Dr. Murat H. Sipahioğlu Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Dr. Murat H. Sipahioğlu Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi"

Aygül Gökçek
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Dr. Murat H. Sipahioğlu Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Kalp Yetmezliği Önemli bir sağlık sorunu ABD verileri: Yaklaşık 6 milyon hasta İnsidans: 2-12 yeni vaka/1000 kişi Yıllık ölüm: 300 bin Yüksek hospitalizasyon (1milyon/yıl) Yüksek sağlık maliyeti

Kalp Yetmezliği Ventriküler doluşun veya kan ejeksiyonunun fonksiyonel veya yapısal olarak bozulmasından kaynaklanan kompleks bir klinik sendromdur Tanımlar EF (%) Açıklama I.

3 Kalp Yetmezliği Ventriküler doluşun veya kan ejeksiyonunun fonksiyonel veya yapısal olarak bozulmasından kaynaklanan kompleks bir klinik sendromdur Tanımlar EF (%) Açıklama I. Azalmış EF li Kalp Yetmezliği (HFrEF) II. Korunmuş EF li Kalp Yetmezliği (HFpEF) Sistolik kalp yetmezliği Diastolik kalp yetmezliği a.borderline HFpEF b. İyileşmiş HFpEF >40

4 NYHA Fonksiyonel Kalp Yetmezliği NYHA I: Sınıflaması Fiziksel aktivitede kısıtlama yok. Günlük aktiviteler semptom oluşturmaz. NYHA II: Fiziksel aktivitede hafif sınırlanma. İstirahatta normal ancak günlük fiziksel aktiviteler KY sempt. yol açar. NYHA III: Fiziksel aktivitede belirgin kısıtlanma. İstirahatta normal, ancak çok sıradan aktiviteler bile KY semptomlarına yol açar. NYHA IV: Semptomsuz fiziksel aktivite mümkün değil veya istirahatta dahi semptomlar mevcut.

5 ACCF/AHA Kalp Yetmezliği Aşamaları (Kalp hastalığının progresyonu) Stage A: risk (yapısal bozukluk veya semptom yok) Stage B: Yapısal bozukluk var, semptom yok Stage C: Yapısal bozulma + semptom var Stage D (Refrakter) : Tedaviye rağmen semptomlar var, alternatif tedavilere ihtiyaç duyar

6 Clyde W. Yancy et al. Circulation. 2013;128:e240-e327 Copyright ll rights reserved.

7 pef STAGE C ref STAGE D (Refrakter KY) Diüretikler Komorbiditelerin tedavisi (AF, HT, DM, KAH) Rutin ilaçlar: Diüretikler ACEI/ARB Beta blokör Aldosteron ant. Seçilmiş hastalarda kullanılacak ilaçlar Hidralazin İsosorbid dinitrat ACEI ve ARB Digital Seçilmiş hastalarda CRT ICD Revaskülarizasyon İleri bakım tedbirleri Kalp transplant. Mekanik dolaşım desteği Kr. inotrop kullanımı Deneysel ilaçlar/cerrahi

8 Stage D (refrakter) KY n=1433 refrakter KY hastası Baseline Özellikler: Yaş:69.2±13.2 Diüretik kullanımı: %93 IV diüretik kullanımı: %73 IV vazoaktif ajan kullanımı:%84 NYHY III: %74, NYHY IV:%24 Costanzo et al. Am Heart J. 2008

9 %71.9 Kaplan-Meier sağkalım eğrisi Costanzo et al. Am Heart J yıllık olaysızlık (ÖLÜM+HASTANE YATIŞI) :%32.9

10 Hospitalize hastada KY Tedavisi (Akut dekompanse KY Tedavisi) Kılavuz onaylı medikal tedavinin (ACEI/ARB, β blokör) devamı Diüretik tedavi:iv loop diüretiği Yüksek doz IV loop diüretiği Farklı bir diüretik (tiazid) Düşük doz dopamin+diüretik Class I Class I Class 2a Class 2a Class 2b Evidence B Evidence B Evidence B Evidence B Evidence B Renal replasman tedavisi (UF) Belirgin volüm fazlalığı Medikal tedaviye dirençli Class 2b Class 2b Evidence C Evidence C IV nitrogliserin,nitropurissid Class 2b Evidence A Vazaopressin antagonist Class 2b Evidence B Clyde W. Yancy et al. Circulation. 2013;128:e240-e327 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

11 Akut Dekompanse Kalp Yetmezliğinde Ultrafiltrasyon UNLOAD Study Ultrafiltrasyon vs Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompansated Congestive Heart Failure Veno-venöz UF n=100 Diüretik (IV) n= saat kilo kaybı, dispne skoru 90.gün hastaneye yatış Costanzo et al. JACC.2007

12 Costanzo et al. JACC.2007

13 Marenzi et al. Journal of Cardiac Failure Akut Dekompanse Kalp Yetmezliğinde Ultrafiltrasyon CUORE Trial Continuous Ultrafiltration for Congestive Heart Failure Veno-venöz UF n=27 Standart medikal tedavi n=29 Re-hospitalizasyon, mortalite oranları (1 yıl süresince)

14 CUORE Trial Re-hospitalizasyon Re-hospitalizasyon+Ölüm

15 Güncel kılavuz (2013 ACCF/ACA) akut dekompanse kalp yetmezliği için UF önerisinde bulunuyor. Ancak refrakter KY li için sürekli UF önerisi yok. UF yapmak için hastaların dekompanse olmalarını mı bekleyelim?

16 Sürekli UF için bekleyelim mi? Costanzo et al. Am Heart J. 2008

17 Refrakter Kalp Yetmezliği, Stage D Ödem ve diüretik direnci Böbrek fonksiyon bozukluğu Ultrafiltrasyon

18 Diüretik direnci Renal perfüzyonda azalma Sodyum tutan hormonlarda (angiotensin, aldosteron) ve RAAS artış Tübüler hipertrofi bağlı Na emilimi Hipoalbuminemi varlığı Renal fonksiyonlarda bozukluk

19 Ronco et al. J Am Coll Cardiol Kardiorenal Sendrom

20 Kardiorenal sendrom Tip 1 (Akut): Akut kalp yetmezliği akut böbrek hasarı Tip 2: Kronik kalp yetmezliği ilerleyici kronik böbrek hastalığı Tip 3: Akut böbrek hasarı akut kardiyak disfonksiyon Tip 4: Primer kronik böbrek hastalığı Kr. kardiyak disfonksiyon Tip 5 (sekonder): Kardiyak ve renal disfonksiyona neden olan akut yada kronik sistemik hastalık (sepsis, diyabet)

21 KRS Tip 2 Kronik Kalp Hastalığı Kronik Böbrek Hastalığı

22 KY de Ultrafiltrasyonun Etkisi

23 Ultrafiltrasyon Hangi yöntem: PD?, HD?

24 Periton Diyalizi ne sağlıyor? Sürekli yavaş UF (hemodinamik stabilite) Afterload azalma Santral venöz basınçta azalma RAAS aktivasyonunda azalma Residüel renal fonksiyonların korunması Peritoneal-renal sendrom

25 PD vs. Diüretikler Metabolik Kardiyak Renal Sodyum vs sıvı çekilmesi Üremik maddeler CVP Efektif Dolaşan volüm Kardiyak output Renal perfüzyon RAAS Tübüloglomer. feedback Diüretikler Hipotonik, Periton Diyalizi İzotonik = /= /= =

Ateroskleroz Arterioloskleroz Sol ventrikül hipertrofisi (%75) Azalmış koroner rezerv kapasitesi Arteriyel sertlik İnefektif vazoregülasyon Hemodiyaliz: yüksek

26 Ateroskleroz Arterioloskleroz Sol ventrikül hipertrofisi (%75) Azalmış koroner rezerv kapasitesi Arteriyel sertlik İnefektif vazoregülasyon Hemodiyaliz: yüksek intradiyalitik hipotansiyon (%30) Kalpte iskemi Bölgesel myokardial disfonksiyon (STUNNING) Remodelling, skar oluşumu, myokard gücünde azalma Uzamış sol vent. Disfonksiyonu (hibernasyon)

27 HD hemodinamiği olumsuz etkiler Burton et al.cjasn.2009 Dasselaar, Nephrol Dial Transplant, 2009 Myokardiyal kan akımında azalma Subklinik iskemi Duvar hareket bozukluğu Myokardial stunning

28 HD: Fistül Toksisitesi Kardiyak output Periferik direnç Semp. akt. Pulmoner arter P ANP, BNP Strok volümde LV dilatasyonu Diyastolik disfonksiyon Yüksek outputlu KY SEVI de azalma Pulmoner HT Kardiyomyopati Amerling et al. Blood Purif. 2011

29 PD vs.hd: Avantaj ve Dezavantajlar Giriş yolu PD Asit boşaltma, mekanik problemler HD A-V fistül Süre Devamlı 3-4 saat/seans Lokalizasyon Ev Diyaliz ünitesi Antikoagulasyon gerekmez Standart Ultrafiltrasyon hızı ~1500 ml/gün L/seans Hemodinamik Sempatik SS ve RAAS aktivasyonu Biyokimyasal kontrol Kan basıncını etkilemez Az olasılıkla ACE, ARB, spironolakton Kan basıncında Daha yüksek olasılıkla

30 PD den beklenenler Semptomların azaltılması Egzersiz kapasitesinin artırılması Yaşam kalitesinin iyileştirilmesi Hastane yatışlarının azaltılması Tedavi maliyetlerin düşürülmesi Yaşam süresinin uzatılması

31 Kalp Yetmezliğinde PD Tedavisi

32 Kalp yetmezliğinde PD

33 Kalp Yetmezliğinde PD Tedavisi

35 Viglino et al. J Nephrol. 2015

36 Viglino et al. J Nephrol. 2015

37 Viglino et al. J Nephrol. 2015

38 Viglino et al. J Nephrol. 2015

39 Viglino et al. J Nephrol. 2015

40 Viglino et al. J Nephrol. 2015

41 Viglino et al. J Nephrol. 2015

42 Sistematik Derleme Sonuçları NYHA sınıflamasında belirgin iyileşme Kardiyak yetmezlik nedeniyle hastane yatışlarında azalma Yaşam kalitesinde artış

43 Devam eden çalışma var mı? McIntyre C. UK Renal Research Consortium. Research grant.pg/13/27/ British Heart Foundation

44 KRS Tip 4 Kronik Böbrek Hastalığı Kronik Kalp Hastalığı Risk Faktörleri (DM, HT) Hipervolemi, HT Üremik toksinler Vasküler kalsifikasyon Renal hipoperfüzyon Venöz basınçta artış

45 Kalp Yetmezliği olan KBYli hastada Uygun Diyaliz Modalitesi: PD? HD? Fransız Registry Planlı HD ve PD hastaları HD n=3468 PD=933 HR: 1.48 CI ( )

46 Kalp yetersizliğinin derecelendirmesinde ekokardiografi kullanılmamıştı

47 Kalp Yetmezliği olan KBYli hastada Uygun Diyaliz Modalitesi: PD? HD?

48 Sonuç olarak; Stage D (refrakter) kalp yetmezliği maksimum farmakolojik ve non-farmakolojik tedavi yapıldığında dahi yüksek morbidite ve mortalite gösterir. Bu nedenle alternatif tedavi yaklaşımlarına ihtiyaç duyulur. Akut dekompanse kalp yetmezliğinde UF özellikle diüretik direnci olan hastalarda yarar sağlayabilir. İleri evre kalp yetmezliği hastalarının kronik tedavisinde periton diyalizi bir seçenek olabilir. Hemodiyaliz işlemi myokard iskemisi ve myokard difonksiyonuna neden olabileceği için intradiyalitik hipotansiyon önlenmesi için çaba sarf edilmelidir. Kesin yargıya varabilmek için daha fazla klinik deneyim ve randomize çalışma gerekmektedir.

Benzer belgeler

Ani Kardiyak Ölüm: Önleyebilir miyiz? Doç. Dr. Yakup Ekmekçi Özel Ankara Güven Hastanesi

Ani Kardiyak Ölüm: Önleyebilir miyiz? Doç. Dr. Yakup Ekmekçi Özel Ankara Güven Hastanesi DİYALİZ-MORTALİTE 200 ölüm/1000 hasta-yıl. USRDS-2011 En önemli ölüm nedeni kardiyak hastalıklardır. USRDS -2011: