VARİS KANAMALARI. Doç.Dr.Fatih Güzelbulut Haydarpaşa Numune EAH Gastroenteroloji Kliniği 28 Nisan 2016

Transkript

1 VARİS KANAMALARI Doç.Dr.Fatih Güzelbulut Haydarpaşa Numune EAH Gastroenteroloji Kliniği 28 Nisan 2016

2 Treitz ligamentinin proksimalinden kaynaklanan kanamalar, üst gastrointestinal kanama olarak tanımlanmaktadır.

3 Gastrointestinal kanama semptomları Üst Gİ kanama Alt GİS kanama Varis kanaması Varis dışı kanama

4 Anamnez, fizik muayene ve laboratuar: Olası lokalizasyonu Olası etiyolojisi Şiddeti Komorbid hastalıklar

5 Anamnez ve fizik muayene: Başvuru semptomu Hematemez, melena, hematokezya? Eşlik eden semptomlar NSAİ ilaç, antikoagulan, antiplatelet kullanımı Gastrointestinal kanama öyküsü Komorbid hastalık Operasyon

6 Hematemez Melena Hematokezya üst Gİ kanama %90 üst Gİ kanama %10 üst Gİ kanama Hematokezyaya eşlik eden hemodinamik instabilite bulguları varsa ilk olarak üst Gİ kanama dışlanmalıdır.

7 Laboratuar: BUN, kreatinin BUN/krea > 20/1 üst Gİ kanama AST, ALT, ALP, GGT Total protein, albumin Total/direk bilurubin Protrombin zamanı, INR Kr.KC hastalığı? Koagulopati? Tam kan sayımı Transfüzyon ihtiyacı? Trombositopeni?

8 Varis kanaması Varis dışı kanama Sirozlu hasta ilk olarak varis kanaması ile prezente olabilir. Kronik KC hastalığı tanısı veya bulguları varsa aksi ispat edilene kadar varis kanaması olarak kabul edilmelidir. Sirozlu hastaların %20-30 unda kanama nedeni varis dışı olabilir.

9 Varis kanaması Sirozlu hastalarda gastroözofageal varis prevalansı %50 dir. Karaciğer hastalığının şiddeti arttıkça varis görülme sıklığı artar. Child A %40 Child C %85 Varis kanaması sıklığı yılda % 5-15 tir. Mortalite % dir. Garcia-Tsao G. Hepatology Sep;46(3): De Franchis R. Baveno V Faculty. J Hepatol. 2010;53(4):762-8.

10 HVPG = Wedged hepatik ven basıncı Serbest hepatik ven basıncı HVPG Normal 3-5 mmhg Preklinik portal HT 6-10 mmhg Varis gelişimi >10 mmhg Varis kanaması >12 mmhg Kanama kontrolünde zorluk >20 mmhg

11 Klinik olarak ciddi kanama: Başvuru sonrası 24 saat içinde 2 ünite transfüzyon ihtiyacı ve Başvuru anında sistolik KB < 100 mmhg veya Başvuru anında sistolik kan basıncında 20 mmhg postural değişiklik veya Başvuru anında nabız > 100 /dak Akut kanama epizodu: Başvurudan itibaren 5 günlük süre De Franchis R. J Hepatol. 2015;63(3):

12 Tedavi başarısızlığı: İlk 5 günde gelişen Farmakolojik veya endoskopik tedavi sonrası > 2 saatte taze hematemez veya NG aspiratta 100 ml den fazla taze kan veya Hipovolemik şok veya İlk 24 saatte Hb de 3 g/dl Erken tekrar kanama: Kanama kontrolünün sağlanması ve en az 24 saat devam etmesi şartı ile 5 gün-6 hafta içinde olan kanama Geç tekrar kanama: 6 haftadan sonra olan kanama De Franchis R. J Hepatol. 2015;63(3):

13 Portal hipertansiyon Sirotik karaciğerin distorsiyonu İntrahepatik vazokonstriksiyon İntrahepatik rezistansta artış Portal kan akımında artış Portal hipertansiyon

14 Portal hipertansiyon

15 Pr w Varis basıncında artma (P) Varis çapında artma (r) Varis duvar kalınlığında (W) T = Duvar geriliminde artma Pr w Rüptür

16 İlk olarak vital bulgular değerlendirilmelidir. Hemodinamik instabilite varsa IV sıvı tedavisine başlanmalıdır. 2 adet geniş ( 18G) IV kateter takılmalıdır.

17 Hemodinamik bulgulara göre volüm kaybı hesaplanmalıdır. Hemodinamik bulgu Volüm kaybı Sistolik KB ve nabız normal <%15 Ortostatik hipotansiyon ve taşikardi %15-30 Supin hipotansiyon %30-40 Şok tablosu >%40 İntravasküler volüm Vücut ağırlığı x %7 (erkek) Vücut ağırlığı x %6 (kadın) Volüm replasmanı için kristaloidler kullanılmalıdır. Sıvı miktarı = Volüm kaybı x 3

18 Volüm yüklenmesi riski varsa pulmoner arter kateterizasyonu yapılmalıdır. Varis kanaması şüphesi varsa agresif volüm replasmanı yapılmamalıdır.

19 Komorbid hastalığı ve masif kanaması olmayanlarda Restriktif strateji (hedef 7-9 g/dl) vs liberal strateji (hedef 9-11 g/dl) %95 %91 Villanueva C. N Engl J Med Jan 3;368(1):11-21.

20 Villanueva C. N Engl J Med Jan 3;368(1):11-21.

21 Liberal stratejide restriktif stratejiye göre Tekrar kanama daha fazla (%16 vs %10) Advers olay daha fazla (%48 vs %40) volüm yüklenmesi Sirozlu hastalarda liberal stratejide HVPG nin belirgin olarak arttığı, restriktif stratejide artmadığı görülmüş. Villanueva C. N Engl J Med Jan 3;368(1):11-21.

22 Kan transfüzyonu : Komorbid hastalığı olmayanlarda Hb < 7 g/dl Ciddi komorbid hastalığı olanlarda Hb < 9 g/dl Aktif kanama veya şiddetli kanama olanlarda Hb değerinden bağımsız eritrosit süspansiyonu verilmelidir. Varis kanaması varsa Hb: 7-8 g/dl düzeyinde tutulmalıdır. Gralnek IM. ESGE Guideline. Endoscopy. 2015;47(10):a1-46. De Franchis R. J Hepatol. 2015;63(3):

23 Kan basıncı, EKG ve pulse oksimetri takibi yapılmalıdır. Oral alım kesilmelidir. Nazal kanülle oksijen verilmelidir. Aktif hematemezi olan, bilinç bozukluğu olan ve solunum sıkıntısı olanlar endotrakeal entübasyon yapılmalıdır. Aspirasyon riskini azaltır Endoskopiyi kolaylaştırır.

24 Antiplatelet ilaçlar kesilmelidir. Tekrar başlama kararı endoskopide saptanan bulguya göre verilmelidir. Trombosit < 50,000 ve aktif kanama varsa trombosit süspansiyonu verilmelidir. Antiplatelet ilaç kullananlar veya platelet disfonksiyonu olanlarda trombosit < 100,000 ve aktif kanama varsa trombosit süspansiyonu verilmelidir. Razzaghi A. J Clin Gastroenterol. 2012;46(6):482-6.

25 Antikoagulanlar kesilmelidir. Sirozlu hastalarda artmış INR, koagulopatiyi tam yansıtmaz. Taze donmuş plazma önerilmemektedir. FVIIa nın etkinliği gösterilmiştir. Ancak rutin önerilmez. Gralnek IM. ESGE Guideline. Endoscopy. 2015;47(10):a1-46.

26 Proton pompa inhibitörleri: Gastrik asit: Pıhtı oluşumunu inhibe eder Pıhtının lizisine neden olur. Doku hasarına neden olur. Gastrik asit inhibisyonu: Pıhtı oluşumunu hızlandırır. Pıhtıyı stabilize eder. Doku iyileşmesini sağlar. Pepsin inaktivasyonu ve fibrinoliz inhibisyonu için ph> 6 olması gerekir. Sreedharan A. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD

27 Hwang JH. ASGE Guideline. Gastrointest Endosc ;75(6): Gralnek IM. ESGE Guideline. Endoscopy. 2015;47(10):a1-46. Laine L. ACG Guideline. Am J Gastroenterol 2012; 107: Barkun AN. Ann Intern Med. 2010;152: Endoskopi öncesi PPI başlanmalıdır. Omeprazol, esomeprazol, pantoprazol 80 IV mg bolusu takiben 8 mg/saat IV infüzyon Endoskopi yapılana kadar devam edilmelidir. Endoskopi sonrası saptanan bulguya göre tedavinin devamına karar verilmelidir.

28 Endoskopiden önce eritromisin: Mukozanın daha iyi değerlendirilmesi Tekrar endoskopi ihtiyacında azalma ES transfüzyon miktarında azalma Hastaneden yatış süresinde kısalma Theivanayagam S. Saudi J Gastroenterol 2013;19: Aktif kanaması veya şiddetli kanaması olanlarda endoskopiden dak önce eritromisin 250 mg IV Hwang JH. ASGE Guideline. Gastrointest Endosc ;75(6): Gralnek IM. ESGE Guideline. Endoscopy. 2015;47(10):a1-46. Laine L. ACG Guideline. Am J Gastroenterol 2012; 107:

29 Nazogastrik lavaj: Görüntüleme açısından eritromisin, nazogastrik lavaj ve nazogastrik lavaj ile birlikte eritromisin arasında fark yok. Nazogastrik lavaj yapılması gerekmez. Pateron D. Ann Emerg Med. 2011;57(6):582-9.

30 Varis kanaması şüphesi varsa endoskopi ilk 12 saatte yapılmalıdır. De Franchis R. Baveno V Faculty. J Hepatol. 2010;53(4):762-8.

31 Medikal tedavi: Vazopressin Terlipressin Direk vazokonstriksiyon Somotaostatin Oktreotid Glukagon salınımının inhibisyonu Direk vazokonstriksiyon Garcia-Tsao G. Hepatology Sep;46(3): De Franchis R. Baveno V Faculty. J Hepatol. 2010;53(4):762-8.

32 Portal hipertansiyon Sirotik karaciğerin distorsiyonu İntrahepatik vazokonstriksiyon İntrahepatik rezistansta artış Portal kan akımında artış Portal basınçta artış

33 Portal hipertansiyon Sirotik karaciğerin distorsiyonu İntrahepatik vazokonstriksiyon İntrahepatik rezistansta artış Portal kan akımında azalma Portal basınçta azalma Vazoaktif ilaçlar Somatostatin, oktreotid, terlipressin

34 Skleroterapi vs terlipressin, somatostatin, oktreotid, vazopressin Kanama kontrolü Tekrar kanama Kan transfüzyonu Mortalite Terlipressin, somatostatin ve oktreotid, skleroterapi kadar etkili Skleroterapi ile daha fazla yan etki D Amico G. Gastroenterology May;124(5):

35 Sclerotherapy with or without octreotide for acute variceal bleeding Skleroterapi + oktreotid vs skleroterapi + plasebo Oktreotid (n=98) Plasebo (n=101) 5 günlük kanamasız sağkalım (%) (85/98) %87 72/101 (%71) <0,05 Kontrol altına alınamayan kanama (<24 saat) (n) Child A 25/26 (%96) 14/17 (%82) <0,05 Child B 38/46 (%83) 27/37 (%73) <0,05 Child C 22/26 (%85) 31/47 (%66) <0, >0,05 Tekrar kanama ( saat) 8 10 >0,05 Transfüzyon (ünite) 0-24 saat 1,2 2,0 <0, saat 0,4 0,8 >0,05 Mortalite 7/98 10/101 >0,05 Besson I. N Engl J Med 1995;333:

36 Başlangıç kanama kontrolü (%) 5 günlük kanama kontrolü (%) Kombine tedavi Endoskopik tedavi RR (%95CI) ( ) NNT: ( ) NNT: 5 Mortalite ve yan etki açısından fark yok. Banares R. Hepatology Mar;35(3):

37 Addition of somatostatin after successful endoscopic variceal ligation does not prevent early rebleeding in comparison to placebo: a double blind randomized controlled trial Band ligasyonu + somatostatin vs band ligasyonu + plasebo Kumar A. JClin Exp Hepatol2015;5:

38 Seo YS. Hepatology. 2014;60:

39 Vazopressin Terlipressin 0,2-0,4 ünite/dak infüzyon 4 saatte bir 2 mg IV, kanama kontrolü sonrası azaltılır. Somatostatin 250 mcg IV bolus mc/saat infüzyon Oktreotid 50 mcg IV bolus + 50 mc/saat infüzyon Herhangi birisi tercih edilebilir.

40 Üst Gİ kanaması olan sirozlu hastalarda bakteriyel enfeksiyon riski yüksektir. Child skoru arttıkça bakteriyel enfeksiyon riski artar. Kanama kontrolünde başarısızlık Tekrar kanama Mortalitede artış Garcia-Tsao G. Hepatology Sep;46(3): Hwang JH. Gastrointest Endosc Aug;80(2):221-7.

41 Portal hipertansiyon Sirotik karaciğerin distorsiyonu İntrahepatik vazokonstriksiyon İntrahepatik rezistansta artış Portal kan akımında artış Portal basınçta artış

42 Portal hipertansiyon Sirotik karaciğerin distorsiyonu İntrahepatik vazokonstriksiyon Portal kan akımında artış İntrahepatik rezistansta artış Portal basınçta artış Kanama kontrolü Tekrar kanama Hepatik ensefalopati Hepatorenal sendrom Artmış TNF alfa ve NO Bakteriyel enfeksiyon

43 Norfloxacin 400 mg BID oral GİS ten absorbsiyonu az GİS teki gram (-) bakterilerin selektif eradikasyonu Oral alım yoksa ciprofloxacin IV verilebilir. Kinolon rezistansı yüksek olan yerlerde ceftriaxone 1 gr/gün daha uygundur. Child B/C hastalarda ceftriaxone oral norfloxacin den daha etkilidir. Garcia-Tsao G. Hepatology Sep;46(3):

44 Özofagus varis kanamasında endoskopik tedavi: Band ligasyonu Skleroterapi: Etanol, etanolamin, polidokanol, sodyum tetradesil sülfat ve sodyum moruat gibi sklerozanlar İntravariseal Paravariseal Garcia-Tsao G. Hepatology Sep;46(3): De Franchis R. Baveno V Faculty. J Hepatol. 2010;53(4):762-8.

45 Villanueva C. J Hepatol Oct;45(4):560-7.

46 Tedavi başarısızlığı olmaksızın 6 haftalık sağkalım %83 vs %67 (p=0,01). Villanueva C. J Hepatol Oct;45(4):560-7.

47 HVPG > 16 mmhg olanlarda HVPG 16 mmhg olanlara göre tedavi başarısızlığı olmaksızın 6 haftalık sağkalım daha az (%79 vs %94) (p=0,038). Toplam EST EBL p HVPG > 16 mmhg %67 %90 0,002 HVPG 16 mmhg %88 %100 0,13 Villanueva C. J Hepatol Oct;45(4):560-7.

48 Villanueva C. J Hepatol Oct;45(4):560-7.

49 HVPG=18.1 ± 4.0 HVPG=18.1 ± 4.5 Avgerinos A. Hepatology. 2004;39:

50 Tedavi öncesi HVPG > 16 mmhg olması, endoskopik tedaviye rağmen artmış tekrar kanama (p=0.05), ölüm (p=0.024) ve tedavi başarısızlığı (p=0.037) ile ilişkili bulunmuş. Avgerinos A. Hepatology. 2004;39:

51 6 haftalık takipte tekrar kanama, band ligasyonu yapılan grupta daha düşük bulunmuş (p=0.024). Avgerinos A. Hepatology. 2004;39:

52 EBL ve skleroterapi sonrası PPI: Elektif EBL sonrası pantoprazol 40 mg IV ve takiben 9 gün PO vs plasebo Ülser sayısı benzer Ülser çapı daha küçük 37 mm² vs. 82 mm² (p<0,05) Ülser kanaması 0 vs 3 (p>0,05) Varis kanaması nedeni ile EBL sonrası 5 gün boyunca vazokonstriktör vs PPI 40 mg IV Ülser sayısı %86 vs %64 (p>0,05) Ülser>1,5 cm %29 vs %5 (p<0,05) Ülser kanaması 1 vs 0 Shaheen NJ. Hepatology. 2005;41(3): Lo GH. J Gastroenterol Hepatol. 2013;28(4):684-9.

53 Endoskopik ve farmakolojik tedaviye rağmen %10-20 hastada kanama kontrolü sağlanamayabilir veya erken tekrar kanama görülebilir. Tekrar kanama olduğunda endoskopik tedavi tekrarlanmalıdır. De Franchis R. Baveno V Faculty. J Hepatol. 2010;53(4):762-8.

54 Kanama kontrolünde başarısızlığın prediktörleri: HVPG 20 mmhg Child C Endoskopide aktif kanama 6 haftalık mortalitenin göstergeleri: Child C MELD 18 Kanama kontrolünde başarısızlık Erken tekrar kanama De Franchis R. Baveno V Faculty. J Hepatol. 2010;53(4): Besson I. N Engl J Med 1995;333:

55 Kontrol altına alınamayan veya ikinci kez tekrarlayan kanamada şant tedavisi yapılmalıdır. Cerrahi şant Child A TIPS Child B ve C Kanama kontrolünde başarısızlık ve tekrar kanama riskinin yüksek olduğu hastalarda medikal ve endoskopik tedavi sonrası ilk 72 saatte TIPS yapılabilir. Garcia-Tsao G. Hepatology Sep;46(3): De Franchis R. Baveno V Faculty. J Hepatol. 2010;53(4):762-8.

56 Cerrahi şant veya TIPS öncesi kanamanın geçici kontrolü için balon tamponadı yapılmalıdır. %80 kanama kontrolü sağlar. Balon söndürüldükten sonra tekrar kanama riski yüksektir. %20 oranında aspirasyon, özofagus nekrozu ve perforasyonu gibi komplikasyon gelişebilir. Solunum yetmezliği, aritmi ve hiatal hernisi olanlarda dikkatli kullanılmalıdır. Balon tamponadı yapıldıktan sonra 24 saat içinde cerrahi şant veya TIPS yapılmalıdır. Hasta entübe edilmelidir. Garcia-Tsao G. Hepatology Sep;46(3): Hwang JH. Gastrointest Endosc Aug;80(2):221-7.

57 Sengstaken-Blakemore tüpü Minnesota tüpü Linton-Nachlas tüpü

58 Sengstaken Blakemore tüpü Minnesota tüpü Linton-Nachlas tüpü

59

60

61 Self expandable kaplı metal stent: Kontrol altına alınamayan kanamalarda alternatif olarak kullanılabilir. 135 mm uzunlukta ve 25 mm çapında. Varis kanaması için geliştirilmiştir. Traksiyon esnasında stentin distal ucunu gastroözofageal bileşkede sabitlemek için balon bulunur. Oral alıma uygundur. Entübasyon gerektirmez. 14 gün kalabilir. Hogan BJ. World J Gastrointest Endosc. 2016; 8(1): 23-29

62 SX-Ella DANIS stent Hogan BJ. World J Gastrointest Endosc. 2016; 8(1): 23-29

63 Results of a new method to stop acute bleeding from esophageal varices: implantation of a self expanding stent Kontrol altına alınamayan varis kanaması olan 34 hasta Band ligasyonu (n=21) Skleroterapi (n=7) Balon tamponadı (n=6) Tamamında kanama kontrolü sağlanmış. Ortalama 5 (1-4) gün takılı kalmış. %21 stent migrasyonu olmuş. Zehetner J. Surg Endosc. 2008;22(10):

64 Zehetner J. Surg Endosc. 2008;22(10):

65 Tedaviye rağmen kontrol altına alınamayan 11 hasta. Tamamında kanama kontrolü sağlanmış. Tekrar kanama görülmemiş. İlk 6 haftada mortalite %27. hiçbirisi kanama ile doğrudan ilişkili değil. 7 hastada kanama kontrolünden 24 saat sonra endoskopik kontrol esnasında stentin yerinde olmadığı görülmüş. Müller M. PLoS One ;10(6):e

66 Varis kanaması şüphesi varsa vazoaktif ilaçlar başlanmalıdır. Endoskopide varis kanaması saptanırsa 5 gün devam edilmelidir. Terlipressin, somatostatin, oktreotid Üst Gİ kanaması olan sirozlularda proflaktik antibiyotik başlanmalıdır. 7 gün devam edilmelidir. Oral norfloxacin, IV ciprofloxacin, IV ceftriaxone Özofagus varis kanamasında ilk seçenek, band ligasyonudur. Band ligasyonu yapılamıyorsa skleroterapi yapılmalıdır.

67 Band ligasyonu sonrası ülser ve ülser kanamasınıengellemek için PPI başlanmalıdır. Tekrar kanama olursa endoskopik tedavi tekrarlanmalıdır. Endoskopik tedavi ile kanama kontrol altına alınamıyorsa ya da ikinci tekrar kanamada TIPS ya da cerrahi şant yapılmalıdır. TIPS ya da cerrahi şant öncesi kanamanın geçici kontrolü için balon tamponadı yapılmalıdır. Self expandable metal stent, balon tamponadına etkili ve güvenli bir alternatiftir.

68 Gastrik varis kanamasında endoskopik tedavi: GOV-1 GOV-2 İzole gastrik varis-1 İzole gastrik varis-2 Gastrik varis kanamaları daha masiftir.

69 GOV-1 in endoskopik tedavisi özofagus varislerine benzer. GOV-2 in endoskopik tedavisinde ise ilk seçenek, siyanoakrilat ile obturasyondur. Fundus varislerinde hem teknik olarak, hem de varis çapının daha büyük olması nedeni ile band ligasyonu yapmak zordur. Garcia-Tsao G. Hepatology Sep;46(3):

70 A randomized controlled trial of cyanoacrylate versus alcohol injection in patients with isolated fundic varices. Skleroterapi vs syanoakrilat Syanoakrilat (n=20) Skleroterapi (n=17) Varis obliterasyonu (%) < 0,05 Süre (hafta) 2.0 +/ /- 3.2 < 0,05 Kanama kontrolü (%) > 0,05 Mortalite 2 4 > 0,05 p Sarin SK. Am J Gastroenterol Apr;97(4):

71 A prospective, randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus band ligation in the management of bleeding gastric varices Band ligasyonu vs syanoakrilat Syanoakrilat (n=31) Band ligasyonu (n=29) SRH (n=16) Aktif (n=15) SRH (n=18) Aktif (n=11) Kanama kontrolü < 0,05 Tekrar kanama 9/29 14/26 < 0,05 Obliterasyon (%) > 0,05 Seans 2.7 ± 0.8 (1-4) 2.3 ± 0.7 (1-3) > 0,05 p Lo GH. Hepatology. 2001;33(5):

72 Fundus varis kanamasında Endoskopik tedavi yapılamıyorsa Endoskopik tedavi ile kanama kontrol altına alınamıyorsa İlk endoskopik tedavi sonrası kanama tekrarlıyorsa TIPS yapılmalıdır. Garcia-Tsao G. Hepatology Sep;46(3):

73 Balloon occluded retrograd transvenöz obliterasyon: Juguler/femoral venden girilir. Gastrorenal şantlara balon kateter yerleştirilir. Varisler tamamen dolana kadar sklerozan madde verilir. Sklerozan maddenin dolaşıma geçmesini engellemek için kollaterallerin coil veya jelatin köpük ile oklüze edilmesi gerekebilir. Etanolamin veya polidokanol. Patel A. Am J Roentgenol. 2012;199(4):721-9.

74 Teknik olarak başarı % Gastrik varislerin tam obliterasyonu % Tekrar kanama %5-15. Patel A. Am J Roentgenol. 2012;199(4): Chang IS. Korean J Radiol 2016;17(2):

75 Gastrik varis kanamasının endoskopi öncesi ve endoskopi sonrası medikal tedavisi, özofagus varisleri gibidir. Gastrik varis kanamasının endoskopik tedavisinde ilk seçenek, syanoakrilat ile obturasyondur. Obturasyon yapılamadığında band ligasyonu veya skleroterapi yapılabilir. Endoskopik tedavi ile kanama kontrol altına alınamıyorsa ya da ilk tekrar kanamada TIPS veya cerrahi şant yapılmalıdır. Alteranatif olarak balloon occluded retrograd transvenöz obliterasyon yapılabilir.

76 Sekonder proflaksi: Kanama kontrol altına alındıktan sonra sekonder proflaksi başlanmalıdır. Nonselektif beta bloker ve izosorbid mononitrat kombinasyonu, tek başına beta blokerden daha etkilidir. Ancak izosorbid mononitratın yan etkileri nedeni ile genellikle beta blokerler tek başına kullanılır. Garcia-Tsao G. Hepatology Sep;46(3):

77 Özofagus varis kanamasının sekonder proflaksisinde band ligasyonu, skleroterapiden daha etkilidir. Band ligasyonu 2-3 hafta intervaller ile varisler eradike olana kadar tekrarlanmalıdır. Daha sonra 3-6 ay ara ile endoskopi yapılarak yeni varis gelişimi kontrol edilmelidir. Endoskopik band ligasyonu ve beta bloker kombinasyonu, özofagus varis kanamasının sekonder proflaksisinde ideal tedavidir. Garcia-Tsao G. Hepatology Sep;46(3):

78 Teşekkürler