Mordecai, S.C., et al., Treatment of meniscal tears: An evidence based approach. World J Orthop, (3): p Parraga Quiroga, J.M., K. Ito, and C.C. van Donkelaar, Meniscus replacement: Influence of geometrical mismatches on chondroprotective capabilities. J Biomech, Mutlu, S., et al., Symptoms of discoid lateral menisci. J Orthop, (4): p Derman Tıbbi Yayıncılık 725