Akut Ajitasyon Tedavisinde Doğrular ve Yanlışlar: Acil Servis Antiajitasyon Tedavi Rehberi
|
|
- Emel Karahan
- 8 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 Derlemeler/Reviews Akut ajitasyon tedavisinde doğrular ve yanlışlar: acil servis antiajitasyon tedavi rehberi Akut Ajitasyon Tedavisinde Doğrular ve Yanlışlar: Acil Servis Antiajitasyon Tedavi Rehberi Ayşegül Yıldız 1, Köksal Alptekin 2 ÖZET: Akut ajitasyon tedavisinde doğrular ve yanlışlar: acil servis antiajitasyon tedavi rehberi Bu yazıda akut ajitasyon tedavisinde literatürde gelinen noktayı belirlemek amacıyla, klasik antipsikotikleri, benzodiazepinlerle ve/veya bu ilaçların kombine kullanımı ile karşılaştıran çalışmaları, ayrıca atipik antipsikotikleri, klasik antipsikotiklerle ve/veya bezodiazepinlerle ve/veya plasebo ile karşılaştıran çalışmaları inceledik. Son yıllarda hastalarda bedensel ve kimyasal tespitin gereğinden fazla kullanıldığına ve sakıncalarına yönelik endişeler doğrultusunda, antiajitasyon tedavinin uygulanma yöntemlerine ilişkin, bulgulara dayalı bir tartışma sunulmakta, tüm bu verilerin ışığında akut ajitasyonun sağaltımında bir tedavi algoritması önerilmektedir. Anahtar sözcükler: akut ajitasyon, farmakolojik tedavi, kimyasal tespit Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2003;13:30-36 ABSTRACT: The rights and wrongs in acute agitation treatment: a guideline for the antiagitation treatment in emergency settings To evaluate recent developments in the treatment of acute agitation, we reviewed published studies comparing typical antipsychotics, benzodiazepines, and/or combination of both; and available data on the use of atypical antipsychotic medications for acute agitation treatment. In this review found that atypical antipsychotics to be as effective as the typical ones and more advantageous in many aspects. We made an evidence based discussion on the route of administration under the light of current concerns on use and perhaps overuse of physical and chemical restraints in agitated patients. Based on all these data we offer an algorithm for acute agitation treatment. Key words: acute agitation, pharmacological treatment, chemical restraints Bull Clin Psychopharmacol 2003;13: Yrd. Doç. Dr., 2 Prof. Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İzmir Yazışma Adresi / Address reprint requests to: Dr. Ayşegül Yıldız, 170 sok. Güller Apt. 8/8, PK: 35360, Basın Sitesi, İzmir-Turkey Elektronik posta adresi / address: agul_yildiz@hotmail.com Telefon / Phone: Faks / Fax: Kabul tarihi / Date of acceptance: 24 Şubat2003 / Feb. 24, 2003 G R fi Ajitasyon hemen tüm psikiyatrik hastal klarda zaman zaman klinik tabloya efllik edebilen ve kiflinin toplum içi u- yumunu bozan sözlü veya motor bir dizi y k c davran fllar kümesidir (1,2). A- jitasyonun klinik tabloya efllik edebildi- i psikiyatrik bozukluklar; flizofreni, sanr sal bozukluk, baflka türlü adland - r lamayan (BTA) psikotik bozukluk, bipolar bozukluk, major depresif bozukluk, anksiyete bozukluklar, akut stres tepkisi, travmasonras stres bozuklu u, antisosyal/s n rda/paranoid kiflilik bozukluklar, otizm, mental retardasyon, dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu- u, davran m bozuklu u, deliryum, demans, psikoaktif madde kullan m na ba l entoksikasyon/yoksunluk durumlar ve akatizidir (1,3). Böylesine yayg n görülen bir durum olmas na ra men, a- jitasyon halindeki hasta acil servise baflvurdu unda, acil servis personelinde bir panik duygusu uyand rabilmekte ve zaman zaman da hastaya derhal enjeksiyon ve tespit uygulanabilmektedir. Hangi ilaçlar n ne dozda uygulanaca - na/enjekte edilece ine iliflkin standart bir yaklafl m bulunmamas ise bazen, hastalar n mg gibi yüksek dozlarda haloperidol ve/veya eflde eri bir antipsikotik yüklenmesine yol açmaktad r (4). Tabii bu durum, ajite hastalar n acil servislerde ya da psikiyatri servislerinde yaflad klar fiziksel ve psikolojik travman n yan s ra, zaman zaman "nöroleptik malign sendrom" gibi hayati tehlike gösteren klinik durumlar n o- luflmas na da yol açabilmektedir (5-7). Akut ajitasyon tedavisinde standart bir sa alt m stratejisi izlenmemesi, asl nda klinisyenlerden çok araflt rmac lar n sorumlulu undad r. fiöyle ki, ajitasyon bu denli yayg n görülmesine karfl n, yak n zamanlara kadar çok az ilgi oda- olmufl ve bu konuda yap lan klinik çal flmalar n az say da olmas na ba l olarak da ne dünyada ne de ülkemiz- 30 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1,
2 A. Yıldız, K. Alptekin de ajite hastan n akut dönem sa alt m na yönelik standart bir yaklafl m gelifltirilememifltir (8). Önerilen standart bir yaklafl m n bulunmamas, ajitasyon halindeki hastan n ne yapaca önceden tahmin edilemez bir durumda baflvurmas n n uyand rd panik duygusu ile birleflerek tedavi ekibini kiflisel deneyimlere dayal uygulamalara yöneltmifltir. Bu da zaman zaman hastalara gerekenin 5-10 misli gibi çok yüksek dozlarda (bovine doses) klasik bir antipsikotik ilac n paranteral olarak uygulanmas na neden olabilmektedir. Bugünkü bilimsel çal flmalara bakacak olursak, akut ajitasyon hakk nda iki yönlü bir geliflme yaflanmakta oldu unu ve konunun giderek artan bir biçimde klinik ilgi oda olmaya bafllad n görebiliriz. Bu geliflmelerden ilki, akut ajitasyonun farmakolojik sa alt m ile ilgilidir; di eri ise, ajite hastan n acil koflullarda yaflad fiziksel ve psikolojik travman n önlenmesi do rultusunda son y llarda yay nlanan "Ölümcül Tespit"-"Deadly Restraint" gibi bafll kl kitaplar ve Ulusal Ak l Sa l Enstitüsü (National Instute of Mental Health= NIMH) nün konuya iliflkin getirdi i yeni düzenlemelerdir (9,10). Biz bu yaz da, genellikle acil servis ortamlar nda karfl lafl lan ajitasyonun akut sa alt m nda psikofarmakolojik yaklafl mlar ve getirilen son düzenlemeler do rultusunda kimyasal tespit "chemical restraint" olarak bilinen zoraki enjeksiyonun yerini tart flmay ve bu bilgiler do rultusunda ajitasyon halindeki hastan n sa alt m nda kullan labilecek bir algoritma oluflturmay hedefledik. Ajitasyon halindeki hastan n akut dönem sa alt m nda uygun farmakolojik yaklafl m: Akut ajitasyonun tedavisi ile ilgili bugüne dek yap - lan çal flmalar iki alt bafll k alt nda toplanabilir. lk gruptaki çal flmalar, klasik antipsikotik ilaçlar (bu gruba yaln zca Amerika Birleflik Devletleri (A.B.D.) nde kullan lmakta olan klasik antipsikotik ilaçlar dahil edilmifltir), benzodiazepinlerle ve/veya bu iki gruptan ilaçlar n kombine kullan m ile karfl laflt ran çal flmalard r. Literatürde bu gruba dahil edilebilecek toplam 701 olguyu kapsayan 11 çal flma bulunmaktad r (11-21). Bunlardan dördünde çal flma kollar ndan birinde kombinasyon tedavisi bulunurken (12-15); yedisinde ise klasik bir antipsikotik ilaç, benzodiazepin grubundan bir ilaçla karfl laflt r lm flt r (9,16-21). Çal flma kollar ndan birinde kombinasyon tedavisi olan 4 çal flman n dördü de kombinasyon tedavisini kontrol grubuna (klasik bir antipsikotik ya da benzodiazepin) göre anlaml ölçüde daha etkili bulmufltur (12-15). Bu çal flmalardan ikisi lorazepam ve haloperidol ü; lorazepam-haloperidol kombinasyonu ile karfl laflt ran 3 kollu çal flmalar olup, her ikisi de kombinasyon tedavisinin etkinli ini tek tek her iki ilaca üstün bulmufllard r (12,13). Yine bu çal flmalardan ikisinde yan etkiler de erlendirilmifl ve kombinasyon tedavisi ile ekstrapiramidal sistem (EPS) bulgular n n klasik antipsikotik alan gruba göre daha az s kl kta görüldükleri bildirilmifllerdir (12,15). Akut ajitasyon tedavisinde, bir benzodiazepin ajan ile, klasik bir antipsikotik ilac karfl laflt ran 7 çal flman n (11,16-21), ikisinde klasik antipsikotik ilaç olarak droperidol kullan lm fl ve karfl laflt r lan benzodiazepinden anlaml derecede üstün oldu u bulunmufltur (19,21). Di er ikisinde ise, benzodiazepinin antiajitasyon etkisi, karfl laflt r lan klasik antipsikotik ilaçtan anlaml ölçüde daha yüksek bulunmufltur (18,20). Kalan 3 çal flmada da bu ilaçlar n antiajitasyon etkinliklerinin birbirlerinden anlaml ölçüde farkl olmad klar bildirilmifltir. Yedi çal flmadan 6 s nda yan etkiler karfl laflt r lm fl ve EPS yan etkilerinin klasik antipsikotik alan grupta daha fazla görüldü ü bildirilmifltir (11,16-19,21). Bu çal flmalar n sonuçlar bir arada de erlendirildi inde; haloperidol 5 mg ve lorazepam 2 mg (a zdan veya ayn enjektör içinde intramusküler (.M.)-ülkemize lorazepam n.m. formu geldi i takdirde-) fleklinde uygulanan kombine tedavi yaklafl m n n her iki ilac n tek olarak uygulanmas ndan daha etkili ve güvenli olabilece i düflünülebilir. Akut ajitasyonun farmakolojik sa alt m na iliflkin i- kinci grup çal flmalar, atipik antipsikotik ilaçlar n bu a- landaki etkinli ini inceleyen araflt rmalard r. Bu çal flmalarda atipik antipsikotik ilaçlar ya klasik bir antipsikotik ilaçla ya bir benzodiazepinle ya da plasebo ile karfl laflt r lm fllard r. Literatürde akut ajitasyon tedavisinde atipik antipsikotik ilaçlar n kullan m na iliflkin toplam 711 olguyu kapsayan 5 çal flma içeren 6 yay n bulunmaktad r (22-27). Bu 5 çal flman n ikisi olanzapin ile (bunlardan bir tanesi iki ayr raporda bildirilmifltir) (24,25), ikisi risperidon ile (22,27), biri de ziprasidon ile yap lm flt r (23). Alt raporun dördünde atipik antipsikotik ilaçla elde edilen iyileflme oranlar karfl laflt r lan ilaçtan yüksek bulunmufl ve bunlar n üçünde bu üstünlük istatistiksel anlaml l a ulaflm flt r (23,25,26). Di er iki raporda ise atipik antipsikotik ilac n plasebodan anlaml derecede üstün oldu u ve/veya karfl laflt r lan aktif ilaç kadar etkinlik sa lad bildirilmifltir (22,24). Befl çal flman n hepsinde de yan etkiler incelenmifl ve ekstrapiramidal sistem (EPS) yan etkilerinin atipik antipsikotik ilaç uygulanan grupta klasik antipsikotik alan gruptan daha az görüldü ü bildirilmifltir (22-27). Bu 5 çal flman n ikisinde ilaç a z yoluyla uygulanm flt r (22,27). Bunlardan ilkinde, Currier ve Simpson (2001) acil servise baflvuran ajite hastalar n ço unun, asl nda kendilerine seçme flans tan nd nda a zdan ilaç almay kabul edebileceklerini göstermifllerdir (22). Üstelik bu hastalara a zdan uygulanan lorazepam-atipik antipsikotik (risperidon) kombinasyonu ile elde edilen iyileflme, klasik yaklafl m olan haloperidol-lorazepam kombinasyonunun.m. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1,
3 Akut ajitasyon tedavisinde doğrular ve yanlışlar: acil servis antiajitasyon tedavi rehberi yolla uygulanmas ile elde edilen iyileflme ile karfl laflt - r labilir oranda birbirine yak n bulunmufltur (22). Harvard Üniversitesi Massachusetts Genel Hastanesi acil servisinde, ajite hastalarda yap lan, Currier ve Simpson n çal flmas na çok benzeyen bir baflka çal flmadaki sonuçlar da bu bulgularla örtüflmektedir (27). Konuya iliflkin daha ayr nt l bilgi yukar da ad geçen çal flmalar n bulgular n n bir arada derlendi i ve tablolar halinde özetlendi i sistematik gözden geçirme yaz lar nda bulunabilir (28). Ajite hastan n akut sa alt m nda zoraki enjeksiyonun yeri: Son y llarda akut ajitasyon sa alt m giderek artan bir biçimde klinik ilgi oda olmufl ve hastan n fizik kuvvet uygulanarak sabitlenmesi anlam na gelen fiziksel tespit (physical restraint) ile hastaya yine fizik kuvvet uygulanarak yap lan zoraki ilaç enjeksiyonu anlam na gelen kimyasal tespit (chemical restraint) hakk nda, "Ölümcül Tespit (Deadly Restraint)" gibi dikkat çekici bafll klarla kitap yazmaya varan tepkiler oluflmufltur (10). Ajite hastan n ne yapaca kestirilemez bir halde a- cil servise girifli, acil servis ekibinde anksiyete ve panik duygusu yaratabilmekte ve bu da bazen fiziksel ve kimyasal tespitin gere inden fazla kullan lmas na yol açabilmektedir (9). Amerika Birleflik Devletleri New York e- yaletinde "sa l k hizmetlerinin kalitesi" konulu, 1994 y - l na ait bir araflt rmada, yaln zca bu eyalet s n rlar içinde bulunan sa l k merkezlerinde, son on y l içinde fiziksel ve/veya kimyasal tespite ba l 111 ölüm oldu u tespit edilmifltir (10). Bunu 1998 Hartford Courant taraf ndan yay nlanan, "Ölümcül Sabitleme (Deadly Restraint)" bafll kl dramatik olgu serileri izlemifl olup; bu serilerde benzer bir süre zarf nda ulusal düzeyde 142 ölüm olgusu ayr nt lar ile anlat lm flt r (10). Yine ayn çal flmada, A.B.D. nde fiziksel ve/veya kimyasal tespite ba l ö- lümlerin her y l ortalama 50 ila 150 aras nda oldu u tahmin edilmifltir (10). Bu yay nlar A.B.D. Ulusal Ak l Hastalar Birli i ni harekete geçirmifl olup, merkezi ve yerel hükümeti fiziksel ve kimyasal tespit uygulamas n n azalt lmas na yönelik ciddi tedbirler almaya sevketmifltir. Bu çerçevede NIMH, fiziksel ve kimyasal tespitin uygulanmas na iliflkin baz kurallar getirmifltir (10). Buna göre, kimyasal tespit hastan n davran fl kontrolü kazanmas i- çin veya hastan n hareket özgürlü ünü k s tlamak için uygulanan ilaçt r; ve bu, hastan n t bbi ve psikiyatrik bak m için standart tedavi olarak kabul edilemez (10). Kimyasal tespitin, tedavi olarak kabul edilemiyece i vurgulanmakla beraber, tedaviyi kimyasal tespitten ay - ran temel fark n tedavinin hasta yeterince de erlendirildikten sonra, tedavi plan kapsam nda ilaç verilmesi ifllemi oldu u; kimyasal tespitin ise hasta yeterince de erlendirilmeden, dolay s yla altta yatan nedene yönelik tedavi planlanmadan uygulanan bir ilaç oldu u ifade edilmifltir (10). Yine ayn düzenlemelere göre, hastan n tedavisinin planlanmas nda ve uygulanmas nda yer almaya hakk oldu u vurgulanm flt r (10). Ayr ca hastan n istemedi i tedaviyi kabul etmeme hakk n n da korunmas gerekti inin alt çizilmifltir (10). Akut ajitasyonun hemen tüm psikiyatrik hastal klara ba l olarak ortaya ç - kabildi i, dolay s yla oldukça s k görüldü ü ve bu insanlara küçümsenemiyecek bir oranda fiziksel ve/veya kimyasal tespit uyguland göz önüne al narak, yukar - daki çerçevede düflünüldü ünde; akut ajitasyon veya davran fl bozukluklar n n sa alt m nda daha hasta merkezli bir yaklafl ma göre haz rlanm fl standart bir sa alt m yaklafl m n n gereklili i daha da iyi anlafl lacakt r. Kimyasal tespit uygulamas na getirilen s n rlamalar bir yana, akut ajitasyon sa alt m nda enjeksiyonun mutlak gereklili i ve hastada oluflturdu u uzun dönem etkileri tart fl lmas gereken di er konulard r. Literatürde ajite ve agresif hastan n kontrolünde oral tedavilerin.m. tedaviler kadar etkili oldu u ve.m. tedavilerin etkilerinin bafllamas için gereken zaman n oral tedavilerin etkilerinin bafllamas için gerekenden belirgin ölçüde farkl olmad ve dolay s yla,.m. yaklafl m n mutlak ilk seçenek olmas n n gerekmedi i yönünde bulgular vard r (29-33). Yine yak n zamanda yap lan konuya iliflkin bir çal flmada, Foster ve arkadafllar (11), iyileflme oranlar ile tedavinin uygulama yolu aras nda bir iliflki olmad n göstermifllerdir. Asl nda,.m. yolun en önemli avantaj, zoraki uygulamada kullan m kolayl d r. Ancak yine yak n zamanda yap lan bir çal flmada, san lan n aksine, uygun bir yaklafl m ile teklif edildi inde ajite hastalar n önemli bir k sm n n oral tedaviyi tercih ettikleri ve buna iyi u- yum sa lad klar gösterilmifltir (22,29-33). Ayr ca, A.B.D. nde ajite hastalar n sa alt m na yönelik yap lan bir araflt rmada psikiyatrik acil programlar n yürüten t bbi direktörlerin ço unun, etkin ve güvenli olduklar gösterilirse, atipik bir antipsikotik ilac n oral formunu tercih edecekleri saptanm flt r (8). Ülkemizde benzer bir çal flma yap lmam fl olmakla birlikte, klinisyenler aras nda akut ajitasyonun acil tedavisinde "oral yaklafl m" uygulanmas ile ilgili bir çekince oldu u söylenebilir. Kanaatimizce bu durum bir ölçüde de olsa, ülkemizdeki hastanelerin acil servislerinde ve hatta psikiyatri servislerinin önemli bir yüzdesinde bile a- jite hastaya yaklafl m konusunda e itilmifl ve 24 saat boyunca haz r bekleyen bir güvenlik ekibinin mevcut bulunmamas yla ilgilidir. Konuya iliflkin bir di er kayg ise kimyasal tespit ya da zoraki enjeksiyonun hastada oluflturaca uzun dönem etkileridir (8). Ajitasyon halindeki hastan n acil servis koflullar nda yaflad deneyim, daha sonraki ilaç ve tedavi uyumunu etkileyecek potansiyele sahiptir. Örne in, acil serviste herkesin ortas nda yaka paça tu- 32 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1,
4 A. Yıldız, K. Alptekin tularak enjeksiyon uygulanan ve sonra da akut distoni nedeniyle ac içinde k vran p de iflik flekiller alan bir hastan n, bu ilk psikiyatrik karfl laflmas ise, bu hastan n böylesi bir deneyimin ard ndan yeniden psikiyatrik muayene ve tedaviye gönüllü olmas biraz zordur (8). Özellikle ajitasyon ve agresyonun dinami i düflünüldü- ünde, zorla yap lan enjeksiyon, hastada kognitif olarak tedavi ya da terapiyi de il; sald r, hapsetme ve cezay ça r flt racakt r (34). Agresif davran fl n zaten s kl kla narsisistik bir travmay takip etti i ve bir kez ajite/agresif davran fl bafllad nda polis müdahalesi, tespit ve zoraki psikiyatrik de erlendirme gibi utanç verici nahofl olaylar n zincirleme devam etti i düflünülecek o- lursa, bu hastalar n ihtiyaçlar olan yaklafl m n cezaland r c ve otoriter de il; yarg lamayan, anlayan, sayg duyan bir yaklafl m oldu u daha iyi takdir edilecektir (3). Sonuç olarak, bugün gelinen nokta ajite hastan n tedavisinde enjeksiyonunun yaln zca di er yaklafl mlar tolere edemeyen veya enjeksiyonu tercih eden hastalar için uygulanmas gerekti idir. Bugüne dek pek çok merkezde yap lagelenin aksine,.m. enjeksiyon hiçbir hasta için ilk seçenek olmamal d r. Tabii, hasta haklar - n korumaya yönelik bu uygulaman n, tedavi ekibine yönelik sald r ve fizik travma riskini artt rmamas için gerekli güvenlik önlemleri mutlaka al nmal ; hem acil servislerde hem de yatakl psikiyatri kliniklerinde ajite ve agresif hastaya yaklafl m konusunda e itim alm fl bir güvenlik ekibi mutlak surette 24 saat haz r bulundurulmal d r. Fizik koflullar haz rlanmadan klinisyenler ne kadar bilgi sahibi olurlarsa olsunlar, optimum bir bilimsel yaklafl m n mümkün olamayaca aç kt r. Standart yaklafl m: Akut ajitasyon ve agresif davran fl n hemen tüm psikiyatrik bozukluklarda ortaya ç kabilmesine ba l olarak oldukça s k görülen bir klinik durum oldu u, ancak yine de, ne dünyada ne de ülkemizde bu hastalar n sa- alt m na yönelik standart bir yaklafl m n bulunmad girifl bölümünde ifade edilmiflti. Son y llarda, konuya yönelik hem yeni farmakolojik çal flmalar yap lm fl, hem de bu hastalar n sa alt m na iliflkin yeni bir tak m düzenlemeler getirilmifltir. Bu çerçevede, eldeki bulgulara dayanarak standardize bir sa alt m plan oluflturulmas kanaatimizce acil bir gerekliliktir. Ancak, bu konuda yap lmakta olan yeni çal flmalar n bulgular paralelinde bu algoritman n önümüzdeki y llarda güncellenmesi gerekir. Burada sözü edilmesi gereken bir baflka konu da, zuklopentiksol asetat (akufaz formu) gibi Avrupa ülkelerinde yayg n kullan m olan ancak, Amerika`da bulunmayan ilaçlar n bizim yapt m z sistematik gözden geçirmeye dahil edilmemifl olmas d r. Bu durum, bizim sözü edilen gözden geçirme yaz m zda ajitasyonun acil sa- alt m na yani ilk 4-24 saatlik süreye odaklanm fl olmam zdan; dolay s yla, etkisi üç gün gibi nispeten daha u- zun sürecek olan ilaçlar dahil etmemifl olmam zdan kaynaklanmaktad r. Ancak, acil serviste bir psikiyatri uzman taraf ndan de erlendirilen ve psikotik bir süreç yaflamakta oldu u aç kça belirlenmifl olan hastalar için gerekli görüldü ünde zuklopentiksol asetat ile de tedavi uygulanabilir. Bununla beraber, zuklopentiksol asetat da klasik bir antipsikotik ilaç oldu undan, akut dönem sa alt mda yeni atipik antipsikotik ilaçlarla avantaj ve dezavantajlar yönünden karfl laflt r ld nda elde edilecek veriler do rultusunda önerilen bu yaklafl m n da güncellenmesi gerekebilir. Ayr ca, bu tür hastalara müdahele konusunda e itilmifl güvenlik elemanlar n n ilgili servislerin tedavi e- kibine kat lmas, ajite hastalar n bilimsel bir yaklafl mla sa alt m n n pratikte uygulanabilmesi için yerine getirilmesi gereken bir baflka zorunluluktur. Dolay - s yla sunaca m z algoritma bu koflullar n sa land - /sa lanaca düflünülerek haz rlanm flt r (fiekil 1). lk olarak, ajite hasta acil servise getirildi inde sakin ve güvenli bir yere al nmal ve yarg lamayan, anlamaya çal flan ve kendine güvenli bir üslûpta sözlü olarak iletiflim kurulmaya çal fl lmal d r. Bu esnada, "yaflad n z s k nt y anl yorum", "sizi bu noktaya getiren sorunu konuflabiliriz-bu size ba l ", "biz içinde bulundu unuz bu zor durumdan ç kman z için size yard m etmek istiyoruz" gibi yaklafl mlar uygun olacakt r. Hastan n öyküsü, altta yatan psikiyatrik sorunun belirlenmesi ve di er tetkikleri mümkün oldu unca erken bafllat lmal ve bu çal flmalara paralel olarak, "size sakinleflmenize yard m edecek bir ilaç verebiliriz, bu ilac tablet ya da s v konsantre olarak almay m yoksa i ne/enjeksiyon halinde almay m tercih edersiniz-bu size ba l " gibi bir soru ile hastan n tedavi plan nda yer almas sa lanmal d r. Hasta bu soruya olumsuz bir biçimde karfl l k verse bile, böylesi bir soru hastaya kendisini de erli hissettirecek ve tedavinin kendi kontrolünde oldu u duygusunu yaflatacakt r. Di er yandan, tedavi ekibi hastay daha fazla travmatize etmeden, kooperasyon yönünden de erlendirmifl olacakt r. Hasta, bu soruya verdi i yan ta göre a z yolundan ilaç almay tercih ediyorsa, risperidon 1-2 mg (bugüne dek a zdan uygulanmas çal fl lan tek uygun atipik antipsikotik ilaç oldu u için; ileriki y llarda ziprasidon ve o- lanzapin gibi di er uygun atipik antipsikotik ilaçlar i- çin de benzer veriler elde edilirse bu ilaçlarda uygulanabilir), lorazepam 1-3 mg ile beraber veya tek olarak verilebilir (fiekil 1). Hasta, dk. sonra yeniden de- erlendirilerek, gerekiyorsa ayn kombinasyon veya tek bafl na risperidon n r ve dk. sonra hasta tekrar de erlendirilerek, ek ilaç gerekiyorsa günlük 4-6 mg risperidon dozu afl lmadan lorazepam ile desteklenerek ayn ifllem n r. E er dk. sonra, hasta hala davran fl kontrolünü kazanamam flsa Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1,
5 Akut ajitasyon tedavisinde doğrular ve yanlışlar: acil servis antiajitasyon tedavi rehberi Ajite hasta acil servise başvurdu Hastayla sakince konuş; Kabul etmiyorsa klinik duruma göre haloperidol 2-5mg IM** ± 30 dak. sonra ağızdan tedavi ağızdan tedavi öner Kabul ediyorsa klinik duruma göre risperidon 1-2mg PO*** ± Kabul etmiyor haloperidol 2-5mg IM** ± 30 dak. sonra, haloperidol 2-5mg IM** ± Kabul ediyor risperidon 1-2mg PO*** ± risperidon 1-2mg PO*** ± lorazepam 1-3mg risperidon 1-2mg PO*** ± 30 dak. sonra, Şekil 1: Akut ajitasyonun sağaltımı. *Ajitasyonun nedenini araştırmak için gerekli incelemeleri başlatınız; altta yatan organik neden varsa, buna yönelik tedavi uygulayınız; ajitasyonun nedeni bir psikiyatrik hastalık ise, algoritmayı takip ediniz. **Haloperidol IM, yerine piyasaya çıktıklarında kısa etkili ziprasidon IM veya olanzapin IM de uygulanabilir. ***Risperidon şu an için oral formülasyonu bu konuda çalışılmış ve likid formu olan tek atipik antipsikotik ilaç olduğundan algoritmada önerilmiştir; diğer atipik antipsikotik ilaçların oral formülasyonlarının akut antiajitasyon etkinliği gösterilirse algoritma bu doğrultuda güncellenebilir. lorazepam tek bafl na uygulan r. E er hasta a z yolu ile tedaviyi tercih etmiyorsa veya hiçbir tedaviye uyum sa lam yorsa klinik olarak gerekti i biçimde haloperidol 2-5 mg.m. (bugünkü veriler haloperidol, olanzapin ve ziprasidonun.m. formlar n n bu amaçla kullan labilece ini gösteriyor; ancak, halen ülkemizde bu ilaçlar n.m. formlar bulunmad için haloperidol önerildi; bu ilaçlar piyasaya verildi inde onlar n k sa etkili formlar da gerekti- i flekilde bu amaçla uygulanabilir) ile lorazepam 1-3 mg (ülkemizde yaln zca a zda eriyen tablet formu mevcut) kombinasyonu veya hasta hiç mi hiç iflbirli i yap lam yorsa, tek bafl na haloperidol 2-5 mg.m.; biraz da olsa iflbirli i yap labiliyorsa tek bafl na lorazepam 1-3 mg uygulanabilir (fiekil 1). Lorazepam n.m. formu ülkemizde bulunmad için önerilen bu yakla- 34 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1,
6 A. Yıldız, K. Alptekin fl m; parenteral lorazepam n ülkemize gelmesi halinde,.m. olarak haloperidol ve lorazepam kombinasyonu veya tek bafl na.m. lorazepam uygulanmas biçiminde modifiye edilmelidir. lk olarak kombinasyon tedavisi uygulanan hasta 30 dk. sonra yeniden de erlendirilerek, gerekiyorsa bu kombinasyon nabilir. Bu flekilde 30 dakikada bir yap lan yeniden de erlendirmelerle hasta izlenerek, gerekti i biçimde günlük 10 mg haloperidol ü geçmeyecek flekilde kombinasyon tedavisi n r; bu doza ulafl ld nda ise tedaviye lorazepam ile devam edilir. Her de erlendirmede, yeniden ilaç uygulanmas gereken hastalara "sakinleflmenize yard m edecek ek bir ilaca gereksinmeniz var; bu ilac tablet ya da s v konsantre olarak almay m yoksa i ne/enjeksiyon halinde almay m tercih edersiniz-bu size ba l " fleklinde sorularla, o anki tercihleri sorulur ve tedavinin uygulama biçiminin oral ya da.m. olmas na bu flekilde karar verilir. Tek bafl na lorazepam veya tek bafl na haloperidol 2-5 mg.m.uygulanmas ile tedavisi bafllat lan hastalarda ise 30 dk. sonra yap lan ilk de erlendirmede, ek ilaç gerekti ine karar verilirse, yine ayn soru sorularak, bu noktada oral antipsikotik ilac tercih eden hastalar n tedavisine risperidon ile, etmeyenlerin tedavisine ise haloperidol 2-5 mg.m. ile devam edilebilir. Tekrarlay c doz uygulamalar risperidon 4-6 mg/gün; haloperidol ise 10 mg/gün ü geçmeyecek flekilde planlan r. Lindanmayer taraf ndan yak n zamanda yay nlanan mükemmel bir gözden geçirme yaz s nda, ajite depresyon, ajite psikoz, panik/anksiyete bozuklu una ba l a- jitasyon, maddeye ba l psikoz/ajitasyon, deliriyum ve demansa ba l ajitasyon gibi farkl klinik durumlarda ortaya ç kan ajitayonun alt nda yatan olas mekanizmalar tart fl lm flt r (1). Bunlardan ajite depresyonda, artm fl serotonerjik transmisyondan; ajite psikozda (flizofreni veya mani) limbik dopaminerjik hiperaktivite ve azalm fl GABAerjik (gamma amino bütirik asit) inhibisyondan (ayr ca serotonerjik sistemin dopaminerjik iletiye etkisinden); demansa ba l ajitasyonda afl r norepinefrin duyarl l ndan, azalm fl serotonerjik iletiden, GA- BAerjik eksikliklerden; panik bozuklu u ve anksiyete bozuklu una ba l ajitasyonda ise artm fl noradrenerjik ileti ve azalm fl GABAerjik inhibisyondan; maddeye ba l psikoz ve ajitasyonda hiperdopaminerjik, hipernoradrenejik ve hiposerotonerjik iletiden; deliryumda i- se azalm fl GABAerjik inhibisyondan söz edilmektedir (1). Ajitasyon ile birlikte gözlenebilecek bir baflka durum olan akatizide ise nigrostriatal dopamin antagonizmas sorumlu tutulmakta ve tedavisinde serotonerjik etkileri ile nigrostriatal dopamini düzenleyen atipik antipsikotikler, GABAerjik iletiyi artt ran benzodiazepinler ve ß-bloker ilaçlar önerilmektedir (35). Bu bulgular, atipik antipsikotik ilaçlar n çeflitli dopaminerjik, serotonerjik, noradrenerjik ve histaminerjik reseptörlerdeki etkileri ile yukar daki klinik durumlarla iliflkili ajitasyon durumlar nda, davran fl kontrolünü geri kazanmaya yönelik etki sa lamalar n n rasyonelini a- ç klamaktad r. Bu tedaviye ek olarak uygulanacak olan benzodiazepin grubundan bir ilaç ise, azalm fl GABAerjik inhibisyonun akut ajitasyonun klini ine katk da bulundu u durumlarda, antiajitasyon tedavisinin etkisini artt racakt r. Azalm fl serotonerjik iletinin olaya efllik etti i durumlarda tedaviye buspiron gibi serotonerjik bir ajan da eklenebilir (1). Klinik etki aç s ndan rasyonel olan bu yaklafl m, hastaya ço unlukla tam bir fizik muayene ve psikiyatrik de erlendirme yap lamadan tedavi uygulanan acil servis koflullar nda olas bir fiziksel ve/veya psikiyatrik hastal gözden kaç rma olas l na karfl, hastan n güvenli i aç s ndan da önemlidir (10,34). Çünkü, önerilen algoritmaya göre atipik antipsikotik ilaçlar öncelikle tercih edilmelidir, zira bu grup ilaçlar n güvenlik/yan etki profilleri klasik antipsikotiklerden daha üstündür (9). Ayr ca, yine önerilen algoritmaya göre agresif bir farmakolojik müdaheleden kaç - n lmakta ve görece daha az güvenli olan klasik antipsikotik ilaçlar da düflük/makul dozlarda önerilmektedirler. Bu ba lamda, benzodiazepin türü ilaç olarak ise k sa yar ömürlü gruptan olan,.m. kullan mda emilimi iyi olan ve karaci er hastalar için daha güvenli oldu u bilinen lorazepam, yine kontrollü ve aflamal olarak kullan lacak flekilde önerilmektedir. Son olarak, bu yaklafl m ile akut krizin afl lmas ndan sonra uzun dönem antipsikotik sa alt m gereken psikiyatrik hastalarda, acil tedavi ile sürdürüm tedavisi aras nda farmakolojik bir devaml l k sa lanmas mümkün olacakt r (36). Ayr ca akut distoni, travmatize edici acil yaklafl m gibi olumsuz deneyimlere maruz kalmayan psikiyatri hastas n n sürdürüm tedavisine uyumunun da daha olumlu olaca beklenebilir (37). Kaynaklar: 1. Lindenmayer JP. Pathophysiology of agitation. J Clin Psychiatry 2000;61(14 suppl.):s5-s10 2. Verma SD, Davidoff DA, Kambhampati KK. Management of the agitated elderly patient in the nursing home: the role of the atypical antipsychotics. J Clin Psychiatry 1998;59 (19 suppl.):s50-s55 3. Tesar GE. The agitated patient, Part I: Evaluation and behavioral management. Hosp Community Psychiatry 1993;44: Neborsky R, Janowski D, Munson E, Depry D. Rapid treatment of acute psychotic symptoms with high and low dose haloperidol. Behavioral considerations. Arch Gen Psychiatry 1981;38: Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1,
7 Akut ajitasyon tedavisinde doğrular ve yanlışlar: acil servis antiajitasyon tedavi rehberi 5. Modestin J, Krapf R, Boker W. A fatality during haloperidol treatment: Mechanism of sudden death. Am J Psychiatry 1981;138: Konikoff F, Kuritzky A, Jerushalmi Y, Theodor E. Neuroleptic malignant syndrome induced by a single injection of haloperidol. Br Med J 1984;289: Mehta D, Mehta S, Petit J, Shriner W. Cardiac arrhythmia and haloperidol. Am J Psychiatry 1979;136: Currier GW. Atypical antipsychotic medications in the psychiatric emergency service. J Clin Psychiatry 2000;61(14 suppl.):s21-s26 9. Feifel D. Rationale and guidelines for the inpatient treatment of acute psychosis. J Clin Psychiatry 2000;61(14 suppl.):s27-s Allen MH. Managing the agitated psychotic patient: a reappraisal of the evidence. J Clin Psychiatry 2000;61(14 suppl.):s11-s Foster S, Kessel J, Berman ME, Simpson GM. Efficacy of lorazepam and haloperidol for rapid tranquilization in a psychiatric emergency room setting. Int Clin Psychopharmacol 1997;12: Battaglia J, Moss S, Rush J, Kang J, Mendoza R, Leedom L, Dubin W, McGlynn C, Goodmaan L. Haloperidol, lorazepam, or both for psychotic agitation? A multicenter, prospective, double-blind, emergency department study. Am J Emerg Med 1997;15: Garza-Trevino ES, Hollister LE, Overall JE, Alexander WF. Efficacy of combinations of intramuscular antipsychotics and sedative-hypnotics for control of psychotic agitation. Am J Psychiatry 1989;146: Bieniek SA, Ownby RL, Penalver A, Dominguez RA. A Double-blind study of lorazepam versus the combination of haloperidol and lorazepam in managing agitation. Pharmacotherapy 1998;18: Barbea JG, Mancuso DM, Freed CR, Todorov AA. Alprazolam as a neuroleptic adjunct in the emergency treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry 1992;149: Dorevitch A, Katz N, Zemishlany Z, Aizenberg D, Weizman A. Intramuscular flunitrazepam versus intramuscular haloperidol in the emergency treatment of aggressive psychotic behavior. Am J Psychiatry 1999;156: Chouinard G, Annable L, Turnier L, Holobow N, Szkrumelak N. A double-blind randomized clinical trial of rapid tranquilization with.m. clonazepam and I.M. haloperidol in agitated psychotic patients with manic symptoms. Can J Psychiatry 1993;38(4 suppl.):s114-s Salzman C, Solomon D, Miyawaki E, Glassman R, Rood L, Flowers E, Thayer S. Parenteral lorazepam versus parenteral haloperidol for the control of psychotic disruptive behavior. J Clin Psychiatry 1991;52: Richards JR, Derlet RW, Duncan DR. Chemical restraint for the agitated patient in the emergency department: lorazepam versus droperidol. J Emerg Med 1998;16: Wyant M, Diamond BI, O Neal E, Sloan A, Borison RL. The use of midazolam in acutely agitated psychiatric patients. Psychopharmacol Bull 1990;26: Richards JR, Derlet RW, Duncan DR. Metamphetamine toxicity: treatment with a benzodiazepine versus butyrophenone. Eur J Emerg Med 1997;4: Currier GW, Simpson GM. Risperidone liquid concentrate and oral lorazepam versus intramuscular haloperidol and intramuscular lorazepam for treatment of psychotic agitation. J Clin Psychiatry 2001;62: Brook S, Lucey JV, Gunn KP. Intramuscular ziprasidone compared with intramuscular haloperidol in the treatment of acute psychosis. J Clin Psychiatry 2000;61: Jones B, Taylor CC, Meehan K. The efficacy of a rapid-acting intramuscular formulation of olanzapine for positive symptoms. J Clin Psychiatry 2001;62(2 suppl.):s22-s Wright P, Birkett M, David SR, Meehan K, Ferchland I, Alaka KJ, Saunders JC, Krueger J, Bradley P, San L, Bernardo M, Reinstein, Breier A. Double-blind, placebo controlled comparison of intramuscular olanzapine and intramuscular haloperidol in the treatment of acute agitation in schizophrenia. Am J Psychiatry 2001;158: Meehan K, Zhang F, David S, Tohen M, Janicak P, Small J, Koch M, Rizk R, Walker D, Tran P, Breier A. A double-blind, randomized comparison of the efficacy and safety of intramuscular injections of olanzapine, lorazepam, or placebo, in treating acutely agitated patients diagnosed with bipolar mania. J Clin Psychopharmacol 2001;21: Y ld z A, Reddick BH, Holt DJ, Alpay M, Sachs GS. A comparison of parenteral haloperidol and oral risperidone in treatment of acute agitation. 36. Ulusal Psikiyatri Kongresi Özet Kitab, Antalya: 2000: Yildiz A, Sachs GS, Turgay A. Pharmacological management of agitation in emergency settings. Emerg Med J (in press) 29. Dubin WR, Feld JA. Rapid tranquilization of the violent patient. Am J Emerg Med 1989;7: Dubin WR, Waxman HM, Weiss KJ, Ramchandani D, Tavani- Petrone C. Rapid tranquilization: The efficacy of oral concentrate. J Clin Psychiatry 1985;46: Coffman JA, Nasrallah HA, Lyskowski J, McCalley-Whitters M, Dunner FJ. Clinical effectiveness of oral and parenteral rapid neuroleptization. J Clin Psychiatry 1987;48: Polak P, Laycob L. Rapid tranquilization. Am J Psychiatry 1971;128: Schaffer CB, Shahid A, Javaid JI, Dysken MW, Davis JM. Bioavailability of intramuscular versus oral haloperidol in schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol 1982;2: Fitzgerald P. Long acting antipsychotic medication, restraint and treatment in the management of acute psychosis. Aust N Z J Psychiatry 1999;33: Farde L. Selective D1 and D2 dopamine receptor blockade both induces akathisia in humans. -a PET study with (11C) SCH and (11C) raclopride. Psychopharmacology (Berl) 1992;107: Daniel DG, Potkin SG, Reeves KR, Swift RH, Harrigan EP. Intramuscular (IM) ziprasidone 20 mg is effective in reducing acute agitation associated with psychosis: a double blind, randomized trial. Psychopharmacology (Berl) 2001;155: Lesem MD, Zajecka JM, Swift RH, Reeves KR, Harrigan EP. Intramuscular ziprasidone, 2 mg versus 10 mg, in the shortterm management of agitated psychotic patients. J Clin Psychiatry 2001;62: Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1,
GÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman
GÖRÜfiLER Uzm. Dr. Özlem Erman Son y llarda dünyadaki h zl teknolojik geliflmeye paralel olarak t p alan nda da h zl bir de iflim yaflanmakta, neredeyse her gün yeni tan, tedavi yöntemleri, yeni ilaçlar
Detaylıfiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)
over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda
DetaylıAkut Ajitasyon Sağalt m nda Benzodiazepinlerin, Tipik ve Atipik Antipsikotiklerin Yeri: Bulgular n Gözden Geçirilmesi
Türk Psikiyatri Dergisi 2003; 14(2):134-144 Akut Ajitasyon Sağalt m nda Benzodiazepinlerin, Tipik ve Atipik Antipsikotiklerin Yeri: Bulgular n Gözden Geçirilmesi Dr. Ayşegül YILDIZ 1 ÖZET Akut ajitasyon
DetaylıTablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri
2 DENET M TÜRLER 2.DENET M TÜRLER Denetim türleri de iflik ölçütler alt nda s n fland r labilmektedir. En yayg n s n fland rma, denetimi kimin yapt na ve denetim sonunda elde edilmek istenen faydaya (denetim
DetaylıCO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?
CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.
DetaylıSB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar
SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,
DetaylıT bbi Makale Yaz m Kurallar
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Araflt rmalar ve Etik Sempozyum Dizisi No: 50 May s 2006; s. 7-11 T bbi Makale Yaz m Kurallar Dr. Sebahattin Yurdakul ÖZGÜN ARAfiTIRMA USULE
DetaylıPS K YATR DE KULLANILAN KL N K ÖLÇEKLER
PS K YATR DE KULLANILAN KL N K ÖLÇEKLER Editörler Prof. Dr. Ömer Aydemir - Prof. Dr. Ertuğrul Köroğlu in De erli Türk Hekimlerine Arma an d r. HYB Bas m Yay n 226 PS KOLOJ VE PS K YATR D Z S 36 PS K YATR
DetaylıANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ
ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ Kuruluş : 27 Ekim 1989 Adres : Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Kampüsü Dikimevi - Ankara Tel : 363 03 26-363 03 27 ANKARA ÜNİVERSİTESİ
DetaylıMerkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar
Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H
Detaylı4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari
4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari Mustafa CER T* I. G R fi Bu yaz da 1479 say l yasaya göre yafll l l k, malullük ve ölüm
DetaylıGEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama
GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM 1. Açıklama 1.1.Proje Ortaklarının Adları: Uzman Klinik Psikolog Özge Yaren YAVUZ ERDAN, Uzman Klinik Psikolog Elvan DEMİRBAĞ, Uzman Klinik Psikolog Nilay KONDUZ 1.2.Nihai
DetaylıOHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl
OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl Altan ÇET NKAL MESS fl Sa l ve Güvenli i Uzman Geliflen yeni yönetim anlay fllar, hiyerarflik yap - lanmadan
DetaylıUygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler
Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba
DetaylıISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler
ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen
DetaylıYAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,
DetaylıAnimasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi
Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,
DetaylıBu yaz girifle gereksinmiyor. Do rudan, kan tlayaca m z
Yoksulun fians Bu yaz girifle gereksinmiyor. Do rudan, kan tlayaca m z sonuca geçelim: Teorem. Yoksulun zengine karfl flans yoktur. Bu çok bilinen teorem i kan tlayabilmek için her fleyden önce önermeyi
DetaylıİÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2
İÇİNDEKİLER Bölüm 1 Giriş 1 Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 Normal Dışı Davramışları Belirlemede Öznellik 2 Gelişimsel Değişimlerin Bir Bireyin Davranışsal ve Duygusal Dengesi Üzerindeki
DetaylıDers 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac
Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun
Detaylıhükümet tabibi olarak görev yaptıktan sonra, 1988 yılında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi nde başladığım
1961 yılında Malatya da doğdum. İlk-orta ve lise öğrenimimi Malatya da tamamladım.1978 yılında girdiğim Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi'ni 1984 yılında bitirdim. 1984-1987 yılları arasında Çanakkale ve
DetaylıTÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)
TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel
Detaylı2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme
2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme Proje bütçesi haz rlarken dikkat edilmesi gereken üç aflama vard r. Bu aflamalar flunlard r: Kaynak belirleme ve bütçe tasla n n haz rlanmas Piyasa araflt
DetaylıDEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog
DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,
DetaylıAraflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama
21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas
DetaylıMESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES
MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES Ahmet AKIN / TÜRMOB Yönetim Kurulu Üyesi 387 388 Genel Oturum III - Meslek Mensuplar Aç s ndan Türkiye Denetim Standartlar n
DetaylıÜN TE V SOSYAL TUR ZM
ÜN TE V SOSYAL TUR ZM Bu ünitede turizmin çeflitlerinden biri olan sosyal turizmi daha ayr nt l bir flekilde ö renip, ülkemizdeki sosyal turizmin geliflimi hakk nda bilgiler edinece iz. Ç NDEK LER A. S
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m
Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m 1.0 Girifl 1.1 Bu K lavuz Notu nun (KN) amac finansal raporlama için De erleme Raporu nu kullananlar ve haz rlayanlar Uluslararas
DetaylıBir Üniversite Hastanesi Psikiyatri Klini inde Hasta Yat fl Sürelerini Etkileyen Faktörler
Araflt rmalar/researches Bir üniversite hastanesi psikiyatri klini inde hasta yat fl sürelerini etkileyen faktörler Bir Üniversite Hastanesi Psikiyatri Klini inde Hasta Yat fl Sürelerini Etkileyen Faktörler
DetaylıOlgu Sunumlar /Case Reports C. Cerit, M. Y ld z, S. Candan
Olgu Sunumlar /Case Reports C. Cerit, M. Y ld z, S. Candan Psikotik Bozuklu u Olan ve Antipsikotik laç Kullanan Hastalarda Obezite S kl ve Bir Y l n Sonunda Kilo De iflimi Cem Cerit 1, Mustafa Y ld z 2,
DetaylıMehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü
Nükleer Santrallerde Enerji Üretimi ve Personel E itimi Mehmet TOMBAKO LU* Girifl Sürdürülebilir kalk nman n temel bileflenlerinden en önemlisinin enerji oldu unu söylemek abart l olmaz kan s nday m. Küreselleflen
DetaylıYEN DÖNEM DE DENET M MESLE NE HAZIRMIYIZ?
YEN DÖNEM DE DENET M MESLE NE HAZIRMIYIZ? Yahya ARIKAN* Günümüzde; finansal anlamda ülkeleraras s n r n ortadan kalkmas, teknolojinin geliflimi ve bilgi toplumunun s n rs z imkânlar ile zaman ve mekân
DetaylıVeri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün
Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi
DetaylıHAFTALIK ÇALIfiMA SÜRES SAAT ARASINDAK fiç LER HAFTA TAT L ÜCRET NE HAK KAZANIR MI?
HAFTALIK ÇALIfiMA SÜRES 31 45 SAAT ARASINDAK fiç LER HAFTA TAT L ÜCRET NE HAK KAZANIR MI? Erol GÜNER* I. G R fi: Hafta tatili Türkiye de 1924 y l nda ç kar lan Hafta Tatili Kanunu ile düzenlenmifltir.
DetaylıBipolar afektif bozukluk nedir?
Bipolar afektif bozukluk nedir? Bipolar afektif bozukluğu pek çok kişi farklı şekillerde yaşar. Bazıları şiddetli mutsuzluk ve sadece hafif taşkınlık atakları deneyimlerken, diğerleri son derece şiddetli
DetaylıMALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z
MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet
DetaylıGenel Yay n S ra No:148 2009/14 Cep Kitapl : XLV. Yay na Haz rlayan Av. Celal Ülgen - Av. Coflkun Ongun. Kapak Can Eren
Genel Yay n S ra No:148 2009/14 Cep Kitapl : XLV ISBN No: 978-99-44-234-22-1 Yay na Haz rlayan Av. Celal Ülgen - Av. Coflkun Ongun Kapak Can Eren Tasar m / Uygulama Referans Ajans Tel: +90.212 347 32 47
DetaylıYÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar
24 Mart 2016 PERŞEMBE Resmî Gazete Sayı : 29663 YÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin
DetaylıBir tavla maç 5 te biter. Yani 5 oyun kazanan ilk oyuncu
Bir Tavla Sorusu Bir tavla maç 5 te biter. Yani 5 oyun kazanan ilk oyuncu tavla maç n kazan r. Kimi tavlac lar maç n 5-4 bitmesine raz olmazlar, aradaki fark n en az 2 olmas n isterler, 6-4, 7-5, 8-6 gibi...
DetaylıTarifname ANKSİYETE TÜREVLERİNİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR FORMÜLASYON. Buluş, anksiyete türevlerinin tedavisine yönelik bir formülasyon ile ilgilidir.
1 Tarifname ANKSİYETE TÜREVLERİNİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR FORMÜLASYON Teknik Alan Buluş, anksiyete türevlerinin tedavisine yönelik bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu 1 Günümüzde anksiyete
DetaylıBEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.
Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu
DetaylıLABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi
LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.
DetaylıAraştırmalar/Researches H. Mırsal, A. Kalyoncu, Ö. Pektaş, D. Tan, M. Beyazyürek
Araştırmalar/Researches H. Mırsal, A. Kalyoncu, Ö. Pektaş, D. Tan, M. Beyazyürek Tedaviye Dirençli Majör Depresyonu Olan Yaşlı Hastalarda Olanzapin Ekleme Tedavisi: bir Açık Çalışma * Hasan Mırsal 1, Ayhan
DetaylıGENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL
Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading
DetaylıKONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ
Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri
Detaylı1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ
1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına
Detaylıstanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye
215 ROMANYA LE BULGAR STAN IN AB YE EKONOM K ENTEGRASYONU Yrd. Doç. Dr. Mesut EREN stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 1. Girifl Avrupa Birli i nin 5. ve son genifllemesi 2004 y l nda 10 Orta ve Do u
DetaylıTürkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1
Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık
Detaylıntermitan Alerjik Rinit ( AR) hastalar nda desloratadinin etkinlik ve güvenlili inin de erlendirildi i ACCEPT 1 Çal flmas sonuçlar n görmek için
A LE HEK MLER NE ÖZEL Say :05 Haziran 2014 stanbul Ba c lar ilçesi 14 No lu Aile Sa l Merkezi doktorlar ndan Dr. Levent Arıç ile yapt m z röportaj n tamam n okumak için lütfen t klay n. ntermitan Alerjik
DetaylıG ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl
220 ÇEfi TL ADLARLA ÖDENEN C RO PR MLER N N VERG SEL BOYUTLARI Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl Primi,Has lat Primi, Y l Sonu skontosu)
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi
K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)
DetaylıUnited Technologies Corporation. Tedarikçilerden fl Hediyeleri
United Technologies Corporation Tedarikçilerden fl Hediyeleri Girifl UTC, malzeme ve hizmetleri bunlar n de erine bakarak sat n al r ve bu süreç içinde hem en iyi de er sa layan fiyat, hem de tedarikçilerle
DetaylıBir tan mla bafllayal m. E er n bir do al say ysa, n! diye yaz -
Saymadan Saymak Bir tan mla bafllayal m. E er n bir do al say ysa, n! diye yaz - lan say 1 2... n say s na eflittir. Yani, tan m gere i, n! = 1 2... (n-1) n dir. n!, n fortoriyel diye okunur. Örne in,
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi
K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi 1.0 Girifl 1.1 Bir de erlemenin gözden geçirilmesi, tarafs z bir hüküm ile bir De erleme Uzman n n çal flmas n
DetaylıDeomed Medikal Yay nc l k
Deomed Medikal Yay nc l k Schiltenwolf / Henningsen Muskuloskeletal A r lar Biyopsikososyal Yaklafl mla Tan ve Tedavi Türkçe Editörü / M. Sar do an Çeviri / A. Kasabal gil 16.5 x 24 cm, XVI + 320 Sayfa
DetaylıYÖNTEM 1.1. ÖRNEKLEM. 1.1.1. Örneklem plan. 1.1.2. l seçim ölçütleri
BÖLÜM 1 YÖNTEM Bu çal flma 11, 13 ve 15 yafllar ndaki gençlerin sa l k durumlar ve sa l k davran fllar n saptamay hedefleyen, kesitsel tan mlay c ve çok uluslu Health Behavior in School Aged Children,
DetaylıSÜRES NASIL HESAP ED MEL D R?
HAKEMS Z YAZILAR MAL PART T ME ÇALIfiMALARDA DENEME SÜRES NASIL HESAP ED MEL D R? I. Girifl: Erol GÜNER * Sürekli bir ifl sözleflmesi ile ifle giren iflçi, ifli, iflvereni ve iflyerindeki iflçileri tan
Detaylıkitap Bireysel fl Hukuku fl Hukuku (Genel Esaslar-Bireysel fl Hukuku)
kitap Bireysel fl Hukuku Prof. Dr. Öner Eyrenci, Porf. Dr. Savafl Taflkent ve Prof. Dr. Devrim Ulucan n birlikte haz rlad klar Bireysel fl Hukuku isimli kitab n ikinci bas s fiubat ay nda Legal Yay nevi
Detaylı"HALK B LG S (FOLKLOR) DERLEME VE NCELEME YÖNTEMLER " K TABI HAKKINDA PROF. DR. MET N EK C LE SOHBET*
SÖYLEfi...SÖYLEfi...SÖYLEfi...SÖYLEfi...SÖYLEfi...SÖYLEfi.. "HALK B LG S (FOLKLOR) DERLEME VE NCELEME YÖNTEMLER " K TABI HAKKINDA PROF. DR. MET N EK C LE SOHBET* P nar DÖNMEZ FEDAKAR** P nar Dönmez Fedakar:
DetaylıFİKİR MÜLKİYETİ HUKUKU
I Av. Dilek KARAKUZU BAYTAN FİKİR MÜLKİYETİ HUKUKU KAVRAMLAR Fikir Hakları ve Sınai (Alanda) Haklara İlişkin Kavramlar Bilgisayar Kavramları Hukuk Yolları Uluslararası Sözleşmeler Fikir Mülkiyeti Kuruluşları
DetaylıF inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme
S GORTA KOM SYON G DER BELGES mali ÇÖZÜM 171 Memifl KÜRK* I-G R fi: F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme göstermifltir. Geliflmifl ekonomilerde lokomotif rol üstlenen
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme
Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme 1.0. Girifl 1.1. Bu K lavuz Notunun amac ; Uluslararas De erleme Standartlar Komitesine (UDSK) üye tüm ülkelerde,
Detaylı2- Hastalara muayenehaneye ilk defa mı? Sürekli mi? geldikleri sorulduğunda %30 u ilk defa %70 i sürekli geldiklerini bildirmişlerdir (Şekil 2).
RAPOR Anayasa Mahkemesinin gerekçeli kararını açıklamasından sonra Sağlık Bakanlığı Tam Gün Yasası nı tekrar gündeme aldı. Önce torba yasaya konan daha sonra bazı değişiklikler için torba yasadan ayrılan
DetaylıTarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON
1 Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Teknik Alan Buluş, parkinson hastalığının semptomatik tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin
DetaylıKocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas
1 Prof. Dr. Yunus Kishal Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi Tekdüzen Hesap Sistemi ve Çözümlü Muhasebe Problemleri 4. Bas Tekdüzen Muhasebe Sistemi Uygulama Tebli leri
DetaylıYASAL FA Z UYGULAMASI VE B R YARGITAY KARARI
KARAR ELEfiT R S YASAL FA Z UYGULAMASI VE B R YARGITAY KARARI KARAR ELEfiT R S Av. MEHMET BAYRAKTAR* I- G R fi 2003, 2004 ve 2005 Mali Y l Bütçe Kanunlar ile; 3095 say l Kanuni Faiz ve Temerrüt Faizine
DetaylıGirifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu
G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk
DetaylıTüm dünyada psikiyatrik hasta saldırıları; sağlık ve. Psikiyatrik Hastalarda Saldırganlık ve Saldırgan Hastaya Yaklaşım.
Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences 2013;26:190-198 DOI: 10.5350/DAJPN2013260209 Derleme / Review Psikiyatrik Hastalarda Saldırganlık ve Saldırgan Hastaya Yaklaşım Rabia Bilici
DetaylıDers 10: BEKLENEN ETK LER (SONUÇLAR/ÇIKTILAR)
Ders 10: BEKLENEN ETK LER (SONUÇLAR/ÇIKTILAR) Beklenen etkiler nedir? Proje yaparak bir amaca ulaflmak isteriz. Bu amaca ise, proje süresince yapaca m z faaliyetlerle yarataca m z etkiler, ürünler ve hizmetlerle
DetaylıBYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha
Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Adana Eriflkin Kemik li i Nakil ve Hücresel Tedavi Merkezi, Türkiye
Detaylı4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI
4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli
DetaylıÜniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi
Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi özcan DEMİREL 1750 Üniversiteler Yasası nın 2. maddesinde üniversiteler, fakülte, bölüm, kürsü ve benzeri kuruluşlarla hizmet birimlerinden oluşan özerkliğe ve kamu
DetaylıDR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i
I DR. NA L YILMAZ HEMfiEHR K ML Kastamonulular Örne i II Yay n No : 2039 Sosyoloji : 1 1. Bas - Ekim 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-936 - 1 Copyright Bu kitab n Türkiye deki yay n haklar BETA Bas m
DetaylıYönetici tarafından yazıldı Perşembe, 05 Kasım 2009 04:07 - Son Güncelleme Perşembe, 05 Kasım 2009 04:29
Dünyanın Derdi Depresyon Dünyada 120 milyon kişi depresyonda. 185 ülkenin verilerine göre 2020 yılında kalp hastalıklarından sonra ikinci sırada depresyon olacak. İSTANBUL - Türkiye psikiyatri Derneği'nin
DetaylıHayata Dokunan Bir El: YEDAM (Yeşilay Danışma Merkezi)
Hayata Dokunan Bir El: YEDAM (Yeşilay Danışma Merkezi) Bağımlılıkta rehabilitasyon süreci dediğimizde bağımlı bireylerin psikolojik ve sosyal destek ile hayata yeniden kazandırılması kast edilmektedir.
DetaylıGenel Yay n S ra No: 178 2010/20. Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun
Genel Yay n S ra No: 178 2010/20 ISBN No: 978-605-5614-56-0 Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun Tasar m / Uygulama Referans Medya ve Reklam Hiz. Ltd. Tel: +90.212 347 32 47 e-mail: info@referansajans.com
DetaylıÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler
ÜN TE II L M T Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler MATEMAT K 5 BU BÖLÜM NELER AMAÇLIYOR? Bu bölümü çal flt n zda (bitirdi inizde), *Bir
DetaylıEn az enerji harcama yasas do an n en bilinen yasalar ndan
Gizli Duvarlar En az enerji harcama yasas do an n en bilinen yasalar ndan biridir. Örne in, A noktas ndan yay lan fl k B noktas na gitmek için sonsuz tane yol aras ndan en az enerji harcayarak gidece i
DetaylıS STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER
S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER Erol LENGERL / Akis Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 473 474 2. Salon - Paralel Oturum VIII - Sistem ve Süreç Denetiminde Karfl lafl lan
DetaylıSOSYAL GÜVENL K REHBER. SSK BAfiKANLI I
SOSYAL GÜVENL K REHBER Resul KURT SSK BAfiKANLI I Sigorta Müfettifli Hüseyin FIRAT SMMM SMMMO Baflkan Yard mc s MAYIS 2005 1 Yönetim Merkezi ve Yaz flma Adresi: SMMMO Kurtulufl Caddesi No: 152 Kurtulufl
DetaylıT ürk Gelir Vergisi Sisteminde, menkul sermaye iratlar n n ve özellikle de
KURUMLARDAN ELDE ED LEN KAR PAYLARININ VERG LEND R LMES VE BEYANI Necati PERÇ N Gelirler Baflkontrolörü I.- G R fi T ürk Gelir Vergisi Sisteminde, menkul sermaye iratlar n n ve özellikle de flirketlerce
DetaylıPSİKOFARMAKOLOJİ 3. Antipsikotikler Doç. Dr. Şaziye Senem Başgül. HKU, Psikoloji YL, 2017 Bahar.
PSİKOFARMAKOLOJİ 3 Antipsikotikler Doç. Dr. Şaziye Senem Başgül HKU, Psikoloji YL, 2017 Bahar www.gunescocuk.com PSİKOZ VE ŞİZOFRENİ Şizofreni belirtilerinin altında yatan düzeneği açıklamaya çalışan başlıca
DetaylıOTİZM NEDİR? becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur.
OTİZM NEDİR? Otizm, sosyal ve iletişim Otizm, sosyal ve iletişim becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur. GÖRÜLME SIKLIĞI Son verilere göre 110 çocuktan birini etkilediği kabul edilmektedir
DetaylıPnömokokal hastal klar
Pnömokokal hastal klar HASTALIK Pnömokokal hastal klar n etkeni nedir? Pnömokokal hastal klara Streptococcus pneumoniae ad verilen bir bakteri neden olur. Bu bakterinin 80 den fazla tipi vard r. Bunlar
DetaylıHEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ
HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ Doç. Dr. Ülkü TATAR BAYKAL İÜ Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı ve Yönetici Hemşireler Derneği Yönetim Kurulu
DetaylıHepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.
Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla
DetaylıTÜRK YE DE A LE Ç fi DDET Ülke Çap nda Kriminolojik-Viktimolojik Alan Araflt rmas ve De erlendirmeler
1 TÜRK YE DE A LE Ç fi DDET Ülke Çap nda Kriminolojik-Viktimolojik Alan Araflt rmas ve De erlendirmeler stanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ceza Hukuku ve Kriminoloji Araflt rma ve Uygulama Merkezi 2003
Detaylı30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu
30 > 35 nsan Kaynaklar > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu > nsan Kaynaklar Personele Göre fl De il, fle Göre Personel. stanbul Büyükflehir Belediyesi, Personele Göre
DetaylıSİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar. Amaç
SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin amacı; Siirt Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama
DetaylıMURAT YÜKSEL. FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER
I MURAT YÜKSEL FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER III DR. MURAT YÜKSEL Marmara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ö retim Görevlisi FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER IV Yay
DetaylıHiçbir zaman Ara s ra Her zaman
Ö RETMEN ÖZ DE ERLEND RME FORMU K fi L K ÖZELL KLER flimi seviyorum. Sab rl y m. Uyumluyum. fl birli ine aç m. Güler yüzlüyüm. yi bir gözlemciyim. yi bir planlamac y m. Çocuklara, ailelere, meslektafllar
DetaylıPsikiyatride Şiddeti Önlemenin Klinik Önlemleri
Psikiyatride Şiddeti Önlemenin Klinik Önlemleri Kürşat Altınbaş Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilimdalı 49.Ulusal Psikiyatri Kongresi 27 Eylül 2013, İzmir Açıklama 2012-2013
Detaylıwww.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar
www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz
Detaylı6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN
GEOMETR Geometrik Cisimler Uzunluklar Ölçme 6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN 1. Prizmalar n temel elemanlar n belirler. Tabanlar n n karfl l kl köflelerini birlefltiren ayr tlar tabanlara
DetaylıB anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle
B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle bu ifllemlerin üzerinden al nan dolayl vergiler farkl l k arz etmektedir. 13.07.1956 tarih 6802 say l Gider Vergileri Kanunu
DetaylıG elir Vergisi Kanunu nun 94 ncü maddesi gere ince yap lan gelir vergisi
JOKEYLERE VE JOKEY YAMAKLARI LE ANTRENÖRLERE ÖDENEN ÜCRETLER ÜZER NDEN YAPILAN GEL R VERG S TEVK FATININ BEYAN VE ÖDEME SÜRES NE L fik N SORUN Dr. Ahmet Kavak Yeminli Mali Müflavir I - KONU G elir Vergisi
DetaylıBİREYSEL SES EĞİTİMİ ALAN ÖĞRENCİLERİN GELENEKSEL MÜZİKLERİMİZİN DERSTEKİ KULLANIMINA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE BEKLENTİLERİ
BİREYSEL SES EĞİTİMİ ALAN ÖĞRENCİLERİN GELENEKSEL MÜZİKLERİMİZİN DERSTEKİ KULLANIMINA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE BEKLENTİLERİ Dr. Ayhan HELVACI Giriş Müzik öğretmeni yetiştiren kurumlarda yapılan eğitim birçok disiplinlerden
DetaylıZihin ve Hareket Engelli Çocuklar çin E itim Araflt rma ve Uygulama Merkezi nde zlenen Olgular n Demografik Özellikleri
TRAKYA ÜN V TIP FAK DERG 2005;22(2):88-92 KL N K ARAfiTIRMA Zihin ve Hareket Engelli Çocuklar çin E itim Araflt rma ve Uygulama Merkezi nde zlenen Olgular n Demografik Özellikleri Demographic Characteristics
DetaylıT bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673
T bbi At k Kontrolü P80-P82 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 P80 Son Dört Y ll k Kontamine Kesici Delici Alet Yaralanmalar Sürveyans Melek Meltem Göksel, Özgül Taflp nar, Fatma
DetaylıSizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler
Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sayın hast, Hastalıkların teşhisi ve tedavisinde son on yılda çok büyük gelişmeler kaydedildi.
Detaylı