NEZHAT OPERAT F J NEKOLOJ K LAPAROSKOP VE H STEROSKOP

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "NEZHAT OPERAT F J NEKOLOJ K LAPAROSKOP VE H STEROSKOP"

Transkript

1

2 NEZHAT OPERAT F J NEKOLOJ K LAPAROSKOP VE H STEROSKOP Üçüncü Bask ED TÖRLER Camran Nezhat Stanford University Medical School, Palo Alto Farr Nezhat Mount Sinai Hospital, New York Ceana Nezhat Nezhat Medical Center, Atlanta ÇEV R ED TÖRÜ Prof. Dr. Bülent T rafl Ac badem Maslak Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i ÇEV R ED TÖRÜ YARDIMCILARI Uzm. Dr. P nar Cenksoy Etlik Zübeyde Han m Kad n Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi Dr. Cahit Cenksoy Gazi Üniversitesi T p Fakültesi GÜNEfi TIP K TABEVLER

3 NEZHAT OPERAT F J NEKOLOJ K LAPAROSKOP VE H STEROSKOP Türkçe Telif Haklar 2012 ISBN: Orjinal Ad : Nezhat s Operative Gynecologic Laparoscopy and Hysteroscopy Yay nevi: Cambridge University Press Yazarlar: Camran Nezhat, Farr Nezhat ve Ceana Nezhat Çeviri Editörü: Prof. Dr. Bülent T rafl Orjinal ISBN: Kitab n 5846 ve 2936 say l Fikir ve Sanat Eserleri Yasas Hükümleri gere ince (kitab n bir bölümünden al nt yap lamaz, fotokopi yöntemiyle ço alt lamaz, resim, flekil, flema, grafik v.b. ler kopya edilemez) tüm haklar Günefl T p Kitabevleri Ltd fiti. ne aittir. Yay nc ve Genel Yay n Yönetmeni: Murat Y lmaz Genel Yay n Yönetmeni Yard mc s : Polat Y lmaz Yay n Dan flman : Ali Aktafl Yay n Koordinatörü: Nuran Karacan Dizgi-Düzenleme: hsan A n Kapak Uyarlama: hsan A n Bask : Ayr nt Bas mevi - vedik Organize Sanayi Bölgesi 28. Cad. 770 Sok. No: 105-A Ostim/ANKARA Telefon: (0312) Faks: (0312) UYARI Medikal bilgiler sürekli de iflmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamalar dikkate al nmal, yeni araflt rmalar ve klinik tecrübeler fl nda tedavilerde ve ilaç uygulamalar ndaki de iflikliklerin gerekli olabilece i bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakk nda üretici firma taraf ndan sa lanan ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama flekillerini ve kontrendikasyonlar kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi fleklini ve en do ru ilaçlar ve dozlar n belirlemek uygulamay yapan hekimin sorumlulu undad r. Yay nc ve editörler bu yay ndan dolay meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu de ildir. GÜNEfi TIP K TABEVLER ANKARA M. Rauf nan Sokak No: S hhiye/ankara Tel: (0312) Faks: (0312) STANBUL Gazeteciler Sitesi Sa lam Fikir Sokak No: 7/2 Esentepe/ stanbul Tel: (0212) Faks: (0212) KOfiUYOLU fiube Kofluyolu Caddesi No: 51/1 Kofluyolu-Kad köy/ stanbul Tel&Faks: (0216)

4 NEZHAT OPERAT F J NEKOLOJ K LAPAROSKOP VE H STEROSKOP Son 25 y lda, jinekolojik endoskopi birçok jinekolojik cerrahi endikasyonun yönetimi için majör cerrahi yöntem olarak kullan lmaya bafllanm flt r. Günümüzde laparoskopi ve histeroskopi cerrahlar taraf ndan en s k olarak kullan lan cerrahi prosedürlerdir. Bu kitap laparoskopi ve histeroskopinin jinekoloji, onkoloji ve infertilite deki kullan m prosedürlerini sunmaktad r. Yazarlar minimal invaziv cerrahide çok çeflitli yaklafl mlar tan mlam fl ve bu teknikleri destekleyen kan - ta dayal t p literatürlerini incelemifllerdir. Bu kitap laparoskopi s ras nda geliflen damarsal, mesane, barsak komplikasyonlar na yaklafl m içeren bölümlerde içermektedir. Ayr ca laparoskopik anatomi, infertilite prosedürleri, operatif histeroskopi, pelvik taban tamiri, jinekolojik malignite de yönetim ile ilgili genifl içerikli bölümlerde içermektedir. Ço u sunum yüksek kaliteli renkli resimler ile desteklenmifltir. Kitab n üç editörü de günümüzde kullan lan en önemli laparoskopik prosedürlerin öncülü ünü yapm flt r. Onlar n çal flmalar operatif endoskopinin alan n dünya çap nda geniflletmifltir. Katk da bulunanlar n histeroskopi ve laparoskopi alan nda genifl deneyimleri vard r ve ço u burada tart fl lan cerrahi yöntemleri ortaya koymufltur. Dr. Camran Nezhat Kalifornia Üniversitesi nde, San Francisco ve Stanford Üniversitesi nde, Medical Schools and Fellowship of Minimally Invasive and Robotic Surgery için olan merkezde klinik profesördür. Laparoendoskopik cerrahlar derne inde baflkanl k görevi yapm flt r. Ayr ca endometriozis te geliflmifl yönetim ve cerrahi tekniklerinin (1995) ortak yazar d r. Ayr ca birçok dergide yay nlanm fl makaleleri vard r. Dr. Farr Nezhat Gynecologic Minimally Invasive Surgery, Robotic ve Gynecologic Oncology Fellowship Mount Sinai T p Fakültesi Obstetrics and Gynecology program n da klinik profesör ve yöneticidir. Ayr ca endometriozis te geliflmifl yönetim ve cerrahi tekniklerinin (1995) ortak yazar d r. Yayg n yay nlar vard r. Dr. Ceana Nezhat Atlanta daki Nezhat Medical Center in yöneticisidir. Stanford Üniversitesi T p Fakültesi nde klinik profesör olarak görev yapmaktad r. Ayr ca Endometriozis te geliflmifl yönetim ve cerrahi tekniklerinin (1995) ortak yazar d r. Çok say da dergide yay nlanm fl makaleleri vard r.

5 çindekiler Katk da Bulunanlar Çeviriye Katk da Bulunanlar Önsöz Thomas M. Krummel, Linda C. Giudice, Carmel J. Cohen ve Jonathan S. Berek Alan H. DeCherney ve H. C. Mult Kurt Semm Alan H. DeCherney ve Yona Tadir Önsöz xi xvii xxi xxv xxvii xxix 1 MODERN OPERAT F LAPAROSKOP N N TAR H 1 Barbara J. Page, Jaime Ocampo, Mario Nutis ve Anthony A. Luciano Çeviri: Dr. Bülent T rafl, Dr. Cahit Cenksoy 2 EK PMAN 9 Jaime Ocampo, Mario Nutis, Camran Nezhat, Ceana Nezhat ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. smail Güler 3 ANESTEZ 35 Lindsey Vokach-Bradsky Çeviri: Dr. Berrin Günayd n, Dr. G. Gülflah Polat 4 LAPARASKOP K G R fi M Laparaskopi Prensipleri 40 Camran Nezhat, Ceanna Nezhat, Farr Nezhat ve Roger Ferland Çeviri: Dr. fiule Y ld z 4.2 Laparoskopik Trokarlar ve Komplikasyonlar 57 Roger Ferland Çeviri: Dr. Mertihan Kurdo lu 5 LAPAROSKOP K SÜTÜR 64 Camran Nezhat, Ceana Nezhat ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. Ahmet Berk z Turp, Dr. Bülent T rafl 6 NTRAPER TONEAL VE RETROPER TONEAL ANATOM 70 Jyoti Yadav, M. Shoma Datta, Ceana Nezhat, Camran Nezhat, Camran Nezhat ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. Ahmet Berk z Turp, Dr. Bülent T rafl 7 FERT L TE Fertilitenin S n rlar 83 Kutluk Oktay ve Amr M. A. Azim Çeviri: Dr. Hakan Yaral, Dr. Ayfle Salt k 7.2 nfertil Hastada Endometriyal Kavitenin De erlendirilmesi 96 Richard O. Burney ve Amin A. Milki Çeviri: Dr. Mehtap Polat, Dr. Bülent T rafl 7.3 Ultrasonografi ile Oosit Toplanmas 106 Rosa Moghadam ve Salli Tazuke Çeviri: Dr. Mehtap Polat, Dr. Hakan Yaral 7.4 Ultrasonografi ve Embryo Transferi 115 Eric Flisser ve Jamie A. Grifo Çeviri: Dr. Bülent T rafl, Dr. Ayfle Salt k 7.5 Salpingostomi ve Salpenjektomi 129 Jaime Ocampo, Mary Jacobson, Mario Nutis ve Camran Nezhat Çeviri: Dr. lker Selçuk, Dr. Deniz Esinler, Dr. brahim Esinler 8 H STEROSKOP Uterin Septum un De erlendirme ve Yönetimi 134 Eric J. Bieber ve Edie L. Derian Çeviri: Dr. Recai Papuçcu 8.2 ntrauterin Adezyonlar: Histereskopik Olarak De erlendirilmesi ve Tedavisi 143 Rafael F. Valle Çeviri: Dr. Ayflen Yücetürk, Dr. Mesut Öktem 8.3 Histeroskopik Miyomektomi 152 Charles J. Ascher-Walsh, Michael Brodman Çeviri: Dr. Nuray Bozkurt, Dr. Zeynep Ece Korun 8.4 Histereskopik Tubal Kanülasyon 162 Tommaso Falcone ve Jeffrey M. Goldberg Çeviri: Dr. Ayflen Yücetürk, Dr. Mesut Öktem 8.5 Histeroskopik Sterilizasyon 165 Stephanie N. Morris ve Keith Isaacson Çeviri: Dr. Nuray Bozkurt, Dr. Zeynep Ece Korun 8.6 Global Endometrial Ablasyon 173 Philip G. Brooks Çeviri: Dr. Doga Y ld r m, Dr. Onur Karabacak 9 ADNEKS YEL K TLELER N YÖNET M Adneksiyel Kitle 179 Sophia Rothberger, Tanja Pejovic ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. Volkan Noyan, Dr. Mehmet Behrengi Kahraman 9.2 Ovaryen Kistektomi 187 Camran Nezhat, Ceane Nezhat ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. T. Umut Kutlu Dilek

6 viii çindekiler 9.3 Overin Laparoskopik Operasyonlar 199 Tanja Pejovic ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. Gürkan Yaz c 9.4 Ektopik Gebelikte Tedavi Yaklafl m 215 Bulent Berker, Ceana Nezhat, Farr Nezhat ve Camran Nezhat Çeviri: Dr. Zeynep Ece Utkan 9.5 Tuba-Overde Abselerin Yönetimi 237 Daniel S. Seidman, Bulent Berker ve Camran Nezhat Çeviri: Dr. Baran Celtemen, Dr. Onur Karabacak 9.6 Polikistik Over Sendromu nun Cerrahi Yönetimi 244 Michelle Tham ve Alan B. Copperman Çeviri: Dr. Mertihan Kurdo lu 9.7 Ovarian Kal nt 247 Ceana Nezhat Çeviri: Dr. Cavit Kart, Dr. Süleyman Güven 10 ENDOMETR OZ S Endometriozisin Patogenezi 251 Richard O. Burney ve Linda C. Giudice Çeviri: Dr. Bilgin Güratefl, Dr. Emel Özalp 10.2 Torasik Endometriozis 258 Georgios E. Hilaris ve Camran Nezhat Çeviri: Dr. Bilgin Güratefl, Dr. Emel Özalp 10.3 Endometriyozisin Laparoskopik Tedavisi 263 Bulent Berker, Thomas H. S. Hsu, Keith L. Lee, Ceana Nezhat, Farr Nezhat ve Camran Nezhat Çeviri: Dr. Bülent T rafl, Dr. P nar Cenksoy, Dr. Cahit Cenksoy 11 LAPAROSKOP K ADEZYOL Z S VE ADEZYONLARIN ÖNLENMES 304 Bulent Berker, Senzan Hsu, Ceana Nezhat, Farr Nezhat ve Camran Nezhat Çeviri: Dr. Bülent Berker, Dr. Asl Yarc 12 LE OMYOMLAR Myomektomiye Minimal nvaziv Yaklafl mlar 316 Mark H. Glasser Çeviri: Dr. H. Bülent Zeynelo lu, Dr. Berk Bildac 12.2 Uterin Fibroid Embolizasyon 334 Mahmood K. Razavi Çeviri: Dr. fiahin Zetero lu 13 H STEREKTOM Laparoskopi ve Histerektomi 341 Farr Nezhat ve Jyoti Yadav Çeviri: Dr. Bülent T rafl, Dr. Ümit Korucuo lu 13.2 Rudimenter Uterin Boynuzun Laparoskopik Eksizyonu 363 Togas Tulandi Çeviri: Dr. Ali R za Odabafl 14 PELV K TABAN Laparoskopik Burch Kolposüspansiyon 366 Jim W. Ross ve Mark R. Preston Çeviri: Dr. Ercan Y lmaz 14.2 Minimal nvaziv Slingler 378 Alan D. Garely ve Cedrik K. Olivera Çeviri: Dr. smail Mete til, Dr. Ahmet Özgür Yeniel 14.3 Laparoskopik Uterin Suspansiyon, Sakrokolpopeksi, Kaf Suspansiyonu 394 James E. Carter ve Senzan Hsu Çeviri: Dr. Fatih fienda, Dr. Burak Zeybek 14.4 Sistoürotrosel, Vezikovajinal Fistül ve Vajen Kaf Prolapsusun Laporoskopik Tamiri 407 Bulent Berker, Babac Shahmohamady, Naghmeh Saberi ve Camran Nezhat Çeviri: Dr. Metin Çapar, Dr. Alaa S. Mahmoud 14.5 Laparoskopik Rektovajinal Fistül Onar m 413 Ceana Nezhat, Patrick Yeung ve Deidre T. Fisher Çeviri: Dr. Metin Çapar, Dr. Alaa S. Mahmoud 14.6 Laparoskopi Yard ml Neovajinoplasti 417 Luigi Fedele, Stefano Bianchi, Nicola Berlanda, Eleonora Fontana ve Alessandro Bulfoni Çeviri: Dr. Doga Y ld r m, Dr. Onur Karabacak 15 KRON K PELV K A RININ LAPAROSKOP K TEDAV S Presakral Nörektomi 425 James E. Carter Çeviri: Dr. Gürkan Bozda 15.2 Uterosakral Kesi ve Ablasyon 430 James E. Carter Çeviri: Dr. Derman Baflaran, Dr. Deniz Esinler, Dr. brahim Esinler 16 J NEKOLOJ K KANSERLER Girifl 435 Farr Nezhat Çeviri: Dr. Ça atay Taflk ran, Dr. Seçkin Öz fl k 16.2 Laparoskopik Lenfadenektomi 436 Farr Nezhat ve M. Shoma Datta Çeviri: Dr. Ça atay Taflk ran, Dr. Seçkin Öz fl k 16.3 Servikal Kanserde Laparoskopik Sentinel (Nöbetçi) Lenf Nodu dentifikasyonu 447 Pedro T. Ramirez, Charles Levenback ve Robert L. Coleman Çeviri: Dr. Tayup fiimflek 16.4 Schauta Radikal Vajinal Histerektomi ve Total Laparoskopik Radikal Histerektomi 453 Yokio Sonada ve Nadeem R. Abu-Rustum Çeviri: Dr. Mehmet Ali Vardar, Dr. Ahmet Bar fl Güzel 16.5 Endometrial Kanserde Laparaskopi 465 Javier F. Magrina, Andrea Mariani ve Paul M. Magtibay Çeviri: Dr. Haldun Güner, Dr. Merve Öztürk 16.6 Over Kanserinin Laparoskopik Yöntemi 475 Ali Mahdavi ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. M. An l Onan

7 çindekiler ix 16.7 Jinekolojik Malignitede kinci-bak fl Cerrahisi 482 Sharyn N. Lewin ve Thomas Herzog Çeviri: Dr. Mustafa Coflan Terek, Dr. Ahmet Mete Ergeno lu 16.8 Trokar Girifl Yeri Metastazlar ve Pnömoperitoneum 489 Chandrakanth Are ve Nadeem R. Abu-Rustum Çeviri: Dr. Hüsnü Çelik, Dr. Emel Özalp 17 GEBE HASTADA LAPAROSKOP 499 Maureen M. Tedesco ve Myriam J. Curet Çeviri: Dr. Melih Atahan Güven 18 ÇOCUK CERRAH S NDE M N MAL G R fi M 509 Venita Chandra, Sanjeev Dutta ve Craig T. Albanese Çeviri: Dr. Bilge Karabulut, Dr. Kaan Sönmez YILINDA LAPAROSKOP K DAMAR CERRAH S 516 Jyoti Yadav, M. Shoma Datta, Ceana Nezhat, Camran Nezhat, Camran Nezhat ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. Levent Gökgöz 20 LAPAROSKOP KOMPL KASYONLARI Major Damar Hasarlar 520 Oscar J. Abilez, Jean Picquet ve Christopher K. Zarins Çeviri: Dr. Önder Koç 20.2 Üreter Hasarlanmas 527 Tatum Tarin ve Thomas H. S. Hsu Çeviri: Dr. Önder Yaman 20.3 Ba rsak Endometriozisin Laparaskopik Olarak Yönetimi 529 Andrew A. Shelton Çeviri: Dr. Emin Ersoy 21.2 Jinekolokjik Cerrahide ntraoperatif Sigmoidoskopi 541 Ceana Nezhat ve Andrew DeFazio Çeviri: Dr. Emin Ersoy 21.3 Apandektomi 544 Bulent Berker, Farr Nezhat, Ceana Nezhat ve Camran Nezhat Çeviri: Dr. Emin Ersoy 22 TEMEL CERRAH E T MDE LAPAROSKOP S MÜLATÖRLER 552 Wm. LeRoy Heinrichs Çeviri: Dr. Fatih fienda, Dr. Burak Zeybek 23 ROBOT YARDIMLI LAPAROSKOP Bilgisayar Destekli Cerrahi ve Cerrahi Robotlar 562 Sanjeev Dutta ve Thomas M. Krummel Çeviri: Dr. Bülent Urman, Dr. Cem Ayhan 23.2 Minimal nvaziv Jinekolojik Cerrahi: Robotik Cerrahinin Geliflen Rolü 567 Arnold P. Advincula ve Tommaso Falcone Çeviri: Dr. Cem Ayhan, Dr. Bülent Urman 24 H STEROSKOP VE ENDOMETR AL KANSER 577 William H. Bradley ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. Müfit C. Yenen, Dr. U ur Keskin 25 KOMPL KASYONLARA GENEL BAKIfi 582 Camran Nezhat, Farr Nezhat ve Ceana Nezhat Çeviri: Dr. Zehra Kurdo lu Appendiks 601 Atlas 609 ndeks PELV K CERRAHLAR Ç N EK PROSEDÜRLER Sistoskopi 537 Ceana Nezhat ve Deidre T. Fisher Çeviri: Dr. Önder Yaman

8 Çeviriye Katk da Bulunanlar Dr. CEM AYHAN VKV Amerikan Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Dr. DERMAN BAfiARAN Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. BÜLENT BERKER Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Dr. BERK B LDACI Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. GÜRKAN BOZDA Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. NURAY BOZKURT Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Dr. BARAN CELTEMEN Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Dr. CAH T CENKSOY Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Uzm. Dr. PINAR CENKSOY Etlik Zübeyde Han m Kad n Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi Prof. Dr. MET N ÇAPAR Selçuk Üniversitesi Meram T p Fakültesi Doç. Dr. HÜSNÜ ÇEL K F rat Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. T. UMUT KUTLU D LEK Mersin Üniversitesi T p Fakültesi Uzm. Dr. AHMET METE ERGENO LU Ege Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. EM N ERSOY Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal Op. Dr. DEN Z ES NLER Ulus Devlet Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Doç. Dr. BRAH M ES NLER Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. LEVENT GÖKGÖZ Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal Uzm. Dr. SMA L GÜLER Keçiören E itim ve Araflt rma Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Prof. Dr. BERR N GÜNAYDIN Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reaminasyon Anabilim Dal Prof. Dr. HALDUN GÜNER Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. B LG N GÜRATEfi F rat Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. MEL H ATAHAN GÜVEN Ac badem Kad köy Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Doç. Dr. SÜLEYMAN GÜVEN Karadeniz Teknik Üniversitesi T p Fakültesi Yrd. Doç. Dr. AHMET BARIfi GÜZEL Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. SMA L METE T L Ege Üniversitesi T p Fakültesi Dr. MEHMET BEHRENG KAHRAMAN K r kkale Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. ONUR KARABACAK Gazi Üniversitesi T p Fakültesi

9 xviii Çeviriye Katk da Bulunanlar Dr. B LGE KARABULUT Ankara E itim ve Araflt rma Hastanesi Çocuk Cerrahisi Klini i Yrd. Doç. Dr. CAV T KART Karadeniz Teknik Üniversitesi T p Fakültesi Yrd. Doç. Dr. U UR KESK N Tatvan Askeri Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Yrd. Doç. Dr. ÖNDER KOÇ Abant zzet Baysal Üniversitesi T p Fakültesi Op. Dr. ÜM T KORUCUO LU Mufl Kad n Do um ve Çocuk Hastal klar Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Dr. ZEYNEP ECE KORUN Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Yrd. Doç. Dr. MERT HAN KURDO LU Yüzüncü Y l Üniversitesi T p Fakültesi Yrd. Doç. Dr. ZEHRA KURDO LU Yüzüncü Y l Üniversitesi T p Fakültesi Dr. ALAA S. MAHMOUD Selçuk Üniversitesi Meram T p Fakültesi Doç. Dr. VOLKAN NOYAN K r kkale Üniversitesi T p Fakültesi Doç. DR. AL RIZA ODABAfiI Adnan Menderes Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. M. ANIL ONAN Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. MESUT ÖKTEM Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Uzm. Dr. EMEL ÖZALP Ac badem Kayseri Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Dr. SEÇK N ÖZIfiIK Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Dr. MERVE ÖZTÜRK Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. RECA PAPUÇCU Ufuk Üniversitesi T p Fakültesi Uzm. Dr. G. GÜLfiAH POLAT Bart n Kad n Do um ve Çocuk Hastal klar Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i Op. Dr. MEHTAP POLAT Anatolia Tüp Bebek ve Kad n Sa l Merkezi Op. Dr. AYfiE SALTIK Anatolia Tüp Bebek ve Kad n Sa l Merkezi Dr. LKER SELÇUK Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. KAAN SÖNMEZ Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dal Doç. Dr. FAT H fienda Ege Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. TAYUP fi MfiEK Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. ÇA ATAY TAfiKIRAN Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. MUSTAFA COfiAN TEREK Ege Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. BÜLENT TIRAfi Ac badem Maslak Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Op. Dr. AHMET BERKIZ TURP Ankalife Kad n Sa l ve Tüp Bebek Merkezi Doç. Dr. BÜLENT URMAN VKV Amerikan Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Dr. ZEYNEP ECE UTKAN Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. MEHMET AL VARDAR Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. ÖNDER YAMAN Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal Prof. Dr. HAKAN YARALI Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Uzm. Dr. ASLI YARCI Ankara Üniversitesi T p Fakültesi

10 Çeviriye Katk da Bulunanlar xix Prof. Dr. GÜRKAN YAZICI Mersin Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. MÜF T C. YENEN GATA Op. Dr. AHMET ÖZGÜR YEN EL Ege Üniversitesi T p Fakültesi Dr. DOGA YILDIRIM Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Dr. fiule YILDIZ Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Yrd. Doç. Dr. ERCAN YILMAZ nönü Üniversitesi T p Fakültesi Dr. AYfiEN YÜCETÜRK Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. fiah N ZETERO LU Ac badem Bursa Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Dr. BURAK ZEYBEK Ege Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. H. BÜLENT ZEYNELO LU Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi

11 Önsöz Cerrahi bilimdeki geliflme yatak bafl ndan s raya ve tekrar yatak bafl na uzanan sürekli bir döngüyle karakterizedir y l önce ilk kemik i nelerden bafllayarak günümüzdeki tedavi araçlar n n tümüne gelen her bir t bbi at - l m teknik ilerlemelerin ve kreatif cerrahlar n bir noktada birleflmesinden kaynaklanmaktad r. Baz cerrahi beceriler nispeten daha basit veya kompleks araç üretimi yoluyla genellikle tek bir amaç için art - r lm flt r. Kocher in düz bir klempe bir difl eklemesi tiroid guatr n kavranmas n kolaylaflt rm flt r; daha modern sabitlenmifl halka retraktörler abdominal retraksiyonda oldukça anlaml yarar sa lam flt r. Çok az say da özel alet veya teknik bizim iflimizi kökten de ifltirir. Fogarty nin gelifltirdi i basit balon kateteri, intraluminal trombektomi prosedürüyle bafllayan tüm endovasküler prosedürler kavram n bafllatan yeni ufuklar açan ilk olayd r. Bu durum balon dilatasyonu, anjioplasti, stent yerlefltirilmesi ve günümüzdeki ilaç ayr flt r c stentler fleklinde ilaç da t m sistemlerine kadar genifllemifltir. Dr. Camran Nezhat n laparoskopik cerrahi alan ndaki yarat c katk lar benzer flekilde devrim niteli inde olmufltur. Camran Nezhat taraf ndan gelifltirildi i üzere laparoskopa bir video kamera eklenmesi yoluyla endoskopik cerrahi s ras nda video monitörün çal flmas tüm minimal girifl cerrahisi alan n jinekolojik ve pelvik cerrahideki ilk bölgesi d fl na, tüm abdomen, gö üs ve di er k - s mlara tafl yarak kolaylaflt ran kritik bir basamak olmufltur. Kendisi daha sonra barsak, mesane ve üreter hastal klar n kapsayan en ileri patolojilerin bile laparoskopik yolla baflar l bir flekilde yönetilebilece ini ilk kez göstermifltir. (Laparoskopik lazer yoluyla endometriozisin cerrahi tedavisi, Fertility & Sterility 1986; Peritoneal endometriozisin güvenli lazer ve endoskopik eksizyonu veya vaporizasyonu, Fertility & Sterility 1989; operatif laparoskopi (minimal invazif cerrahi): son teknoloji, Journal of Gynecological Surgery 1992). Laparoskopik devrim flafl rt c biçimde h zl olmufltur. Cerrahi kariyerimin bafllar nda cerrahlar n kendileri hakk ndaki görüfllerini tan mlayan Benim için kolay olan hasta için de kolayd r ; nsizyonlar yan yana iyileflir, uç uca de il ve Büyük delik, büyük cerrah fleklinde üç al nt duydum. Di er bir deyiflle girifl insizyonlar n n kollateral hasar cerrahla ilgili veya cerrah tan mlar nitelikte de ildi. Dr. Nezhat n katk lar daha büyük olan n art k daha iyi olmad ve düflüncemize hasta için kolay olan n egemen oldu- u bir devrim bafllatm flt r. Minimal girifl cerrahisinin tüm alan ve bunun uygulanmas yaln zca bir alet ve teknolojiler grubu de il, ayr ca yeni bir düflünme yoludur. Varsay lan prosedür art k aç k de ildir; en cerrahi alanlardaki mevcut modern varsay lan prosedürün skoplarla yap lan bir hale geldi ini söylemek do ru olur. Bu nedenle alan n n dâhi öncüleri taraf ndan yaz lan ve redakte edilen bu ders kitab düflünce yolunu yans tmaktad r. Asl nda bu hem bir baflyap t hem de bir hazinedir. Thomas M. Krummel; MD, FACS Professor and Chair Department of Surgery Stanford University School of Medicine Susan B. Ford Surgeon in Chief Lucile Packard Children s Hospital Palo Alto, CA Laparoskopik cerrahi, t bb jinekoloji ve di er birçok disiplinlerde kökten de ifltirmifltir ve minimal invazif yaklafl ma ba l cerrahi durumlar vurgulayan ek f rsatlar sunmaktad r. Camran Nezhat ve kardeflleri Farr ve Ceana bu konunun öncüsü olmufllar ve olmaya devam etmektedirler ve Nezhat s Operative Gynecologic Laparoscopy and Hysteroscopy nin bu bas m laparoskop ve histeroskopun cerrahi terapilerde yeni zirvelerde uygulanmas na sahiptir. Uterin kaviteyi de erlendirmek ve içerikte kapsanan anormalliklerin cerrahi onar m nda de erli bir yaklafl m olan histeroskopi bafll k ve metne özellikle eklenmifltir. Ayr nt l ve güzel resimler, aç k ve kesin metnin yan s ra laparoskop ve histeroskopun fertilite de erlendirmesi ve tedavisindeki rolü, adneksiyal kitlelerin, endometriozisin yönetimi ve tedavisi, uterin fibroid embolizasyon ve pelvik taban bozukluklar na de inen çoklu prosedürler gibi yeni bölümler de eklenmifltir. Ayr ca jinekolojik malignansileri tedavi etmek için minimal invazif yaklafl mda deneyim kazan ld ndan jinekolojik kansere iliflkin bölüm lenf nodu diseksiyonu, radikal histerektomi ve endo-

12 xxii Önsöz metrial ve ovaryen kanserin laparoskopik yaklafl m yla ilgili kapsaml bir sunumu içerir flekilde geniflletilmifltir. Ayr ca cerrahinin nispeten daha az yayg n komplikasyonu olan trokar metastazlar sorunuyla ilgili ithaf edilmifl bir bölüm içermektedir. Laparoskopik cerrahinin di er öncü uygulamalar n gebelikteki, pediatrik hastadaki laparoskopik cerrahi ve laparoskopun vasküler cerrahide kullan m n içerir biçimde ayr nt l ve efllik eden bilgilendirici resimlerle birlikte tart fl lmaktad r. yi e itimli ve deneyimli cerrahlar n laparoskopik prosedür uygulamalar ndan elde edilen deneyim gastrointestinal ve genitoüriner hastal klara yönelik minimal invazif yaklafl ma yayg nlaflt r labilir. Bu prosedürlere iliflkin bölümler de yine detayl d r ve iyi resmedilmifltir. Kitap ayr ca laparoskopide simülatörlerin kullan m ve cerrahi yola uygun hastal klarda bilgisayar asiste cerrahi ve robotiklerin kullan m na öngörülü, multidisipliner bir yaklafl m getiren bir bölüm de içermektedir. Laparoskopi, laparoskopun içinden bakan operatörden beri uzun bir yol kat etmifltir. Laparoskopi flimdi birleflik cerrahi yaklafl mlar, yeni teknolojiler ve cihazlar kullanmaktad r. Bu kitap bunlar n hepsini anlatmaktad r ve çok iyi anlatmaktad r. Linda C. Giudice, MD, PhD, MSc The Robert B. Jaffe Professor and Chair Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences University of California, San Francisco School of Medicine San Francisco, CA Alan DeCherney Operative Gynecologic Laparoscopy: Principles and Techniques nin ilk bas m ndaki önsözünde ansiklopedik içerik ve yazarlar n beceri ve deneyimleri nedeniyle kitab n bir klasik haline gelece ini öngörmüfltür. lk bas m, grubun k demli öncüsü Camran n liderli indeki üç Nezhat n engin deneyimlerinin tablolaflt r lmas olarak düzenlenmifl bir aile çal flmas yd. lk bas m n yay nland zamanda Nezhatlar, minimal invazif abdominal cerrahi alan n progresif olarak geliflen ço u yönünde primer yenilikçi veya kat l mc olmufllard r. Bu durum video laparoskopinin cihaz tasar m yoluyla sunulmas ndan ve minimal invazif tekni in yayg nlaflmas ndan aç k laparotomi için konvansiyonel olarak kontrendike veya en iyi oldu u düflünülen uygulamalar kapsamaya kadar de iflmektedir. Onlar kendi analizleri ve kiflisel e itimleri ve en son di erlerinin ö retimi için her prosedürün video kay tlar n ak ll ca arflivlemifllerdir. Ayr - ca onlar tekniklerin sonuçlar n, modifikasyonunu ve bunlara ait gözlemlerini de en iyi uygulamalar önermek için belgelendirmifllerdir. Alan DeCherney ileri görüfllüydü. Bir dereceye kadar geniflletilmifl, ancak müelliflikle birlikte atfedilmifl ikinci bas m kapsam geniflletmifl ve yeni geliflmeler bak m ndan okuyucuya bir uzman elefltirisi sunmufltur. Bu bas m, takip eden 7 y l boyunca güvenilir bir standart olarak kalm flt r. Yeni bafll k Nezhat n ruhsat n sürdürmektedir, ancak ansiklopedik karakterin yaln zca öyküyü, cihaz detaylar - n, güç kaynaklar n ve hem acemi hem de k demli cerrahlar için kazançla birlikte aç kça resmedilmifl cerrahi tekni- i benimsemesi d fl nda; anlaml ve güvenilir bilimsel inceleme olarak makul biçimde tek bafl na durabilen anatomik, endokrin ve neoplastik bozukluklar n patofizyolojisi ve cerrahi tedavisini içeren yeni bölümler ve k s mlar da içerdi i için ufkunu çarp c olarak geniflletmifltir. Kayna daha kapsaml geniflletme ve sayg uyand ran ve bilimsel uzmanlar kapsama yoluyla bu bas m, çok daha elzem bir kaynak haline gelmifltir. Nezhatlar flimdiye kadar tüm e itimcilerin sorumlulu- una dikkat ederek ikincil, ancak özellefltirilmifl anestezi dâhil baflar l cerrahi spekülasyonlar için elzem olan becerilere ve disiplinlere iliflkin mükemmel bölümler eklemifllerdir. Ayr ca e itim sorunlar na de inmifller ve komplikasyonlar, prevelanslar, nedenleri, önlenmesi ve tedavisine yönelik k sm geniflletmifllerdir. Cerrahi prosedürlerle ilgili bölümlerin tamam n n tan mlamalar na dikkat edilirken ve riski azaltmak için tasarlanan yaklafl m ve sorumluluklar uygun biçimde flekillendirilmiflken, komplikasyonlara iliflkin bir bölümdeki özel vurgulama ak ll cad r. Pediatrik veya gebe hasta veya kronik ya da s kl kla aç klanamayan pelvik a r l hastalar gibi özel popülasyonlarla ilgili farkl bölümler; bu gibi durumlarda fikirlerine veya giriflimlerine baflvurulacak konsültanlar daha ayr nt l bilgilendirerek bu bas m n ufkunu geniflletmifltir. Son olarak, yazarlar n tipik özelli i oldu u üzere yeni bas m en yeni motive edici e ilime de inmektedir: bilgisayar asiste cerrahi. Böylece gerçekleflmemifl daha büyük baflar sözü ile yetenek s n rlar aras ndaki bofllu u ba lamaktad r. Bu dikkat çekici kayna okumak bir zevktir. Bunun tasar m, tarz ve içeri i; cerrahi giriflimi herhangi bir jinekolojik hastal n tedavisinin bir parças olarak gören bir kiflide kesinlikle ayn memnuniyeti uyand racakt r. Carmel J. Cohen, MD Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology Division of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology Columbia University Medical Center New York, NY Jinekoloji için ilk laparoskopun gelifltirilmesinden bu yana 70 y lda jinekolojik endoskopinin cerrahi disiplini anlaml ölçüde ilerlemifltir. Bu teknoloji belirgin biçimde fayday artt ran sofistike yenilikleri içerecek flekilde geliflmifltir. Bu cerrahi operasyonlar da ki s n rlamalar ve avantajlar hakk ndaki bilgi düzeyi artt kça, cerrahi aletlerin kullan m yayg nl belirgin biçimde artm flt r. Bu sebeple bu operasyonlar ile ilgili; standart prati in, endikasyonlar n ve teknik tan mlamalar n içeri ini oluflturdu u bir ders kitab n n hizmete sunulmas uygundur.

13 Önsöz xxiii Herhangi bir cerrahi alette oldu u gibi, laparoskop un kullan m n içeren cerrahi prensiplerin tam olarak bilinmesi önemlidir. Cerrah n amac bu operasyonlar n gerçek anlamda minimal invazif olmas n sa lamak için bu ilkeleri uygulamak olmal d r. Laparoskopi hala majör bir cerrahi oldu u için yaln zca gerçek anlamda gerekli ve uygun oldu u makul koflullarda uygulanmal d r. Editörler jinekolojide endoskopi kullan m prensiplerinin ve endikasyonlar n n anlafl lmas için önemli katk - lar sunmufllard r. Nezhat s Operative Gynecologic Laparoscopy and Hysteroscopy konunun son derece aç k ve geçerli bir özeti ile jinekolojik cerrahlara katk sa lamaktad r. Herhangi bir t bbi metinin amac güncel bir konu ile ilgili uzmanl ve nitelikli bilgisi olan kiflileri bir araya getirip konunun daha iyi anlafl lmas n sa lamak için bir rapor ortaya koymakt r. Bu kitap bu amaca hizmet etmektedir. Ayr ca tekni imizi gelifltirmek, sahip oldu umuz becerilerimizden ak ll ca faydalanmak ve hastalar m za mümkün olan en iyi özeni göstermek için bize yol gösterici olmaktad r. Jonathan S. Berek, MD, MMS Professor and Chair Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Palo Alto, CA

14 1 MODERN OPERAT F LAPAROSKOP N N TAR H Barbara J. Page, Jaime Ocampo, Mario Nutis ve Anthony A. Luciano Çeviri: Dr. Bülent T rafl, Dr. Cahit Cenksoy MANTIKSIZ OLANIN YEN DEN TANIMLANMASI Mant kl adam kendini tüm düyaya uyarlar. Mant ks z olansa dünyaya kendini uyarlamamak için direnir. Bundan dolay tüm ilerleme mant ks z olan adama ba l d r. George Bernard Shaw Cerrahi tarihindeki dönüflümlerden en muhteflemi aç k cerrahiden kaç narak,minimal giriflimsel cerrahi yaklafl m anlam na gelen, operatif görüntülü cerrahiye geçifl olmufltur. Birço u operatif görüntülü- laparaskopinin ortaya ç - k fl n cerrahinin flans olarak tan mlay p geçen yüzy l n devrimsel geliflmesi anestezi iken bu yüzy l n geliflimi görüntülü-laparaskopi olarak kabul edilmektedir.[1] Asl nda, görüntülü laparaskopi bugün jinekologlar, kolonoskopistler ve gastroendoskopistler taraf ndan en çok uygulanan cerrahi prosedürdür.[2] Bizim kendi branfl m z için, jinekolog laparaskopistler yeni tekni e ilk inanan kesim olmufltur. Asl ndan 1986 y l na kadar tahmini olarak sadece birleflik devletlerde 1 milyondan fazla laparaskopik sterilizasyon ifllemi yap ld tahmin edilmektedir.[3] Bugün jinekolojik operatif görüntülü laparaskopi milyonlarca kad n mahveden orta düzeyde pelvik patolojilerde bile defalarca laparatomik operasyonlara maruz b - rakan dönemden kurtarm flt r. NEZHAT VE LER OPERAT F GÖRÜNTÜLÜ- LAPARASKOP N N OLUfiUMU Genel görüflün bu noktaya gelmesi hala tamamlanmam fl olan bir süreçtir. Asl nda y llar alan direnç ve ustal k gerektiren bir ilerlemedir. Asl nda görüntülü laparaskopinin k sa ömrü süresinde tüm bu yeni yöntemler planlanm fl ve kabul edilebilir olmal yd. Henüz, tüm cerrahi branfllar ikna etmek cerrahinin nas l uygulanaca n n tekrar ö retilmesi gerekti inden pek de kolay bir fley de ildir. Hepimizin bildi i gibi cerrahlar n istekleri d fl nda birsey yapmaya ikna etmek bafl a r tan bir fleydir. Fakat özellikle bu kadar radikal bir flekilde kafalar n de iflmesini ve izledikleri kutsal çizgiden ayr lmalar n sa lamak felakete davetiye ç karmakt r. Cerrahlar n ba ml oldu u geleneklerinden kopmalar n sa lamak için büyük beden bir katalizöre ihtiyaç vard. Bu isim operatif görüntülü-laparaskopinin kurucu babas olarak da bilinen ileri görüfllü ve cerrahi beceri virtiözü, bu tekni i hayalden gerçe e dönüfltüren Camran Nezhat t r. Buna ulaflmak için, Nezhat 1970 lerin sonlar na do ru görüntülü kameralar farkl kullan mlar için tasarlam fl ve ekranda ameliyatlara bafllam flt r. Bunlar daha sonra kendisine daha önce laparaskopik olarak denenmemifl ileri prosedürleri uygulama imkan tan m flt r. Ekstragenital organlar da içeren ileri endometriozis vakas n tedavi etmenin mümkün oldu u ilk kez Nezhat taraf ndan Amerikan Fertilite Toplulu u y ll k toplant s nda 1985 y l nda aç klanm flt r. Bir y l sonra, onun erken y ll k sonuçlar Fertility & Sterility adl dergide endometriozisin cerrahi tedavisinin lazer laparaskopi ile yap lmas bafll alt nda yay nlanm flt r. Bu komplike cerrahilerin laparaskopik olarak uygulanmas n n güvenirlik ve kolayl spatland ktan sonra, Nezhat endometriozis gibi bu kadar komplike ve yo un hastal klar laparaskopik olarak tedavi edilebiliyorsa hemen hemen tüm di er patolojilerin de bu yolla tedavi edilebilece ine karar verdi. Her fley söylenmifl ve yap lm flken, Nezhat n modern abdominal ve pelvik cerrahideki kavramsal at l mlar endoskopik geleneklerdeki 200 y ll k uykudan uyand rm fl oldu. NESNELER N DO AL S PAR fi? Bugün tüm bunlar son derece do al gelebilir, insano lunun iki aya üzerinde yürümesi gibi kaç n lmaz olarak devrimseldir lerin sonlar nda operatif - video laparaskopi henüz aflikar bir flekilde neredeyse s k c bir konsept olarak görülüyor, kesin bir çözüm olarak görülmüyor ve gelecek için iyi bir fikir olarak bak lm yordu. Geriye dönüp bakt m zda, bir kifli bu durumun tam z dd n do ru olarak görüyordu. Video laparaskopinin do- umu daha çok yer çekimine meydan okumak gibi gözüküyordu. Bu aynen topa vuruldu u anda farkl bir yöne bakan beyzbol oyuncusu gibi mant a tamamen ayk r yd. Nezhant n yapmak istedi i cerrahi dünyas na karfl kendi düflüncelerini afl lamaya çal flmak, bizi 1970 lerin operatif video cerrahi alg s na bir süreli ine gezintiye ç - karmak, geliflimi engelleyen uygulanm fl prosedürleri, eriflilebilen teknolojileri ve mant hat rlamakt r. DÜNYA LE LG S N KESEN SIRADANLIK: 1970 LER N BAfiINDA V DEO- LAPARASKOP DEN HEMEN ÖNCE Güçlü olan asl nda al flkanl klar n imparatorlu udur. Publilius Syrus lerden Al nan Operatif Prosedürler 1970 lerin sonlar nda jinekolojik operatif laparaskopiyle iliflkili sorgulay c kesi, di er tarihsel hesaplar kadar ay- 1

15 2 Barbara J. Page, Jaime Ocampo, Mario Nutis ve Anthony A. Luciano r nt l olarak bu konuyu tart flmam fllard r lerle birlikte laparaskopinin standard uygulama olarak kabul edilme fikrini birço u jinekologlar n tam bir utanç kayna olarak kabul etmifllerdir.[4,5] Tan sal laparaskopi için baz fleyler tamamen gerçek iken bu hikaye ileri cerrahi prosedürler için tamamen farkl yd. Bu durum konuyla ilgili literatür kay tlar nda ve konukitaplar nda, 20. yüzy l n bafllar nda endoskopinin 50 y l önce bafllad : kist drenaj, adezyolizis, biopsi al nmas, elektrokoterizasyon ve tüp ligasyonu yap lmas na ra men laparaskopik ileri cerrahi prosedürlerin uygulanmad n görmekteyiz. Ovaryen Kistlerin Aspirasyonu-Ç kar lmas De il Kistlerin laparoskopik olarak drene edilmesinin öyküsü bu operatif platolar izlemek için mükemmel bir örnek sunmaktad r ler kadar erken dönemde Amerikan laparoskopik öncüleri Ordnoff ve Bernheim bu prosedür için peritonoskop un (aka, laparoskop) ne kadar baflar l oldu- unu gösteren ilklerden baz lar d r. Jacobaeus da 1910 larda yap olarak benzer bir prosedürle abdomendeki asidi drene edebilmifltir. 50 y ldan fazla bir zaman sonra günün birinde 1970 lerin ve 1980 lerin en popüler el ve ders kitaplar n n Frangeheim in Endoskopi ve Jinekoloji si, TeLinde nin Operatif Jinekoloji si, AAGL Endoskopi El Kitab, Hulka n n Laparoskopi Ders Kitab, Baggish in Küçük Histeroskopi ve Endoskopi Atlas, Wheeless in Pelvik Cerrahi Atlas - tümü spesifik bir biçimde laparoskopistleri standart uygulama olarak yaln zca aspirasyona odaklanmaya yönlendirmifltir.[6-11] Video-laparoskopinin bir sonucu olarak cerrahi yolla ç karmalar n rutin prati e dönüflmesi mümkün olmufltur. fiüphesiz ki günümüzdeki klinik verilerin bu kistlerin %40 a kadar varan bir k sm n n yeniden dolduklar n göstermeleri nedeniyle tercih edilen standart cerrahi yolla ç kar lmalar d r.[12] Tubal Sterilizasyonlar 1970 lerin endoskopik y ld z na gelince tubal sterilizasyonlar da Boesch elektro-koterizasyon kullanarak dünyan n belgelendirilmifl ilk laparoskopik tubal sterilizasyonunu yapt nda gerçek anlamda geri dönmüfltür.[13] Teknik do- al bir süreçle y llar boyunca mükemmel hale gelmifltir. Eklenen kamera ile cerrah n bafl ve vücudu cihazlardan 4 ila 6 inç kadar uzaklafl r: Cerrahi yolla ulafl m biçimsizdir. fiekil lerdeki laparoskopi kitaplar nda halen bas lmakta olan eski laparoskopik donan ml cerrah. Resim Jaroslav Hulka n n 1985 teki Laparoskopi Ders Kitab ndan al nm flt r. Prosedür 1970 li y llarda kavramsal anlamda 1930 larda ç - k fl yapt zamanki durumuna göre fazla de iflmemifltir. Asl nda Palmer, Semm ve Mettler, Steptoe, Cohen ve Gomel gibi birkaç virtüözünün katk lar n saymazsak tüm disiplinimiz sanki son s n rm flças na sonsuza kadar tubal sterilizasyonlar elde tutmaya çal fl r gibi görünmüfltür. Близок локоток, да не укусишь-blizok lokotok, da ne ukusish mkâns z diyebilirsiniz! Yeni bir operatif prosedür olmaks - z n 50 y l bu nas l olabilir? Hepsinden öte göz al c teknolojik ilerlemeler bu dönemde flafl rt c bir h zla ço almaktayd ; fiber optikler, otomatik insuflatörler, elektronik kontrollü termo-regülatörler. Ancak 20. yüzy l n sonlar nda Ay a maymun ve insan gönderilip geri gelirken biz laparoskopistler ço unlukla rutin diagnostikleri yaparak alana ba l kalm flt k. Bu kesin bir Blizok lokotok, da ne ukusish vakas gibi görünmektedir. Dirse iniz yak nd r, ancak onu s ramazs n z fleklinde çevrilen bu eski Rus atasözü bu dönem için yerinde bir tan mlamad r, çünkü video-laparoskopiyi çok daha kolay hale getiren yeni teknolojilerle bile o kadar dirse e yak nd k ki eski yöntemleri k r p ilerleyemedik. Halen mant a ayk r flekilde s r ktan çok uzakt k, çünkü bu dönemin Nezhat ve di er öncü laparoskopistlerinin k sa bir süre sonra keflfettikleri gibi, de iflikli e karfl psikolojik direnci k rmak üstesinden gelinmesi çok daha zor olan bir iflti.[14] B R BAfiKA B LMECE Afl lmas gereken bir baflka bilmece daha vard : Yeni kapal, video-laparoskopik yönteme uyum sa layacak yeni cerrahi tekniklerin bulunmas gerekiyordu. Asl nda laparotomi yoluyla yap lmas için tasarlanm fl bir prosedürü endoskopik hale getirmek, bafl edilmesi en güç problemlerden birini oluflturmaktayd. K sacas esasen bu prosedürlerin laparoskopik olarak nas l daha kolay uygulanabilece ini gösteren hiçbir ders kitab veya protokol yoktu. Boru hatt na baz yenilikler eklenmeye bafllan yordu: Semm ve Metler in ekstrakorporeal Roeder loopu bu tür örneklerden biriydi.[15, 16] Ancak bu katk lar daha ileri prosedürlere ulaflmak için çözülmesi gereken problemlerin büyük ço unlu unu çözmüyordu. K sacas laparotomi ile normal flekilde yap lan her prosedür tekrar icat edilmeliydi. Bu süreç do al olarak deney ve hata faktörlerinden olup, Nezhat ve di er laparoskopik öncüler erken dönemde özellikle bir k s m fliddetli elefltirilere maruz kalm flt r. Dönemlere Genel Bir Bak fl TV, Video ve Ifl k Kaynakl Teknolojiler Endoskopik teknolojilerin do as na gelince, videonun öncülerinden birço u 1970 lerden çok önce kurulmufltur lar n sonlar ndan itibaren bir avuç cerrahi merkezde sinematografi ve televizyon gerçekten de makul ölçülerde kullan lmaya bafllanm flt r dolaylar nda Hayasida Hastanesi, Uji, Fukami ve Suginara daki Japon öncüler ilk endoskopik kameralardan olan gastrokameray [17] gelifltirirken Cohen ve Guterman 1953 te Cameron kavi-kameray takdim etmifllerdir.[18]

16 2 EK PMAN Jaime Ocampo, Mario Nutis, Camran Nezhat, Ceana Nezhat ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. smail Güler Baflar l operatif laparoskopi, zor prosedürleri teknik olarak olas ve güvenli hale getirmek için uygun temel ve özellikli ekipmanlara ihtiyaç duyar. Ço u operasyon 2 veya 3 forsepsle, y kama ve aspiratör probuyla, bipolar elektrokoagülatörle ve CO 2 lazerle yap labilir. Operatif laparoskopinin h zl bir flekilde artmas yla tek kullan ml k, yar tekrarl kullan ml k ve tekrarl kullan ml k enstrumanlar kullan ma sunulmufltur. Uygun enstrumanlar n seçiminde, fiyatlar ve etkinlikleri göz önünde bulundurulmal d r. Çünkü çok fazla enstruman ortam kalabal klaflt r p operasyon süresini uzatmaktad r. Video laparoskopi ile operasyon cerrah ve ameliyathane görevlileri taraf ndan izlenmektedir. CO 2 lazer, küçük damarlar n hemostaz n sa lamak ve kesmek için, laparoskopinin operatif kanal üzerinden kullan lmaktad r [1]. Bipolar forsepsle elektrokoagülasyon daha büyük damar kaynakl kanamalar n hemostaz nda kullan lmakta prosedürleri gerçeklefltirme olana verir. Bunlar n baz lar n n birçok fonksiyonu olmakla beraber baz lar n n ki özeldir. Ço u, 2 mm ila 33 mm olan trokar çap na uygun olarak tasarlanm flt r. TEMEL ENSTRUMANLAR Laparoskop Endoskop cerraha abdominal ve pelvik kaviteyi izleme olana vermekle birlikte ekipman n en önemli parças d r. Optimal durumda olmal d r. Laparoskopun çap 2 ila 12 mm ve görüfl aç s 0 ila 90 derece aras nda de iflmekle birlikte yayg n olarak kullan lan laparoskopiler diagnostikte düz olup (fiekil 2.1A) operatif laparoskopide aç l d r (fiekil 2.1B,C). Bir düz 10 mm 0 derece tan sal laparoskop ve 11 mm 0 derece CO 2 lazer kanall operatif laparoskop daha uygundur (fiekil 2.2A,B). Tan sal teleskop ile resim aktar - m daha iyidir. Operatif kanal lens sisteminin büyüklü ünün ve fiberoptik halakalar n azalt lmas na ihtiyaç duyar. Hopkin in çubuk lens sistemi ile laparoskop flaft, mükemmel berrak bir görünüm sa layan pilli konkav sonlanan çubuklar içerir. Bu tip lensler kullan m s ras nda nadiren yerinden ç kar l r. Endoskoplar sert veya esnek olabilir. Ço u sert teleskop kamera ile odaklan r. Videoskop ile (kamera ve teleskop birlikte) odaklanma kontrolü hem teleskopta veya hem de otomatik olarak kamera içinde de olabilir. Resim monitörde büyütülmüfl ve daha büyük olarak izlenir. Esnek teleskoplar birçok fiberoptik liften oluflur. Görüntü büyütüldükçe, lifler de, görüntü ile birlikte liflerin sonunu görünür hale getirir. Bu teleskoplar göreceli olarak frajildir ve küçük k r klar suyun lense do ru girmesine olanak verir ve görüntü bozulur. Medikal kameralarda bir di er bulufl da çubuk üzerinde çip olarak adland r lan, kamera ve teleskopu tek bir parça ekipman üzerinde birlefltiren teknolojidir. Kamera, kamera bafll ndan ayr l p teleskopun distal son ucuna yerlefltirilmifltir. Bu teknoloji ile görüntünün optik lensten kamera bafll ndaki çipe aktar m ndan uzaklafl lmaktad r. Çubuk üzerinde çip kameralar standart kameralara göre daha az fl k ihtiyac duymaktad r. Çünkü fl k, fl k kordonu ve çubuk lenslerde kaybedilmemektedir. Birçok laparoskop üreticisi vard r ve hepsinin küçük farkl varyasyonlar bulunmaktad r. Biz birçok farkl firman n laparoskoplar n denemenizi ve sizin için en rahat olan bulman z öneririz. Primer Trokarlar Tekrarl kullan ml ve tek kullan ml trokarlar metal ve plastik birlefliminden oluflmaktad r (fiekil 2.3A,B). Tümünün ortak özelli i; laparoskop veya di er enstrumanlar n ç kar - l fl s ras nda oluflabilecek gaz kaç fl n engellemek için tasarlanm fl düz veya trompet valf sistemi içermeleridir. Tekrarl kullan labilen trokarlar ile bu mekanizma laparoskopta sürtünme oluflturmaktad r. Uzam fl bir prosedür sonras trokar laparoskop ile birlikte hareket etmektedir. Bu fenomen, trokar n abdominal kaviteden yanl fll kla ç kmas na ve pnömoperiton kayb na yol açmaktad r. Valften yay n uzaklaflt r lmas, sürtünmenin azalt lmas n ve bu problemden kaç nmay sa lar. Tek kullan ml kanüllerin bir özelli i de yeni dayan kl yiv tasar m olup bu özellik kar n duvar na yüksek ölçüde fiksasyon sa lar. Radial olarak geniflleyen d fl k l f gelifltirilmifl olup daha güvenli trokar girifline olanak vermektedir (Step, InnerDyne, Sunnyvale, CA). Radial olarak geniflleyen dilatasyon %50 oran nda daha küçük skar oluflturdu- u ve bunun yan nda güvenli bir flekilde kanülü tuttu u ve neredeyse abdominal duvar kanamas n elimine etti i düflünülmektedir (fiekil 2.4). Di er bir güvenli primer trokar girifl yaklafl m da gözleyerek girifl veya optik trokar giriflidir (Ethicon; fiekil 2.3B). Bu trokar obturatorunun aç k plastik koni fleklindeki iki d fl ç k nt s n n d fl nda içi bofltur. 10 mm veya 5 mm 0 derece trokar içine yerlefltirilmifl laparoskopun direkt izlemi ile trokar kanül ikisi birlikte doku katlar ndan geçerek operatif bofllu a girifl yapar. lk deneyimlerin sonucunda bu teknik laparoskopinin zor veya zarar verici oldu unda, Veress i ne girifline göre güvenli alternatif bir yöntem oldu u zannedilmifl [2, 3]. Optik alet biraz ek e itim gerektirdi inden operatör, abdomene girerken temasl görüfl ile çeflitli anatomik katlar ay rt etmelidir. Bu alet uygun e itimin yerine geçemez ve deneyimli bir laparoskopist için yarar-masraf oran flüphelidir. Laparoskopik prosedürlerde görsel kontrollü girifl için fiberglass optik ekipmanl güvenli i ne gelifltirilmifltir. Bu alet ince barsak perforasyonunun endoskopik olarak h zl bir flekilde tan s na olanak sa lar [4]. 9

17 10 Jaime Ocampo, Mario Nutis, Camran Nezhat, Ceana Nezhat ve Farr Nezhat A B C fiekil 2.1. (A) 5 mm düz diagnostik laparoskop. (B) 10 mm diagnostik laparoskop (C) Açl l laparoskoplar. fiekil 2.2. (A) Bir lazer laparokopun 2 kanal vard r: Bir tanesi C0 2 lazer için ve di eri fl k kayna için. (B) CO 2 lazer laparokopun operatif kanal na ba lanm flt r.

18 3 ANESTEZ Lindsey Vokach-Brodsky Çeviri: Dr. Berrin Günayd n, Dr. G. Gülflah Polat Laparoskopi s ras nda pnömoperitonyum ve hasta pozisyonu belirli patofizyolojik de ifliklikleri tetikler. Operasyon s ras nda özellikle efllik eden t bbi problemleri olan hastalara en iyi bak m n verilebilmesi için bu de iflikliklerin anestezist taraf ndan anlafl lm fl olmas gereklidir. Bu bölümde artm fl CO 2 pnömoperitonyumu ve bafl afla pozisyonun yol açt de ifliklikler incelenmifltir. Anestezistin hemen müdahale etmesi gereken laparoskopi komplikasyonlar tart fl lm fl ard ndan anestezi tekniklerinin k sa bir tan m ve postoperatif yönetim ile devam edilmifltir. Konu ile ilgili, jinekolojik olmayan laparoskopi için anestezi yönetimini de içeren, yeni çal flmalar da dahil edilmifltir. LAPAROSKOP SIRASINDA HEMOD NAM K DE fi KL KLER Jinekolojik laparoskopinin hemodinamik etkileri artm fl kar n içi bas nç, CO 2 insuflasyonu ve bafl afla pozisyon sonucudur. 10 mm Hg dan fazla kar n içi bas nca ulaflan CO 2 insuflasyonu sonras kardiyak debi % 10 ila % 30 düflerken, arteriyel bas nç ile hem sistemik hem de vasküler rezistans artar.[1,2] Kalp h z de iflmez. Kardiyak debideki düflme, kan n bacaklarda göllenmesi ve artm fl venöz rezistans sonucu inferiyor vena kavadaki azalan ak m ile iliflkilidir. Her ne kadar venöz dönüfl azalsa da, kardiyak dolum bas nc artar ve bu durum toraks içi bas nçta gözlenen art fl ile uyumludur.[2,3] Toraks içi kan volümünde art fl vard r.[4] Sistemik vasküler rezistans (SVR); kar n içi organlar n vasküler dirençlerinde ve venöz rezistansta art fl sonucu yükselir. SVR de art fl bafl afla pozisyon ile azalt l r.[3] Pnömoperitonyum sonras, hastan n 10 ile 30 bafl afla pozisyona getirilmesi ard yükü normale döndürürken, önyükü, pulmoner kapiller kama bas nc n (PCWP) ve pulmoner arter bas nc n (PAP) art r r.[2,3] Bu hemodinamik de ifliklikler ciddi kalp hastal, özellikle konjestif kalp yetmezli i olan hastalarda daha belirgin olma e ilimindedir. Bu hastalar dikkatli preoperatif de erlendirme, operasyon s ras nda kapsaml monitörizasyon ve postoperatif döneme de yay lm fl yak n hemodinamik kontrol ihtiyac duyar.[5] Bradikardi ve bradiaritmiler ile sonuçlanan vagal stimülasyon, peritonun mekanik distansiyonu veya pelvik organlar n manipülasyonu ile uyar labilir.[6] Atropin verilirken ve anestezi seviyesi derinlefltirilirken cerrahiye ara verilmelidir. LAPAROSKOP SIRASINDA SOLUNUMSAL DE fi KL KLER Pnömoperitonyum, diyafragmay sefalik yönde iter, alt gö üs duvar n sertlefltirir ve akci er genifllemesini k s tlar. Bu durum tüm hastalarda, sa l kl, obez ve Amerikan Anesteziyologlar Derne i (ASA) s n f III ve IV hastalar, torako-pulmoner kompliyansta % 30 ila % 50 aras azalmaya yol açar. Sonras nda pozisyondaki bir de ifliklik kompliyans etkilemez.[2,7-12] Ayn zamanda fonksiyonel rezidüel kapasite de azal r. Fizyolojik ölü boflluk ve flant belirgin kardiyak hastal k yoksa de iflmeden kal r. nspirasyon tepe bas nc (PIP) ve ortalama arter bas nc pnömoperitonyum s ras nda artar.[9] Akci er hastal olan veya obez hastalarda mekanik ventilasyon güçlü ü yaflanabilir.[10] Pnömoperitonyumun karinay sefalik yönde, baz hastalarda endobronfliyal entübasyon ile sonuçlanacak fliddette, yer de ifltirmeye zorlad gösterilmifltir.[13,14] Sonuçta artm fl PIP ve azalm fl oksijen satürasyonu (SaO 2 ) geliflir. Hastaya pozisyon verildikten sonra endotrakeal tüp yerleflimi oskültasyon ile tekrar kontrol edilmelidir. Pnömoperitonyum gerçeklefltirmek için s kl kla CO 2 kullan l r. CO 2 peritoneal kaviteden emildi i için, pnömoperitonyumun ilk 20 dakikal k bölümde CO 2 yükü insüflasyon öncesi de erlerden % 25 daha yüksek olan plato de- erine ulaflana kadar artar.[15,16] CO 2 emilimi olas l kla artm fl kar n içi bas nc sonucunda azalan peritoneal perfüzyon nedenli k s tlan r. Dakika ventilasyonunda %30 art fl n normal CO 2 end-tidal parsiyel bas nc (PetCO 2 ) sa lad gösterilmifltir.[7,16] Tidal volüm yerine solunum say s n n art r lmas PIP art fl n minimalize etme e ilimindedir. Arteriyo-alveolar CO 2 parsiyel bas nç farklar n n incelenmesi tutarl de ifliklik göstermemektedir, ancak uzam fl operasyonlarda bu farkl l klar zaman içerisinde artabilir. Özellikle uzam fl operasyonlarda veya altta yatan akci er hastal olan hastalarda PetCO 2, arteriyel CO 2 parsiyel bas nc n n güvenilir göstergesi olmayabilir.[8, 9, 15] LAPAROSKOP YE METABOL K VE RENAL YANIT Laparoskopiye endokrin yan t, aç k cerrahiye olandan farkl gibi gözükmemektedir.[17,18] Sirkülasyondaki katekolaminler, kortizol, renin ve aldosterondaki art fl kolesistektomi ister aç k ister laparoskopik olsun benzerdir. Ancak, cerrahiye metabolik yan t azalm flt r. Laparoskopik kolesistektomi sonras akut faz proteinleri, hiperglisemi ve lökositoz yan t aç k prosedüre k yasla düflüktür.[18,19] 35

19 36 Lindsey Vokach-Brodsky Pnömoperitonyum, glomerüler filtrasyon h z ve idrar ç k fl nda % 50 azalma ile birliktedir. drar ç k fl pnömoperitonyumun boflalt lmas ndan hemen sonra geri döner. NTRAOPERAT F KOMPL KASYONLAR CO 2 Embolisi CO 2 embolisi nadir ancak potansiyel olarak ölümcül bir olayd r.[21] S kl kla insuflasyonun bafllang c nda trokar ya da Veress i nesinin yanl fll kla damar içine veya abdominal organlara yerlefltirilmesi sonucu oluflur. Yan t n ciddiyeti dolafl ma kat lan gaz n volümüne ve verilifl h z - na ba l d r. CO 2 nin kan ve dokuda yüksek çözünürlü ü ve kan n tamponlama kapasitesinin daha fazla olmas nedenli daha h zl eliminasyonu, küçük CO 2 embolisinin hava embolisine k yasla daha benign ve geçici bir yön izlemesini sa lamaktad r.[21] Köpeklerde CO 2 letal dozu havadan 5 kat daha fazlad r (CO 2 için 25 ml/kg ve hava için 5 ml/kg).[22] Hava balonunun içine nitröz oksit difüzyonu sonucu hava embolisinin genifllemesi, CO 2 nin çözünürlü ünün N 2 O çözünürlü ü ile benzer olmas nedeniyle CO 2 embolisinde gözlenmez. Hava embolisinin aksine, CO 2 embolisi bronkospazma yol açmaz. Ancak, bas nç alt nda yüksek volümlerde gaz enjeksiyonu ani kardiyovasküler kollapsa yol açan vena kava veya sa atriyumda havan n hapsolmas na neden olabilir.[21] Gaz n patent foramen ovaleden sistemik dolafl ma geçifli yüksek sa atriyal bas nçlarla kendini belli eden paradoksal emboliye yol açar.[2] Normal bireylerin % 25 i tan konmam fl patent foramen ovaleye sahiptirler. Transözofageal eko ve özofageal veya prekordiyal Doppler problar CO 2 embolisinin en duyarl belirleyicileridir. Ancak, laparoskopi s ras nda bu komplikasyonun görülme s kl n n düflük olmas rutin kullan mlar n k s tlamaktad r. Normalde laparoskopi s ras nda kullan lan kapnograf CO 2 embolisinin en duyarl belirleyicisidir. Olgu sunumlar nda, kapnograf önce ekspiryum havas ndaki endtidal CO 2 konsantrasyonunda (ETCO 2 ) küçük keskin bir art fl gösterirken sonras nda, akci erdeki ölü bofllu un art - fl na ba l olarak düflme gözlenir.[23, 24] Periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ) ve ortalama arter bas nc (OAB) düfler, azalman n derecesi embolinin büyüklü üne ba l d r. Bradikardi veya di er aritmiler gözlenebilir ve perikordiyum üzerinde karakteristik de irmen çark üfürümü duyulabilir. Alveoler arteriyel CO 2 fark artar. Tedavi insuflasyonun durdurulmas n, pnömoperitonyumun hemen sonland r lmas n ve % 100 oksijen verilmesini içerir. Gaz kabarc klar n sa kalbin ç k fl hatt ndan uzaklaflt rmak için hastay bafl afla sol yan na çevirmek önerilmektedir. Gerekli oldu unda kardiyopulmoner resüsitasyon bafllat lmal d r. Santral venöz bas nç (SVP) hatt ndan gaz n aspirasyonu denebilir. Masif CO 2 embolisi sonras kardiyopulmoner bypass baflar ile kullan lm flt r.[23] fiüpheli serebral emboli durumunda hiperbarik oksijen tedavisi önerilmektedir. Pnömotoraks, Pnömomediastenum ve Subkutan Amfizem Her ne kadar pnömotoraks daha çok üst abdomen laparoskopileriyle iliflkili bir komplikasyon olsa da, jinekolojik giriflimler s ras nda da rapor edilmifltir.[26] Konjenital diyafragma defekti peritoneal gaz n plevral kaviteye geçifline izin verebilir. PIP ta art fl, SpO 2 de azalma ve tek tarafl azalm fl solunum sesleri tan y iflaret ederse de gö üs röntgeniyle de do rulanmal d r. Laparoskopi yapan kifli, tek hemidiafragman n anormal hareketini gösterebilir. Prekordiyal EKG elektrodlar nda azalm fl QRS amplitüdü tan y destekler.[27] OAB ve SpO 2 de düflme acil dekompresyon gerektiren tansiyon pnömotoraks varl n düflündürür. Tansiyon pnömotoraks ve pulmoner bir neden (y rt lm fl bir bül gibi) yok ise derlenme döneminde 30 ila 60 dakika sonra pnömotoraks spontan olarak iyileflir. Joris [27] hasta stabil ise intraoperatif dönemde konservatif yaklafl m önermektedir. Cerrahi s ras nda pnömoperitonyum devaml l n zorlaflt raca ndan gö üs tüpü drenaj ndan kaç n lmal d r. nspiratuvar oksijen fraksiyonunun (FiO 2 ) art r lmas, 5 cm pozitif end-ekspiratuar bas nç (PEEP) eklenmesi ve kar n içi bas nc n azalt lmas oksijenasyonun devaml l na ve cerrahinin tamamlanmas na olanak sa lar.[29] Subkutan amfizem, pnömotoraksa efllik edebilece i gibi izole olarak da görülebilir. ETCO 2 de beklenmedik ve ciddi art fl karakteristiktir. Bu durum CO 2 doku planlar na geçip, dolafl ma kat lacak alan geniflledi inde meydana gelir. Kontrol için dakika ventilasyonunda normalden daha yüksek art fl gereklidir. ETCO 2 çok yüksek seviyelere ulaflabilir. Nadiren ETCO 2 kontrolü sa lanana kadar cerrahiyi sonland rmak ve pnömoperitonyumu boflaltmak gerekebilir. Subkutan amfizem varl nda pnömotoraks ve pnömomediasten olas l düflünülmelidir. Subkutan amfizem saatler içerisinde düzelir. Postoperatif bak m ünitesinde hastaya aç klama ve rahatlatma gerekebilir. Sinir Hasar Litotomi pozisyonunda laparoskopi s ras nda common peroneal ve siyatik sinirler zedelenme riski alt ndad r. Ayr - ca femoral nöropati de bildirilmifltir.[30] Özellikle afl r bafl afla pozisyonda bas nç veya kol ba lar nedenli brakiyal pleksus zedelenebilir. Bu zedelenmeye aç k sinirlerin hasar görme riskini minimalize etmek için hastaya pozisyon verilmesi s ras nda titiz davran lmal d r. Litotomi pozisyonunda yap lan uzam fl laparoskopi, alt ekstremite kompartman sendromu ile komplike olabilir.[31, 32] S v Dengesi Preoperatif ba rsak temizli i yap lm fl veya açl k süresi çok uzam fl bir hasta operasyon odas na girerken dehidrate kalm fl olabilir. ntraoperatif büyük volümlerde irrigasyon s v s ile dilüsyona ba l laparoskopi s ras nda kan kayb n n tayini güç olabilir. Kar n içi irrigasyon s v s n n absorpsiyonu nedeniyle derlenme odas nda dispne ve hipoksemiye yol açan pulmoner ödem tan mlanm flt r.[33] Operasyon s ras nda irrigasyon s v dengesinin dikkatle kayd n n tutulmas genifl volüm aç klar birikti inde anestezisti uyar c rol oynar. Is Kayb Laparotomi sonras postoperatif hipotermi, yara yeri enfeksiyon s kl nda art fl ve uzam fl hastanede yat fl ile iliflkilendirilmifltir.[34] Kardiyak risk faktörü bulunan hastalarda hafif

20 4 LAPARASKOP K G R fi M Bölüm 4.1. Laparaskopi Prensipleri Camran Nezhat, Ceana Nezhat, Farr Nezhat ve Roger Ferland Çeviri: Dr. fiule Y ld z Modern laparaskopi ça 1954 y l nda Palmer [1] taraf ndan sekelsiz olarak 250 hastada yap lan endoskopik prosedürlerin sonuçlar n yay nlamas ile bafllad ml/dk CO 2 ile pnömoperiton oluflturmufl ve intraabdominal bas nc n 25 mm Hg aflmamas gerekti ine dikkat çekmifl. Laparaskopinin kuldoskopiye göre avantajlar azalm fl enfeksiyon riski, pelvisin daha iyi görüntülenebilmesi, cul-de-sac ve pelvik organlara ulafl m n daha kolay olmas ve cerrahi tekniklerin daha rahat uygulanabilmesidir. Ana prensipleri benzemesine ra men 1954 ten beri aletler ve cerrahi prosedürlerde belirgin de ifliklikler olmufltur. Bu bölüm laparaskopi ö renmekte olan ve bilgilerini yenilemek isteyen klinisyenler için bilgi vermektedir. PREOPERAT F DE ERLEND RME Geliflmifl laparaskopik cerrahi majör intraabdominal bir ifllemdir. Dikkatli preoperatif de erlendirme cerrahi sonuçlar etkiler, yaralanma ve komplikasyon oranlar n azalt r. Bazen di er cerrahi bölümlere preopeatif konsültasyon gerekebilir. Hasta olas sonuçlar, planl operasyona ba l sonuçlar, olas komplikasyonlar ve cerrahi prosedürle ilgili bilgilendirilir. Preoperatif de erlendirmede; 1. Anamnez ve fizik muayene 2. Tam kan say m 3. Serum elektrolitleri 4. drar tetkiki 5. Papanicolou smear 6. Trombin zaman, parsiyel trombin zaman, kanama zaman 7. Transvajinal ultrasonografi Özel durumlarda endometrial biopsi, servikal kültür, histerosalpingografi, baryum enema, intravenöz pyelografi, kan grubu, crossmatch ve barsak temizli i gerekir.[2] ki çeflit barsak haz rl önerilir (Tablo ve tablo 4.1.2). Önceden geçirilmifl laparatomisi, adneksial kitlesi, pelvik endometriozisi ya da yap fl kl olan hastalara 1 günlük barsak temizli i yap l r. 3 günlük rejimler barsak rezeksiyonu gibi geniflletilmifl laparaskopik ifllemlerde yap l r. HASTA HAZIRLANMASI VE POZ SYONU Anestezi ekibi ve hemflireler hastan n operasyon masas - na transferini koordine ederler. Operasyon bölgesi temizlenir ve ameliyathane hemfliresi taraf ndan trafl edilir. Operasyon masalar 25 trendelenburg pozisyonunda olmal d r. Endotrakeal anestezi uygulama sonras hastan n bacaklar uygun pozisyonu ve deste i sa layacak flekilde ayarlan r. Sinir bas s ndan kaç nmak için bacaklar 60 den fazla aç land r lmamal d r. Kalçalar masa kenar ndan uterin manipülasyona izin verecek flekilde birkaç cm d flar da olmal d r. Hastan n kollar yan taraflarda köpük pedlerle tutturularak bir örtü ile örtülmelidir. Bu sayede cerrah hastaya daha yak ndan yaklaflma imkan bulur. Anestezist hastan n koluna kolay ulaflabilmelidir (fiekil 4.1.1). Hastaya pozisyon verildikten sonra bat n, perine, vajen uygun bakterisidal solüsyonlarla temizlenir ve foley kateter uygulan r. Diagnostik ve cerrahi laparaskopi yap - lacak hastalara diagnostik histeroskopi uygulanabilir. Histeroskopun ç kar lmas ndan sonra uterin manipulatör servikal ostan uterusu manipüle etmek ve kromopertübasyon yapmak için uygulan r. Rektal ve vajinal problar cul-de-sactaki dokular ay rmada yard mc olabilir. Asistanda ayn amaca yönelik rektal ve vajinal muayene yapabilir. Ring forseps ucunda spanç ile posterior fornikse posterior cul-de-sac ay rmak için ya da anterior vezikouterin bofllu u göstermek için yerlefltirilir. Rektosigmoid endometriozisten flüphelenilen hastalarda sigmoidoskopik muayene önerilir. VERES NELER N N YERLEfiT R LMES Veres i nesinin, primer trokar ve sekonder trokar n uygulanmas cerrahi ve diagnostik laparaskopinin önemli bir parças d r. Bu ifllemler s ras nda bir tak m komplikasyonlar ve yaralanmalar oluflabilir. Yaralanma riskini artt ran di er faktörler; 1. Önceden geçirilmifl pelvik ve abdominal operasyonlar 2. Vücut a rl (hastan n çok zay f ya da obez olmas ) 3. Büyük uterus ve büyük bir pelvik kitlenin varl 40

Cerrahpafla T p Fakültesi Kardiyoloji ABD

Cerrahpafla T p Fakültesi Kardiyoloji ABD KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU Yazar: Prof. Dr. Rasim ENAR Kardiyoloji ABD 2007 Servier laç n Türk Hekimlerine Arma an d r 2007 NOBEL TIP K TABEVLER KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU Editör: Prof. Dr. Rasim ENAR

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

MİNİMAL İNVAZİV JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ DERNEĞİ EĞİTİM PROGRAMLARI 2015-2016

MİNİMAL İNVAZİV JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ DERNEĞİ EĞİTİM PROGRAMLARI 2015-2016 www.gynoncomis.org www.gynoncomis.org Değerli Meslektaşlarım, Endoskopik cerrahinin, açık cerrahiye olan üstünlüğü bilinen bir gerçektir. Hem doktor hem de hastalar için çok sayıda avantajlar sağlamaktadır.

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ PEDİATRİK RESÜSİTASYON HİZMETLERİ YÖNERGESİ

DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ PEDİATRİK RESÜSİTASYON HİZMETLERİ YÖNERGESİ DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ PEDİATRİK RESÜSİTASYON HİZMETLERİ YÖNERGESİ (Sağlık Bakanlığının 29.04.2009 tarihli Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanması ve Korunmasına

Detaylı

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Adana Eriflkin Kemik li i Nakil ve Hücresel Tedavi Merkezi, Türkiye

Detaylı

Hepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda

Hepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda Say n Meslektafllar m z, Hepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda bafl döndürücü flekilde h zl ilerlemeler olmaktad r. Bu geliflmelerin en fazla oldu u

Detaylı

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8

Detaylı

Deomed Medikal Yay nc l k

Deomed Medikal Yay nc l k Deomed Medikal Yay nc l k Schiltenwolf / Henningsen Muskuloskeletal A r lar Biyopsikososyal Yaklafl mla Tan ve Tedavi Türkçe Editörü / M. Sar do an Çeviri / A. Kasabal gil 16.5 x 24 cm, XVI + 320 Sayfa

Detaylı

Degisimi_Yonetmek 4/19/10 5:12 PM Page 1 De iflimi Yönetmek

Degisimi_Yonetmek 4/19/10 5:12 PM Page 1 De iflimi Yönetmek De iflimi Yönetmek Cep Yönderi Dizisi Cep Yönderi Dizisi yöneticilerin ifl yaflam nda her gün karfl laflt klar en yayg n meydan okumalara ivedi çözümler öneriyor. Dizi içinde yer alan her kitapta, güçlü

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

6 MADDE VE ÖZELL KLER

6 MADDE VE ÖZELL KLER 6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir

Detaylı

AMELİYATHANELERDE HİJYENİK KLİMA TESİSATI

AMELİYATHANELERDE HİJYENİK KLİMA TESİSATI 1 AMELİYATHANELERDE HİJYENİK KLİMA TESİSATI K.Oktay GÜVEN ÖZET Hastanelerde klinik tedavinin yanında hijyenik Ģartların sağlanması da önemlidir. Hastanelerde hijyenik ortamın yaratılabilmesi için hastane

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

Sayın Meslektaşlarım,

Sayın Meslektaşlarım, Sayın Meslektaşlarım, Hekimlik mesleği yaşamboyu eğitim gerektiren bir meslektir. Jinekolojik laparoskopik ve histereskopik cerrahide yaşanan hızlı gelişmeler uzmanlık sonrası eğitimi bir gereksinim haline

Detaylı

Enfeksiyon Kontrolünde Uzman. Düşük Isı H2O2 Gaz Plazma Sterilizatörü

Enfeksiyon Kontrolünde Uzman. Düşük Isı H2O2 Gaz Plazma Sterilizatörü Düşük Isı H2O2 Gaz Plazma Sterilizatörü Söz... Üstün kaliteli plazma sterilizatörü Renosem Hakkında RENOSEM, enfeksiyon önleme, mikrobiyal azalma sonucunu getiren yenilikçi Düşük Isılı Plazma Sterilizatörü

Detaylı

Prof. Dr. Erdal Birol Bostanc Sempozyum II. Baflkan

Prof. Dr. Erdal Birol Bostanc Sempozyum II. Baflkan De erli Meslektafllar m, stanbul Gastroenteroloji Cerrahisi Derne i ve Sempozyum Düzenleme Kurulu ad na sizleri 11-12 Mart 2016 tarihleri aras nda stanbul Marriott Hotel fiiflli'de gerçeklefltirilecek

Detaylı

NSAN KAYNAKLARI NSAN KAYNAKLARI 2009 YILI ODA FAAL YET RAPORU

NSAN KAYNAKLARI NSAN KAYNAKLARI 2009 YILI ODA FAAL YET RAPORU NSAN KAYNAKLARI NSAN KAYNAKLARI 2009 YILI ODA FAAL YET RAPORU 36 nsan Kaynaklar SMMMO Kurumsallaflma çal flmalar çerçevesinde; 2008 y l nda nsan Kaynaklar Birimi oluflturulmufltur. nsan Kaynaklar Biriminin

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas 1 Prof. Dr. Yunus Kishal Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi Tekdüzen Hesap Sistemi ve Çözümlü Muhasebe Problemleri 4. Bas Tekdüzen Muhasebe Sistemi Uygulama Tebli leri

Detaylı

YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON. Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD.

YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON. Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. Rehabilitasyonun Tanımı Fizyolojik veya anatomik yetersizliği

Detaylı

AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR

AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR SEÇ LM fi TÜRK YE F NANSAL RAPORLAMA STANDARTLARI AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR Prof. Dr. Cemal B fi (Marmara Üniversitesi) Doç. Dr. Yakup SELV ( stanbul Üniversitesi) Doç. Dr. Fatih YILMAZ ( stanbul Üniversitesi)

Detaylı

HASTA TRANSFER PROSEDÜRÜ

HASTA TRANSFER PROSEDÜRÜ REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No 08.11.2012 Acil Servis Hemşire İzlem Formu ifadesi kaldırıldı. 01 Yerine Acil Servis hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu ndaki hemşire izlem notları

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil

Detaylı

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES Ahmet AKIN / TÜRMOB Yönetim Kurulu Üyesi 387 388 Genel Oturum III - Meslek Mensuplar Aç s ndan Türkiye Denetim Standartlar n

Detaylı

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi!

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! www.kenthospital.com Kent Hastanesi, hepimizden önce çocuklarımızın hastanesi! Çünkü, çocuklarımız, hepimizin geleceği! Kuruluşumuzdan bu yana

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

2. Kapsam: Bu prosedür erişkin ve çocuk hastanın yoğun bakım ünitesine kabul edilmesinden taburcu edilmesine kadar yürütülen işlemleri kapsar.

2. Kapsam: Bu prosedür erişkin ve çocuk hastanın yoğun bakım ünitesine kabul edilmesinden taburcu edilmesine kadar yürütülen işlemleri kapsar. 1 / 5 1. Amaç: Bu prosedür, UÜ-SK da yaşam desteğine gerek duyan ve komadaki erişkin ve çocuk hastalara sunulacak yoğun bakım hizmetlerinin eşit, standart ve etkin bir şekilde yürütülmesini sağlamayı amaçlamaktadır.

Detaylı

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ Sayfa No: / 5. AMAÇ: Bu Prosedürün amacı Sakarya Yenikent Devlet Hastanesinde yapılan faaliyetlerde "Hasta ve Çalışan Güvenliği" açısından oluşabilecek tehlikeleri tanımlayarak, bu tanımlamalar neticesinde

Detaylı

D fl güzel, içi kaliteli OBO WDK Kablo Döfleme Kanallar, her zaman, her yere uyar

D fl güzel, içi kaliteli OBO WDK Kablo Döfleme Kanallar, her zaman, her yere uyar D fl güzel, içi kaliteli OBO Kablo Döfleme Kanallar, her zaman, her yere uyar OBO Top Modeller LFS Kablo Kanal Sistemleri Her ölçüde çekici Kablo Döfleme Kanal YEN Gelifltirilmifl ürün kalitesi VDE Belgeli

Detaylı

NTERNET ÇA I D NAM KLER

NTERNET ÇA I D NAM KLER Mustafa Emre C VELEK NTERNET ÇA I D NAM KLER www.internetdinamikleri.com STANBUL-2009 Yay n No : 2148 letiflim Dizisi : 55 1. Bas m - stanbul - Haziran 2009 ISBN 978-605 - 377-066 - 4 Copyright Bu kitab

Detaylı

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi

Detaylı

Ödem, hiperemi, konjesyon. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015

Ödem, hiperemi, konjesyon. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Ödem, hiperemi, konjesyon Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 1 Hemodinamik bozukluklar Ödem Hiperemi / konjesyon Kanama (hemoraji) Trombüs / emboli İnfarktüs Şok 2 Hemodinamik bozukluklar Ödem 3 Ödem Tanım: İnterstisyel

Detaylı

Başbakanlık Mevzuatı Geliştirme ve Yayın Genel Müdürlüğü 07.03.2012 06:18

Başbakanlık Mevzuatı Geliştirme ve Yayın Genel Müdürlüğü 07.03.2012 06:18 http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2012/03/201203... 1 of 5 6 Mart 2012 SALI Resmî Gazete Sayı : 28225 Atatürk Üniversitesinden: YÖNETMELİK ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ ASTROFİZİK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ

Detaylı

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet

Detaylı

Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütecek Personelin Eğitimi. Görev, Yetki ve Sorumlulukları Hakkında Yönetmelik

Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütecek Personelin Eğitimi. Görev, Yetki ve Sorumlulukları Hakkında Yönetmelik Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütecek Personelin Eğitimi. Görev, Yetki ve Sorumlulukları Hakkında Yönetmelik Tarih:10 Eylül 1983 Sayısı : 507 10 Eylül 1983 Tarih ve 18161 Sayılı Resmi Gazetede yayınlanmıştır.

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu 30 > 35 nsan Kaynaklar > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu > nsan Kaynaklar Personele Göre fl De il, fle Göre Personel. stanbul Büyükflehir Belediyesi, Personele Göre

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

Kadın İdrar İnkontinansı. Dr. M.NURİ BODAKÇİ

Kadın İdrar İnkontinansı. Dr. M.NURİ BODAKÇİ Kadın İdrar İnkontinansı Dr. M.NURİ BODAKÇİ Genel populasyonun çoğunda özellikle kadınlarda ve yaşlılarda mesane disfonksiyonu vardır. ICS üriner inkontinansı; objektif olarak gösterilebilen ve sosyal

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu

Detaylı

TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form,

Detaylı

fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit)

fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit) Hasta Rehberi Say 12 fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit) Kolay okunabilir rehber Diyabet nsipid - Say 12 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Reading,

Detaylı

performansi_olcmek 8/25/10 4:36 PM Page 1 Performans Ölçmek

performansi_olcmek 8/25/10 4:36 PM Page 1 Performans Ölçmek Performans Ölçmek Cep Yönderi Dizisi Cep Yönderi Dizisi yöneticilerin ifl yaflam nda her gün karfl laflt klar en yayg n meydan okumalara ivedi çözümler öneriyor. Dizi içinde yer alan her kitapta, güçlü

Detaylı

Ak ld fl AMA Öngörülebilir

Ak ld fl AMA Öngörülebilir Ak ld fl AMA Öngörülebilir Ak ld fl AMA Öngörülebilir Kararlar m z Biçimlendiren Gizli Kuvvetler Dan Ariely Çevirenler Asiye Hekimo lu Gül Filiz fiar ISBN 978-605-5655-39-6 2008, Dan Ariely Orijinal ad

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

YAZARLAR HAKKINDA Alfabetik S rayla Yüksel Baykara ACAR Minhaç ÇEL K Bülent Ç ÇEKL Muharrem EKfi

YAZARLAR HAKKINDA Alfabetik S rayla Yüksel Baykara ACAR Minhaç ÇEL K Bülent Ç ÇEKL Muharrem EKfi Yüksel Baykara ACAR YAZARLAR HAKKINDA Alfabetik S rayla Yrd. Doç. Dr. Yüksel Baykara Acar Hacettepe Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi, Sosyal Hizmet Bölümü nde Ö retim Üyesi olarak görev

Detaylı

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ

Detaylı

F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme

F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme S GORTA KOM SYON G DER BELGES mali ÇÖZÜM 171 Memifl KÜRK* I-G R fi: F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme göstermifltir. Geliflmifl ekonomilerde lokomotif rol üstlenen

Detaylı

EVOK Güvenlik in hedefi daima bu kalite ve standartlarda hizmet sunmakt r. Hasan ERDEM R. Mustafa AL KOÇ. Yönetim Kurulu Baflkan.

EVOK Güvenlik in hedefi daima bu kalite ve standartlarda hizmet sunmakt r. Hasan ERDEM R. Mustafa AL KOÇ. Yönetim Kurulu Baflkan. EVOK Güvenlik, ülkemizde büyük ihtiyaç duyulan güvenlik hizmetlerine kalite getirmek amac yla Mustafa Alikoç yönetiminde profesyonel bir ekip taraf ndan kurulmufltur. Güvenlik sektöründeki 10 y ll k bilgi,

Detaylı

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler: Mikro TESE Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Mikroskopik TESE ameliyatı genel, veya bolgesel anestezi altında yapılabilir. Skrotum (torba) orta hattan 4 cm lik bir kesi yapılırak testislere ulaşılır ve testisler

Detaylı

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com Be Selülit ile mücadelede son nokta Cellulaze www.ortadoguas.com Cellulite Laser Workstation Sadece tek bir uygulamadan sonra etkinli i kan tlanm fl, baflar l sonuçlar Cellulaze minimal invaziv bir selülit

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

SOSYAL S GORTALAR VE GENEL SA LIK S GORTASI KANUNLARI VE GERÇEKLER SEMPOZYUMU

SOSYAL S GORTALAR VE GENEL SA LIK S GORTASI KANUNLARI VE GERÇEKLER SEMPOZYUMU SOSYAL S GORTALAR VE GENEL SA LIK S GORTASI KANUNLARI VE GERÇEKLER SEMPOZYUMU 26-27.01.2007 stanbul Üniversitesi Merkez Bina Doktora Salonu stanbul Barosu stanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi STANBUL BAROSU

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla

Detaylı

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY brahim ERCAN * 1- GENEL B LG : Motorlu tafl t sürücüleri kurslar, 5580 say l Özel Ö retim Kurumlar Kanunu kapsam nda motorlu tafl

Detaylı

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,

Detaylı

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl 220 ÇEfi TL ADLARLA ÖDENEN C RO PR MLER N N VERG SEL BOYUTLARI Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl Primi,Has lat Primi, Y l Sonu skontosu)

Detaylı

TIPTA UZMANLIK KURULU. 23/06/2010 tarih ve 82 sayılı Karar Sayfa 1 / 14

TIPTA UZMANLIK KURULU. 23/06/2010 tarih ve 82 sayılı Karar Sayfa 1 / 14 Eğitimi Yılı /0/00 tarih ve 8 sayılı Karar Sayfa / ( Uzmanları için) Acil tıp (Toplam eğitim süresi ay) (0.0.0 tarih ve 7 No lu TUK Kararıyla ( Uzmanları için ) Acil tıp (Toplam eğitim süresi ay) (0.0.0

Detaylı

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal

Detaylı

T.C AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ DÖNEM İÇİ UYGULAMA YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

T.C AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ DÖNEM İÇİ UYGULAMA YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar T.C AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ DÖNEM İÇİ UYGULAMA YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1- (1)Yönergenin Amacı, Ağrı İbrahim Çeçen

Detaylı

ROBOTİK CERRAHİDE AMELİYATHANENİN VE HASTANIN HAZIRLANMASI VE POZİSYON VERME

ROBOTİK CERRAHİDE AMELİYATHANENİN VE HASTANIN HAZIRLANMASI VE POZİSYON VERME ROBOTİK CERRAHİDE AMELİYATHANENİN VE HASTANIN HAZIRLANMASI VE POZİSYON VERME Dr. Murat DEDE GATA Kadın Hast. Ve Doğum AD Jinekolojik Onkoloji Ünitesi HASTANIN HAZIRLANMASI VE POZİSYON VERME Cerrahi öncesi

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)

Detaylı

Genel Yay n S ra No: 178 2010/20. Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun

Genel Yay n S ra No: 178 2010/20. Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun Genel Yay n S ra No: 178 2010/20 ISBN No: 978-605-5614-56-0 Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun Tasar m / Uygulama Referans Medya ve Reklam Hiz. Ltd. Tel: +90.212 347 32 47 e-mail: info@referansajans.com

Detaylı

GALATA YATIRIM A.Ş. Halka Arz Fiyat Tespit Raporu DEĞERLENDİRME RAPORU SAN-EL MÜHENDİSLİK ELEKTRİK TAAHHÜT SANAYİ VE TİCARET A.Ş.

GALATA YATIRIM A.Ş. Halka Arz Fiyat Tespit Raporu DEĞERLENDİRME RAPORU SAN-EL MÜHENDİSLİK ELEKTRİK TAAHHÜT SANAYİ VE TİCARET A.Ş. 22-11-2013 Fiyat Tespit Raporu DEĞERLENDİRME RAPORU İş bu rapor, Galata Yatırım A.Ş. tarafından, Sermaye Piyasası Kurulu nun 12/02/2013 tarihli ve 5/145 sayılı kararında yer alan; payları ilk kez halka

Detaylı

Erdil veteriner at polikliniği 2010 yılından bu yana profesyonel ekip ve ekipmanlarıyla Dahiliye, Ortopedi, Cerrahi,Reprodüksiyon, Pediatri, Koruyucu

Erdil veteriner at polikliniği 2010 yılından bu yana profesyonel ekip ve ekipmanlarıyla Dahiliye, Ortopedi, Cerrahi,Reprodüksiyon, Pediatri, Koruyucu Erdil veteriner at polikliniği 2010 yılından bu yana profesyonel ekip ve ekipmanlarıyla Dahiliye, Ortopedi, Cerrahi,Reprodüksiyon, Pediatri, Koruyucu Hekimlik, Diagnostik görüntüleme, Laboratuar,Ağız Diş

Detaylı

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i I DR. NA L YILMAZ HEMfiEHR K ML Kastamonulular Örne i II Yay n No : 2039 Sosyoloji : 1 1. Bas - Ekim 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-936 - 1 Copyright Bu kitab n Türkiye deki yay n haklar BETA Bas m

Detaylı

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir? Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir?

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir?    Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir? İş Sağlığı İş sağlığı denilince, üretimi ve işyerini içine alan bir kavram düşünülmelidir. İşyerinde sağlıklı bir çalışma ortamı yoksa işçilerin sağlığından söz edilemez. İş Sağlığı nedir? Bütün çalışanların

Detaylı

ARCHİ DANIŞMANLIK VE GAYRİMENKUL DEĞERLEME A.Ş. KALİTE GÜVENCE SİSTEMİ, GÖZDEN GEÇİRME RAPORU. Sayfa 1 / 7

ARCHİ DANIŞMANLIK VE GAYRİMENKUL DEĞERLEME A.Ş. KALİTE GÜVENCE SİSTEMİ, GÖZDEN GEÇİRME RAPORU. Sayfa 1 / 7 ARCHİ DANIŞMANLIK VE GAYRİMENKUL DEĞERLEME A.Ş. KALİTE GÜVENCE SİSTEMİ, GÖZDEN GEÇİRME RAPORU 2015 Sayfa 1 / 7 10 Ocak 2016 ARCHİ DANIŞMANLIK VE GAYRİMENKUL DEĞERLEME A.Ş. 2015 YILI KALİTE GÜVENCE SİSTEMİ,

Detaylı

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER 1. Patates ve sütün miktar nas l ölçülür? 2. Pinpon topu ile golf topu hemen hemen ayn büyüklüktedir. Her iki topu tartt n zda bulaca n z sonucun ayn olmas n bekler misiniz?

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

Mesle imizin ve hukuk devletinin teminat olan genç avukatlara arma and r. stanbul Barosu SEM Yürütme Kurulu

Mesle imizin ve hukuk devletinin teminat olan genç avukatlara arma and r. stanbul Barosu SEM Yürütme Kurulu Mesle imizin ve hukuk devletinin teminat olan genç avukatlara arma and r. stanbul Barosu SEM Yürütme Kurulu Cumhuriyeti ve onun gereklerini yüksek sesle anlat n z. Bunu yüreklere yerlefltirmek için elveriflli

Detaylı

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER Erol LENGERL / Akis Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 473 474 2. Salon - Paralel Oturum VIII - Sistem ve Süreç Denetiminde Karfl lafl lan

Detaylı

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina .. 95 Türkiye ile Kazakistan: Karfl l kl Kazan mlara Dayal Bir flbirli i Bektas Mukhamejanov * Çeviren: Dr. Almagül sina Kazakistan ba ms zl n kazand ndan itibaren, d fl politika stratejisinde çok yönlü

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 142

Detaylı

Gelece in Bilgi flçilerini Do ru Seçmek: Araflt rma Görevlisi Al m Süreci Örne i

Gelece in Bilgi flçilerini Do ru Seçmek: Araflt rma Görevlisi Al m Süreci Örne i Uluslararas Yüksekö retim Kongresi: Yeni Yönelifller ve Sorunlar (UYK-2011) 27-29 May s 2011, stanbul; 2. Cilt / Bölüm XI / Sayfa 1359-1364 Gelece in Bilgi flçilerini Do ru Seçmek: Araflt rma Görevlisi

Detaylı

Üniversite Hastaneleri Mali Sorunları ve Ortak Kullanım Yönetmeliği

Üniversite Hastaneleri Mali Sorunları ve Ortak Kullanım Yönetmeliği Üniversite Hastaneleri Mali Sorunları ve Ortak Kullanım Yönetmeliği Beklentiler Sorunlar Dr. A. Sadık Kılıçturgay ÜHBD Yönetim Kurulu Üyesi, ÜHB Geri Ödeme Çalışma Kurulu Üyesi Üniversite Hastaneleri Mali

Detaylı

Alter Yayıncılık Reklamcılık Organizasyon Tic.Ltd.Şti. Elif Sok. Sütçü Kemal Đş Merkezi No: 7 / 98

Alter Yayıncılık Reklamcılık Organizasyon Tic.Ltd.Şti. Elif Sok. Sütçü Kemal Đş Merkezi No: 7 / 98 SAĞLAMA ADRESĐ: Alter Yayıncılık Reklamcılık Organizasyon Tic.Ltd.Şti. Elif Sok. Sütçü Kemal Đş Merkezi No: 7 / 98 Đskitler-ANKARA Tel: 0312 341 89 96 0532 203 96 57 alter@alteryayincilik.com YAZIŞMA YÖNETĐMĐ

Detaylı

SAĞLIK TAZMİNAT ÖDEMELERİ

SAĞLIK TAZMİNAT ÖDEMELERİ KULLANIM REHBERİ İÇİNDEKİLER 3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ KULLANIM REHBERİ... 2 SİGORTALI TANITIM KARTI... 4 ANLAŞMALI KURULUŞLAR... 6 SAĞLIK TAZMİNAT ÖDEMELERİ YATARAK TEDAVİ TEMİNATI... 8 AYAKTA TEDAVİ

Detaylı

NIR Analizleri için Hayvansal Yem ve G da Numunelerinin Haz rlanmas

NIR Analizleri için Hayvansal Yem ve G da Numunelerinin Haz rlanmas NIR Analizleri için Hayvansal Yem ve G da Numunelerinin Haz rlanmas Çiftlik hayvanlar yeti tiricili inde yem kalitesinin belirleyici etkisi vard r. Ancak, yüksek kaliteli yem besicilik maliyetlerini önemli

Detaylı

Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu;

Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; PROLAKTİNOMA Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; Prolaktinoma beyinde yer alan hipofiz bezinin prolaktin salgılayan tümörüdür. Kanserleşmez ancak hormonal dengeyi bozar. Prolaktin hormonu

Detaylı

SİRKÜLER. 1.5-Adi ortaklığın malları, ortaklığın iştirak halinde mülkiyet konusu varlıklarıdır.

SİRKÜLER. 1.5-Adi ortaklığın malları, ortaklığın iştirak halinde mülkiyet konusu varlıklarıdır. SAYI: 2013/03 KONU: ADİ ORTAKLIK, İŞ ORTAKLIĞI, KONSORSİYUM ANKARA,01.02.2013 SİRKÜLER Gelişen ve büyüyen ekonomilerde şirketler arasındaki ilişkiler de çok boyutlu hale gelmektedir. Bir işin yapılması

Detaylı

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin

Detaylı

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 13 Haziran 2012 1/ 1. Amaç: UÜ-SK da organ ve doku nakli hizmetlerinden yararlanacak hastaların ve/veya canlı vericilerinin başvuru kriterlerinin ve organ bekleme listelerine

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı