Benign Prostat Hiperplazisinin Cerrahi Tedavisinde Lazer Kullanımı

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Benign Prostat Hiperplazisinin Cerrahi Tedavisinde Lazer Kullanımı İsmail Nalbant Giriş Tıp uygulamaları noktasında günümüzde kendine yaygın yer edinen lazer (Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation) in temelleri 1917 yılında Albert Einstein [1] tarafından atıldıktan sonra 1957 de Gordon Gould bunu tanımlayarak, 1960 da gözle görülebilir lazeri ortaya koyan Theodore Mainman a [2,3] ilham kaynağı olmuştur. Ürolojide ise ilk kez 1992 yılında Neodymium: yttriumaluminum- garnett (Nd: YAG) lazer benign prostat hiperplazisi (BPH) tedavisinde kullanılmıştır. Lazer teknolojisi son 25 yılda gelişme göstermiş ve başlıca üriner sistemin taş hastalıkları, tümörleri, darlıkları ve özellikle BPH olmak üzere belki de en çok endoürolojik cerrahilerde kendine kullanım alanı bulmuştur. BPH nin geleneksel tedavisinde amaç, alt üriner sistem semptomlarını (AÜSS) ortadan kaldırmak yada hafifletmek olmuştur. Bu anlamda yaklaşık 80 yıldır transüretral prostat rezeksiyonu (TURP) standart tedavi olma özelliğini koruyarak bu amaca hizmet etmektedir. Gelişen teknolojiyle beraber BPH tedavisinde hedef yükseltilmiş ve küratif olma özelliğini kaybetmeden daha az morbidite ve komplikasyon, yüksek hasta memnuniyeti ile kısa hospitalizasyon ve üretral kateterizasyon sürelerine ulaşabilmek için yeni tedavi modalitelerinin araştırılması ihtiyacı doğmuştur. İşte bu noktada son yıllarda BPH tedavisinde lazer yöntemlerinin kendine yer bulmak için TURP ile olan mücadelesiyle beraber çelişkili çalışmalar devam etmektedir. Daha önceleri hasta konforu açısından öne çıkan lazer prostatektomiler [8-13] günümüzde prostat boyutundan bağımsız kullanılabilen yöntemlerin varlığı ve klinik sonuçlar bakımından da oldukça iyi sonuçlara ulaşabildiğini gösteren çalışmalar olduğu gibi [12] aksini iddia eden çalışmalar da [14] mevcuttur. Söz konusu çelişkilerle beraber belirli bir standardizasyona ulaşabilme adına Avrupa Üroloji Kılavuzu [7] cc arasındaki prostat hacimlerinde standart tedavinin TURP olduğunu belirtmekle beraber düşük risk- DOI: /DERMAN.3359 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: İsmail Nalbant, Üroloji, 19 Mayıs Üniversitesi, Samsun, Türkiye. nalbant60@yahoo.com Derman Tıbbi Yayıncılık 29 1

2 Benign Prostat Hiperplazisinin Cerrahi Tedavisinde Lazer Benign Kullanımı Prostat Hiperplazisinin Cerrahi Tedavisinde Lazer Kullanımı li hasta grubunda 80 cc den büyük hacimli BPH olgularında açık prostatektomi veya holmium lazer enükleasyonu (Holep) ilk seçenek olarak belirtmektedir. Yüksek riskli olup antikoagülan tedavinin kesilemediği olgularda ilk seçenek olarak lazer vaporizasyon (GreenLight, thulium, and diode lazer) önerilirken, lazer enükleasyon (Holmium,thulium lazer) buna alternatif olarak önerilmektedir. Sonuç olarak BPH tedavisinde bir seçenek olarak lazer teknolojisine dair maliyetler noktasındaki problemler devam etse de ürologlar ve hastalar için ilk başlarda arzulanan beklentiye ulaşamamış gibi görünmektedir. Ancak son 10 yılda tedavi endikasyonu ve sınırlarının netlik kazanması, endoskopik enükleasyona uygun yeni modalitelerin gelişmesi ve yapılan klinik çalışmalar [4] sayesinde daha popüler olacakmış gibi görünmektedir. Lazerin Çalışma Prensipleri; Lazerler, radyasyonun uyarılmış emisyonu prensibine göre çalışırlar [4]. Lazere kaynak teşkil eden maddelerin atomlarının harici bir enerji kaynağı tarafından uyarılmasıyla ortaya çıkan kararsız elektronların eski hallerine dönerken yaydıkları enerjiyle foton salınımı oluşur. Ortama yayılan bu fotonlar kapalı bir ortamda bulunan karşılıklı aynalardan sürekli yansıyarak geri dönerler. Bu süreç sonunda oluşturulan lazer akımı fiber boyunca hareket eder. Doğrusal istikamette ve birbirine paralel şekilde olan bu hareket ile lazer, kontrol edilebilebilir ve hedef dokuya odaklanabilir özellik kazanır. Bu sayede hedeflenen dokuda çevre yapılara zarar vermeden istenilen şiddette, öngörülebilir ve kontrol edilebilir olabilme özellikleriyle [5] birçok cerrahi uygulamalarda güvenle kullanılabilmektedir. Lazerin enerjisi dalga boyu ve frekansına göre değişiklik gösterirken birim zamandaki enerji miktarı ise gücünü belirler. Dalga boyu kısa olan ışın hüzmesinin dağılmama özelliği ve enerjisi daha yüksek olmaktadır. Bu şekilde lazer ışını kısa darbelerle yayılarak enerjisini kayıpsız olarak nakledebilmektedir [6]. Lazer ışığı temas ettiği dokuda; yansıma, dağılma, absorbsiyon ve penetrasyon olmak üzere dört tip etkileşim oluşturur. Yansıma; esas olarak dokuya ve onu çevreleyen irrigan ile optik özelliklerine bağlıdır [7]. Lazer enerjisinin bir kısmı dokuya çarptığında yansıyarak dağılırken geri kalanı ise lazer tipi ve doku özelliklerine göre değişmek üzere doku içindeki gidebileceği derinliğe kadar ilerler. Dağılma; dokuya temas eden lazer ışınları dokunun su miktarına ve heterojen yapısına göre dağılırken bu dağılım miktarı parçacıkların boyutu ve lazerin dalga boyuna göre değişebilmektedir [7]. Absorbsiyon ise lazer etkileşiminin en önemli sürecidir ve gelen ışının %63 ünün emildiği doku derinliği olarak tanımlanır. Emilen radyasyon lokal sıcaklık artışına sebep olacak şekilde ısıya dönüşür ve üretilen ısı miktarına bağlı olarak da doku koagüle olur veya buharlaşır. Ancak bu absorbsiyon belirli frekansta ışık emici özelliği olan ve bu şekilde moleküle renk veren kimyasal gruplar içeren kromoforlar ile olabilmektedir [7]. Örneğin; dokuların %70-80 ini oluşturan su tarafından Nd: YAG ve Potassium-Titanyl-Phosphate veya Potassium-Tri-Hydrogen Phosphate (KTP) lazer ışınları az miktarda emilerek derin doku penetrasyonu sağlanabilirken Holmium: YAG ise su tarafından fazlaca emilime uğrar. KTP lazer hemoglobin, melanin, bilirubin gibi pigmentler tarafından daha çok absorbe olurken, Nd: YAG lazer ise doku proteinleri tarafından daha çok emilir. Penetrasyon ise; lazerin doku içindeki ulaşabildiği mesafe olarak tanımlanır ve dalga boyu ile lazer ışını özelliğine göre değişebilmektedir. Tükenme derinliğini de belirleyen bu mesafe de lazer ışınının %90 ı emilirken la- 30 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 2

3 Benign Prostat Hiperplazisinin Cerrahi Tedavisinde Lazer Kullanımı zerin doku üzerindeki etkisi emilen enerji yoğunluğuna göre belirlenmektedir [7]. Sonuç olarak enerji kaynağından çıkan enerjinin yaklaşık %20-25 i prob ucuna iletilebilmekteyken geri kalan enerji çeşitli sebeplerle iletim sırasında kaybedilir. Günümüzde kullanılan yan ve uç atışlı problardan prostat cerrahileri için daha çok yan atışlı problar tercih edilmektedir. Prob ucunda ayna veya prizma gibi enstrümanlarla lazer demetine açı verilerek lazer dağılım genişliği artırılabilir. Lazerin doku üzerindeki etkisi fiber ile doku arasındaki mesafeye göre değiştirilebilir. Bu mesafe ne kadar yakın olursa lazerin etki alanı küçülür ve vaporizasyon etkisi ortaya çıkarken mesafe artırılırsa lazer etki alanı genişler ve doku üzerinde koagülasyona neden olur. Ayrıca söz konusu mesafe sabit kalarak lazer enerjisi miktarı çoğaltılıp düşürülerek de arzu edilen etkiye ulaşmak mümkündür [5]. Prob ucundaki bileşenler dayanıklılığı ve uzun ömürlülüğü ortaya koyma noktasında önem arz etmektedir. Bunun dışında probun dokuya temas etmesini veya 2-3 mm den daha fazla yaklaşmasını engellemeye ek olarak hava kabarcığının doku ile prob arasına girerek ısı artışına neden olmasını devamlı irrigasyonla probdan uzak tutmakta cerrahın dikkat etmesi gereken önemli noktalardır. Sonuçta lazer enerjisinin, anlatılan tüm farklılıklarına rağmen temelde koagülasyon özellikli [Visual Laser Ablation of the Prostat (VLAP), Intertisial Laser Coagulation (ILC)], enükleasyon özellikli [Holmium YAG (Ho-YAG) lazer, Thulium laser resection of the prostate (TmLRP) ] ve vaporizasyon özellikli [KTP lazer (fotoselektif prostat vaporizasyonu), HoLAP (Holmium laser ablation of the prostate), Diyot lazerler] olmak üzere 3 çeşit lazer prostatektomi yöntemi bulunmaktadır. Başlıca lazer tipleri ve özellikleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Lazer tipleri ve özellikleri Lazer Dalga boyu (nm) Penetrasyon Kromofor Etki mekanizması KTP 532 0,8-2mm Oksihemoglobin Vaporizasyon Ho:YAG ,4mm Su Enükleasyon Rezeksiyon Vaporizasyon Nd:YAG mm Su,Hemoglobin, Doku proteinleri Koagülasyon Vaporizasyon Diode 940,980,1470 Değişken Su,Hemoglobin, Koagülasyon Vaporizasyon Thulium µm Su Enükleasyon Rezeksiyon Vaporizasyon KTP LAZER Fotoselektif vaporizasyon için en sık kulanılan ve görünen ışık renginin yeşil olması nedeniyle green-light olarak bilinen lazer türüdür. Dalga boyu 1064 nm olan Nd: YAG lazerin KTP kristalinden geçirilek dalga boyunun 532 nm ye düşürülmüş ve bu sayede frekansı artırılmış olan bir hibrid lazer sistemidir. Pulsatil enerji yayarak çalışan KTP, ortamdaki oksihemoglobin tarafından çok güçlü bir şekilde absorbe edilirken su tarafından neredeyse hiç emilmez. Bu sayede lazer enerjisi güvenli bir şekilde prostat dokusu içine ilerleyerek vaporizasyon ve sonrasında istenilen kavitasyon gerçekleşir. Bu süreçten sonra ise 0,8-2 mm kadar derinlikte artan ısıya bağlı olarak hemostaz ve koagülasyon sağlanmış olmaktadır [7,15] ki bu özelliklerinden dolayı KTP lazer fotoselektif lazer vaporizasyon olarak da tanımlanabilmektedir (resim 1). Derman Tıbbi Yayıncılık 31 3

4 Benign Prostat Hiperplazisinin Cerrahi Tedavisinde Lazer Benign Kullanımı Prostat Hiperplazisinin Cerrahi Tedavisinde Lazer Kullanımı Resim 1. Greenlight KTP lazerin penetrasyon derinliği Nd:YAG lazerden düşük holmium lazerden fazladır. Bu anlamda prostat dokusu ablasyonunda KTP lazer etkiliyken üriner sistem darlıklarında kullanım alanı sınırlıdır [16,17]. KTP lazerin vaporizasyon etkisi gücüne bağlıdır. İlk çıkan KTP lazerler 20W iken Nd:YAG lazer, KTP kristali yerine lithium triborate (LBO) kristalinden geçirilerek dalga boyu korunmak suretiyle 120W ve 180W lık güçlere ulaşılarak greenlight high performance system (HPS) olarak anılan seçenekler de kullanıma sunulmaya başlanmıştır. Söz konusu yeni kuşak lazerler daha hızlı ve efektif olsada histolojik değişikliklerin benzer olduğu gösterilmiştir [18]. Günümüzde sık kullanılan KTP lazer 80W lık olup çalışmalarda sıklıkla bu cihaz ile olmuştur. Normal izotonik serum fizyolojik ve 21Fr gibi TURP ye göre daha ince enstrumanlarla kullanıma izin veren KTP lazer yandan ateşlemeli özelliği sayesinde cerraha daha geniş vizyon sağlayabilmektedir. Komplikasyonlardan uzak durmak adına vaporizasyon sırasında probun aynı noktada uzun süre sabit kalmaması, irrigasyonun devamlılığının sağlanmasının yanısıra mesane boynu, trigon ve orifisler gibi kritik noktaların korunmasına özen gösterilmelidir. Postoperatif 24 saat üretral kateterizasyon sonrası hastalar güvenle taburcu edilebilmektedir. KTP lazerin postoperatif IPSS, Qmax değerleri, yaşam kalitesi ve postvoiding rezidü gibi etkinliği ortaya koyan parametreler noktasında TURP ye kıyasla kanıtlanmış üstünlüğü halen mevcut değildir. Bunun dışında yeni kuşak cihazlarla daha da güçlenmiş olmasına rağmen büyük hacimli prostatlarda operasyonun uzun sürmesi, patolojik inceleme için prostat spesimeni çıkarılmasına izin vermemesi de sahip olduğu dezavantaj unsurlarındandır. Erken ve geç dönem komplikasyon oranları noktasında TURP ile benzer sonuçları olan KTP lazer uygun hastalarda kısa kateterizasyon ve hospitalizasyon süreleri ile koagülapati ve antikoagülan kullanımı gibi yüksek risk teşkil eden hastalarda güvenle kullanabilmesinin yanında öğrenme sürecinin kısalığı da öne çıkan tercih sebeplerindendir. KTP lazer, pahalı bir sistem olmasına rağmen sağladığı erken taburculuk ve kısa kateterizasyon süreleri göz önüne alındığın- 32 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 4

5 Benign Prostat Hiperplazisinin Cerrahi Tedavisinde Lazer Kullanımı da maliyet bakımından daha düşük olduğunu iddia eden çalışmalarda mevcuttur [19]. HOLMIUM (Ho:YAG) LAZER Holmium: yttrium aluminium garnet (Ho: YAG) 2140 nm dalga boyunda BPH tedavisinde kullanılan bir lazer yöntemidir. Tüm holmium lazer yöntemleri temelde vaporizasyona dayanmaktadır. Bu yöntemde lazerin tamamı su tarafından emilerek ani ısı artışı ile buharlaşıp prostat dokusunda rezeksiyon (HoLRP) ve enükleasyona (HoLEP) sebep olurken daha yüksek enerjilerde ise sıklıkla vaporizasyon (HoLAP) ve sonrasında da koagülasyon meydana getirir. Uç ve yan ateşlemeli olarak da kullanılabilen Ho:YAG lazer Nd:YAG lazere göre daha az penetran olup dokuda sadece 0,4 mm kadar derinliğe ulaşabildiğinden kesme özelliği daha belirgindir. Bu yüzden üriner sistem striktürleri ve litotripsilerde de kullanılabilmektedir. İlk kez 1995 yılında Gilling ve ark. [20] tarafından kullanıldığında yan atışlı probla tanıtılmış olup Ho:YAG lazerin doku penetrasyonu zayıf, vaporizasyon ve dolayısıyla da operasyon süresi uzun olmaktaydı Daha sonra HoLAP nin 60W üzerinde etkinliğinin arttığının gözlenmesi üzerine HoLRP ve HoLEP geliştirilerek kullanım alanları genişlemiştir. Günümüzde HoLAP, KTP lazer gibi yan atışlı fiber kullanılarak yüzeye yakın bir şekilde çalışmaktadır. Ayrıca su tarafından da yoğun bir şekilde absorbe edilen enerji prostat dokusunun güvenli bir şekilde vaporizasyonuna izin vermektedir. HoLRP daha küçük hacimli prostatlarla sınırlı olup büyük hacimli prostat rezeksiyon zamanı HoLEP lazere göre neredeyse 2 kat fazladır. Çalışma prosedürü ise prostat dokusunun rezektoskop yardımıyla kapsüle doğru küçük parçalar şeklinde kesilerek uygun kavite oluşturabilme esasına dayanmaktadır. Buradan da anlaşılacağı üzere BPH tedavisinde uygun bir seçenek olarak görünmemektedir. HoLEP yöntemi HoLRP lazer ile benzer fiziksel ilkelere sahiptir. Bu prosedürde hacimden bağımsız bir şekilde prostat dokusu açık prostatektomide olduğu gibi kapsüle kadar inilerek tüm loblar ortaya konulduktan sonra enükle edilen prostat dokusu mesaneye atılır. Kanama kontrolü sonrası mesane içindeki prostat dokusu morselerasyon veya fragmantasyon ile parçalanarak dışarı alınmaktadır (resim 2) Sonuç olarak Holmium lazer yöntemleri içinde etkinlik noktasında TURP veya açık prostatektomi ile yarışacak kadar öne çıkan HoLEP yöntemidir. Ayrıca kısa hospitalizasyon ve kateterizasyon süreleri, patolojik spesimen eldesine serum fizyolojikle çalışılmasına olanak sağlaması, antikoagülan kesilmesi ihtiyacı duymaması ve yüksek riskli hastalarda güvenle uygulanabilmesi gibi durumlar Holmium lazer yöntemini avantajlı kılmaktadır. Ancak uzun deneyim ve daha çok manüplasyon gerekliliği ile operasyon süresi uzunluğu dezavantaj gibi durmaktadır. Öyle ki holmium lazer yöntemlerini kendi içinde karşılaştıran çalışmalarda küçük hacimli prostatlarda daha sık olmakla birlikte kapsül perforasyonu, orta lobun rezeksiyonu sırasında üreter orifisi yaralanması ve morselerasyon sırasında mesane mukoza hasarı [22,23] gibi durumlar raporlanmış ve söz konusu komplikasyonlar bu yöntemlerin kullanımında deneyim gerekliliğinin [24] önemine dikkat çekmiştir. Holmium lazer grubunda da postprostatektomik erken ve uzun dönem komplikasyon oranları KTP lazer, TURP ve/veya açık prostatektomi ile benzerdir. Derman Tıbbi Yayıncılık 33 5

6 Benign Prostat Hiperplazisinin Cerrahi Tedavisinde Lazer Benign Kullanımı Prostat Hiperplazisinin Cerrahi Tedavisinde Lazer Kullanımı Resim 2. Holep Nd:YAG LAZER Nd:YAG (Neodymium: Yttrium-Aluminum-Garnet) lazer 1064 nm dalga boyuna sahip olup oftalmolojide de kullanılabilen bir lazer tipidir. İlk çıktığı 1990 yılında BPH tedavisinde ideal yöntem olarak tanımlanmıştır. Prostatın vizüel ablasyonu (VLAP), kontakt lazer ablasyon (CLAP), intertisyel lazer koagülasyon (ILC) olarak bilinen teknilerde de bu lazer kullanılmışsa da [25] ilerleyen dönemlerde yeni çıkan teknikler karşısında popülerliği uzun sürmemiştir. Nd:YAG lazer su ve hemoglobin tarafından absorbsiyonu çok az olduğundan yaklaşık 4-18 mm gibi derin doku penetrasyonuna sahiptir. Daha çok doku proteinleri tarafından yavaş olarak emildiği için vaporizasyon etkisinden çok koagülatif etkilidir. Prosedür ise serum fizyolojik eşliğinde prostat lobları 1-2 cm aralıklarla mesane boynundan apekse kadar koagülasyon nekrozu oluşturma üzerine kuruludur. Bu anlamda prostat hacminde tam manasıyla bir azalma olmadığı gibi akut dönemde ödem sonucu obstrüktif tablo ortaya çıkabilmektedir. Bu yüzden nekroza giden dokuların dökülmesi için uzun süreli kateterizasyon gereksiniminden dolayı irritatif semptomların ortaya çıkması muhtemeldir. Sonuç olarak BPH tedavisinde yeri kısıtlı olan bu yönteme dair yapılan çalışmalarda da etkinlik noktasında TURP ye üstünlüğü saptanamadığı gibi reoperasyon ve üriner retansiyon oranları TURP den yüksek bulunmuştur [8,9,26]. DİODE LAZER Çalışma prensipleri, günümüzde popüler olarak kullanılan ışıklı diyot (LED) teknolojisine benzeyen diyot lazer ilk kez 1962 yılında keşfedilmiş olup 940 ve 1470 nm dalga boylarında etkili hemostaz ile prostatektomi için kullanılan bir yöntemdir. Su tarafından absorbsiyonu zayıf ve yandan ateşlemeli fiberlerin kullanıldığı bir prosedürdür. 830 nm dalga boyunda ILC için kullanılan diode lazer, nm dalga boylarında Nd:YAG lazer ile benzer etkiler göstermiştir [7]. Diğer lazer sistemlerine göre enerji verimliliği yüksek olan diode lazer ile ilgili çalışmalarda takip süreleri henüz kısa (en fazla 1 yıl) [7] olsa da yapılan bir çalışmada 980 nm sürekli dalga boyunda artan çı- 34 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 6

7 Benign Prostat Hiperplazisinin Cerrahi Tedavisinde Lazer Kullanımı kış gücü seviyelerine bağlı olarak birim zamanda diode lazerin ablasyon kapasitesinin KTP lazerden yüksek ancak TURP den düşük olduğu saptanmıştır [27]. İntraoperatif hemoraji ve güvenlik noktasında KTP lazere göre daha avantajlı görünen diode lazer erken ve uzun dönem komplikasyonlar konusunda yüz güldürücü bulgulara sahip değildir. Postoperatif irritatif semptomların yanısıra inkontinans, retansiyon, striktür ve reoperasyon oranlarının yüksek olduğu çalışmalarda gösterilmiştir [28,29]. Sonuç olarak diode lazer, antikoagülan ilaç alımına izin veren güvenli kanama kontrolü kabiliyeti dışında gösterilen çalışmalar ışığında BPH tedavisinde tercih sebepleri arasında bulunmamaktadır. THULIUM LAZER Thulium: yttrium-aluminyum-garnet (Tm:YAG) lazer, teknik olarak Holmium lazer ile benzer özellikleri olsa da sürekli akım özelliği ile yumuşak dokularda daha üstündür. Suda hızlı bir şekilde absorbe olan Tm:YAG lazer nm olan dalga boyundan ötürü 250 µm gibi kısa penetrasyona sahiptir. Düzgün kesi, vaporizasyon ve mükemmel hemostaz özelliklerine sahiptir [7]. Vaporizasyon (ThuVAP) özelliği ile beraber vaporezeksiyon (ThuVARP) ve vapoenükleasyon (ThuVEP) içinde uygun olan Tm:YAG lazer vaporezeksiyonla TURP de olduğu gibi prostat rezeke edilirken aynı zamanda buharlaştırılmaktadır. Enükleasyon özelliği ise HoLEP lazerle aynı olsa da ablasyon ve vaporizasyon kapasitesi daha yüksektir [30]. Etkinlik ve kanama kontrolü noktasında güvenilir bir yöntem olan Tm:YAG lazer ile ilgili çalışmalar sınırlı olsada uygun hastalarda TURP, HoLEP ve açık prostatektomiye alternatif olabileceği belirtilirken [7] erken ve uzun dönem komplikasyon noktasında ise TURP ile benzer sonuçlara sahiptir. Kaynaklar 1.D.L.Floratos and J.J.M.C.H de la Rosette. Lasers in Urology. BJU İnternational 1999;84: Maiman TH. Stimulated Optical Radiation in Ruby Nature 1960;187: Maİman THB. Ruby Laser System. In USA, Hughes Aircraft Company p Campbell-Walsh Urology, 10th Edition Chapter 93 Minimally Invasive and Endoscopic Management of Benign Prostatic Hyperplasia Özden E, Şahin A. BPH tedavisinde KTP Lazer ile fotoselektif prostat vaporizasyonu. Türk Üroloji Dergisi 2005;31(4): Niemz MH. Lazer-Tissue Interactions-Fundamentals and Applications. 3rd ed. Berlin Heidelber: Springer; 2007; European Association of Urology ( EAU) Guidelines; Lasers and Technologıes, Benign Prostatic Obstruction, Anson K, Nawrocki J, Buckley J, Fowler C, Kirby R, Lawrence W et al. A multicenter, randomized, prospective study of endoscopic laser ablation versus transurethral resection of the prostate. Urology 1995;46: Cowles RS 3rd, Kabalin JN, Childs S Lepor H, Dixon C, Stein B, et al. A prospective randomized comparison of transurethral resection to visual laser ablation of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Urology 1995;46: Donovan JL, Peters TJ, Neal DE, Brookes ST, Gujral S, Chacko KN, et al. A randomized trial comparing transurethral resection of the prostate, laser therapy and conservative treatment of men with symptoms associated with benign prostatic enlargement: The CLasP study. J Urol. 2000;164: Westenberg A, Gilling P, Kennett K, Frampton C, Fraundorfer M. Holmium laser resection of the prostate versus transurethral resection of the prostate: results of a randomized trial with 4-year minimum long-term followup. J Urol 2004;172: Tan AH, Gilling PJ, Kennett KM, Frampton C, Westenberg AM, Fraundorfer MR. A randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate with transurethral resection of the prostate for the treatment of bladder outlet obstruction secondary to benign prostatic hyperplasia in large glands (40 to 200 grams). J Urol 2003;170: Elzayat E, Habib E, Elhilali M. Holmium laser enucleation of the prostate in patients on anticoagulant therapy or with bleeding disorders. J Urol 2006;175: Ahyai SA, Gilling P, Kaplan SA, et al. Meta-analysis of functional outcome and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement. Eur Urol 2010;58: American Urological Association (AUA) Guideline, Management of Bening Prostatic Hyperplasia, 2010 Derman Tıbbi Yayıncılık 35 7

8 Benign Prostat Hiperplazisinin Cerrahi Tedavisinde Lazer Benign Kullanımı Prostat Hiperplazisinin Cerrahi Tedavisinde Lazer Kullanımı 16. Abat D, Soyupak B, Tansuğ Z. Kanıta Dayalı Tıp Açısından Ürolojik Lazer Uygulamaları. Türkiye Klinikleri Üroloji Özel Dergisi 2010;3: Fried NM. Therapeutic applications of laser in urology: an update. Expert Rev Med Devices 2006;3: Malek RS, Kang HW, Coad JE, Kaullick E. Greenlight photoselective120 watt 532 nm lithium triborate laser vaporization prostatectomy in living canines. J Endourol 2009;23(5): Bouchier-hayes DM, Anderson P, Appledon SVAN, Bugeja PAT, Costello AJ. KTP laser versus transurethral resection: Early results of a randomized trial 2006: 20 (8) 20. Gilling PJ, Cass CB, Malcolm AR, Fraundorfer MR. Combination holmium and Nd:YAG laser ablation of the prostate: initial clinical experience. J Endourol 1995;9: Gilling PJ, Fraundorfer MR. Holmium laser prostatectomy: a technique in evolution. Curr Opin Urol. 1998;8: Placer J, Gelabert-Mas A, Vallmanya F, et al. Holmium laser enucleation of prostate: outcome and complications of self-taught learning curve. Urology 2009 May;73(5): Suardi N, Gallina A, Salonia A, et al. Holmium laser enucleation of the prostate and holmium laser ablation of the prostate: indications and outcome. Curr Opin Urol 2009 Jan;19(1): Shah HN, Mahajan AP, Hegde SS, et al. Perioperative complications of holmium laser enucleation of the prostate: experience in the first 280 patients, and a review of literature. BJU Int 2007 Jul;100(1): Kuntz RM. Laser treatment of benign prostatic hyperplasia. World J Urol 2007 Jun;25(3): McAllister WJ, Absalom MJ, Mir K et al. Does endoscopic laser ablation of the prostate stand the test of time? Five year results from a multicentre randomised controlled trial of endoscopic laser ablation against transurethral resection of the prostate. Br J Urol Int 2000; 85: Gunnar Wendt-Nordahl, Stephanie Huckele, Patrick Honeck, et al. 980-nm Diode Laser: A Novel Laser Technology for Vaporization of the Prostate. Eur Urol 2007; Dec;52(6): Pubmed: Ruszat R, Seitz M, Wyler SF, et al. Prospective single centre comparison of 120-W diode-pumped solid-state high intensity system laser vaporization of the prostate and 200-W highintensive diode-laser ablation of the prostate for treating benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2009;104: Erol A, Cam K, Tekin A, Memik O, Coban S, Ozer Y. High power diode laser vaporization of the prostate: preliminary results for benign prostatic hyperplasia. J Urol 2009;182: Hwancheol Son, Sang Hoon Song, and Jae-Seung Paick. Current Laser Treatments for Benign Prostatic Hyperplasia. Korean J Urol. 2010;51: Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 8