Postpartum Obsesif Kompulsif Bozukluk: Bir Gözden Geçirme. Key words: postpartum period, obsessive compulsive disorder, anxiety disorder

Transkript

1 Derlemeler/Reviews Postpartum obsesif kompulsif bozukluk: bir gözden geçirme Postpartum Obsesif Kompulsif Bozukluk: Bir Gözden Geçirme Numan Konuk 1, Ülkem Öztürk 2, Gonca Karakufl 3, Lut Tamam 4 ÖZET: Postpartum obsesif kompulsif bozukluk: bir gözden geçirme Postpartum dönem psikiyatrik hastal klar n geliflimi için riskli bir dönemdir. Literatürde ço unlukla postpartum dönem depresyonu ve psikozu ile ilgili çal flmalar bulunmakla birlikte; az say da çal flma obsesif kompulsif bozukluk gibi anksiyete bozukluklar n n da bu dönemde bafllad, alevlendi i ya da iyileflti ini bildirilmektedir. Bu bak mdan postpartum dönemde olan herhangi bir hasta obsesyon ve/veya kompulsiyonlar n varl aç s ndan da özenle de erlendirilmelidir. Bu derleme yaz s nda postpartum obsesif kompulsif bozukluk epidemiyolojisi, etyolojisi ve klinik özellikleri gözden geçirilmifl ve gerek biliflsel davran flç, gerekse farmakolojik tedavi yaklafl mlar genel populasyonda görülen obsesif kompulsif bozukluk verileri ile karfl laflt r lm flt r. Anahtar sözcükler: Postpartum dönem, obsesif kompulsif bozukluk, anksiyete bozuklu u Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2007;17: ABSTRACT: Postpartum obsessive compulsive disorder: a review Postpartum period is a vulnerable period for development of psychiatric disorders. Despite large number of studies focusing on postpartum depression and psychosis, there are few other studies reporting that aggravation or even alleviation of anxiety disorders such as obsessive compulsive disorder in this period. Therefore, the presence of obsessions and/or compulsions should be carefully evaluated among all patients in postpartum period. In this article, the epidemiology, etiology and clinical features of postpartum obsessive compulsive disorder are reviewed and management through cognitive behavioral therapy and pharmacotherapy in comparison with other obsessive compulsive patients are evaluated based on previous literature Key words: postpartum period, obsessive compulsive disorder, anxiety disorder Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2007;17: Yard. Doç. Dr., 2 Arflt. Gör., Psikiyatri AD, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T p Fakültesi, Zonguldak-Türkiye 3 Uzm. Dr., 4 Doç. Dr., Psikiyatri AD, Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi, Adana-Türkiye Yaz flma Adresi / Address reprint requests to: Yrd. Doç. Dr. Numan Konuk, ZKÜ T p Fakültesi Psikiyatri AD Kozlu Zonguldak-Türkiye Telefon / Phone: /4127 Elektronik posta adresi / address: nkonuk@med.karaelmas.edu.tr Kabul tarihi / Date of acceptance: 1 Aral k 2006 / December 1, 2006 G R fi Postpartum dönem psikiyatrik hastal klar için riskli bir dönemdir. Gebelik süresince ve do umu takiben ortaya ç kan psikiyatrik bozukluklar uzun süredir tan mlanm fl olmas - na ra men; bu konu kapsaml araflt rma ve tedaviler yetersizdir (1). Literatürde daha çok postpartum dönemde depresyon ve psikozla ilgili çal flmalar bulunmakla birlikte (2,3); bu dönemde yayg n anksiyete bozuklu u (4), travma sonras stres bozuklu u (5), panik bozukluk (6) ve obsesif kompulsif bozukluk (OKB) gibi anksiyete bozukluklar n n da bafllad n, alevlendi ini ya da iyileflti ini gösteren çeflitli çal flmalar da vard r. Bununla beraber Maathey ve arkadafllar anksiyete semptomlar n n postpartum dönemde s kl kla göz ard edildi ini vurgulam fllard r (7). Postpartum dönemde OKB s k görülmesine ra men literatürde di er anksiyete bozukluklar ndaki kadar fazla çal flma bulunmamaktad r (8). Ingram ve arkadafllar 89 yatan OKB hastas n n (34 erkek, 55 kad n) 61 inde (%69) 1 y l içinde presipite edici yaflam olay tan mlam fllard r (9). lginç flekilde gebelik 61 hastan n 15 inde (%25) tan mlanan ve en s k bildirilen presipite edici yaflam olay d r (10). Benzer flekilde, Lo 88 (64 erkek, 24 kad n) OKB hastas n n 56 s nda OKB bafllang c n n 6 ay öncesinde presipite edici bir yaflam olay tan mlam flt r (11). Lo, bu çal flmaya kat lan kad n hasta say s az olmas na ra men 3 ünde (%5) önemli yaflam olay n n gebelik oldu unu bildirmifltir. Bu çal flmalar gerek retrospektif oldu u için gerekse de gebelik, do um öyküsü ve cinsiyet fark gözetil- 142 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 17, Say : 3, 2007 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 17, N.: 3,

2 N. Konuk, Ü. Öztürk, G. Karakufl, L. Tamam meksizin de erlendirildi i için OKB de postpartum bafllang ç için kesin bir sonuç ç karmak güçtür. Bu yaz da postpartum obsesif kompulsif bozukluk (PP-OKB) kavram gözden geçirilmifl, tan ve tedavisi aç s ndan literatürdeki güncel görüfller de erlendirilmifltir. PP-OKB N N KL N K ÖZELL KLER Geriye dönük yap lan çal flmalarda gebe olmayan OKB li hastalar n önemli bir k sm nda bafllang c n postpartum dönem oldu u ya da bu dönemde alevlendi i bildirilmifltir (9,11-13). OKB bafllang c ilk çocu un do umundan sonra daha s kt r (14). Gebelik esnas nda bafllayan OKB de bulaflma obsesyonlar ve temizlik kompulsiyonlar daha s kken, gebeli i takiben geliflen OKB de ise çocu una zarar gelece i düflünceleri ve fobik kaç nman n ön planda oldu u bildirilmifltir. Ancak Uguz ve arkadafllar postpartum dönemde OKB olgular nda en s k bulaflma obsesyonlar bulundu unu saptam fllard r (15). Obsesyonlar n içeri i çocu un cinsel kötüye kullan m da olabilir (16). Tipik bafllang c n aksine PP- OKB h zl bafllang çl d r ve bebe ine zarar verece ine dair obsesyonlar olan annede güçlü s k nt hissi oluflur ve bebekle temas azal r (10). Literatürde erkeklerde de PP-OKB ile ilgili olarak 4 olgu sunumu bulunmaktad r. Bu olgularda obsesyon ve kompulsiyonlar efllerinin do um yapmas ndan sonra bafllam flt r. OKB bafllang ç h z ve obsesyonlar n içerikleri kad nlardakine benzerdir. Bildirilen olgularda bebe e ya da efline zarar verme obsesyonlar mevcuttur. Bu vakalardan ikisinde obsesyonlar eyleme dökme endiflesinin fliddeti dikkat çekicidir (1). Bu vaka grubu çok küçük ve seçici olmas na ra men, obsesyonel içeriklerin kad n ve erkekte benzer oldu unu göstermesi bak m ndan önemlidir. Erkeklerde efllerinin do umu sonras nda bafllayan OKB prevalans n belirlemek için daha genifl gruplarda çal flma yap lmas ayd nlat c olacakt r. Lensi ve arkadafllar n n OKB semptomatolojisinin cinsiyete göre farkl laflmas n araflt ran çal flmas nda kad nlarda agresif içerikli obsesyonlar daha s k olarak saptanm flt r. Bahsedilen çal flmada her ne kadar kad n cinsiyette gözlenen OKB nin ne kadar n n postpartum bafllang çl oldu unu bildirilmemiflse de obsesyon içeri inin s kl kla çocu a zarar verme ile ilgili düflünceler oldu u ortaya konmufltur. Di er çal flmalarda postpartum obsesif semptomatolojinin agresif içeri inin s kl - ndan bahsedilmifltir (17,18). EP DEM YOLOJ PP-OKB nin epidemiyolojisi ile ilgili veriler oldukça s - n rl d r. OKB nin genel populasyonda yaflam boyu görülme oran %2-3 olup; kad nlarda erkeklere oranla daha s k görüldü ü bildirilmifltir (19). Uguz ve arkadafllar ülkemizde yapt klar araflt rmada 6 haftal k postpartum dönemde OKB insidans n %4 olarak bildirmifllerdir (15). Erkeklerde ortalama bafllang ç yafl dördüncü dekat iken kad nlarda ortalama bafllang ç yafl genellikle yirmili yafllar n ortas na denk düflmektedir. Bir çal flmada OKB li 150 (63 erkek, 87 kad n) hasta öyküsü gözden geçirilmifl ve 93 ünde (%62) belirtilerin bafllang c n spesifik bir olay n presipite etti i bulunmufltur. Bu çal flmada 10 hasta (%11) için önemli olay gebelik ve do umdur (10,12). lk çocuk do umu 4 kad nda (%15) güçlendirici, 6 hastada (%22) bafllat c olarak tan mlanm flt r. ki (%7,5) hasta daha sonraki do umlarda hastal n n fliddetlendi ini söylerken, iki hasta da bafllad n bildirilmifltir. OKB nin kad nlarda postpartum bafllang c n n %13 ile %40 aras nda oldu u bildirilmifltir (20). Bu bulgular OKB bafllang c n n gebelik ve/veya do umla iliflkilendirilebilece ini desteklemektedir (10). PP-OKB hastalar - n n hepsinde hem obsesyon; hem kompulsiyon bulundu u saptanm flt r. Çal flmalar n genelde k s tl l retrospektif olmas ve düflük yan t oranlar d r (8). Neziro lu ve arkadafllar 106 ayaktan hastada bafllang ç yafl n ve presipitanlar gözlemek için gelifltirilmifl bir anket kullanarak yapt klar çal flmada 59 çocuklu kad n n 23 ünde (%39) OKB nin gebelik döneminde bafllad n bildirmifllerdir (19,22). ETYOLOJ PP-OKB nin etyolojisi tam olarak bilinmemektedir (8). Günümüzde büyük ölçüde biyolojik etyoloji üzerine odaklan lm flt r (10). OKB etyolojisinde iyi bilinen serotonin hipotezi göz önüne al nd nda, postpartum bafllayan obsesyon ve kompulsiyonlarda da serotonin disregülasyonuna vurgu yapan çal flmalar dikkati çekmektedir. PP-OKB etyolojisini aç klay c model olarak OKB hastalar nda do umun tetikleyici etken olarak etyolojideki yerini araflt ran çal flmalar mevcuttur (10,23). Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 17, Say : 3, 2007 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 17, N.: 3,

3 Postpartum obsesif kompulsif bozukluk: bir gözden geçirme Çünkü östrojen ve progesteronun serotonerjik nörosal n ma etkisi oldu u bilinmektedir (8,10,24-28). Akut bafllang çtan gonadal steroid hormonlar n dramatik olarak azalmas ve buna ba l olarak serotonerjik disfonksiyon oluflmas sorumlu tutulmaktad r (8,22,29). Ayr ca Mc Dougle ve arkadafllar gebeli in sonlanmas ndan hemen sonra ya da puerperium döneminde oksitosinin h zla yüksek düzeylere ç kmas n n OKB nin bafllamas na veya alevlenmesine yol açabilece ine dikkati çekmifllerdir. Bu görüfl gebe olmayan OKB hastalar nda da patogenezde oksitosinin rol oynayabilece- ini düflündürmüfltür (8,30). Leckman ve arkadafllar tedavi edilmemifl OKB hastalar nda hastal k fliddeti ile serebrospinal s v oksitosin düzeyleri aras nda korelasyon bulmufllard r (31). Ayr ca baz çal flmalarda Gonadotropin salg lat c hormon ve prolaktin gibi di er reprodüktif hormonlardaki de iflikliklerin de etyopatogenezde önemli olabilece i bildirilmifltir (8,32). KOMORB D TE PP-OKB ye s kl kla duygudurum bozukluklar ve di- er anksiyete bozukluklar efllik eder (22, 29). Arnold ve arkadafllar n n yapt bir vaka serisinde PP-OKB hastalar n n 7 sinde en az bir psikiyatrik komorbiditenin bulundu u bildirilmifltir (33). Bunlardan 6 hastada duygudurum bozuklu u, 5 hastada en az bir komorbid anksiyete bozuklu u (3 hastada cinsel ve/veya fiziksel kötüye kullan m sonucu geliflen TSSB, 2 hastada panik bozukluk, 2 hastada YAB) saptanm flt r. Ayn flekilde Sichel ve arkadafllar 15 PP-OKB hastas n n 7 sinde öyküde di er anksiyete bozukluklar n n bulundu unu bildirmifltir (29). Ayr ca postpartum depresyonu olan kad nlarla yap lm fl çal flmalarda, bu hastalarda da OKB belirtileri oldu u gösterilmifltir (17,34). Agresif obsesyonlar n efllik etti i depresyon hastalar n n oran bu son iki çal flman n ilkinde %57, ikincisinde ise %41 olarak saptanm flt r. TEDAV OKB kronik ve yinelemelerle giden bir durumdur. Günümüzdeki çal flmalar n hiçbiri tedavi üzerine yeterince odaklanmam flt r (18). Uzun dönem çal flmalar nda OKB tedavisinde etkili iki yöntem bildirilmifltir. Bunlar; maruz b rakma ve tepki önleme yöntemlerinin kullan ld biliflsel davran flç tedavi (BDT) ve serotonin geri al m inhibitörlerinin kullan ld farmakolojik tedavidir (1). BDT obsesyon ve kompulsiyonlar n birlikte oldu u PP-OKB olgular nda etkin bir tedavi seçimidir. Özellikle bebe ini emzirmeyi düflünen farmakolojik tedavi verilemeyecek kad nlarda daha uygun bir tedavi olabilir (8). Zaten baz araflt rmac lar BDT yi gebelik d fl nda bafllayan OKB tedavisi için de ilk seçenek olarak önerirler (8,35) ve birçok çal flmada tek bafl na uyguland nda bile uzun dönem sonuçlar n n oldukça iyi oldu u bildirilmifltir (36). Görüflmelerde hastalar kaç nma, ritüel gibi belli davran fllar çekindikleri yada önemsemedikleri için söylemeyebilirler. Bu davran fllar n anksiyete azalt c etkisi vard r. Ancak BDT ile bu davran fllar kolayca düzeltilebilece i için hastalar OKB belirtileri aç s ndan dikkatle sorgulanmal d r. Hasta ve ailesi için destekleyici terapiler BDT ve/veya farmakolojik tedaviye ek olarak yararl olabilir. Ço u zaman OKB hastalar ritüellerine aile üyelerini de dahil ederler. Örne in annenin bebe ine zarar verebilece i obsesyonu sonucu bebekle yaln z kalamamas sebebi ile iflini kaybetmifl efller bildirilmifltir. Bu sebeple hastan n ailesine destek ve e itim verilmesi önemlidir. OKB esas olarak kompulsiyonsuz obsesyonel düflünceleri içeriyor ise farmakolojik tedavi etkili bir tercih olabilir (8). Randomize çift kör plasebo kontrollü büyük çal flmalarda fluoksetin, sertralin, paroksetin, fluvoksamin gibi selektif serotonin geri al m inhibitörü (SSRI) ajanlar ile venlafaksin ve klomipraminin genel populasyonda OKB tedavisinde etkinli i ve tolere edilebilirli i kan tlanm flt r. PP-OKB hastalar antidepresan tedaviye iyi yan t veriyor görünmesine ra men, PP- OKB tedavisinde yukar daki ajanlar n etkinli i üzerine olan spesifik veriler ise s n rl d r. PP-OKB hastalar n n bu ajanlara farkl yan t verece ini destekleyen teori ve kan tlar yoktur. Bu yüzden PP-OKB li kad nlar OKB için standart tedavi yaklafl mlar na göre yönetilebilir. Sichel ve arkadafllar n n vaka serilerinde fluoksetin, klomipramin, desipramin ya da kombinasyonla tedavi edilen 15 hastan n 4 ünde tam, 11 inde k smi remisyon sa lanm flt r (29). Araflt rmac lar erken bafllang çl PP-OKB nin; çocu unun zarar görebilece i obsesyonlar, kaç nma davran fllar, bunalt, panik ataklar, sekonder depresyon ve anne-çocuk iliflkisinde bozulma ile giden farkl bir klinik durum olabilece i görüflünü öne sürmüfller 144 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 17, Say : 3, 2007 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 17, N.: 3,

4 N. Konuk, Ü. Öztürk, G. Karakufl, L. Tamam ve buna göre 1 y ll k takip sonunda rezidüel obsesyonlar n varl ndan dolay farmakolojik tedaviye devam etmeyi tercih etmifllerdir (29). Bir vaka serisinde 7 PP-OKB hastas üzerinde çal fl lm fl ve 3 hasta 12 hafta süreyle fluvoksamin tedavisine al nm flt r. Bu hastalara fluvoksamin 50 mg/gün ile bafllanm fl, doz haftada 50 mg. l k art fllarla 300 mg a kadar ç kar lm flt r. Bu hastalardan daha önce üç farkl SSRI ve bir trisiklik antidepresana direnç öyküsü olan hastalardan biri fluvoksamin tedavisine de yan t vermemifltir. Yale Brown obsesyon kompulsiyon de erlendirme ölçe inde %30 veya üzerinde düzelme olan iki hasta ise tedaviye olumlu yan t vermifltir (33). SSRI ya da klomipramin tedavisi baflland nda yan etkileri en aza indirmek için doz kademeli olarak art - r lmal d r. Komorbid major depresyon ya da di er anksiyete bozukluklar mevcutsa belirtilerin remisyonu için farmakolojik tedavide daha yüksek dozlar gerekir (8). OKB de tedavi edici doz ve yeterli süre SSRI ve klomipramin tedavisi yan t için önemlidir. Etkin tedavi ile yeterli klinik iyileflme sa lanamad zaman baflka bir serotonerjik ajana geçilmesi düflünülebilir. Bununla birlikte farmakolojik tedavi ile BDT kombinasyonu (37,38) ya da pindolol, risperidon, olanzapin gibi güçlendirme tedavisi eklenmesi denenebilir (39-41). PP-OKB de de standart OKB tedavisinde oldu u gibi tedaviye yan t al nd ktan sonra en az 1 y l devam edilmelidir. E er tedavi erken dönemde kesilirse tekrarlayan ataklar nedeniyle tedavi yan t azal r. Tedavi kesilece i zaman doz yavafl bir flekilde azalt lmal ve e er belirtiler kötüleflir ya da yeniden bafllarsa tekrar artt r lmal d r (41). SONUÇ Gebelik ve do um sonras dönem psikiyatrik hastal klar n s kl kla ortaya ç kt ya da alevlendi i bir dönemdir. Bu dönemde baflta duygudurum bozukluklar olmak üzere psikotik bozukluklar ve anksiyete bozukluklar da görülebilir. Anksiyete bozukluklar ndan OKB de do um sonras ortaya ç kabilir ya da belirtileri kötüleflebilir. OKB hastalar nda yap lm fl çal flmalarda geriye dönük olarak gebelik ve do umla hastal k bafllang c aras nda iliflki gösterilmifltir. PP-OKB hastalar nda obsesyonlar n s kl kla agresif içerikli oldu u bildirilmifltir. Hastalar n obsesyonlar nedeni ile özellikle bebeklerinden kaç nmalar, çok önemli olan anne-bebek iliflkisini bozmaktad r. Anne çocuk aras ndaki ba n kopmas bebekte biliflsel davran flsal geliflimin etkilenmesine yol açmaktad r. Ayr ca aile bireylerinde de belirgin s k nt ve ifllev bozuklu una yol açabilece i bilinmektedir (8). Obsesif kompulsif belirtilerin postpartum dönemde ortaya ç kmas kötü prognoz ile iliflkili olabilir. Bu yüzden postpartum dönemde anksiyete ya da depresyonu olan herhangi bir hasta de erlendirilirken obsesyon ve/veya kompulsiyonlar n n varl n n de erlendirilmesi önemlidir (33). PP-OKB hastalar nda tedavi ile ilgili yap lm fl çift kör, plasebo kontrollü büyük örneklem gruplu çal flmalar olmad için, hastalar genel populasyondaki OKB hastalar nda yap lan çal flmalara göre takip ve tedaviye al nmaktad r. PP-OKB hastalar nda öncelikli olarak BDT kullan labilir ve gerekli görülürse farmakolojik tedavi eklenir. Tedaviye yan t oranlar da genel populasyondaki OKB ye benzerdir. Kaynaklar: 1. Gülpek D, P r ldar fia, Bayraktar E. Gebelikte ve do um sonras dönemde panik bozukluk ve tedavisi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2005;15: Brockington IF, Cernik KF, Schofield EM, Downing AR, Francis AF, Keelan C. Puerperal Psychosis. Phenomena and diagnosis. Arch Gen Psychiatry 1981;38: Kendell RE, Chalmers JC, Platz C. Epidemiology of puerperal psychoses. Br J Psychiatry 1987;150: Wenzel A, Haugen EN, Jackson LC, Robinson K. Prevalence of generalized anxiety at eight weeks postpartum. Arch Women Ment Health 2003;6: Menage J. Post-traumatic stress disorder in women who have undergone obstetric and/or gynaecological procedures: a consecutive series of 30 cases of PTSD. J Reprod Infant Psychol 1993;11: Hertzberg T, Wahlbeck K. The impact of pregnancy and puerperium on panic disorder: a review. J Psychosom Obstet Gynecol 1999;20: Matthey S, Barnett B, Howie P, Kavanagh DJ. Diagnosing postpartum depression in mothers and fathers: whatever happened to anxiety? J Affect Disord 2003;74: Brandes M, Soares CN, Cohen LS. Postpartum onset obsessivecompulsiv disorder: diagnosis and management. Arch Womens Ment Health 2004;7: Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 17, Say : 3, 2007 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 17, N.: 3,

5 Postpartum obsesif kompulsif bozukluk: bir gözden geçirme 9. Ingram IM. Obsessional illness in mental hospital patients. J Ment Sci 1961;107: Abramowitz JS, Schwartz SA, Moore KM, Luenzmann KR. Obsessive-compulsive symptoms in pregnancy and puerperium: A review of the literature. J Anxiety Disord 2003;17: Lo WH. A follow-up study of obsessional neurotics in Hong Kong Chinese. Br J Psychiatry 1967;113: Pollitt J. Natural history of obsessional states. Br Med J 1957;1: Rasmussen SA, Tsuang MT. Clinical characteristics and family history in DSM III obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1986;143: Buttolph ML, Holland AD. Obsessive-compulsive disorders in pregnancy and childbirth. In: Jenike MA, Baer L, Minichiello WE, eds. Obsessive-compulsive disorder: theory and management, 2nd ed. Chicago: Yearbook Medical Publishers, 1990: Uguz F, Akman C, Kaya N, Cilli AS. Postpartum-onset obsessivecompulsive disorder: incidence, clinical features, and related factors. J Clin Psychiatry 2007;68: Brockington I. Postpartum psychiatric disorders. Lancet 2004;363: Wisner KL, Peindl KS, Gigliotti T, Hanusa BH. Obsessions and compulsions in women with Postpartum depression. J Clin Psychiatry 1999;60: Misri S, Milis L. Obsessive- Compulsive Disorder in the postpartum. Open-Label Trial of Quetiapine Augmentation. J Clin Psychopharmacol 2004;24: Neziroglu F, Anemone R, Yaryura-Tobias JA. Onset of obsessivecompulsive disorder in pregnancy. Am J Psychiatry 1992;149: Williams KE, Koran LM. Obsessive-compulsive disorder in pregnancy, the puerperium, and the premenstrum. J Clin Psychiatry 1997;58: Button JH, Reivich RS. Obsessions of infanticide: a review of 42 cases. Arch Gen Psychiatry 1972;27: Williams KE, Koran LM. Obsessive-compulsive disorder in pregnancy, the puerperium and the premenstrum. J Clin Psychiatry 1997;58: Barr, LC, Goodman WK, Price LH. The serotonin hypothesis of obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8(suppl 2): Biegon A, Reches A, Snyder L, McEwen BS. Serotonergic and noradrenergic receptor in the rat brain: modulation by chronic exposure to ovarian hormones. Life Sci 1983;32: Cone RI, Davis GA, Goy RW. Effects of ovarian steroids on serotonin metabolism within grossly dissected and microdissected brain regions of the ovariectomized rat. Brain Res Bull 1981;7: Ehrenkranz JR. Effects of sex steroids on serotonin uptake in blood platelets. Acta Endocrinol 1976;8: Renner KJ, Krey LC, Luine VN. Effect of progesterone on monoamine turnover in the brain of the estrogen-primed rat. Brain Res Bul 1987;19: Stockert M, De Robertis E. Effect of ovariectomy and estrogen on (3H) imipramine binding to different regions of rat brain. Eur J Pharmacol 1985;119: Sichel DA, Cohen LS, Rosenbaum JF, Driscoll JD. Postpartum onset of obsessive-compulsive disorder. Psychosomatics 1993;34: McDougle CJ, Barr LC, Goodman WK, Price LH. Possible role of neuropeptides in obsessive compulsive disorder. Psychoneuroendocrinology 1999;24: Leckman J, Goodman W, North W, Chappelfl P, Price L, Pauls D,Anderson G, Riddle M, McSwiggan-Hardin M, McDougle C, Barr L, Cohen D. Elevated cerebrospinal fluid levels of oxytocin obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1994;51: Shear MK, Mammen O. Anxiety disorders in pregnant and postpartum women. Psychopharmacoll Bull 1995;31: Arnold LM. A Case Series of Women With Postpartum-Onset Obsessive-Compulsive Disorder. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 1999;1: Jennings KD, Ross S, Popper S, Elmore M. Thoughts of harming infants in depressed and non-depressed mothers. J Affect Disord 1999;54: March JS, Frances A, Carpanter D, Kahn D. Treatment of obsessive-compulsive disorder. The Expert Consensus Panel for obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1998;58 Suppl 4: O Sullivan G, Noshirvani H, Marks I, Monteiro W, Lelliott P. Six year follow-up after exposure and clomipramine therapy for obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1991;52: Albert U, Bergesio C, Pessina E, Maina G, Bogetto F. Management of treatment resistant obsessive-compulsive disorder. Algorithms for pharmacotherapy. Panminerva Med 2002;44: Hollander E, Bienstock CA, Koran LM, Pallanti S, Marazziti D. Refractory obsessive-compulsive disorder:state-of-the-art treatment. J Clin Psychiatry 2002;63: Greist JH, Jefferson JW. Pharmacotherapy for obsessivecompulsive disorder. Br J Psychiatry 1998;Suppl: Dannon PN, Sasson Y, Hirschmann S, Iancu I. Pindolol augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a double-bind placebo controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol 2000;10: Mc Dougle CJ, Epperson CN, Pelton GH, Wasylink S. A doubleblind, placebo-controlled study of risperidone addition in serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 2000;57: Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 17, Say : 3, 2007 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 17, N.: 3,