Kompleks Koroner Revaskülarizasyon: Endarterektomi, Patch Plasti ve Jump Bypass

Transkript

1 Kompeks Koroner Revasküarizasyon: Endarterektomi, Patch Pasti ve Jump Bypass Tevfik TEZCANER*, Cem YORGANCIOĞLU, Zeki ÇATAV, Oğuz MOLDİBİ, Himi TOKMAKOĞLU, Kaya SÜZER, Yaman ZORLUTUNA Bayındır Tıp Merkezi Toraks ve Kap Damar Cerrahisi Kiniği, ANKARA Diffüz koroner arter hastaığı nedeni ie endarterektomi, patch pasti ve jump bypass teknikeri kuanıarak koroner revasküarizasyon yapıan oguar ie igii deneyimimiz ve sonuçan tartışıacaktır Nisan, 1998 tariheri arasında koroner bypass yapıan 3053 ogunun 214'ünde diffüz koroner arter hastaığı nedeni ie koroner bypass işemi sırasında endarterektomi, patch pasti ve/veya jump bypass uyguandı. Oguarın 170'i erkek (%80), yaşarı arasındadır (m: 56.9±9.3)- Oguarın 12'sinde koroner bypass işemi çaışan kapte ve kardiyopumoner bypass kuanımadan gerçekeştiridi. Uyguanan dista bypass sayısı 1-7 arasındadır (m: 3.9±1.2). Sti anterior desendan artere 67 oguda jump bypass, 6 oguda kapaı endarterektomi, 23 oguda açık endarterektomi, 54 oguda ise endarterektomi veya endarterektomisiz patch pasti uyguandı. So anterior desendan arter dışındaki damararda jump bypass uyguanmadı; 61'inde kapaı endarterektomi, 23'ünde patch pasti, 18'inde ise açık endarterektomi ie birikte patch pasti gerçekeştiridi. Ek cerrahi işem oarak 11 oguda anevrizmektomi, oguda mitra kapak repasmanı, oguda aort kapak repasmanı, oguda koroner arter-pumoner arter fistü igasyonu, oguda ise aynı seansta koesistektomi uyguandı. Erken postoperatif dönemde 5 ogu (%2.3) kanama nedeni ie reoperasyona aınmış, 5 oguda (%2.3) serebrovasküer oay geişmiş, oguda perioperatif miyokardia infarktüs (%0.5) ouşmuştur. Düşük kap debisi nedeni ie 2 ogu kaybedimiştir (%0.9). Yaşayan oguarın tümü 1-61 ay arasında (m: 13.5±13.2 ay), topam 2853 hasta-ay izenebimiştir. Reküren angına pektoris yakınması oan 16 ogunun 14'üne postoperatif ayar arasında (m: 16.6±10.5 ay) topam 15 kontro koroner anjiografi uyguanmıştır. Buna göre greft açıkığı genede %67.8, kompeks koroner bypass statüsündeki grefterde %63.2, konvansiyone bypass uyguanan grefterde ise %70.3'dür. Kompeks koroner bypass teknikeri oan endarterektomi, patch pasti ve jump bypass diffüz koroner arter hastaıkarında cerraha çıkış you sağamakta, Compex Coronary Revascuarization: Endarterectomy, Patch Pasty and Jump Bypass In this study, experience with the patients who had been revascuarized by using techniques of endarterectomy, patch pasty or jump bypass due to diffuse coronary disease wi be described. From 1992 to Apri, 1998, coronary bypass was performed on 3053 cases. Due to diffuse coronary artery disease endarterectomy, patch pasty and/or jump bypass techniques were performed in 214 patients. There were 170 mae (80%), and 44 femae (20%) patients; whose ages ranged from 35 to 78 (m: 56.9±9.3). Tweve patients underwent coronary bypass without cardiopumonary bypass. Number of dista bypasses were between 1-7 (m: 3.9±1.2). Jump bypass in 67 cases, cosed endarterectomy in 6 cases, patch pasty with or without endarterectomy in 54 cases was performed to diffusey diseased eft anterior descending artery. Jump bypass was not used; cosed endarterectomy in 61 cases, patch pasty in 23 cases, open endarterectomy vvith patch pasty in 18 cases were made in other diffusey diseased coronary arteries. Aneurysmectomy in 11 cases, mitra vave repacement in case, aortic vave repacement in case, coronary-pumonary artery fistua igation in case, and choecystectomy in case were performed as associated procedures. in the eary postoperative period, reoperation due to excessive beeding vvas performed on 5 patients (2.3%), and there was a case of cerebrovascuar accident in 5 patients (2.3%). Perioperative myocardia infarction was detected in case (0.5%). Two patients died because of ow cardiac output (0.9%). A survived cases has been foowed, and foow-up time ranged from to 61 months (m: months), 2853 patient-months. in 14 symptomatic cases, 15 contro coronary arteriographies has been performed after 2 to 33 months postoperativey (m: 16.6±10.5 months). Coronary arteriography reveaed a graft patency of 67.8% in overa, 63.2% in coumpex bypass grafts, and 70.3% in conventiona grafts. 379

2 GKDC Dergisi 1998: 6: erken dönem sonuçarını oumsuz etkiememekte, geç donemde ise kabu ediebiir sınırarda etkinik göstermektedir. Anahtar sözcüker koroner bypass cerrahisi, endarterektomi, patch pasti, jump bypass, so ön inen arter GKDC Dergisi 1998; 6: Endarterectomy, patch pasty, and jump bypass techniques, that are performed on diffusey diseased coronary arteries, offer good surgica outcomes, do not compromise eary postoperative period, and have toerabe ong-term resuts. Key words: coronary artery bypass surgery, endarterectomy, patch pasty, jump bypass, eft anterior descending artery Giriş Koroner bypass cerrahisi, koroner artererin tıkayıcı hastaıkarının tedavisinde geçmiş 30 yı içinde değeri bir yere sahip omuştur. Proksima ve diskret tip ateroskerotik ezyonarda bu yakaşım ie yaşam kaitesi iyieştirimekte, yaşam süresi azatımakta ve kape igii oayar ie girişimer miktarı azatımaktadır (1). Buna karşıık diffüz tip koroner arter hastaıkarı zaman zaman tartışma konusu omuş; operasyon indikasyonarı ve oguarın seçimi merkezere göre önemi farkııkar göstermiştir (2,3,4). Bunara ek oarak uyguanan cerrahi teknikerde de beirgin farkııkar ortaya çıkmıştır. Konvansiyone bypass yapıan oguar ie karşıaştırıdığında gerek erken dönemde mortaite ve morbidite riski yüksetmekte, gerekse operasyon sırasında zaman kaybettirici ve uğraş gerektiren teknikerin uyguanmasını gerektirmektedir. Bu nedener ie önemi bir hasta grubuna operabiite yönünden uygun omadığı yönünde değerendirme yapımaktadır, Diffüz koroner arter hastaıkarında yeteri ve kompet revaskuarizasyonun yapıabimesi için endarterektomi, patch pasti ve jump bypass teknikeri uyguanmaktadır. Bu çaışmada diffüz koroner arter hastaığı nedeni ie bu teknikerin uyguandığı oguar ie igii deneyimimiz ie aınan erken ve geç sonuçar tartışıacaktır. Materya ve Metod 1992-Nisan, 1998 tariheri arasında koroner bypass yapıan 3053 ogunun 214'ünde (%7) diffüz koroner arter hastaığı nedeni ie koroner bypass işemi sırasında endarterektomi, patch pasti ve/veya jump bypass uyguandı. Oguarın yaşan arasında (m: 56.9±9.3), ve 170'i erkektir (%80). Oguarın kinik özeikeri ve ateroskeroz risk faktöreri Tabo 'de gösterimiştir. Buna göre oguarın 92'sinde daha önce geçirimiş miyokard infarktüsü (MI) (%43), 72'sinde anstabi angina pektoris (%24), 54'ünde diabetes meitus (%25), 11'inde so ventrikü anevrizması (%2.8), 1'inde mitra yetmeziği, 1'inde aort darığı ve yetmeziği, 1'inde so anterior desendan arter (LAD) ie pumoner arter arasında koroner fistü ve 1'inde akut koesistit ek hastaık oarak vardı. Preoperatif dönemde yapımış oan koroner angiografi çaışmasına göre 15 oguda so ana koroner ve 3 damar hastaığı, 147 oguda 3 damar hastaığı, 41 oguda 2 damar hastaığı, ve 11 oguda tek damar hastaığı beirendi. So ventriküografi çaışmasına göre enddiastoik basınç 3-30 mmhg arasında (m; 11.5±5.5) öçüdü. Oguarın 86'sında norma (%40), 69'unda orta derecede bozumuş (%32), 59'unda ise ieri derecede bozumuş (%28) so ventrikü fonksiyonarı saptandı. Operasyondan önceki dönemde revasküarizasyona yöneik oarak 4 oguda fibrinoitik tedavi, 9 oguda perkütan transumina koroner anjiyopasti (PTCA), oguda ise koroner bypass gerçekeştirimişti. Oguarın biri dışında, tümüne eektif şartarda koroner bypass uyguandı. Yakaşım tüm oguarda median sternotomi ie gerçekeştiridi. Standart kardiyopumoner bypass (CPB) 202 oguda kuanıdı, 12 oguda ise CPB kuanımadan çaışan kapte koroner bypass yapıdı. Bu iki grup arasında anestezi yönünden farkı 380

3 T. Tezcaner ve ark. Kompeks Koroner Revasküarizasyon: Endarterektomi, Patch Pasti ve Jump Bypass Tabo 1. Oguarın kinik özeikeri. Süre 1992-Nisan, 1998 Ogu sayısı 214 Erkek 170 %80 Kadın 44 %20 Yaş m: 56.9±9.3 Risk faktöreri Diabetes Meitus 54 %25 Hipertansiyon 104 %48 Aiede KAH öyküsü 110 %51 Sigara kuanımı 135 %63 Hiperipidemi 140 %65 Obesite 38 %17 Geçirimiş MI 92 %43 Anstabi angina 72 %34 Koroner anjiografi LMCA+3 damar 15 %7 3 damar 147 %69 2 damar 41 %19 1 damar 11 %5 LVEDP (mmhg) 3-30 m: LVEF {%) m: 61.8±10.6 LV fonksiyonarı Norma 86 %40 Orta bozumuş 69 %32 İeri bozumuş 59 %28 Ek hastaıkar LV anevrizması 11 Mitra yetmeziği 1 Aort darığı+yetmeziği 1 Akut koesistit 1 Koroner fistü 1 KAH: Koroner arter hastaığı, MI: Miyokard İnfarktüsü, LMCA: So ana koroner arter, LVEDP: So ventrikü enddiastoik basıncı, LVEF; So ventrikü ejeksiyon fraksiyonu, LV: So ventrikü bir uyguama yapımadı. Kardiyopumoner bypass uyguanan eektif oguarda miyokardia koruma için topika ve orta derecede sistemik hipotermi, başangıçta antegrad soğuk kristaoid kardiyopeji, her 20 dakikada bir kan kardiyopejisi ve termina sıcak kan kardiyopejisi uyguandı. Aci koroner revasküarizasyon yapıan oguda ise antegrad soğuk kristaoid kardiyopeji yerine sıcak kan kardiyopejisi (warm induction) veridi. Oguarın biri dışında, tümünde so interna torasik arter (İTA) kuanıdı (%99.5). Ortaama bypass sayısı 3.9, ortaama kross-kemp süresi 51.8 dakika, ortaama tota perfüzyon süresi 89.9 dakikadır (Tabo 2). Bir oguda dekanüasyon sırasında ouşan sağ atrium yırtığının onarımı için tota sirkuatuar arrest uyguandı. Jump bypass sadece LAD artere uyguandı. Bu tekniğin uyguandığı tüm oguarda, karar preoperatif değerendirme sırasında, koroner anjiografi buguarına göre önceden veridi. So anterior desendan arterde birden faza darığı 381

4 GKDC Dergisi 1998:6: Tabo 2. Operatif buguar. CABG {CPB+) 202 %94 CABG (CPB-) 12 %6 KKZ (dakika) m; 51.8±16.2) TPZ (dakika) m: 89.9±28.9 Bypass sayısı 1-7 m: 3.9±1.2 İTA kuanımı 213 % 99.5 Uniatera 212 İndividua 177 Sequentia 25 Serbest 10 Bıatera 1 İTA konfigürasyonu LAD 186 % 87 OM 3 % 1 LAD-LAD 25 % 12 Ek cerrahi işem Anevrizmektomi 11 Mitra kapak repasmanı 1 Aort kapak repasmanı 1 Koesistektomi 1 Koroner fistü igasyonu 1 CABG: Koroner bypass, CPB: Kardiyopumoner bypass, KKZ: Kros kemp süresi, TPZ: Tota perfüzyon zamanı, İTA: İnterna torasik arter, LAD: So anterior desendan arter, D: Diagona arter. oan oguarda iki darık arasındaki natif damarın uzunuğu, o bögeden çıkan diagona ve septa yan daarın sayısı dikkate aınarak runoff'un yeteri oabieceği düşünüen oguarda LAD artere jump bypass pananarak gerçekeştiridi. Bunun için 25 oguda İTA sequentia oarak kuanıdı. 38 oguda proksima LAD segmentine safen ven grefti (SVG), dista LAD segmentine ise İTA grefti ie anastomoz yapıdı, 3 oguda SVG tübüer parçası ie proksima ve dista LAD segmenteri köprü şekinde bireştiridikten sonra üzerine İTA ie anastomoz, oguda ise İTA tübüer parçası ie proksima ve dista LAD segmenteri köprü şekinde bireştiridikten sonra proksima natif LAD artere İTA ie anastomoz gerçekeştiridi. Yeteri runoff'un omayacağı düşünüen durumarda ise distadeki ikinci darık patch pasti ve/veya endartcrektomi ie aşıdı. Endarterektomide geneike açık endarterektomi tercih edidi ve bu durumda sağıkı ümene uaşıana kadar LAD arteriotomisi uzatıdı. Kapaı endarterektomi 6 oguda uyguandı. Açık endarterektomi ise 23 oguda patch pasti ie birikte uyguandı. LAD artere endarterektomi veya endarterektomisiz patch pasti yapıan 54 ogunun 46'sında İTA, 1'inde SVG arteriotomi üzerine greftin yayıması ie; 7 oguda ise SVG parçası ie arteriotomi kapatıdıktan sonra bu patch üzerine İTA ie anastomozu ie patch pasti gerçekeştiridi (Tabo 3). So anterior desendan arter dışındaki artererde jump bypass uyguanmadı. Bu damararda patch pasti ve/veya endarterektomi kararı geneike operasyon sırasında veridi. Lümeni tam veya önemi öçüde tıkayan durumarda endarterektomi kararı veridi ve endarterektomi geneike kapaı yönteme yapıdı. Birden faza darığın oduğu ve ümcn daramasının faza omadığı durumarda ise patch pasti İe darık aşıdı. Bunun için SVG, arteriotomi uzunuğu dikkate aınarak patch pasti şekimde anastomoze edidi (Tabo 3). Ek cerrahi işem oarak 11 oguda anevrizmektomi, oguda mitra kapak repasmanı, oguda aort kapak repasmanı, oguda İse koroner arter-pumoner arter fistü igasyonu gerçekeştiridi. Akut koesistit tanısı ie Gene Cerrahi Kiniği tarafından yatırıan, preoperatif değerendirme sonrasında kritik 3 damar hastaığı saptanan bir oguya aynı seansta önce koroner bypass, daha sonra koasistektomi uyguandı (Tabo 2). Kontroe geen oguarın yakınmaarı ie birikte eektrokardiyografi tetkikeri değerendiridi. Angina pektoris yakınması oan tüm oguara kontro koroner anjiyografi öneridi. Gerektiği durumarda ekokardiyografi uyguandı. Ekokardiyografi uyguanan oguarda so ventriküün 7 segmentinin duvar hareketeri (norma: puan, hipokinezi: 2 puan, akinezi: 3 puan, diskinezi: 4 puan ve anevrizme: 5 puan) puananarak ventrikü performans skoru (VPS) ouştu- 382

5 T. Tezcaner ve ark. Kompeks Koroner Revasküarizasyon: Endarterektomi. Patch Pasti ve Jıımp Bypass Tabo 3. Endarterektomi, patch pasti ve jump bypass yapıan damarar. Endarterektomi (LAD) 6 Endarterektomi (OD) Endarterektomi (OM) 6 Endarterektomi (RPD) 13 Endarterektomi (RCA) 34 Endarterektomi (RCA+RPD) Endarterektomi (RCA+RPD)+Patch pasti (LAD, İTA ie Endarterektomi (RCA)+Patch pasti (LAD), İTA ie Patch pasti (LAD), İTA ie 23 Patch pasti (LAD), SVG ie Patch pasti (D) Patch pasti (OD) Patch pasti (OM) 6 Patch pasti (RCA) 5 Patch pasti (RPD) 8 Patch pasti (LAD), İTA ie+patch pasti (CxPL) Endarterektomi+Patch pasti (LAD), İTA ie 15 Endarterektomi+Patch pasti (LAD), SVG ie 6 Endarterektomi+Patch pasti (OM) 4 Endarterektomi+Patch pasti (RCA) 4 Endarterektomi+Patch pasti (RPD) 7 Endarterektomi+Patch pasti (D)+Endarterektomi (OM) Endarterektomi+Patch pasti {RPD)+Patch pasti (LAD), İTA ie Jump bypass (LAD) 58 Jump bypass (LAD)+Endarterektomi (RCA) 2 Jump bypass (LAD)+Endarterektomi (D) Jump bypass (LAD)+Endarterektomi+Patch pasti (OM) Jump bypass (LAD)+Endarterektomi+Patch pasti (LAD), SVG ie Jump bypass (LAD)+Endarterektomi+Patch pasti (LAD), İTA ie Jump bypass (LAD)+Patch paasti (LAD), İTA ie Jump bypass (LAD)+Patch pasti (LAD), İTA ie+patch pasti (RCA) Jump bypass (LAD), İTA ie+endarterektomi (RCA) LAD: So anterior desendan arter. D: Diagona arter, RPD: Sağ pasterior desendan arter, OM: Obtuse margina arter, RCA: Sağ koroner arter, OD: Obtiona diagona arter, RPL: Sağ posteroatera arter, CxPL: Sirkumfeks posteroatera arter, İTA: İntema torasik arter, SVG: Safen ven grefti. rudu. Bu skor daha sonra preoperatif değerer ie karşıaştırıdı. İstatistikse yöntem: Sonuçar maksimum ve minimum değerer ie mean±standart deviasyon oarak gösteridi. Grupar arasındaki farkarın anamıığı için student's t-testi ie Chisquare testi kuanıdı. P değeri 0.05'in atındaki değerer anamı oarak kabu edidi. Buguar Erken posteoperatif dönem genede sorunsuz seyretmiştir (Tabo 4). Buna göre 149 oguda (%70) herhangi bir kompikasyon ouşmamıştır. Ritm bozukuğu erken postoperatif sorunar içinde ik sırayı amıştır (%23.3). Atria fibriasyon ritmine 41 ogu girmiş, antiaritmik tedavi ie norma sinüs ritmine sokuamayan 4 oguya 383

6 GKDC Dergisi 1998; 6: Tabo 4. Erken postoperatif dönem buguarı. Yoğun bakım kaış süresi (gün) 1-40 m: 2.5±2.8 Hastanede kaış süresi (gün) 5-51 m: 8.4±3.8 Pozitif inotropik destek 55 %25.7 İABP kuanımı 2 %0.9 Mekanik ventiasyon (saat) m: 16.9±49.8 Mediastina kanama (m/48 saat) m: 1037±579 Kompikasyonar CVO 5 %2.3 Kanama-reoperasyon 5 %2.3 Ateektazi 1 %0.4 Atria fibriasyon 41 %19.1 Ventriküer taşikardi 6 %2.8 Ventriküer fibriasyon 2 %0.9 Geçici tam bok 1 %0.4 Uzamış ventiasyon 2 %0.9 ARDS 5 %2.3 Pneumotoraks 1 %0.4 Peura effüzyon 1 %0.4 İABP'a bağı ekstema iiak arter yaraanması 1 %0.4 LCO 4 %1.8 Perikard tamponadı 1 %0.4 GIS kompikasyonarı 3 %1.4 Perioperatif MI 1 %0.5 Öüm 2 %0.9 İABP: İntraaortik baon pompası, CVO: Serebrovasküer oay, ARDS: Adut respiratuar dîstres sendromu, LCO: Düşük kap debisi, GİS: Gastrointestina sistem, MI: Miyokardia infarktüs. kardiyoversiyon uyguanmıştır. Oguarın tümü norma sinüs ritmi ie taburcu edimişerdir. Atria fibriasyon dışında oguda geçici tam bok, 2 oguda ventriküer fibriasyon, 6 oguda ise ventriküer taşikardi atakarı gözenmiştir. Ventriküer fibriasyon ouşan oguarda defibriasyon ie norma sinüs ritmi ouşturumuştur. Eektrokardiografik kriterere göre oguda perioperatif MI beirenmiştir (%0.5). Kardiyopumoner bypass'tan 55 oguda (%25.7) pozitif inotropik destek ie ç ı ki ab Um iş tir. Bir oguda pozitif inotropik desteğe ek oarak İntraaortik baon pompası (İABP) uyguanmasına rağmen CPB'den çıkıamamışım Yoğun bakım seyri sırasında 4 oguda düşük kap debisi geişmiş, bunardan birine pozitif inotropik desteğe ek oarak ÎABP uyguanmıştır. Bu oguda İABP'a bağı at ekstremite İskemisi geişmiş ve düşük kap debisi ie mutipe organ yetmeziğine bağı oarak kaybedimiştir. Kompeks koroner bypass cerrahisi yapıan grubun mortaite figürünü İABP kuanıan, ancak buna rağmen düşük kap debisinden çıkarıamayan bu oguar ouşturmaktadır (%0.9). Oguar yoğun bakıma çıkarıdıktan sonra mekanik ventiasyona bağanmışar, ve saat arasında (m: 16.9±49.8) ventiatörden ayırımışardır. İki ogu geişen sounum probemi nedeni ie reentübe edimiş ve 19 ie 85 saat daha ventüatör tedavisi ie destekenmiştir. Majör 384

7 T. Tezcaner ve ark. Kompeks Koroner Revasküarizasyon: Endarterektomi, Patch Pasti ve Jump Bypass serebrovasküer oay geçiren 2 oguda ise trakeostomi açıarak uzamış ventiatör tedavisi uyguanmıştır (326 ve 655 saat). Bu 2 ogu dışında, 3 oguda daha seke bırakmayan minör serebrovasküer oay geişmiştir. Oguarın 48 saatik mediastina drenaj miktarı m (m; 1037±579) arasındadır. Beş oguda aşırı kanama nedeni ie (%2.3) reoperasyon uyguanmıştır. Oguarın yoğun bakımda kaış süresi 1-40 gün (m: 2.5±2.8), hastanede kaış süresi 5-51 gün (m: 8.4±3.8) arasındadır. Tüm oguara postoperatif dönemde kontro muayenesi yapımıştır, Buna göre izem süresi 1-61 ay arasında (m: 13.5±13.2 ay), topam 2853 hasta -ay'dır (Tabo 5). Taburcu edidikten sonraki dönemde 6 oguda yüzeye yara infeksiyonu beirenmiş, yara pansumanı ve sistemik antibiyotik tedavisi ie iyieşmişerdir. Bir oguda peura effüzyon nedeni İe so hemitorakstan birer ay ara ie 2 kez torasentez yapımıştır, Bir oguda postoperatif 4. ayda miyokardia infarktüs geişmiştir. Postoperatif 1. yıda geişen tam AV bok nedeni ie oguya kaıcı pacemaker yereştirimiştir. Bir oguda ise postoperatif 11. ayda so brakîa arterde tromboz geişmesi üzerine trombektomi yapımıştır (Tabo 5). Oguarın 16'sında prematür angina beirenmiş, kontro koroner anjiografi ie inceemeyi 14 ogu kabu ermiştir. Kaan 2 ogudan birine eforu EKG, diğerine ise miyokard perfüzyon sintigrafisi yaptırımış; her iki tetkikte de miyokardia iskemi ehine bir bugu ie karşıaşımamıştır. Reküren angına pektoris yakınması oan oguardan 14'üne postoperatif ayar arasında (m: 16.6±10.5 ay) topam 15 kontro koroner anjiografi uyguanmıştır (Tabo 6). Bu çaışmaarda topam 56 anastomoz inceenmiştir. Bunarın 2'sinde anastomoz darığı, 1'inde greftin kendisinde darama ve 15'inde greft tıkanması saptanmıştır. Ayrıca 3 oguda yeni geişmiş ezyon beirenmiştir. Açık greft sayısı 38'dir (%67.8) (Tabo 7). Patooji saptanan bu oguardan 5'ine topam 7 kez girişimse kardiyooji uyguanmıştır. Yeni geişen ezyonu oan 1 oguda başarıı PTCA, anastomoz darığı oan 2 oguda başarıı PTCA, grefti tıkanan bir oguda natif koroner artere başarıı PTCA ve daha sonra stent, grefti tıkanan bir oguda başarısız PTCA, grefti daraan oguda ise başarıı PTCA gerçekeştirimişt ir. Kontro koroner anjiografi yapıan oguarda 19 anastomoz kompeks koroner bypass statüsündedir. Diffüz koroner arter hastaığı nedeni ie kompeks koroner bypass yapıan bu 19 anas- Tabo 5. Geç postoperatîf dönem buguarı. İzenen ogu 212 %100 İzem süresi 1-61 ay m: 13,5±13.2ay 2853 hasta-ay Geçdönem kompikasyonar Prematür angina 16 %7.4 Miyokardia infarktüs 1 %0.4 Yüzeye yara infeksiyonu (Sternotomi insizyonu) 1 %0.4 Yüzeye yara infeksiyonu (SVG insizyonu} 4 %1.8 SVG çıkarıan bacakta seüit, trombofebit 1 %0.4 Peura effüzyon 1 %0-4 Pumoner emboi 1 %0.4 Brakia tromboz 1 %0.4 Tam AV bok 1 %0.4 CVO 2 %0.9 SVG: Safen ven grefti, AV: Atrioventriküer, CVO: Serebrovasküer oay. 385

8 GKDC Dergisi 1998:6: Tabo 6. Kontro koroner angiografi buguarı. KAG, ay Açık greft Tıkaı greft Anastomoz darığı veya greftte darama Yeni ezyon 10 LAD RCA RPD LAD, RPL - RPD (Dista) 20 D, OM LAD LAD, OM1, OM2 - RPD - 28 LAD, OD, OM2, RPD LAD OM LAD, LAD, D2, OM1, OM LAD, RCA ,30 LAD, D, OM1, RPD, RPL LAD, D, OM1, OM3 RPD, OM RCA - LAD, OM1 RPD 4 LAD D, OD, OM1, RPD LAD, LAD - - Cx 2 LAD, OM2, RPD D, OM3 - - KAG: Koroner angiografi, LAD: So anterior desendan arter, D: Diagona arter, RPD: Sağ posterior desendan arter, OM: Obtuse margina arter, RCA: Sağ koroner arter, Cx: Circumfeks arter, RPL: Sağ posterior atera arter, OD: Obtiona diagona arter. Tabo 7. Açıkık oranan. Açık % Tıkaı % Daramış % Topam Kompeks bypass Konvansiyone bypass Topam tomoz'un 12'si açık, 'i daramış, 6'sı tıkanmıştır. Buna göre açıkık oranı %63.2'dir. Konvansiyone bypass uyguanan 37 anastomozun ise 26'sı açık, 2'si daramış, 9'u da tıkanmıştır. Buna göre konvansiyone bypass uyguanan damararda açıkık oranı %70.3'dür. Semptomatik oan bu iki grubun karşıaştırımasında istatistikse fark buunamamıştır {Tabo 7) (Şeki 1). Oguarın 33'üne postoperatif ayar arasında (m: 14.7±16.3 ay) ekokardiografi yaptırımıştır. Bu oguarın preoperatif VPS'u 7-16 (m: 10.01±3.10) arasında, postoperatif VPS'u ise 7-14 (m: 8.42±1.82) arasındadır. Buna göre postoperatif segmener duvar hareketerinde preoperatif seğmener duvar hareketerine göre istatistikse oarak anamı bir iyieşme beirenmiştir. 386

9 T. Tezcaner ue ark. Kompeks Koroner Revasküarizasyon: Endarterektomt Patch Pasti ve Jump Bypass Şeki 1. So anterior desendan (LAD) arterde proksima ve distade iki darığı oan, dista LAD artere interna torasik arter (İTA), proksima LAd artere safen ven grefti (SVG) anastomoze edien ogunun preoperatif ve postoperatif koroner anjiografisi görümektedir a. ön-arka pozisyonda preoperaif so koroner sistem anjiografisi, b-sağ ön obik pozisyonda preoperatif so koroner sistem anjiografisi, c-so ön obik pozisyonda SVG anjiografisi (burada ikinci darığın hemen proksimaine yapıan SVG anastomozu LAD arterin orta seçmeninin revasküarize oduğu görümektedir), d-so ön obik pozisyonda İTA ve SVG anjiografisi (burada ikinci darığın proksimai ie distaine yapıan anastomozar ie LAD arterin proksimadeki darığa kadar revasküarize oduğu görümektedir). Tartışma Diffuz koroner arter hastaığı bir veya birden faza koroner arterde mutip darıkar, ateromatöz materyain ümeni tamamen veya kısmen tıkayarak igii damarın önemi bir uzunuktaki boyunu tutacak şekide distae ieremesi oarak tanımanabiir. Bu gibi durumarda konvansiyone bypass yöntemi, yani sağıkı sayıabiecek bir ümenin buunarak oraya greftin anastomoze edimesi hem mümkün değidir, hem de en distade buunabiecek böye bir bögenin fayda yaratması bekenmez (2,5). Bu nedene bu gibi durumarda konvansiyone bypass dışındaki bir yöntemin uyguanması gerekmektedir. Damar ümenini kısmen veya tamamen tıkayan ve distae doğru iereyen ezyonarda ateromatöz materyain çıkartıması, yani endarterektomi yöntemi uyguanabiecek teknikerden bir tanesidir. Eğer damar ümeni kısmen daramaktaysa endarterektomiden kaçınıabiir, arteriotomi sağıkı ümene kadar uzatııp greft bu uzun arteriotomi üzerine yayıarak patch pasti uyguanabiir. Bunun dışında birden faza 387

10 GKDC Dergisi 1998; 6: darığın oduğu durumarda darıkarın arasındaki böge kanandırma yönünden gerekiik göstermekteyse jump bypass tekniği kuanıarak iki darık arasındaki bögede revasküarize ediebiir. Birden faza darığın oduğu durumarda seçiebiecek diğer bir yo arteriotominin darığın veya darıkarın distai ie proksimaine uzatıması ve daha sonra bu uzun arteriotominin üzerine greftin yayıarak anastomoze edimesidir. So anterior desendan arter diffüz darıkarı bu arterin kap perfüzyonundaki önemi nedeni ie ayrı bir özeik taşımaktadır. Diffüz LAD arter darıkarında bizim yakaşımımız endarterektominin rezerve edierek LAD arter rekonstrüksiyonudur. Buna göre eğer mutipe darıkar varsa birden faza anastomoz veya patch pasti tekniğini uyguamaktayız. Anjiografik oarak iki darık arasındaki LAD arter segmentinin yeteri runoff ouşturabiecek yan daara sahip oduğunu düşünmekteysek jump bypass, aksi takdirde distadeki darığın veya darıkarın proksima ve distaine arteriotomiyi uzatarak patch pasti yöntemini uyguamaktayız. Buna karşıık uygun ümenin omadığı durumarda gerek bypass'a uygun ümenin ouşturuması, gerekse dista ümen açıkığının sağanabimesi için endarterektomi yapmaktayız. Koroner endarterektomi ik oarak Baiey tarafından 1957 yıında rapor edimiş {6}, ancak işemin koroner bypass ie kombine edimemesi nedeni ie başarıı sonuçar aınamamış ve yeteri taraftar buamamıştır. Koroner bypass cerrahisinin ogunaşmaya başadığı dönemde endarterektomi tekrar gündeme gemiş, kabu ediebiir düzeyde erken ve geç dönem sonuçarın aınması üzerine yaygın oarak uyguanmaya başamıştır (7-13). Koroner endarterektomi kapak veya açık oarak yapıabiir. Kapaı endarterektomi arteriotomi yapıdıktan sonra dista ateromatöz materyain bu arteriotomiden çekierek çakırtıması, açık endarterektomi ise sağıkı ümene uaşıana kadar arteriotominin uzatıdıktan sonra ateromatöz materyain direkt görüş atında çıkartımasıdır. Kapaı endarte- rektomide dikkat edimesi gereken nokta dista materyain kopartımadan çıkartımasıdır. Bunun için işem tamamandıktan sonra çıkartıan ateromatöz materyain dista ucunun inceenmesi ve düzgün incemenin oup omadığının araştırıması gerekir. Kapaı endarterektomi LAD arter dışındaki artererde tercih edimektedir. Açık endarterektomi ise daha çok LAD arterde uyguanmaktadır. Bunun nedeni septa yan daarın dik açı ie, ayrıca septa yan daar ie diagona yan daarın iki ayrı düzemde LAD arterden ayrımaarıdır. Bu nedenere LAD artere kapaı endarterektomi yapıması sırasında distadeki yan daara doğru iereyen ateromatöz materyain proksimae doğru çekimesi esnasında kopmasıya akut yan da oküzyonarına neden ounabimektedir. Diffüz koroner hastaığı nedeni ie endarterektomi ve rekonstrüksiyon yapıma sıkığı kinikere göre değişmekte ve bazı merkezerde koroner revasküarizasyon yapıan oguarın %50'si gibi bir orana çıkmaktadır (2). Bu oranı kinikerin bu tip oguara igisi ve cerrahi ekiperinin tecrübesi etkiemektedir. Bizim düşüncemize göre diffüz koroner arter hastaığı tek başına inoperabiite kriteri değidir. Hasta seçimi yakaşımımız LAD arterin diffüz tutuumuna göre değişmektedir. Eğer LAD arterde diffüz hastaık yok, diğer artererde diffüz hastaık varsa endarterektomi göze aınmaktadır. Diffüz arter hastaıkarında ise sadece distai görüntüenemeyen LAD arter hastaıkarında operasyon indikasyonu endarterektomi göze aınarak konumakta, bunun dışında endarterektomi yapımadan patch pasti veya jump bypass ie LAD arter revasküarize ediebiecekse operasyon pananmaktadır. Bu şekide koroner bypass cerrahisi uyguadığımız oguarın ancak %7'sine diffüz koroner arter hastaığı nedeni ie kompeks koroner revasküarizasyon uyguanmıştır. Bu oranın dünya uyguamaarına göre düşük sayıabimesinin nedeni kiniğimizde diffüz koroner arter hastaıkarında girişimse kardiyooji tedavierinden daha yüksek oranda faydaanma eğiimidir. 388

11 T. Tezcaner ue ark. Kompeks Koroner Revasküarizasyon: Endarterektomt Patch Pasti ve Jump Bypass Konvansiyone bypass yöntemeri ie karşıaştırıdığında kompeks koroner bypass uyguanan oguarda erken ve geç donem sonuçarı daha az başarııdır. Literatüre göre endarterektomi uyguanan oguarda perioperatif MI ve hastane mortaitesi ortaama 2 kat artmaktadır. Livesay ve arkadaşarının 3369 endarterektomii ogu ie igii yaptıkarı çaışmada konvansiyone bypass grubunda hastane mortaitesi ve perioperatif MI oranı sırası ie %2.6 ve %2.6, endarterektomi grubunda ise %4.4 ve %5.4 oarak bidirimiştir (5). Yine Brenowitz ve arkadaşarının 2501 oguuk serierinde konvansiyone bypass grubunda hastane mortaitesi ve perioperatif MI oranı sırası ie %4 ve %5.6, tek endarterektomi yapıan ogu grubunda %6.3 ve %6.5, mutip endarterektorni yapıan ogu grubunda ise %10.4 ve %13.1'dir (2). Bu yüksek sayıabiecek değerere karşıık daha küçük ogu serierinde oası ogu seçimine bağı oarak daha başarıı sonuçar verimektedir. Shapira ve arkadaşarının LAD artere endarterektomi yapıan 37 oguuk serierinde hastane mortaitesi ve perioperatif MI oranı sırası ie %2.7 ve %2.7 (10), Sommerhaug ve arkadaşarının 130 oguuk serierinde ise %2.3 ve %1.5'dir. Bizim çaışma grubumuzda ise hastane mortaitesi %0.9 ve perioperatif MI oranı %0.5'dir. Diğer çaışmaarda diffüz koroner arter hastaıkarında cerrahi girişimin mortaite ve morbiditeyi yüksettiği bidirimekteyse de bu görüş bizim sonuçarımıza uymamaktadır. Greft açıkığı araştırmaarında da konvansiyone bypass'ın kompeks bypassa üstünüğü vurguanmaktadır. Brenowitz ve arkadaşarının çaışmasında erken ve geç dönem (ortaama 31.4 ay) greft açıkığı sırası ie %88.9 ve %71.7 (2), Haim ve arkadaşarının çaışmasında ise ik yı içinde yapıan koroner arteriografierde açıkık oranı %85, yıdan sonra yapıan arteriografierde ise %71 oarak bidirimektedir (15). Kay ve arkadaşarı sağ koroner artere endarterektomi yaptıkarı 142 ogunun 139'unu ortaama 12 ay sonra arteriografik oarak inceemişer ve %72 greft patensisi beiremişerdir. Buna karşıık aynı çaışmada sağ posterior desendan arter çapı ie greft açıkığı iişkiendirimiş, sağ posterior desendan arter çapı mm'den küçük ise greft açıkığının %45, büyük ise %94 oduğu bidirimiştir (16). Buna göre greft açıkığını endarterektomi işeminin kendisi oumsuz etkiemeke birikte, birinci derecede sorumu oan faktörün dista kan akım miktarı oduğu söyenebiir. Diffüz koroner arter hastaığında kompeks koroner bypass teknikeri uyguanan oguarda gerek erken dönem, gerekse geç dönemde konvansiyone bypassa göre aınan bu daha az başarıı sonuçar kompet revasküarizasyonun sağanabimesi nedeni ie gözardı ediebiir. Bunun nedeni her iki tekniğin birbirerinin aternatifi omaması ve hasta gruparının koroner arter patoojisi yönünden farkı omasıdır. Kap ie iişkii öümer, angina rekürensi, miyokardia infarktüs ve tekraranan kardiak girişimer gibi geç kardiak oayardan birinci derecede sorumu oan faktör inkompet revasküarizasyondur (1,17,18). Bu nedene gerek operasyon öncesinden panı oarak, gerekse distai anjiografik oarak görünmeyen oguarda oduğu gibi operasyon esnasında diffüz koroner patoojisi ie karşıaştırıdığında kompeks revasküarizasyon teknikeri ie kompet revasküarizasyona uaşıabiir. Sonuç oarak kompeks revasküarizasyon ie kompet revasküarizasyon sağanabimekteyse, diffüz koroner arter hastaarına kabu ediebiir bir düzeyde tedavi seçeneği sağanabidiği düşüncesindeyiz. Kaynakar 1. Schaff HV, Gersh BJ, Puth JR, Danieson GK, Orszuak TA, Puga FJ, Pieher JM, Frye RL: Surviva and functiona status after coronary artery bypass grafting: resuts 10 to 12 years after surgery in 500 patients. Circuation 1983; 68 (supp): II Brenovvitz JB, Kayser KL, Johnson WD: Resuts of coronary arter endarterectomy and reconstruction. J Thorac Cardİovasc Surg 1988; 95:

12 GKDC Dergisi 1998; 6; Parsonnet V, Gibert L, Giechinsky I, Bhaktan EK. Endarterectomy of the eft anterior descending and mainstem coronary arteries: a technique for recontstruction of inoperabe arteries. Surgery 1976; 80: Kapitt MJ, Phiips P, Pate B, Robinson G. Coronary gas endarterectomy. Procedure of choice for diffuse coronary arter disease. JAMA 1971; 215: Livesay JJ, Cooey DA, Haman GL, Reu GJ, Ott DA, Duncan JM, Frazier OH. Eary and ate resuts of coronary endarterectomy. Anaysis of 3369 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: Baiey CP, May A, Lemmon WM. Surviva after coronary endarterectomy in man. JAMA 1957; 164: Dion RAE, Noirhomme P, Wyns W, Van Dijck M, Goenen M, Ponot R. Left-sided coronary thromboendarterectomy in compex interna mammary artery grafting. P Ghosh, F Unger (eds): Cardiac Reconstructions, Berin, Springer-Verag, p , Ursche HC, Razzuk MA, Mier ER, Avares JF, Pauson DL. Vein bypass graft and carbon dioxide gas endarterectomy for coronary artery occusive disease. JAMA 1969; 210; Hochberg MS, Merri WH, Michaeis LL, Mcntosh CL. Resuts of combined coronary endarterectomy and coronary bypass for diffuse coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 75: Yazışma Adresi: Dr. Tevfik TEZCANER Bayındır Tıp Merkezi Toraks ve Kap Damar Cerrahisi Kiniği Kızıırmak Mah. 28. Sok. No. 2, Söğütözü, ANKARA Te: O Fax: O Shapira N, Lumia FJ, Gottdiener JS, Germon P, Lemoe GM. Adjunct endarterectomy of the eft anterior descending coronary artery. Ann Thorac Surg 1988; 46: Cheanvechai C, Groves LK, Reyes EA, Shirey EK, Sones FM. Manua coronary endarterectomy. Cinica experience in 315 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70: Taşdemir O, Kızıtepe U, Karagöz HY, Yamak B, Korkmaz Ş, Bayazıt K. Long-term resuts of recontstructions of the eft anterior descending coronary artery in diffuse atheroscerotic esions. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: Gi IS, Beanands DS, Boyd WD, Finay S, Keon WJ. Left anterior descending endarterectomy and interna thoracic artery bypass for diffuse coronary disease. Ann Thorac Surg 1998; 65: Sommerhaug RG, Wofe SF, Reid DA, Lindsey DE. Eary cinica resuts of ong coronary arteriotomy, endarterectomy and reconstruction combined with mutipfe bypass grafting for severe coronary artery disease. Am J Cardio 1990; 66: Haim MA, Qureshi SA, Tovvers MK, Yacoub MH. Eary and ate resuts of combined endarterectomy and coronary bypass grafting for disease. Am J Cardio 1982; 49: Kay PH, Brooks N, Magee P, Sturridge MF, Waesby RK, Wright JEC. Bypass grafting to the right coronary artery with and without endarterectomy: patency at one year. Br Heart J 1985; 54: Cukingnan RA, Carey JS, Wittig JH, Brovvn BG. Infuence of compete coronary revascuarization on reief of angina. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79: Lawrie GM, Morris GC, Sivers A, Wagner WF, Baron AE, Betangady SS, Gaeser DH, Chapman DW. The infuence of residua disease after coronary bypass on the 5 year surviva rate of 1274 men vvith coronary artery disease. Circuation 1982; 66: