İntra Uterin İnseminasyon (IUI) Doç.Dr.Şahin ZETEROĞLU ACIBADEM BURSA HASTANESİ Üreme Sağlığı ve Tüp Bebek Merkezi

Transkript

1 İntra Uterin İnseminasyon (IUI) Doç.Dr.Şahin ZETEROĞLU ACIBADEM BURSA HASTANESİ Üreme Sağlığı ve Tüp Bebek Merkezi

2

3 Temel Amaçlar Endikasyonlar Klinik ve laboratuar metodları Başarı durumu IUI vs zamanlı ilişki KOH +/ KOH - : IUI IUI zamanlama ve sıklığı IVF & ICSI deki gelişmelerin ışığında hala IUI ın YÜT içerisinde yeri var mı?

4 Artifisial Inseminasyon (A.I.H) Intra-vaginal insemination (IVI) Intra-cervical insemination (ICI) Intrauterine insemination (IUI) Fallopian tube sperm perfusion (FSP) Sperm Intra-fallopian insemination (SIFI) Direct Intra-peritoneal insemination (DIPI) Intra-follicular insemination (IFI)

5 İntrauterin Inseminasyon Ovulasyon zamanlaması ile konsantrasyonu ve hareket yeteneği artmış spermlerin yumurta yakınına verilmesi gebelik olasılığını arttırır.

6 IUI Endikasyonları Vajinal ejakülasyonun mümkün olmadığı durumlar - Psikojenik veya organik impotans - Ağır hipospadias, retrograd ejakülasyon - Kanser vs olgularda sperm Krio- preservasyonu Male faktör - oligospermi - asthenospermi - teratospermi Açıklanamayan infertilite Servikal faktör Eşin uzun süre karısından uzak kalması (Yurt dışında çalışma gibi) HIV(+) eşe sahip HIV (-) kadınlar

7 IUI Hasta Seçimi Doğal siklus? Kontrollü Ovaryan stimülasyon. Tedavi monitorizasyonu Folikül takibi, doz ayarlaması, hiperstimülasyonun önlenmesi Sperm hazırlanması İnseminasyon Luteal destek?

8 Hasta Seçimi Geçerli IUI endikasyonu Normal veya hafif anormal semen parametreleri (Planlanan uygulamadan en fazla 3 ay içinde spermiogram) İntra uterin veya tubal hastalığa ait bulgu olmaması (HSG veya H/S- L/S ile bu durumun gösterilmiş olması) Kadın yaşı < 43? ( 37 yaş üstü olgularda 3. gün FSH < miu/ml,)

9 Doğal Siklus - IUI Foliküler maturasyonun takibi için 12. günden itibaren TV USG mm matür folikül ve > 9mm trilaminar endometrium saptandığında hcg saat sonra IUI

10 Kontrollü Ovaryan hiperstimülasyon + IUI

11 Transvaginal ultrasonografi :. Folikül sayı ve boyutu. Endometriyal patern ve kalınlık Estrojen düzeyi Monitorizasyon

12 Endometriyal Kalınlık 3500 E (pmol/l) After Zeev Shoham n = Endometrium (mm) E 2 and endometriyal kalınlık

13 Optimum ovaryan stimülasyon -IUI Ø mm, 2-4 folikül Estradiol Kan düzeyi: pgm / ml ( 15 mm folikül için) Endometrium 9 mm ve trilaminar. İPTAL: 4 follikül 15 mm Estradiol 1500 pg/ml.

14 Sperm hazırlanması Progressif motilite ve normal morfoloji oranı yüksek olan spermi küçük bir hacim içerisinde toplamak (Konsantre) Seminal PG, lenfokin, sitokin ve infeksiyöz ajanların eliminasyonu Serbest oksijen radikallerin azaltılması Sperm kapasitasyonunu sağlar

15 Sperm hazırlanması Etkili: Kabul edilebilir motil sperm oranı > 20 milyon / ml Semen örneği düşük kalitede ise Dansite grediyent IUI Total progressif sperm sayısı min 5 milyon Morshedi M et al, 2003

16 Cut-off reference values for semen characteristics as published in consecutive WHO manuals Semen characteristics WHO 1980 WHO 1987 WHO 1992 WHO 1999 WHO 2010 Volume (ml) ND Sperm count (10 6 /ml) Total sperm count (10 6 ) ND Total motility (%) Progressive motility 2 25% 25% (a) 25% (a) 32% (a+b) Vitality (%) ND Morphology (%) (14)* 4* Leukocyte count (10 6 /ml) < 4.7 < 1.0 < 1.0 < 1.0 < 1.0 *Strict (Tygerberg) criterion

17

18 Zamanlama ve Sıklık Fix protokol: Tek inseminasyon: hcg uygulamasından s sonra. çift inseminasyon: hcg uygulamasından 12 ve 48 s sonra Variable protokol: hcg uygulanmasından 36 s sonra TVS: - Ovulasyon + tek IUI - Ovulasyon - IUI 24 s sonra tekrar IUI

19 IUI teknik - Litotomi pozisyonunda, tercihen abdominal USG eşliğinde, kısmen dolu mesane ile - Kibarca, atravmatik olacak şekilde serviks salin ile ıslatılmış gaz ile silinir -Serviks ağzındaki mukus temizlenir

20 IUI kateteri serviksten geçirilerek ve fundusa dokunmadan Yavaş olarak ml hazırlanmış olan semen enjekte edilir Piston üzerindeki basınç azaltılmadan Yavaşça kateter geri çekilir

21 IUI sonrası yönetim Yatak istirahati IUI sonrası 15 dk istirahat PR pozitif etki saat sonra ilişki önerilebilir Luteal faz desteği?? - hcg - Duphastone - Cyclogest

22 Kanıta dayalı yaklaşımlar- IUI Grade A öneriler* Hafif orta derecede erkek faktörü Açıklanamayan infertilite Hafif- orta endometriozis NICE Guidance Feb Olgularına gebelik şansı nedeniyle 2-3 kez IUI önerilmelidir * Grade A : Randomize kontrollü çalışmalar

23 Endometriozis KOH + IUI Bekle gör veya tek başına IUI uygulamalarına göre daha başarılı RCOG Guidelines : Grade A Recommendation

24 Kanıta dayalı yaklaşımlar- IUI Eğer IUI erkek faktörü nedeniyle yapılıyorsa KOS zorunlu değildir Bu durum artmış çoğul gebelik riski ile beraberdir Bu olgularda; Grade A öneriler* KOS+ IUI veya doğal siklus + IUI zamanlı ilişkiye göre daha etkin tedavi seçenekleridir Cohlen et al., January 1999 (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue Oxford: Update Software.

25 Ağır Erkek İnfertilitesi ICSI, IUI ya göre daha cost efektif Van Voorthis et al, 2001

26 Kanıta dayalı yaklaşımlar- IUI Grade A öneriler* Açıklanamayan infertilite KOH olsun olmasın IUI uygulanması bekle ve gör tedavisine göre daha üstündür KOH + IUI PR daha yüksek Çoğul gebelik riski artar NICE Guidance Feb Başarısızlık durumunda IVF önerilmelidir Cohlen et al., January 1999 (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue Oxford: Update Software.

27 Açıklanamayan infertilite IUI vs TI veya Beklentisel Yaklaşım Intra-uterine insemination for unexplained subfertility (Review) Veltman-Verhulst SM,Cohlen BJ, Hughes E, Heineman MJ The Cochrane Library, 2012

28 Açıklanamayan infertilite IUI veya KOH+IUI Intra-uterine insemination for unexplained subfertility (Review). Veltman-Verhulst SM,Cohlen BJ, Hughes E, Heineman MJ The Cochrane Library, 2012

29 Tek/ Çift uygulama? IUI NICE Guidance Feb Tek uygulama ile çift uygulama arasında gebelik oranları açısından fark yok İkinci örnekte Volüm ve diğer parametrelerde bozulma Francavilla F et al. Int J Androl

30 Tek/ Çift uygulama? Double versus single intrauterine insemination for unexplained infertility: a meta-analysis of randomized trials Nikolaos P. Fertil Steril 2010;94:1261 6

31 Kaç kez IUI? Gebelikler genellikle ilk uygulanan sikluslarda meydana gelir Gebeliklerin %88 i ilk 3 siklusta %95.5 i ilk dört siklusta Morshedi M et al, 2003 Üç denemeden sonra IUI uygulamasına devam etmek önerilmemektedir.

32 Kateter tipi Rijid vs Flexibl Yumuşak Wallace kateter veya rijid Tomcat kateter kullanımı arasında PR açısından fark YOK» Smith et al, 2002, RCT

33 Yaş için üst limit? Birçok çalışma; IUI 40 yaş altı kadınlar için bir tedavi seçeneği olduğunu belirtir Success of intrauterine insemination, in women aged years, Hawbe, et al, Fertility and Sterility, Vol 78, No 1, July yaş altı kadınlarda kabul edilebilir bir seçenek

34 IUI nerede yapılmalı? Optimal şartların sağlandığı her yerde yapılabilir. Ancak, lab ile koordinasyon iyi sağlanmalı Hasta lab- ofis arasında koşturmamalı Lab ile ofis birbirinden habersiz olmamalı

35 IUI - KOS

36

37 KOS+ IUI Neden Oosit sayısını (fertilizasyon şansını ) Rutin tanısal yaklaşımlar içinde saptanamayan ovulatuar bozuklukları düzeltmek Ovulasyon zamanını daha net olarak saptayarak inseminasyon zamanlaması yapmak Endometriyal kalitenin iyileştirilmesi? Dodson 1987, Wallach 1991

38 IUI başarısını etkileyen faktörler Hasta Faktörü: (yaş, infertilite süresi, infertilite nedeni, BMI). Tedavi: Semen hazırlama teknikleri. Uygulanan KOS protokolü. İnseminasyon zamanlaması.

39 Stimüle vs doğal IUI 2668 siklus Çift başına kümülatif gebelik oranı: IUI+ KOH % 33 IUI % 18 Guzick et al (1999) KOS+IUI sikluslarında canlı doğum oranı sadece IUI a göre 2 kat fazladır The Cochrane Library, 2012 KOH, IUI ile kombine edildiğinde gebelik oranları üzerine bağımsız olarak pozitif etki yapmaktadır.

40 KOH Protokolleri Klomifen sitrat Aromataz İnhibitörleri u-hmg veya hp u-hmg hp u-fsh Rekombinant FSH Kombinasyonları hmg veya FSH ile kombine GnRH antagonistleri (fix veya variabl protocol)

41 Klomifen Sitrat Anti- estrojen Kolay kullanım OHSS riski oldukça düşük D 2-5. ( mg) olarak başla 5 gün süre ile kullan USG D 10

42 Kolibianakis, RBM Online. 2004: 115

43 >40y Kadınlarda CC+IUI Check, JH. Archives of Andrology 44:

44 Gonadotropinler Step-Up IU + 75 IU +75 IU

45 Step-Down 150 IU/g 112,5 IU/g 75 IU/g Step-up Step-down p Monofollicular 56 % 88 % 0.04 Van Santbrink&Fauser, J Clin Endocrinol Metabol 1997

46 FSH veya hmg başlangıç dozunu saptama Yaş BMI (kg/m 2 ) Önceki stimülasyona verdiği yanıt Ovarian rezerv Geçirilmiş over cerrahisi veya endometriozis

47 Gonadotropin vs CC? Beş randomize çalışmanın sistematik değerlendirilmesi Gebelik oranları gonadotropin tedavisi ile anlamlı olarak artmaktadır Düşük oranı, canlı doğum oranı ve çoğul gebelik oranlarında anlamlı fark yok. Ancak yetersiz data. Athaullah, Cochrane database Syst Rev, 2002 (3)

48

49 Homologous intrauterine insemination: An evaluation of prognostic factors based on a review of 2473 cycles Khalil, MR. Acta Obstet Gynecol Scand 80: 4, 2001.

50

51 Aromataz inhibitörleri 1. Santral etki: (-) feed-back etkiyi önlemek 2. Periferik etki: Androjen- estrojen konversiyonunu önlemek

52 Doz mg /day; D 3-7 veya D 3 20 mg tek doz

53 Aromataz inhibitörleri Endometrium ve servikal muküs üzerine olumsuz etkisi yok t 1/2 45 saat Prematür luteinizasyon OHSS ve multipl gebelik

54 KOH- IUI Antagonist Kullanımı Amaç Prematur LH surge önlemek Program yapmak IUI zamanlamasını çalışma günlerine veya eşin olduğu döneme ayarlamak Alagna Fertil Steril 2002

55 Antagonist Kullanımı Protokol rec-fsh 75 IU / gün, d3 başla 7 gün içerisinde cevap yok ise 75 IU arttır Antagonist Leading follikül mm olduğunda ekle Sonuç Antagonist tedavisi stimülasyon protokolünü optimize etmektedir. Daha yüksek gebelik oranları IUI zamanlamasının optimizasyonuna ve prematür LH surge önlenmesine bağlıdır. Alagna Fertil Steril 2002

56 Tedavi protokolü D 2 veya 3 En az 14 mm olan bir folikül Flexible prtkl antagonist başla hcg IUI FSH ( IU) Antagonist Luteal Phase support

57 Stimülasyon sırasında saptanan LH % of patients yükselmesi 50,0 25,0 P = 0, /100 antagonist placebo LH rise 10 IU/L 0,0 3,9 4/103 Lambalk, 2004

58

59

60 BMJ 2009; Devam eden gebelik oranı: İmmobilisation control p 27% (54/199) 18% (34/192) RR:1.5, 95% CI 1.1 to 2.2 Canlı Doğum oranı 27% (53/199) 17% (32/192) RR:1.6, 95% CI 1.1 to

61 Sonuç IUI için KOH da bir çok farklı tedavi protokolleri bulunmaktadır. Hasta bazlı, optimal, kost- efektif olan metodun seçilmesi gerekmektedir.

62 IUI ucuz, basit, non-invazif, kolay ve tekrarlanabilen bir yöntemdir. Hasta seçimi oldukça önemlidir. Açıklanamayan infertilite, hafif- orta düzey erkek infertilitesinde etkili ve cost efektif gibi görünmektedir. İki kez inseminasyonun tek uygulamaya göre üstünlüğü yoktur. Üç IUI uygulaması yeterlidir. Üç uygulamanın üstü önerilmemektedir.

63