Sepsis ve Septik Şok. Dr.Sadullah GİRGİN

Transkript

1 Sepsis ve Septik Şok Dr.Sadullah GİRGİN 1

2 Patogenez ve tedavide kaydedilen çok önemli Gelişmelere karşın sepsis bugün önemini koruyan bir infeksiyon tablosudur. Bunca gelişmeye karşın özellikle tabloya şok belirtileri eklendiğinde en iyi merkezlerde bile mortalite halen çok yüksektir Sepsis patogenezindeki gelişmeler kullanılan tanımlamaları yetersiz kılmıştır Son yıllarda yapılan değişiklikler sonrası en sık kabul gören tanımlamalar şu şekildedir. 2

3 TANIMLAR İnfeksiyon: Patojen mikroorganizmaların normalde steril olan dokuların invazyonuna inflamatuar yanıtın ortaya çıkması ile karakterize mikrobik fenomendir. Bakteremi: Kanda bakterilerin mevcudiyetidir. Virüs, parazit ve fungus mevcudiyetide benzer şekilde tanımlanabilir. (Fungemi, parazitemi, viremi) 3

4 SIRS (Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu) İnfeksiyöz veya noninfeksiyöz bir tetikleme mekanizmasıyla ortaya çıkan sistemik inflamatuar yanıttır. Her infeksiyon SIRS a neden olmaz. SIRS tablosunda da infeksiyon varlığı şart değildir. Eğer SIRS infeksiyon nedeniyle oluşmuşsa buna sepsis adı verilir. SIRS oluşumuna neden olan noninfeksiyöz hastalıklar Pankreatit İskemi Travmatik doku hasarı Hemorajik şok Yanık İmmünolojik kökenli doku hasar TNF nin haricen kullanılması 4

5 İnflamatuvar yanıt, klinik olarak aşağıdaki durumlardan iki veya daha fazlasının bulunması ile tanımlanır: Vücut sıcaklığı > 38 o C veya < 36 o C Kalp hızı > 90 atım/dakika Solunum hızı > 20/dakika veya PaCO2 < 32 mmhg Lökosit > /mm3 veya < 4.000/mm3, yada BK sayısı normal olsa dahi olgunlaşmamış çomakların periferik yaymada % 10 dan fazla oranda bulunması 5

6 BAKTEREMİ Sepsis /infeksiyon SIRS Fungemi Parazitemi Viremi Diğer Travma Yanık Pankreatit 6

7 Sepsis: İnfeksiyon varlığında en az 2 SIRS bulgusunun bulunması. İnfeksiyona karşı gelişen sistemik inflamatuar yanıt olarak tanımlanır Ağır (ciddi) Sepsis: Sepsis varlığında bir organ sisteminin perfüzyon ve fonksiyon bozukluğunun olduğu klinik tablodur. 7

8 Ciddi Sepsis Tanı için sepsisle birlikte aşağıdaki bulgulardan birisinin mevcudiyeti yeterli olacaktır. Mental durumda değişiklik Açıklanmayan hipoksemi : PaO2/FiO2 < 280 Plazma laktat seviyesinde artış İdrar çıkışında azalma : < 0.5 ml/kg/saat Açıklanamayan koagülopati Uygun sıvı tedavisine rağmen hipotansiyon : SAB < 90 mmhg. veya başlangıç değerine göre 40 mmhg düşüş görülmesi. 8

9 Septik Şok: Septik Şok: Ciddi sepsisin bir alt grubudur. Sepsisle birlikte hipotansiyon, organ disfonksiyonu ve hipoperfüzyon olması olarak tanımlanır. Refrakter Septik Şok: Sıvı ve sempatomimetik amin tedavisine rağmen 1 saatten uzun süren septik şok 9

10 Multiorgan yetmezlik sendromu (MODS) Akut bazı durumlara bağlı (sepsis vs) 2 yada daha fazla organ yada organ sisteminde ilerleyici ve potansiyel olarak geri dönüşümlü fizyolojik fonksiyon bozukluğu Bir hastada organ sistemlerinde homeostazın müdahale olmaksızın sürdürülmesine imkan vermeyen bozuklukların bulunmasıdır. Sepsisin ileri dönemlerinde karşımıza çıkar ve mortalitesi çok yüksektir. 10

11 Sepsisi kolaylaştıran bazı faktörler şöyle özetlenebilir Uç yaşlar (Yenidoğan, > 65 Yaş). Savunma mekanizmalarının zayıflaması (Nötropeni, malignite, disproteinemi, immünsüpresyon, kortikosteroid kullanımı). Primer hastalık (Siroz, diabet, KBY). İ.V kateter, idrar sondası, entübasyon, cerrahi girişim, enstürümantasyon Yanık Travma Septik abortus, lohusalık Yakın geçmişte uzun süreli gereksiz antibiotik kullanımı 11

12 ETYOLOJİ Antibiotik çağından önce sepsis etyolojisinde Gram (+) bakteriler daha sık rol almaktayken, antibiotiklerin yaygın kullanıma girmesi Gram (-) lerin ön plana geçmesine neden olmuştur. Özellikle gram (-) lere karşı gelişen çoğul direnç her iki grubun sıklığını eşitlemiştir. Son yıllarda immunosupressif hastalarda Candida infeksiyonlarına sık rastlanmaktadır (Özellikle Hematoloji, Onkoloji ve Transplant vakalarında). Hastane dışı kaynaklı vakalarda ensık neden üriner infeksiyon iken hastane kaynaklı sepsislerde alt solunum yollarıdır. 12

13 Etyolojik Etkenlerin Dağılımı Anaeroblar %2 Funguslar %5 Mixed gramnegatif/ gram-pozitif %14 Gram-pozitif organizmalar %36 Gram-negatif organizmalar %43 Staphylococcus aureus %13 Enterococci %8 Coagulase-negative staphylococci %7 Streptococcus pneumoniae %4 Diğer %4 Escherichia coli %12 Klebsiella pneumoniae %8 Pseudomonas aeruginosa %8 Enterobacter species %6 Diğerleri %9 Fish DN. Am J Health Syst Pharm. 2002;59:S13-S19. 13

14 PATOGENEZ Sepsisin patogenezi oldukça karmaşık bir olaydır. Bakterinin organizmaya yerleşmesi ve konak savunması ile etkileşmesi sonucu hastalık ortaya çıkar. Hastalığın ortaya çıkışını; konağın immün sisteminin durumu ve bakteriyel virülans faktörleri belirler. 14

15 SEPSİS:ÇOK BİLİNMEYENLİ DENKLEM! Koagülasyon Sistemi, Fibrinolitik Sistem, Kompleman Sistemi, Kinin Sistemi, Sitokin Kaskadı. Hematolojik değişimler, Hemodinamik değişimler, Organ yetmezlikleri, ÖLÜM 15

16 Etkenlerin Kan Akımına Giriş Yolları Bazı inf. Odaklarından Gis,güs,solunum sistemi, deri ve yumuşak doku vb. Transgresyonla Hücrelerarası kavşaktan, endositoz, pinositozla, Araçlı girişimlerle Endoskopi,kateterizasyon, Anatomik engel defektleriyle Kesiler, mukoza ülserleri vb. Yabancı cisim birlikteliği Delici yaralanmalar, prostetik cihazlar. Bakteremi 16

17 2. Mikrobiyal Faktörler İnfeksiyonun gelişmesinde bakteriyel virülans faktörleri (adherens, seruma direnç, antifagositik yüzey, hücre içinde canlılığını koruma, enzim ve toksinler vs) rol oynar. Sepsiste klinik tablonun oluşmasında, bakteriyel invazyon ile beraber bakteriyel hücresel yapıların ve toksinlerin de önemli rolü vardır. Bu hücresel yapı ve toksinler organizmada değişik biyolojik sistemleri aktive ederek, sepsisteki fizyopatolojik değişikliklerden sorumlu endojen mediyatörlerin açığa çıkmasını sağlar. 17

18 Bu bakteriyel hücresel yapı ve toksinler arasında etkisi en iyi bilinen yapı Gram negatif bakterilerin hücre duvarında yer alan Lipopolisakkarit (LPS) yapısındaki endotoksinlerdir. Endotoksin dışında; TSST-1, pirojenik ekzotoksin A, Gram pozitif bakteri veya mantar hücre duvarı yapıları, virüs ve mantar antijenleri de sepsis kaskadını başlatabilir Septik şoku tetikleyen ilk olay, bakterilerin lizisi sonucu LPS veya diğer toksik hücre duvarı komponentlerinin dolaşıma salıverilmesidir. 18

19 Parçalanan Gram negatif bakterilerden dolaşıma salıverilen LPS ilk olarak özel plazma proteinleri (LPS-Bağlayan Protein) tarafından bağlanır. Daha sonra bu kompleksin, monosit ve makrofaj yüzeyindeki CD14 reseptörleri ve endotelyal hücreler gibi diğer bazı konak hücrelerinin yüzey reseptörleri ile etkileşimi söz konusudur. 19

20 LPS in konak hücreleri ile etkileşimi sonucu en azından üç mekanizma tetiklenmektedir: 1. Monosit, makrofaj ve diğer hücreler tarafından sitokinlerin (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-a,PAF) üretimi ve bunların da prostaglandin ve lökotrienlerin üretimini uyarması 2. Kompleman sisteminin aktivasyonu 3. Koagülasyon sisteminin aktivasyonu 20

21 SEPSİS İNFEKSİYON LOKAL YANIT SİSTEMİK YANIT Pro-inflamatuvar Anti-lnflamatuvar ŞOK APOPTOZ HOMEOSTAZ ORGAN YETMEZLİĞİ İMMÜN SİSTEM SUPRESYONU 21

22 Asıl önemli olan konağın cevabıdır. Bu cevap organizmadaki hedef hücrelerden endojen mediatör salınmasıyla oluşur. Normal koşullarda bu moleküller organizmayı koruyucu iken, sepsiste organizmaya zarar verir. 22

23 23

24 1. Eğer mediyatörler birbirini dengeler ve infeksiyon baskılanabilir ise homeostaz sağlanır. 2. Eğer başlangıçtaki etkileşim ve doku zedelenmesi çok şiddetli ise direkt olarak SIRS ve MODS u indükleyebilir. 3. Başlangıçtaki doku zedelenmesinden sonra yaşamını sürdürebilen pek çok hastada ise proinflamatuar ve antiinflamatuar etkiler arasında bir denge kurulamaz ve masif sistemik inflamatuar yanıt ve/veya antiinflamatuar reaksiyon ortaya çıkabilir. Bu iki etkiden hangisi diğerine baskın olursa olsun, hem SIRS hem de antiinflamatuar reaksiyon (immun paralizi ya da immun yetersizlik dönemi) sonucu birçok klinik sekel ortaya çıkabilir. 24

25 Mediyatörlerin çoğunluğunun etkisini kan damarları üzerinde göstermesi anlamlıdır; çünkü şok gelişimi, kan basıncında masif düşme sonucu olmaktadır. Endojen mediyatörlerin, endotelyal hücrelerde hasara, endotel permeabilitesinde artışa ya da endotelyal dokunun anormal fonksiyonuna (uygunsuz konstriksiyon ve relaksasyon) neden oldukları gösterilmiştir. Son yıllarda sepsiste güçlü vazoregülatör rol oynayan iki yeni mediyatör tanımlanmıştır; EDRF: düz kası gevşetir Endotelin 1: güçlü vazokonstriktör 25

26 Bu vazoaktif mediyatörlerin etkisi ile sistemik damar direnci azalır; bu da dokulara giden kan akımının azalmasına neden olur. Sepsisin bir diğer mediyatörü olan Myocardial Depressant Substance (myokardı depresse eden madde); ventriküler dilatasyon, miyokardda depresyon ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda azalma yapar. Diğer mediyatörler de kalbi etkiler; TNF-a miyokardı depresse eder, PAF kalp üzerinde negatif inotropik etkilidir ve arteriyel kan basıncını düşürür, Lökotrien C4, D4, E4 koroner ve miyokard kan akımını azaltır, IL-2 de kardiyovasküler fonksiyon bozukluğuna yol açar. 26

27 Ciddi Sepsiste Koagülasyon ve Bozulmuş Fibrinoliz Endotel KOAGÜLASYON KASKADI Doku Faktörü Monosit IL-6 IL-1 TNF- Faktör VIIIa Faktör Va PAI-1 Baskılanmış Fibrinoliz TROMBİN TAFI Nötrofil Fibrin Fibrin tıkaç Doku Faktörü IL-6 İnfeksiyona karşı oluşan inflamatuar yanıt İnfeksiyona karşı oluşan trombotik yanıt İnfeksiyona karşı oluşan fibrinolitik yanıt Bernard et al. New Engl J Med 2001;344:

28 Fizyopatoloji Sepsiste erken biyokimyasal olaylar 28

29 29

30 Trombüs oluşumu, vasküler sızıntı ve kan damar duvarlarının uygunsuz kasılıp-gevşemeleri kombine olarak; vücuttaki kan kitlesinin ven ve arterler yerine, dolaşım sisteminin küçük damarlarında sekestre olmasına ve kan basıncında belirgin bir düşmeye neden olur. Kan basıncındaki bu düşme; akciğerler, böbrekler ve beyin gibi esansiyel organlara giden kan akımını azaltır. Bu organlara kan akımı ile ulaştırılan oksijen ve esansiyel besin öğelerinin kıtlığı; akciğerler ve böbreklerde yetmezliğe ve konfüzyon, delirium gibi mental semptomlara yol açabilir. 30

31 Genellikle şok ile birlikte kontrol edilemeyen koagülasyon aktivasyonu, tromboz, trombosit ve koagülasyon faktörlerinin (Faktör II, V, VII) tüketimi ile sonuçlanan DIC (Yaygın Damariçi Pıhtılaşma) tablosu ortaya çıkar. Bu durum klinik olarak deri ve mukoza kanamaları ile kendini gösterir. DIC, sepsisli hastalarda prognozu kötü yönde etkileyen fizyopatolojik bir olaydır. Sepsisli hastalarda ölüm DIC gelişenlerde %77, gelişmeyenlerde %32 olarak bildirilmiştir. 31

32 Sepsisteki fizyopatolojik olaylardan biri de septik şoktur. Septik şok en fazla Gram negatif bakteriyel sepsislerde görülür. Benzer klinik sendrom, Gram pozitif bakteriyel, viral, mantar, mikobakteriyel, riketsiyal ve protozoer infeksiyonlarda da görülebilir. 32

33 KLİNİK BULGULAR Sepsiste klinik belirti ve bulgular, tanım bölümünde anlatılan evrelerde bulunma durumuna göre değişir. Arada kesin bir sınır yoktur ve klinik tablo bir evreden diğerine geçebilir. 33

34 Hiperdinamik yanıt Kalp debisi veya N Vasküler direnç Anatomik şantlar ve oksijen kullanımının A-V oksijen farkı

35 Hipodinamik yanıt Ateş, diyare, sekestrasyon, kanın venöz yatakta toplanması Hipovolemi Kalp debisi Vasküler direnç Periferik vazokonstrüksiyon Hipotansiyon, düşük nabız basıncı, oligüri

36 Klinik Evreler Preşok evresi : Ateş, hiperventilasyon ve respiratuar alkaloz. Eşlik eden hastalığın ciddiyeti +yaş, DM, KY, BY, KCY, KT, RT Şok evresi : Hipotansiyon MOY evresi

37 Sepsiste klinik belirti ve bulgular Primer belirti ve bulgular Komplikasyon Ateş veya hipotermi Titreme Hiperventilasyon Deri lezyonları Bilinç değişiklikleri Hipotansiyon Kanama Lökopeni Trombositopeni Organ yetmezliği Akciğer: Siyanoz, asidoz Böbrek: Oligüri, anüri, asidoz Karaciğer: Sarılık Kalp: Konjestif yetmezlik 37

38 Hipotermi, sepsiste kötü prognozun bir işareti olarak yorumlanmaktadır. Nötropenik ve immunosüpressif hastalar sistemik infeksiyona yatkındırlar ve bu hastalarda ateş görülmeden sepsis gelişebilir. Hipotansiyon, oligüri, trombositopeni ve kanamanın gözlenmesi, bu hastaların sepsis yönünden değerlendirilmesini gerektirir. 38

39 Hiperventilasyon, sepsisin en erken belirtisi olabilir. Ateş, titreme ve diğer belirtiler daha sonra gelebilir. YBÜ lerinde devamlı takip edilen hastalarda hiperventilasyon ve respiratuvar alkaloz gözlenmesi, ilk planda sepsisi düşündürmelidir. Respiratuvar alkaloz; arteriyel PCO 2 basıncının 30 mmhg nın altına düşmesi şeklinde tanımlanır ve sepsiste en erken ortaya çıkan metabolik değişikliktir. 39

40 Sepsiste değişik özellikte deri lezyonları görülür. Bu lezyonları üç kategoride değerlendirilebilir; 1. Deri ve derialtı dokusunun bakteriyel infeksiyonu 2. Sepsise bağlı şok ve/veya DIC tablosu sonucu, bakteriyel invazyon olmadan gelişen deri lezyonları 3. Mikroemboli ve immunkompleks vasküliti sonucu end-arteriyel obstrüksiyona bağlı gelişen deri lezyonları (infektif endokarditte görülen deri lezyonları gibi). 40

41 Peteşi ve purpura; Baktereminin göstergesi olabilir. 41

42 Gram negatif bakteremi: septik emboli 42

43 Sepsis ve DIC, hastalarda el ve ayak parmaklarında, kulak ve burun uçlarında nekroza kadar giden akrosiyanoza yol açabilir. Bu lezyonlar simetrik periferik gangren olarak da isimlendirilmektedir. Genellikle Gram negatif bakteriyel sepsislerde görülür. Gram pozitif bakteriyel sepsislerde nadiren gözlenir. 43

44 Sepsiste görülen en önemli komplikasyonlarından biri de organ yetmezlikleridir. Yetmezlik yönünden risk altında olan organlar; 1. Kardiyovasküler sistem, 2. Akciğerler, 3. Böbrekler, 4. Karaciğer, 5. Pankreas, 6. GİS, 7. Metabolik bozukluklar, 8. Koagülasyon sistemi ve 9. SSS dir. 44

45 Sepsis en önemli etkilerini kardiyovasküler sistem üzerinde yapmakta Sepsisin erken döneminde kardiyak output artar, periferik damar direnci azalır ve arteriyel kan basıncında düşme olur Bu erken hiperdinemik fazda, periferik vazodilatasyon vardır, perfüzyon çok fazla bozulmaz. Bu dönemi şok takip eder 45

46 Bu hastalarda primer hepatobiliyer hastalık olmaksızın sarılık sık görülür direkt bilirubin artışı hiperbilirubinemi alkalen fosfataz transaminaz düzeylerinde artış görülür. 46

47 Sepsiste önemli bir bulgu da; SSS tutulumu olmaksızın hastada mental değişikliklerin olması Klinik tablo bir ansefalopatidir Oryantasyon bozukluğu, konfüzyon, letarji, ajitasyon ve bilinçte küntlük şeklinde ortaya çıkar 47

48 Sepsis en sık akut DIC nedenidir. Trombositopeni, İntravasküler trombin oluşumu, Fibrin birikimi, Pıhtılaşma faktörlerinde azalma ve Fibrinoliz ile karakterizedir. Deri ve mukozalarda peteşi ve purpura, hemorajik büller, akrosiyanoz ve bazen de gangrenler görülebilir. 48

49 Sepsisin erken döneminde hastaların çoğunda hiperventilasyona bağlı respiratuvar alkaloz görülür Hipotansiyonun uzaması ve şok gelişmesi ile metabolik asidoz gelişir Sepsiste hipoglisemi görülebilir Diyabetli hastalarda ise diyabet regülasyonunun bozulması ve hiperglisemi, infeksiyon gelişmesinin en önemli ipucu olabilir 49

50 AĞIR SEPSİS GÖSTERGELERİ SSS Bilinç değişikliği Konfüzyon Psikoz Solunum Sistemi Takipne PaO2 <70 mm Hg SaO2 <90% PaO2/FiO2 <300 Karaciğer Sarılık Enzimler Albumin PT Kardiyovasküler Taşikardi Hipotansiyon CVP PAOP Böbrek Oliguri Anuri Kreatinin Hematolojik Trombosit PT/APTT Protein C D-dimer 12 50

51 Sepsiste klinik evrelere göre farklı laboratuar bulguları gözlenir Hematolojik bulgular; genellikle lökositoz ve sola kayma görülür. Lökosit sayısı 12000/mm3 ve üstündedir. Bazen lökomoid reaksiyon görülebilir ve lökosit sayısı /mm3 e kadar ulaşır. 51

52 Lökosit sayısı 4000/mm3 altına inen lökopeni durumları da görülebilir Genellikle viral infeksiyonlarda, nadiren de Brucella, Salmonella ve Listeria gibi intrasellüler bakteri infeksiyonlarında görülür Ayrıca yenidoğanlarda, yaşlılarda, alkoliklerde ve diğer kemik iliği rezervi yeterli olmayan hastalarda lökopeni görülür ve kötü prognozu akla getirir. 52

53 Sepsiste etiyolojik tanı, primer infeksiyon odağından yapılan kültür ve kan kültürleri ile konur. Hastalarda belirlenebilen bir infeksiyon odağı varsa, oradan alınan materyalden yapılan preparatta veya kandan hazırlanan buffy coat preparatında Gram boyası ile etken gösterilebilir. Hasta serumunda endotoksinlerin belirlenmesi Gram negatif bakteriyel sepsis tanısını koydurabilir. 53

54 Kan kültürleri ciddi sepsis olgularında %20-40, septik şok olgularında da %40-70 oranında pozitif sonuç vermektedir 54

55 ETKENE YÖNELİK TANI İnfeksiyon odağından ve kan kültüründen aynı mikroorganizmanın soyutlanması, İnfüzyon sıvısı ve kan kültüründen aynı etkenin soyutlanması, Odak infeksiyondan etkenin soyutlanması, Salt kan kültürü olumluluğu

56 SEPSİSTE AYIRICI TANI Şiddetli kanama, Akciğer embolisi, Miyokard infarktüsü, Akut pankreatit, Diyabetik ketoasidoz, Sistemik LE, Ventriküler psödoanevrizma Masif aspirasyon /atelektazi Sistemik vaskülit Hipovolemi Adrenal yetmezlik Spinal kord yaralanmaları Anafilaksi Genel beden travması Yanıklar 56

57 SEPSİS Tedavi prensipleri Destek tedavisi Solunum desteği Hemodinamik destek ve şok tedavisi DIC tedavisi Antibiyotik tedavisi İnfeksiyon odağının kaldırılması Alt hastalığın tedavisi Diğer tedaviler 57

58 SEPSİS Tedavi prensipleri Altta yatan hastalığın tedavisi Vital organların perfüzyonunun korunması Doku oksijenlenmesinin devamının sağlanması Komplikasyonların önlenmesi Bakteriyel eradikasyon 58

59 İLK YAPILACAKLAR Yaşamsal veriler belirlenmeli (A,N,KB,SS vb) Santral ven kateteri takılmalı; sıvı tedavisi, Oksijenlenme sağlanmalı Böbrek işlevleri izlenmeli; aldığı-çıkardığı, Kalp işlevleri; Kardiyak out-put, Kan, idrar, boğaz, dışkı vb kültürleri alınmalı Olası infeksiyon odağını araştırılmalı Uygun ve etkin antimikrobik tedaviyi başlanmalı 59

60 SIVI VE ELEKTROLİT TEDAVİSİ Durum değerlendirilmesi Yakın izlem: CVP ve monitorizasyon, arteriyel kateter, sol atrium diastol sonu basınç ölçümü için Swan-Ganz kateteri %0.9 NaCl, plazma, albumin, dekstran prep.ları, tam kan vb. 60

61 SEMPATOMİMETİKLER Dopamin: 2-25 g/kg/dak; TA 90 mmhg ve idrar 30 ml/saat olana dek (15-20 dakika) Dobutamin: 2-25 g/kg/dak; TA 90 mmhg ve idrar 30 ml/saat olana dek İsoproterenol: 5 g/ml/dak; dakika gözle gerekirse dozu iki katına çıkar Norepinefrin: g/kg test dozu ver, yanıtı gözle, 0.05 g/kg santral infüzyonla devam et. 61

62 Destek Tedavi Hematolojik bozuklukların düzeltilmesi, Hemodinamik değişimlerin izlenmesi ve düzeltilmesi, Solunum desteğinin sağlanması, Diğer organ yetmezliklerinin tedavisi, Beslenme desteğinin sağlanması, Hasta konforunun sağlanması (Sedatif,analjezik,soğutma,ısıtma vb) 62

63 Diğer Destek Tedaviler Steroid: Yararı gösterilemedi Antikoagülan: DIC varsa; U/kg heparin 4 saatte bir; ya da U heparin 500 ml %5 dextroz içinde 4-6 saatlik infüzyon Diüretik:? Oligürik ve anürik hastada furosemid 63

64 İnfeksiyon Odağının Araştırılması Üriner sistem, Solunum Sistemi, Yumuşak doku, Genital Sistem, Kateter kontrolu, Cerrahi alan, Karıniçi İnfeksiyonlar vb. 64

65 Ampirik Antibiyotik Tedavisi Tekli Antibiyotik Tedavisi Karbapenemler, Kinolonlar ß-laktam+β-laktamaz önleyici Piperasilin+Tazobaktam Tikarsilin+klavulonat Sefoperazon+sulbaktam 65

66 Ampirik Antibiyotik Tedavisi Çoklu Antibiyotik Tedavisi β-laktam + Aminoglikozit Sefalosporinler Penisilinler + Gentamisin Amikasin Netilmisin Tobramisin 66

67 Sepsiste Antibiyotik Kullanımında Genel İlkeler Bakterisit etkili olmalı, IV olarak verilebilmeli, Yan etkisi az olmalı, 67

68 Ampirik Antibiyotik Tedavisinin Planlanması İnfeksiyonun olası yeri ve kaynağı, Olası infeksiyon etkenleri ve duyarlılıkları, İnfeksiyonun geliştiği yer; Hastane dışı, Hastane, yoğunbakım, Coğrafi özellik, Altta yatan hastalık dikkate alınmalıdır. 68

69 TKS-3 ODAK OLASI ETKEN ANTİBİYOTİK Asplenik S.pneumoniae Sefotaksim,seftriakson (Odak belirsiz) N.meningitidis SAM/CAM H.influenzae Barsak perf. Enterik bakteriler Sefoksitin,SAM/CAM Pelvik infeksiyon B.fragilis Klindamisin/Metronidazol Enterokok +Aminoglikozit 69

70 hastane kökenli sepsiste empirik antibiyotik (HKS) ODAK OLASI ETKEN TEDAVİ Üriner Enterik bakteriler 2.kuşak kinolon Sistem P.aeruginosa Amikasin,sulperazon Pip-Taz,Tik-Klav Karbapenem Yanık MRSA Glikopeptit İnfeksiyonu P.aeruginosa Enterik bakteriler Amikasin+Seftazidim Karbapenem 70

71 HKS-2 Yatak Enterik bakteriler SAM/CAM+ Ülseri Anaeroplar Aminoglikozit S.aureus Sefoksitin+AG Tik-Klav,Pip-Taz Karbapenem CAİ GAS SAM/CAM/Sulp+ (Pelvis ve S.aureus,Pseudomonas AG,Pip-Taz,Tik-Klav GİS dışı) Enterik bakteriler Karbapenem Siprof+Klin/Metroni Pelvis ve +B.fragilis Sefoksitin,Klind/Met GİS ilintili Enterokoklar +AG CAİ GBS,GCS Pip-Taz,Tik-Klav Karbapenem 71

72 Ağır Sepsis Tedavisi: Çeşitli Yaklaşımlar 72

73 Ciddi sepsis ve septik şokta yardımcı antibakteriyel, anti-inflamatuıar ve immünomodulatuar tedavi yöntemleri Mikrobiyal toksinlerin nötralizasyonu Endotoksin Anti-endotoxin antibodies, anti-lipid A antibodies, lipopolysaccharide analogues, lipopolysaccharide removal Non-spesifik anti-inflamatuar ve immunmodülatuar ilaçlar Spesifik mediyatörlerin inhibisyonu Multipl inflamatuar ve immun mediatorler Pro-inflammatuar sitokinler: Tumor nekroz faktor Interlökin-1 Phospholipid components: Phospholipase A2 Cyclo-oxygenase Thromboxane Platelet activating factor Oxygen free radicals Nitric oxide Bradykinin Yüksek doz corticosteroids, düşük doz corticosteroids, pentoxifylline, immunoglobulins, interferon gamma Anti-tumour necrosis factor antibodies, soluble tumour necrosis factor receptors Interleukin-1 receptor antagonist Phospholipase A2 inhibitor Ibuprofen Dazoxiben, ketoconazole Platelet activating factor antagonists, platelet activating factor acetylhydrolase N-acetylcysteine, selenium N-methyl-L-arginine Bradykinin antagonist Koagülopatinin düzeltilmesi Koagülasyon kaskadı Antithrombin III, tissue factor pathway inhibitor, activated protein C Diğerleri Prostaglandin E1, granulocyte colony 73 stimulation factor

74 Septik şoku diğer şok tiplerinden Ateş, ayıran özellikler Normal veya artmış kalp debisiyle beraber hipotansiyon ve laktik asidoz, Devresine göre azalmış veya artmış periferik rezistanstır. Kalp debisinin azalması prognozun kötü olduğunun göstergesidir.