NEZHAT OPERAT F J NEKOLOJ K LAPAROSKOP VE H STEROSKOP

Transkript

1

2 NEZHAT OPERAT F J NEKOLOJ K LAPAROSKOP VE H STEROSKOP Üçüncü Bask ED TÖRLER Camran Nezhat Stanford University Medical School, Palo Alto Farr Nezhat Mount Sinai Hospital, New York Ceana Nezhat Nezhat Medical Center, Atlanta ÇEV R ED TÖRÜ Prof. Dr. Bülent T rafl Ac badem Maslak Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i ÇEV R ED TÖRÜ YARDIMCILARI Uzm. Dr. P nar Cenksoy Etlik Zübeyde Han m Kad n Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi Dr. Cahit Cenksoy Gazi Üniversitesi T p Fakültesi GÜNEfi TIP K TABEVLER

3 NEZHAT OPERAT F J NEKOLOJ K LAPAROSKOP VE H STEROSKOP Türkçe Telif Haklar 2012 ISBN: Orjinal Ad : Nezhat s Operative Gynecologic Laparoscopy and Hysteroscopy Yay nevi: Cambridge University Press Yazarlar: Camran Nezhat, Farr Nezhat ve Ceana Nezhat Çeviri Editörü: Prof. Dr. Bülent T rafl Orjinal ISBN: Kitab n 5846 ve 2936 say l Fikir ve Sanat Eserleri Yasas Hükümleri gere ince (kitab n bir bölümünden al nt yap lamaz, fotokopi yöntemiyle ço alt lamaz, resim, flekil, flema, grafik v.b. ler kopya edilemez) tüm haklar Günefl T p Kitabevleri Ltd fiti. ne aittir. Yay nc ve Genel Yay n Yönetmeni: Murat Y lmaz Genel Yay n Yönetmeni Yard mc s : Polat Y lmaz Yay n Dan flman : Ali Aktafl Yay n Koordinatörü: Nuran Karacan Dizgi-Düzenleme: hsan A n Kapak Uyarlama: hsan A n Bask : Ayr nt Bas mevi - vedik Organize Sanayi Bölgesi 28. Cad. 770 Sok. No: 105-A Ostim/ANKARA Telefon: (0312) Faks: (0312) UYARI Medikal bilgiler sürekli de iflmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamalar dikkate al nmal, yeni araflt rmalar ve klinik tecrübeler fl nda tedavilerde ve ilaç uygulamalar ndaki de iflikliklerin gerekli olabilece i bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakk nda üretici firma taraf ndan sa lanan ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama flekillerini ve kontrendikasyonlar kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi fleklini ve en do ru ilaçlar ve dozlar n belirlemek uygulamay yapan hekimin sorumlulu undad r. Yay nc ve editörler bu yay ndan dolay meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu de ildir. GÜNEfi TIP K TABEVLER ANKARA M. Rauf nan Sokak No: S hhiye/ankara Tel: (0312) Faks: (0312) STANBUL Gazeteciler Sitesi Sa lam Fikir Sokak No: 7/2 Esentepe/ stanbul Tel: (0212) Faks: (0212) KOfiUYOLU fiube Kofluyolu Caddesi No: 51/1 Kofluyolu-Kad köy/ stanbul Tel&Faks: (0216)

4 NEZHAT OPERAT F J NEKOLOJ K LAPAROSKOP VE H STEROSKOP Son 25 y lda, jinekolojik endoskopi birçok jinekolojik cerrahi endikasyonun yönetimi için majör cerrahi yöntem olarak kullan lmaya bafllanm flt r. Günümüzde laparoskopi ve histeroskopi cerrahlar taraf ndan en s k olarak kullan lan cerrahi prosedürlerdir. Bu kitap laparoskopi ve histeroskopinin jinekoloji, onkoloji ve infertilite deki kullan m prosedürlerini sunmaktad r. Yazarlar minimal invaziv cerrahide çok çeflitli yaklafl mlar tan mlam fl ve bu teknikleri destekleyen kan - ta dayal t p literatürlerini incelemifllerdir. Bu kitap laparoskopi s ras nda geliflen damarsal, mesane, barsak komplikasyonlar na yaklafl m içeren bölümlerde içermektedir. Ayr ca laparoskopik anatomi, infertilite prosedürleri, operatif histeroskopi, pelvik taban tamiri, jinekolojik malignite de yönetim ile ilgili genifl içerikli bölümlerde içermektedir. Ço u sunum yüksek kaliteli renkli resimler ile desteklenmifltir. Kitab n üç editörü de günümüzde kullan lan en önemli laparoskopik prosedürlerin öncülü ünü yapm flt r. Onlar n çal flmalar operatif endoskopinin alan n dünya çap nda geniflletmifltir. Katk da bulunanlar n histeroskopi ve laparoskopi alan nda genifl deneyimleri vard r ve ço u burada tart fl lan cerrahi yöntemleri ortaya koymufltur. Dr. Camran Nezhat Kalifornia Üniversitesi nde, San Francisco ve Stanford Üniversitesi nde, Medical Schools and Fellowship of Minimally Invasive and Robotic Surgery için olan merkezde klinik profesördür. Laparoendoskopik cerrahlar derne inde baflkanl k görevi yapm flt r. Ayr ca endometriozis te geliflmifl yönetim ve cerrahi tekniklerinin (1995) ortak yazar d r. Ayr ca birçok dergide yay nlanm fl makaleleri vard r. Dr. Farr Nezhat Gynecologic Minimally Invasive Surgery, Robotic ve Gynecologic Oncology Fellowship Mount Sinai T p Fakültesi Obstetrics and Gynecology program n da klinik profesör ve yöneticidir. Ayr ca endometriozis te geliflmifl yönetim ve cerrahi tekniklerinin (1995) ortak yazar d r. Yayg n yay nlar vard r. Dr. Ceana Nezhat Atlanta daki Nezhat Medical Center in yöneticisidir. Stanford Üniversitesi T p Fakültesi nde klinik profesör olarak görev yapmaktad r. Ayr ca Endometriozis te geliflmifl yönetim ve cerrahi tekniklerinin (1995) ortak yazar d r. Çok say da dergide yay nlanm fl makaleleri vard r.

5 çindekiler Katk da Bulunanlar Çeviriye Katk da Bulunanlar Önsöz Thomas M. Krummel, Linda C. Giudice, Carmel J. Cohen ve Jonathan S. Berek Alan H. DeCherney ve H. C. Mult Kurt Semm Alan H. DeCherney ve Yona Tadir Önsöz xi xvii xxi xxv xxvii xxix 1 MODERN OPERAT F LAPAROSKOP N N TAR H 1 Barbara J. Page, Jaime Ocampo, Mario Nutis ve Anthony A. Luciano Çeviri: Dr. Bülent T rafl, Dr. Cahit Cenksoy 2 EK PMAN 9 Jaime Ocampo, Mario Nutis, Camran Nezhat, Ceana Nezhat ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. smail Güler 3 ANESTEZ 35 Lindsey Vokach-Bradsky Çeviri: Dr. Berrin Günayd n, Dr. G. Gülflah Polat 4 LAPARASKOP K G R fi M Laparaskopi Prensipleri 40 Camran Nezhat, Ceanna Nezhat, Farr Nezhat ve Roger Ferland Çeviri: Dr. fiule Y ld z 4.2 Laparoskopik Trokarlar ve Komplikasyonlar 57 Roger Ferland Çeviri: Dr. Mertihan Kurdo lu 5 LAPAROSKOP K SÜTÜR 64 Camran Nezhat, Ceana Nezhat ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. Ahmet Berk z Turp, Dr. Bülent T rafl 6 NTRAPER TONEAL VE RETROPER TONEAL ANATOM 70 Jyoti Yadav, M. Shoma Datta, Ceana Nezhat, Camran Nezhat, Camran Nezhat ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. Ahmet Berk z Turp, Dr. Bülent T rafl 7 FERT L TE Fertilitenin S n rlar 83 Kutluk Oktay ve Amr M. A. Azim Çeviri: Dr. Hakan Yaral, Dr. Ayfle Salt k 7.2 nfertil Hastada Endometriyal Kavitenin De erlendirilmesi 96 Richard O. Burney ve Amin A. Milki Çeviri: Dr. Mehtap Polat, Dr. Bülent T rafl 7.3 Ultrasonografi ile Oosit Toplanmas 106 Rosa Moghadam ve Salli Tazuke Çeviri: Dr. Mehtap Polat, Dr. Hakan Yaral 7.4 Ultrasonografi ve Embryo Transferi 115 Eric Flisser ve Jamie A. Grifo Çeviri: Dr. Bülent T rafl, Dr. Ayfle Salt k 7.5 Salpingostomi ve Salpenjektomi 129 Jaime Ocampo, Mary Jacobson, Mario Nutis ve Camran Nezhat Çeviri: Dr. lker Selçuk, Dr. Deniz Esinler, Dr. brahim Esinler 8 H STEROSKOP Uterin Septum un De erlendirme ve Yönetimi 134 Eric J. Bieber ve Edie L. Derian Çeviri: Dr. Recai Papuçcu 8.2 ntrauterin Adezyonlar: Histereskopik Olarak De erlendirilmesi ve Tedavisi 143 Rafael F. Valle Çeviri: Dr. Ayflen Yücetürk, Dr. Mesut Öktem 8.3 Histeroskopik Miyomektomi 152 Charles J. Ascher-Walsh, Michael Brodman Çeviri: Dr. Nuray Bozkurt, Dr. Zeynep Ece Korun 8.4 Histereskopik Tubal Kanülasyon 162 Tommaso Falcone ve Jeffrey M. Goldberg Çeviri: Dr. Ayflen Yücetürk, Dr. Mesut Öktem 8.5 Histeroskopik Sterilizasyon 165 Stephanie N. Morris ve Keith Isaacson Çeviri: Dr. Nuray Bozkurt, Dr. Zeynep Ece Korun 8.6 Global Endometrial Ablasyon 173 Philip G. Brooks Çeviri: Dr. Doga Y ld r m, Dr. Onur Karabacak 9 ADNEKS YEL K TLELER N YÖNET M Adneksiyel Kitle 179 Sophia Rothberger, Tanja Pejovic ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. Volkan Noyan, Dr. Mehmet Behrengi Kahraman 9.2 Ovaryen Kistektomi 187 Camran Nezhat, Ceane Nezhat ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. T. Umut Kutlu Dilek

6 viii çindekiler 9.3 Overin Laparoskopik Operasyonlar 199 Tanja Pejovic ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. Gürkan Yaz c 9.4 Ektopik Gebelikte Tedavi Yaklafl m 215 Bulent Berker, Ceana Nezhat, Farr Nezhat ve Camran Nezhat Çeviri: Dr. Zeynep Ece Utkan 9.5 Tuba-Overde Abselerin Yönetimi 237 Daniel S. Seidman, Bulent Berker ve Camran Nezhat Çeviri: Dr. Baran Celtemen, Dr. Onur Karabacak 9.6 Polikistik Over Sendromu nun Cerrahi Yönetimi 244 Michelle Tham ve Alan B. Copperman Çeviri: Dr. Mertihan Kurdo lu 9.7 Ovarian Kal nt 247 Ceana Nezhat Çeviri: Dr. Cavit Kart, Dr. Süleyman Güven 10 ENDOMETR OZ S Endometriozisin Patogenezi 251 Richard O. Burney ve Linda C. Giudice Çeviri: Dr. Bilgin Güratefl, Dr. Emel Özalp 10.2 Torasik Endometriozis 258 Georgios E. Hilaris ve Camran Nezhat Çeviri: Dr. Bilgin Güratefl, Dr. Emel Özalp 10.3 Endometriyozisin Laparoskopik Tedavisi 263 Bulent Berker, Thomas H. S. Hsu, Keith L. Lee, Ceana Nezhat, Farr Nezhat ve Camran Nezhat Çeviri: Dr. Bülent T rafl, Dr. P nar Cenksoy, Dr. Cahit Cenksoy 11 LAPAROSKOP K ADEZYOL Z S VE ADEZYONLARIN ÖNLENMES 304 Bulent Berker, Senzan Hsu, Ceana Nezhat, Farr Nezhat ve Camran Nezhat Çeviri: Dr. Bülent Berker, Dr. Asl Yarc 12 LE OMYOMLAR Myomektomiye Minimal nvaziv Yaklafl mlar 316 Mark H. Glasser Çeviri: Dr. H. Bülent Zeynelo lu, Dr. Berk Bildac 12.2 Uterin Fibroid Embolizasyon 334 Mahmood K. Razavi Çeviri: Dr. fiahin Zetero lu 13 H STEREKTOM Laparoskopi ve Histerektomi 341 Farr Nezhat ve Jyoti Yadav Çeviri: Dr. Bülent T rafl, Dr. Ümit Korucuo lu 13.2 Rudimenter Uterin Boynuzun Laparoskopik Eksizyonu 363 Togas Tulandi Çeviri: Dr. Ali R za Odabafl 14 PELV K TABAN Laparoskopik Burch Kolposüspansiyon 366 Jim W. Ross ve Mark R. Preston Çeviri: Dr. Ercan Y lmaz 14.2 Minimal nvaziv Slingler 378 Alan D. Garely ve Cedrik K. Olivera Çeviri: Dr. smail Mete til, Dr. Ahmet Özgür Yeniel 14.3 Laparoskopik Uterin Suspansiyon, Sakrokolpopeksi, Kaf Suspansiyonu 394 James E. Carter ve Senzan Hsu Çeviri: Dr. Fatih fienda, Dr. Burak Zeybek 14.4 Sistoürotrosel, Vezikovajinal Fistül ve Vajen Kaf Prolapsusun Laporoskopik Tamiri 407 Bulent Berker, Babac Shahmohamady, Naghmeh Saberi ve Camran Nezhat Çeviri: Dr. Metin Çapar, Dr. Alaa S. Mahmoud 14.5 Laparoskopik Rektovajinal Fistül Onar m 413 Ceana Nezhat, Patrick Yeung ve Deidre T. Fisher Çeviri: Dr. Metin Çapar, Dr. Alaa S. Mahmoud 14.6 Laparoskopi Yard ml Neovajinoplasti 417 Luigi Fedele, Stefano Bianchi, Nicola Berlanda, Eleonora Fontana ve Alessandro Bulfoni Çeviri: Dr. Doga Y ld r m, Dr. Onur Karabacak 15 KRON K PELV K A RININ LAPAROSKOP K TEDAV S Presakral Nörektomi 425 James E. Carter Çeviri: Dr. Gürkan Bozda 15.2 Uterosakral Kesi ve Ablasyon 430 James E. Carter Çeviri: Dr. Derman Baflaran, Dr. Deniz Esinler, Dr. brahim Esinler 16 J NEKOLOJ K KANSERLER Girifl 435 Farr Nezhat Çeviri: Dr. Ça atay Taflk ran, Dr. Seçkin Öz fl k 16.2 Laparoskopik Lenfadenektomi 436 Farr Nezhat ve M. Shoma Datta Çeviri: Dr. Ça atay Taflk ran, Dr. Seçkin Öz fl k 16.3 Servikal Kanserde Laparoskopik Sentinel (Nöbetçi) Lenf Nodu dentifikasyonu 447 Pedro T. Ramirez, Charles Levenback ve Robert L. Coleman Çeviri: Dr. Tayup fiimflek 16.4 Schauta Radikal Vajinal Histerektomi ve Total Laparoskopik Radikal Histerektomi 453 Yokio Sonada ve Nadeem R. Abu-Rustum Çeviri: Dr. Mehmet Ali Vardar, Dr. Ahmet Bar fl Güzel 16.5 Endometrial Kanserde Laparaskopi 465 Javier F. Magrina, Andrea Mariani ve Paul M. Magtibay Çeviri: Dr. Haldun Güner, Dr. Merve Öztürk 16.6 Over Kanserinin Laparoskopik Yöntemi 475 Ali Mahdavi ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. M. An l Onan

7 çindekiler ix 16.7 Jinekolojik Malignitede kinci-bak fl Cerrahisi 482 Sharyn N. Lewin ve Thomas Herzog Çeviri: Dr. Mustafa Coflan Terek, Dr. Ahmet Mete Ergeno lu 16.8 Trokar Girifl Yeri Metastazlar ve Pnömoperitoneum 489 Chandrakanth Are ve Nadeem R. Abu-Rustum Çeviri: Dr. Hüsnü Çelik, Dr. Emel Özalp 17 GEBE HASTADA LAPAROSKOP 499 Maureen M. Tedesco ve Myriam J. Curet Çeviri: Dr. Melih Atahan Güven 18 ÇOCUK CERRAH S NDE M N MAL G R fi M 509 Venita Chandra, Sanjeev Dutta ve Craig T. Albanese Çeviri: Dr. Bilge Karabulut, Dr. Kaan Sönmez YILINDA LAPAROSKOP K DAMAR CERRAH S 516 Jyoti Yadav, M. Shoma Datta, Ceana Nezhat, Camran Nezhat, Camran Nezhat ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. Levent Gökgöz 20 LAPAROSKOP KOMPL KASYONLARI Major Damar Hasarlar 520 Oscar J. Abilez, Jean Picquet ve Christopher K. Zarins Çeviri: Dr. Önder Koç 20.2 Üreter Hasarlanmas 527 Tatum Tarin ve Thomas H. S. Hsu Çeviri: Dr. Önder Yaman 20.3 Ba rsak Endometriozisin Laparaskopik Olarak Yönetimi 529 Andrew A. Shelton Çeviri: Dr. Emin Ersoy 21.2 Jinekolokjik Cerrahide ntraoperatif Sigmoidoskopi 541 Ceana Nezhat ve Andrew DeFazio Çeviri: Dr. Emin Ersoy 21.3 Apandektomi 544 Bulent Berker, Farr Nezhat, Ceana Nezhat ve Camran Nezhat Çeviri: Dr. Emin Ersoy 22 TEMEL CERRAH E T MDE LAPAROSKOP S MÜLATÖRLER 552 Wm. LeRoy Heinrichs Çeviri: Dr. Fatih fienda, Dr. Burak Zeybek 23 ROBOT YARDIMLI LAPAROSKOP Bilgisayar Destekli Cerrahi ve Cerrahi Robotlar 562 Sanjeev Dutta ve Thomas M. Krummel Çeviri: Dr. Bülent Urman, Dr. Cem Ayhan 23.2 Minimal nvaziv Jinekolojik Cerrahi: Robotik Cerrahinin Geliflen Rolü 567 Arnold P. Advincula ve Tommaso Falcone Çeviri: Dr. Cem Ayhan, Dr. Bülent Urman 24 H STEROSKOP VE ENDOMETR AL KANSER 577 William H. Bradley ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. Müfit C. Yenen, Dr. U ur Keskin 25 KOMPL KASYONLARA GENEL BAKIfi 582 Camran Nezhat, Farr Nezhat ve Ceana Nezhat Çeviri: Dr. Zehra Kurdo lu Appendiks 601 Atlas 609 ndeks PELV K CERRAHLAR Ç N EK PROSEDÜRLER Sistoskopi 537 Ceana Nezhat ve Deidre T. Fisher Çeviri: Dr. Önder Yaman

8 Çeviriye Katk da Bulunanlar Dr. CEM AYHAN VKV Amerikan Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Dr. DERMAN BAfiARAN Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. BÜLENT BERKER Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Dr. BERK B LDACI Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. GÜRKAN BOZDA Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. NURAY BOZKURT Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Dr. BARAN CELTEMEN Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Dr. CAH T CENKSOY Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Uzm. Dr. PINAR CENKSOY Etlik Zübeyde Han m Kad n Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi Prof. Dr. MET N ÇAPAR Selçuk Üniversitesi Meram T p Fakültesi Doç. Dr. HÜSNÜ ÇEL K F rat Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. T. UMUT KUTLU D LEK Mersin Üniversitesi T p Fakültesi Uzm. Dr. AHMET METE ERGENO LU Ege Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. EM N ERSOY Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal Op. Dr. DEN Z ES NLER Ulus Devlet Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Doç. Dr. BRAH M ES NLER Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. LEVENT GÖKGÖZ Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal Uzm. Dr. SMA L GÜLER Keçiören E itim ve Araflt rma Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Prof. Dr. BERR N GÜNAYDIN Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reaminasyon Anabilim Dal Prof. Dr. HALDUN GÜNER Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. B LG N GÜRATEfi F rat Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. MEL H ATAHAN GÜVEN Ac badem Kad köy Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Doç. Dr. SÜLEYMAN GÜVEN Karadeniz Teknik Üniversitesi T p Fakültesi Yrd. Doç. Dr. AHMET BARIfi GÜZEL Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. SMA L METE T L Ege Üniversitesi T p Fakültesi Dr. MEHMET BEHRENG KAHRAMAN K r kkale Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. ONUR KARABACAK Gazi Üniversitesi T p Fakültesi

9 xviii Çeviriye Katk da Bulunanlar Dr. B LGE KARABULUT Ankara E itim ve Araflt rma Hastanesi Çocuk Cerrahisi Klini i Yrd. Doç. Dr. CAV T KART Karadeniz Teknik Üniversitesi T p Fakültesi Yrd. Doç. Dr. U UR KESK N Tatvan Askeri Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Yrd. Doç. Dr. ÖNDER KOÇ Abant zzet Baysal Üniversitesi T p Fakültesi Op. Dr. ÜM T KORUCUO LU Mufl Kad n Do um ve Çocuk Hastal klar Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Dr. ZEYNEP ECE KORUN Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Yrd. Doç. Dr. MERT HAN KURDO LU Yüzüncü Y l Üniversitesi T p Fakültesi Yrd. Doç. Dr. ZEHRA KURDO LU Yüzüncü Y l Üniversitesi T p Fakültesi Dr. ALAA S. MAHMOUD Selçuk Üniversitesi Meram T p Fakültesi Doç. Dr. VOLKAN NOYAN K r kkale Üniversitesi T p Fakültesi Doç. DR. AL RIZA ODABAfiI Adnan Menderes Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. M. ANIL ONAN Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. MESUT ÖKTEM Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Uzm. Dr. EMEL ÖZALP Ac badem Kayseri Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Dr. SEÇK N ÖZIfiIK Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Dr. MERVE ÖZTÜRK Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. RECA PAPUÇCU Ufuk Üniversitesi T p Fakültesi Uzm. Dr. G. GÜLfiAH POLAT Bart n Kad n Do um ve Çocuk Hastal klar Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i Op. Dr. MEHTAP POLAT Anatolia Tüp Bebek ve Kad n Sa l Merkezi Op. Dr. AYfiE SALTIK Anatolia Tüp Bebek ve Kad n Sa l Merkezi Dr. LKER SELÇUK Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. KAAN SÖNMEZ Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dal Doç. Dr. FAT H fienda Ege Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. TAYUP fi MfiEK Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. ÇA ATAY TAfiKIRAN Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. MUSTAFA COfiAN TEREK Ege Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. BÜLENT TIRAfi Ac badem Maslak Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Op. Dr. AHMET BERKIZ TURP Ankalife Kad n Sa l ve Tüp Bebek Merkezi Doç. Dr. BÜLENT URMAN VKV Amerikan Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Dr. ZEYNEP ECE UTKAN Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. MEHMET AL VARDAR Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. ÖNDER YAMAN Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. HAKAN YARALI Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Uzm. Dr. ASLI YARCI Ankara Üniversitesi T p Fakültesi

10 Çeviriye Katk da Bulunanlar xix Prof. Dr. GÜRKAN YAZICI Mersin Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. MÜF T C. YENEN GATA Op. Dr. AHMET ÖZGÜR YEN EL Ege Üniversitesi T p Fakültesi Dr. DOGA YILDIRIM Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Dr. fiule YILDIZ Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Yrd. Doç. Dr. ERCAN YILMAZ nönü Üniversitesi T p Fakültesi Dr. AYfiEN YÜCETÜRK Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. fiah N ZETERO LU Ac badem Bursa Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Dr. BURAK ZEYBEK Ege Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. H. BÜLENT ZEYNELO LU Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi

11 Önsöz Cerrahi bilimdeki geliflme yatak bafl ndan s raya ve tekrar yatak bafl na uzanan sürekli bir döngüyle karakterizedir y l önce ilk kemik i nelerden bafllayarak günümüzdeki tedavi araçlar n n tümüne gelen her bir t bbi at - l m teknik ilerlemelerin ve kreatif cerrahlar n bir noktada birleflmesinden kaynaklanmaktad r. Baz cerrahi beceriler nispeten daha basit veya kompleks araç üretimi yoluyla genellikle tek bir amaç için art - r lm flt r. Kocher in düz bir klempe bir difl eklemesi tiroid guatr n kavranmas n kolaylaflt rm flt r; daha modern sabitlenmifl halka retraktörler abdominal retraksiyonda oldukça anlaml yarar sa lam flt r. Çok az say da özel alet veya teknik bizim iflimizi kökten de ifltirir. Fogarty nin gelifltirdi i basit balon kateteri, intraluminal trombektomi prosedürüyle bafllayan tüm endovasküler prosedürler kavram n bafllatan yeni ufuklar açan ilk olayd r. Bu durum balon dilatasyonu, anjioplasti, stent yerlefltirilmesi ve günümüzdeki ilaç ayr flt r c stentler fleklinde ilaç da t m sistemlerine kadar genifllemifltir. Dr. Camran Nezhat n laparoskopik cerrahi alan ndaki yarat c katk lar benzer flekilde devrim niteli inde olmufltur. Camran Nezhat taraf ndan gelifltirildi i üzere laparoskopa bir video kamera eklenmesi yoluyla endoskopik cerrahi s ras nda video monitörün çal flmas tüm minimal girifl cerrahisi alan n jinekolojik ve pelvik cerrahideki ilk bölgesi d fl na, tüm abdomen, gö üs ve di er k - s mlara tafl yarak kolaylaflt ran kritik bir basamak olmufltur. Kendisi daha sonra barsak, mesane ve üreter hastal klar n kapsayan en ileri patolojilerin bile laparoskopik yolla baflar l bir flekilde yönetilebilece ini ilk kez göstermifltir. (Laparoskopik lazer yoluyla endometriozisin cerrahi tedavisi, Fertility & Sterility 1986; Peritoneal endometriozisin güvenli lazer ve endoskopik eksizyonu veya vaporizasyonu, Fertility & Sterility 1989; operatif laparoskopi (minimal invazif cerrahi): son teknoloji, Journal of Gynecological Surgery 1992). Laparoskopik devrim flafl rt c biçimde h zl olmufltur. Cerrahi kariyerimin bafllar nda cerrahlar n kendileri hakk ndaki görüfllerini tan mlayan Benim için kolay olan hasta için de kolayd r ; nsizyonlar yan yana iyileflir, uç uca de il ve Büyük delik, büyük cerrah fleklinde üç al nt duydum. Di er bir deyiflle girifl insizyonlar n n kollateral hasar cerrahla ilgili veya cerrah tan mlar nitelikte de ildi. Dr. Nezhat n katk lar daha büyük olan n art k daha iyi olmad ve düflüncemize hasta için kolay olan n egemen oldu- u bir devrim bafllatm flt r. Minimal girifl cerrahisinin tüm alan ve bunun uygulanmas yaln zca bir alet ve teknolojiler grubu de il, ayr ca yeni bir düflünme yoludur. Varsay lan prosedür art k aç k de ildir; en cerrahi alanlardaki mevcut modern varsay lan prosedürün skoplarla yap lan bir hale geldi ini söylemek do ru olur. Bu nedenle alan n n dâhi öncüleri taraf ndan yaz lan ve redakte edilen bu ders kitab düflünce yolunu yans tmaktad r. Asl nda bu hem bir baflyap t hem de bir hazinedir. Thomas M. Krummel; MD, FACS Professor and Chair Department of Surgery Stanford University School of Medicine Susan B. Ford Surgeon in Chief Lucile Packard Children s Hospital Palo Alto, CA Laparoskopik cerrahi, t bb jinekoloji ve di er birçok disiplinlerde kökten de ifltirmifltir ve minimal invazif yaklafl ma ba l cerrahi durumlar vurgulayan ek f rsatlar sunmaktad r. Camran Nezhat ve kardeflleri Farr ve Ceana bu konunun öncüsü olmufllar ve olmaya devam etmektedirler ve Nezhat s Operative Gynecologic Laparoscopy and Hysteroscopy nin bu bas m laparoskop ve histeroskopun cerrahi terapilerde yeni zirvelerde uygulanmas na sahiptir. Uterin kaviteyi de erlendirmek ve içerikte kapsanan anormalliklerin cerrahi onar m nda de erli bir yaklafl m olan histeroskopi bafll k ve metne özellikle eklenmifltir. Ayr nt l ve güzel resimler, aç k ve kesin metnin yan s ra laparoskop ve histeroskopun fertilite de erlendirmesi ve tedavisindeki rolü, adneksiyal kitlelerin, endometriozisin yönetimi ve tedavisi, uterin fibroid embolizasyon ve pelvik taban bozukluklar na de inen çoklu prosedürler gibi yeni bölümler de eklenmifltir. Ayr ca jinekolojik malignansileri tedavi etmek için minimal invazif yaklafl mda deneyim kazan ld ndan jinekolojik kansere iliflkin bölüm lenf nodu diseksiyonu, radikal histerektomi ve endo-

12 xxii Önsöz metrial ve ovaryen kanserin laparoskopik yaklafl m yla ilgili kapsaml bir sunumu içerir flekilde geniflletilmifltir. Ayr ca cerrahinin nispeten daha az yayg n komplikasyonu olan trokar metastazlar sorunuyla ilgili ithaf edilmifl bir bölüm içermektedir. Laparoskopik cerrahinin di er öncü uygulamalar n gebelikteki, pediatrik hastadaki laparoskopik cerrahi ve laparoskopun vasküler cerrahide kullan m n içerir biçimde ayr nt l ve efllik eden bilgilendirici resimlerle birlikte tart fl lmaktad r. yi e itimli ve deneyimli cerrahlar n laparoskopik prosedür uygulamalar ndan elde edilen deneyim gastrointestinal ve genitoüriner hastal klara yönelik minimal invazif yaklafl ma yayg nlaflt r labilir. Bu prosedürlere iliflkin bölümler de yine detayl d r ve iyi resmedilmifltir. Kitap ayr ca laparoskopide simülatörlerin kullan m ve cerrahi yola uygun hastal klarda bilgisayar asiste cerrahi ve robotiklerin kullan m na öngörülü, multidisipliner bir yaklafl m getiren bir bölüm de içermektedir. Laparoskopi, laparoskopun içinden bakan operatörden beri uzun bir yol kat etmifltir. Laparoskopi flimdi birleflik cerrahi yaklafl mlar, yeni teknolojiler ve cihazlar kullanmaktad r. Bu kitap bunlar n hepsini anlatmaktad r ve çok iyi anlatmaktad r. Linda C. Giudice, MD, PhD, MSc The Robert B. Jaffe Professor and Chair Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences University of California, San Francisco School of Medicine San Francisco, CA Alan DeCherney Operative Gynecologic Laparoscopy: Principles and Techniques nin ilk bas m ndaki önsözünde ansiklopedik içerik ve yazarlar n beceri ve deneyimleri nedeniyle kitab n bir klasik haline gelece ini öngörmüfltür. lk bas m, grubun k demli öncüsü Camran n liderli indeki üç Nezhat n engin deneyimlerinin tablolaflt r lmas olarak düzenlenmifl bir aile çal flmas yd. lk bas m n yay nland zamanda Nezhatlar, minimal invazif abdominal cerrahi alan n progresif olarak geliflen ço u yönünde primer yenilikçi veya kat l mc olmufllard r. Bu durum video laparoskopinin cihaz tasar m yoluyla sunulmas ndan ve minimal invazif tekni in yayg nlaflmas ndan aç k laparotomi için konvansiyonel olarak kontrendike veya en iyi oldu u düflünülen uygulamalar kapsamaya kadar de iflmektedir. Onlar kendi analizleri ve kiflisel e itimleri ve en son di erlerinin ö retimi için her prosedürün video kay tlar n ak ll ca arflivlemifllerdir. Ayr - ca onlar tekniklerin sonuçlar n, modifikasyonunu ve bunlara ait gözlemlerini de en iyi uygulamalar önermek için belgelendirmifllerdir. Alan DeCherney ileri görüfllüydü. Bir dereceye kadar geniflletilmifl, ancak müelliflikle birlikte atfedilmifl ikinci bas m kapsam geniflletmifl ve yeni geliflmeler bak m ndan okuyucuya bir uzman elefltirisi sunmufltur. Bu bas m, takip eden 7 y l boyunca güvenilir bir standart olarak kalm flt r. Yeni bafll k Nezhat n ruhsat n sürdürmektedir, ancak ansiklopedik karakterin yaln zca öyküyü, cihaz detaylar - n, güç kaynaklar n ve hem acemi hem de k demli cerrahlar için kazançla birlikte aç kça resmedilmifl cerrahi tekni- i benimsemesi d fl nda; anlaml ve güvenilir bilimsel inceleme olarak makul biçimde tek bafl na durabilen anatomik, endokrin ve neoplastik bozukluklar n patofizyolojisi ve cerrahi tedavisini içeren yeni bölümler ve k s mlar da içerdi i için ufkunu çarp c olarak geniflletmifltir. Kayna daha kapsaml geniflletme ve sayg uyand ran ve bilimsel uzmanlar kapsama yoluyla bu bas m, çok daha elzem bir kaynak haline gelmifltir. Nezhatlar flimdiye kadar tüm e itimcilerin sorumlulu- una dikkat ederek ikincil, ancak özellefltirilmifl anestezi dâhil baflar l cerrahi spekülasyonlar için elzem olan becerilere ve disiplinlere iliflkin mükemmel bölümler eklemifllerdir. Ayr ca e itim sorunlar na de inmifller ve komplikasyonlar, prevelanslar, nedenleri, önlenmesi ve tedavisine yönelik k sm geniflletmifllerdir. Cerrahi prosedürlerle ilgili bölümlerin tamam n n tan mlamalar na dikkat edilirken ve riski azaltmak için tasarlanan yaklafl m ve sorumluluklar uygun biçimde flekillendirilmiflken, komplikasyonlara iliflkin bir bölümdeki özel vurgulama ak ll cad r. Pediatrik veya gebe hasta veya kronik ya da s kl kla aç klanamayan pelvik a r l hastalar gibi özel popülasyonlarla ilgili farkl bölümler; bu gibi durumlarda fikirlerine veya giriflimlerine baflvurulacak konsültanlar daha ayr nt l bilgilendirerek bu bas m n ufkunu geniflletmifltir. Son olarak, yazarlar n tipik özelli i oldu u üzere yeni bas m en yeni motive edici e ilime de inmektedir: bilgisayar asiste cerrahi. Böylece gerçekleflmemifl daha büyük baflar sözü ile yetenek s n rlar aras ndaki bofllu u ba lamaktad r. Bu dikkat çekici kayna okumak bir zevktir. Bunun tasar m, tarz ve içeri i; cerrahi giriflimi herhangi bir jinekolojik hastal n tedavisinin bir parças olarak gören bir kiflide kesinlikle ayn memnuniyeti uyand racakt r. Carmel J. Cohen, MD Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology Division of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology Columbia University Medical Center New York, NY Jinekoloji için ilk laparoskopun gelifltirilmesinden bu yana 70 y lda jinekolojik endoskopinin cerrahi disiplini anlaml ölçüde ilerlemifltir. Bu teknoloji belirgin biçimde fayday artt ran sofistike yenilikleri içerecek flekilde geliflmifltir. Bu cerrahi operasyonlar da ki s n rlamalar ve avantajlar hakk ndaki bilgi düzeyi artt kça, cerrahi aletlerin kullan m yayg nl belirgin biçimde artm flt r. Bu sebeple bu operasyonlar ile ilgili; standart prati in, endikasyonlar n ve teknik tan mlamalar n içeri ini oluflturdu u bir ders kitab n n hizmete sunulmas uygundur.

13 Önsöz xxiii Herhangi bir cerrahi alette oldu u gibi, laparoskop un kullan m n içeren cerrahi prensiplerin tam olarak bilinmesi önemlidir. Cerrah n amac bu operasyonlar n gerçek anlamda minimal invazif olmas n sa lamak için bu ilkeleri uygulamak olmal d r. Laparoskopi hala majör bir cerrahi oldu u için yaln zca gerçek anlamda gerekli ve uygun oldu u makul koflullarda uygulanmal d r. Editörler jinekolojide endoskopi kullan m prensiplerinin ve endikasyonlar n n anlafl lmas için önemli katk - lar sunmufllard r. Nezhat s Operative Gynecologic Laparoscopy and Hysteroscopy konunun son derece aç k ve geçerli bir özeti ile jinekolojik cerrahlara katk sa lamaktad r. Herhangi bir t bbi metinin amac güncel bir konu ile ilgili uzmanl ve nitelikli bilgisi olan kiflileri bir araya getirip konunun daha iyi anlafl lmas n sa lamak için bir rapor ortaya koymakt r. Bu kitap bu amaca hizmet etmektedir. Ayr ca tekni imizi gelifltirmek, sahip oldu umuz becerilerimizden ak ll ca faydalanmak ve hastalar m za mümkün olan en iyi özeni göstermek için bize yol gösterici olmaktad r. Jonathan S. Berek, MD, MMS Professor and Chair Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Palo Alto, CA

14 1 MODERN OPERAT F LAPAROSKOP N N TAR H Barbara J. Page, Jaime Ocampo, Mario Nutis ve Anthony A. Luciano Çeviri: Dr. Bülent T rafl, Dr. Cahit Cenksoy MANTIKSIZ OLANIN YEN DEN TANIMLANMASI Mant kl adam kendini tüm düyaya uyarlar. Mant ks z olansa dünyaya kendini uyarlamamak için direnir. Bundan dolay tüm ilerleme mant ks z olan adama ba l d r. George Bernard Shaw Cerrahi tarihindeki dönüflümlerden en muhteflemi aç k cerrahiden kaç narak,minimal giriflimsel cerrahi yaklafl m anlam na gelen, operatif görüntülü cerrahiye geçifl olmufltur. Birço u operatif görüntülü- laparaskopinin ortaya ç - k fl n cerrahinin flans olarak tan mlay p geçen yüzy l n devrimsel geliflmesi anestezi iken bu yüzy l n geliflimi görüntülü-laparaskopi olarak kabul edilmektedir.[1] Asl nda, görüntülü laparaskopi bugün jinekologlar, kolonoskopistler ve gastroendoskopistler taraf ndan en çok uygulanan cerrahi prosedürdür.[2] Bizim kendi branfl m z için, jinekolog laparaskopistler yeni tekni e ilk inanan kesim olmufltur. Asl ndan 1986 y l na kadar tahmini olarak sadece birleflik devletlerde 1 milyondan fazla laparaskopik sterilizasyon ifllemi yap ld tahmin edilmektedir.[3] Bugün jinekolojik operatif görüntülü laparaskopi milyonlarca kad n mahveden orta düzeyde pelvik patolojilerde bile defalarca laparatomik operasyonlara maruz b - rakan dönemden kurtarm flt r. NEZHAT VE LER OPERAT F GÖRÜNTÜLÜ- LAPARASKOP N N OLUfiUMU Genel görüflün bu noktaya gelmesi hala tamamlanmam fl olan bir süreçtir. Asl nda y llar alan direnç ve ustal k gerektiren bir ilerlemedir. Asl nda görüntülü laparaskopinin k sa ömrü süresinde tüm bu yeni yöntemler planlanm fl ve kabul edilebilir olmal yd. Henüz, tüm cerrahi branfllar ikna etmek cerrahinin nas l uygulanaca n n tekrar ö retilmesi gerekti inden pek de kolay bir fley de ildir. Hepimizin bildi i gibi cerrahlar n istekleri d fl nda birsey yapmaya ikna etmek bafl a r tan bir fleydir. Fakat özellikle bu kadar radikal bir flekilde kafalar n de iflmesini ve izledikleri kutsal çizgiden ayr lmalar n sa lamak felakete davetiye ç karmakt r. Cerrahlar n ba ml oldu u geleneklerinden kopmalar n sa lamak için büyük beden bir katalizöre ihtiyaç vard. Bu isim operatif görüntülü-laparaskopinin kurucu babas olarak da bilinen ileri görüfllü ve cerrahi beceri virtiözü, bu tekni i hayalden gerçe e dönüfltüren Camran Nezhat t r. Buna ulaflmak için, Nezhat 1970 lerin sonlar na do ru görüntülü kameralar farkl kullan mlar için tasarlam fl ve ekranda ameliyatlara bafllam flt r. Bunlar daha sonra kendisine daha önce laparaskopik olarak denenmemifl ileri prosedürleri uygulama imkan tan m flt r. Ekstragenital organlar da içeren ileri endometriozis vakas n tedavi etmenin mümkün oldu u ilk kez Nezhat taraf ndan Amerikan Fertilite Toplulu u y ll k toplant s nda 1985 y l nda aç klanm flt r. Bir y l sonra, onun erken y ll k sonuçlar Fertility & Sterility adl dergide endometriozisin cerrahi tedavisinin lazer laparaskopi ile yap lmas bafll alt nda yay nlanm flt r. Bu komplike cerrahilerin laparaskopik olarak uygulanmas n n güvenirlik ve kolayl spatland ktan sonra, Nezhat endometriozis gibi bu kadar komplike ve yo un hastal klar laparaskopik olarak tedavi edilebiliyorsa hemen hemen tüm di er patolojilerin de bu yolla tedavi edilebilece ine karar verdi. Her fley söylenmifl ve yap lm flken, Nezhat n modern abdominal ve pelvik cerrahideki kavramsal at l mlar endoskopik geleneklerdeki 200 y ll k uykudan uyand rm fl oldu. NESNELER N DO AL S PAR fi? Bugün tüm bunlar son derece do al gelebilir, insano lunun iki aya üzerinde yürümesi gibi kaç n lmaz olarak devrimseldir lerin sonlar nda operatif - video laparaskopi henüz aflikar bir flekilde neredeyse s k c bir konsept olarak görülüyor, kesin bir çözüm olarak görülmüyor ve gelecek için iyi bir fikir olarak bak lm yordu. Geriye dönüp bakt m zda, bir kifli bu durumun tam z dd n do ru olarak görüyordu. Video laparaskopinin do- umu daha çok yer çekimine meydan okumak gibi gözüküyordu. Bu aynen topa vuruldu u anda farkl bir yöne bakan beyzbol oyuncusu gibi mant a tamamen ayk r yd. Nezhant n yapmak istedi i cerrahi dünyas na karfl kendi düflüncelerini afl lamaya çal flmak, bizi 1970 lerin operatif video cerrahi alg s na bir süreli ine gezintiye ç - karmak, geliflimi engelleyen uygulanm fl prosedürleri, eriflilebilen teknolojileri ve mant hat rlamakt r. DÜNYA LE LG S N KESEN SIRADANLIK: 1970 LER N BAfiINDA V DEO- LAPARASKOP DEN HEMEN ÖNCE Güçlü olan asl nda al flkanl klar n imparatorlu udur. Publilius Syrus lerden Al nan Operatif Prosedürler 1970 lerin sonlar nda jinekolojik operatif laparaskopiyle iliflkili sorgulay c kesi, di er tarihsel hesaplar kadar ay- 1

15 2 Barbara J. Page, Jaime Ocampo, Mario Nutis ve Anthony A. Luciano r nt l olarak bu konuyu tart flmam fllard r lerle birlikte laparaskopinin standard uygulama olarak kabul edilme fikrini birço u jinekologlar n tam bir utanç kayna olarak kabul etmifllerdir.[4,5] Tan sal laparaskopi için baz fleyler tamamen gerçek iken bu hikaye ileri cerrahi prosedürler için tamamen farkl yd. Bu durum konuyla ilgili literatür kay tlar nda ve konukitaplar nda, 20. yüzy l n bafllar nda endoskopinin 50 y l önce bafllad : kist drenaj, adezyolizis, biopsi al nmas, elektrokoterizasyon ve tüp ligasyonu yap lmas na ra men laparaskopik ileri cerrahi prosedürlerin uygulanmad n görmekteyiz. Ovaryen Kistlerin Aspirasyonu-Ç kar lmas De il Kistlerin laparoskopik olarak drene edilmesinin öyküsü bu operatif platolar izlemek için mükemmel bir örnek sunmaktad r ler kadar erken dönemde Amerikan laparoskopik öncüleri Ordnoff ve Bernheim bu prosedür için peritonoskop un (aka, laparoskop) ne kadar baflar l oldu- unu gösteren ilklerden baz lar d r. Jacobaeus da 1910 larda yap olarak benzer bir prosedürle abdomendeki asidi drene edebilmifltir. 50 y ldan fazla bir zaman sonra günün birinde 1970 lerin ve 1980 lerin en popüler el ve ders kitaplar n n Frangeheim in Endoskopi ve Jinekoloji si, TeLinde nin Operatif Jinekoloji si, AAGL Endoskopi El Kitab, Hulka n n Laparoskopi Ders Kitab, Baggish in Küçük Histeroskopi ve Endoskopi Atlas, Wheeless in Pelvik Cerrahi Atlas - tümü spesifik bir biçimde laparoskopistleri standart uygulama olarak yaln zca aspirasyona odaklanmaya yönlendirmifltir.[6-11] Video-laparoskopinin bir sonucu olarak cerrahi yolla ç karmalar n rutin prati e dönüflmesi mümkün olmufltur. fiüphesiz ki günümüzdeki klinik verilerin bu kistlerin %40 a kadar varan bir k sm n n yeniden dolduklar n göstermeleri nedeniyle tercih edilen standart cerrahi yolla ç kar lmalar d r.[12] Tubal Sterilizasyonlar 1970 lerin endoskopik y ld z na gelince tubal sterilizasyonlar da Boesch elektro-koterizasyon kullanarak dünyan n belgelendirilmifl ilk laparoskopik tubal sterilizasyonunu yapt nda gerçek anlamda geri dönmüfltür.[13] Teknik do- al bir süreçle y llar boyunca mükemmel hale gelmifltir. Eklenen kamera ile cerrah n bafl ve vücudu cihazlardan 4 ila 6 inç kadar uzaklafl r: Cerrahi yolla ulafl m biçimsizdir. fiekil lerdeki laparoskopi kitaplar nda halen bas lmakta olan eski laparoskopik donan ml cerrah. Resim Jaroslav Hulka n n 1985 teki Laparoskopi Ders Kitab ndan al nm flt r. Prosedür 1970 li y llarda kavramsal anlamda 1930 larda ç - k fl yapt zamanki durumuna göre fazla de iflmemifltir. Asl nda Palmer, Semm ve Mettler, Steptoe, Cohen ve Gomel gibi birkaç virtüözünün katk lar n saymazsak tüm disiplinimiz sanki son s n rm flças na sonsuza kadar tubal sterilizasyonlar elde tutmaya çal fl r gibi görünmüfltür. Близок локоток, да не укусишь-blizok lokotok, da ne ukusish mkâns z diyebilirsiniz! Yeni bir operatif prosedür olmaks - z n 50 y l bu nas l olabilir? Hepsinden öte göz al c teknolojik ilerlemeler bu dönemde flafl rt c bir h zla ço almaktayd ; fiber optikler, otomatik insuflatörler, elektronik kontrollü termo-regülatörler. Ancak 20. yüzy l n sonlar nda Ay a maymun ve insan gönderilip geri gelirken biz laparoskopistler ço unlukla rutin diagnostikleri yaparak alana ba l kalm flt k. Bu kesin bir Blizok lokotok, da ne ukusish vakas gibi görünmektedir. Dirse iniz yak nd r, ancak onu s ramazs n z fleklinde çevrilen bu eski Rus atasözü bu dönem için yerinde bir tan mlamad r, çünkü video-laparoskopiyi çok daha kolay hale getiren yeni teknolojilerle bile o kadar dirse e yak nd k ki eski yöntemleri k r p ilerleyemedik. Halen mant a ayk r flekilde s r ktan çok uzakt k, çünkü bu dönemin Nezhat ve di er öncü laparoskopistlerinin k sa bir süre sonra keflfettikleri gibi, de iflikli e karfl psikolojik direnci k rmak üstesinden gelinmesi çok daha zor olan bir iflti.[14] B R BAfiKA B LMECE Afl lmas gereken bir baflka bilmece daha vard : Yeni kapal, video-laparoskopik yönteme uyum sa layacak yeni cerrahi tekniklerin bulunmas gerekiyordu. Asl nda laparotomi yoluyla yap lmas için tasarlanm fl bir prosedürü endoskopik hale getirmek, bafl edilmesi en güç problemlerden birini oluflturmaktayd. K sacas esasen bu prosedürlerin laparoskopik olarak nas l daha kolay uygulanabilece ini gösteren hiçbir ders kitab veya protokol yoktu. Boru hatt na baz yenilikler eklenmeye bafllan yordu: Semm ve Metler in ekstrakorporeal Roeder loopu bu tür örneklerden biriydi.[15, 16] Ancak bu katk lar daha ileri prosedürlere ulaflmak için çözülmesi gereken problemlerin büyük ço unlu unu çözmüyordu. K sacas laparotomi ile normal flekilde yap lan her prosedür tekrar icat edilmeliydi. Bu süreç do al olarak deney ve hata faktörlerinden olup, Nezhat ve di er laparoskopik öncüler erken dönemde özellikle bir k s m fliddetli elefltirilere maruz kalm flt r. Dönemlere Genel Bir Bak fl TV, Video ve Ifl k Kaynakl Teknolojiler Endoskopik teknolojilerin do as na gelince, videonun öncülerinden birço u 1970 lerden çok önce kurulmufltur lar n sonlar ndan itibaren bir avuç cerrahi merkezde sinematografi ve televizyon gerçekten de makul ölçülerde kullan lmaya bafllanm flt r dolaylar nda Hayasida Hastanesi, Uji, Fukami ve Suginara daki Japon öncüler ilk endoskopik kameralardan olan gastrokameray [17] gelifltirirken Cohen ve Guterman 1953 te Cameron kavi-kameray takdim etmifllerdir.[18]

16 2 EK PMAN Jaime Ocampo, Mario Nutis, Camran Nezhat, Ceana Nezhat ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. smail Güler Baflar l operatif laparoskopi, zor prosedürleri teknik olarak olas ve güvenli hale getirmek için uygun temel ve özellikli ekipmanlara ihtiyaç duyar. Ço u operasyon 2 veya 3 forsepsle, y kama ve aspiratör probuyla, bipolar elektrokoagülatörle ve CO 2 lazerle yap labilir. Operatif laparoskopinin h zl bir flekilde artmas yla tek kullan ml k, yar tekrarl kullan ml k ve tekrarl kullan ml k enstrumanlar kullan ma sunulmufltur. Uygun enstrumanlar n seçiminde, fiyatlar ve etkinlikleri göz önünde bulundurulmal d r. Çünkü çok fazla enstruman ortam kalabal klaflt r p operasyon süresini uzatmaktad r. Video laparoskopi ile operasyon cerrah ve ameliyathane görevlileri taraf ndan izlenmektedir. CO 2 lazer, küçük damarlar n hemostaz n sa lamak ve kesmek için, laparoskopinin operatif kanal üzerinden kullan lmaktad r [1]. Bipolar forsepsle elektrokoagülasyon daha büyük damar kaynakl kanamalar n hemostaz nda kullan lmakta prosedürleri gerçeklefltirme olana verir. Bunlar n baz lar n n birçok fonksiyonu olmakla beraber baz lar n n ki özeldir. Ço u, 2 mm ila 33 mm olan trokar çap na uygun olarak tasarlanm flt r. TEMEL ENSTRUMANLAR Laparoskop Endoskop cerraha abdominal ve pelvik kaviteyi izleme olana vermekle birlikte ekipman n en önemli parças d r. Optimal durumda olmal d r. Laparoskopun çap 2 ila 12 mm ve görüfl aç s 0 ila 90 derece aras nda de iflmekle birlikte yayg n olarak kullan lan laparoskopiler diagnostikte düz olup (fiekil 2.1A) operatif laparoskopide aç l d r (fiekil 2.1B,C). Bir düz 10 mm 0 derece tan sal laparoskop ve 11 mm 0 derece CO 2 lazer kanall operatif laparoskop daha uygundur (fiekil 2.2A,B). Tan sal teleskop ile resim aktar - m daha iyidir. Operatif kanal lens sisteminin büyüklü ünün ve fiberoptik halakalar n azalt lmas na ihtiyaç duyar. Hopkin in çubuk lens sistemi ile laparoskop flaft, mükemmel berrak bir görünüm sa layan pilli konkav sonlanan çubuklar içerir. Bu tip lensler kullan m s ras nda nadiren yerinden ç kar l r. Endoskoplar sert veya esnek olabilir. Ço u sert teleskop kamera ile odaklan r. Videoskop ile (kamera ve teleskop birlikte) odaklanma kontrolü hem teleskopta veya hem de otomatik olarak kamera içinde de olabilir. Resim monitörde büyütülmüfl ve daha büyük olarak izlenir. Esnek teleskoplar birçok fiberoptik liften oluflur. Görüntü büyütüldükçe, lifler de, görüntü ile birlikte liflerin sonunu görünür hale getirir. Bu teleskoplar göreceli olarak frajildir ve küçük k r klar suyun lense do ru girmesine olanak verir ve görüntü bozulur. Medikal kameralarda bir di er bulufl da çubuk üzerinde çip olarak adland r lan, kamera ve teleskopu tek bir parça ekipman üzerinde birlefltiren teknolojidir. Kamera, kamera bafll ndan ayr l p teleskopun distal son ucuna yerlefltirilmifltir. Bu teknoloji ile görüntünün optik lensten kamera bafll ndaki çipe aktar m ndan uzaklafl lmaktad r. Çubuk üzerinde çip kameralar standart kameralara göre daha az fl k ihtiyac duymaktad r. Çünkü fl k, fl k kordonu ve çubuk lenslerde kaybedilmemektedir. Birçok laparoskop üreticisi vard r ve hepsinin küçük farkl varyasyonlar bulunmaktad r. Biz birçok farkl firman n laparoskoplar n denemenizi ve sizin için en rahat olan bulman z öneririz. Primer Trokarlar Tekrarl kullan ml ve tek kullan ml trokarlar metal ve plastik birlefliminden oluflmaktad r (fiekil 2.3A,B). Tümünün ortak özelli i; laparoskop veya di er enstrumanlar n ç kar - l fl s ras nda oluflabilecek gaz kaç fl n engellemek için tasarlanm fl düz veya trompet valf sistemi içermeleridir. Tekrarl kullan labilen trokarlar ile bu mekanizma laparoskopta sürtünme oluflturmaktad r. Uzam fl bir prosedür sonras trokar laparoskop ile birlikte hareket etmektedir. Bu fenomen, trokar n abdominal kaviteden yanl fll kla ç kmas na ve pnömoperiton kayb na yol açmaktad r. Valften yay n uzaklaflt r lmas, sürtünmenin azalt lmas n ve bu problemden kaç nmay sa lar. Tek kullan ml kanüllerin bir özelli i de yeni dayan kl yiv tasar m olup bu özellik kar n duvar na yüksek ölçüde fiksasyon sa lar. Radial olarak geniflleyen d fl k l f gelifltirilmifl olup daha güvenli trokar girifline olanak vermektedir (Step, InnerDyne, Sunnyvale, CA). Radial olarak geniflleyen dilatasyon %50 oran nda daha küçük skar oluflturdu- u ve bunun yan nda güvenli bir flekilde kanülü tuttu u ve neredeyse abdominal duvar kanamas n elimine etti i düflünülmektedir (fiekil 2.4). Di er bir güvenli primer trokar girifl yaklafl m da gözleyerek girifl veya optik trokar giriflidir (Ethicon; fiekil 2.3B). Bu trokar obturatorunun aç k plastik koni fleklindeki iki d fl ç k nt s n n d fl nda içi bofltur. 10 mm veya 5 mm 0 derece trokar içine yerlefltirilmifl laparoskopun direkt izlemi ile trokar kanül ikisi birlikte doku katlar ndan geçerek operatif bofllu a girifl yapar. lk deneyimlerin sonucunda bu teknik laparoskopinin zor veya zarar verici oldu unda, Veress i ne girifline göre güvenli alternatif bir yöntem oldu u zannedilmifl [2, 3]. Optik alet biraz ek e itim gerektirdi inden operatör, abdomene girerken temasl görüfl ile çeflitli anatomik katlar ay rt etmelidir. Bu alet uygun e itimin yerine geçemez ve deneyimli bir laparoskopist için yarar-masraf oran flüphelidir. Laparoskopik prosedürlerde görsel kontrollü girifl için fiberglass optik ekipmanl güvenli i ne gelifltirilmifltir. Bu alet ince barsak perforasyonunun endoskopik olarak h zl bir flekilde tan s na olanak sa lar [4]. 9

17 10 Jaime Ocampo, Mario Nutis, Camran Nezhat, Ceana Nezhat ve Farr Nezhat A B C fiekil 2.1. (A) 5 mm düz diagnostik laparoskop. (B) 10 mm diagnostik laparoskop (C) Açl l laparoskoplar. fiekil 2.2. (A) Bir lazer laparokopun 2 kanal vard r: Bir tanesi C0 2 lazer için ve di eri fl k kayna için. (B) CO 2 lazer laparokopun operatif kanal na ba lanm flt r.

18 3 ANESTEZ Lindsey Vokach-Brodsky Çeviri: Dr. Berrin Günayd n, Dr. G. Gülflah Polat Laparoskopi s ras nda pnömoperitonyum ve hasta pozisyonu belirli patofizyolojik de ifliklikleri tetikler. Operasyon s ras nda özellikle efllik eden t bbi problemleri olan hastalara en iyi bak m n verilebilmesi için bu de iflikliklerin anestezist taraf ndan anlafl lm fl olmas gereklidir. Bu bölümde artm fl CO 2 pnömoperitonyumu ve bafl afla pozisyonun yol açt de ifliklikler incelenmifltir. Anestezistin hemen müdahale etmesi gereken laparoskopi komplikasyonlar tart fl lm fl ard ndan anestezi tekniklerinin k sa bir tan m ve postoperatif yönetim ile devam edilmifltir. Konu ile ilgili, jinekolojik olmayan laparoskopi için anestezi yönetimini de içeren, yeni çal flmalar da dahil edilmifltir. LAPAROSKOP SIRASINDA HEMOD NAM K DE fi KL KLER Jinekolojik laparoskopinin hemodinamik etkileri artm fl kar n içi bas nç, CO 2 insuflasyonu ve bafl afla pozisyon sonucudur. 10 mm Hg dan fazla kar n içi bas nca ulaflan CO 2 insuflasyonu sonras kardiyak debi % 10 ila % 30 düflerken, arteriyel bas nç ile hem sistemik hem de vasküler rezistans artar.[1,2] Kalp h z de iflmez. Kardiyak debideki düflme, kan n bacaklarda göllenmesi ve artm fl venöz rezistans sonucu inferiyor vena kavadaki azalan ak m ile iliflkilidir. Her ne kadar venöz dönüfl azalsa da, kardiyak dolum bas nc artar ve bu durum toraks içi bas nçta gözlenen art fl ile uyumludur.[2,3] Toraks içi kan volümünde art fl vard r.[4] Sistemik vasküler rezistans (SVR); kar n içi organlar n vasküler dirençlerinde ve venöz rezistansta art fl sonucu yükselir. SVR de art fl bafl afla pozisyon ile azalt l r.[3] Pnömoperitonyum sonras, hastan n 10 ile 30 bafl afla pozisyona getirilmesi ard yükü normale döndürürken, önyükü, pulmoner kapiller kama bas nc n (PCWP) ve pulmoner arter bas nc n (PAP) art r r.[2,3] Bu hemodinamik de ifliklikler ciddi kalp hastal, özellikle konjestif kalp yetmezli i olan hastalarda daha belirgin olma e ilimindedir. Bu hastalar dikkatli preoperatif de erlendirme, operasyon s ras nda kapsaml monitörizasyon ve postoperatif döneme de yay lm fl yak n hemodinamik kontrol ihtiyac duyar.[5] Bradikardi ve bradiaritmiler ile sonuçlanan vagal stimülasyon, peritonun mekanik distansiyonu veya pelvik organlar n manipülasyonu ile uyar labilir.[6] Atropin verilirken ve anestezi seviyesi derinlefltirilirken cerrahiye ara verilmelidir. LAPAROSKOP SIRASINDA SOLUNUMSAL DE fi KL KLER Pnömoperitonyum, diyafragmay sefalik yönde iter, alt gö üs duvar n sertlefltirir ve akci er genifllemesini k s tlar. Bu durum tüm hastalarda, sa l kl, obez ve Amerikan Anesteziyologlar Derne i (ASA) s n f III ve IV hastalar, torako-pulmoner kompliyansta % 30 ila % 50 aras azalmaya yol açar. Sonras nda pozisyondaki bir de ifliklik kompliyans etkilemez.[2,7-12] Ayn zamanda fonksiyonel rezidüel kapasite de azal r. Fizyolojik ölü boflluk ve flant belirgin kardiyak hastal k yoksa de iflmeden kal r. nspirasyon tepe bas nc (PIP) ve ortalama arter bas nc pnömoperitonyum s ras nda artar.[9] Akci er hastal olan veya obez hastalarda mekanik ventilasyon güçlü ü yaflanabilir.[10] Pnömoperitonyumun karinay sefalik yönde, baz hastalarda endobronfliyal entübasyon ile sonuçlanacak fliddette, yer de ifltirmeye zorlad gösterilmifltir.[13,14] Sonuçta artm fl PIP ve azalm fl oksijen satürasyonu (SaO 2 ) geliflir. Hastaya pozisyon verildikten sonra endotrakeal tüp yerleflimi oskültasyon ile tekrar kontrol edilmelidir. Pnömoperitonyum gerçeklefltirmek için s kl kla CO 2 kullan l r. CO 2 peritoneal kaviteden emildi i için, pnömoperitonyumun ilk 20 dakikal k bölümde CO 2 yükü insüflasyon öncesi de erlerden % 25 daha yüksek olan plato de- erine ulaflana kadar artar.[15,16] CO 2 emilimi olas l kla artm fl kar n içi bas nc sonucunda azalan peritoneal perfüzyon nedenli k s tlan r. Dakika ventilasyonunda %30 art fl n normal CO 2 end-tidal parsiyel bas nc (PetCO 2 ) sa lad gösterilmifltir.[7,16] Tidal volüm yerine solunum say s n n art r lmas PIP art fl n minimalize etme e ilimindedir. Arteriyo-alveolar CO 2 parsiyel bas nç farklar n n incelenmesi tutarl de ifliklik göstermemektedir, ancak uzam fl operasyonlarda bu farkl l klar zaman içerisinde artabilir. Özellikle uzam fl operasyonlarda veya altta yatan akci er hastal olan hastalarda PetCO 2, arteriyel CO 2 parsiyel bas nc n n güvenilir göstergesi olmayabilir.[8, 9, 15] LAPAROSKOP YE METABOL K VE RENAL YANIT Laparoskopiye endokrin yan t, aç k cerrahiye olandan farkl gibi gözükmemektedir.[17,18] Sirkülasyondaki katekolaminler, kortizol, renin ve aldosterondaki art fl kolesistektomi ister aç k ister laparoskopik olsun benzerdir. Ancak, cerrahiye metabolik yan t azalm flt r. Laparoskopik kolesistektomi sonras akut faz proteinleri, hiperglisemi ve lökositoz yan t aç k prosedüre k yasla düflüktür.[18,19] 35

19 36 Lindsey Vokach-Brodsky Pnömoperitonyum, glomerüler filtrasyon h z ve idrar ç k fl nda % 50 azalma ile birliktedir. drar ç k fl pnömoperitonyumun boflalt lmas ndan hemen sonra geri döner. NTRAOPERAT F KOMPL KASYONLAR CO 2 Embolisi CO 2 embolisi nadir ancak potansiyel olarak ölümcül bir olayd r.[21] S kl kla insuflasyonun bafllang c nda trokar ya da Veress i nesinin yanl fll kla damar içine veya abdominal organlara yerlefltirilmesi sonucu oluflur. Yan t n ciddiyeti dolafl ma kat lan gaz n volümüne ve verilifl h z - na ba l d r. CO 2 nin kan ve dokuda yüksek çözünürlü ü ve kan n tamponlama kapasitesinin daha fazla olmas nedenli daha h zl eliminasyonu, küçük CO 2 embolisinin hava embolisine k yasla daha benign ve geçici bir yön izlemesini sa lamaktad r.[21] Köpeklerde CO 2 letal dozu havadan 5 kat daha fazlad r (CO 2 için 25 ml/kg ve hava için 5 ml/kg).[22] Hava balonunun içine nitröz oksit difüzyonu sonucu hava embolisinin genifllemesi, CO 2 nin çözünürlü ünün N 2 O çözünürlü ü ile benzer olmas nedeniyle CO 2 embolisinde gözlenmez. Hava embolisinin aksine, CO 2 embolisi bronkospazma yol açmaz. Ancak, bas nç alt nda yüksek volümlerde gaz enjeksiyonu ani kardiyovasküler kollapsa yol açan vena kava veya sa atriyumda havan n hapsolmas na neden olabilir.[21] Gaz n patent foramen ovaleden sistemik dolafl ma geçifli yüksek sa atriyal bas nçlarla kendini belli eden paradoksal emboliye yol açar.[2] Normal bireylerin % 25 i tan konmam fl patent foramen ovaleye sahiptirler. Transözofageal eko ve özofageal veya prekordiyal Doppler problar CO 2 embolisinin en duyarl belirleyicileridir. Ancak, laparoskopi s ras nda bu komplikasyonun görülme s kl n n düflük olmas rutin kullan mlar n k s tlamaktad r. Normalde laparoskopi s ras nda kullan lan kapnograf CO 2 embolisinin en duyarl belirleyicisidir. Olgu sunumlar nda, kapnograf önce ekspiryum havas ndaki endtidal CO 2 konsantrasyonunda (ETCO 2 ) küçük keskin bir art fl gösterirken sonras nda, akci erdeki ölü bofllu un art - fl na ba l olarak düflme gözlenir.[23, 24] Periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ) ve ortalama arter bas nc (OAB) düfler, azalman n derecesi embolinin büyüklü üne ba l d r. Bradikardi veya di er aritmiler gözlenebilir ve perikordiyum üzerinde karakteristik de irmen çark üfürümü duyulabilir. Alveoler arteriyel CO 2 fark artar. Tedavi insuflasyonun durdurulmas n, pnömoperitonyumun hemen sonland r lmas n ve % 100 oksijen verilmesini içerir. Gaz kabarc klar n sa kalbin ç k fl hatt ndan uzaklaflt rmak için hastay bafl afla sol yan na çevirmek önerilmektedir. Gerekli oldu unda kardiyopulmoner resüsitasyon bafllat lmal d r. Santral venöz bas nç (SVP) hatt ndan gaz n aspirasyonu denebilir. Masif CO 2 embolisi sonras kardiyopulmoner bypass baflar ile kullan lm flt r.[23] fiüpheli serebral emboli durumunda hiperbarik oksijen tedavisi önerilmektedir. Pnömotoraks, Pnömomediastenum ve Subkutan Amfizem Her ne kadar pnömotoraks daha çok üst abdomen laparoskopileriyle iliflkili bir komplikasyon olsa da, jinekolojik giriflimler s ras nda da rapor edilmifltir.[26] Konjenital diyafragma defekti peritoneal gaz n plevral kaviteye geçifline izin verebilir. PIP ta art fl, SpO 2 de azalma ve tek tarafl azalm fl solunum sesleri tan y iflaret ederse de gö üs röntgeniyle de do rulanmal d r. Laparoskopi yapan kifli, tek hemidiafragman n anormal hareketini gösterebilir. Prekordiyal EKG elektrodlar nda azalm fl QRS amplitüdü tan y destekler.[27] OAB ve SpO 2 de düflme acil dekompresyon gerektiren tansiyon pnömotoraks varl n düflündürür. Tansiyon pnömotoraks ve pulmoner bir neden (y rt lm fl bir bül gibi) yok ise derlenme döneminde 30 ila 60 dakika sonra pnömotoraks spontan olarak iyileflir. Joris [27] hasta stabil ise intraoperatif dönemde konservatif yaklafl m önermektedir. Cerrahi s ras nda pnömoperitonyum devaml l n zorlaflt raca ndan gö üs tüpü drenaj ndan kaç n lmal d r. nspiratuvar oksijen fraksiyonunun (FiO 2 ) art r lmas, 5 cm pozitif end-ekspiratuar bas nç (PEEP) eklenmesi ve kar n içi bas nc n azalt lmas oksijenasyonun devaml l na ve cerrahinin tamamlanmas na olanak sa lar.[29] Subkutan amfizem, pnömotoraksa efllik edebilece i gibi izole olarak da görülebilir. ETCO 2 de beklenmedik ve ciddi art fl karakteristiktir. Bu durum CO 2 doku planlar na geçip, dolafl ma kat lacak alan geniflledi inde meydana gelir. Kontrol için dakika ventilasyonunda normalden daha yüksek art fl gereklidir. ETCO 2 çok yüksek seviyelere ulaflabilir. Nadiren ETCO 2 kontrolü sa lanana kadar cerrahiyi sonland rmak ve pnömoperitonyumu boflaltmak gerekebilir. Subkutan amfizem varl nda pnömotoraks ve pnömomediasten olas l düflünülmelidir. Subkutan amfizem saatler içerisinde düzelir. Postoperatif bak m ünitesinde hastaya aç klama ve rahatlatma gerekebilir. Sinir Hasar Litotomi pozisyonunda laparoskopi s ras nda common peroneal ve siyatik sinirler zedelenme riski alt ndad r. Ayr - ca femoral nöropati de bildirilmifltir.[30] Özellikle afl r bafl afla pozisyonda bas nç veya kol ba lar nedenli brakiyal pleksus zedelenebilir. Bu zedelenmeye aç k sinirlerin hasar görme riskini minimalize etmek için hastaya pozisyon verilmesi s ras nda titiz davran lmal d r. Litotomi pozisyonunda yap lan uzam fl laparoskopi, alt ekstremite kompartman sendromu ile komplike olabilir.[31, 32] S v Dengesi Preoperatif ba rsak temizli i yap lm fl veya açl k süresi çok uzam fl bir hasta operasyon odas na girerken dehidrate kalm fl olabilir. ntraoperatif büyük volümlerde irrigasyon s v s ile dilüsyona ba l laparoskopi s ras nda kan kayb n n tayini güç olabilir. Kar n içi irrigasyon s v s n n absorpsiyonu nedeniyle derlenme odas nda dispne ve hipoksemiye yol açan pulmoner ödem tan mlanm flt r.[33] Operasyon s ras nda irrigasyon s v dengesinin dikkatle kayd n n tutulmas genifl volüm aç klar birikti inde anestezisti uyar c rol oynar. Is Kayb Laparotomi sonras postoperatif hipotermi, yara yeri enfeksiyon s kl nda art fl ve uzam fl hastanede yat fl ile iliflkilendirilmifltir.[34] Kardiyak risk faktörü bulunan hastalarda hafif

20 4 LAPARASKOP K G R fi M Bölüm 4.1. Laparaskopi Prensipleri Camran Nezhat, Ceana Nezhat, Farr Nezhat ve Roger Ferland Çeviri: Dr. fiule Y ld z Modern laparaskopi ça 1954 y l nda Palmer [1] taraf ndan sekelsiz olarak 250 hastada yap lan endoskopik prosedürlerin sonuçlar n yay nlamas ile bafllad ml/dk CO 2 ile pnömoperiton oluflturmufl ve intraabdominal bas nc n 25 mm Hg aflmamas gerekti ine dikkat çekmifl. Laparaskopinin kuldoskopiye göre avantajlar azalm fl enfeksiyon riski, pelvisin daha iyi görüntülenebilmesi, cul-de-sac ve pelvik organlara ulafl m n daha kolay olmas ve cerrahi tekniklerin daha rahat uygulanabilmesidir. Ana prensipleri benzemesine ra men 1954 ten beri aletler ve cerrahi prosedürlerde belirgin de ifliklikler olmufltur. Bu bölüm laparaskopi ö renmekte olan ve bilgilerini yenilemek isteyen klinisyenler için bilgi vermektedir. PREOPERAT F DE ERLEND RME Geliflmifl laparaskopik cerrahi majör intraabdominal bir ifllemdir. Dikkatli preoperatif de erlendirme cerrahi sonuçlar etkiler, yaralanma ve komplikasyon oranlar n azalt r. Bazen di er cerrahi bölümlere preopeatif konsültasyon gerekebilir. Hasta olas sonuçlar, planl operasyona ba l sonuçlar, olas komplikasyonlar ve cerrahi prosedürle ilgili bilgilendirilir. Preoperatif de erlendirmede; 1. Anamnez ve fizik muayene 2. Tam kan say m 3. Serum elektrolitleri 4. drar tetkiki 5. Papanicolou smear 6. Trombin zaman, parsiyel trombin zaman, kanama zaman 7. Transvajinal ultrasonografi Özel durumlarda endometrial biopsi, servikal kültür, histerosalpingografi, baryum enema, intravenöz pyelografi, kan grubu, crossmatch ve barsak temizli i gerekir.[2] ki çeflit barsak haz rl önerilir (Tablo ve tablo 4.1.2). Önceden geçirilmifl laparatomisi, adneksial kitlesi, pelvik endometriozisi ya da yap fl kl olan hastalara 1 günlük barsak temizli i yap l r. 3 günlük rejimler barsak rezeksiyonu gibi geniflletilmifl laparaskopik ifllemlerde yap l r. HASTA HAZIRLANMASI VE POZ SYONU Anestezi ekibi ve hemflireler hastan n operasyon masas - na transferini koordine ederler. Operasyon bölgesi temizlenir ve ameliyathane hemfliresi taraf ndan trafl edilir. Operasyon masalar 25 trendelenburg pozisyonunda olmal d r. Endotrakeal anestezi uygulama sonras hastan n bacaklar uygun pozisyonu ve deste i sa layacak flekilde ayarlan r. Sinir bas s ndan kaç nmak için bacaklar 60 den fazla aç land r lmamal d r. Kalçalar masa kenar ndan uterin manipülasyona izin verecek flekilde birkaç cm d flar da olmal d r. Hastan n kollar yan taraflarda köpük pedlerle tutturularak bir örtü ile örtülmelidir. Bu sayede cerrah hastaya daha yak ndan yaklaflma imkan bulur. Anestezist hastan n koluna kolay ulaflabilmelidir (fiekil 4.1.1). Hastaya pozisyon verildikten sonra bat n, perine, vajen uygun bakterisidal solüsyonlarla temizlenir ve foley kateter uygulan r. Diagnostik ve cerrahi laparaskopi yap - lacak hastalara diagnostik histeroskopi uygulanabilir. Histeroskopun ç kar lmas ndan sonra uterin manipulatör servikal ostan uterusu manipüle etmek ve kromopertübasyon yapmak için uygulan r. Rektal ve vajinal problar cul-de-sactaki dokular ay rmada yard mc olabilir. Asistanda ayn amaca yönelik rektal ve vajinal muayene yapabilir. Ring forseps ucunda spanç ile posterior fornikse posterior cul-de-sac ay rmak için ya da anterior vezikouterin bofllu u göstermek için yerlefltirilir. Rektosigmoid endometriozisten flüphelenilen hastalarda sigmoidoskopik muayene önerilir. VERES NELER N N YERLEfiT R LMES Veres i nesinin, primer trokar ve sekonder trokar n uygulanmas cerrahi ve diagnostik laparaskopinin önemli bir parças d r. Bu ifllemler s ras nda bir tak m komplikasyonlar ve yaralanmalar oluflabilir. Yaralanma riskini artt ran di er faktörler; 1. Önceden geçirilmifl pelvik ve abdominal operasyonlar 2. Vücut a rl (hastan n çok zay f ya da obez olmas ) 3. Büyük uterus ve büyük bir pelvik kitlenin varl 40