TME DÜZENSİZLİKLERİNDE KULLANILAN AKRİLİK VE BİOPLAST STABİLİZATÖR SPLİNTLERİN KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı TME DÜZENSİZLİKLERİNDE KULLANILAN AKRİLİK VE BİOPLAST STABİLİZATÖR SPLİNTLERİN KARŞILAŞTIRILMASI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Gizem KARACAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Münire Ece SABAH İZMİR

2 ÖNSÖZ Son yıllarda tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de oldukça sık karşılaşılan ve hastaların günlük yaşantılarını etkileyen TME düzensizliklerinin tedavisinde yararlandığımız splintlerin çeşitlerini ve başarısını incelemeyi amaçladığımız bu çalışmanın hazırlanmasında katkılarını esirgemeyen sayın hocam Prof. Dr. Münire Ece Sabah a sonsuz teşekkürler İzmir-2007 Gizem KARACAN 1

3 İÇİNDEKİLER I. GİRİŞ VE AMAÇ 1 II. GENEL BİLGİLER TME anatomisi TME hareketleri TME hastalıklarında etyoloji TME hastalıklarında teşhis TMD tedavi yöntemleri Okluzal splintler...15 a) okluzal stabilizasyon splintleri...17 b) anterior repozisyon splintler..18 III. GEREÇ VE YÖNTEM IV. BULGULAR...28 V. TARTIŞMA VI. SONUÇ ve ÖZET...32 VII. KAYNAKLAR VIII. ÖZGEÇMİŞ..38 2

4 GİRİŞ VE AMAÇ Temporomandibular eklem insan vücudunda çift olarak bulunmakla birlikte, çiğneme gibi önemli işlevler yüklenen, alt çenenin fonksiyonunda eşiyle senkronize çalışması gereken ve oldukça karmaşık özellikler taşıyan bir morfolojik yapıdır (1). Temporomandibular eklem düzensizlikleri daha çok genç ve orta yaşlarda görülen, çiğneme sisteminin fonksiyon bütünlüğünü etkileyen rahatsızlıklardır. Temporomandibular eklem düzensizliklerinin yaygınlığı kesin olarak bilinmemekle birlikte, % 4-7 sıklıkla görüldüğü tahmin edilmektedir. Dahası hastalık veya düzensizlik olmasa bile, temporomandibular eklemde bir takım erken bulguların toplumun yarısında olduğu tahmin edilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri nin kayıtlarına göre temporomandibular eklem sorunları için yılda yaklaşık 30 milyar dolar harcanmaktadır. Hastaların birçoğu yüz ağrısı, kulak ağrısı, baş ağrısı şikayetiyle hekime başvururlar (1,2). Temporomandibular eklem düzensizlikleri; temporomandibular eklemde, preauriküler bölgede ve çiğneme kaslarında ağrı, çene hareketlerinde kısıtlılık, ağız açmada deviasyon veya defleksiyon şeklinde kaymalar ve mandibular hareketler esnasında eklem sesleriyle karakterizedir. Multifaktöriyel etiyolojiye sahiptir ve tedavisinde de multidisipliner yaklaşım gerekebilir (2). Temporomandibular eklem düzensizlikleri bugün diş hekimliğindeki en tartışmalı konulardan biridir. Etiyolojisinde bir netlik olmadığı gibi en iyi tedavi yöntemi konusunda da bir fikir birliği sağlanamamıştır (2). 3

5 TME rahatsızlıklarının tedavisinde konservatif tedavi olarak adlandırılan ortopedik apareylerin (splint), fizik tedavi metotlarının kullanılması ve alışkanlıkların belirlenmesinden sonra onların nasıl kontrol edilmesi gerektiğinin hastalara öğretilmesinin TME düzensizliklerinin büyük bir kısmının kontrolünde yeterli olduğu yapılan araştırmalarla saptanmıştır. Bilimsel araştırmalar TME rahatsızlıklarının % 85'den fazlasının konservatif tedavi ile kontrol altına alındığını göstermektedir (2). Bizde çalışmamızda temporomandibular eklem düzensizliklerinin tedavisinde kullanılan akrilik ve bioplast stabilizatör splintlerin etkinliklerini karşılaştırmayı amaçladık. 4

6 GENEL BİLGİLER TME Temporomandibular eklem (TME), insan vücudunun en karmaşık eklemi olup, çiğneme kasları, baş ve boyun çevresi kaslar, ligamentler, diş, yanak, dudak, ve tükürük bezlerinden oluşan stomatognatik sistemin bir parçasıdır ve kranyomandibular artikülasyonun gerçekleştiği alandır (3,4). Temporomandibular eklem ramus mandibularisin üst kenarındaki processus condylaris ile temporal kemiğin skuamoz parçasının dış yan yüzünde bulunan glenoid fossa arasındadır. Glenoid fossanın ön sınırını eminentia articularis, arka sınırını ise dış kulak yolu ve fissura petrotympanica oluşturmaktadır. Eklemi yapan yüzeyler fibröz bağ dokusuyla kaplıdır. Bu tabakanın altında ise hyalin kıkırdak bulunmaktadır. Bu kıkırdak özellikle kondilde korumasızdır ve aynı zamanda büyümeden sorumlu önemli bir bölümdür. Burada olabilecek bir hasar sadece mandibulanın büyümesini değil, aynı zamanda maksilla ve yüz gelişimini de etkiler. Temporomandibular eklem vücutta bulunan diğer eklemlerden önemli bir farklılık göstermektedir. Bu farklılık eklem yüzeyleri arasında kıkırdaksal bir disk bulunuşudur. Disk sinovya ile kaplı iki ayrı kavite oluşturmaktadır. Bu disk eklem yüzeyleri arasındaki uyumsuzlukları gidererek ekleme stabilite sağlar. Aynı zamanda bir darbe emici olarak da işlev gören bu disk mandibula kondilinin rotasyonel ve kayma hareketlerini de kolaylaştırır. Her iki eklem yüzeyini saran bir eklem kapsülü bulunmaktadır ve kapsül processus condylarisin eminentia artikülarisi aşmasına izin verir (1). 5

7 Mandibula ligamentler sayesinde pozisyonunu korumaktadır: 1) Kapsüler ligament Eklemin mediali ve lateralinde bulunmaktadır. Temporomandibular eklemi sararak içe, dışa ve aşağıya karşı olan kuvvetlere engel olur. Sinovyal sıvıyı tutar. Kapsüler ligamentin diğer önemli bir işlevi, proprioseptif feed back sağlamasıdır. 2) Kollateral (diskal) ligamentler Medial ve lateral olmak üzere iki adettir. Diskin kondilden uzaklaşmasını engeller ve rotasyona izin verirler. 3) Temporomandibular (lateral) ligament Oblik ve yatay olmak üzere iki parçadır. Kondilin aşağı doğru inmesini engeller. 4) Meniscotemporomandibular frenum (retrodiskal yastık), posteriordadır. 5) Yardımcı ligamentler, daha posterior ve medialde olan bağlardır. Bu ligamentler arasında stylomandibular ve sfenomandibular ligamentler sayılabilir (1,2). Son olarak da, çiğneme kaslarının tendonları bu bağlara katılmaktadır. Temporomandibular eklem hareketlerini sağlayan 4 çift çiğneme kası bulunmaktadır; (1) 6

8 1) M. Temporalis Fossa temporalisde bulunan bu kasın alt ucu zigomatik arkın medialinden geçerek koronoid çıkıntıya tutunur. Mandibulanın yukarıya doğru hareketini sağlar. 2) M. Masseter Zigomatik arka tutunarak başlar ve aşağıya doğru ilerleyerek ramus mandibula alt kenarına ve angulus mandibulaya tutunur. Mandibulanın yukarıya doğru hareketini sağlar. 3) M. Pterygoideus medialis Sfenoid kemiğin pterygoid çıkıntısının lateralinden başlar ve aşağı doğru uzanıp ramus mandibulanın iç yan yüzüne tutunur. Bu kas mandibulanın arka kısmını yukarı kaldırır ve ayrıca lateral ve öne doğru olan mandibula hareketlerini sağlar. 4) M. Pterygoideus lateralis Sfenoid kemiğin pterygoid çıkıntısının lateralinden başlar ve arkaya doğru giderek eklem kapsülüne tutunur. Bu kas processus condylarisin eminentia articularisin önüne geçmesine izin vererek ağzın açılmasını sağlar (1,2). Tüm çiğneme kaslarının innervasyonu N. Mandibularis den sağlanmaktadır. Ramus mandibularisde kondiler çıkıntının önünde yer alan yapıya processus coronoideus denir. Bu çıkıntıya da temporal kas tutunmaktadır. Yine lateral kenarı boyunca masseter de buraya yapışmaktadır. Her iki çıkıntı arasında da incisura mandibularis bulunmaktadır. Buradan da masseterik arter, maksiller arter ve eklem kapsülünü kanlandıran internal maksiller arterin dalları geçmektedir (1,2). 7

9 Temporomandibular eklemin innervasyonu mandibular sinirin dalları vasıtasıyla gerçekleşir. Trigeminal sinirin diğer dallarıyla olan bağlantılar yansıyan ağrı mekanizmasını açıklamaktadır (1,2). Sağlıklı bir eklemde kondil ve disk bütünlük içinde olan anatomik yapılardır. Medial ve lateral ligamentler, retrodiskal yastık, kondil ve disk arasında bağlantılar içermektedir (1,2). Bu eklemin yine diğer eklemlerden önemli bir farklılığı da dişlerle olan etkileşimidir. Dişler oklüzyonda olmadığında ilişki kemik yapılar, kaslar ve ligamentlerledir. Dişler kontak hale geçtiklerinde ise mandibula kondilinin son pozisyonunu saptarlar (1,2,5,6,). Her iki temporomandibular eklem arasında da bir ilişki mevcuttur. Bu da vücudun diğer eklemlerinden önemli bir farklılıktır. Mandibula her iki sonlanmasında olan bağlanma özelliğiyle ve her iki sonlanmanında birbirinden bağımsız hareketi olmaması özelliğiyle, vücudumuzdaki tek kemiktir. Bu durumun klinik önemi; bir taraftaki fonksiyon bozulmasının diğer eklemin hareketlerini de değiştirmesidir. Böylece unilateral bir durum, karşı taraf eklemde primer sorun olmamasına rağmen ağrı ve disfonksiyona neden olabilir (1,2,5,6). 8

10 TEMPOROMANDİBULAR EKLEMİN HAREKETLERİ Kondiller ile diskin alt yüzü arasında menteşe hareketi oluşmaktadır. Diskin üst yüzü aşağıya, eklem eminensine doğru kaydığında oluşan hareket ise kayma hareketidir. Yani mandibula disk hareketi rotasyoneldir ve disk temporal kemik hareketi translasyoneldir. Bu hareketler sonucunda oluşan çene hareketleri ise; açma, kapama, protrüzyon, retrüzyon ve lateral rotasyondur (1,2). Dinlenme pozisyonunda çiğneme kaslarının etkisiyle eklem yüzeyleri birbirlerine dik pozisyonda bulunurlar. Üst ve alt dişler arasında ufak bir açıklık vardır ancak dudaklar temas halindedir. Anterior superior eklem yüzeyleri, temporal kemiğin eklem eminensinin arka meyillerine zıttır (1,2). Çenenin açılması birleşik bir harekettir. Disk ile kondilin eklem eminensinde aşağı doğru yaptıkları translasyon hareketi ve kondillerin diske karşı yaptıkları rotasyon hareketi sonucu oluşur. Kayma fazında mandibulanın eminensden aşağı kayması sırasında öne ve aşağıya doğru hafif bir hareket oluşur. Rotasyonel hareket ramusta süspansiyon merkezi oluşumuna neden olur. Bundan dolayı mandibula gövdesi ağzı açmak için aşağı doğru hareket ederken, mandibulanın açısının arka kısmı hafifçe arkaya hareket eder. Hareketi lateral pterygoid kaslar başlatır. Bu, digastric, geniohyoid ve mylohyoid kaslar tarafından mandibulanın aşağı çekilmesi ile takip edilir. Bu sırada hyoid kemik infrahyoid kaslarca fikse edilmiştir (1,2). Çenenin kapanması karmaşık bir harekettir. İlk olarak kondiller ve disk, eklem eminensi üzerinde aşağı ve öne kayarken çenenin protrüzyonu meydana gelir. Daha sonra kondiler fiksasyon ve mandibulanın depresyon ve retraksiyonundan oluşan yükselme hareketi gerçekleşir. Mandibulanın protrüzyonu için, lateral pterygoid kas, medial pterygoid kaslar tarafından desteklenir, bu sırada temporal kas 9

11 ve masseter mandibulayı yükseltir. Retrüzyon masseter kasının derin kısmı ve temporal kasın bazı lifleri tarafından yaptırılır. Çenenin protrüzyonu lateral pterygoid kasların kasılması ile oluşur ve bu hareket disk ile kondilin eklem eminensinin önüne ve aşağısına doğru kaymasına neden olur. Tam tersine retrüzyon çeneyi dinlenme pozisyonundan daha arkada bir pozisyona sokar; bu hareket temporal kas tarafından yaptırılır (1,2,6). TME HASTALIKLARINDA ETİYOLOJİ Çiğneme sisteminde fonksiyon bozukluğuna yol açan etkenler üç ana başlıkta toplanır: 1. Predispozan Faktörler 2. Organik Hastalıklar 3. Psikolojik Faktörler (5) Predispozan Faktörler genetik veya sonradan kazanılmış olabilir. Çiğneme kasları, eklem bağları, kalsifiye dokular ve temporomandibular eklemdeki gelişimsel bozukluklar konjenital faktörlerdendir (5). Kazanılmış predispozan faktörleri ise eklem ve çevre dokulardaki travmalar oluştururlar. Parafonksiyonel alışkanlıklar sonucu meydana gelen mikrotravmalar tekrarlayan özelliklerinden dolayı ciddi zararlar verebilir (7,8). Ayrıca, yirmi yaş dişi çekimi gibi, hastanın ağzının uzun süre açık kaldığı durumlar da kaslarda ve eklemde travma meydana getirebilir. Oklüzyondaki bozukluklar, özellikle de lateral hareketlerde balans tarafında var olan çatışmalar bir diğer mikrotravma etkenidir (9-10

12 10). Çeşitli nedenlerle tek taraflı çiğneme alışkanlığı edinmiş hastaların kaslarında uzun süreli aşırı uyarılma meydana gelir (7). Parafonksiyonel alışkanlıklar arasında en sık gözlenenleri dudak-yanak ısırma, tırnak yeme, kalem ısırma, parmak emme, bruksizm ve diş sıkma alışkanlıklarıdır (5,6,8,11). Diş sıkma alışkanlığı dişlerin lateral ve protruziv hareketlerde güçlü bir şekilde karşı karşıya gelme alışkanlığı olarak tanımlanmıştır (5). Birey her zaman bu alışkanlığının farkında olmayabilir. Dil kenarında meydana gelen çentiklenmeler bu duruma işaret edebilmektedir. Bruksizm alışkanlığında da dişlerde görülebilen aşınmalar bu parafonksiyonun teşhisine yardımcı olur. Sistemik Faktörlerin de temporomandibular düzensizlik etiyolojisinde etkili olabildiği bilinmektedir (5,6). Özellikle eklemleri etkileyen romatoid artrit, osteoartrit, sero-negatif poliartritler, gut hastalığı, akut eklem romatizması gibi hastalıklar ve nadiren de olsa çevre dokularda görülen malignite temporomandibular eklemi etkileyebilir (5,12). Son zamanlarda yapılan araştırmalar generalize eklem hipermobilitesinin de temporomandibular düzensizliklerle ilişkili olabileceğini ortaya çıkarmıştır. Psikolojik Faktörler temporomandibular rahatsızlıklarda başlatıcı ve ilerletici etkenlerin en önemlisi olarak görülmektedir. Özellikle bruksizm üzerinde etkilidirler (5,6). 11

13 TME HASTALIKLARINDA TANI Temporomandibular rahatsızlıkların teşhisi için ayrıntılı bir muayene şarttır. Klinik ve radyolojik muayenelerin yanında, gerekli olduğunda serolojik testlerden de yararlanılabilir. Doğru teşhis için hastanın ağız içi ve ağız dışı muayenesi dikkatlice gerçekleştirilmelidir (5,6). Hastadan anamnez alınmasını takiben oral muayene yapılır. Dişler ve dişleri çevreleyen dokuların rutin muayenesinin dışında, oklüzal incelemelerin de yapılması önemlidir (5,6). Oklüzal incelemeler Sentrik İlişkide Oklüzal İnceleme Bu aşamada hastanın oklüzyon tipi belirlenir (Class I-IV), overjet, overbite, beans gibi kesici kapanış durumları incelenir, dikey boyut kaybı varsa tespit edilir, sentrik ilişkide dişler arası ilişki değerlendirilir, varsa çatışmalar belirlenir (5,6). Eksentrik Hareketlerin Değerlendirilmesi Eksentrik hareketlerde oklüzyon tipi belirlenir, çatışmalar varsa tespit edilip kaydedilir. Bunların dışında, hastada restorasyonlar varsa bu restorasyonların kapanıştaki uygunlukları da incelenmelidir (5,6). 12

14 Kas Muayenesi Çiğneme kaslarının muayenesi ağız içinden ve ağız dışından yapılır. Ağız içinden dış ve iç pterigoid kaslar ve masseter kasının derin lifleri palpe edilerek ağrı varlığı incelenir. Ağız dışından da masseter, trapezius, iç pterigoid, dış pterigoid, temporal, digastrik, sternokleidomastoid ve splenius kapitis kasları palpasyonla muayene edilir. Kaslarda ağrı varlığı bilateral olarak incelenip kaydedilir. Özellikle masseter kasında görülen ağrılar hasta tarafından diş ağrısıyla karıştırılabilmektedir. Bu kasın palpasyonuyla ayırıcı teşhis kolaylaşmaktadır (5,6). TME muayenesi Dış kulak yolunun önünden ve dışkulak yolundan yapılan palpasyonlarla ağrı varlığı incelenir. Temporomandibular eklem muayenesinde bir diğer önemli inceleme de eklem seslerinin tespitidir. Eklem sesleri klik veya krepitasyon tipinde olabilir (5,6,13). Krepitasyon sesi alınması patolojik bir duruma işaret etmektedir (5,13). Klik sesi mandibular hareketlerden açma, kapama ve yan hareketlerde tek tek aranmalı ve hareketin hangi döneminde gerçekleştiği belirlenmelidir. Mandibula hareketlerinin değerlendirilmesi Bu muayenede hastada bazı metrik ölçümler yapılarak normalden sapmalar varsa tespit edilir, ayrıca çene hareketlerinde ağrı varlığı incelenir. Maksimum ağız açıklığında, sağ ve sol lateral hareketlerde, protruziv harekette incelemeler yapılır, hastada pasif harekete direnç, translasyon bloğu ve subluksasyon veya luksasyon 13

15 varlığı aranır. Hastada maksimum ağız açıklığı normal değeri 40 mm ve lateral hareketlerde alt keser üzerindeki çizgiyle üst keser üzerindeki çizgi arasındaki mesafenin normal değeri 7 mm olarak belirlenmiştir. Ağız açmada sapmalar defleksiyon veya deviasyon tarzında olabilir. Deviasyon, mandibulanın açılması esnasında bir tarafa doğru kayması ve açılma hareketinin sonunda düz konuma gelmesi durumudur (5). Defleksiyon ise laterale kayarak açılan çenenin bu kaymayı koruması ve ancak sentrik kapanışta eski haline dönmesidir (5,6). Defleksiyon çoğunlukla ağız açmada kısıtlılıkla birlikte seyretse de kısıtlılık gözlenmeyebilir. Radyolojik bulgular ve MRI sonuçlarının değerlendirilmesi Radyolojik olarak kullanılan transkraniyal radyografi, tomografi (panoramik veya lineer), artrografi, artrotomografi ve bilgisayarlı tomografi yöntemleri bulunmaktadır (5,6,14). Bunlarla eklemin kemik yapısının devamlılığı incelenebilir, kondil pozisyonu saptanabilir, patolojik oluşumlar değerlendirilir. Bu görüntüleme yöntemleri pek çok konuda bilgi verse de manyetik rezonans görüntüleme (MRI) tekniğiyle yapılan incelemeler eklem hastalıklarının teşhisinde daha önemli yer tutmaktadır (15). Ancak yöntemin pahalı oluşu kullanım alanını kısıtlayabilmektedir. Bunların dışında hastada postür bozuklukları, fibromiyalji, eklem laksitesi değerlendirmeleri, nörolojik muayeneler ve laboratuar testleri de yapılarak ayrıntılı bir inceleme gerçekleştirilebilir (5). Tüm bu incelemeler sonucunda hastaya, aşağıdaki hastalık grupları dikkate alınarak bir teşhis konur: 14

16 Kas Rahatsızlıkları İltihaplı Eklem Hastalıkları Kronik Mandibular Hipomobilite Gelişimsel Eklem Hastalıkları Eklem İçi Düzensizlikler (5) Kas rahatsızlıkları çiğneme kaslarında koruyucu kas kasılmaları, lokal ve miyofasyal kas ağrıları, çiğneme kaslarının spazmı, iltihabı veya fibromiyalji şeklinde görülebilir. İltihaplı Eklem Hastalıklarında derin ağrı görülür (5,12). Mandibular hareketlerle ağrıda artış gözlenir (5). Yansıyan ağrıların varlığı da söz konusudur. Bu hastalık grubunda sinovit, kapsülit, retrodiskit, akut eklem romatizması, enflamatuar artritler ve gut hastalığı olarak da bilinen hiperürisemi yer almaktadır (5). Ayırıcı teşhis zordur. Sistemik belirtiler de göz önüne alınmalı ve yardımcı teşhis yöntemleri dikkatlice değerlendirilmelidir. Kronik mandibular hipomobilite ağrısız bir kısıtlılık durumudur (16,17). Mandibulanın uzun süreli hareket kısıtlılığı söz konusudur (5,16). Hastanın anamnezinde travma hikayesi, cerrahi operasyon geçirme, enfeksiyon, neoplazma, ankiloz gibi durumlar aranmalıdır (5). Gelişimsel eklem hastalıklarının teşhisinde iskeletsel veya kassal deformitelere dikkat edilmelidir (5). Eklem içi düzensizlikler ise kondil-disk kompleksi düzensizlikleri ve artiküler yüzeylerde görülen şekil bozuklukları, subluksasyon, adezyon ve spontan dislokasyonlardır (5,6). 15

17 Kondil-disk kompleksi düzensizlikleri, bu oluşumu meydana getiren kondil ve diskin normal ilişkisinden sapmış olmasıyla ortaya çıkar. İlk aşamada görülen fonksiyonel disk deplasmanı genellikle ağrısız seyreden bir durumdur. Açılma kliği ve bazen de resiprokal klik eşlik eder. Artiküler diskin normalde olması gereken konumundan daha anteriora yer değiştirmesi sonucu oluşur (5,6). Bu yer değiştirmenin daha ileri boyuta ulaştığı durumda diskte dislokasyon görülür (5,6). Disk-kondil ilişkisi bozulmuştur. Resiprokal klik mevcuttur. Bu durum fonksiyonel redüksiyonlu disk dislokasyonu olarak isimlendirilir. Bir sonraki aşamada diskin tamamen kondil başının anteriorunda konumlanması söz konusudur. Fonksiyonel redüksiyonsuz disk dislokasyonu adı verilen bu durumda ağız açmada kısıtlılık vardır. Artık disk kondil başının üzerine yerleşemediğinden eklem sesi alınmamaktadır (5,6,15,18). TEDAVİ YÖNTEMLERİ Temporomandibular Rahatsızlıkların tedavisinde Reversibl Tedavi (Faz I) ve İrreversibl Tedavi (Faz II) aşamaları bulunmaktadır (5,6). Faz I tedaviler konservatif yaklaşımlardır ve oklüzal splint tedavisi, fizik tedavi, farmakolojik tedavi ve psikiyatrik tedavileri içerir (5). Oklüzal splint tedavisinde interoklüzal splint ve gece plağı kullanılır (5,17). Bu tedavide splintin oklüzyonunun doğru ayarlanması çok önemlidir. Böylelikle, hastada istenilen oklüzal ilişki, kondil pozisyonu ve dikey boyut elde edilmiş olur. Kas spazmları azalır ve oklüzal yükler dengeli dağılmış olur (5,6,9,17). Ayrıca bu splint tedavisi hastanın durumunun farkına varmasını sağlamaktadır. Dişlerde 16

18 parafonksiyonel hareketler sonucunda abrazyon oluşumunu engellemek amacıyla gece plağı kullanım endikasyonu bulunmaktadır (5). Fizik tedavi yöntemleri arasında masaj, eklem distraksiyonu, egzersiz, termoterapi, iyontoforezis, elektroterapi, soğuk tedavisi, akupunktur, soğuk lazer tedavisi, EMG biyofeedback tedavisi gibi seçenekler bulunmaktadır (5). Farmakolojik tedavide nonsteroid antienflamatuar ilaçların etkili olduğu bilinmektedir. Ayrıca kortikosteroidler ve myorelaksan ilaçlar da ağrıyı geçirmede kullanılmaktadır. Antidepresanlar rahatsızlığın psikiyatrik boyutu üzerinde etkilidir. Ancak farmakolojik tedavi türleri tek başına, rahatsızlığın kalıcı tedavisini sağlamaz (5). Psikiyatrik destek tedavisi de multidisipliner tedavi yaklaşımı içinde yerini almıştır (5). Faz II tedaviler ise geri dönüşümü olmayan tedavilerdir. Bu gruptaki tedavi yöntemleri, oklüzal rehabilitasyon (selektif mölleme, protetik tedavi, ortodontik tedavi), ortognatik cerrahi ve TME cerrahisidir (5,19). OKLUZAL SPLİNTLER Oklüzal splint genellikle sert akrilikten yapılan, bir arktaki dişlerin oklüzal ve insizal yüzeylerini kaplarken karşıt arktaki dişlerle teması sağlayan, takılıp, çıkarılabilen bir apareydir. Genel olarak ısırma koruyucusu, gece koruyucusu, interoklüzal aparey veya ortopedik cihaz olarak tanımlanır (20,21,22,23). 17

19 Okluzal splintlerin değişik fonksiyonları vardır. Bunlar; a) okluzal ilişkinin serbestliğini sağlama b) geçici olarak okluzal bozukluğun düzeltilmesi c) mandibulanın repozisyonudur. Okluzal ilişkinin serbestliğini sağlayan apareyler, çiğneme kaslarının rahatlamasına yol açar. Bu apareyler, oklüzyondaki dişlerden gelen alıcı nöral uyaranın azaltılması, modifiye edilmesi, ya da daha geniş bir alana yayılmasını sağlayarak etkili olurlar (24,25). Okluzyonu düzelten splintler, geçici olarak kronik ve akut maloklüzyonu düzeltmek için kullanılır (24,25). Mandibular repozisyon splintleri, ağız kapalı pozisyonda iken disk kondil kompleksinin dönmesini engellemek ya da eklem diskinin yerinden çıkmasını önlemek için kullanılır. Hastalığın tanısına göre hangi splintin kullanılacağına karar verilir (24,25). Tedavide okluzal splint kullanmak için gereken bazı genel prensipler vardır; Okluzal ilişkinin serbestliğini sağlayan plak sadece birkaç gün için kullanılacaksa blok bir splintlemeye ihtiyaç yoktur. Anterior ısırma plakları, düz okluzal splintler ya da konvansiyonel Thompson splintleri (yalnızca posterior dişleri kaplar) bu amaç için kullanılabilir. İntrüzyon, ekstrüzyon, dişlerin düşmesi gibi tehlikeler nedeniyle uzun dönem bu plakların kullanımı önerilmez. Dişlerin tamamen kaplanması dişlerin güvenliği açısından uzun dönemli oklüzal splintleme için gereklidir (24,25). Splint, dişlere, diş etlerine, ve diğer oral yapılara zarar vermeyecek şekilde hazırlanmalıdır (24,25). Splint kalınlığı, interoklüzal aralığı aşmamalıdır (24,25). 18

20 Plak, hasta tarafından kabul edilebilir stabilitede, rahatlıkta ve görüntüde olmalıdır. Kısa dönemli splintleme, basit, ekonomik ve kolaylıkla değiştirilebilir olmalıdır. Uzun dönem splintler ise dayanıklı ve çiğneme ile diğer ağız fonksiyonlarını engellemeyecek tarzda hazırlanmalıdır (24,25). Splintler, hasta tarafından temizlenebilir olmalıdır (24,25). Tedaviyi etkileyen en önemli faktörler ise uygun aparey seçimi, apareyin yapımı ve uygulanması ile hastanın uyumudur (5,26,27). Splint türleri: ısırma düzenli splintler (okluzal stabilizasyon splinti ve anterior repozisyon splinti), distraksiyon splinti, yarı daimi splint, anterior ısırma plağı, posterior ısırma plağı, pivot apareyi ve yumuşak splintler olarak gruplanabilir. Isırma düzenli splintlerin amacı kas aktivitesini azaltmak olup 2 gruba ayrılır. a)okluzal stabilizasyon splintleri: Özellikle akut kas bozukluklarında yapılacak splint stabilizasyon splintidir. Bu splintle sadece vertikal boyut yükseltilir. En önemli husus free-way space in üst limitini aşmamaktır. Tüm dişlerin splintle temasını sağlamak esastır. Okluzal stabilizasyon maksiler splintlerinin temporomandibular eklem hastalıklarının tedavisinde en etkili splint türü olduğu belirtilmektedir (28). Stabilizasyon splintleri tüm arkı kaplayacak ve karşıdaki dişlerle okluzyona gelecek şekilde hazırlanır. Vertikal boyutu arttırmak haricinde maksillo-mandibular ilişkiyi değiştirmezler. Çalışmalar, mm ye kadar olan interinsizal 19

21 aralanmanın, disk ve eminens arasında az veya hiç translasyon olmaksızın, kondil ve disk arasında rotasyona neden olduğunu göstermiştir. Bu nedenle, bu apareyler dentisyon ve eklem komponentlerinde stabilite oluşturur, oklüzal ve kapsül içi değişiklikler yaratmazlar. Stabilizasyon splintlerinin eklem yükünü azalttıkları gösterilmiştir. Anterior disk deplasmanında (kliking) genellikle stabilizasyon splintlerinin etkisi kısıtlıdır. Bu splintlerin kalınlığı ortalama 2 mm olmalıdır (28). b)anterior repozisyon splintleri: Temporomandibular eklem diskinde düzensizlik olan hastalarda bu tür splint tedavisi olumlu sonuçlar vermektedir. Anteriorda pozisyonlanmış disk ve mandibulayı anteriorda konumlandırmak için anterior repozisyon splinti kullanılmaktadır. Bu splint, sentrik oklüzyonun 2 mm anteriorunda kapanış alınarak bitirilir. Böylece kondil başı öne getirilerek diskin kondil üzerinde yerini alması sağlanır. Disk ataşmanlarının iyileşmesi sağlandıktan sonra pekiştirme için tekrar oklüzal stabilizasyon splinti uygulanır (28). Anterior repozisyon splintleri kondil ile disk arasındaki uyumlu ilişkiyi yeniden oluşturarak, disk ataşmanları da dahil olacak şekilde hasar görmüş dokuların iyileşmesine olanak sağlarlar (28). 20

22 Yumuşak splint: Gece plağı olarak da bilinen bu aparey yumuşak materyalden yapılmış olup, üst dişlere adapte edilir. parafonksiyonel aktiviteler sırasında oluşan ağır yükleyici kuvvetleri dağıtmada yardımcıdır ancak sert akrilikten yapılan splintlerin daha başarılı olduğuna dair görüşler hakimdir (5,6,20). Temporomandibular düzensizliği olan hastalarda yapılan çalışmalarda okluzal splintlerin en çok kullanılan ve en etkili tedavi yöntemi olduğu % başarı oranıyla kanıtlanmıştır (29). 21

23 GEREÇ VE YÖNTEM HASTA SEÇİMİ VE DEĞERLENDİRİLMESİ Çalışmaya Ege Üniversitesi Ortodonti Anabilim Dalı Polikliniğine Haziran Temmuz 2007 tarihleri arasında başvuran, bruksizme eşlik eden temporomandibular düzensizlik görülen hastalar alındı. Çalışmaya alınacak hastalar için şu kriterler esas alındı; 1. Yaşın 35 in altında olması 2. Bruksizmin varlığı, bu tanı kendilerinin veya yakınlarının fark ettiği diş sıkma şikayeti ve klinik muayene sonucu dişlerdeki aşınmaların tespitiyle konuldu. 3. Semptomların en az 1 ay süreli olması 4. Akut travma şikayeti olmaması 5. Enfeksiyon ve tümoral olayların olmaması 6. Konjenital kemik deformitelerinin olmaması 7. Hastaların önemli bir sistemik hastalığının olmaması 8. Ciddi bir psikolojik rahatsızlıklarının olmaması Hastalar çalışmaya alınmadan önce ayrıntılı anamnezleri alındı. Olurları alınan hastalara çalışma formları dolduruldu, hastalara uygulanacak tedavi ve korunma yöntemleri hakkında bilgi verildi. (Tablo 1) Belirtilen kriterlere uygun 10 hasta ardışık sıralı randomize olarak 5 er kişilik 2 gruba ayrıldı. 1. Grup: Akrilik stabilizatör splint tedavi grubu 2. Grup: Bioplast stabilizatör splint tedavi grubu 22

24 Akrilik stabilizatör splint: Her bir hasta için Ege Üniversitesi Ortodonti Anabilim Dalı nda şeffaf akrilik rezinden maksiler stabilizatör splint hazırlandı. Hastalar splinti gece uykuları sırasında olmak üzere 3 hafta boyunca kullandılar. Bioplast stabilizatör splint: Her bir hasta için Ege Üniversitesi Ortodonti Anabilim Dalı nda 3 mm kalınlığındaki şeffaf bioplast materyalinden maksiler stabilizatör splint hazırlandı. Hastalar splintleri gece uykularında olmak üzere 3 hafta boyunca kullandılar. Akrilik ve bioplast stabilizatör splintlerle tedavi edilen hasta gruplarından birer örnek aşağıda yer almaktadır. (Resim 1-6 ) 23

25 Resim 1 Resim 2 (Akrilik stabilizatör splint) Resim 3 (Ağız içi akrilik splint uygulaması) 24

26 Resim 4 Resim 5 (bioplast stabilizatör splint) Resim 6 (Ağız içi bioplast stabilizatör splint uygulaması) 25

27 Hastaların yaşı, cinsiyeti, meslekleri, hastalık süreleri ve tüm semptomları sorgulanıp kaydedildi. Tedavi öncesinde ve tedavi bitiminde hastalar değerlendirildi. DEĞERLENDİRME PARAMETRELERİ 1. Ağrı Hastaların ağrı şikayetinin varlığında ne zaman başladığı, süresi, sürekli olup olmadığı, karakteri, lokalizasyonu ve sabah akşam arası farklılıkları değerlendirildi. 2. Ses Eklem hareketleri sırasında ses varlığında sesin karakteri ve hangi hareketler sırasında olduğu değerlendirildi. 3. Parafonksiyonel alışkanlıkların varlığı Hastanın diş sıkma, gıcırdatma, yabancı cisim ısırma ve çiğneme alışkanlıkları değerlendirildi. 26

28 Tablo 1 Adı soyadı: Doğum tarihi: Cinsiyeti: Mesleği: Adresi: Telefon no: Başvuru tarihi: Protokol no: ANAMNEZ GENEL SAĞLIK DURUMU Hipertansiyon/hipotansiyon Diabet Astım Kalp hastalığı Alerji Epilepsi Karaciğer hastalığı Böbrek hastalığı Mide hastalığı Akciğer hastalıklar Tiroid hast. Psikolojik sorun AER Romatoid artrit Osteoartrit Baş travması Çene travması Diğer BAŞVURU ŞİKAYETİ: o ağrı o ses açıklama: 27

29 Ağrı ne zaman oluyor? Ağrı nerede oluyor? Şikayetiniz ne zaman başladı? Şikayetiniz herhangi bir tedavi ya da travma sonrasında mı başladı? Daha önce çene ekleminiz için herhangi bir tedavi gördünüz mü? Dişlerinizi sıkıyor musunuz? Geceleri dişlerinizi gıcırdatıyor musunuz? Uyku pozisyonunuz nasıl, sürekli aynı tarafa dönerek ya da yüzüstü mü uyursunuz? Çiğnerken her iki tarafı da kullanıyor musunuz? Tek taraflı çiğneme yapıyorsanız hangi tarafı kullanıyorsunuz? Ağzınızı açmada güçlük çektiğiniz oluyor mu, oluyorsa ne zaman? Çenelerinizde şakaklarınızda çok çiğneme yapmışsınız gibi hissettiğiniz oluyor mu, ne zaman? Elinizi çenenize dayama alışkanlığınız var mı? Kalem benzeri cisim ısırma alışkanlığınız var mı? Diş ağrısı ya da hassasiyeti şikayetiniz var mı, hangi dişlerde? 28

30 KLİNİK MUAYENE Eksik diş Dolgulu diş Kron Köprü Gömük diş İskelet protez Total protez Kapanış Max. Ağız açıklığı Deviasyon varlığı 29

31 BULGULAR Çalışma Haziran Temmuz 2007 tarihleri arasında yaşları 21 ile 35 arasında değişen, 8 i kadın 2 si erkek toplam 10 olgu üzerinde yapılmıştır. Akrilik ve bioplast stabilizatör splintlerin 3 er haftalık kullanımları sonrasında etkinliklerinde belirgin bir farklılık gözlenmemiştir. Her iki hasta grubunda da tedavi öncesinde çiğneme kaslarında sabahları var olan yorgunluk hissinde belirgin azalma görülmüştür. Her iki hasta grubunda da splinte 2-3 günlük kullanım sonrasında alışılmıştır. Her iki hasta grubunda da tedavi öncesinde eklemde ağrısı olan hastaların ağrı şikayetlerinde belirgin azalma görülmüştür. Hastalardan splintle ya da kullanım koşullarıyla ilgili herhangi bir şikayet bildiren olmamıştır. 30

32 TARTIŞMA Calvin ve arkadaşları (27), yaptıkları araştırmada önemli sayıda diş hekiminin temporomandibular eklem düzensizliklerinde splint tedavisi uyguladıkları sonucuna ulaşılmıştır. 380 hastaya splint uygulayan diş hekimlerinin % 14,5 i yumuşak materyalleri uygularken % 59,4 ü sert materyalleri tercih etmiş ve % 26,1 i seçimini hastadan hastaya değiştirmiştir. Biz çalışmamızda hastalarımızı randomize olarak 2 gruba ayırdık ve yarısına sert yarısına yumuşak materyalle hazırlanan splintleri uyguladık. Okeson ve Nevarro (30,31), yaptıkları çalışmalarda yumuşak materyallerle hazırlanan okluzal splintlerin temporomandibular düzensizliklerde sert splintlerden daha az etkin oldukları sonucuna ulaşmıştır. Bazı hastalarda yumuşak materyallerle hazırlanan splintlerin bruksizmi arttırıcı sonuçları olabileceğini iddia etmişlerdir. Bizim yaptığımız çalışmada yumuşak plakların etkinliklerinin sert plaklardan herhangi bir farklılığı gözlenmemiştir. Hastalarda bruksizme bağlı olarak çiğneme kaslarında sabahları görülen yorgunlukta da belirgin azalma görülmüş bruksizmde herhangi bir artışa rastlanmamıştır. J. Van der Zaag ve arkadaşları (32), bruksizm tedavisinde kullanılan okluzal stabilizasyon splintlerinin etkinliklerini araştırdıkları çalışmalarında palatal ve okluzal splintleri karşılaştırmışlardır. 4 er haftalık kontroller sonucunda splintlerin etkinlikleri arasında önemli bir farklılık gözlenmemiştir. Hastaların şikayetlerinde görülen artışlar ve azalmalar 2 grupta da aynı oranda gözlenmiştir. Araştırmacılar 31

33 splint uygulamalarının hasta düzeyinde düşünülmesi gerektiği sonucuna ulaşmışlardır. Harada ve arkadaşları (33), yaptıkları çalışmalarda okluzal splintlerin bruksizmde en genel tedavi methodlarından biri olduğunu belirtmişler ve okluzal splintlerle palatal splintleri karşılaştırmışlardır. Yaptıkları 2. 4 ve 6 haftalık kontroller sonucunda splintlerin etkinlikleri arasında herhangi bir fark bulunmadığını belirtmişlerdir. Dube ve arkadaşları (34), okluzal splintlerin çiğneme kaslarının aktivitesini azaltma ve diş yüzeylerindeki aşınmaları engellemedeki etkinliklerini inceledikleri çalışmalarında, okluzal ve palatal splintlerin etkinlikleri arasında fark bulamamışlardır. Tedavide splint kullanımının splintin türüne ve materyaline bağlı olmaksızın kas aktivitesinde azalmayı sağladığı sonucuna ulaşmışlardır. Biz de yaptığımız çalışmada sert ve yumuşak materyallerden yaptığımız splintlerin benzer etkinlik gösterdiklerini, çiğneme kaslarının aktivitesinde azalmayı sağladıklarını gördük. Shulman a (35), göre bruksizm hastalarında en etkili tedavi yöntemi olan okluzal splintlerin etkinlikleri hastanın bilinçlendirilmesi ile doğru orantılıdır. Uygulanan splintin materyalinden ve çeşidinden önce hastanın bruksizminin sebebi bulunmalıdır. Hasta bruksizm ve nedenleri sonuçları ve alması gereken önlemlerle ilgili bilgilendirilmelidir. Hasta splinti sadece bir araç olarak görmelidir. Hastaya gereken bilinç kazandırıldığında tedavinin başarısız olma ihtimali çok düşüktür. Kreiner ve arkadaşları (36), okluzal apareylerin etkinliklerini inceledikleri araştırmalarında tedavinin başarısının herhangi bir methoda değil hastanın tedavinin 32

34 başarılı sonuçlanacağına inanmasına bağlı olduğunu belirtmişlerdir. Splintlerinde plasebo etkisini arttırmaları nedeniyle başarılı olduklarını iddia etmişlerdir. Biz de çalışmamızda hastalarımızdan tedavinin başarılı olacağına inananlarda daha başarılı sonuçlar elde ettik. 33

35 ÖZET VE SONUÇ Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı na bruksizme bağlı temporomandibular eklem düzensizliği şikayetiyle başvuran 10 hasta okluzal splint uygulanarak tedavi edildi. Amacımız bioplast splintlerle akrilik splintlerin etkinliklerini karşılaştırmaktı. Çalışmamızda hastaların ayrıntılı anamnez bilgilerini aldıktan sonra klinik muayeneleri yapıldı. Tüm değerlendirmelerden sonra hastalar randomize olarak 2 gruba ayrıldı ve bir gruba yumuşak bioplast stabilizatör splint diğerine sert akrilik stabilizatör splint uygulandı. Hastalarda 3 er haftalık kullanımlar sonrasında yaptığımız kontrollerde splint materyallerine bağlı herhangi bir etkinlik farklılığı görülmedi. Hastaların tümünde eklemde rahatlama hissi ve çiğneme kaslarında sabahları hissedilen yorgunluğun kaybolduğu izlendi. 34

36 KAYNAKLAR 1. Fricton, James R, TMJ and Craniofacial Pain: Diagnosis and Management, Ishiyaku EuroAmerica, Inc., Fricton, James R, Myofascial Pain Syndrome, Oral Surgery, 60(6): , Öztürk B, Özpınar B. : Kranyomandibuler Düzensizlikler İzmir Sinelkov R.D. : Atlas of human Anatomy, V.1 The Science of bones, joints and Muscles. MIR Publishers, Moscow, 1988, Yengin E: Temporomandibular rahatsızlıklarda teşhis ve tedavi. İ.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Yayınları, İstanbul Okesson JP: Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Mosby Tanaka E, Pozo R, Sugiyama M, Tanne K. Biomechanical response of retrodiscal tissue in the temporomandibular joint under compression. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2002; 60(5): Israel HA, Diamond B, Saed-Nejad F, Ratcliffe A. The relationship between parafunctional masticatory activity and arthroscopically diagnosed temporomandibular joint pathology. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1999; 57(9): Clark GT, Tsukiyama Y, Baba K, Watanabe T. Sixty-eight years of experimental occlusal interference studies: What have we learned?, The Journal of Prosthetic Dentistry 1999;82(6): Katsavrias EG. Morphology of the temporomandibular joint in subjects with Class II Division 2 malocclusions. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2006; 129(4):

37 11. Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD. A Textbook of Occlusion, Quintessence Pub Co Zide MF, Carlton DM, Kent JN. Rheumatoid disease and related arthropathies : I. Systemic findings, medical therapy, and peripheral joint surgery. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 1986; 61(2): Ögütcen-Toller M. Sound analysis of temporomandibular joint internal derangements with phonographic recordings. The Journal of Prosthetic Dentistry 2003; 89(3): Ahn S J, Kim TW, Lee DY, Nahm DS. Evaluation of internal derangement of the temporomandibular joint by panoramic radiographs compared with magnetic resonance imaging. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2006;129(4): Whyte AM, McNamara D, Rosenberg I, Whyte AW. Magnetic resonance imaging in the evaluation of temporomandibular joint disc displacement a review of 144 cases. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2006;35(8): Farman AG, Smith SN. Restricted mandibular movement: Report of 2 unusual causes. Journal of Maxillofacial Surgery 1977; 5: Maeda Y, Tsugawa T, Furusawa M, Matsuda S. A method for fabricating an occlusal splint for a patient with limited mouth opening The Journal of Prosthetic Dentistry 2005;94(4): Kurita H, Uehara S, Yokochi M, Nakatsuka A, Kobayashi H, Kurashina K. A long-term follow-up study of radiographically evident degenerative changes in the temporomandibular joint with different conditions of disk displacement. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2006;35(1):

38 19. Yeung RWK, Xia JJ, Samman N. Image-Guided Minimally Invasive Surgical Access to the Temporomandibular Joint: A Preliminary Report. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2006; 64(10): Karan A, Aksoy C. Temporomandibular Eklem Rehabilitasyonu. In: Oğuz H, Dursun E, Dursun N, ed.tıbbi Rehabilitasyon. İstanbul: Nobel Kitabevi p Dolwick MF. Temporomandibular Disorders. In: Koopman WJ, ed. Arthritis and Allied Conditions. 13th edition. Baltimore: Williams&Wilkins Co; p Adlam DM. Temporomandibular Pain Syndrome. In: Klippel JH, Dieppe PA, ed. 2nd edition. London: Mosby International Lynton House; 1998 p YAP A.U.J. Effects of stabilization appliances on nocturnal parafonctional activities in patients with avd without signs of temporomandibular disorders. Journal of Oral Rehabilitation ; Bell WE. (1986) The Occlusal Splint. TMD: Classification Diagnosis Management. 1986, Second Edition, Ertürk S. (1968) Zur therapie der Arthropathia deformans des kiefergelenks. Inugural Dissertation. Doktora tezi. Bonn 26. Kurita H, Ikeda K, Kurashina K. Evaluation of the effect of a stabilization splint on occlusal force in patients with masticatory muscle disorders. Journal of Oral Rehabilitation ; Pierce CJ, Weyant RJ, Block HM, Nemir DC: Dental splint prescription a patterns: a survey. JADA Vol. 126, February

39 28.Dalkız M, Beydemir B. (2003) Temporomandibular hastalıkların teşhis ve tedavi yöntemleri. Gata Basımevi Ankara, Syf. 1-6, 30-39, 46-63, Littner D, Perlman-Emodi A, Vinocuor E.Efficacy of treatment with hard and soft occlusal appliance in TMD. Pubmed 2004 jul; 21(3): Nevarro E, Barghi N, Rey R. Clinical evaluation of maxillary hard and resilient occlusal splints. J Dent Res 1985;64: Okeson JP. The effects of hard and soft occlusal splints on nocturnal bruxism. JADA 1987;114: van der Zaag J, Lobbezoo F, Wicks DJ, Visscher CM, Hamburger HL, and Naeije M. Journal of Orofacial Pain 2005;19: Harada T, Ichiki R, Tsukiyama Y, Koyano K, The effect of oral splint devices on sleep bruxism: a 6-week observation with an ambulatory electromyographic recording device Journal of Oral Rehabilitation ; Dubé C, Rompré PH, Manzini C, Guitard F, de Grandmont P, and Lavigne GJ. Quantitative Polygraphic Controlled Study on Efficacy and Safety of Oral Splint Devices in Tooth-grinding Subjects. J Dent Res 83(5): , Shulman J. Teaching patients how to stop bruxing habits. JADA. Vol. 132, September Kreiner M, Betancor E, Clark GT, Occlusal stabilization appliances Evidence of their efficacy. JADA, Vol. 132, June

40 ÖZGEÇMİŞ 1983 yılında İzmir de doğdum. İlk ve orta öğrenimimi İzmir Mustafa Urcan İlkokulu ve 60. Yıl Anadolu Lisesi nde tamamladıktan sonra 2001 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. Halen 5. sınıf öğrencisiyim. 39