KÖTÜ HUYLU YUMUŞAK DOKU TÜMÖRLERİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ. Dr.Ozan BEYTEMÜR Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği

Transkript

1 KÖTÜ HUYLU YUMUŞAK DOKU TÜMÖRLERİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Dr.Ozan BEYTEMÜR Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği

2 Yumuşak Doku Sarkomlarında Görüntüleme Klinisyen Patolog Radyolog Yumuşak doku sarkomları oldukça nadir görülmektedir 1 malign 100 bening Kemik tümörlerindeki gibi spesifik radyolojik karakterizasyon yok

3 Görüntülemede Genel Amaç Lezyonun ortaya konulması Spesifik ya da olası tanıların belirlenmesi Lezyonun evrelemesi Spesifik tanı %25-50 olgu

4 Görüntüleme Yöntemleri Direkt Grafi Ultrasonografi(USG) Bilgisayarlı Tomografi(BT) Magnetik Resonans(MR) -Kontrastlı MR -Dinamik MR -Difüzyon MR Positron Emisyon Tomografisi(PET BT)

5 Direkt grafi Sıklıkla bir sonuç vermezken, pozitif olduğunda değerli bilgiler verir Düşük kv tekniği (15-30 kv) Yumuşak doku kitlesi gibi bulgu veren iskelet deformiteleri Ekstrinsik kemik erozyonu Kortikal destruksiyon Periosteal reaksiyon Skalloping Direkt grafi

6 Kalsifikasyon Flebolit hemanjiyom Eklem çevresi nodül..sinovyal kondromatozis Periferik kalsifikasyon.miyositis ossificans Amorf Kalsifikasyon..Sinovyal sarkom Alveolar softpart sarkom,epiteloid sarkom

7 74 y, Epiteloid hemanjiyoendotelyoma

8 USG(Ultrasonografi) Ulaşılabilir noninvaziv ucuz Boyut Lokasyon İçerik (kistik,solid) Vaskülarite (doppler) Lezyonun spesifikliği Bening-malign ayırımı

9 USG İyi huylu Düzgün kontür Boyutu Hiperekoik Homojenite Tek anatomik kompartman Nekrotik alanının olmaması Kötü huylu Düzensiz kontür Boyut artışı Hipoekoik Heterojenite Nekrotik alan varlığı

10 USG Metalik artefaktlı hastada nüks tespiti USG eşliğinde biyopsi

11 3D USG

12 BT(Bilgisayarlı Tomografi) Mineralizasyon paterni Kemik tutulumu MR incelemeden üstün Lezyonun dansitesi Vasküler değerlendirme

13 BT Mineralizasyon Kalsifikasyon Ossifikasyon Yüksek yoğunluk Travmatik Enfeksiyon Otoimmün Vasküler Metastatik hast Bening neoplastik Malign neoplastik

14 BT Kalsifikasyon

15 BT Kemik Tutulumu Bening Düz yüzeyli,skalloping Malign İnfiltratif,düzensiz kortikal yıkım

16 BT Lezyonun dansitesi Lezyonun içeriği, BT yoğunluğu ile belirlenebilir Hounsfield Skalası

17 BT Lezyonun dansitesi Yağ HU(Hounsfield Unit)

18 BT Lezyonun dansitesi Sıvı 0-30 HU(Hounsfield Unit)

19 BT Lezyonun dansitesi Fibröz doku,kas 40-60HU(Hounsfield Unit)

20 BT Metalik artefaktı olan hastalar Pulmoner metastaz

21 BT ANJİYOGRAFİ

22 MR(Magnetik Rezonans) Tanı Evreleme Anatomik lokasyon Biyopsi planlanması Cerrahi ve RT planlanması,yol haritası Tedavi takibi Kalsifikasyon

23 MR sekanslar T1 ve T2 ağırlıklı inceleme standart Yağ baskılı T2,STIR( short T1).. Genellikle T1 Hipointens T2 Hiperintens Yağ içeriğinde artış,hemoraji Fibromatozis,kalsifikasyon,UPS T1 Hiperintens T2 Hipointens

24 MR Malignite Bulguları Derin yerleşim >5 cm Nekroz ve peritümöral ödem T1 ve T2 sekanslarda sinyalin heterojen olması Damar sinir paketi invazyonu

25 Bazen malign yumuşak doku sarkomları da iyi sınırlı olabilir Miksofibrosarkom

26 Kontrast Madde (gadolinium dietilen triamin pentaacetic asit) Rutin kullanımı tartışmalı Morfolojik ayırım %90 ayırıcı tanıya ve tedaviye katkısı yok Doku vaskülaritesi Bening malign ayırımını kesin olarak yapamaz

27 Kontrastlı MR Endikasyonları Kistik ve solid alanları ayırmak(solid komp. parlaklığı artar) Nekrotik dokunun,peritümöral ödemin canlı tm den ayırdedilmesi (Dinamik MR) Doku karakterizasyonu Tümörün yerel yayılımı evrelemek Biyopsi yerinin planlanması Preop KT yanıtının izlenmesi Nüksün saptanması

28 Kontrast Madde Ganglion Pleomorfik sarkom

29 Dinamik MR Kontrast madde bolus halinde verilir İlk 3-5 dakika 1,5 sn de bir kesit alınır Malign tm lerde erken boyanma ve erken yıkanma olur Statik kontrastlanmada daha geç görüntü alındığından nekroz ve az aktif alanlarda da boyanma olur

30 Dinamik MR kullanımı Biyopsi yerinin lokalizasyonu KT e yanıtın değerlendirilmesi Canlı tümör oranı Nüksün değerlendirilmesi <%10 iyi prognoz göstergesi Dinamik MR Tedavi sonrası enflamasyon Granülasyon Nekrotik alandaki neovaskülarite Reaktif hiperemi Canlı tümör dokusu

31 Canlı Tümör Oranı >%10

32 Difüzyon MR Sağlam hücrelerde sıvı hareketi kısıtlı iken,nekroze hücrelerde hareket artar Hareket arttıkça sinyal azalır Tümör nekrozunu değerlendirmede faydalı

33 MR anjiyografi Vasküler invazyon Anevrizma

34 PET-BT 18(F)-fluoro-2-deoxy-D-glucose floroglukoz 6 fosfat Hızlı değerlendirme (2 Saat) Metabolik aktivite Standardized uptake value(suv)

35 PET-BT Lezyonun belirlenmesi ve histolojik grade Biyopsi klavuzu Evreleme Tedaviye yanıt Prognoz

36 PET-BT Tanı Ve Histolojik Grad Yüksek SUV Yüksek metabolik aktivite Yüsek gradlı tm Yüksek metabolik aktivite Bazı yüksek gradlı tm düşük SUV Folpe ve ark. 89 kemik ve yumuşak doku sarkomu SUV >7,5 %93 Yüksek grad tümör %7 Düşük grad tümör %52 tüm yüksek grad sarcom SUV değeri ile artmış mitoz ve selülarite Bu korelasyon düşük grad ve bening lezyonların ayırımında yetersiz!!!!!!

37 PET-BT Tanı Ve Histolojik Grad Hibernoma Schwannoma İnflamatuar durumlar Enfeksiyon Yalancı Pozitif

38 PET-BT Biyopsi Klavuzu PET-BT de en metabolik alan belirlenip biyopisi yapılır MR incelemede ki biyopsi bölgesi ile PET BT de en aktif bölgeler %30-35 uyumsuzluk gösterebilir. * Yine de bu yöntemin rutin kullanımı önerilmemektedir Ancak ilk biyopside sonuç alınamadığında 2.biyopsi için tercih edilebilir. * Hain SF, O Doherty MJ, Bingham J, et al. Can FDG PET be used to successfully direct preoperative biopsy of soft tissue tumours? Nucl Med Commun 2003;24(11):

39 PET-BT Evreleme Kemik ve yumuşak doku sarkomları %75 Akciğer metastaz Miksoid Liposarkom retroperitoneal metastaz Sinovyal sarkom Rabdomiyosarkom Clear cell sarkom Epiteolid sarkom Lenf nodu metastazı

40 PET-BT Evreleme Fuglu ve ark. 89 sarkom PET BT Konvansiyonel BT Uzak metastaz Akciğer metastaz PET BT evreleme de rutin olarak kullanılmıyor. * Belli histolojik tiplerde (nonpulmoner met) daha faydalıdır. * Becher S,Oskouei S.PET Imaging in Sarcoma. Orthop Clin North Am.2015 Jul;46(3):409-15

41 PET-BT Tedaviye Yanıt Klinisyeni tümörün KT yanıtının düşük olduğu konusunda cerrahi öncesi uyarır. SUV max MTV (metabolik tümör volümü) Total lezyon glikoliz Ölçülebilir Parametreler Neoadjuvan tedavi öncesi ve sonrası değerlendirilir. Neoadjuvan tedavi sonrası suv max değerlerinde anlamlı düşme uzun süreli sağkalım ile ilişkili (%40 düşme anlamlı) * * Benz MR, Czernin J, Allen-Auerbach MS, Tap WD, Dry SM, Elashoff D, Chow K, Evilevitch V, Eckardt JJ, Phelps ME, Weber WA, Eilber FC. FDG-PET/CT imaging predicts histopathologic treatment responses after the initial cycle of neoadjuvant chemotherapy in highgrade soft-tissue sarcomas. Clin Cancer Res.2009 Apr 15;15(8):

42 PET-BT Prognoz KT RT öncesi ve sonrası SUV max değerleri ile prognoz arasında korelasyon mevcuttur Ancak standart evreleme ile PET BT nin prognostik değerini karşılaştıran bir çalışma bulunmamaktadır

43 Postop İzlem Protokolü Başlangıç postoperatif görüntüleme 3.ayda yapılır (postop değişikliklerin çözülmesi) Yüksek gradlı sarkomlarda 3-6 ayda bir, düşük gradlılarda yılda bir yapılır. Büyük boyutlular ya da geniş marjin elde edilemiyenler de daha sık takip yapılabilir 2-3 yıl hastalıksız dönemden sonra yıllık takip yapılmaktadır.

44 Sonuç Yumuşak doku sarkomlarında ilk değerlendirmede direkt grafi ve MR ilk tercih edilecek yöntemlerdir Dinamik MR kullanımı giderek artmakta ve çok değerli bilgiler sağlamaktadır USG ve BT ilave bilgiler sağlamakla birlikte kullanım alanı sınırlıdır PET-BT(FDG) kullanımının birçok avantajı olmasına rağmen son guideline larda rutin kullanımı halen önerilmemektedir

45 Dinlediğiniz için teşekkür ederim