Yrd. Doç. Dr. Mehmet Balcı Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Transkript

1 Yrd. Doç. Dr. Mehmet Balcı Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

2 Kırk sekiz yaşında erkek hasta; 10 gündür devam eden aralıklı ateş ve ellerinde ağrı şikayetiyle acil servise başvurmuş. Aynı zamanda başparmaklarında ağrılı ve deriden kabarık iki lezyonu mevcut.

3 Ateşe ek olarak; Halsizlik, kırgınlık hissi, sulu diyare, kilo kaybı, anoreksi ve aralıklı kusma şikayetleri mevcut. Öksürük, dispne, baş ağrısı, göğüs ağrısı, karın ağrısı, hematemez ya da hematokezya yok.

4 Özgeçmişinde; Hipertansiyon Derin ven trombozu Nefrolityazis Peptik ülser MRSA selüliti bulunmaktadır.

5 Yıllar önce yaşanan bir doğal afete bağlı gelişen gangren nedeniyle sağ diz üstü bacak amputasyonu yapılmış. İlaç ya da mevsimsel alerjisi bulunmamaktadır.

6 Hasta; 20 mg lisinopril 5 mg amlodipin 25 mg karvedilol Ağrı için gerektiğinde ibuprofen kullanmaktadır. Hasta herhangi bir anti-agregan ilaç kullanmamaktadır.

7 Hasta ara sıra sigara, esrar ve alkol kullanmakta olduğunu ifade ediyor. Damar içi uyuşturucu kullanmadığını söylüyor. Soy geçmişinde özellik yok.

8 Hasta benzer şikayetlerle daha önce bir başka hastaneye başvurmuş. Hastaya tanısı konularak tedavi başlanmış olmasına rağmen hasta ne tanısını ne de hangi ilaçların kullanıldığını bilmediğini ve üstelik tedavisinin tamamlanmadan hastaneden ayrıldığını ifade ediyor.

9 Fizik muayenede Vücut sıcaklığı 36.6 C (oral) Nabız :74/dk ve düzenli Kan basıncı 151/90 mmg/hg Solunum sayısı 16/dk. Hasta ellerinden kaynaklanan ağrı nedeniyle hafif sıkıntılıydı.

10 Fizik muayenede Akciğer ve kalp sesleri normal Ellerinin muayenesinde; bilateral metakarpofalangeal eklemde, başparmakların palmar yüzünde iki adet hassas nodül saptandı. Her iki elin tırnak dipleri soluktu ve her iki taraf radial nabız normal bulundu. Hastanın sağ ampute bacağında herhangi bir eritem ya da endurasyon olmadığı görüldü.

11 Hastanın ellerindeki nodüller şekilde görülmektedir

12 Laboratuar analizinde; Hgb seviyesi 12.2 g/dl, Hct %37.0 WBC: 6.700/mm 3 Trombosit : /mm 3

13 Kreatinin 1.15 mg/dl, BUN 13 mg/dl, Sedimantasyon 47 mm/saat EKG de normal sinüs ritmi görüldü Hastaya acil serviste serum fizyolojik ve morfin sulfat uygulanmıştı.

14 Olası tanı nedir? 1. Sekonder sifiliz 70% 2. Enfektif endokardit 3. Histoplazmoz 4. SLE 14% 8% 8% Total:

15 Hangisi enfektif endokarditte görülmez? 1. Eritema multiforme 2. Roth lekeleri 84% 3. Osler Nodülleri 4. Janeway lezyonları % 2 3 Total: 37 5% 3 2 3% 4 1

16 Enfektif endokardit cilt lezyonları Enfektif endokardit de çeşitli cilt lezyonları görülür. Bunlardan bir kısmı enfektif endokardite özgü iken (Osler nodülleri) bir kısmı non-spesifiktir( peteşi, purpura, püstül, subkutan abse, splinter hemoraji).

17 Enfektif endokarditin deride ve gözde görülen fiziksel muayene bulguları Osler nodülleri Janeway lezyonları Peteşi Splinter hemoraji Roth lekeleri Konjuktival kanama Osler nodülleri ve Janeway lezyonları enfektif endokardit için yüksek oranda spesifiktir

18 . Osler nodülleri ellerin palmar,ayakların taban bölgelerinde ve distal falankslarda açığa çıkan, genellikle 2-15 mm çapında küçük ağrılı nodüllerdir.

19 . Janeway lezyonları ellerin palmar ve ayakların taban bölgelerinde açığa çıkan ağrısız hemorajik plaklardır

20 purpurik rash Splinter hemoraji Konjuktival peteşi

21 . Roth lekeleri optik disk yakınında lokalize olan oval retinal hemorajilerdir. Enfektif endokardit için spesifik değildir ve SLE gibi diğer hastalıklarda da görülebilir.

22 Üfürüm Kalp yetmezliği bulguları İleti bozuklukları Enfektif endokarditde görülen kardiak bulgulardır.

23 Tanıyı doğrulamak için hangisi yapılmalı? 1. Kan kültürü 2. Ekokardiografi 3. Toraks BT 4. Kan kültürü+ekokardiografi 5. Kan kültürü +Toraks BT 97% 0% 1 0 0% 2 0 3% 3 1 Total: % 5 0

24 Aşağıdakilerden hangisi major modifiye-duke kriterlerindendir? 1. Kan kültüründe ESBL pozitif bakteri üremesi 2. Ateş 3. Vasküler fenomenler 3% 4. 4 saat içerisinde alınan 4 şişe kan kültürünün 1 tanesinde koagülaz negatif stafilokok üremesi 5. 2 ayrı kan kültüründe IE e neden olduğu bilinen tipik mikroorganizmaların üremesi % 2 3 3% 3 1 Total: 29 7% % 5 22

25 Modifiye Duke kriterleri Majör kriterler A-)Kan kültürü pozitifliği B-) Endokardiyal tutulum kanıtları Minör kriterler Yatkınlık Ateş Vasküler olaylar İmmünolojik olaylar Mikrobiyolojik ve endokardial kanıtlar

26 Endokardiyal tutulum kanıtları Ekokardiyografi de vejetasyon apse protez kapakta yeni ortaya çıkan kısmi ayrışma olması yeni ortaya çıkan valvüler yetersizlik

27 EKOKARDİOGRAFİ İE düşünülen olgularda birinci sıra görüntüleme yöntemi olarak TTE tavsiye edilmektedir Klinik İE kuşkusu yüksek olan ve TTE sonucu normal çıkan hastalarda TEE tavsiye edilmektedir

28 Başlangıç incelemesinde negatif çıkan, ancak klinik IE kuşkusu yüksek olmaya devam eden olgularda 7-10 gün içinde TTE/TEE nin tekrarlanması tavsiye edilmektedir TTE nin duyarlılığı %40-63 ve TEE ninki % arasında değişmektedir.

29 Bu vakadaki hastaya TEE uygulanmıştır ve aort kapağında iki adet vejetasyon kesin olarak tanımlanmıştır.

30 Kan kültürü Pozitiflik kriteri: İki ayrı kan kültüründe IE ile uyumlu tipik mikroorganizmaların saptanması Viridans streptokoklar, Streptococcus bovis, HACEK grubu, Staphylococcus aureus; ya da birincil odak olmaması koşuluyla, toplumdan edinilmiş enterokoklar ya da Kan kültürlerinde IE ile uyumlu mikroorganizmaların saptanması >12 saat arayla alınmış en az iki kan kültüründe pozitif sonuç alınması; üç ayrı kan kültürünün hepsinde ya da 4 ayrı kan kültürünün çoğunda (birinci ve son örnekler arasında en az bir saat olması koşuluyla) pozitif sonuç alınması ya da Coxiella burnetii için tek bir pozitif kan kültürü ya da faz I IgG antikor titresinin >1:800 olması

31 Enfektif Endokardit tanısında İki major ya da Bir major üç minör ya da Beş minör kriter varlığı aranır.

32 Enfektif endokarditin en fazla görülen formu hangisidir? 1. Sol taraf doğal kapak endokarditi 48% 2. Sol taraf protez kapak endokarditi 3. Sağ taraf kapak endokarditi 24% 27% 4. Cihazla ilişkili endokardit Total: % 4 0

33 Enfektif endokarditlerin % i doğal kapak endokardit, % u protez kapak endokardit, (PKE, IE nin en şiddetli biçimidir ve kapak protezi bulunan hastaların% 1-6 sında oluşmaktadır) % sı IV madde kullanımı ile ilişkili kapak endokarditidir.

34 Hangi mikroorganizma doğal kapak endokarditinin en sık nedenidir? 1. Stafilokoklar 78% 2. Streptokoklar 3. HACEK grubu 4. Enterokoklar 16% Total: 37 5% 3 2 0% 4 0

35 Kan kültürü pozitif IE olgularının yaklaşık %85 inden stafilokoklar, streptokoklar ve enterokoklar sorumludur. Stafilokoklar özellikle de S.aureus doğal kapak endokarditinin en sık görülen nedenidir.

36 Erken Protez kapak endokarditinde en sık etken hangisidir? 1. S.aureus 57% 2. S.sanguinis 3. S.salivarius 29% 4. Candida glabrata 5. P.aeruginosa % 3 3 Total: 35 0% 4 0 6% 5 2

37 Erken PKE, cerrahi girişimden sonraki 1 yıl içinde oluşan ve geç PKE 1 yıldan sonra oluşan PKE olarak tanımlanmaktadır. DKE ile karşılaştırıldığında PKE de stafilokok ve mantar enfeksiyonları daha sık ve streptokok enfeksiyonu daha seyrektir. Stafilokok, mantar ve gram-negatif basiller erken PKE nin temel nedenleridir.

38 Kan kültürü negatif İE en sık nedeni hangisidir? 1. Candida spp. 54% 2. HACEK grubu 3. Antibiyotik kullanım öyküsü 30% 4. Coxiella burnetii 14% 3% Total:

39 Kan kültür negatifliğinin en sık sebebi önceki antibiyotik kulanımıdır. Nütrisyonel farklılık gösteren streptokoklar,hacek grubu,zor üreyen gram-negatif basiller, Brucella ve mantar sıklıkla kültür negatif endokardit nedenidir. Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamidya ve Tropheryma whipplei gibi hücre içi bakteriler sürekli kültür negatif endokardit nedenidir.

40 Protez kapak endokarditinde ampirik tedavi nasıl olmalıdır (metisilin dirençli)? 1. Vancomisin +Rifampisin +Gentamisin 58% 2. Vancomisin + Rifampisin 28% 3. Vancomisin +Gentamisin 11% 4. Vancomisin +Rifampisin +Siprofloksasin Total: 36 3% 4 1

41 DKE ve geç PKE rejimleri, stafilokokları, streptokokları, HACEK türlerini ve Bartonella türlerini kapsamalıdır. Erken PKE rejimleri metisiline dirençli stafilokokları ve ideal olarak HACEK dışı gram-negatif patojenleri kapsamalıdır.

42

43 Enfektif endokardit yönünden aşağıdakilerden hangisi yüksek riskli grupta değildir? 1. Protez kapak bulunan ya da kalp kapağı onarımında protez materyal kullanılmış hastalar 2. Daha önce IE geçirmiş hastalar 69% 3. Doğumsal kalp hastalığı olanlar 3% 9% 20% 4. Mitral kapak prolapsusu olan hastalar Total:

44 Enfektif endokardit yönünden yüksek riskli grupta Protez kapak bulunan ya da kalp kapağı onarımında protez materyali kullanılmış hastalar Daha önce IE geçirmiş hastalar Doğumsal kalp hastalığı olanlar.

45 Yüksek riskli gruplarda ; IE profilaksisi hangi girişimlerde yapılmalıdır? 1. Deri ve yumuşak doku ile ilgili girişimler 2. Solunum yolu girişimleri 00:15 83% 3. Gastrointestinal girişimler 4. Ürogenital girişimler 5. Dental girişimler 8% 3% 3% 3% Total:

46 Yalnızca dişetinin ya da dişin periapikal bölgesinin manipüle edildiği dental girişimlerde ve ağız mukozasındaki perforasyonlarında antibiyotik profilaksisi düşünülmelidir. Penisilin ya da ampisilin alerjisi yoksa amoksisilin ya da ampisilin (Oral ya da i.v. yoldan 2 g) Penisilin ya da ampisilin alerjisi varsa Klindamisin (Oral ya da i.v. yoldan 600 mg)

47 Klasik klinik görünüm; nadirdir. Enfektif endokarditi olan hastalarda; ateş, üşüme, halsizlik, kırıklık, dispne, anoreksia, bulantı ve kusma görülebilir.

48 Enfektif endokardit insidansı % yaşları arasında insidansı % olarak bulunmuştur.

49 Tanısal başlangıç değerlendirmeleri; kan kültürü, ekokardiografi, EKG ve akciğer grafisini içerir. Hastalarda antibiyotik tedavisi İ.V olarak yapılmalıdır Kan kültürü sonucu etken izole edilirse tedavi etken olan mikroorganizmaya göre tekrar gözden geçirilmelidir.

50 DOGAL KAPAK ENDOKARDİTİ Penisilin G ye duyarlı Viridans streptokoklar / S.bovis (MİK 0.1 mg/ml) Penisilin kullanımına bağlı döküntü/alerji tanımı yok Penisilin G (4hf ) M Ü/gün İV; 4-6 doz Penisilin G (2hf) MÜ/gün; İV;4-6 doz ve Gentamisin(2 hf) 1 mg/kg; İV; 3 doz; Penisilin kullanımına bağlı döküntü/alerji tanımı var Seftriakson(4hf ) 2 g /gün; İV/İM; Vankomisin(4hf) 15 mg/kg İV;2doz Relatif penisiline dirençli streptokoklar (MİK mg/) Penisilin G (4hf ) MÜ/gün İV; 4-6 doz ve Gentamisin (2 hf) 1 mg/kg; İV; 3 doz Enterokoklar veya diğer streptokoklar (MİK ³ 0.5 mg/ml) PenisilinG/ Ampisillin ve Gentamisin 4-6 hf Vankomisin ve Gentamisin 4-6 hf PROTEZ KAPAK ENDOKARDİTİ Penisilin (4-6hf) ve Gentamisin (2hf ) Vankomisin(6hf) ve Gentamisin (2hf) Vankomisin(6hf) ve Gentamisin (2hf) Pen/Ampisilin/Vankomisin ve Gentamisin 6-8hf

51 ENFEKTİF ENDOKARDİT TEDAVİ -2 Metisiline duyarlı S. Aureus (MSSA), S.epidermidis, DOĞAL KAPAK ENDOKARDİTİ Sefazolin 2g; İV; 8 saatte bir kez; (4-6 hafta) ± Gentamisin 1 mg/kg İV; 8saatte bir kez (ilk 3-5 gün için) Vankomisin 15 mg/kg İV; 12 saatte bir kez; 4-6 hafta penisilin kullanımına bağlı anafilaksi tanımlayan hastalarda kullanılır PROTEZ KAPAK ENDOKARDİTİ Sefazolin (6-8 hafta) + Gentamisin (2 hafta) + Rifampin 300 mg 8 saatte bir kez; oral (6-8 hafta) Vankomisin (6-8 hafta) + Gentamisin (2 hafta) + Rifampin 300 mg 8 saatte bir kez; oral (6-8 hafta Metisiline dirençli S.aureus (MRSA) Vankomisin15 mg/kg İV; 12 saatte bir kez (6-8 hafta) Vankomisin (6-8 hafta) + Gentamisin (2 hafta) + Rifampin 300 mg 8 saatte bir kez; oral (6-8 hafta)

52 HACEK ve NON HACEK ENFEKTİF ENDOKARDİT TEDAVİ-3 HACEK grubu Ampicillin-sulbactam 3 g IV ; (6-8 hafta) Veya Seftriakson 2 g İV, (6-8 hafta) Gram - negatif enterik basiller Pseudomonas aeruginosa Mantarlar 3.kuşak sefalosporin/ imipenem/aztreonam + Gentamisin (4-6 hafta) Piperasilin (3 g; İV; 4 saatte bir kez) veya seftazidim (2 g; İV; 8saatte bir kez) veya imipenem (0.5-1 g; İV; 6 saatte bir kez) + Bir aminoglikozid (6 hafta) Cerrahi endikasyonu var Amfoterisin B (1 mg/kg/gün; İV) + Flusitozin (150mg/kg/gün; 4 dozda) Uzun sureli supresyon tedavisi Kültür negatif endokardit Vankomisin (15 mg/kg; İV; 12 saatte bir kez; (6 hafta) + Gentamisin (1 mg/kg; İV;3doz) ( minimum 2 hafta)