Vena Kava Süperior Sendromu ve Malign Trakeobronşiyal Stenozlu İki Olguda Çift Stent (Trakeobronşiyal Dumon ve Endovasküler Wallstent) Tedavisi

Transkript

1 Vena Kava Süperior Sendromu ve Malign Trakeobronşiyal Stenozlu İki Olguda Çift Stent (Trakeobronşiyal Dumon ve Endovasküler Wallstent) Tedavisi Güler KARAAĞAÇ*, Nesrin SARIMAN*, Ender LEVENT*, Selçuk ŞİMŞEK**, Şefik GÜNEY***, Yalçın KARAKOCA* * Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ** Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı, *** Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, İSTANBUL ÖZET İnoperabl küçük hücreli dışı akciğer kanseri nedeniyle trakeobronşiyal stenoz ve vena kava süperior sendromu (VKSS) gelişen iki olguda uygulanan endobronşiyal lazer, stent tedavileri ve endovasküler stent implantasyonu sonuçları tartışıldı. Malign trakeobronşiyal stenoza bağlı solunum yetmezliği ile başvuran iki olgu, Nd-YAP lazer (Neodymium Yttrium Aluminium Pevroskite Laser) ve silikon stent implantasyonu ile tedavi edildi. Solunum paterni normale dönen hastalar bir süre sonra VKSS ve solunum sıkıntısı ile tekrar başvurdu. Küratif doz radyoterapi ve kemoterapilerini tamamlamış olan hastalara endovasküler wallstent ve ikinci kez endobronşiyal lazer rekanalizasyonu ve silikon stent implantasyonu uygulandı. Hastaların semptomlarında ve baş, boyun üst ekstremite ödeminde dramatik düzelme gözlendi. Bu işlemlerden sonra, birinci olgu dört ay, ikinci olgu altı ay yaşadı. Akciğer kanserli hastalarda terapötik bronkoskopik yöntemlerin sık kullanılması yaşam kalitesi ve süresini arttırmaktadır. Küratif ve palyatif radyoterapiye rağmen gelişen VKSS olgularında endovasküler stent implantasyonu efektif ve hızlı palyasyon sağlamaktadır. ANAHTAR KELİMELER: Terapötik bronkoskopi, akciğer kanseri, VKSS, stent implantasyonu SUMMARY SUPERIOR VENA CAVA SYNDROME AND DOUBLE STENTING (TRACHEOBRONCHIAL DUMON AND ENDOVASCULAR WALLSTENT) IN TWO CASES WITH MALIGNANT TRACHEOBRONCHIAL STENOSIS We investigated the use of endobronchial laser, stenting and endovascular stenting treatments in two cases having inoperable tracheobronchial tumors (non-small cell carcinoma) complicated with superior vena cava syndrome (SVCS). Two patients who applied with respiratory insufficiency due to malignant tracheobronchial stenoses, were treated by Nd-YAP laser (Neodymium Yttrium Aluminium Pevroskite Laser) and silicone stent insertion. Several months later after remission of the symptoms, patients were reapplied with severe dyspnea and SVCS. After curative doses of radiotherapy and chemotherapy were completed endovascular wallstent was implanted to the superior vena cava as well as second application of endobronchial laser recanalization and silicone stenting were made. The respiratory symptoms and head, neck and upper extremity oedema were improved dramatically. After these procedures, patients were survived four and six months respectively. Improvement of life quality and prolonged survival can be achieved by the frequent use of therapeutic bronchoscopic procedures in patients with lung cancer. Endovascular stent implantation provides effective and rapid palliation in cases having SVCS, despite curative and palliative radiotherapy. KEY WORDS: Therapeutic bronchoscopy, lung cancer, SVCS, stent implantation 99

2 Karaağaç G, Sarıman N, Levent E, Şimşek S, Güney Ş, Karakoca Y. GİRİŞ Günümüzde akciğer kanserlerinde multimodalite tedavi prensipleri uygulanmaktadır. Multimodalite tedaviler arasında hızlı ve etkin palyasyon sağlayan terapötik bronkoskopik ve endovasküler girişimler gibi invaziv metotların uygulanımı yaygınlaşmaktadır. İnoperabl akciğer kanserlerinde tüm tedavi yöntemlerine (kemoterapi ve radyoterapi) rağmen beş yıllık sağkalım %3-7 arasındadır. Yaşam kalitesini olumsuz etkileyen ağır semptomların da bulunduğu bu hastalarda palyatif tedaviler ile yaşam süresi de arttırılabilir (1-5). Terapötik bronkoskopik yöntemler, malign trakeobronşiyal stenozların lokal kontrolünü, şiddetli dispne gibi semptomların palyatif tedavisini sağlar. Ayrıca, postobstrüktif pnömoni, atelektazi gibi komplikasyonları önleyerek yaşam süresini uzatır (6-10). Eksternal stenozlara bağlı semptomların palyatif tedavisinde kullanılan stentler semptom ve bulgularda hızlı ve etkin düzelme sağlamaktadır. Trakeobronşiyal, gastrointestinal ve endovasküler başta olmak üzere birçok luminal stenozların ve fistüllerin tedavisinde kullanılmak üzere çeşitli stent tipleri mevcuttur (11-17). Bronş kanseri olgularının %3-8 inde görülen vena kava süperior (VSK) obstrüksiyonunun neden olduğu yüz, boyun ve üst ekstremitelerde yaygın ödem ile karakterize vena kava süperior sendromu (VKSS), mortalitenin yüksek olduğu komplikasyonlardan biridir (18). Hızlı gelişen obstrüksiyonlarda kollaterallerin gelişememesi nedeniyle mortalite yüksektir (16). Akciğer kanserine bağlı VKSS palyatif radyoterapi ve kemoterapi ile tedavi edilmektedir. Yoğun radyoterapi ve kemoterapiye rağmen ortalama yaşam süresi 5.5 ay olarak bildirilmektedir (19). Son yıllarda endovasküler stent implantasyonu tedavisi ile bu olgularda çok daha olumlu sonuçlar alınmaktadır (15-21). Bu makalede malign trakeobronşiyal stenoz ve VKSS gelişimi nedeniyle genel durum bozukluğu ve solunum yetmezliği ile başvuran iki akciğer kanseri olgusunda uygulanan stent implantasyon tedavileri ve sonuçları tartışıldı. Ekipman olarak Dumon-Harrel Universal rijit bronkoskop, Olympus Evis 240 fiberoptik bronkoskop, YAP-lazer, dilatasyon balonu ve Dumon stenotik silikon stentleri kullanıldı. Trakea ve bronş lümeni açıklıkları ile kullanılacak silikon stent çapları; değişik çap ölçülerine (2-15 mm arasında değişen) sahip apereyler (aspirasyon kateterleri, balon kateterler, rijit optikler ve rijit bronkoskoplar) ile ölçüldü. Terapötik bronkoskopi işlemleri genel anestezi altında yapıldı. Endovasküler stent yerleştirimi; radyoloji kliniği uzmanlarınca, skopi altında ve lokal anestezi ile yapıldı. OLGU 1 VKSS ve Trakeobronşiyal Stenoz Nedeniyle Endovasküler ve Trakeobronşiyal Stent İmplantasyonu ile Tedavi Edilen Bronş Kanseri Olgusu (Kasım 2002) Akciğer grafisinde ve rekonstrüksiyonlu toraks bilgisayarlı tomografi (BT) sinde sağ akciğer üst lobda trakeaya invazyon ve eksternal kompresyon yapan kitle ve bronkoskopik incelemesinde sağ üst lob bronşunda endobronşiyal lezyon saptanan 37 yaşında erkek hasta, adenokanser tanısı ile küratif radyoterapi ve kemoterapi (taksol: 21 günlük aralarla 135 mg/m 2 birinci gün ve karboplatin: Birinci ve sekizinci günlerde 200 mg/gün) aldığı halde kitlesinde büyüme, nefes darlığı şikayetinde artma gözlenmesi üzerine kliniğimize sevk edildi (Resim 1). Solunum yetmezliği tablosunda başvuran hastaya, entübe halde, fleksibl bronkoskopi ile yapılan incelemede, trakeanın 1/3 üst kesiminden itibaren eksternal kompresyon ve endoluminal tümör ile tama- R H Resim 1. Hastanın ilk toraks BT görüntüsü. 100

3 Vena Kava Süperior Sendromu ve Malign Trakeobronşiyal Stenozlu İki Olguda Çift Stent (Trakeobronşiyal Dumon ve Endovasküler Wallstent) Tedavisi men oblitere olduğu saptandı (Resim 2). Genel anestezi altında rijit bronkoskopi uygulanan hastanın trakea, ana karina ve sağ ana bronşunu oblitere eden tümör Nd-YAP lazer ile iki seansta rezeke edilerek ana karinaya 16 x 13 x 13 mm Dumon Y- silikon stent yerleştirildi. Solunumu tamamen normale dönen hasta operasyon sonrası ekstübe edildi (Resim 2-4). Hastanın üç ay sonra kontrolünde VKSS gelişimine bağlı yüz ve boyunda yaygın ödem, sağ akciğerde pnömonik infiltrasyon saptandı. VKS deki stenozun yeri, oranı ve tutulum gösteren segmentin uzunluğunu belirlemek amacıyla stent uygulaması öncesi tanısal digital substraksiyon anjiyografisi (DSA) gerçekleştirildi. Olguda 77 mm lik segmenti kapsayan, en dar yerinde lümen genişliği yaklaşık 3 mm ölçülen stenotik segment saptandı. Sağ juguler ven kateterize edilerek stenotik segmente uyumlu 10 mm çap ve 90 mm uzunluğunda wallstent (Boston Scientific Wallstent-UNI Endoprosthesis) yerleştirildi. İşlem sonrası stent en dar kesimde yaklaşık 8 mm çapına kadar genişledi. Kontrol DSA da işlem öncesine göre lümenden sağ atriyuma belirgin sürekli akım izlendi. Hastanın VKSS bulguları işlem sonrası saat içinde düzeldi (Resim 5). Bronkoskopik incelemesinde Y-silikon stente rağmen trakeanın %50 den fazla ve sağ ana bronşun tamamen eksternal kompresyonla oblitere olduğu gözlendi. Dumon Y-silikon stente ilave olarak trakeaya 14 x 50 x 1 mm ve sağ ana bronşa 11 x 30 x 1 mm düz silikon stentler yerleştirilerek hava yolu patent hale getirildi. Postobstrüktif pnömonisi tedavi edilen hastanın genel durumu ve solunum paterni düzeldi. Hasta işlemlerin tamamlanmasından sonra dört ay yaşadı. OLGU 2 Dumon Y-Silikon Stent ve Endovasküler Stent İmplantasyonu ile Tedavi Edilen VKSS ile Komplike Bronş Kanseri Olgusu (Kasım 2002) Kırk yaşında erkek hasta, şiddetli nefes darlığı ile solunum yetmezliği tablosunda başvurdu. Toraks BT sinde sağda suprahiler lokalizasyona kadar uzanan ve solda üst lob bronşunu oblitere eden, trakea sağ laterali içerisine polipoid tarzda uzanımı seçilen, mediastende sağ üst paratrakeal bölgeye uzanan, yaklaşık 4 cm lik yüzey boyunca mediastinal invazyon izlenen, 6 x 4.5 x 4 cm boyutlarında kitle lezyon mevcuttu. Kitle lezyonun VKS yi anteriora deplase ve komprese ettiği, aorta düzeyinde VKS ile kitle lezyon arasındaki yağlı planların net seçilemediği izlendi. Hastanın bronkoskopik incelemesinde trakeanın 1/3 alt kesiminden itibaren endoluminal tümör ve eksternal kompresyon ile tamamen oblitere olduğu gözlendi. Genel anestezi altında rijit bronkoskopi ile girilerek trakea, ana karina ve sağ ana bronştaki tümör dokusu Nd-YAP lazer ile iki seansta rezeke edildikten sonra trakeaya Dumon Y-silikon stent implante edildi (Resim 6). Solunum sıkıntısı ve genel durumu düzelen hastanın patolojik tanısının epidermoid hücreli akciğer kanseri olarak rapor edilmesi üzerine, hastaya küratif dozda toplam 6000 rad radyoterapi verildi. On ay sonra tekrar solunum sıkıntısı, yüz ve boyunda ödem, çarpıntı şikayetleri ile başvuran hastanın toraks BT sinde kitlenin boyutlarında artış olduğu; VKS, sağ ana bronş ve dallarını tamamen komprese ettiği, sağ mediastene invazyon göstererek proksimal segmentlerde havalanma kaybına yol açtığı izlendi. VKS deki stenozun yeri, oranı ve tutulum gösteren segmentin uzunluğu DSA ile belirlendi. Olguda 56 mm lik segmenti kapsayan, en dar yerinde lümen genişliği 2 mm ölçülen stenotik segment saptandı. Sağ juguler ven kateterize edilerek stenotik segmente uyumlu 8 mm çap ve 60 mm uzunluğunda wallstent (Boston Scientific Wallstent- UNI Endoprosthesis) yerleştirildi. İşlem sonrası stent en dar kesimde 7 mm çapına kadar genişledi. Kontrol DSA da işlem öncesine göre lümenden sağ atriyuma belirgin sürekli akım izlendi. Otuzaltı saat içinde hastanın VKSS semptomları ile yüz ve boyundaki ödemde gerileme izlendi (Resim 7). Hasta işlemlerin tamamlanmasından sonra altı ay yaşadı. TARTIŞMA Prognozu kötü olan akciğer kanserinde yaşam kalitesini olumsuz etkileyen ağır semptomların palyatif tedavisi, invaziv ve noninvaziv yöntemleri kapsayan geniş bir yelpazeyi içerir (1-3). Girişimsel bronkolojideki gelişmelerin eşliğinde; günümüzde akciğer kanserlerinin lokal kontrolü ve palyatif tedavisinde olumlu sonuçlar alınmıştır. Malign trakeobronşiyal stenozların terapötik bronkoskopik yöntemlerle palyatif tedavisinin yaşam kalitesi ile birlikte yaşam süresini de ortalama beşaltı ay arttırdığı saptanmıştır (5,7,18,19). Ayrıca, 101

4 Karaağaç G, Sarıman N, Levent E, Şimşek S, Güney Ş, Karakoca Y. Resim 2. Olgunun endoskopik görünümleri; trakea ve sağ ana bronş tümör ile tamamen oblitere. akciğer kanseri hastalarında gelişen hayatı tehdit eden komplikasyonlardan, masif hemoptizi ve hava yolu fistüllerinin lazer koagülasyon ve silikon stent implantasyonu ile tedavisi bu komplikasyonlardaki mortalitenin önüne geçilmesine olanak sağlar (7,18,19). Resim 3. Dumon Y-silikon stent yerleştirildikten sonra trakea ve her iki ana bronşun görünümü. VKSS akciğer kanseri hastalarında herhangi bir dönemde %3-8 oranında gelişebilmektedir. VKSS gelişen hastaların ortalama yaşam süresi 5.5 aydır. Lenfoma ve küçük hücreli akciğer kanserine bağlı gelişen VKSS nin palyatif tedavisinde ise kemoterapi ve radyoterapi uygulanır. Kemoterapi olguların yaklaşık %60 ında olumlu netice vermekle birlikte yan etkileri fazla olup, %30 oranında nüks bildirilmiştir (22). Küçük hücreli dışı akciğer kanseri nede- Resim 4. Dumon Y-silikon stent yerleştirildikten sonra trakea ve ana karinanın toraks BT görünümü. Resim 5. Olgunun vena kava süperior stent implantasyonu görüntüleri. 102

5 Vena Kava Süperior Sendromu ve Malign Trakeobronşiyal Stenozlu İki Olguda Çift Stent (Trakeobronşiyal Dumon ve Endovasküler Wallstent) Tedavisi Resim 6. Olgunun endoskopik görüntüleri; trakeadaki tümör, Y-stentin üstten ve içinden görünümü. Resim 7. Olgunun vena kava süperior stenti öncesi ve sonrası DSA görüntüleri. niyle gelişen VKSS nin palyatif tedavisinde radyoterapi tercih edilmektedir. Ancak palyatif radyoterapi endovasküler stent implantasyonundan daha az efektiftir. Ayrıca, erken dönemde postradyoterapi ödem ile VKSS semptomlarının agregasyonu görülebilir (21-23). Etkinliği %15-90 arasında değişen radyoterapide klinik cevabın görülmesi üç hafta ve üç ay arasındadır. Radyoterapi ve/veya kemoterapi olguların %82 sinde 127 gün, %75 inde 162 günde düzelme sağlamaktadır (21-23). İnvaziv endovasküler stent implantasyonu ise hastaların %68-93 ünde semptom ve bulgularda 48 saat gibi kısa bir sürede komplikasyonsuz, dramatik bir düzelme sağlamaktadır (15-20). Küratif kemoterapi ve radyoterapiye rağmen tümör kitlesinde artma ile birlikte VKSS gelişerek genel durumu bozulan iki olgumuzda endovasküler ve endobronşiyal palyatif tedaviler uygulanarak etkin palyasyon sağlandı. VKSS gelişen olguların ikisi de daha önce küratif doz radyoterapi ve kemoterapi alan hastalar olduğundan, endovasküler stent implantasyonu tek palyatif tedavi seçeneği olarak uygulandı. Endovasküler stent implantasyonu ile bu hastalarda literatür ile uyumlu dramatik düzelme izlendi. Sonuç olarak; başka tedavi seçeneği kalmamış terminal dönem akciğer malignitesi olan hastalarda, semptomların palyasyonu ve komplikasyonların giderilmesinde girişimsel tedavi yöntemleri gözardı edilemeyecek boyutlarda yarar ve sağkalım sağlamaktadır. Gelecekte bu yöntemlerin daha sık ve yaygın şekilde kullanılmasının pek çok hastada hayat kurtarıcı olacağı ve yaşam kalitesini arttıracağı görüşündeyiz. 103

6 Karaağaç G, Sarıman N, Levent E, Şimşek S, Güney Ş, Karakoca Y. KAYNAKLAR 1. ERS/ATS Statement on interventional pulmonology. Eur Respir J 2002;19: Seijo LM, Sterman DH. Interventional pulmonology. N Engl J Med 2001;344: Prakash UBS. Advances in bronchoscopic procedures. Chest 1999;116: Prager D, Cameron R, Ford J, Fıglın RA. Bronchogenic carcinoma. In: Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of respiratory medicine. 3 rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000; Kvale PA, Smoff M, Prakash UB. American college of chest physicicans. Lung cancer. Palliative care. Chest 2003;123(Suppl 1): Gelb AF, Ebstein JD. Laser treatment of lung cancer. Chest 1984;86: Lee P, Kupeli E, Mehta AC. Therapeutic bronchoscopy in lung cancer. Laser therapy, electrocautery, brachytherapy, stent and photodynamic therapy. Clin Chest Med 2000;23: Stanopoulos IT, Beamis JF, Martinez FJ et al. Laser bronchoscopy in respiratory failure from malignant airway obstruction. Crit Care Med 1993;21: Becker HD, Wanjek M, van Bodegom PC et al. Endoscopic laser therapy in the tracheobronchial system. Support Care Cancer 1993;1: Cavaliere S, Venuta F, Foccoli P et al. Endoscopic treatment of malignant airway obstructions in 2008 patients (published erratum of serious dosage error appears in Chest 1997; 111: 1476). Chest 1996;110: Thies J, Elfeldt RJ. Indications, technical implementation and results of endobronchial stent implantation. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1996;113: Witt C, Ortner M, Ewert R et al. Multiple fistulas and tracheobronchial stenoses require extensive stenting of central airways and esophagus in squamous-cell carcinoma. Endoscopy 1996;28: Colt HG, Meric B, Dumon JF. Double stents for esophagus invading the tracheobronchial tree. Gastrointest Endosc 1992;38: Wadhwa RP, Kozarek RA, France RE et al. Use of self-expandable metallic stents in benign GI diseases. Gastrointest Endosc 2003;58: Smayra T, Otal P, Chabbert V et al. Long-term results of endovascular stent placement in the superior caval venous system. Cardiovasc Intervent Radiol 2001;24: Marcy PY, Magne N, Bentolila F et al. Superior vena cava obstruction: Is stenting necessary? Support Care Center 2001;9: Campo CD, Stambuk EC. Superior vena cava syndrome with endovasculer stenting. Texas Heart Institute J 2002; 29: Stock KW, Jacob AL, Proske M et al. Treatment of malignant obstruction of the superior vena cava with the selfexpanding wallstent. Thorax 1995;50: Nogeire C, Mincer F, Botstetin C. Long survival in patients with bronchogenic carcinoma complicated by superior vena cava obstruction. Chest 1979;750: Thony F, Moro D, Witmeyer P et al. Endovasculer treatment of superior vena cava obstruction in patients with malignancies. Eur Radiol 1999;9: Nicholson AA, Ettles DF, Arnold A et al. Treatment of malignant superior vena cava obstruction: Metal stents or radiation therapy? J Vasc Interv Radiol 1997;8: Harper PG, Spiro SG, Shah S. Treatment of obstruction of the superior vena cava by combination chemotherapy with and without irradition in small lung cell carcinoma of the bronchus. Thorax 1983;38: Tanigawa N, Sawada S, Mishima K et al. Clinical outcome of stenting in vena cava superior syndrome associated with malignant tumors. Comprasion with conventional treatment. Acta Radiol 1998;39: Yazışma Adresi Güler KARAAĞAÇ Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı İSTANBUL 104