Karpal tünel sendromunda orta palmar bölgeden mini kesi ile yap lan cerrahi tedavi sonuçlar m z

Transkript

1 Hand and Microsurgery Klinik Araflt rma / Clinical Research Article El ve Mikrocerrahi 2012;1(3):79-83 doi: /emd Karpal tünel sendromunda orta palmar bölgeden mini kesi ile yap lan cerrahi tedavi sonuçlar m z Surgical results in carpal tunnel syndrome by mid-palmar mini-incision technique Hüseyin Balkarl 1, brahim Öztürk 2, smail Çak c 3 1 Tavas Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini i, Denizli 2 Tavas Devlet Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Klini i, Denizli 3 Ercifl Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini i, Van Özet Amaç: Bu çal flmam zda, karpal tünel sendromu olarak de erlendirilen hastalarda orta palmar bölgeden yap lan mini kesi ile medyan sinir dekompresyonunda güvenilirli in, fonksiyonel ve semptomatik etkinli in belirlenmesi amaçland. Yöntem: Tavas Devlet Hastanesi Ortopedi Klini inde, Ocak Ekim 2011 tarihleri aras nda, 63 hastan n 74 eline orta palmar bölgeden mini insizyon ile karpal tünel gevfletmesi yap ld. Hastalar cerrahi öncesi ve operasyon sonras 3. ayda Boston Karpal Tünel Anketi ve kaba ve ince kavrama gücü ölçümleri, hasta memnuniyeti ile de erlendirildi. Bu de erlendirme kriterlerinin ameliyat öncesi ve sonras ortalama de erleri Wilcoxon efl testi ve t-testi ile istatistiksel olarak de erlendirildi. Bulgular: Ameliyat sonras de erlendirmede hastalar n Boston Karpal Tünel Anketi ve kaba ve ince kavrama gücü ölçümleri ve hasta memnuniyeti ameliyat öncesi de erler ile karfl laflt r ld nda istatistiksel olarak belirgin art fl vard. Hastalar n %94.5 inde yast kç k a r s mevcut idi. Yast kç k a r s d fl nda herhangi bir komplikasyon saptanmad. Sonuç: Orta palmar bölgeden mini kesi ile yap lan karpal tünel gevfletmesi bu bölgedeki ulnar ve median sinirin palmar kutanöz dallar n korumakta, ucuz, etkili ve kolay uygulanabilir bir yöntemdir. Anahtar sözcükler: Karpal tünel sendromu, Boston Karpal Tünel Anketi, mini insizyon, dekompresyon. Abstract Objectives: This study aims to determine safety, functional and symptomatic efficacy of median nerve release by mini incision at middle palmar region in patients diagnosed as carpal tunnel syndrome. Methods: Carpal tunnel release by mini-incision at the mid-palmar region in 74 hands of 63 patients were performed at Orthopedics and Traumatology Clinic of Tavas State Hospital between January 2011 and October Patients were evaluated by Boston Carpal Tunnel Questionnaire, grip strength and pinch strength measurements and patient satisfaction preoperatively and at postoperative 3rd month. The pre- and postoperative mean values for these assessment criteria were statistically analysed by Wilcoxon test and t-test. Results: At postoperative evaluation, there was statistically significant increase in Boston Carpal Tunnel Questionnaire scores, grip strength and pinch strength measurements and patient satisfaction compared with preoperative values. Pillar pain was present in 94.5% of patients. No complications other than pillar pain were encountered. Conclusion: Decompression of median nerve by mini-incision at the mid-palmar region protects the cutaneous branches of ulnar and median nerves, and it is a safe, effective and easy applicable method. Key words: Carpal tunnel syndrome, Boston Carpal Tunnel Questionnaire, mini-incision, decompression. Girifl Karpal tünel sendromu (KTS), median sinirin transvers karpal ligaman (TKL) alt nda s k flmas ile ortaya ç - kan ve en s k görülen tuzak nöropatidir. Sendrom için risk faktörleri aras nda el bile i ve elin tekrarlayan hareketleri, ileri yafl, obezite, gebelik, akromegali amiloidozlar, diabetes mellitus, renal hastal klar, tiroid hastal klar, travma ve osteoartrit bulunur. Kad nlarda görülme oran daha yüksektir. [1] Hastal n patofizyolojisinde, mekanik travma ve median sinirin karpal kanal içindeki iskemik yaralanmas n n bir kombinasyonuna iflaret edilmektedir. [2] Hastal n en s k letiflim / Correspondence: Uzm. Dr. Hüseyin Balkarl. Tavas Devlet Hastanesi Ortopedi Klini i Tavas, Denizli. Tel: / e-posta: hbalkarli@gmail.com Gelifl tarihi / Received: Haziran / June 9, 2012; Kabul tarihi / Accepted: Kas m / November 3, 2012; Online yay n tarihi / Published online: May s / May 25, 2013 Çevrimiçi eriflim / Available online at: doi: /emd Karekod / QR code: 2012 Türk El ve Üst Ekstremite Cerrahisi Derne i

2 Balkarl H, Öztürk, Çak c görülen semptomu ise özellikle geceleri ortaya ç kan, median sinirin duyu alan ndaki a r ve parestezidir. Karpal tünel sendromunun tedavisinde cerrahi genellikle konservatif tedaviye cevap vermeyen olgularda uygulanmaktad r. Cerrahide amaç, transvers karpal ligaman ve önkol distal fasyas n n kesilmesiyle, karpal tünel içerisindeki s k fl kl gidermek ve median siniri rahatlatmakt r. [3] Aç k olarak yap lan, transvers karpal ligaman n distalinden bafllay p el bile i palmar k vr m n geçen ve önkol distaline dek uzanan kesilerin baz dezavantaj oldu u görülmüfltür. [4-6] Endoskopik ve mini aç k teknikler ilerleyen dönemlerde bu yönteme alternatif olarak uygulanm flt r. Ancak bu tekniklerin üstünlükleri tart flma konusudur. [4,7-10] Bu çal flmam zda, KTS olarak de erlendirilen hastalarda orta palmar bölgeden yap lan mini kesi ile median sinir dekompresyonunda güvenilirli in, fonksiyonel ve semptomatik etkinli in belirlenmesi amaçland. Hastalar ve Yöntem Bu çal flmaya, Tavas Devlet Hastanesi Ortopedi Klini- inde, Ocak 2011-Ekim 2011 tarihleri aras nda, 63 hastan n 74 eli dahil edilmifltir. Hastalar n tamam na, orta palmar bölgeden mini insizyon ile karpal tünel gevfletmesi yap ld (fiekil 1). Çal flmaya, en az 4 ayl k konservatif tedaviye cevap vermeyen hastalar dâhil edildi. Hastalar n semptomlar nda, median sinir duyu alan nda parestezi ile birlikte olan el ve önkol distaline yay lan farkl yo unlukta a r yak nmas vard. Hastalar n fizik muayenesinde Tinel, Phalen testi, karpal tünel kompresyon testi, tenar atrofi ve Durkan testi kullan lm flt r. Cerrahi teknik Bütün hastalara anestezi uygulanmas n takiben turnike uyguland. El bile i ve el supin pozisyonda, el bilek ve parmaklar pasif pozisyonda iken cerrahi uygulama yap ld. Kesi; 4. parmak radial kenar ndan bafllayan, önkol orta hatt na uzanan çizginin kaplan çizgisi birleflme noktas ndan bafllat ld, proksimale uzanan cm lik longitüdinal kesi uyguland. Kesi s ras nda median sinirin kutanöz dal korundu. Cilt alt dokular künt diseksiyon ile geçildi. Palmar aponevroz aç larak median sinir ve TKL ye ulafl ld. Distalden proksimale do ru TKL kesildi. Bir pens yard - m ile ba n tam kesildi i kontrol edildi. Median sinir sa laml tekrar kontrol edildi ve 3/0 prolen ile cilt kapat ld. Hastalar n tamam preoperatif elektromiyografi (EMG) ile de erlendirildi. EMG sonucunda hastalar n KTS ile uyumlu olmas durumunda operasyona karar verildi. Hastalar cerrahi öncesi ve operasyon sonras 3. ayda Boston Karpal Tünel Anketi (BKTA) ve kaba ve ince kavrama gücü ölçümleri, hasta memnuniyeti ve iki nokta ayr m testi ile de erlendirildi. Boston Karpal Tünel Anketi ilk defa Levin [11] taraf ndan KTS hastalar n n standardizasyonu için kullan lan bir skorlama sistemidir. Semptom fliddeti için 11 ve fonksiyonel kapasitenin de erlendirilmesinde 8 soru olmak üzere toplamda 19 sorudan oluflmaktad r. Bir ila 5 puan aras nda de iflen puanlama yap l r ve bulunan say n n soru say s na bölünmesi ile skorlama yap l r. Hasta Memnuniyeti Anketi (HMA) tam (5), oldukça (4), orta (3), az (2) memnun olma ve hiç memnun olmamadan (1) oluflan 5 maddelik bir göstergedir. Hasta Memnuniyeti Anketi, kolay uygulan labilirli i, ameliyat öncesi ve sonras uygulanabilmesi ve anlafl labilir olmas nedeni ile güvenilir bir testtir. Elin kavrama gücü ve palmar çimdik kuvvetinin de erlendirilmesinde Jamar dinamometresi ile pinçmetre kullan ld. Dinamometre ile kaba kavrama gücü, pinçmetre ile palmar çimdik kuvveti de erlendirildi. Elin kavrama gücü ve palmar çimdik kuvvetinin ölçümü; hastalar bir sandalyeye oturtularak, omuz nötral pozisyonda, dirsek eklemi 90 derece fleksiyonda ve el bile i ise 25 derece kadar ekstansiyonda iken yap ld. Her bir de erlendirmeye üç kere yap l p ortalamas al nd. Bu ölçümler de cerrahi öncesi ve sonras üçüncü ayda tekrar edildi ve ortalama de erler aras ndaki farklar istatistiksel olarak hesapland. Hastalar n 64 üne rejyonal intravenöz anestezi, 10 una ise genel anestezi uyguland. Hastalara postoperatif bol pamuklu Jones bandaj yap ld. El hareketlerinde k s tlama yap lmad. Postoperatif 15. gün dikiflleri al nd (fiekil 2). Bulgular Hastalar n 52 si (%82.5) bayan, 11 i (%17.5) erkek ve yafl ortalamas 48.4 (28-82) idi. Karpal tünel sendromu olan ellerin 55 i dominant, 19 u ise dominant olmayan eldi. Hastalar n EMG de erlendirmesinde Stevens [12] taraf ndan tan mlanan EMG evreleme sistemi kullan ld. Buna göre, 5 elde hafif, 18 elde orta ve 51 elde a r KTS saptand. Tüm hastalarda öyküsünde parestezi flikâyeti mevcut idi. K rk üç hastada (%58) gece a r s ve uykudan uyand - ran a r, 55 hastada (%74) ellerinde güçsüzlük flikâyeti mevcut idi. Hastalar n fizik bak lar nda ise; 65 hastada (%88) Phalen pozitif, 58 hastada (%78) Tinel testi pozitif ve 33 hastada (%44) tenar atrofi pozitif olarak bulundu. Postoperatif birinci ayda 6 hastan n (%8) gece a r s ve uykudan uyand ran a r s n n devam etti i ve üçüncü ayda hastalar n tamam nda ortadan kalkt görüldü. Birinci ayda 80 El ve Mikrocerrahi Hand and Microsurgery

3 Karpal tünel sendromunda orta palmar bölgeden mini kesi ile yap lan cerrahi tedavi sonuçlar m z fiekil 1. Median sinirin dekomprese edilmifl görüntüsü. [Bu flekil, derginin adresindeki çevrimiçi sürümünde renkli görülebilir] fiekil 2. Ameliyat sonras görünüm. [Bu flekil, derginin org adresindeki çevrimiçi sürümünde renkli görülebilir] sadece 7 hastada (%9) parestezi flikâyeti mevcuttu. Üçüncü ayda sadece 5 (%6.7) hastada parestezi flikâyetinin devam etti i görüldü. Birinci ayda 70 hastan n (%94.5) yast kç k hassasiyeti mevcut iken ve üçüncü ayda 4 hastada (%4) yast kç k hassasiyetinin devam etti i görüldü. Bu hastalar n takip süreci içerisinde flikâyetlerinin tamamen ortadan kalkt görüldü. 22 hastada (%29) birinci ayda skar a r s mevcut iken üçüncü ayda hastalar n tamam nda skar hassasiyetinin ortadan kalkt görüldü. Yast kç k hassasiyeti d fl nda nörolojik ve vasküler yaralanma izlenmedi. Boston Karpal Tünel Anketi nin ameliyat öncesi semptom fliddeti 39.5 (24-56) iken ameliyat sonras 15.5 (10-26) idi. Ameliyat öncesi fonksiyonel de erlendirme 29.6 (20-38) iken ameliyat sonras 16.8 (10-24) bulundu. Bu de erlerin de ifliminin istatistiksel olarak anlaml oldu u görüldü (p<0.05). Hasta Memnuniyeti Anketi nin ameliyat öncesi skoru 32 (20-36) iken bu skor ameliyat sonras nda 90 (64-98) olarak hesapland. Bu skorlar n de ifliminin istatistiksel olarak anlaml oldu u görüldü (p<0.05). Ameliyat öncesi kaba kavrama kuvveti ölçümünün ortalama de eri 31.4, ameliyat sonras üçüncü ayda ölçümü 32.8 idi. Ameliyat öncesi palmar çimdik kuvveti ortalama de eri 6.9, ameliyat sonras üçüncü ayda ölçümü ise 7.1 olarak hesapland. Ortalama de erlerinin art fl göstermesine ra men bu de ifliminin istatistiksel olarak anlaml olmad görüldü (p>0.05). statistik Bu de erlendirme kriterlerinin ameliyat öncesi ve sonras ortalama de erleri Wilcoxon efl testi ve t-testi ile istatistiksel olarak de erlendirildi. P nin 0.05 den küçük de- erleri istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. Tart flma Karpal tünel sendromu en s k görülen periferik sinir tuzak nöropatisi olmas na ra men cerrahi tedavisinde net bir görüfl birlikteli i yoktur. Sinirin dekomprese edilmesine yönelik endoskopik teknikler dâhil birçok teknik tan mlanm flt r. Bu yöntemler aras nda farkl görüfller bulunmaktad r. Biz bu çal flmam zda orta palmar bölgeden mini kesi ile yap lan karpal tünel gevfletmesinin etkinli ini ve güvenilirli ini göstermeyi amaçlad k y l nda Phalen taraf ndan yap lan aç k karpal tünel gevfletmesi alt n standart olarak kabul edilmifltir. [13,14] Aç k karpal tünel gevfletmesi (AKTG) ameliyat, karpal tünelin tamamen görüntülemesini sa lar ve etkinli i oldukça yüksek bir tekniktir. Bu yöntemin yast kç k a r s fazla olmas elde güçsüzlük, skar dokusunda hassasiyeti, günlük aktivitede ve ifle dönüflün geciktirdi ini gösteren çal flmalar mevcuttur. [4,15] Aç k karpal tünel gevfletmesi ameliyatlar nda ortaya ç - kan bu sorunlar nedeni ile alternatif tedavi flekilleri tan mlanm flt r. Okutsu ve Chow taraf ndan 1989 y l nda endoskopik olarak yap lan KTS tan mlanm flt r. [16,17] Bu cerrahi tekni in tan mlanmas ndan sonra, hastalar n morbiditesin- Cilt / Volume 1 Say / Issue 3 Aral k / December

4 Balkarl H, Öztürk, Çak c de azalma, ifle dönüflün k salmas, daha estetik oldu u ve skar dokusunda daha az hassasiyet bildirilmifltir. [4,18-20] Yeterli anatominin bilinmemesi ve cerrahi tecrübenin azl hastalarda ciddi komplikasyonlara sebep olmaktad r. [4,19] Tekni in ö reniminde güçlükler ve kullan lan enstrümanlar n maliyeti bu cerrahinin dezavantaj olarak görülmüfltür. [21] Aç k karpal tünel gevfletmesi ameliyat n n morbiditesinin yüksek olmas ve endoskopik tekniklerin ö renme e risinin uzun olmas nedeni ile mini kesi ile yap lan teknikler popüler hale gelmifltir. Karpal tünel sendromunun di er bir cerrahi yöntemi ise mini aç k karpal tünel gevfletmesidir y l nda Biyani ve Downes çift kesili mini kesi ile yap lan karpal tünel gevfletmesinden bahsetmifltir. [3] 1994 y l nda Bromley distal tek kesili mini aç k tekni i tan mlam flt r. [22] Bu tan mlanan mini aç k yöntem sonuçlar nda; morbiditesinin daha düflük, ifle ve günlük aktivitelere dönüflün daha h zl olmas nedeni ile aç k karpal tünel gevfletmesi yöntemlerine bir alternatiftir. [6,8-10,15,19] Ayr ca teknik olarak daha basit ve enstrüman maliyetinin düflük olmas nedeni ile endoskopik yöntemlere üstünlükleridir. [6,15,19] Özcanl ve ark. [23] 2010 y l nda yapt klar kadavra çal flmas nda 30 el üzerinde çal flm fllar ve sonuç olarak; yüzeysel palmar ark ile median sinirin kutanöz dal n n en distali aras ndaki orta palmar bölgenin en güvenli bölge oldu unu göstermifllerdir. Bizim çal flmam zda kesi yeri olarak orta palmar bölgeden, transkarpal ligaman n distalindeki bu güvenli alan seçilerek yaklafl k 2 cm lik longitüdinal kesi ile gerçeklefltirilmifltir. Karpal tünel sendromlu hastalar n en önemli flikayetini parestezi oluflturmaktad r. Ameliyat öncesi noktürnal parestezilerin spesifitesi %27-68 iken sensitivitesi %51-96 olarak bildirilmifltir. [24,25] Ameliyat sonras hastalarda en erken gerileyen bulgu ise parestezi flikayetinin ortadan kalmas d r. Çal flmam zda, ameliyat öncesi tüm hastalarda (%100) parestezi flikâyeti mevcuttu. Ameliyat sonras elde etti imiz parestezi yak nmas n n üçüncü aydaki azalmas %93.3 idi. Literatürdeki parestezi gerilemesi %90 n üzerinde bildirilmektedir. [19,26-28] Bu sonuçlar fl nda uygulanan cerrahi tekni in karpal tünel içerisinde yeterli dekompresyon sa lad n düflünmekteyiz. Karpal tünel sendromunda cerrahi öncesi ve sonras nda tedavinin baflar s n gösteren bir derecelendirme sistemi gereklidir. Boston Karpal Tünel Anketi, KTS tedavisinin sonuçlar n subjektif olarak de erlendirebilme imkân sa lamas ve mükemmel flekilde tekrarlanabilme nedeni ile s kl kla kullan l r. [11,29,30] Bizim çal flmam zda da Levin [11] taraf ndan KTS hastalar n n standardizasyonu için kullan - lan BKTA kullan lm flt r. Operasyon öncesi ve 3. ayda yap lan BKTA ya göre hastalar n semptomlar yeterli düzelme sa lam flt r. Bu da çal flmada kullan lan tekni in yeterli oldu unu göstermektedir. Hasta Memnuniyeti Anketi ilk defa 1995 y l nda Macey ve Burke [31] taraf ndan tan mlanm flt r. Anlafl lmas ve uygulanabilirli i BKTA ya göre kolayd r. Hasta Memnuniyeti Anketi nin ameliyat öncesi skoru 32 (20-36) iken bu skorun ameliyat sonras nda 90 (64-98) a ç kmas bu cerrahi tekni in hastalarda baflar l oldu unu göstermektedir. Hastalar uygulanan kaba kavrama kuvveti ve palmar çimdik kuvveti ölçümünün ortalama de erler yönünden art fl göstermesine ra men istatistiksel fark oluflturmam flt r. Bunun sebebi olarak ise operasyon sonras 3. ay n erken dönem oldu u düflünülmüfltür. Kaba kavrama gücünün art fl n n alt nc ayda bafllad n söyleyen çal flmalar vard r. [32,33] Zyluk ve Strychar [34] ise çal flmalar nda distal mini kesi ile distal+proksimal mini kesiyi karfl laflt rm fllar ve 12. ayda kaba kavrama kuvvetinde düzelme sa lam fllard r. Karpal tünel sendromu ameliyatlar nda en s k izlenen komplikasyon yast kç k hassasiyetidir. Yast kç k hassasiyetinin nedeni tart flmal d r. Transvers karpal ligaman kesilmesi sonucunda karpal ark n ya da tenar ve hipotenar bölgedeki kaslar n yer de ifltirmesi sebep olabilmektedir. Yast kç k hassasiyeti ayr ca endoskopik ve aç k cerrahideki insizyon boyutundan ba ms z olarak ortaya ç kmaktad r. [35,36] Bu nedenle de KTS nin cerrahi tedavi yönteminin seçilmesinde ve cerrahinin de erlendirilmesinde uygun bir etken olmad - kanaatindeyiz. Çal flmam zda hasta say n n s n rl olmas ve hasta takip süresinin 3 ay ile s n rlanmas çal flmam z n zay f yönleri olarak görülebilmektedir. Ayr ca çal flmada farkl tekniklerin uyguland gruplar n olmamas çal flmay s n rlamaktad r. Sonuç olarak; KTS uzun y llard r bilinmesi ve tedavisinde s kl kla cerrahi kullan lmas na ra men cerrahi tedavisinde net bir görüfl birlikteli i yoktur. Her tedavi yöntemlerinin avantajlar n n yan nda dezavantaj bulunmaktad r. Bizim uygulad m z orta palmar bölgeden mini kesi ile yap lan karpal tünel gevfletmesi bu bölgedeki ulnar ve median sinirin palmar kutanöz dallar n korumakta, ucuz, etkili ve kolay uygulanabilir bir yöntemdir. Ç kar Çak flmas : Ç kar çak flmas bulunmad bildirilmifltir. Kaynaklar 1. Sung-Bom P, Woohyun S, Seung-Don Y. Slowed conduction velocity of the median sensory nevre across the carpal tunnel in normal adults. Am J Phys MedRehabil 2005;84: Werner RA, Andaryd M. Carpal tunnel syndrome: pathophysiology and clinical neurophysiology. Clin Neurophysiol 2002; 113: Biyani A, Downes EM. An open twin incision technique of carpal tunnel decompression with reduced incidence of scar tenderness. J Hand Surg Br 1993;18: El ve Mikrocerrahi Hand and Microsurgery

5 Karpal tünel sendromunda orta palmar bölgeden mini kesi ile yap lan cerrahi tedavi sonuçlar m z 4. Jimenez DF, Gibbs SR, Clapper AT. Endoscopic treatment of carpal tunnel syndrome: a critical review. J Neurosurg 1998;88: Brown RA, Gelberman RH, Seiler JG, et al. Carpal tunnel release. J Bone Joint Surg Am 1993;75: Lee H, Jackson TA. Carpal tunnel release through a limited skin incision under direct visualization using a new nstrument, the carposcope. Plast Reconstr Surg 1996;98: Atroshi I, Johnsson R, Ornstein E. Patient satisfaction and return to work after endoscopic tunnel surgery. J Hand Surg Am 1998;23: Bradley MP, Hayes EP, Weiss AP, Akelman E. A prospective study of outcome following mini-open carpal tunnel release. Hand Surg 2003;8: Cellocco P, Rossi C, Bizzarri F, Patrizio L, Costanzo G. Miniopen blind procedure versus limited open technique for carpal tunnel release: a 30-month follow-up study. J Hand Surg Am 2005;30: Cellocco P, Rossi C, El Boustany S, Di Tanna GL, Costanzo G. Minimally invasive carpal tunnel release. Orthop Clin North Am 2009;40: Levine DW, Simmons BP, Koris MJ, et al. A self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am 1993;75: Stevens JC. AAEM minimonograph #26: the electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome. American Association of Electrodiagnostic Medicine. Muscle Nerve 1997;20: Phalen GS, Gardner WJ, La Londe AA. Neuropathy of the median nerve due to compression beneath the carpal ligament. J Bone Joint Surg Am 1950;32: Phalen GS. The carpal tunnel syndrome. seventeen years experience in diagnosis and treatment of 654 hands. J Bone Joint Surg Am 1966;48: Mirza MA, King ET. Newer techn ques of carpal tunnel release. Orthop Clin North Am 1996; 27: Chow JC. Endoscopic release of the carpal ligament: a new technique for carpal tunnel syndrome. Arthroscopy 1989;5: Okutsu I, Ninomiya S, Takatori Y, Ugawa Y. Endoscopic management of carpal tunnel syndrome. Arthroscopy 1989;5: Skoff HD, Sklar R. Endoscopic median nevre decompression: early experience. Plast Reconstr Surg 1994;94: Lee WPA, Strickland JW. Safe carpal tunnel release via limited palmar incision. Plast Reconstr Surg 1998;101: Palmer AK, Toivonen DA. Complications of endoscopic and open carpal tunnel release. J Hand Surg Am 1999;24: Szabo RM. Entrapment and compression neuropathies. In: Green DP, Hotchkiis RN, Pederson WC, editors. Green s Operative Surgery. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; p Bromley GS. Minimal-incision open carpal tunnel decompression. Hand Surg Am 1994;19: Ozcanli H, Coskun NK, Cengiz M, Oguz N, Sindel M. Defination of a safe zone in open carpal tunnel surgery: a cadaver study. Surg Radiol Anat 2010;32: Szabo RM, Slater RR Jr, Farver TB, Stanton DB, Sharman WK. The value of diagnostic testing in carpal tunnel syndrome. J and Surg Am 1999;24: Gupta SK, Benstead TJ. Symptoms experienced by patients with carpal tunnel syndrome. Can J Neurol Sci 1997;24: Klein RD, Kotsis SV, Chung KC. Open carpal tunnel release using a 1-centimeter incision: technique and outcomes for 104 patients. Plast Reconstr Surg 2003;111: Serra JM, Benito JR, Monner J. Carpal tunnel release with short incision. Plast Reconstr Surg 1997;99: Yung PS, Hung LK, Tong CW, Ho PC. Carpal tunnel release with a limited palmar incision: clinical results and pillar pain at 18 months follow-up. Hand Surg 2005;10: Atroshi I, Breidenbach WC, McCabe SJ. Assessment of the carpal tunnel outcome instrument in patients with nerve-compression symptoms. J Hand Surg 1997;22: Katz JN, Fossel KK, Simmons BP, et al. Symptoms, functional status and neuromuscular impairment following carpal tunnel release. J Hnad Surg 1995;20: Dias JJ, Bhowal B, Wildin CJ, Thompson JR. Assessing the outcome of disorders of the hand. Is the patient evaluation measure reliable, valid, responsive and without bias? J Bone Joint Surg Br 2001;83: Gellman H, Kan D, Gee V, Kuschner SH, Botte MJ. Analysisof pinch and grip strength after carpal tunnel release. J Hand Surg Am 1989;14: Katz JN, Fossel KK, Simmons BP, Swartz RA, Fossel AH, Koris MJ. Symptoms, functional status, and neuromuscular impairment following carpal tunnel release. J Hand Surg Am 1995;20: Zyluk A, Strychar J. A comparison of two limited open techniques for carpal tunnel release. J Hand Surg Br 2006;31: Hunt TR, Osterman AL. Complications of the treatment of carpal tunnel syndrome. Hand Clin 1994;10: Viegas SF, Pollard A, Kaminski K. Carpal arch alteration and related clinical status after endoscopic carpal tunnel release. J Hand Surg Am 1992;17: Cilt / Volume 1 Say / Issue 3 Aral k / December