Bu ünitede sizlere, karın ağrısı ile başvuran bir hastada öncelikle ilk müdahale ve hastanın takibinde dikkatli olunması gereken noktalar hakkında

Transkript

1 Doç. Dr. Onur POLAT

2 Bu ünitede sizlere, karın ağrısı ile başvuran bir hastada öncelikle ilk müdahale ve hastanın takibinde dikkatli olunması gereken noktalar hakkında bilgiler verilecektir. Karın içi organların hastalıkları halinde karşılaşılan bazı özel bulgu ve belirtiler de sunulmuştur. Karın ağrısının tanımı ve karın ağrısı ile karışabilecek diğer durumlardan da bahsedilmiştir.

3 Karın Ağrısına Yaklaşım Karın ağrısı diğer bütün gastrointestinal sistem şikâyetleri içerisinde en sık olarak cerrahi girişimle sonuçlanan şikâyettir. Bu nedenle karın ağrısı olan hasta dikkatle değerlendirilmeli ve gözlem sürecinin bir cerrahi girişim ile sonuçlanabilme olasılığı akıldan çıkartılmamalıdır. Olası bir cerrahi girişim için şartların uygunluğu veya sevk imkânları da eş zamanlı olarak gözden geçirilmelidir.

4 Karın Ağrısının Kaynakları Hastanın başvurusuna neden olan ağrı, her zaman karın ve karın içi organlardan kaynaklanmıyor olabilir. Cilt dokusu, kas dokusu ve karın dışı nedenler de hasta tarafından karın ağrısı olarak algılanabilirler. İlk başvuruda hikâye dikkatle dinlenmeli ve karın muayenesi mutlaka karnı örten giysiler çıkartılarak yapılmalıdır. Karın cildi de iyi ışık altında gözle görülerek değerlendirilmelidir. Bu ilk aşamada elde edilebilecek basit bulgular tanıya ulaşmak için önemli ipuçları verebilecektir.

5 Karın Ağrılarının Sınıflandırılması Karın ağrıları ağrının kaynağı ve ağrı iletim yoluna göre 3 sınıfta incelenebilirler: Gerçek visseral ağrı (sempatik) Yansıyan ağrı (sempatik+somatik) Pariyetal ağrı (somatik)

6 Karın Ağrılarının Sınıflandırılması Gerçek visseral ağrı (sempatik); Otonomik sinirler ile innerve edilen visseral peritonun uyarılması sonucu oluşur. Genellikle karın içi organların distansiyon ve musküler kontraksiyonundan kaynaklanır. Künt ve hastayı rahatsız edici karakterde bir ağrıdır. Genellikle iyi lokalize edilemez. Ağrının kaynağı olan visseral periton boyut değişimi, gerilim, distansiyon, iskemiye karşı duyarlıdır. Visseral ağrı, etkilenen organla aynı kökü paylaşan cilt alanlarında derin ağrı olarak da hissedilebilir.

7 Karın Ağrılarının Sınıflandırılması Yansıyan ağrı (sempatik+somatik); Uyarının kaynaklandığı bölgeden uzakta, fakat aynı ya da komşu nöral segment tarafından innerve edilen bir bölgede hissedilir (Etkilenen organla aynı spinal segmentte yer alan dermatom ve myotomda hissedilir). Yansıyan ağrı, hasta tarafından, viseral ağrıya göre daha iyi lokalize edilebilir. Akut kolesistitte hissedilen sağ omuz ağrısı, dalak rüptüründe hissedilen sol omuz ağrısı ve renal kolik veya akut apandisitte, testiste hissedilen ağrılar yansıyan ağrının en güzel örnekleridirler.

8 Karın Ağrılarının Sınıflandırılması Pariyetal ağrı (somatik); Pariyetal ağrı (somatik), inflame organın pariyetal peritona temas etmesi gibi, pariyetal peritonun uyarıldığı durumlarda hissedilir. Pariyetal periton karın duvarını innerve eden somatik sinirler tarafından innerve edilir. Pariyetal periton veya mezenter köklerinden kaynaklanan somatik ağrı, daha keskin, iyi tanımlanabilen, iyi lokalize edilebilen ve şiddetli bir ağrıdır. Peritonun infeksiyöz, kimyasal veya diğer inflamatuar olaylarla irritasyonu sonucu olur ve genellikle peritonitin diğer bulguları ile birliktedir. Karın ağrısı, pariyetal ağrı karakterinde olduğunda altta yatan patolojinin cerrahi müdahale gerektirebileceği de akıldan çıkartılmamalıdır.

9 KARIN AĞRISININ ÖZELLİKLERİ Ağrının çeşitli özellikleri altta yatan patoloji hakkında çok önemli ipuçları verir. Bu nedenle sistematik ve ayrıntılı bir şekilde sorgulanmalıdır. Ağrının özelliklerini ortaya koyabilmek için ilk değerlendirmede aşağıdaki sorular hastaya mutlaka sorulmalı ve cevapları düzenli bir biçimde not edilmelidir:

10 KARIN AĞRISININ ÖZELLİKLERİ Ağrının başlangıç zamanı ve süresi, Ağrının şiddet ve karakteri, Lokalizasyonu ve yayılımı, Ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler, Kadınlarda menstruel öykü, Gaz ve gaita çıkışı olup olmaması, Daha önce benzer ağrı öyküsü, Eşlik eden diğer semptomlar, Karın ağrısının ekstraperitoneal nedenleri.

11 Ağrının Başlangıç Zamanı ve Süresi Karın ağrısının başvurudan önceki dönemi de sorgulanmalıdır. Ağrının başlangıç zamanı ve ne kadar zamandır sürdüğü öğrenilmelidir. Ani başlayan ağrılar, perforasyon veya rüptür düşündürebilirler. Örneğin: Abdominal aort anevrizma rüptürü, peptik ülser perforasyonu gibi tablolarda hasta kendini iyi hissederken birden, çok şiddetli bir ağrının ortaya çıktığını ifade eder.

12 Ağrının Başlangıç Zamanı ve Süresi Yemekten ½-1 saat sonra oluşan ağrı gastrik ülser, yemekten 2-3 saat sonra veya yemeklerden önce oluşan ağrı ise duedonal ülserden kaynaklanıyor olabilir. Çölyak arkus veya superior mezenterik arterin tıkayıcı hastalığında oluşan abdominal anjina yemeği takiben ortaya çıkar ve hasta zamanla yemek yemekten korkar hale gelir.

13 Ağrının Başlangıç Zamanı ve Süresi Başladıktan kısa süre içinde şiddetlenen ağrılarda, akut apandisit, akut divertikülit veya akut pankreatit gibi inflamatuar patolojilerin yanı sıra mezenter iskemi gibi iskemik bir olay veya kolik sendromları hatırlanmalıdır.

14 Ağrının Şiddeti ve Karakteri Kolik tarzında ağrı, periodlar halinde gelen şiddetli ve keskin bir ağrıdır. Ağrının azaldığı veya tamamen kaybolduğu dönemler vardır ve bu kolik ağrının en karakteristik özelliklerindendir. İçi boş organlardaki mekanik tıkanıklığı aşmak için artan düz kas kontraksiyonları kolik tarzında ağrıya neden olur. Ağrı intervalleri tıkanıklığın yeri hakkında fikir verebilir. Olay komplike hale gelirse (perforasyon veya iskemi) ağrı devamlı bir karakter kazanacaktır.

15 Ağrının Şiddeti ve Karakteri Üriner sistem kaynaklı renal kolik ve safra yolları kaynaklı biliyer kolik, bu ağrı türünün örnekleridir. Ancak istisna olarak bilier kolik kimi zaman sürekli ağrı karakterinde karşımıza çıkabilir.

16 Ağrının Şiddeti ve Karakteri Enfeksiyöz ve inflamatuvar patolojilerde ağrı süreklidir, kaybolmaz. Olayın ilerlemesiyle şiddeti gittikçe artar. Rüptür nedeni ile ortaya çıkan ağrılar ise daha ani, şiddetli ve yırtıcı tarzdadırlar.

17 Ağrının Şiddeti ve Karakteri Peptik ülser aktivasyonu: Yanıcı. Peptik ülser perforasyonu: Bıçak saplanır gibi ani ve şiddetli. Aort anevrizma rüptürü: Yırtıcı. Kolik ağrılar: Kıvrandırıcı. Pankreatit, pyelonefrit gibi inflamatuar durumlar: Künt. İntestinal obstrüksyonlar: Karında dolanan kramplar. Uykudan uyandıran / uyumaya engel olan ağrı: Şiddetli ağrı.

18 Ağrının Lokalizasyonu ve Yayılımı Hastanın şikâyetçi olduğu ağrının lokalizasyonu ve yayılımı hakkında verdiği bilgiler de tanıya ulaşmada yol gösterecektir. Ancak hiçbir bulgunun tanı açısından tek başına yeterli olmayacağı akıldan çıkartılmamalıdır.

19 Karın içi patolojilerin sıklıkla ağrıya neden oldukları lokalizasyonlar

20 Üst kadran ağrılarının lokalizasyonuna göre ön tanıda gözden geçirilmesi gereken patolojiler

21 Ağrıyı Arttıran ve Azaltan Faktörler Ağrı şikâyetini artıran ve azaltan bütün faktörler sorgulanmalıdır. Peritonitli hastalar hareket etmeyi sevmezler, öksürmek ve hareket etmekle ağrıları artar. Kolelitiazis tablolarında hasta ağrının özellikle yağlı yemekleri takiben arttığından bahsedebilir. Peptik ülser varlığında, kızartmalar, acılı-baharatlı yiyecekler ağrıyı arttırırlar. Öne eğilmekle azalan bir karın ağrısı ise hastada pankreatit tablosunun ön planda olabileceğini düşündürür.

22 Kadınlarda Menstruel Öykünün Alınması Karın ağrısının gebelik ve buna bağlı komplikasyonlar nedeniyle ortaya çıkmış olabileceği de akla getirilmelidir. Pelvik inflamatuar hastalık tablosunda ağrı menstruel siklusun başında ortaya çıkar ve genital akıntı ile birliktedir. Mittelschmetz ağrısı ise menstruel siklusun ortalarında ovulasyona denk gelen dönemde görülebilir. Ayda bir sürekli olarak görülen karın ağrısı endometriozise veya benzer bir jinekolojik probleme bağlı olabilir.

23 Kadınlarda Menstruel Öykünün Alınması Ani başlayan ve şiddetli ağrılarda ektopik gebelik rüptürü, over kist rüptürü veya over torsiyonu da göz ardı edilmemelidir. Kadın hastalarda radyolojik tetkik istemeden gebelik mutlaka sorgulanmalı, görüntüleme yöntemlerine başvurmak gerektiğinde ise gebe hastalar, olası riskler açısından mutlaka bilgilendirilmelidir. Onamın yazılı olarak belgelenmesi de yerinde olacaktır.

24 Gaz ve Gaita Çıkışı Olup Olmaması Gaz ve gaita çıkışının sorgulanması, barsak hareketlerini arttıran ve azaltan nedenler ve gastro intestinal pasajın değerlendirilmesini sağlayacaktır.

25 Daha Önce Benzer Ağrı Öyküsü Hastada ağrıya neden olan patolojinin var olan bir rahatsızlığın tekrarı ya da ilerlemiş hali olabileceği de göz ardı edilmemelidir. Daha önceki tablonun nasıl seyrettiği ve hangi tedaviden fayda gördüğü de son derece önemli bilgilerdir.

26 Eşlik Eden Semptomlar Ateş, disüri, hematüri gibi üriner sisteme ait semptomlar, iştahsızlık, bulantı, kusma, diare, melena ya da hematokezya, dispne göğüs ağrısı, kardiyak şikâyetler, hıçkırık, senkop ve benzeri semptomlar sorgulanmalıdır. Hastaya karın ağrısı dışında herhangi bir şikâyetiniz var mı? sorusu mutlaka sorulmalıdır. İlk başta mevcut karın ağrısı ile ilgisiz gibi görünen şikâyetler de mutlaka dikkate alınmalı ve yazılı olarak kayıt altına alınmalıdır.

27 Karın ağrısının ekstraperitoneal nedenleri Hasta tarafından karın ağrısı olarak algılanıp ifade edilse de şikâyetlerin karın içi organlardan başka bir kaynağı olabileceği de akıldan çıkartılmamalıdır. Kardiyopulmoner hastalıklar, bazı kan hastalıkları, nörojenik nedenler, genital hastalıklar, üriner sistem hastalıkları, vasküler sistem hastalıkları, metabolik bozukluklar, çeşitli toksinler, ve karın duvarına ait nedenler de karın ağrısına neden olabilirler. Tüm organik patolojiler gözden geçirilerek dışlandıktan sonra şikâyetlerin psikojenik nedenlerden de kaynaklanabileceği unutulmamalıdır.

28 KARIN AĞRISI İLE BAŞVURAN HASTAYA İLK YAKLAŞIM Gelişen teknoloji, karın ağrılarında doğru tanıya ulaşabilmek için sayısız olanaklar sunmuştur. Ancak, anamnez ve fizik muayene halen önemini korumaktadır. Sadece dikkatli bir anamnez % 70 oranında tanıya ulaşabilmemizi sağlarken, takip eden iyi bir fizik muayene ile bu oran % 90 a çıkabilmektedir.

29 KARIN AĞRISI İLE BAŞVURAN HASTAYA İLK YAKLAŞIM Maliyeti yüksek testler aslında yalnızca anamnez ve fizik muayene bulgularımızı desteklemek için bize yardımcı olmaktadırlar. Hastaya ilk başvurusunda uygun bir damar yolu açılarak sıvı tedavisine başlanması, oral gıda ve sıvı alımının tanı netleşene kadar durdurulması yerinde bir yaklaşımdır. Bütün uygulamalar ve tedaviler mutlaka yazılı olarak kaydedilmelidir.

30 KARIN AĞRISI İLE BAŞVURAN HASTAYA İLK YAKLAŞIM Anamnezde sorulması gerekenler: Karın ağrısı ile başvuran hastaya ağrısı hakkında anamnezde sorulması gereken başlıca sorular aşağıda maddeler halinde verilmiştir: Ağrının lokalizasyonu ve zaman içerisindeki değişiklikler, Ağrının karakteri ve zaman içerisindeki değişiklikler, Ağrının şiddeti ve zaman içerisindeki değişiklikler, Ağrının başlangıç zamanı, devam süresi, Ağrının yayılımı,

31 Anamnezde sorulması gerekenler: Ağrıyı azaltan veya artıran faktörler, Zaman içerisinde ağrıda görülen her türlü değişiklik, Ağrıya eşlik eden bütün diğer semptomlar, Önceki karın içi operasyon hikâyesi, Benzer öykü varlığı, Travma öyküsü, Meslek, Alkol alımı, KARIN AĞRISI İLE BAŞVURAN HASTAYA İLK YAKLAŞIM Kullanılan ilaçlar, Hipertansiyon, atriyel fibrilasyon, vasküler hastalıklar, kalp hastalıkları

32 KARIN AĞRISI İLE BAŞVURAN HASTAYA İLK YAKLAŞIM Anamnezde elde edilen bilgiler mutlaka saati belirtilerek yazılı olarak kayıt altına alınmalıdır. Anamnezi alan sağlık personelinin adı mutlaka kaydedilmelidir. Zaman içerisinde ortaya çıkabilecek değişiklikler de dikkatle izlenmeli ve saatiyle not edilmelidir.

33 Fizik muayenede dikkat edilmesi gereken noktalar Karın ağrısı olan hastada sadece karın muayenesi değil tam bir fizik muayene yapılarak muayene bulguları birlikte değerlendirilmelidir. Anamnezde de olduğu gibi yine elde edilen bulgular mutlaka muayene saati ve muayene yapanın adı ile birlikte yazılı olarak kayıt altına alınmalıdır. Fizik muayene belli aralıklar ile tekrarlanarak bulgularda değişiklik olup olmadığı da yazılı notlara eklenmelidir.

34 Fizik muayenede dikkat edilmesi gereken noktalar Rutin sistemik bir fizik muayenenin yanı sıra karın ağrılı hastalarda özellikle dikkat edilmesi gereken noktalar aşağıda maddeler halinde belirtilmiştir. 1.Sistemik Muayenede: Solunum sayısı, Kan basıncı + ortostatik bulgular, Ateş, Nabız sayısı.

35 Fizik muayenede dikkat edilmesi gereken noktalar 2.Karın Muayenesinde: İnspeksiyon, Oskültasyon, Perküsyon, Palpasyon ve Rektal Tuşe.* (*) Karın ağrısı olan hastada rektal tuşe mutlaka yapılmalı, aksi halde muayenenin tıbben eksik kalacağı unutulmamalıdır. 3.Diğer özel muayene bulguları

36 Laboratuvar ve Görüntüleme Yöntemleri Laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerine başvurmadan ve hangi parametrelerin değerlendirilmesi gerektiğine karar vermeden önce anamnez ve fizik muayene bulguları dikkatle değerlendirilmelidir. Bu noktadan sonra yol gösterebilecek temel laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri maddeler halinde verilmiştir:

37 Laboratuvar ve Görüntüleme Yöntemleri Tam kan sayımı: Öncelikle beyaz küre sayısı, hemoglobin değerleri trombosit değerleri değerlendirilmelidir. Karın ağrılı hastada seri ölçümler olası değişiklikleri gözleyebilmek açısından daha değerlidir. Rutin biyokimya: Elektrolit değerleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri öncelikle değerlendirilmelidir. Düşünülen spesifik tanıya yönelik olarak amilaz, β-hcg ve benzeri parametreler de değerlendirilebilir. Düz filmler (Direkt X-ray Grafiler): İleus veya perforasyon düşünülen bazı özel klinik tablolarda diğerlerinden daha faydalı olacaktır.

38 Laboratuvar ve Görüntüleme Yöntemleri Bilgisayarlı Tomografi (BT) Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) Elektrokardiyografi (EKG) ve Ön arka Direkt Akciğer Grafisi (PA. AC. Grafisi): Miyokard enfarktüsü, perikardiyal tamponad, perikardit, alt lob pnömonileri ve benzeri intratorasik patolojileri dışlayabilmek, diyafram patolojilerini ve diyafram altı serbest hava varlığını değerlendirebilmek için mutlaka yararlanılmalıdır.

39 Tanısal Açıdan Riskli Hastalar Karın ağrısı olan hastalar değerlendirilirken anamnez, fizik muayene, laboratuvar ve de görüntüleme yöntemleri açısından bazı hasta gruplarının rutinden farklı ele alınması gerektiğini unutmamak gerekir. Aşağıda maddeler halinde gruplanmaya çalışılan bu hastalar alışılagelmişin dışında şikâyet, bulgu ve belirtiler ile tanı koymaya çalışanı ciddi biçimde yanıltabilirler.

40 Tanısal Açıdan Riskli Hastalar Yaşlılar, Çocuklar, Gebeler, Diyabetik hastalar, Psikotik hastalar, Reproduktif bayanlar, İmmun supresif hastalar, Akut alkol / ilaç alımı hikâyesi olan hastalar.

41 Geçersiz Mazeretler Karın ağrısı olan hastalar değerlendirirken yanılma olasılığımızın yüksek olduğu noktaları önceden bilmek bize fayda sağlayacaktır. Ağrı lokalizasyonu, her zaman altta yatan patoloji ile uyumlu olmayabilir. Ağrı başka bir yerde ortaya çıkabilir ya da yayılıp, yansıyabilir. Hemogram değerleri bazı hastalarda tamamen normal sınırlar içerisinde yer alabilir. Örneğin apandisitte % normal olabilir. Tanısal açıdan riskli olarak belirtilen diğer hasta gruplarında da bu olasılık akılda tutulmalıdır.

42 Geçersiz Mazeretler Hasta gebe olamayacağını düşünebilir ya da bu durumu saklayabilir. Bu nedenle gebelik hikâyesini hastanın rahat cevap verebileceği bir ortamda sorgulamak çok daha doğrudur. İdrar yolu enfeksiyonu gibi görünüyordu gibi yanlış algılara saplanılmamalıdır. Karın ağrısına neden olan patolojiye bazı klinik tablolara benzetmeye çalışarak tanı koymaya çalışılmamalıdır. Hasta iyileştiğini söyledi gibi mazeretlerin her zaman geçersiz olduğu akılda tutulmalıdır.

43 Öneriler Karın ağrısı ile başvuran hastaları takip ederken bazı temel noktaları akılda tutmak yerinde olacaktır: Hastayı değerlendirirken ve evine gönderirken aceleci davranmayın. Tanı net değilse mümkünse hastayı 8-12 saat izleyin veya kontrole çağırın. Hastayı aynı doktorun düzenli aralıklarla muayene etmesi en doğru yaklaşımdır. Hastayı bir kez muayene etmek ve bir kez hemogram değerlendirmek doğru değildir. Muayene ve laboratuvar bulgularınızı saati ile birlikte kayıt altına alın.

44 Öneriler Hastayı danışmaktan çekinmeyin. Riskli hasta gruplarına dikkat edin. Ekstra-abdominal nedenleri mutlaka gözden geçirin. Hiçbir bulgunun tanı açısından tek başına yeterli olmayacağını unutmayın. Hastayı görmeden ya da muayene etmeden fikir yürütmeyin. Hasta iyileşmeye başladığında hemen sevinmeyin. Mutlaka anal - rektal muayene yapın.

45 Karın ağrısında ağrı kesici kullanımının yeri nedir? Günümüzde doğru tanıya ulaşabilmek için ağrının takip edilmesinin yanı sıra teknolojinin sağladığı birçok avantajdan da faydalanmaktayız. Ancak yine de anamnez ve fizik muayenenin tanıya ulaşmadaki önemli yeri göz ardı edilmemelidir. Bu nedenle tanı kesinleşip tedavi belirlenmeden ağrı kesici kullanımında yine de tedbirli olunmalıdır

46 İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM