Akut Ajitasyon Tedavisinde Doğrular ve Yanlışlar: Acil Servis Antiajitasyon Tedavi Rehberi

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Akut Ajitasyon Tedavisinde Doğrular ve Yanlışlar: Acil Servis Antiajitasyon Tedavi Rehberi"

Transkript

1 Derlemeler/Reviews Akut ajitasyon tedavisinde doğrular ve yanlışlar: acil servis antiajitasyon tedavi rehberi Akut Ajitasyon Tedavisinde Doğrular ve Yanlışlar: Acil Servis Antiajitasyon Tedavi Rehberi Ayşegül Yıldız 1, Köksal Alptekin 2 ÖZET: Akut ajitasyon tedavisinde doğrular ve yanlışlar: acil servis antiajitasyon tedavi rehberi Bu yazıda akut ajitasyon tedavisinde literatürde gelinen noktayı belirlemek amacıyla, klasik antipsikotikleri, benzodiazepinlerle ve/veya bu ilaçların kombine kullanımı ile karşılaştıran çalışmaları, ayrıca atipik antipsikotikleri, klasik antipsikotiklerle ve/veya bezodiazepinlerle ve/veya plasebo ile karşılaştıran çalışmaları inceledik. Son yıllarda hastalarda bedensel ve kimyasal tespitin gereğinden fazla kullanıldığına ve sakıncalarına yönelik endişeler doğrultusunda, antiajitasyon tedavinin uygulanma yöntemlerine ilişkin, bulgulara dayalı bir tartışma sunulmakta, tüm bu verilerin ışığında akut ajitasyonun sağaltımında bir tedavi algoritması önerilmektedir. Anahtar sözcükler: akut ajitasyon, farmakolojik tedavi, kimyasal tespit Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2003;13:30-36 ABSTRACT: The rights and wrongs in acute agitation treatment: a guideline for the antiagitation treatment in emergency settings To evaluate recent developments in the treatment of acute agitation, we reviewed published studies comparing typical antipsychotics, benzodiazepines, and/or combination of both; and available data on the use of atypical antipsychotic medications for acute agitation treatment. In this review found that atypical antipsychotics to be as effective as the typical ones and more advantageous in many aspects. We made an evidence based discussion on the route of administration under the light of current concerns on use and perhaps overuse of physical and chemical restraints in agitated patients. Based on all these data we offer an algorithm for acute agitation treatment. Key words: acute agitation, pharmacological treatment, chemical restraints Bull Clin Psychopharmacol 2003;13: Yrd. Doç. Dr., 2 Prof. Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İzmir Yazışma Adresi / Address reprint requests to: Dr. Ayşegül Yıldız, 170 sok. Güller Apt. 8/8, PK: 35360, Basın Sitesi, İzmir-Turkey Elektronik posta adresi / address: Telefon / Phone: Faks / Fax: Kabul tarihi / Date of acceptance: 24 Şubat2003 / Feb. 24, 2003 G R fi Ajitasyon hemen tüm psikiyatrik hastal klarda zaman zaman klinik tabloya efllik edebilen ve kiflinin toplum içi u- yumunu bozan sözlü veya motor bir dizi y k c davran fllar kümesidir (1,2). A- jitasyonun klinik tabloya efllik edebildi- i psikiyatrik bozukluklar; flizofreni, sanr sal bozukluk, baflka türlü adland - r lamayan (BTA) psikotik bozukluk, bipolar bozukluk, major depresif bozukluk, anksiyete bozukluklar, akut stres tepkisi, travmasonras stres bozuklu u, antisosyal/s n rda/paranoid kiflilik bozukluklar, otizm, mental retardasyon, dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu- u, davran m bozuklu u, deliryum, demans, psikoaktif madde kullan m na ba l entoksikasyon/yoksunluk durumlar ve akatizidir (1,3). Böylesine yayg n görülen bir durum olmas na ra men, a- jitasyon halindeki hasta acil servise baflvurdu unda, acil servis personelinde bir panik duygusu uyand rabilmekte ve zaman zaman da hastaya derhal enjeksiyon ve tespit uygulanabilmektedir. Hangi ilaçlar n ne dozda uygulanaca - na/enjekte edilece ine iliflkin standart bir yaklafl m bulunmamas ise bazen, hastalar n mg gibi yüksek dozlarda haloperidol ve/veya eflde eri bir antipsikotik yüklenmesine yol açmaktad r (4). Tabii bu durum, ajite hastalar n acil servislerde ya da psikiyatri servislerinde yaflad klar fiziksel ve psikolojik travman n yan s ra, zaman zaman "nöroleptik malign sendrom" gibi hayati tehlike gösteren klinik durumlar n o- luflmas na da yol açabilmektedir (5-7). Akut ajitasyon tedavisinde standart bir sa alt m stratejisi izlenmemesi, asl nda klinisyenlerden çok araflt rmac lar n sorumlulu undad r. fiöyle ki, ajitasyon bu denli yayg n görülmesine karfl n, yak n zamanlara kadar çok az ilgi oda- olmufl ve bu konuda yap lan klinik çal flmalar n az say da olmas na ba l olarak da ne dünyada ne de ülkemiz- 30 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1,

2 A. Yıldız, K. Alptekin de ajite hastan n akut dönem sa alt m na yönelik standart bir yaklafl m gelifltirilememifltir (8). Önerilen standart bir yaklafl m n bulunmamas, ajitasyon halindeki hastan n ne yapaca önceden tahmin edilemez bir durumda baflvurmas n n uyand rd panik duygusu ile birleflerek tedavi ekibini kiflisel deneyimlere dayal uygulamalara yöneltmifltir. Bu da zaman zaman hastalara gerekenin 5-10 misli gibi çok yüksek dozlarda (bovine doses) klasik bir antipsikotik ilac n paranteral olarak uygulanmas na neden olabilmektedir. Bugünkü bilimsel çal flmalara bakacak olursak, akut ajitasyon hakk nda iki yönlü bir geliflme yaflanmakta oldu unu ve konunun giderek artan bir biçimde klinik ilgi oda olmaya bafllad n görebiliriz. Bu geliflmelerden ilki, akut ajitasyonun farmakolojik sa alt m ile ilgilidir; di eri ise, ajite hastan n acil koflullarda yaflad fiziksel ve psikolojik travman n önlenmesi do rultusunda son y llarda yay nlanan "Ölümcül Tespit"-"Deadly Restraint" gibi bafll kl kitaplar ve Ulusal Ak l Sa l Enstitüsü (National Instute of Mental Health= NIMH) nün konuya iliflkin getirdi i yeni düzenlemelerdir (9,10). Biz bu yaz da, genellikle acil servis ortamlar nda karfl lafl lan ajitasyonun akut sa alt m nda psikofarmakolojik yaklafl mlar ve getirilen son düzenlemeler do rultusunda kimyasal tespit "chemical restraint" olarak bilinen zoraki enjeksiyonun yerini tart flmay ve bu bilgiler do rultusunda ajitasyon halindeki hastan n sa alt m nda kullan labilecek bir algoritma oluflturmay hedefledik. Ajitasyon halindeki hastan n akut dönem sa alt m nda uygun farmakolojik yaklafl m: Akut ajitasyonun tedavisi ile ilgili bugüne dek yap - lan çal flmalar iki alt bafll k alt nda toplanabilir. lk gruptaki çal flmalar, klasik antipsikotik ilaçlar (bu gruba yaln zca Amerika Birleflik Devletleri (A.B.D.) nde kullan lmakta olan klasik antipsikotik ilaçlar dahil edilmifltir), benzodiazepinlerle ve/veya bu iki gruptan ilaçlar n kombine kullan m ile karfl laflt ran çal flmalard r. Literatürde bu gruba dahil edilebilecek toplam 701 olguyu kapsayan 11 çal flma bulunmaktad r (11-21). Bunlardan dördünde çal flma kollar ndan birinde kombinasyon tedavisi bulunurken (12-15); yedisinde ise klasik bir antipsikotik ilaç, benzodiazepin grubundan bir ilaçla karfl laflt r lm flt r (9,16-21). Çal flma kollar ndan birinde kombinasyon tedavisi olan 4 çal flman n dördü de kombinasyon tedavisini kontrol grubuna (klasik bir antipsikotik ya da benzodiazepin) göre anlaml ölçüde daha etkili bulmufltur (12-15). Bu çal flmalardan ikisi lorazepam ve haloperidol ü; lorazepam-haloperidol kombinasyonu ile karfl laflt ran 3 kollu çal flmalar olup, her ikisi de kombinasyon tedavisinin etkinli ini tek tek her iki ilaca üstün bulmufllard r (12,13). Yine bu çal flmalardan ikisinde yan etkiler de erlendirilmifl ve kombinasyon tedavisi ile ekstrapiramidal sistem (EPS) bulgular n n klasik antipsikotik alan gruba göre daha az s kl kta görüldükleri bildirilmifllerdir (12,15). Akut ajitasyon tedavisinde, bir benzodiazepin ajan ile, klasik bir antipsikotik ilac karfl laflt ran 7 çal flman n (11,16-21), ikisinde klasik antipsikotik ilaç olarak droperidol kullan lm fl ve karfl laflt r lan benzodiazepinden anlaml derecede üstün oldu u bulunmufltur (19,21). Di er ikisinde ise, benzodiazepinin antiajitasyon etkisi, karfl laflt r lan klasik antipsikotik ilaçtan anlaml ölçüde daha yüksek bulunmufltur (18,20). Kalan 3 çal flmada da bu ilaçlar n antiajitasyon etkinliklerinin birbirlerinden anlaml ölçüde farkl olmad klar bildirilmifltir. Yedi çal flmadan 6 s nda yan etkiler karfl laflt r lm fl ve EPS yan etkilerinin klasik antipsikotik alan grupta daha fazla görüldü ü bildirilmifltir (11,16-19,21). Bu çal flmalar n sonuçlar bir arada de erlendirildi inde; haloperidol 5 mg ve lorazepam 2 mg (a zdan veya ayn enjektör içinde intramusküler (.M.)-ülkemize lorazepam n.m. formu geldi i takdirde-) fleklinde uygulanan kombine tedavi yaklafl m n n her iki ilac n tek olarak uygulanmas ndan daha etkili ve güvenli olabilece i düflünülebilir. Akut ajitasyonun farmakolojik sa alt m na iliflkin i- kinci grup çal flmalar, atipik antipsikotik ilaçlar n bu a- landaki etkinli ini inceleyen araflt rmalard r. Bu çal flmalarda atipik antipsikotik ilaçlar ya klasik bir antipsikotik ilaçla ya bir benzodiazepinle ya da plasebo ile karfl laflt r lm fllard r. Literatürde akut ajitasyon tedavisinde atipik antipsikotik ilaçlar n kullan m na iliflkin toplam 711 olguyu kapsayan 5 çal flma içeren 6 yay n bulunmaktad r (22-27). Bu 5 çal flman n ikisi olanzapin ile (bunlardan bir tanesi iki ayr raporda bildirilmifltir) (24,25), ikisi risperidon ile (22,27), biri de ziprasidon ile yap lm flt r (23). Alt raporun dördünde atipik antipsikotik ilaçla elde edilen iyileflme oranlar karfl laflt r lan ilaçtan yüksek bulunmufl ve bunlar n üçünde bu üstünlük istatistiksel anlaml l a ulaflm flt r (23,25,26). Di er iki raporda ise atipik antipsikotik ilac n plasebodan anlaml derecede üstün oldu u ve/veya karfl laflt r lan aktif ilaç kadar etkinlik sa lad bildirilmifltir (22,24). Befl çal flman n hepsinde de yan etkiler incelenmifl ve ekstrapiramidal sistem (EPS) yan etkilerinin atipik antipsikotik ilaç uygulanan grupta klasik antipsikotik alan gruptan daha az görüldü ü bildirilmifltir (22-27). Bu 5 çal flman n ikisinde ilaç a z yoluyla uygulanm flt r (22,27). Bunlardan ilkinde, Currier ve Simpson (2001) acil servise baflvuran ajite hastalar n ço unun, asl nda kendilerine seçme flans tan nd nda a zdan ilaç almay kabul edebileceklerini göstermifllerdir (22). Üstelik bu hastalara a zdan uygulanan lorazepam-atipik antipsikotik (risperidon) kombinasyonu ile elde edilen iyileflme, klasik yaklafl m olan haloperidol-lorazepam kombinasyonunun.m. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1,

3 Akut ajitasyon tedavisinde doğrular ve yanlışlar: acil servis antiajitasyon tedavi rehberi yolla uygulanmas ile elde edilen iyileflme ile karfl laflt - r labilir oranda birbirine yak n bulunmufltur (22). Harvard Üniversitesi Massachusetts Genel Hastanesi acil servisinde, ajite hastalarda yap lan, Currier ve Simpson n çal flmas na çok benzeyen bir baflka çal flmadaki sonuçlar da bu bulgularla örtüflmektedir (27). Konuya iliflkin daha ayr nt l bilgi yukar da ad geçen çal flmalar n bulgular n n bir arada derlendi i ve tablolar halinde özetlendi i sistematik gözden geçirme yaz lar nda bulunabilir (28). Ajite hastan n akut sa alt m nda zoraki enjeksiyonun yeri: Son y llarda akut ajitasyon sa alt m giderek artan bir biçimde klinik ilgi oda olmufl ve hastan n fizik kuvvet uygulanarak sabitlenmesi anlam na gelen fiziksel tespit (physical restraint) ile hastaya yine fizik kuvvet uygulanarak yap lan zoraki ilaç enjeksiyonu anlam na gelen kimyasal tespit (chemical restraint) hakk nda, "Ölümcül Tespit (Deadly Restraint)" gibi dikkat çekici bafll klarla kitap yazmaya varan tepkiler oluflmufltur (10). Ajite hastan n ne yapaca kestirilemez bir halde a- cil servise girifli, acil servis ekibinde anksiyete ve panik duygusu yaratabilmekte ve bu da bazen fiziksel ve kimyasal tespitin gere inden fazla kullan lmas na yol açabilmektedir (9). Amerika Birleflik Devletleri New York e- yaletinde "sa l k hizmetlerinin kalitesi" konulu, 1994 y - l na ait bir araflt rmada, yaln zca bu eyalet s n rlar içinde bulunan sa l k merkezlerinde, son on y l içinde fiziksel ve/veya kimyasal tespite ba l 111 ölüm oldu u tespit edilmifltir (10). Bunu 1998 Hartford Courant taraf ndan yay nlanan, "Ölümcül Sabitleme (Deadly Restraint)" bafll kl dramatik olgu serileri izlemifl olup; bu serilerde benzer bir süre zarf nda ulusal düzeyde 142 ölüm olgusu ayr nt lar ile anlat lm flt r (10). Yine ayn çal flmada, A.B.D. nde fiziksel ve/veya kimyasal tespite ba l ö- lümlerin her y l ortalama 50 ila 150 aras nda oldu u tahmin edilmifltir (10). Bu yay nlar A.B.D. Ulusal Ak l Hastalar Birli i ni harekete geçirmifl olup, merkezi ve yerel hükümeti fiziksel ve kimyasal tespit uygulamas n n azalt lmas na yönelik ciddi tedbirler almaya sevketmifltir. Bu çerçevede NIMH, fiziksel ve kimyasal tespitin uygulanmas na iliflkin baz kurallar getirmifltir (10). Buna göre, kimyasal tespit hastan n davran fl kontrolü kazanmas i- çin veya hastan n hareket özgürlü ünü k s tlamak için uygulanan ilaçt r; ve bu, hastan n t bbi ve psikiyatrik bak m için standart tedavi olarak kabul edilemez (10). Kimyasal tespitin, tedavi olarak kabul edilemiyece i vurgulanmakla beraber, tedaviyi kimyasal tespitten ay - ran temel fark n tedavinin hasta yeterince de erlendirildikten sonra, tedavi plan kapsam nda ilaç verilmesi ifllemi oldu u; kimyasal tespitin ise hasta yeterince de erlendirilmeden, dolay s yla altta yatan nedene yönelik tedavi planlanmadan uygulanan bir ilaç oldu u ifade edilmifltir (10). Yine ayn düzenlemelere göre, hastan n tedavisinin planlanmas nda ve uygulanmas nda yer almaya hakk oldu u vurgulanm flt r (10). Ayr ca hastan n istemedi i tedaviyi kabul etmeme hakk n n da korunmas gerekti inin alt çizilmifltir (10). Akut ajitasyonun hemen tüm psikiyatrik hastal klara ba l olarak ortaya ç - kabildi i, dolay s yla oldukça s k görüldü ü ve bu insanlara küçümsenemiyecek bir oranda fiziksel ve/veya kimyasal tespit uyguland göz önüne al narak, yukar - daki çerçevede düflünüldü ünde; akut ajitasyon veya davran fl bozukluklar n n sa alt m nda daha hasta merkezli bir yaklafl ma göre haz rlanm fl standart bir sa alt m yaklafl m n n gereklili i daha da iyi anlafl lacakt r. Kimyasal tespit uygulamas na getirilen s n rlamalar bir yana, akut ajitasyon sa alt m nda enjeksiyonun mutlak gereklili i ve hastada oluflturdu u uzun dönem etkileri tart fl lmas gereken di er konulard r. Literatürde ajite ve agresif hastan n kontrolünde oral tedavilerin.m. tedaviler kadar etkili oldu u ve.m. tedavilerin etkilerinin bafllamas için gereken zaman n oral tedavilerin etkilerinin bafllamas için gerekenden belirgin ölçüde farkl olmad ve dolay s yla,.m. yaklafl m n mutlak ilk seçenek olmas n n gerekmedi i yönünde bulgular vard r (29-33). Yine yak n zamanda yap lan konuya iliflkin bir çal flmada, Foster ve arkadafllar (11), iyileflme oranlar ile tedavinin uygulama yolu aras nda bir iliflki olmad n göstermifllerdir. Asl nda,.m. yolun en önemli avantaj, zoraki uygulamada kullan m kolayl d r. Ancak yine yak n zamanda yap lan bir çal flmada, san lan n aksine, uygun bir yaklafl m ile teklif edildi inde ajite hastalar n önemli bir k sm n n oral tedaviyi tercih ettikleri ve buna iyi u- yum sa lad klar gösterilmifltir (22,29-33). Ayr ca, A.B.D. nde ajite hastalar n sa alt m na yönelik yap lan bir araflt rmada psikiyatrik acil programlar n yürüten t bbi direktörlerin ço unun, etkin ve güvenli olduklar gösterilirse, atipik bir antipsikotik ilac n oral formunu tercih edecekleri saptanm flt r (8). Ülkemizde benzer bir çal flma yap lmam fl olmakla birlikte, klinisyenler aras nda akut ajitasyonun acil tedavisinde "oral yaklafl m" uygulanmas ile ilgili bir çekince oldu u söylenebilir. Kanaatimizce bu durum bir ölçüde de olsa, ülkemizdeki hastanelerin acil servislerinde ve hatta psikiyatri servislerinin önemli bir yüzdesinde bile a- jite hastaya yaklafl m konusunda e itilmifl ve 24 saat boyunca haz r bekleyen bir güvenlik ekibinin mevcut bulunmamas yla ilgilidir. Konuya iliflkin bir di er kayg ise kimyasal tespit ya da zoraki enjeksiyonun hastada oluflturaca uzun dönem etkileridir (8). Ajitasyon halindeki hastan n acil servis koflullar nda yaflad deneyim, daha sonraki ilaç ve tedavi uyumunu etkileyecek potansiyele sahiptir. Örne in, acil serviste herkesin ortas nda yaka paça tu- 32 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1,

4 A. Yıldız, K. Alptekin tularak enjeksiyon uygulanan ve sonra da akut distoni nedeniyle ac içinde k vran p de iflik flekiller alan bir hastan n, bu ilk psikiyatrik karfl laflmas ise, bu hastan n böylesi bir deneyimin ard ndan yeniden psikiyatrik muayene ve tedaviye gönüllü olmas biraz zordur (8). Özellikle ajitasyon ve agresyonun dinami i düflünüldü- ünde, zorla yap lan enjeksiyon, hastada kognitif olarak tedavi ya da terapiyi de il; sald r, hapsetme ve cezay ça r flt racakt r (34). Agresif davran fl n zaten s kl kla narsisistik bir travmay takip etti i ve bir kez ajite/agresif davran fl bafllad nda polis müdahalesi, tespit ve zoraki psikiyatrik de erlendirme gibi utanç verici nahofl olaylar n zincirleme devam etti i düflünülecek o- lursa, bu hastalar n ihtiyaçlar olan yaklafl m n cezaland r c ve otoriter de il; yarg lamayan, anlayan, sayg duyan bir yaklafl m oldu u daha iyi takdir edilecektir (3). Sonuç olarak, bugün gelinen nokta ajite hastan n tedavisinde enjeksiyonunun yaln zca di er yaklafl mlar tolere edemeyen veya enjeksiyonu tercih eden hastalar için uygulanmas gerekti idir. Bugüne dek pek çok merkezde yap lagelenin aksine,.m. enjeksiyon hiçbir hasta için ilk seçenek olmamal d r. Tabii, hasta haklar - n korumaya yönelik bu uygulaman n, tedavi ekibine yönelik sald r ve fizik travma riskini artt rmamas için gerekli güvenlik önlemleri mutlaka al nmal ; hem acil servislerde hem de yatakl psikiyatri kliniklerinde ajite ve agresif hastaya yaklafl m konusunda e itim alm fl bir güvenlik ekibi mutlak surette 24 saat haz r bulundurulmal d r. Fizik koflullar haz rlanmadan klinisyenler ne kadar bilgi sahibi olurlarsa olsunlar, optimum bir bilimsel yaklafl m n mümkün olamayaca aç kt r. Standart yaklafl m: Akut ajitasyon ve agresif davran fl n hemen tüm psikiyatrik bozukluklarda ortaya ç kabilmesine ba l olarak oldukça s k görülen bir klinik durum oldu u, ancak yine de, ne dünyada ne de ülkemizde bu hastalar n sa- alt m na yönelik standart bir yaklafl m n bulunmad girifl bölümünde ifade edilmiflti. Son y llarda, konuya yönelik hem yeni farmakolojik çal flmalar yap lm fl, hem de bu hastalar n sa alt m na iliflkin yeni bir tak m düzenlemeler getirilmifltir. Bu çerçevede, eldeki bulgulara dayanarak standardize bir sa alt m plan oluflturulmas kanaatimizce acil bir gerekliliktir. Ancak, bu konuda yap lmakta olan yeni çal flmalar n bulgular paralelinde bu algoritman n önümüzdeki y llarda güncellenmesi gerekir. Burada sözü edilmesi gereken bir baflka konu da, zuklopentiksol asetat (akufaz formu) gibi Avrupa ülkelerinde yayg n kullan m olan ancak, Amerika`da bulunmayan ilaçlar n bizim yapt m z sistematik gözden geçirmeye dahil edilmemifl olmas d r. Bu durum, bizim sözü edilen gözden geçirme yaz m zda ajitasyonun acil sa- alt m na yani ilk 4-24 saatlik süreye odaklanm fl olmam zdan; dolay s yla, etkisi üç gün gibi nispeten daha u- zun sürecek olan ilaçlar dahil etmemifl olmam zdan kaynaklanmaktad r. Ancak, acil serviste bir psikiyatri uzman taraf ndan de erlendirilen ve psikotik bir süreç yaflamakta oldu u aç kça belirlenmifl olan hastalar için gerekli görüldü ünde zuklopentiksol asetat ile de tedavi uygulanabilir. Bununla beraber, zuklopentiksol asetat da klasik bir antipsikotik ilaç oldu undan, akut dönem sa alt mda yeni atipik antipsikotik ilaçlarla avantaj ve dezavantajlar yönünden karfl laflt r ld nda elde edilecek veriler do rultusunda önerilen bu yaklafl m n da güncellenmesi gerekebilir. Ayr ca, bu tür hastalara müdahele konusunda e itilmifl güvenlik elemanlar n n ilgili servislerin tedavi e- kibine kat lmas, ajite hastalar n bilimsel bir yaklafl mla sa alt m n n pratikte uygulanabilmesi için yerine getirilmesi gereken bir baflka zorunluluktur. Dolay - s yla sunaca m z algoritma bu koflullar n sa land - /sa lanaca düflünülerek haz rlanm flt r (fiekil 1). lk olarak, ajite hasta acil servise getirildi inde sakin ve güvenli bir yere al nmal ve yarg lamayan, anlamaya çal flan ve kendine güvenli bir üslûpta sözlü olarak iletiflim kurulmaya çal fl lmal d r. Bu esnada, "yaflad n z s k nt y anl yorum", "sizi bu noktaya getiren sorunu konuflabiliriz-bu size ba l ", "biz içinde bulundu unuz bu zor durumdan ç kman z için size yard m etmek istiyoruz" gibi yaklafl mlar uygun olacakt r. Hastan n öyküsü, altta yatan psikiyatrik sorunun belirlenmesi ve di er tetkikleri mümkün oldu unca erken bafllat lmal ve bu çal flmalara paralel olarak, "size sakinleflmenize yard m edecek bir ilaç verebiliriz, bu ilac tablet ya da s v konsantre olarak almay m yoksa i ne/enjeksiyon halinde almay m tercih edersiniz-bu size ba l " gibi bir soru ile hastan n tedavi plan nda yer almas sa lanmal d r. Hasta bu soruya olumsuz bir biçimde karfl l k verse bile, böylesi bir soru hastaya kendisini de erli hissettirecek ve tedavinin kendi kontrolünde oldu u duygusunu yaflatacakt r. Di er yandan, tedavi ekibi hastay daha fazla travmatize etmeden, kooperasyon yönünden de erlendirmifl olacakt r. Hasta, bu soruya verdi i yan ta göre a z yolundan ilaç almay tercih ediyorsa, risperidon 1-2 mg (bugüne dek a zdan uygulanmas çal fl lan tek uygun atipik antipsikotik ilaç oldu u için; ileriki y llarda ziprasidon ve o- lanzapin gibi di er uygun atipik antipsikotik ilaçlar i- çin de benzer veriler elde edilirse bu ilaçlarda uygulanabilir), lorazepam 1-3 mg ile beraber veya tek olarak verilebilir (fiekil 1). Hasta, dk. sonra yeniden de- erlendirilerek, gerekiyorsa ayn kombinasyon veya tek bafl na risperidon n r ve dk. sonra hasta tekrar de erlendirilerek, ek ilaç gerekiyorsa günlük 4-6 mg risperidon dozu afl lmadan lorazepam ile desteklenerek ayn ifllem n r. E er dk. sonra, hasta hala davran fl kontrolünü kazanamam flsa Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1,

5 Akut ajitasyon tedavisinde doğrular ve yanlışlar: acil servis antiajitasyon tedavi rehberi Ajite hasta acil servise başvurdu Hastayla sakince konuş; Kabul etmiyorsa klinik duruma göre haloperidol 2-5mg IM** ± 30 dak. sonra ağızdan tedavi ağızdan tedavi öner Kabul ediyorsa klinik duruma göre risperidon 1-2mg PO*** ± Kabul etmiyor haloperidol 2-5mg IM** ± 30 dak. sonra, haloperidol 2-5mg IM** ± Kabul ediyor risperidon 1-2mg PO*** ± risperidon 1-2mg PO*** ± lorazepam 1-3mg risperidon 1-2mg PO*** ± 30 dak. sonra, Şekil 1: Akut ajitasyonun sağaltımı. *Ajitasyonun nedenini araştırmak için gerekli incelemeleri başlatınız; altta yatan organik neden varsa, buna yönelik tedavi uygulayınız; ajitasyonun nedeni bir psikiyatrik hastalık ise, algoritmayı takip ediniz. **Haloperidol IM, yerine piyasaya çıktıklarında kısa etkili ziprasidon IM veya olanzapin IM de uygulanabilir. ***Risperidon şu an için oral formülasyonu bu konuda çalışılmış ve likid formu olan tek atipik antipsikotik ilaç olduğundan algoritmada önerilmiştir; diğer atipik antipsikotik ilaçların oral formülasyonlarının akut antiajitasyon etkinliği gösterilirse algoritma bu doğrultuda güncellenebilir. lorazepam tek bafl na uygulan r. E er hasta a z yolu ile tedaviyi tercih etmiyorsa veya hiçbir tedaviye uyum sa lam yorsa klinik olarak gerekti i biçimde haloperidol 2-5 mg.m. (bugünkü veriler haloperidol, olanzapin ve ziprasidonun.m. formlar n n bu amaçla kullan labilece ini gösteriyor; ancak, halen ülkemizde bu ilaçlar n.m. formlar bulunmad için haloperidol önerildi; bu ilaçlar piyasaya verildi inde onlar n k sa etkili formlar da gerekti- i flekilde bu amaçla uygulanabilir) ile lorazepam 1-3 mg (ülkemizde yaln zca a zda eriyen tablet formu mevcut) kombinasyonu veya hasta hiç mi hiç iflbirli i yap lam yorsa, tek bafl na haloperidol 2-5 mg.m.; biraz da olsa iflbirli i yap labiliyorsa tek bafl na lorazepam 1-3 mg uygulanabilir (fiekil 1). Lorazepam n.m. formu ülkemizde bulunmad için önerilen bu yakla- 34 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1,

6 A. Yıldız, K. Alptekin fl m; parenteral lorazepam n ülkemize gelmesi halinde,.m. olarak haloperidol ve lorazepam kombinasyonu veya tek bafl na.m. lorazepam uygulanmas biçiminde modifiye edilmelidir. lk olarak kombinasyon tedavisi uygulanan hasta 30 dk. sonra yeniden de erlendirilerek, gerekiyorsa bu kombinasyon nabilir. Bu flekilde 30 dakikada bir yap lan yeniden de erlendirmelerle hasta izlenerek, gerekti i biçimde günlük 10 mg haloperidol ü geçmeyecek flekilde kombinasyon tedavisi n r; bu doza ulafl ld nda ise tedaviye lorazepam ile devam edilir. Her de erlendirmede, yeniden ilaç uygulanmas gereken hastalara "sakinleflmenize yard m edecek ek bir ilaca gereksinmeniz var; bu ilac tablet ya da s v konsantre olarak almay m yoksa i ne/enjeksiyon halinde almay m tercih edersiniz-bu size ba l " fleklinde sorularla, o anki tercihleri sorulur ve tedavinin uygulama biçiminin oral ya da.m. olmas na bu flekilde karar verilir. Tek bafl na lorazepam veya tek bafl na haloperidol 2-5 mg.m.uygulanmas ile tedavisi bafllat lan hastalarda ise 30 dk. sonra yap lan ilk de erlendirmede, ek ilaç gerekti ine karar verilirse, yine ayn soru sorularak, bu noktada oral antipsikotik ilac tercih eden hastalar n tedavisine risperidon ile, etmeyenlerin tedavisine ise haloperidol 2-5 mg.m. ile devam edilebilir. Tekrarlay c doz uygulamalar risperidon 4-6 mg/gün; haloperidol ise 10 mg/gün ü geçmeyecek flekilde planlan r. Lindanmayer taraf ndan yak n zamanda yay nlanan mükemmel bir gözden geçirme yaz s nda, ajite depresyon, ajite psikoz, panik/anksiyete bozuklu una ba l a- jitasyon, maddeye ba l psikoz/ajitasyon, deliriyum ve demansa ba l ajitasyon gibi farkl klinik durumlarda ortaya ç kan ajitayonun alt nda yatan olas mekanizmalar tart fl lm flt r (1). Bunlardan ajite depresyonda, artm fl serotonerjik transmisyondan; ajite psikozda (flizofreni veya mani) limbik dopaminerjik hiperaktivite ve azalm fl GABAerjik (gamma amino bütirik asit) inhibisyondan (ayr ca serotonerjik sistemin dopaminerjik iletiye etkisinden); demansa ba l ajitasyonda afl r norepinefrin duyarl l ndan, azalm fl serotonerjik iletiden, GA- BAerjik eksikliklerden; panik bozuklu u ve anksiyete bozuklu una ba l ajitasyonda ise artm fl noradrenerjik ileti ve azalm fl GABAerjik inhibisyondan; maddeye ba l psikoz ve ajitasyonda hiperdopaminerjik, hipernoradrenejik ve hiposerotonerjik iletiden; deliryumda i- se azalm fl GABAerjik inhibisyondan söz edilmektedir (1). Ajitasyon ile birlikte gözlenebilecek bir baflka durum olan akatizide ise nigrostriatal dopamin antagonizmas sorumlu tutulmakta ve tedavisinde serotonerjik etkileri ile nigrostriatal dopamini düzenleyen atipik antipsikotikler, GABAerjik iletiyi artt ran benzodiazepinler ve ß-bloker ilaçlar önerilmektedir (35). Bu bulgular, atipik antipsikotik ilaçlar n çeflitli dopaminerjik, serotonerjik, noradrenerjik ve histaminerjik reseptörlerdeki etkileri ile yukar daki klinik durumlarla iliflkili ajitasyon durumlar nda, davran fl kontrolünü geri kazanmaya yönelik etki sa lamalar n n rasyonelini a- ç klamaktad r. Bu tedaviye ek olarak uygulanacak olan benzodiazepin grubundan bir ilaç ise, azalm fl GABAerjik inhibisyonun akut ajitasyonun klini ine katk da bulundu u durumlarda, antiajitasyon tedavisinin etkisini artt racakt r. Azalm fl serotonerjik iletinin olaya efllik etti i durumlarda tedaviye buspiron gibi serotonerjik bir ajan da eklenebilir (1). Klinik etki aç s ndan rasyonel olan bu yaklafl m, hastaya ço unlukla tam bir fizik muayene ve psikiyatrik de erlendirme yap lamadan tedavi uygulanan acil servis koflullar nda olas bir fiziksel ve/veya psikiyatrik hastal gözden kaç rma olas l na karfl, hastan n güvenli i aç s ndan da önemlidir (10,34). Çünkü, önerilen algoritmaya göre atipik antipsikotik ilaçlar öncelikle tercih edilmelidir, zira bu grup ilaçlar n güvenlik/yan etki profilleri klasik antipsikotiklerden daha üstündür (9). Ayr ca, yine önerilen algoritmaya göre agresif bir farmakolojik müdaheleden kaç - n lmakta ve görece daha az güvenli olan klasik antipsikotik ilaçlar da düflük/makul dozlarda önerilmektedirler. Bu ba lamda, benzodiazepin türü ilaç olarak ise k sa yar ömürlü gruptan olan,.m. kullan mda emilimi iyi olan ve karaci er hastalar için daha güvenli oldu u bilinen lorazepam, yine kontrollü ve aflamal olarak kullan lacak flekilde önerilmektedir. Son olarak, bu yaklafl m ile akut krizin afl lmas ndan sonra uzun dönem antipsikotik sa alt m gereken psikiyatrik hastalarda, acil tedavi ile sürdürüm tedavisi aras nda farmakolojik bir devaml l k sa lanmas mümkün olacakt r (36). Ayr ca akut distoni, travmatize edici acil yaklafl m gibi olumsuz deneyimlere maruz kalmayan psikiyatri hastas n n sürdürüm tedavisine uyumunun da daha olumlu olaca beklenebilir (37). Kaynaklar: 1. Lindenmayer JP. Pathophysiology of agitation. J Clin Psychiatry 2000;61(14 suppl.):s5-s10 2. Verma SD, Davidoff DA, Kambhampati KK. Management of the agitated elderly patient in the nursing home: the role of the atypical antipsychotics. J Clin Psychiatry 1998;59 (19 suppl.):s50-s55 3. Tesar GE. The agitated patient, Part I: Evaluation and behavioral management. Hosp Community Psychiatry 1993;44: Neborsky R, Janowski D, Munson E, Depry D. Rapid treatment of acute psychotic symptoms with high and low dose haloperidol. Behavioral considerations. Arch Gen Psychiatry 1981;38: Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1,

7 Akut ajitasyon tedavisinde doğrular ve yanlışlar: acil servis antiajitasyon tedavi rehberi 5. Modestin J, Krapf R, Boker W. A fatality during haloperidol treatment: Mechanism of sudden death. Am J Psychiatry 1981;138: Konikoff F, Kuritzky A, Jerushalmi Y, Theodor E. Neuroleptic malignant syndrome induced by a single injection of haloperidol. Br Med J 1984;289: Mehta D, Mehta S, Petit J, Shriner W. Cardiac arrhythmia and haloperidol. Am J Psychiatry 1979;136: Currier GW. Atypical antipsychotic medications in the psychiatric emergency service. J Clin Psychiatry 2000;61(14 suppl.):s21-s26 9. Feifel D. Rationale and guidelines for the inpatient treatment of acute psychosis. J Clin Psychiatry 2000;61(14 suppl.):s27-s Allen MH. Managing the agitated psychotic patient: a reappraisal of the evidence. J Clin Psychiatry 2000;61(14 suppl.):s11-s Foster S, Kessel J, Berman ME, Simpson GM. Efficacy of lorazepam and haloperidol for rapid tranquilization in a psychiatric emergency room setting. Int Clin Psychopharmacol 1997;12: Battaglia J, Moss S, Rush J, Kang J, Mendoza R, Leedom L, Dubin W, McGlynn C, Goodmaan L. Haloperidol, lorazepam, or both for psychotic agitation? A multicenter, prospective, double-blind, emergency department study. Am J Emerg Med 1997;15: Garza-Trevino ES, Hollister LE, Overall JE, Alexander WF. Efficacy of combinations of intramuscular antipsychotics and sedative-hypnotics for control of psychotic agitation. Am J Psychiatry 1989;146: Bieniek SA, Ownby RL, Penalver A, Dominguez RA. A Double-blind study of lorazepam versus the combination of haloperidol and lorazepam in managing agitation. Pharmacotherapy 1998;18: Barbea JG, Mancuso DM, Freed CR, Todorov AA. Alprazolam as a neuroleptic adjunct in the emergency treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry 1992;149: Dorevitch A, Katz N, Zemishlany Z, Aizenberg D, Weizman A. Intramuscular flunitrazepam versus intramuscular haloperidol in the emergency treatment of aggressive psychotic behavior. Am J Psychiatry 1999;156: Chouinard G, Annable L, Turnier L, Holobow N, Szkrumelak N. A double-blind randomized clinical trial of rapid tranquilization with.m. clonazepam and I.M. haloperidol in agitated psychotic patients with manic symptoms. Can J Psychiatry 1993;38(4 suppl.):s114-s Salzman C, Solomon D, Miyawaki E, Glassman R, Rood L, Flowers E, Thayer S. Parenteral lorazepam versus parenteral haloperidol for the control of psychotic disruptive behavior. J Clin Psychiatry 1991;52: Richards JR, Derlet RW, Duncan DR. Chemical restraint for the agitated patient in the emergency department: lorazepam versus droperidol. J Emerg Med 1998;16: Wyant M, Diamond BI, O Neal E, Sloan A, Borison RL. The use of midazolam in acutely agitated psychiatric patients. Psychopharmacol Bull 1990;26: Richards JR, Derlet RW, Duncan DR. Metamphetamine toxicity: treatment with a benzodiazepine versus butyrophenone. Eur J Emerg Med 1997;4: Currier GW, Simpson GM. Risperidone liquid concentrate and oral lorazepam versus intramuscular haloperidol and intramuscular lorazepam for treatment of psychotic agitation. J Clin Psychiatry 2001;62: Brook S, Lucey JV, Gunn KP. Intramuscular ziprasidone compared with intramuscular haloperidol in the treatment of acute psychosis. J Clin Psychiatry 2000;61: Jones B, Taylor CC, Meehan K. The efficacy of a rapid-acting intramuscular formulation of olanzapine for positive symptoms. J Clin Psychiatry 2001;62(2 suppl.):s22-s Wright P, Birkett M, David SR, Meehan K, Ferchland I, Alaka KJ, Saunders JC, Krueger J, Bradley P, San L, Bernardo M, Reinstein, Breier A. Double-blind, placebo controlled comparison of intramuscular olanzapine and intramuscular haloperidol in the treatment of acute agitation in schizophrenia. Am J Psychiatry 2001;158: Meehan K, Zhang F, David S, Tohen M, Janicak P, Small J, Koch M, Rizk R, Walker D, Tran P, Breier A. A double-blind, randomized comparison of the efficacy and safety of intramuscular injections of olanzapine, lorazepam, or placebo, in treating acutely agitated patients diagnosed with bipolar mania. J Clin Psychopharmacol 2001;21: Y ld z A, Reddick BH, Holt DJ, Alpay M, Sachs GS. A comparison of parenteral haloperidol and oral risperidone in treatment of acute agitation. 36. Ulusal Psikiyatri Kongresi Özet Kitab, Antalya: 2000: Yildiz A, Sachs GS, Turgay A. Pharmacological management of agitation in emergency settings. Emerg Med J (in press) 29. Dubin WR, Feld JA. Rapid tranquilization of the violent patient. Am J Emerg Med 1989;7: Dubin WR, Waxman HM, Weiss KJ, Ramchandani D, Tavani- Petrone C. Rapid tranquilization: The efficacy of oral concentrate. J Clin Psychiatry 1985;46: Coffman JA, Nasrallah HA, Lyskowski J, McCalley-Whitters M, Dunner FJ. Clinical effectiveness of oral and parenteral rapid neuroleptization. J Clin Psychiatry 1987;48: Polak P, Laycob L. Rapid tranquilization. Am J Psychiatry 1971;128: Schaffer CB, Shahid A, Javaid JI, Dysken MW, Davis JM. Bioavailability of intramuscular versus oral haloperidol in schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol 1982;2: Fitzgerald P. Long acting antipsychotic medication, restraint and treatment in the management of acute psychosis. Aust N Z J Psychiatry 1999;33: Farde L. Selective D1 and D2 dopamine receptor blockade both induces akathisia in humans. -a PET study with (11C) SCH and (11C) raclopride. Psychopharmacology (Berl) 1992;107: Daniel DG, Potkin SG, Reeves KR, Swift RH, Harrigan EP. Intramuscular (IM) ziprasidone 20 mg is effective in reducing acute agitation associated with psychosis: a double blind, randomized trial. Psychopharmacology (Berl) 2001;155: Lesem MD, Zajecka JM, Swift RH, Reeves KR, Harrigan EP. Intramuscular ziprasidone, 2 mg versus 10 mg, in the shortterm management of agitated psychotic patients. J Clin Psychiatry 2001;62: Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1,

PS K YATR DE KULLANILAN KL N K ÖLÇEKLER

PS K YATR DE KULLANILAN KL N K ÖLÇEKLER PS K YATR DE KULLANILAN KL N K ÖLÇEKLER Editörler Prof. Dr. Ömer Aydemir - Prof. Dr. Ertuğrul Köroğlu in De erli Türk Hekimlerine Arma an d r. HYB Bas m Yay n 226 PS KOLOJ VE PS K YATR D Z S 36 PS K YATR

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

İÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2

İÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 İÇİNDEKİLER Bölüm 1 Giriş 1 Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 Normal Dışı Davramışları Belirlemede Öznellik 2 Gelişimsel Değişimlerin Bir Bireyin Davranışsal ve Duygusal Dengesi Üzerindeki

Detaylı

OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl

OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl Altan ÇET NKAL MESS fl Sa l ve Güvenli i Uzman Geliflen yeni yönetim anlay fllar, hiyerarflik yap - lanmadan

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

hükümet tabibi olarak görev yaptıktan sonra, 1988 yılında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi nde başladığım

hükümet tabibi olarak görev yaptıktan sonra, 1988 yılında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi nde başladığım 1961 yılında Malatya da doğdum. İlk-orta ve lise öğrenimimi Malatya da tamamladım.1978 yılında girdiğim Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi'ni 1984 yılında bitirdim. 1984-1987 yılları arasında Çanakkale ve

Detaylı

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES Ahmet AKIN / TÜRMOB Yönetim Kurulu Üyesi 387 388 Genel Oturum III - Meslek Mensuplar Aç s ndan Türkiye Denetim Standartlar n

Detaylı

GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama

GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM 1. Açıklama 1.1.Proje Ortaklarının Adları: Uzman Klinik Psikolog Özge Yaren YAVUZ ERDAN, Uzman Klinik Psikolog Elvan DEMİRBAĞ, Uzman Klinik Psikolog Nilay KONDUZ 1.2.Nihai

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme 2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme Proje bütçesi haz rlarken dikkat edilmesi gereken üç aflama vard r. Bu aflamalar flunlard r: Kaynak belirleme ve bütçe tasla n n haz rlanmas Piyasa araflt

Detaylı

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)

Detaylı

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü Nükleer Santrallerde Enerji Üretimi ve Personel E itimi Mehmet TOMBAKO LU* Girifl Sürdürülebilir kalk nman n temel bileflenlerinden en önemlisinin enerji oldu unu söylemek abart l olmaz kan s nday m. Küreselleflen

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

Genel Yay n S ra No:148 2009/14 Cep Kitapl : XLV. Yay na Haz rlayan Av. Celal Ülgen - Av. Coflkun Ongun. Kapak Can Eren

Genel Yay n S ra No:148 2009/14 Cep Kitapl : XLV. Yay na Haz rlayan Av. Celal Ülgen - Av. Coflkun Ongun. Kapak Can Eren Genel Yay n S ra No:148 2009/14 Cep Kitapl : XLV ISBN No: 978-99-44-234-22-1 Yay na Haz rlayan Av. Celal Ülgen - Av. Coflkun Ongun Kapak Can Eren Tasar m / Uygulama Referans Ajans Tel: +90.212 347 32 47

Detaylı

Araştırmalar/Researches H. Mırsal, A. Kalyoncu, Ö. Pektaş, D. Tan, M. Beyazyürek

Araştırmalar/Researches H. Mırsal, A. Kalyoncu, Ö. Pektaş, D. Tan, M. Beyazyürek Araştırmalar/Researches H. Mırsal, A. Kalyoncu, Ö. Pektaş, D. Tan, M. Beyazyürek Tedaviye Dirençli Majör Depresyonu Olan Yaşlı Hastalarda Olanzapin Ekleme Tedavisi: bir Açık Çalışma * Hasan Mırsal 1, Ayhan

Detaylı

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet

Detaylı

Bir Üniversite Hastanesi Psikiyatri Klini inde Hasta Yat fl Sürelerini Etkileyen Faktörler

Bir Üniversite Hastanesi Psikiyatri Klini inde Hasta Yat fl Sürelerini Etkileyen Faktörler Araflt rmalar/researches Bir üniversite hastanesi psikiyatri klini inde hasta yat fl sürelerini etkileyen faktörler Bir Üniversite Hastanesi Psikiyatri Klini inde Hasta Yat fl Sürelerini Etkileyen Faktörler

Detaylı

Bipolar afektif bozukluk nedir?

Bipolar afektif bozukluk nedir? Bipolar afektif bozukluk nedir? Bipolar afektif bozukluğu pek çok kişi farklı şekillerde yaşar. Bazıları şiddetli mutsuzluk ve sadece hafif taşkınlık atakları deneyimlerken, diğerleri son derece şiddetli

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

Olgu Sunumlar /Case Reports C. Cerit, M. Y ld z, S. Candan

Olgu Sunumlar /Case Reports C. Cerit, M. Y ld z, S. Candan Olgu Sunumlar /Case Reports C. Cerit, M. Y ld z, S. Candan Psikotik Bozuklu u Olan ve Antipsikotik laç Kullanan Hastalarda Obezite S kl ve Bir Y l n Sonunda Kilo De iflimi Cem Cerit 1, Mustafa Y ld z 2,

Detaylı

Bu yaz girifle gereksinmiyor. Do rudan, kan tlayaca m z

Bu yaz girifle gereksinmiyor. Do rudan, kan tlayaca m z Yoksulun fians Bu yaz girifle gereksinmiyor. Do rudan, kan tlayaca m z sonuca geçelim: Teorem. Yoksulun zengine karfl flans yoktur. Bu çok bilinen teorem i kan tlayabilmek için her fleyden önce önermeyi

Detaylı

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl 220 ÇEfi TL ADLARLA ÖDENEN C RO PR MLER N N VERG SEL BOYUTLARI Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl Primi,Has lat Primi, Y l Sonu skontosu)

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu

Detaylı

Tarifname ANKSİYETE TÜREVLERİNİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR FORMÜLASYON. Buluş, anksiyete türevlerinin tedavisine yönelik bir formülasyon ile ilgilidir.

Tarifname ANKSİYETE TÜREVLERİNİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR FORMÜLASYON. Buluş, anksiyete türevlerinin tedavisine yönelik bir formülasyon ile ilgilidir. 1 Tarifname ANKSİYETE TÜREVLERİNİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR FORMÜLASYON Teknik Alan Buluş, anksiyete türevlerinin tedavisine yönelik bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu 1 Günümüzde anksiyete

Detaylı

YÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

YÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar 24 Mart 2016 PERŞEMBE Resmî Gazete Sayı : 29663 YÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin

Detaylı

Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON

Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Teknik Alan Buluş, parkinson hastalığının semptomatik tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin

Detaylı

Deomed Medikal Yay nc l k

Deomed Medikal Yay nc l k Deomed Medikal Yay nc l k Schiltenwolf / Henningsen Muskuloskeletal A r lar Biyopsikososyal Yaklafl mla Tan ve Tedavi Türkçe Editörü / M. Sar do an Çeviri / A. Kasabal gil 16.5 x 24 cm, XVI + 320 Sayfa

Detaylı

ntermitan Alerjik Rinit ( AR) hastalar nda desloratadinin etkinlik ve güvenlili inin de erlendirildi i ACCEPT 1 Çal flmas sonuçlar n görmek için

ntermitan Alerjik Rinit ( AR) hastalar nda desloratadinin etkinlik ve güvenlili inin de erlendirildi i ACCEPT 1 Çal flmas sonuçlar n görmek için A LE HEK MLER NE ÖZEL Say :05 Haziran 2014 stanbul Ba c lar ilçesi 14 No lu Aile Sa l Merkezi doktorlar ndan Dr. Levent Arıç ile yapt m z röportaj n tamam n okumak için lütfen t klay n. ntermitan Alerjik

Detaylı

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla

Detaylı

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Adana Eriflkin Kemik li i Nakil ve Hücresel Tedavi Merkezi, Türkiye

Detaylı

Psikiyatride Şiddeti Önlemenin Klinik Önlemleri

Psikiyatride Şiddeti Önlemenin Klinik Önlemleri Psikiyatride Şiddeti Önlemenin Klinik Önlemleri Kürşat Altınbaş Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilimdalı 49.Ulusal Psikiyatri Kongresi 27 Eylül 2013, İzmir Açıklama 2012-2013

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.

Detaylı

YÖNTEM 1.1. ÖRNEKLEM. 1.1.1. Örneklem plan. 1.1.2. l seçim ölçütleri

YÖNTEM 1.1. ÖRNEKLEM. 1.1.1. Örneklem plan. 1.1.2. l seçim ölçütleri BÖLÜM 1 YÖNTEM Bu çal flma 11, 13 ve 15 yafllar ndaki gençlerin sa l k durumlar ve sa l k davran fllar n saptamay hedefleyen, kesitsel tan mlay c ve çok uluslu Health Behavior in School Aged Children,

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına

Detaylı

Genel Yay n S ra No: 178 2010/20. Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun

Genel Yay n S ra No: 178 2010/20. Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun Genel Yay n S ra No: 178 2010/20 ISBN No: 978-605-5614-56-0 Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun Tasar m / Uygulama Referans Medya ve Reklam Hiz. Ltd. Tel: +90.212 347 32 47 e-mail: info@referansajans.com

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas 1 Prof. Dr. Yunus Kishal Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi Tekdüzen Hesap Sistemi ve Çözümlü Muhasebe Problemleri 4. Bas Tekdüzen Muhasebe Sistemi Uygulama Tebli leri

Detaylı

BİREYSEL SES EĞİTİMİ ALAN ÖĞRENCİLERİN GELENEKSEL MÜZİKLERİMİZİN DERSTEKİ KULLANIMINA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE BEKLENTİLERİ

BİREYSEL SES EĞİTİMİ ALAN ÖĞRENCİLERİN GELENEKSEL MÜZİKLERİMİZİN DERSTEKİ KULLANIMINA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE BEKLENTİLERİ BİREYSEL SES EĞİTİMİ ALAN ÖĞRENCİLERİN GELENEKSEL MÜZİKLERİMİZİN DERSTEKİ KULLANIMINA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE BEKLENTİLERİ Dr. Ayhan HELVACI Giriş Müzik öğretmeni yetiştiren kurumlarda yapılan eğitim birçok disiplinlerden

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 215 ROMANYA LE BULGAR STAN IN AB YE EKONOM K ENTEGRASYONU Yrd. Doç. Dr. Mesut EREN stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 1. Girifl Avrupa Birli i nin 5. ve son genifllemesi 2004 y l nda 10 Orta ve Do u

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8

Detaylı

Bir tavla maç 5 te biter. Yani 5 oyun kazanan ilk oyuncu

Bir tavla maç 5 te biter. Yani 5 oyun kazanan ilk oyuncu Bir Tavla Sorusu Bir tavla maç 5 te biter. Yani 5 oyun kazanan ilk oyuncu tavla maç n kazan r. Kimi tavlac lar maç n 5-4 bitmesine raz olmazlar, aradaki fark n en az 2 olmas n isterler, 6-4, 7-5, 8-6 gibi...

Detaylı

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle bu ifllemlerin üzerinden al nan dolayl vergiler farkl l k arz etmektedir. 13.07.1956 tarih 6802 say l Gider Vergileri Kanunu

Detaylı

YASAL FA Z UYGULAMASI VE B R YARGITAY KARARI

YASAL FA Z UYGULAMASI VE B R YARGITAY KARARI KARAR ELEfiT R S YASAL FA Z UYGULAMASI VE B R YARGITAY KARARI KARAR ELEfiT R S Av. MEHMET BAYRAKTAR* I- G R fi 2003, 2004 ve 2005 Mali Y l Bütçe Kanunlar ile; 3095 say l Kanuni Faiz ve Temerrüt Faizine

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

Yönetici tarafından yazıldı Perşembe, 05 Kasım 2009 04:07 - Son Güncelleme Perşembe, 05 Kasım 2009 04:29

Yönetici tarafından yazıldı Perşembe, 05 Kasım 2009 04:07 - Son Güncelleme Perşembe, 05 Kasım 2009 04:29 Dünyanın Derdi Depresyon Dünyada 120 milyon kişi depresyonda. 185 ülkenin verilerine göre 2020 yılında kalp hastalıklarından sonra ikinci sırada depresyon olacak. İSTANBUL - Türkiye psikiyatri Derneği'nin

Detaylı

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif Dr. Yeflim Toduk Akifl Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif flirket birleflmeleri ve sat nalmalar, türkiye deki küçük iflletmelerden, dev flirketlere kadar her birinin gündeminde olmaya devam

Detaylı

F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme

F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme S GORTA KOM SYON G DER BELGES mali ÇÖZÜM 171 Memifl KÜRK* I-G R fi: F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme göstermifltir. Geliflmifl ekonomilerde lokomotif rol üstlenen

Detaylı

HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ

HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ Doç. Dr. Ülkü TATAR BAYKAL İÜ Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı ve Yönetici Hemşireler Derneği Yönetim Kurulu

Detaylı

TÜRK YE DE A LE Ç fi DDET Ülke Çap nda Kriminolojik-Viktimolojik Alan Araflt rmas ve De erlendirmeler

TÜRK YE DE A LE Ç fi DDET Ülke Çap nda Kriminolojik-Viktimolojik Alan Araflt rmas ve De erlendirmeler 1 TÜRK YE DE A LE Ç fi DDET Ülke Çap nda Kriminolojik-Viktimolojik Alan Araflt rmas ve De erlendirmeler stanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ceza Hukuku ve Kriminoloji Araflt rma ve Uygulama Merkezi 2003

Detaylı

OTİZM NEDİR? becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur.

OTİZM NEDİR? becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur. OTİZM NEDİR? Otizm, sosyal ve iletişim Otizm, sosyal ve iletişim becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur. GÖRÜLME SIKLIĞI Son verilere göre 110 çocuktan birini etkilediği kabul edilmektedir

Detaylı

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu 30 > 35 nsan Kaynaklar > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu > nsan Kaynaklar Personele Göre fl De il, fle Göre Personel. stanbul Büyükflehir Belediyesi, Personele Göre

Detaylı

T.C. BİLECİK İL GENEL MECLİSİ Araştırma ve Geliştirme Komisyonu

T.C. BİLECİK İL GENEL MECLİSİ Araştırma ve Geliştirme Komisyonu Rapor No:01 Rapor Tarihi: 10.03.2011 muz İl Genel Meclisimizin 01.03.2011 tarih ve 2011/33 sayılı kararı doğrultusunda 08-09-10 Mart 2011 tarihlerinde toplanmıştır. İdaremiz araç parkında bulunan makine

Detaylı

TÜRK ECZACILARI TEMEL ULUSAL YETKİNLİK ÇERÇEVESİ*

TÜRK ECZACILARI TEMEL ULUSAL YETKİNLİK ÇERÇEVESİ* TÜRK ECZACILARI TEMEL ULUSAL YETKİNLİK ÇERÇEVESİ* *Bu çerçevede, FIP Eğitim girişimleri Çalışma Grubu nun koordinatörlüğünde hazırlanan Küresel Yetkinlik Çerçevesi nden yararlanılarak Türk Eczacıları için,

Detaylı

PAN K AGORAFOB ÖLÇE (PAÖ)

PAN K AGORAFOB ÖLÇE (PAÖ) PAN K AGORAFOB ÖLÇE (PAÖ) Özgün ad : Panic & Agoraphobia Scale Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S, Kunert HJ, Rüther E: Assesing the efficacy of treatments for panic disorder and agoraphobia. I. Methodological

Detaylı

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler ÜN TE II L M T Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler MATEMAT K 5 BU BÖLÜM NELER AMAÇLIYOR? Bu bölümü çal flt n zda (bitirdi inizde), *Bir

Detaylı

KULLANMA TALİMATI FERICOSE

KULLANMA TALİMATI FERICOSE KULLANMA TALİMATI FERICOSE 100mg/5ml İ.V. Enjeksiyonluk Çözelti İçeren Ampul Damar içine uygulanır. Etkin madde: 5 ml lik her bir ampul, 100 mg (20 mg/ml) elementer demire eşdeğer 2700 mg demir hidroksit

Detaylı

TÜRK BORÇLAR VE TÜRK T CARET KANUNU TASARILARI

TÜRK BORÇLAR VE TÜRK T CARET KANUNU TASARILARI YAZILAR TÜRK BORÇLAR VE TÜRK T CARET KANUNU TASARILARI PROF. DR. ERDO AN MORO LU (*) Türk Borçlar Kanunu Tasar s ndan sonra Türk Ticaret Kanunu Tasar s da Türkiye Büyük Millet Meclisi ne sunulmufl bulunmaktad

Detaylı

Hayata Dokunan Bir El: YEDAM (Yeşilay Danışma Merkezi)

Hayata Dokunan Bir El: YEDAM (Yeşilay Danışma Merkezi) Hayata Dokunan Bir El: YEDAM (Yeşilay Danışma Merkezi) Bağımlılıkta rehabilitasyon süreci dediğimizde bağımlı bireylerin psikolojik ve sosyal destek ile hayata yeniden kazandırılması kast edilmektedir.

Detaylı

Kombine İntrakavernozal Enjeksiyon ve Görsel Uyarı Testleri nin Erektil Disfonksiyon Tanısında Rolü

Kombine İntrakavernozal Enjeksiyon ve Görsel Uyarı Testleri nin Erektil Disfonksiyon Tanısında Rolü Kombine İntrakavernozal Enjeksiyon ve Görsel Uyarı Testleri nin Erektil Disfonksiyon Tanısında Rolü Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dr. Murat TUNCER Sunu planı: ED tanım, prevalans

Detaylı

Kendimiz Yapal m. Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz

Kendimiz Yapal m. Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz Kendimiz Yapal m Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz Bu yaz da 8 sat r, 16 sütundan oluflan LED li kayan yaz projesi anlat l yor. Projenin en önemli özelli i gerek donan m gerekse yaz l m olarak basit olmas.

Detaylı

2- Hastalara muayenehaneye ilk defa mı? Sürekli mi? geldikleri sorulduğunda %30 u ilk defa %70 i sürekli geldiklerini bildirmişlerdir (Şekil 2).

2- Hastalara muayenehaneye ilk defa mı? Sürekli mi? geldikleri sorulduğunda %30 u ilk defa %70 i sürekli geldiklerini bildirmişlerdir (Şekil 2). RAPOR Anayasa Mahkemesinin gerekçeli kararını açıklamasından sonra Sağlık Bakanlığı Tam Gün Yasası nı tekrar gündeme aldı. Önce torba yasaya konan daha sonra bazı değişiklikler için torba yasadan ayrılan

Detaylı

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i I DR. NA L YILMAZ HEMfiEHR K ML Kastamonulular Örne i II Yay n No : 2039 Sosyoloji : 1 1. Bas - Ekim 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-936 - 1 Copyright Bu kitab n Türkiye deki yay n haklar BETA Bas m

Detaylı

Mesle imizin ve hukuk devletinin teminat olan genç avukatlara arma and r. stanbul Barosu SEM Yürütme Kurulu

Mesle imizin ve hukuk devletinin teminat olan genç avukatlara arma and r. stanbul Barosu SEM Yürütme Kurulu Mesle imizin ve hukuk devletinin teminat olan genç avukatlara arma and r. stanbul Barosu SEM Yürütme Kurulu Cumhuriyeti ve onun gereklerini yüksek sesle anlat n z. Bunu yüreklere yerlefltirmek için elveriflli

Detaylı

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina .. 95 Türkiye ile Kazakistan: Karfl l kl Kazan mlara Dayal Bir flbirli i Bektas Mukhamejanov * Çeviren: Dr. Almagül sina Kazakistan ba ms zl n kazand ndan itibaren, d fl politika stratejisinde çok yönlü

Detaylı

Zihin ve Hareket Engelli Çocuklar çin E itim Araflt rma ve Uygulama Merkezi nde zlenen Olgular n Demografik Özellikleri

Zihin ve Hareket Engelli Çocuklar çin E itim Araflt rma ve Uygulama Merkezi nde zlenen Olgular n Demografik Özellikleri TRAKYA ÜN V TIP FAK DERG 2005;22(2):88-92 KL N K ARAfiTIRMA Zihin ve Hareket Engelli Çocuklar çin E itim Araflt rma ve Uygulama Merkezi nde zlenen Olgular n Demografik Özellikleri Demographic Characteristics

Detaylı

Duygusal ve Davran sal Bozukluklar n Tan m 2

Duygusal ve Davran sal Bozukluklar n Tan m 2 Ç NDEK LER Bölüm 1 Giri 1 Duygusal ve Davran sal Bozukluklar n Tan m 2 Normal D Davram lar Belirlemede Öznellik 2 Geli imsel De i imlerin Bir Bireyin Davran sal ve Duygusal Dengesi Üzerindeki Etkileri

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

KOOPERAT F GENEL KURUL TOPLANTISINA KATILMA VE OY HAKKI BULUNAN K MSELER

KOOPERAT F GENEL KURUL TOPLANTISINA KATILMA VE OY HAKKI BULUNAN K MSELER KOOPERAT F GENEL KURUL TOPLANTISINA KATILMA VE OY HAKKI BULUNAN K MSELER Merdan ÇALIfiKAN* I. G R fi 1163 say l Kooperatifler Kanunu na göre kooperatiflerin zaruri 3 organ bulunmaktad r. Bunlardan en yetkili

Detaylı

BELGES Z MAL BULUNDURULMASI VEYA H ZMET SATIN ALINMASI NEDEN YLE KDV SORUMLULU U

BELGES Z MAL BULUNDURULMASI VEYA H ZMET SATIN ALINMASI NEDEN YLE KDV SORUMLULU U BELGES Z MAL BULUNDURULMASI VEYA H ZMET SATIN ALINMASI NEDEN YLE KDV SORUMLULU U Cengiz SAZAK* 1.G R fi Bilindi i üzere Katma De er Vergisi harcamalar üzerinden al n r ve nihai yüklenicisi, (di er bir

Detaylı

T ürk Gelir Vergisi Sisteminde, menkul sermaye iratlar n n ve özellikle de

T ürk Gelir Vergisi Sisteminde, menkul sermaye iratlar n n ve özellikle de KURUMLARDAN ELDE ED LEN KAR PAYLARININ VERG LEND R LMES VE BEYANI Necati PERÇ N Gelirler Baflkontrolörü I.- G R fi T ürk Gelir Vergisi Sisteminde, menkul sermaye iratlar n n ve özellikle de flirketlerce

Detaylı

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN GEOMETR Geometrik Cisimler Uzunluklar Ölçme 6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN 1. Prizmalar n temel elemanlar n belirler. Tabanlar n n karfl l kl köflelerini birlefltiren ayr tlar tabanlara

Detaylı

Olur vermek - neler beklemeye hakk n z var. Yetişkinler için rehber. Consent what you have a right to expect: A guide for adults Turkish

Olur vermek - neler beklemeye hakk n z var. Yetişkinler için rehber. Consent what you have a right to expect: A guide for adults Turkish Olur vermek - neler beklemeye hakk n z var Yetişkinler için rehber Consent what you have a right to expect: A guide for adults Turkish Olur vermek sizin elinizde Bir doktor, hemflire veya terapist sizden

Detaylı

MADEN HUKUKU İLE İLGİLİ İDARİ YARGI KARARLARI VE MEVZUAT

MADEN HUKUKU İLE İLGİLİ İDARİ YARGI KARARLARI VE MEVZUAT I MADEN HUKUKU İLE İLGİLİ İDARİ YARGI KARARLARI VE MEVZUAT HARUN HAKAN BAŞ Ankara 2009 II Yay n No : 2195 Hukuk Dizisi : 1031 1. Bas Eylül 2009 - STANBUL ISBN 978-605 - 377-113 - 5 Copyright Bu kitab n

Detaylı

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Prof. Haberal dan Yeni Bir Uluslararas At l m: TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Dünyan n dört bir yan ndan yüzlerce biliminsan Prof. Dr. Mehmet Haberal taraf ndan kurulan Türk Dünyas Transplantasyon

Detaylı

H. Atilla ÖZGENER* Afla daki ikinci tabloda ise Türkiye elektrik üretiminde yerli kaynakl ve ithal kaynakl üretim yüzdeleri sunulmufltur.

H. Atilla ÖZGENER* Afla daki ikinci tabloda ise Türkiye elektrik üretiminde yerli kaynakl ve ithal kaynakl üretim yüzdeleri sunulmufltur. Mevcut Kaynaklar Kullan lmas na Ra men 2020 li Y llarda Türkiye de Elektrik Enerjisi Aç Olabilir mi? H. Atilla ÖZGENER* I. Türkiye nin Elektrik Enerjisi Durumunun Saptanmas Türkiye nin elektrik enerjisi

Detaylı

Beynimizi Nas l De ifltiriyor? Çeviri: DEN Z BENER

Beynimizi Nas l De ifltiriyor? Çeviri: DEN Z BENER Beynimizi Nas l De ifltiriyor? Çeviri: DEN Z BENER nternet, her fleyi de ifltirdi Hat rlamak ve zihnimizi kullanmak konusunda, geleneksel yöntemlerimizden h zla uzaklafl yoruz. Be endi imiz bir yeme in tarifini,

Detaylı

Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi

Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi özcan DEMİREL 1750 Üniversiteler Yasası nın 2. maddesinde üniversiteler, fakülte, bölüm, kürsü ve benzeri kuruluşlarla hizmet birimlerinden oluşan özerkliğe ve kamu

Detaylı

AC L PS K YATR K BAfiVURULARIN VE AC L PS K YATR K H ZMETLER N DE ERLEND R LMES

AC L PS K YATR K BAfiVURULARIN VE AC L PS K YATR K H ZMETLER N DE ERLEND R LMES Yeni Symposium 39 (4): 174-180, 2001 AC L PS K YATR K BAfiVURULARIN VE AC L PS K YATR K H ZMETLER N DE ERLEND R LMES Dr. Cebrail KISA*, Dr. O. Deniz AYDIN**, Dr. Sevsen CEBEC **, Dr. Çi dem AYDEM R***,

Detaylı

İstanbul Beyin Merkezleri

İstanbul Beyin Merkezleri İstanbul Beyin Merkezleri BEYİN CHECK-UP I NEDİR? NASIL YAPILIR? NE ZAMAN YAPTIRILSIN? Beyin Check-up incelemeleri nelerdir? *Beynin fiziki yapısı (=morfolojik) MRI ve CT scan ile, *Kimyası PET scan ve

Detaylı

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER Erol LENGERL / Akis Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 473 474 2. Salon - Paralel Oturum VIII - Sistem ve Süreç Denetiminde Karfl lafl lan

Detaylı

ÇANKAYA BELEDİYESİ EVDE BAKIM HİZMETLERİ YÖNERGESİ

ÇANKAYA BELEDİYESİ EVDE BAKIM HİZMETLERİ YÖNERGESİ ÇANKAYA BELEDİYESİ EVDE BAKIM HİZMETLERİ YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç ve Kapsam MADDE 1 (1) Bu yönergenin amacı; Çankaya Belediye sınırları içinde yaşayan, yaş sınırı

Detaylı

YENİ DÜNYA DÜZENİNDE İNSANIN ÖRGÜTTE DEĞİŞEN ROLÜ

YENİ DÜNYA DÜZENİNDE İNSANIN ÖRGÜTTE DEĞİŞEN ROLÜ I Doç. Dr. Yonca Deniz GÜROL YENİ DÜNYA DÜZENİNDE İNSANIN ÖRGÜTTE DEĞİŞEN ROLÜ II YENİ DÜNYA DÜZENİNDE İNSANIN ÖRGÜTTE DEĞİŞEN ROLÜ Yay n No : 2377 flletme-ekonomi Dizisi : 447 1. Bask Ocak 2011 - STANBUL

Detaylı

VOB-DOLAR/ONS ALTIN. VOB-DOLAR/ONS ALTIN VADEL filem SÖZLEfiMES

VOB-DOLAR/ONS ALTIN. VOB-DOLAR/ONS ALTIN VADEL filem SÖZLEfiMES VOB-DOLAR/ONS ALTIN VOB-DOLAR/ONS ALTIN VADEL filem SÖZLEfiMES Copyright Vadeli fllem ve Opsiyon Borsas A.fi. Aral k 2010 VOB-DOLAR/ONS ALTIN VADEL filem SÖZLEfiMES V A D E L fi L E M V E O P S Y O

Detaylı

Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Şartlı Nakit Transferi Uygulaması Genelgesi 2004 / 64

Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Şartlı Nakit Transferi Uygulaması Genelgesi 2004 / 64 Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Genelgesi 2004 / 64 Tarihi:03.05.2004 Sayısı:2004/64-1838 SAĞLIK BAKANLIĞI Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü ANKARA 03/05/2004 Sayı : B100ACS0140000-9216/1853

Detaylı

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin Madde: Her bir ampul 1000 mg Kolin alfoskerat a

Detaylı

YATARAK TEDAVİ GÖREN ŞİZOFRENİK HASTALARDA OLANZAPİNLE RİSPERİDONUN KARŞILAŞTIRILMASI

YATARAK TEDAVİ GÖREN ŞİZOFRENİK HASTALARDA OLANZAPİNLE RİSPERİDONUN KARŞILAŞTIRILMASI Amaç: Yöntem: YATARAK TEDAVİ GÖREN ŞİZOFRENİK HASTALARDA OLANZAPİNLE RİSPERİDONUN KARŞILAŞTIRILMASI Bulgular: Sonuç: A COMPARATIVE STUDY OF OLANZAPINE AND RISPERIDONE IN THE TREATMENT OF SCHZOPHRENIC INPATIENTS

Detaylı

Bernard Brunhes International AB Sosyal Güvenlik Koordinasyonu

Bernard Brunhes International AB Sosyal Güvenlik Koordinasyonu Bernard Brunhes International AB Sosyal Güvenlik Koordinasyonu AB de Hasta Hareketlili i Hasta hareketlili i ba lam (1) Vatanda lar istedikleri yerde sa k hizmeti almakta özgürdür fakat e er para iadesi

Detaylı

Baflkanl n, Merkez : Türkiye Bilimsel ve Teknik Araflt rma Kurumu Baflkanl na ba l Marmara Araflt rma Merkezi ni (MAM),

Baflkanl n, Merkez : Türkiye Bilimsel ve Teknik Araflt rma Kurumu Baflkanl na ba l Marmara Araflt rma Merkezi ni (MAM), TÜRK YE B L MSEL VE TEKN K ARAfiTIRMA KURUMU YAYIN YÖNETMEL (*) B R NC BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tan mlar Amaç ve Kapsam Madde 1. Bu Yönetmelik ile; Baflkanl k, Merkez ve Enstitülere ait tüm yay nlar

Detaylı

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin

Detaylı

Olur vermek - neler beklemeye hakk n z var. Anne-babalar için rehber. Consent what you have a right to expect: A guide for parents Turkish

Olur vermek - neler beklemeye hakk n z var. Anne-babalar için rehber. Consent what you have a right to expect: A guide for parents Turkish Olur vermek - neler beklemeye hakk n z var Anne-babalar için rehber Consent what you have a right to expect: A guide for parents Turkish Çocu unuzun tıbbi araştırmaya katılması ya da tedavisi için olur

Detaylı