GİS Kanamalı Hastaya Yaklaşım. İnt.Dr. Salih Polat Şubat 2011

Transkript

1 GİS Kanamalı Hastaya Yaklaşım İnt.Dr. Salih Polat Şubat 2011

2 Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları hastanelerin acil servislerine en sık başvurulan hastalık grubunu oluşturmaktadır. Gastrointestinal sistem kanamaları; Mortalitesi yüksek olan, Tanı ve tedavi maliyeti yüksek olan, Sıklıkla hospitalizasyon ve yoğun bakım gerektiren, Ayırıcı tanıdaki zorlukları olan, Multidisipliner çalışma gerektirebilen klinik bir problemdir.

3 Gastrointestinal Sistem Kanamaları Üst Gastrointestinal Sistem Alt Gastrointestinal Sistem

4 İnsidans Mortalite(%) Üst GİS Alt GİS Vakaların %80 de kanama kendiliğinden durmakta, %20 sinde devam etmekte veya tekrarlamaktadır. Tekrarlayan vakalarda %15-30 lara ulaşabilen cerrahi girişim ihtiyacı ve %30-40 lara yükselen mortalite oranları görülmektedir. Fallah MA, Prakash C, Edmundowicz S. Acute gastrointestinal bleeding. Med Clin North Am. Sep 2000;84(5):

5 Gis Kanamalarına Yaklaşım Basamakları Gastrointestinal Sistem Kanaması mı? Klinik Aciliyet = Hemodinamik Durumu Belirlemek Resüsitasyon = Sıvı Açığını Yerine Koymak Etiyolojik Tanı nın konulması Etiyolojik nedene SPESİFİK TEDAVİ

6 Belirti ve Bulgular Hematemez: Kanlı kusma olup, kusulan kan; parlak kırmızı, taze kan şeklinde veya kahve telvesi gibidir. Treitz ligamenti seviyesi üzerindeki kanamalarda görülür. Hemoglobin HCL Hematin Daima üst Gİ kanamaya işaret eder. Hematemez olmayışı ise üst gastrointestinal kanamayı dışlamaz.

7 Melena: Sindirilmiş kan içeren, katran gibi siyah, cıvık ve pis kokulu bir gaitadır. Melena şeklinde dışkılama genellikle üst Gİ kanamalarda görülür. Ancak, ince bağırsaklar ve kolonun proksimal düzeylerinden olan kanamalarda da melena görülebilir. Kanama durduktan sonra 1-3 gün melena şeklinde dışkılama devam eder. YALANCI MELENA: Demir, bizmut, organik kömür melena görünümüne yol açar

8 Hematokezya: Rektumdan taze, parlak kırmızı şeklinde kanlı dışkılamadır. Genellikle ileoçekal valvülden daha alt düzeydeki kanamalarda görülür. Yoğun üst gastrointestinal kanamalarda da hematokezya görülebilir.

9 Gizli kanamalar: Gaitada gizli kan pozitifliği şeklinde belirti veren, hafif ve sinsi kanamalardır. Hastalarda; solukluk, dispne, efor kapasitesinde azalma ve anjinal ağrı gibi demir eksikliği anemisine ait semptomlar ön planda görülür. Akut kan kayıplarında 5 4 HCT düzeyleri 3 değişmez. Ancak saat sonra HCT de 1 0 düşme gerçekleşir. 6 Kanama Öncesi Hemen Sonra saat sonra Plazma Hct

10 Hastalarda kanama miktarına göre Kanama Miktarı gelişen bulgular Toplam Kan Volümüne Oranı Yatan hastanın ayağa kaldırılmasıyla kalp hızı dakikada 20 den fazla Ortaya Çıkan artarsa Klinik Bulgular 500 cc den az (%10 dan az) Hiçbir klinik bulgu oluşmaz cc (% 10-20) taşıkardi veya ortostatik taşikardi cc (% 20-25) Belirgin ortostatik hipotansiyon vardır cc (% 25-35) Hipotansiyon vardır ve oligüri mevcuttur cc den (% 35 ından fazla) Ciddi hipotansiyon ve kardiyovasküler kollaps hali vardır. Yatan hastanın ayağa kalkmasıyla sistolik kan basıncında en az 15 mmhg düşüş olması

11 Genel bir kural olarak; Sistolik kan basıncı 100 mmhg dan düşük ve nabız hızı dakikada 100 den fazla ise deride solukluk ve avuç çizgilerinde pembeliğinin kaybolmuş olması Tilt testinin Yatar pozisyondan oturur pozisyona getirmekle TA:10-15 mmhg düşme, NDS ında 20 den fazla artma, baş dönmesi, göz kararması gibi volüm eksikliğine dair semptomların oluşması), %20 den fazla volüm kaybına

12 Yüksek riskli hastalar İleri yaştaki hastalar (65 yaşının üzerinde olma), Önemli eşlik eden hastalıkları olan hastalar (konjestif kalp yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kronik renal yetmezlik, kronik karaciğer hastalığı, malignite gibi), Koagülopati, İmmunosüpresyon, Kanamanın tekrarlaması, Kanamanın şiddetli olması (Volüm eksikliği bulguları ve şok bulguları olan, transfüzyon gereksinimi olan hastalar) Endoskopik özellikler (arteriel fışkırır tarzda kanama, visible vessel ) Varis kanamasının olması da yüksek riskli grubu oluşturur.

13 RESÜSİTASYON Hemodinamik açıdan stabil olmayan hastalara hemen müdahaleye başlanmalı. Damar yolu hemen açılmalı. Şok tablosu olan hastalarda geniş lümenli (18G) iki damar yolu açılmalı. Kardiyovasküler problemleri olan ve/veya şokta olan hastalara ayrıca santral venöz kateter takılmalı.

14 RESÜSİTASYON Önemli miktarda intravasküler volüm kaybı var ise kan ürünlerinin gelmesi beklenmeden, acilen volüm replasmanına başlanmalı. Kardiyo-pulmoner sistemin izin verdiği ölçüde ve vital bulgular stabilize oluncaya kadar. Verilecek sıvı izotonik NaCl veya Ringer laktatdır. Diğer yandan en kısa zamanda 4-6 ünite tam kan veya eritrosit süspansiyonu hazırlanmalıdır.

15 RESÜSİTASYON Gastrointestinal sistem kanamalı hastalarda şuur problemi yok ise genellikle hava yolu sorun olmayacaktır. Şuuru kapalı hastalarda hava yolunun emniyeti sağlanmalıdır. Yetersiz oksijenasyonu olan hastalara oksijen (nazal kanül veya maske ile) verilmelidir., Hastanın vital bulguları hemen monitörize edilmeli. İdrar çıkışı takip edilmelidir.

16 Kan örneği alınmalı laboratuara ve kan merkezine gönderilmeli Bu kan örneğinden: Kan grubu tayini Cros-match Tam kan sayımı (hematokrit, hemoglobin trombosit sayısı) Koagülasyon testleri Biyokimyasal testler (Üre, kreatinin, Karaciğer fonksiyon testleri) yapılır. Ancak kan grubu tayini ve cros-match dışında bu testlerin hiçbiri çok acil değildir.

17 Nazogastrik Sonda Üst GIS kanamasının tanısını koymamızı sağlar. Temiz gastrik mayi üst gis kanamasını dışlamaz. Kanama durmuş Kanama duedenumda olup pilor kapalı olabilir. Hematokezya ile gelen şiddetli üst gastrointestinal sistem kanamalı hastalarla alt gastrointestinal sistem kanamalı hastaların ayrımının yapılmasını sağlar. Nazogastrikten kan gelmesi hematemezi olmayan sadece melena ile gelen olgularda kanamanın treitz ligamanının proksimalinden kaynaklandığını gösterir.

18 Nazogastrik irrigasyon Bir kere nazogastrikten kan geldi ise, aralıklı irrigasyonlar kanamanın devam edip etmediğini gösterecektir. Lavajla temizlenmeyen parlak kırmızı bir aspirat acil üst endoskopi endikasyonudur. Bu durum % 30 mortalite ile birliktedir. Kahve telvesi şeklinde ve temizlenebilen bir aspirat materyali hemodinamik açıdan stabil bir hastada daha ileri değerlendirmeler yapma imkanı sağlar. Endoskopiye hazırlık için çok önemlidir.

19 Kan transfüzyonu Aktif, tedaviye rağmen devam eden kanamada. Hemodinamik açıdan stabil olmayan hastalarda, (Taşıkardi, hipotansiyon, postüral değişiklikler, şok bulguları var ise) Anjina pektoris gibi doku oksijenasyonunda bozulmanın klinik bulguları varsa Çok düşük Ht (% den az) değerlerinde

20 Eritrosit süspansiyonu (Sıvı yükünü minimalize etmek için kan transfüzyonunda eritrosit süspansiyonu tercih edilir) Tam Kan Taze dondurulmuş plazma: (10 ünite banka kanından sonra her 4 ünite kan için birer ünite) Trombosit süspansiyonu Koagülasyonla ilgili yapılan çalışmalar anormal ise taze donmuş plazma veya trombosit süspansiyonu kanamayı kontrol etmek için gerekli olabilir. Çok sayıda transfüzyon uygulanmışsa koagülopatik bozukluk olmayan hastalarda bile, transfüzyonla verilen kan bazı pıhtılaşma faktörleri açısından yetersiz olacağı için, taze dondurulmuş plazma ihtiyacı olabilir IV Kalsiyum

21 Vital bulgular stabilize oluncaya Kanama duruncaya kadar kan tranfüzyonuna devam edilmelidir. Hb/Hct değerleri gençlerde 7/20-25 yaşlılarda 10/30 civarında tutulmaldır.

22 İlaç Tedavisi Ampirik tedavi. Tahmin edilen peptik hastalık veya stres gastriti için intravenöz H2 reseptör antagonistleri veya proton pompası antagonistleri ( 80 mg ıv puşe sonrasında 8 mg/ h den ıv inf. (esemoprozol) verilebilir. Portal hipertansiyon ve kronik karaciğer hastalığı bulguları var ise vazopressör ajanlar kullanılır. (vazopressin, terlipressin, somatostatin veya octreotid) Sıvı antiasitler endoskopi öncesinde gastrointestinal sistem kanamasında kullanılmamalıdır.

23 Hikaye Resüsitasyon yapar iken yönlendirilmiş ve tanıya yönelik kısa bir anamnez alınır. Hasta resüsite edildikten ve hemodinamik tablo stabilize edildikten hemen sonra ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve ayrıntılı fizik muayene yapılmalıdır.

24

25

26

27

28 Fizik muayene: Dikkatli bir fizik muayene etiyoloji hakkında önemli ipuçları sağlar Sirozun periferik bulguları (İkter, spider, palmar eritem, jinekomasti vd) Portal hipertansiyon bulguları (splenomegali, kollateraller, asit), Kanama diyatezi bulguları (peteşi, ekimoz, purpura), Malignite bulguları (kitle, lenfadenomegali), Sistemik hastalık bulguları, Dudak ve ağız mukozasında pigmentasyon Multipl kutanöz veya mukozal telenjiektaziler (herediter hemorajik telenjiektazi) araştırılmalıdır

29 Üst Gis Kanama Nedenleri Ulcerative or erosive Peptic ulcer disease Idiopathic Drug induced Aspirin Nonsteroidal antiinflammatory drugs Infectious Helicobacter pylori Cytomegalovirus Herpes simplex virus Stress-induced ulcer Zollinger Ellison syndrome Esophagitis Peptic Infectious Candida albicans Herpes simplex virus Cytomegalovirus Pill-induced Alendronate Tetracycline Quinidine Potassium chloride Aspirin Portal hypertension Esophageal varices Gastric varices Duodenal varices Portal hypertensive gastropathy Arterial, venous, or other vascular malformations Idiopathic angiomas Osler-Weber-Rendu syndrome Dieulafoy's lesion Watermelon stomach (gastric antral vascular ectasia) Radiation-induced telangiectasia Blue rubber bleb nevus syndrome Tumors Nonsteroidal antiinflammatory drugs

30 A prospective series of 1000 cases of severe UGI bleeding at the UCLA and West Los Angeles Veterans Administration Medical Centers published in 1996 found the following distribution of causes [5]: Peptic ulcer disease 55 percent Esophagogastric varices 14 percent Arteriovenous malformations 6 percent Mallory-Weiss tears 5 percent Tumors and erosions 4 percent each Dieulafoy's lesion 1 percent

31 The frequency of peptic ulcer as a cause of upper-gi bleeding is exaggerated. Gastrointest Endosc. 2004;59(7): patients included in a national, United States database between 1999 and 2001 nonspecific mucosal abnormalities (42 percent), Peptic ulcers (21 percent) esophageal inflammation (15 percent) varices about (12 percent) Other causes (arteriovenous malformations, Mallory-Weiss tears, and tumors) each accounted for less than 5 percent of cases.

32 Alt Gis Kanama Nedenleri In a review of several large studies that included 1559 patients with acute LGIB, the following bleeding sources were identified [8]: Diverticulosis 5 to 42 percent Ischemia 6 to 18 percent Anorectal (hemorrhoids, anal fissures, rectal ulcers) 6 to 16 percent Neoplasia (polyps and cancers) 3 to 11 percent Angiodysplasia 0 to 3 percent Postpolypectomy 0 to 13 percent Inflammatory bowel disease 2 to 4 percent Radiation colitis 1 to 3 percent Other colitis (infectious, antibiotic associated, colitis of unclear etiology) 3 to 29 percent Small bowel/upper GI bleed 3 to 13 percent Other causes 1 to 9 percent Unknown cause 6 to 23 percent

33 Endoskopi Spesifik tanının konulmasını sağlar. Mukoza gözlenir, Biyopsi alınabilir, Multipl lezyonlar var ise, hangi lezyonun kanamaya yol açtığı saptanabilir. Endoskopi sırasında endoskopik tedavi uygulamaları yapılabilir. (injeksiyon tedavileri, ısı tedavileri, band ligasyonu, lazer, hemoklip uygulamaları vd.)

34 Endoskopi: Endoskopi yapılabilmesi için hastanın hemodinamik olarak stabil olması ve şuurunun açık olması gerekir. Genel olarak endoskopi ilk saat içinde yapılmalıdır. Perforasyon şüphesi olan hastalarda üst endoskopi mutlak anlamda kontrendikedir. Kardiyopulmoner durumu bozuk veya şuuru baskılanmış hastalar ise nisbi kontrendike.

35 Laboratuar tetkikleri Başlangıçta Hematokrit, Trombosit, Pıhtılaşma testleri Hemogram, Üre, kreatinin, glukoz, karaciğer testleri, kardiyak enzimler, EKG tetkikleri tüm olgularda istenmesi gereken basit testlerdir. Trombositopeni; kemik iliği hastalığı, pıhtılaşma bozuklukları, otoimmun hastalıklar, hipersplenizm sonucu ortaya çıkar. Protrombin zamanının uzaması; karaciğer hastalığı, oral antikoagülan (warfarin) kullanımı, malnutrisyon ile birlikte görülebilir.

36 Makroskobik gastrointestinal kanamalarda azotemi nitrojenle ilgili yıkım ürünlerinin intestinal absorbsiyonunu yansıtır ve çoğunlukla hipovolemik etkilerle birliktedir. Azotemi, kreatinin konsantrasyonlarındaki yükselme ile birlikte ise renal yetmezliğin yansımasıdır. Alt gıs kanamalarında lümenin içinde kanın yıkımı sonucu oluşan azotemi genellikle görülmez.

37 Sintigrafi ve anjiyografi: Anjiografi ve sintigrafi endikasyonu Endoskopinin uygulanamadığı Kanama endoskopik olarak görüntülemeye izin vermeyecek kadar yoğun ise Endoskopi ile tanının konulamadığı kanama yerinin saptanamadığı olgularda Arteriografi için kanama 0,5 ml/ dk dan fazla olmalı. Radyonüklid görüntüleme için kanama 0,1 ml/dk dan fazla olmalı. Anjiyografi Vasküler ektazileri de tespit edebilir. Hemobilia veya hematosuccus pankreatikus tanısında

38 Hasta takibi: Nabız dakika sayısı, Tansiyon arteriyel, Tilt testi Diğer klinik bulguların takibi (Solukluk, terleme, susuzluk, mental durum, kilo takibi) Nazogastrik irrigasyon, Saatlik diürez takibi, Hemogram takibi. Diürez takibi, Ciddi hastalar idrar sondası yerleştirilerek takip edilmelidir. Yaşlı ve kardiyovasküler problemleri olan hastalarda santral venöz basınç, pulmoner Kapiller basınç takipleri gerekebilir

39 TEDAVİ YÖNTEMLERİ: Volüm replasmanı İlaç tedavisi Endoskopik tedavi Termal metodlar: bipolar elektrokoterizasyon, ısıtıcı prob uygulaması Nd:YAG lazer terapisi Non-termal metotlar Enjeksiyon skleroterapisi Vazokonstriktörler (epinefrin gibi), sklerozanlar (alkol ve ethonslamire gibi) ve hatta izotonik solüsyonlarla nontermal enjeksiyon teknikleri Varislerde bant ligasyonu Hemoklip uygulaması

40 Mekanik kompresyon Sengstaken Blakemore veya Linton Nachlas tüpü ile balon tamponadı Terapötik anjiyografi Cerrahi tedavi

41

42

43 Kaynaklar GİS kanamalı hastaya yaklaşım Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM Doç. Dr. Yavuz BAYKAL Dr. Önder OVALI AKUT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARINDA TANI VE TEDAVİ Prof. Dr.Ahmet Dobrucalı, Uz.Dr.Erkan Çağlar Approach to the adult patient with lower gastrointestinal bleeding ; Uptodate 2010 Approach to upper gastrointestinal bleeding in adults ; Uptodate 2010 Major causes of upper gastrointestinal bleeding in adults ; Uptodate 2010 Fallah MA, Prakash C, Edmundowicz S. Acute gastrointestinal bleeding. Med Clin North Am. Sep 2000;84(5):