T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ZEYNEP KAMİL KADIN VE ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ZEYNEP KAMİL KADIN VE ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR. A. AKTUĞ ERTEKİN PREMENOPOZAL DÖNEM ANORMAL UTERİN KANAMALI HASTALARDA TRANSVAJİNAL ULTRASONOGRAFİ, SONOHİSTEROGRAFİ, DİAGNOSTİK HİSTEROSKOPİ VE HİSTOPATOLOJİK BULGULARIN KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. SUNA SOĞUKTAŞ İstanbul-2008

2 Ö N S Ö Z Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesindeki eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleriyle bize her zaman destek olan Başhekimimiz sayın Doç. Dr. Ayşenur Celayir e, klinik şeflerimiz sayın Op. Dr. Sadiye Eren e, Sayın Prof. Dr. Ateş Karateke ye, Sayın Op. Dr. Mehmet Uludoğan a, Sayın Op.Dr. Vedat Dayıcıoğlu na ve asistanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini her zaman paylaşan değerli hocam sayın Doç. Dr. A.Aktuğ Ertekin e teşekkür eder, saygılarımı sunarım. Asistanlığım süresince ve tez çalışmamda yardım ve önerilerini esirgemeyen sayın Op. Dr. Ebru Çöğendez e ve diğer başasistanlarıma, uzmanlarıma, tüm asistan arkadaşlarıma ve tüm hastane personeline teşekkür ederim. Bütün hayatım boyunca varlıklarını hep yanımda hissettiğim, emek ve desteklerini esirgemeyen aileme sonsuz teşekkür ve sevgilerimi sunarım. Hayatımı beraber geçirmekten onur duyacağım canım eşime ve en güzel hediyemiz canım oğlum Emin e yaşattıkları her an için teşekkür eder, sevgilerimi sunarım. 1

3 İ Ç İ N D E K İ L E R Sayfa KISALTMALAR.3 GİRİŞ...4 GENEL BİLGİLER MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIŞMA ve SONUÇ KAYNAKLAR

4 K I S A L T M A L A R D&C:Dilatasyon ve küretaj FSH: Folikül stimulan hormon LH: Luteinizan hormon GnRH: Gonodotropin releasing hormon HSV: Herpes Simplex Virus ACOG: The American College Of Obstetricians and Gynecologists TVUSG: Transvajinal ultrasonografi SHG: Sonohisterografi H/S: Histeroskopi HRT: Hormon replasman tedavisi TUR-P: Transuretral resection of prostate PPD: Pozitif prediktif değer NPD: Negatif prediktif değer TAH BSO: Total abdominal histerektomi-bilateral salpingo-ooforektomi 3

5 G İ R İ Ş Siklus dışı anormal uterin kanamalar jinekolojide en çok karşılaşılan problemlerden birisidir. Anovülasyon, hormonal disfonksiyon, benign ve malign pelvik patolojiler bu tür kanamalara yol açabilir. Bu şikayetlerin büyük çoğunluğu, genç kadınlarda gebelik ve anovülasyona bağlıyken, perimenopozal ve postmenopozal kadınlarda myom, polip, endometrial hiperplazi ve kanser gibi patolojik sebeplere bağlıdır. Tedaviyi yönlendirmek için çeşitli tanı yöntemleri geliştirilmiştir. Çalışmamızda anormal uterin kanamalı premenopozal kadınlarda histo-patolojik tanı yöntemi ve görüntüleme metodlarını kullandık. 4

6 G E N E L B İ L G İ L E R Uterusta meydana gelen anormal kanamalar gebelik ve gebelik dışı organik ve fonksiyonel pek çok nedenle olabilir. Ayrıca kanamanın kaynağı genital sistem dışında gastrointestinal sistem veya üriner sistem de olabilir. (1) Anormal uterin kanamanın patofizyolojisini anlamak için menstruasyonun ovaryan ve endometrial fizyolojisini bilmek gerekir. Normal menstrüel siklusta siklik hormon üretimine parelel olarak uterus iç yüzeyinde embriyonun implantasyonuna hazırlık amacıyla bir proliferasyon oluşmaktadır ve yine normal bir menstrüel siklus gün sürmekte olup bunun gününde kanama olmaktadır ve toplam kan kaybı cc kadardır. Ancak normal şekilde adet gören çok sayıda kadının incelenmesi sonucunda yetişkin kadınların yalnızca yaklaşık olarak üçte iki kadarında siklusların gün sürdüğü görülmüştür. Menstrüel siklus bozuklukları ve menstrüel fizyolojinin normalden sapması halinde infertilite, tekrarlayan düşükler ve malignite gibi çeşitli patolojik haller ortaya çıkabilmektedir(2). Menstrüel Siklus Fizyolojisi Endometrial siklus proliferasyon, sekresyon, dejenerasyon (menstrüasyonla sonlanır) ve rejenerasyon aşamalarını gösterir. Endometriumun siklik değişiklikleri ovarian östrojen ve progesteron etkisi altında gerçekleşmektedir. Bununla birlikte çok sayıda büyüme faktörü, peptidler, enzimler ve steroidler endometrial dokular arasında aracı olarak etki etmektedir. Endometriumda hormonların etkileri reseptörleri aracılığıyla olmaktadır. Östrojen ve progesteron reseptörleri endometriumun fonksiyonel ve bazal tabakasında hem epitelyal hem stromal hücrelerin nükleusunda bulunmaktadır. Östrojen resptörü 5

7 geç proliferatif fazda en fazla iken ovulasyon sonrası tedrici olarak azalır. Glandüler epitelin progesteron reseptör kapsamı sekresyon fazında azalırken stroma ve myometriumda progesteron reseptör kapsamı aynı kalır (3). Proliferasyon Fazı Her siklus başında endometrium ince olup taşıdığı bezler düz ve dar lümenlidir. Her menstrüel periyodun sonuna kadar endometriumun derin tabakası hariç her tarafı dökülür. Menstrüasyonun başlamasından 5-6 gün önce östradiol, progesteron ve inhibinin plazma seviyelerinde azalma görülür. Bu esnada FSH seviyelerinde yükselme olur, bu daha sonra içlerinden birisi dominans kazanacak olan follikül gelişmesini sağlar. Follikül gelişmesi giderek artan östrojen salgısına neden olur, bu da endometriumun proliferasyonunu sağlar. Endometriumun kalınlığı 3-5 kat artar. Bezler ve stromada mitozlar görülür, bezler büklümlü bir hal alır, spiral arterler uzarlar, buna Proliferasyon devresi denir. Bu dönemde servikal mukus da östrojen etkisi ile bol hacimli, sulu ve esnek bir özellik kazanır, çekince iplik gibi esner, kurutulunca eğrelti otu manzarası gösterir. Artan östrojen, FSH salgısını baskılar, ancak östrojen salgısı belli bir düzeye gelince LH salgısını uyarır, saat sonra ovulasyon meydana gelir. Sekresyon Fazı Ovulasyondan sonra korpus luteumdan progesteron ve östrojen salgılanır. Endometrium bezleri çok daha büklümlü hal alır, glikojen birikir. Luteal evrenin ilerlemesiyle glikojen vakuolleri hücrenin tabanından lümene hareket eder, bezler salgılarını artırır. Endometrium yüksek derecede vaskülarize olur. Bu döneme sekresyon fazı denir. Stroma ödemli olur, spiral arterler daha uzar. Progesteron servikal mukusa yoğun, esnek olmayan görüntüsünü kazandırır. Geç luteal fazda endometrium PRL prolaktin (PRL) üretir fakat fonksiyonu bulunmamaktadır. Bir kere luteoliz başlayınca östrojen ve progesteron seviyeleri düşer, LH ve FSH artar, folliküllerin yeni bir grubu gelişir, daha sonra FSH ve LH nun etkisinin sonucu olarak bir tek dominant follikül matür olur. Midsiklusa yakın follikülden östrojen 6

8 sekresyonunda bir artış vardır. Bu yükselme GnRH a LH nın hassasiyetini artırır ve LH pikini tetikler. Ovulasyon olur, korpus luteum oluşur. Östrojen sekresyonunda önce azalma vardır, fakat sonra inhibin B ile birlikte progesteron ve östrojen yükselir. Yükselen seviyeler FSH ve LH düzeylerini inhibe eder, luteoliz olur ve yeni bir siklus başlar. Menstrüasyon Fazı Döllenme olmazsa progesteron ve östrojenin ani kaybı spiral arterlerde spazmodik kasılmalara sebep olur. Bu kasılmalara prostoglandin ve lökotrien aracılık eder. Kan desteği ortadan kalkarak doku ölümüne sebep olur. Yüzeyel endometrium hücreleri pıhtılaşmış kan ile birlikte atılır, bu da adet kanamasını meydana getirir. Endometrium 2 arterden beslenir, endometriumun yüzeyel 2/3 si menstrüasyon sırasında dökülür, stratum fonksiyonale uzun, kıvrımlı spiral arterler tarafından beslenir ise de dökülmeyen derin tabaka stratum bazale kısa, düz baziler arter tarafından beslenmektedir. Menstrüasyondan 3-4 gün önce korpus luteum gerilemeye başlar, buna luteoliz denir. Bu dönemde endometriumun hormonal desteği çekilir ve endometrium daha ince hale gelir. Endometriumda nekroz odakları gözükür ve bunlar birleşir. İlave olarak spiral arterlerin duvarlarının nekrozu vardır, noktasal kanamalara yol açar, birlikte akarak birleşir ve menstrüel akıntıyı yapar. Endometrial damarlarda vazospazm görülür, muhtemelen lokal olarak salınan prostaglandin tarafından üretilir. Sekretuvar endometrium ve menstrüasyon kanında bol prostaglandin vardır. Prostaglandin F2 alfanın infüzyonları endometrial nekroz ve kanama yapar. Endometrial fonksiyonel bakış açısıyla proliferasyon fazı öncesi menstrüasyondan epitelin restorasyonunu, sekretuvar faz ise uterusun fertilize ovumun implantasyonu için hazırlanmasını gösterir. Sekretuar fazın uzunluğu sabit, 14 gündür, menstrüel siklusun uzunluğunda görülen değişiklikler proliferasyon fazının değişikliğindendir. Fertilizasyon olmazsa endometrium dökülür ve yeni bir siklus başlar. Üreme çağının başı ve sonunda yani perimenarşal ve perimenopozal yıllarda sikluslar daha uzun olmaya meyillidir. 7

9 Menstrüel kan baskın olarak arteryeldir, sadece %25 i venöz orjinlidir. Doku pıhtıları, prostaglandinler ve relatif olarak fazla miktarda endometriyal dokudan fibrinolizin kapsar. Fibrinolizin pıhtıyı eritir ve böylece menstrüel kan normal olarak akıntı çok fazla olmadıkça pıhtı kapsamaz. Menstrasyonun normal süresi 3-5 gündür, 1-8 gün olabilir, bir menstrüasyonda ortalama kan kaybı 30 ml.dir, hafif miktardan 80 ml.ye kadar olabilir, >80 ml anormal kabul edilir (4). Anormal uterin kanamalarda terminoloji ( 5): Oligomenore: Rölatif FSH eksikliğine bağlı olarak folikül gelişimi gecikir ve foliküler faz uzar. Sonuçta 35 günden uzun aralıklarla oluşan düzensiz kanamalar ortaya çıkar. Genellikle anovulasyonla birliktedir. Polimonere: Düzenli olarak 21 günden kısa sürede oluşan kanamalar olup, foliküler faz kısalması ile karakterizedir. Genellikle immatür overin gonadotropinlere karşı hipersensitivitesi nedeniyle foliküler faz kısalarak sık adet kanamaları oluşur. Genellikle anovulasyonla birliktedir. Hipermenore (Menoraji): Uzamış ve şiddetli bir kanamadır.intervaller düzenlidir. Etyolojide submüköz myomlar, gebelik komplikasyonları, adenomyozis, endometrial hiperplazi, malign tümörler ve disfonksiyonel kanamalar bulunabilir. Hipomenore: Hafif lekelenme tarzındaki menstrüel kanamadır. İntervaller düzenli, süre normal veya azalmıştır. Himenal veya servikal stenoz gibi obstrüksiyonlar neden olabilir. Ayrıca Asherman sendromu ve oral kontraseptif kullanımı sırasında da görülebilir. Metroraji (İntermenstüel kanama): Menstrüel periyodlar arasında herhangi bir zamanda oluşan bir kanamadır. Ovulatuar kanamalar midsiklusda oluşur. Endometrial polipler, endometrial ve servikal kanserler nedeniyle oluşabilir. Ekzojen östrojen tedavisi alanlarda da sık olarak görülür. 8

10 Menometroraji: Düzensiz aralıklarla oluşan kanamalardır. Kanama miktarı ve süresi değişkendir. İntermenstrüel kanamaya yol açabilecek her koşul menometroraji sebebi olabilir. Başlayan irregüler kanama epizodları malign tümörleri veya gebelik komplikasyonlarını gösterir. Kontakt kanama (Postkoital kanama): Hasta tarafından ifade edilir, aksi ispat edilene kadar serviks kanseri bulgusu olarak değerlendirilmelidir. Servikal erozyon, servikal polip, servikal ve vajinal enfeksiyonlarda (Trichomonas,Chlamidya) görülür. Postmenopozal kanama: Son menstrüasyondan 1 yıl ve daha sonrasında görülen vajinal kanamadır. Anormal Uterin Kanamada Ayırıcı Tanı ve Klinik Değerlendirme Yöntemleri: Anormal uterin kanama organik ve non organik olarak sınıflandırılabilir. Organik sebepler reprodüktif organ hastalıkları, sistemik hastalıklar, travma ve farmakolojik sebepler olarak alt başlıklara alınabilir. Disfonksiyonel uterin kanama tanısı kanamanın organik bir nedene dayandırılamadığı durumlarda konur. Ayırıcı tanıya genel olarak şunları alabiliriz: (Tablo 1). 9

11 Tablo 1: Anormal uterin kanamada ayırıcı tanı Organik sebepler Üreme organları bozukluklar Gebelik komplikasyonları (ektopik gebelik, düşük) Benign hastalıklar (myom, polip, enfeksiyon, endometrial hiperplazi) Maligniteler (endometrial ve servikal kanser) Travma ve yabancı cisim Sistemik hastalıklar Koagulasyon bozuklukları Endokrinopatiler (hipotiroidizm, hiperprolaktinemi) Karaciğer yetmezliği Obezite İatrojenik/farmakolojik sebepler Psikotropik ilaçlar Hormonal kontrasepsiyon/replasman Non organik sebepler Disfonksiyonel uterin kanama Anovulasyon (en sık) Ovulasyon ANORMAL UTERIN KANAMANIN EN SIK GÖRÜLME NEDENLERI: PREPUBERTAL DÖNEM: Yaşamın ilk günlerindeki hafif vajinal kanama, yüksek seviyedeki maternal östrojenin neden olduğu çekilme kanamasıdır. Sekonder seks karakterleri gelişmeksizin görülen kanamalar dikkatle değerlendirilmelidir: 10

12 Tablo 2: Prepubertal kanama nedenleri (6) Vulvar ve eksternal: Ekskoriasyonlu vulvit Travma (örn: Bacak arası yaralanması) Liken sklerozus Kondilom Molluscum contagiosum Üretral prolapsus Vajinal Vajinit Vajinal yabancı cisim Travma ( tecavüz, penetrasyon) Vajinal tümör Uterin Puberte prekoks Over tümörü Granüloza hücreli tümör Germ hücreli tumor Eksojen östrojenler Topikal Enteral ADOLESAN: Menarştan sonraki ilk iki yıl çoğu siklus anovulatuvardır. Buna rağmen, bu sikluslar düzenli olabilir (Tablo 3): 11

13 Tablo 3 :Adolesan dönem kanama nedenleri(6): Anovulasyon (uzun süren amenore, sonrasında uzun süreli ve fazla miktarda kanama) Gebeliğe bağlı kanama (abortus, molar gebelik, ektopik gebelik ) Eksojen hormon kullanımı Hemotolojik bozukluklar (İdiopatik trombositopenik purpura,von Willebrand hastalığı ) Enfeksiyonlar (Chlamidyal servisit,seksüel geçişli enfeksiyonlar ) Endokrin ve sistemik problemler (tiroid fonksiyon bozukluğu, polikistik over sendromu, akantozis nigrikans ) REPRODÜKTİF DÖNEM: en sık bu yaş grubunda görülürler. Disfonksiyonel Uterin Kanama: Anormal kanama sebebi olarak spesifik bir nedenin bulunmadığı durumlarda kullanılan terimdir.çoğunlukla anovulasyon ima edilir. Ovulasyonun ve progesteron yapımının olmaması sonucu endometrium, östrojen stimulasyonuna proliferasyon ile cevap verir. Periodik dökülme olmaksızın endometriumun büyümesi, frajil endometrial dokunun sonunda yıkılmasına neden olur. Endometriumun iyileşmesi irregüler ve uyumsuzdur. Rölatif olarak düşük seviyedeki östrojen stimulasyonu irregüler ve uzamış kanamaya neden olurken; yüksek düzeydeki östrojen,amenore süreçlerini takiben aşırı ve ani kanamalara yol açar(6). 12

14 Gebelikle İlişkili Kanamalar: Spontan abortus aşırı ve uzamış kanamalara yol açabilir. Eğer ektopik gebelik ekarte edilmişse spontan abortuslarda yaklaşım, kanama fazla değilse gözlem veya küretaj ya da D&C şeklindedir(7,8). Eksojen Hormonlar: Oral kontraseptif kullanan kadınların %30-40 ında ilk 3 ayda ara kanamalar olabilir, ilerleyen aylarda azalır ve kaybolur (25). İrregüler kanama düzensiz ilaç kullanımıyla da olur (9,10). Non steroid anti-inflamatuar ilaç kullanımının kanamayı azalttığı gösterilmiştir(11). Endokrin Nedenler: Hipo ve hipertroidizm anormal kanamaya yol açabilir. Hipotroidizm menoraji; hipertroidizm amenore veya oligomenoreye neden olur (12). Diabetes mellitus anovulasyon, obezite, insulin rezistansı ve androjen fazlalığı ile ilişkili olabilir. Anatomik Nedenler: Uterin leiyomyomlar 35 yaş üstü kadınlarda sık görülürler. Myoma bağlı kanama nedeni tam olarak aydınlatılamamıştır; anjiogenezisi düzenleyen büyüme faktörlerinde bozulmayı da içeren birçok teori ortaya atılmıştır. Endometrial polip intermenstürel, düzensiz kanama ve menoraji nedenlerinden biridir. Servikal lezyonlar intermenstürel veya postkoital anormal kanamalara yol açabilirler. Endoservikal poliplerin yanısıra kondilom, HSV, klamidyal servisit veya başka mikroorganizmalarla oluşan servisitler gibi enfeksiyöz servikal lezyonlar da kanamaya yol açabilir. 13

15 Koagülopati ve Diğer Hematolojik Nedenler: Aşırı menstürel kanama hematolojik yapının incelenmesini gerektirir. Tam kan sayımı, lösemi gibi önemli hastalıkların veya trombositopeni ile ilişkili bozuklukların saptanmasında yardıncı olur. Alkolizm karaciğer fonksiyon bozukluğu ve pıhtılaşma faktörlerinin yetersiz üretimine yol açarak aşırı menstürel kanamaya neden olur. Von Willebrand hastalığı gibi koagülasyon bozuklukları, değişik klinik tablolarla ortaya çıkabilir ve reprodüktif çağa kadar gözden kaçabilir. Enfeksiyöz Nedenler: Klamidyal servisit irregüler kanama ve postkoital lekelenmeye neden olabilir. Endometritler de aşırı kanama nedenidir. Neoplazi: Anormal kanama invaziv serviks kanserli hastaların en sık semptomudur. Belirgin servikal lezyonlardan biyopsi alınmalıdır. Karşılanmamış östrojen endometrial hiperplazi ve karsinoma yol açabilir. Tanı örnekleme (probe veya fraksiyone küretaj)ve D&C ile konulabilir. Vajinal neoplazi açısından kanamalı hastalarda vajinal muayene şarttır. POSTMENOPOZAL DÖNEM: Menopoz sonrası relatif ovarian sessizlik dönemidir. Kanama kanser gibi hayatı tehdit eden nedenlerin habercisi olabileceği için dikkatle değerlendirilmelidir: 14

16 Tablo 4 : Postmenopozal dönem kanama nedenleri(68): Eksojen östrojen %30 Atrofik endometrit / vajinit %30 Endometrium kanseri %15 Endometrial veya servikal polipler %10 Endometrial hiperplazi %5 Diğer (serviks kanseri, sarkom, üretral karünkül, travma) %10 Hastanın anormal uterin kanamasının nedenlerini belirlemek için ayrıntılı anamnez, fizik muayene, laboratuar incelemeleri, görüntüleme çalışmaları ve doku örneklemeleri yapmak gerekir; A) Hikaye: Yaş, ilk adet yaşı, son adet tarihi (SAT), sondan bir önceki adet tarihi (SEAT), gebelikten korunup korunmadığı ve korunma şekli, adetlerinin arası, süresi ve kanama şekli, adet dışı kanama, postkoital kanama, kullanılan ilaçlar (steroidler, antikoagülanlar, antidepresanlar, trankilizanlar), kanama ile beraber olan veya kanama öncesindeki diğer semptom ve bulgular (ağrı vs.), sistemlerin gözden geçirilmesi ve mevcut sistemik hastalıklar ön tanıyı belirler. B) Fizik muayene: Genel bir fizik muayene ve sonrasında yapılan pelvik muayene ile karında pelviste kitle, kanamanın geldiği yer, vajina ve servikse ait patolojiler, uterusun büyüklüğü ve kıvamı, adnekslere ait bulgu ve saptanan kitleler, hastanın genel durumu ve vital bulguları kaydedilir. 15

17 C) Laboratuvar incelemeleri: Doğurganlık çağında anormal uterin kanama ile gelen hastada ilk yapılması gereken tetkik β-hcg ve tam kan sayımıdır. Olası bir enfeksiyon için lökosit sayısı bakılır. Trombosit sayısı, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı koagulasyon bozuklukları için değerlendirilir. Karaciğer ve tiroid fonksiyon testleriyle bu iki sistem incelenir. Perimenopozal dönemde kişinin hormonal durumunu görmek amacıyla FSH ve östradiol bakılabilir. D) Ultrasonografi: Endometrial kalınlığın yanısıra, endometrium içindeki vaskülarite, ekojenite, kistik lezyonların ve fibroidlerin varlığı da değerlendirilir. Büyük kitleleri ve sıvı birikimlerini saptayabileceği için transabdominal ultrasonografi, endometrial sınır ve rezolüsyonunun suboptimal olması nedeniyle tek başına yeterli değildir. Polipler hipoekoik endometriumla çevrili hiperekoik kitleler, endometrial hiperplaziler fokal kalınlık artışı olarak izlenirler. Endometriumda nonhomojenite veya hiperekojenite, inrakaviter sıvı birikimi, normalden iri uterus malign olayların göstergesi olabilir(13). Endometrium kanseri ve adenomyoziste endometriumun hat şeklindeki düzgün sınırları bozulur. Ancak ayırıcı tanıyı ultrasonografi ile yapmak mümkün değildir. Sonografi standartları ve anormal bulgular 2001 yılında tariflenmiş ve değerlendirme standardize edilmiştir (13). SONOGRAFİ STANDARTLARI: Transvajinal olarak ve 5-10 mhz transducer kullanarak yapılmalı, Mesane boş olmalı, Endometrium tam olarak görüntülenmeli, sınırları belli olmalı, fibroidler nedeniyle tam olarak değerlendirilemiyorsa yetersiz kabul edilmeli, 16

18 Endometrimun fundal, kornual ve servikal parçaları izlenmeli, İnceleme hem sagittal hem koronal planda yapılmalı, Endometrial kalınlık, hipoekoik iç myometrium hariç tutularak, endometriumun en kalın olarak izlendiği noktadan ve sagittal planda ölçülmeli, Çift tabaka kalınlık, endometrial kalınlık olarak kayıt edilmeli, kavitedeki sıvı birikimleri ölçüme dahil edilmemelidir. ANORMAL SONOGRAFİK BULGULAR: Endometriumun tam olarak görüntülenememesi, Fokal endometrial anomalinin saptanması Endometrium sınırlarının belirgin olmaması. E) Sonohisterografi: Saline infüzyon sonografisi veya histerosonorografi olarak da bilinen histerosonografi anormal uterin kanama yönetiminde önemli role sahip olan minimal invaziv sonografik bir yöntemdir. Analjezi gerektirmez ve iyi tolere edilir. Vajinal temizliği takiben transservikal olarak yerleştirilen kataterle endometrial kaviteye ml steril serum fizyolojik verilerek distansiyon sağlanır(17). Böylece her iki endometrial tabaka ayrı olarak değerlendirilebilmektedir. Ultrasonografik olarak diffüz lezyonların yanısıra fokal lezyonların da tanınabilmesine olanak sağlamıştır. Servikal kanaldan geçirilen kateterin balonlu olması inceleme sırasında kateter kaymasını önler, distansiyon problemini minimale indirir(17). Balon kateterin, isthmik endometriumun görüntülenmesini engellememesi için proksimal servikal kanalı geçmemesi tercih edilen inceleme metodudur. Premenopozal hastalar ve eğer HRT alıyorsa postmenopozal hastalar, endometrial siklusun proliferasyon fazında değerlendirilmelidir (18). Sekretuar fazda endometriumun kalın, heterojen ve konturlarının düzensiz olması nedeniyle yanlış pozitiflik oranı artmaktadır. Premenopozal dönemde 17

19 endometrium hipoekoik, homojen ve incedir. Tek tabaka kalınlığın üst limiti yoktur. Ancak 6 mm yi geçmemesi beklenir. Postmenopozal dönemde ise endometrium homojenik ekojenite gösterir. Konturları düzenlidir, kalınlığı 2-3 mm yi aşmaz(17). Fokal lezyonlar endometriumun %25 inden azını etkiler ve histeroskopik biyopsi olmadan tanınmaları güçtür(17). Bu noktada noninvaziv olarak subendotelyal olayların tanınmasında yardımcı olan histerosonografi anormal kanama yönetiminde önemli yer kazanmıştır. ACOG a göre histerosonografi endikasyon ve kontrendikasyonları şunlardır: SHG Endikasyonları: 1) Postmenopozal kanamanın yönetimi: Fokal lezyonların saptanması durumunda hastalar endometrial biyopsiye yönlendirilmektedir. 2) HRT veya tamoksifen kullanan hastalarda tarama amcıyla 3) Premenopozal anormal uterin kanama ve infertilite olgularında: Endometrial polipler, intrauterin yapışıklıklar ve retansiyone plasental odakların tespitinde kullanılmaktadır. 4) Konjenital anomaliler ve uterin kavitenin anatomik varyasyonlarının değerlendirilmesinde. 5) Transvajinal ultrasonografi ile endometriumun yetersiz değerlendirildiği olgularda, 6) Pre ve postoperatif uterin kavitenin değerlendirilmesinde, özellikle myoma uteri ve polipler nedeniyle uygulanan operasyonlarda. 18

20 SHG Kontrendikasyonları: 1) Gebelik ve gebe olma ihtimali olanlar, 2) İzah edilemeyen pelvik hassasiyet veya pelvik enfeksiyon varlığında. SHG Komplikasyonları: (nadirdir) 1) İdrar yolu enfeksiyonu 2) Vazovagal senkop. F) Histeroskopi: Uterin kavitenin görüntülenmesi amacıyla servikal kanaldan kaviteye ulaşılarak uygulanan, tanı ve tedaviye olanak sağlayan, endoskopik bir işlemdir. Majör cerrahi girişim olmaksızın pek çok uterin anomalinin düzeltilmesine olanak sağlamaktadır. Daha az hastanede yatış süresi ve daha az masraf gerektirmesi, morbiditesinin daha az olması bu yöntemin avantajlarıdır. Histeroskopi ile anormal uterin kanamaya yola açan polip, submüköz myom, endometrial hiperplazi ve karsinom gibi lezyonların teşhis edilebilmesi ve uygun olgularda ayni seansta operatif yöntemle tedavileri mümkündür. Histeroskopi Enstrümanları: 1) Mikrohisteroskop: İki çeşit olup 4 mm çapında, 30 cm uzunluğundadır. o Hamou Mikrohisteroskop Tip 1 o Hamou Mikrohisteroskop Tip2 Tip 1 de 90 derecelik alan açısı ve 30 derecelik oblik açısı mevcuttur. İki oküler sistem vardır. Biri direkt optik iken, diğeri lateralde yer alan mobil 19

21 optiktir, 120 kata kadar büyütme yapabilmektedir. Tip 2 ise daha basit bir sistem olup sadece direkt oküler sistemi içerir, 60 kata kadar büyütebilir. 2) Metal Kılıf: Üzerinde irrigasyon, distansiyon ile operatör kanallarının bulunduğu ve içine histeroskopun girdiği sistemdir. 7 mm çapındadır. 3) İnsuflatör: CO2 kullanımı için olup, akım hızını ve uterin kavite içindeki basıncı gösterir. Akım hızı 100 ml/dk, basınç 200 mmhg yi geçmemelidir. 4) Aydınlatma Sistemi: Fiberoptik kabloyla mikrohisteroskopa bağlı 150 watt gücündeki xenon veya halojenli lambalardan oluşan soğuk ışık kaynağı kullanılır. 5) Yardımcı Enstrümanlar: Operatif işlemlerde kullanılan yardımcı aletlerdir. 6) Kamera ve Video Histeroskopi Endikasyonları: 1) Anormal Uterin Kanamalar: Açıklanamayan pre ve postmenopozal kanamalar, postpartum ve postabortal kanamalar, molar gebelik ve direkt görüş altında endometrial biyopside tanı amaçlı, myom ve polip eksizyonunda ise tedavi amaçlı kullanılır. 2) İnfertilite 3) Anormal ultrason bulguları 4) Disloke rahim içi araç lokalizasyonunun saptanması ve çıkarılması 5) Tekrarlayan spontan abortuslar 20

22 6) Diğer: Kronik pelvik ağrı,amenore, intrauterin yabancı cisim, amnioskopi, fetoskopi, koryon villus örneklemesi, histeroskobik tubal sterilizasyon. Histeroskopi Kontrendikasyonları: 1) Gebelik, 2) Pelvik enfeksiyon, 3) Ağır kanama, 4) Bilinen endometrium kanseri, 5) Uterin perforasyon varlığı, 6) Erken postabortal ve postpartum evre, 7) Servikal stenoz veya geçirilmiş konizasyon öyküsü, 8) İnvaziv servix karsinomu(19). Histeroskopi Komplikasyonları: 1) Anesteziye Bağlı Komplikasyonlar: Kullanılan lokal anesteziğin intravasküler yapılmamasına dikkat edilerek ve önerilen maksimal dozlarını aşmayarak engellenebilir. Sistemik absorbsiyon olduğunda allerjik, nörolojik ve kardiyovasküler belirtiler gözlenebilir. 2) Distansiyon Medyasına Bağlı Komplikasyonlar: CO2, dextran, düşük viskoziteli sıvılar distansiyon medyası olarak kullanılmaktadır. Ortalama arteryel basınç mmhg olarak düşünülürse, uterus içi basıncın bu değeri aşmadığı durumlarda intravazasyon riski yoktur. Basıncın yanısıra, işlem süresi ve operasyonun tipi intravazasyon miktarını belirler. Altmış-yetmişdört mm Hg basınç yeterli ve güvenlidir(19). CO2 kanda hemen çözünür ve ventilasyonla atılır. Bu bakımdan oldukça güvenlidir(20). Görüntü nettir ancak baloncuklar problem oluşturabilir. Kanama görüntüyü bozabilir. CO2 nin uzun süre kullanımı hiperemi oluşturarak yalancı endometrit tanısına neden olabilir(21). 21

23 Yüksek molekül ağırlıklı dextran iyi görüntü sağlar ve kanla karışmaz. Bu yüzden operatif girişimlerde daha çok tercih edilir(21). Pahalıdır ve aletler üzerinde karamelize olduğundan işlemden sonra aletler sıcak su ile yıkanmalıdır. Pulmoner ödem, allerjik reaksiyonlar ve koagülopati yapabilir(22). Beşyüz ml den fazla ve 45 dk dan uzun süreli kullanılmamalıdır(21). Düşük viskoziteli sıvılar, elektrolit içeren (izotonik NaCl, ringer laktat) ve içermeyen sıvılar (su, dextroz, glisin, sorbitol, mannitol) olarak 2 gruba ayrılabilir. İntravazasyon durumunda daha az risklidirler. Elektrolit içerenler elektrocerrahi işlemlerinde kullanılmaz. Su ise hemoliz yapması nedeniyle kullanılmaz. Diğer elektrolit içermeyenlerde (su, dextroz, glisin, sorbitol, mannitol) sürekli akım daha rahat olmaktadır. Ağır intravazasyon gerçekleşirse diüretiklerle daha kolay tedavi edilebilmektedir. Post TUR-P sendromu olarak bilinen hipervolemi, hiponatremi ve osmolaritenin düşüşü kendini bradikardi, hipertansiyon, bulantı, kusma, başağrısı, görme bulanıklığı, ajitasyon, konfüzyon ve letarji ile belli eder. Tedavi edilmezse serebral ödem ve beyin sapı herniasyonuna yol açarak ölüme neden olabilir(23). Sorbitol hiperglisemiye, glisin ise kanda amonyum miktarının yükselmesine neden olabilir. 3) Travma: Daha çok operatif girişimlerde olmaktadır. Serviksin zor dilate edildiği durumlarda servikal mukoza ve alt segmentte laserasyonlar ve yalancı kavite oluşumu gerçekleşebilir. Uterin perforasyon sıklıkla hiperantefleks ve retrofleks olan ve kanama nedeniyle panoramik görüntünün net olmadığı durumlarda olmaktadır. Postpartum ve malignite nedeniyle frajil endometriumu olanlarda risk daha yüksektir. 4) Termal travma: Myometriumun en ince olduğu kornlar hizasında bile koterizasyon sırasında serozada ısı önemli ölçüde artmamaktadır. Ancak aktive edilmiş bir koter ile uterus penetre olmuşsa komşu organlarda termal hasar oluşabilir (24). Semptomların ortaya çıkışı 2 hafta kadar gecikebilir. 22

24 5) İnfeksiyon: Nadirdir(25). Pelvik infeksiyon ve vajinit varlığında işlemi yapmamak, %90 lık alkol ile alet sterilizasyonu bu riski minimale indirir. 6) Mortalite: Barsak yaralanması, gaz embolisi sıvı yüklenmesine sekonder olarak gözlenir. G) BT, MRG ve direkt grafi: Malignite şüphesinde BT ve MRG kullanılabilir. Hastalığın lokalizasyonu ve yaygınlığı hakkında bilgi verir. Çocuklarda direkt batın grafisi ile vajen içinde olası yabancı cisim aranmalıdır. H) Sitolojik inceleme: Serviksin premalign ve malign lezyonlarının tanısını sağlar. Endoservikse ait kanserleri sitolojik inceleme ile tanımak mümkünken endometrium ve daha üst lokalizasyonlardakileri sitolojik inceleme ile tanımlamak zorlaşır. Bu amaçla yapılan Pap smear ile vajinal, servikal, endometrial veya daha üst lokalizasyonlara ait hücreleri incelemek, hastanın hormonal durumu hakkında fikir edinmek mümkün olur. Çıplak gözle, kolposkopla veya endoskopik olarak görülen lezyonlardan alınan sitolojik örneklerin tanı değeri doku örneklemesine yakındır. I) Biyopsi: Görünen lezyonlardan eksizyon ile lezyon görünmeyen şüpheli bölgelerden kazıyarak veya aspirasyonla ufak doku örneklerinin alınmasıdır. Endometrial örnekleme tek kullanımlık,doku aspirasyonuna izin veren pistona sahip veya vakum oluşturması içün elle kilitnen plastic şırıngalı, değişik çaplı kanüllerle yapılan histolojik incelemeye yönelik bir tekniktir. Hasta uyumu D&C ye göre daha fazladır. 23

25 İnvaziv kanser tanısında D&C kadar hassastır. Histerektomi materyali ile karşılaştırıldığında %96 oranında patoloji uyumu vardır(14). Ancak premalign lezyonların tespitinde sensitivite daha düşüktür. J) Küretaj (D&C): Vakaların % 60 ında uterin kavitenin yarısından daha azını örneklemesine rağmen anormal uterin kanamada tanı ve tedavide altın standart küretajdır (15). Endometrial biyopsiden daha pahalıdır. Tanı amacıyla yapılan endometrium biyopsilerinde sadece hormonal değerlendirme hakkında bilgi verebilecek küçük bir doku örneği alınır, tüm endometrium kazınmaz.bu nedenle kanserde lezyonun gözden kaçmaması için full küretaj yapılmalıdır. Serviks 8 no lu hegar bujisi geçene kadar dilate edilir. Daha sonra endometrium kürete edilir. Eğer girişim endometrial veya endoservikal kanser tanısı için yapılıyorsa fraksiyone olarak yapılmalıdır (once endoserviks, sonra endometrium kürete edilir). İnvaziv oluşu, anestezi gerektirebilmesi ve komplikasyonlarının daha fazla oluşu dezavantajlarıdır. Endometrial biyopsi ile kavitenin tam olarak örneklenememesi ve kanser dışındaki patoloji tespitinde biyopsi yetersiz kaldığından D&C daha çok kullanılmaktadır. - Yeterli biyopsi alınmasını engelleyen servikal darlık varlığı, - Endometrial biyopsinin tolere edilemeyişi, - Genel anestezi ile müdahale gerektiren başka bir girişimin yapılacak olması, - Obezite gibi anatomik nedenlerle biyopsi yapılamaması veya sonucunun yetersiz kalması, D&C ın başlıca endikasyonlarıdır. Endometrium kanseri için yapılan endometrial örnekleme ile aynı prediktif değere sahiptir. Endometriumu diffüz olarak tutan patolojilerin tanısında oldukça etkiliyken, fokal patolojilerde tanısal değeri azdır (16). Anormal uterin kanamalarda tedavi amacıyla da kullanılır. Fokal patolojilerin tedavisinde de etkinliği azdır. Paraservikal (local) anestezi ile ayaktan hastalara da uygulanabilir. Tam bir pelvik muayene ve küretaj için ise genel anestezi gerekir. 24

26 M A T E R Y A L VE M E T O D Bu çalışma Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi jinekoloji polikliniğine Şubat 2005-Aralık 2007 tarihleri arasında başvuran anormal uterin kanamalı 93 hastayı kapsamaktadır. İşlem öncesinde hastaların; - Yaşı, - Obstetrik öyküsü (gravida, parite, abortus, D&C), - Tıbbi ve medikal özgeçmişi (diabet, hipertansiyon, hipo-hipertroidi, ilaç kullanımı, geçirilmiş operasyon) sorgulandı. Fizik muayene (vital bulguların değerlendirilmesi, sistem muayeneleri; özellikle meme ve batın muayenesi ) ve jinekolojik muayeneyi takiben hastalardan gebeliği ekarte etmek için (beta HCG) ve tam kan sayımı için kan alındı. Ayrıca hastaların tümünden işlemler öncesi, uygulanacak tanı metodlarının yapılma şekli ve komplikasyonları ile ilgili bilgi verilerek; aydınlatılmış onam alındı. Hastalara General Electric Logıc 2000 marka 6,5 mhz vajinal problu ultrason kullanılarak transvajinal ultrasonografi yapıldı. Serviks, servikal kanal, myometrium ve overler hem sagittal hem de koronal planda incelendi. Sagittal planda endometrial kalınlık, endometriumun en kalın olduğu yerden, hipoekoik iç myometrium hariç tutularak, dıştan dışa ölçüldü. Kavite içindeki sıvı birikimleri ölçüme dahil edilmedi. Spekulum uygulanıp, vajen antiseptik solüsyonla temizlendi. On-on iki numaralı foley sonda ile servikal kanal kateterize edildi ve kanal hizasında balon şişirildi. Uterin kaviteye ml serum fizyolojik uygulanarak ACOG un belirlediği endikasyonlar çerçevesinde histerosonografi uygulandı. Lezyonlar Parson ve Lens in tanımladıkları kriterlerle sınıflandırıldı. Sonohisterografik Olarak Lezyonların Tanımlanması 25

27 -Normal Kavite: Her iki endometrial tabakadaki kalınlık tüm kavite boyunca eşit ve endometrium sınırları belirgin. -Endometrial Polip: Çeşitli büyüklük ve şekildeki, sınırları belirgin olan, endometrial mesafeyi bozmayan, homojen olmayan ekojenik kitleler. -Submüköz Myom: Yuvarlak yapıda, mikst ekoda, myometriumdan çıkan, iç myometrial tabakayı bozan, uterin kaviteye doğru uzanan intakt epitelle örtülü solid kitle. -Hiperplazi: Endometrial bileşkenin bozulmadığı, uterin kavite boyunca büyük değişiklikler gösterebilen, diffüz ya da fokal olabilen endometrial kalınlık artışı. -Endometrium Kanseri: Farklı ekojenite gösteren, düzensiz olarak kalınlaşmış endometrium varlığı. -Uterin Sineşi: Kavite içinde ince ya da kalın olabilen bant şeklinde lezyonların varlığı ile birlikte, tam olarak kavitenin distansiyonunun sağlanamadığı olgular. SHG sonuçları normal kavite, submüköz myom, endometrial polip, irregular endometrium ve kötü distansiyon başlıkları altında toplandı. Histeroskopi işlemi 4 mm çapında 30 derecelik oblik açıya sahip, 30 cm uzunluğundaki Hamou Tip 2 mikrohisteroskop ve 5 mm lik metal kılıf kullanılarak uygulandı. Yüksek yoğunluktaki soğuk ışık kaynağı, fiberoptik kablo yardımıyla mikrohisteroskopa bağlanarak aydınlatma sağlandı. Tüm işlemler video-kamera vasıtasıyla kaydedildi. Hastalara lokal anestezi uygulandı. Vajen ve serviks antiseptik solüsyonla temizlendi. Histeroskop direkt görüş altında servikal kanaldan içeri sevkedildi. Uterin distansiyon serum fizyolojik kullanılarak gerçekleştirildi. 500 ml.lik medifleks içerisinde bulunan serum fizyolojik, hasta seviyesinden bir metre yukarıda tutularak akım sağlandı. Uygulama basıncı ölçülmedi. Bazı hastalarda akımı kolaylaştırmak için manuel basınç uygulandı. 26

28 Kavite düzgün yüzeyli, ince, soluk ve peteşial kanama gösterdiğinde atrofik endometrium olarak değerlendirildi. Endometriumla örtülü düzgün yüzeyli, pediküllü veya pedikülsüz yapılar polip; endometriumla örtülü olmayan, sedef gibi parlak, genellikle sesil, üzerinde damarlanma olabilen yapılar submüköz myom olarak değerlendirildi. Endometrial yüzey düzgün veya polipoid olarak kalınlaşmış, histeroskop ile bastırıldığında, endometrial oluk oluşumu gözleniyorsa hiperplaziden bahsedildi.bu kalınlaşma ileri derecede irregülarite ile birlikteyse, nekrotik alanlar, glandüler ve vasküler dezorganizasyon mevcutsa endometrium kanseri düşünüldü. Diğer görüntüler normal endometrial bulgu olarak değerlendirildi. Histeroskopik bulguların tanımlanması Tablo 5 de gösterilmiştir. Histeroskopiyi takiben tüm hastalara genel anestezi altında D&C uygulandı. Örnekler formol içerisinde patoloji labaratuvarına gönderildi. Polip, hiperplazi, endometrit, kanser patolojik bulgu olarak değerlendirildi. Proliferatif ve sekretuar epitel normal bulgular olarak sınıflandırıldı. D&C altın standart olarak kabul edildi. Bir hafta içinde hastalara kontrol histeroskopi yapıldı ve bulgular kaydedildi. Sonografi-sonohisterografi; histeroskopi-kontrol histeroskopi; D&C ayrı grup hekimler tarafından uygulandı. Sonografi, sonohisterografi, histeroskopi ve D&C ın intrakaviter patolojileri tanımadaki etkinlikleri ayrı ayrı ve kombine olarak belirlendi 27

29 Tablo 5 :Lezyonların Histeroskopik Tanımlanması HİSTEROKOPİK GÖRÜNÜM HİSTEROSKOPİK TANI Düzgün yüzeyli, ince soluk, peteşial kanama Atrofik endometrium Endometriumla örtülü, düzgün yüzeyli, pediküllü veya pedikülsüz yapılar Endometrial polip Endometriumla örtülü olmayan, sedef gibi parlak genellikle sesil, bazen üzeri damarlı yapılar Submuköz myom Yüzey düzgün veya polipoid olarak kalınlaşmış, histeroskop ile bastırılınca endometrial oluk oluşumu Endometrial hiperplazi Yüzeyde ileri derecede irregülarite Mevcut, nekrotik alanlar, glandüler ve Vasküler dezorganizasyon Endometrium kanseri Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma) yanı sıra duyarlılık, özgüllük, pozitif kestirim değeri, negatif kestirim değeri, doğruluk, göreceli orantıları hesaplanmıştır. D&C, H/S ve SHG sonuçlarının patolojik olma ihtimalinin arttığı TV USG ölçümlerinin, cut-off değerleri belirlenmiştir. 28

30 B U L G U L A R Premenopozal dönemdeki anormal uterin kanamalı 93 hasta değerlendirildi. Ortalama yaş ± 5.84 yıl (30-57) olarak saptandı. DC altın standart kabul edildi. Buna göre H/S nin duyarlılık, özgüllük, pozitif prediktif değeri (PPD), negatif prediktif değeri (NPD), doğruluk ve likelihood ratio (LR) su hesaplandı. H/S nin tüm intrauterin patolojileri tanımadaki duyarlılığı %88, özgüllüğü %65, PPD %69 ve NPD %76 olarak saptandı. LR değeri 2.74 bulundu (Tablo 7). SHG nin tüm intrauterin patolojileri saptamadaki duyarlılığı %77, özgüllüğü %72, PPD %70, NPD %78 ve LR 2.54 olarak saptandı (Tablo 7). H/S bulguları altın standart alınarak SHG bulguları değerlendirildiğinde, SHG nın tüm intrauterin patolojileri saptamadaki duyarlılığı %57, özgüllüğü %94, pozitif prediktif değeri %94, negatif prediktif değeri %56 ve LR si 9.43 bulunmuştur (Tablo 7). Tablo 7: Tanı yöntemlerinin, tüm intrauterin patolojileri değerlendirmede karşılaştırılması Genel Duyarlılık Özgüllük PKD NKD Doğruluk LR(+) LR(-) D&C / H/S 0,88 0,65 0,69 0,86 0,76 2,74 0,18 D&C / SHG 0,77 0,72 0,70 0,78 0,74 2,54 0,32 H/S / SHG 0,57 0,94 0,94 0,56 0,71 9,43 0,46 Endometrial polip tanısında H/S nin duyarlılığı %80, özgüllüğü %96, pozitif prediktif değeri %96, negatif prediktif değeri %82 ve likelihood ratio su 22.4 bulunmuştur. Endometrial polip tanısında SHG nın duyarlılığı %83, özgüllüğü %97, pozitif prediktif değeri %96, negatif prediktif değeri %85 ve likelihood ratio su 24 bulunmuştur (Tablo 8). 29

31 Tablo 8: Endometrial polip saptanmasında tanı yöntemlerinin karşılaştırılması Polip Duyarlılık Özgüllük PKD NKD Doğruluk LR(+) LR(-) D&C / H/S 0,80 0,96 0,96 0,82 0,88 22,40 0,21 D&C / SHG 0,83 0,97 0,96 0,85 0,90 24,00 0,18 H/S / SHG 0,97 0,96 0,97 0,96 0,97 26,13 0,03 Uterın kavitede D&C ile patolojık bulgu saptanma olasılıgı TVUSG ile belirlenen endometrial kalınlık açısından karşılaştırıldığında, cut-off değeri 7-8 mm olarak bulunmuştur (Tablo 9, Grafik 1). Tablo 9:TVUSG ile ölçülen endometrial kalınlıklar ve D&C TVUSG Duyarlılık Özgüllük PKD NKD Doğruluk LR(+) LR(-) 3 1,00 0,02 0,52 1,00 0,52 1,02 0,00 4 1,00 0,07 0,53 1,00 0,54 1,07 0,00 5 1,00 0,13 0,55 1,00 0,58 1,15 0,00 6 0,98 0,20 0,56 0,90 0,60 1,22 0,11 7 0,91 0,29 0,57 0,76 0,61 1,29 0,29 8 0,87 0,36 0,59 0,73 0,62 1,35 0,36 9 0,79 0,49 0,62 0,69 0,64 1,54 0, ,66 0,67 0,67 0,65 0,66 1,98 0, ,55 0,73 0,68 0,61 0,64 2,07 0, ,43 0,80 0,69 0,57 0,61 2,13 0, ,30 0,93 0,82 0,56 0,61 4,47 0, ,26 0,93 0,80 0,55 0,59 3,83 0, ,23 0,96 0,85 0,54 0,59 5,27 0, ,15 0,98 0,88 0,52 0,55 6,70 0, ,11 0,98 0,83 0,51 0,53 4,79 0, ,04 0,98 0,67 0,49 0,50 1,91 0,98 30

32 Grafik 1: D&C 1,00 0,80 Duyarlılık 0,60 0,40 0,20 0,00 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1-Özgüllük HS ile intrakaviter patoloji saptama olasılığı TVUSG ile karşılaştırıldığında endometrial kalınlık cut-off değeri 7-8 mm olarak tespit edildı. Bu değerlerin üzerinde HS de anormal bulgu saptama olasılığı artmaktadır (Tablo 10, Grafik 2). Tablo 10: TVUSG ile ölçülen endometrial kalınlıklar ve H/S TVUSG DUYARLILIK ÖZGÜLLÜK PKD NKD Doğruluk LR(+) LR(-) 3 0,98 0,00 0,64 0,00 0,63 0,98 4 0,98 0,06 0,66 0,67 0,66 1,05 0,28 5 0,98 0,16 0,68 0,83 0,69 1,16 0,11 6 0,95 0,22 0,69 0,70 0,69 1,21 0,24 7 0,90 0,34 0,71 0,65 0,70 1,37 0,30 8 0,86 0,44 0,74 0,64 0,71 1,53 0,32 9 0,76 0,56 0,76 0,56 0,69 1,73 0, ,66 0,75 0,83 0,55 0,69 2,62 0, ,55 0,81 0,84 0,50 0,64 2,94 0, ,40 0,81 0,79 0,43 0,54 2,11 0, ,22 0,88 0,76 0,38 0,46 1,79 0, ,19 0,88 0,73 0,37 0,43 1,52 0, ,17 0,91 0,77 0,38 0,43 1,84 0, ,14 1,00 1,00 0,39 0,44 0, ,10 1,00 1,00 0,38 0,42 0, ,05 1,00 1,00 0,37 0,39 0,95 31

33 Grafik 2 HIS 1,00 0,80 Duyarlılık 0,60 0,40 0,20 0,00 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 : 1-Özgüllük SHG de ıntrakavıter patolojı saptama olasılıgı TVUSG dekı endometrial kalınlık ıle karşılaştırıldığında cut-off degerı 8-9 mm olup, sonuçlar Tablo 11 ve Grafik 3 te gösterilmiştir. Tablo 11: TVUSG ile ölçülen endometrial kalınlıklar ve SHG TVUSG DUYARLILIK ÖZGÜLLÜK PKD NKD Doğruluk LR(+) LR(-) 3 1,00 0,02 0,55 1,00 0,56 1,03 0,00 4 1,00 0,07 0,56 1,00 0,58 1,08 0,00 5 1,00 0,15 0,58 1,00 0,61 1,17 0,00 6 0,96 0,20 0,59 0,80 0,61 1,19 0,21 7 0,92 0,29 0,61 0,75 0,63 1,30 0,28 8 0,90 0,37 0,63 0,75 0,66 1,42 0,28 9 0,80 0,49 0,65 0,67 0,66 1,55 0, ,67 0,68 0,72 0,64 0,68 2,12 0, ,57 0,76 0,74 0,60 0,66 2,34 0, ,41 0,78 0,69 0,52 0,58 1,86 0, ,22 0,85 0,65 0,48 0,51 1,53 0, ,20 0,88 0,67 0,48 0,51 1,67 0, ,18 0,90 0,69 0,48 0,51 1,88 0, ,14 0,98 0,88 0,49 0,52 5,86 0, ,10 0,98 0,83 0,48 0,50 4,18 0, ,04 0,98 0,67 0,46 0,47 1,67 0,98 32

34 Grafik 3 SHG 1,00 0,80 Duyarlılık 0,60 0,40 0,20 0,00 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1-Özgüllük Hastalarda işlem öncesi yapılan tam kan sayımına göre, en düşük hemoglobin değeri 6.5 g/dl olarak tespit edilmiştir. Bu hastaya anormal uterin kanama + anemi endikasyonuyla 2 Ü eritrosit transfüzyonu sonrası, total abdominal histerektomi (TAH) ve bilateral salpingo-ooforektomi (BSO) yapılmıştır. Hastaların obstetrik özellikleri incelendiğinde, 7 tanesinin infertilitesinin olduğu görülmüştür. Bir hastanın bir gebelik ve bir abortusu olmuş, diğerlerinin ise hiç gebeliği olmamıştır. Tespit edilen patolojiler ve hastaların klinik şikayet ve istekleri de dikkate alınarak, 15 hastaya TAH-BSO, 5 hastaya TAH, 1 hastaya vajinal histerektomi, 1 hastaya myomektomi, 2 hastaya operatif H/S uygulanmıştır. Yapılan diagnostic H/S lerde, 4 hastada intrauterin adhezyon tespit edilmiş olup diğer tanı yöntemlerinin hiçbirinde bu patoloji tespit edilememiştir. Başka bir hastada ise, yine sadece H/S ile tanımlanan, uterus subseptus tespit edilmiştir. Hastalardan sadece bir tanesine, yapılan D&C sonucu endometrioid adenokanser tanısı konuldu (Figo grade 1, histolojik grade 1). Bu hastanın diagnostic H/S sinde ise, kavite irregular ve vaskülaritesinin artmış olduğu izlendi. Yoğun koagülüm nedeniyle, H/S de kavitenin optimal değerlendirilemediği, 2 hastamız oldu ve bu hastaların 33

35 birinde diğer tanı yöntemleri ile patoloji tespit edilemeyip diğer hastada, D&C sonucu polip olarak bulunmuştur. Bu durum bize, yoğun ve aktif kanamalı olan bazı hastalarda, ilk planda H/S kullanımının dezavantaj olabileceğini gösterdi. Hastalarda tespit edilen diğer patolojiler ve yüzdeleri şöyle tespit edilmiştir: Hiperplazi %5.4, polip %48.4, polip-submüköz myom %1.1, yalnızca submüköz myom %3.2 (Tablo 12): Tablo 12: Histeroskopik lezyonlar ve oranları H/S Sayı % Adhezyon 2 2,2 Hiperplazi 5 5,4 İrregüler kavite vaskülarite 1 1,1 Patoloji izlenmedi 32 34,4 Net goruntu yok 1 1,1 Net görüntü Elde edilemedi 1 1,1 Polip-adhezyon 2 2,2 Polip-submukoz myom 1 1,1 Polip 45 48,4 Submukoz myom 3 3,2 Total H/S de, servikal kanalda polip izlenen hastalar, SHG ve TVUSG de tespit edilememiştir. Dolayısıyla, kaviteye ek olarak servikal kanalın da değerlendirilebilmesi, H/S nin bir üstünlüğü olarak karşımıza çıkmıştır. TVUSG, SHG, diagnostik H/S, ve D&C uygulandıktan sonra hastalara yapılan kontrol H/S lerde; ilk H/S de polip saptanan ve D&C sonucu da polip olarak gelen, ancak D&C lardaki suboptimal rezeksiyon sonucu, kontrol H/S sonucu tekrar polip görülen hasta sayısı 6 olarak tespit edildi. D&C sonucu polip olmayan, ancak hem ilk H/S hem de kontrol H/S sinde polip saptanan hasta sayısı ise 11 adettir.. D&C sonucunda saptanan hiperplazilerin, H/S ile 5 tanesine tanı konulabilmiştir. Bu sonuçla, literatür bilgileri bağdaşmakta ve intrauterine diffüz patolojileri tespitte, D&C nin duyarlılığının yüksek olduğunu görmekteyiz. D&C ile 1 tane endometrioid adenokanser (%1.1), 4 tane kronik endometrit (%4.3), 1 tane 34

36 polip zemininde gelişen basit atipisiz hiperplazi (%1.1), 2 tane polip zemininde gelişen komplex atipili hiperplazi (%2.2) tespit edilmiştir (Tablo 13): Tablo 13: D&C bulguları ve oranları D&C Sayı % Basit endometrial hiperplazi 6 6,5 Endometrioid Adenokanser 1 1,1 Kronik endometrit 4 4,3 Endometrial hücre döküntüleri 3 3,2 Polip-atipisiz basit hiperplazi 1 1,1 Polip-komplex atipili hiperplazi 2 2,2 Polip 34 36,6 Proliferatif Endometrium 30 32,3 Sekretuar Endometrium 12 12,9 Total 100 Yapılan SHG sonucunda; hastalarımızın %32.3 ünde polip, %16.1 inde irregüler kavite, %3.2 sinde submüköz myom saptandı. Dört hastamızda ise yeterli distansiyon sağlanamadı. Tablo 14: SHG ve sonuçları SHG Sayı % Irregular kavite 15 16,1 Patolojik bulgu izlenmedi Polip 30 32,3 Submukoz myom 3 3,2 Yeterli distansiyon saglanamadı 4 4,4 Total

37 T A R T I Ş M A V E S O N U Ç Anormal uterin kanama, jinekoloji polikliniklerine başvurunun en sık nedenlerinden biridir. Birçok benign nedene bağlı olmasının yanında, anormal uterin kanama, peri ve postmenopozal dönemde % 10 sıklıkta endometrium kanserinin habercisi olabilir(33). Anormal uterin kanamanın nedeninin araştırılmasında invaziv ve non invaziv tanı yöntemleri kullanılmaktadır. D&C günümüze kadar endometrial patolojilerin tanısında altın standart olarak kabul edilmiştir. Çoğunlukla genel anestezi gerektirmesi, kavitenin görülmeden körlemesine örneklenmesi, hasta toleransının az olması, en belirgin dezavantajlarıdır. Leather ve arkadaşlarının 1991 de yapmış oldukları bir çalışmada, D&C yapılan hastaların % 60 ında kavitenin yarısından azının, % 16 sında ise dörtte birinden azının örneklenebildiği belirtilmiştir. Stock ve Kanbour (26) yaptıkları bir çalışmada, histerektomi öncesi yaptıkları endometrial küretajlarda vakaların %16 sında kavite yüzeyinin %25 den daha az, %60 ında kavite yüzeyinin %8 inden daha az ve %84 ünde %75 den daha azının küretaj edilmiş olduğunu tespit etmişlerdir. Güdücü ve arkadaşları (27) yaptıkları bir çalışmada, histeroskopi ile karşılaştırıldığında, endometrial küretajın sensivitesini %21,4 olarak bulmuşlardır. Yine benzer çalışmalarda endometrial poliplerin %50-85 inin endometrial küretaj ile atlanabileceği gösterilmiştir(28). Bunun nedeni olarak pedinküllü poliplerin küretle bulunmayacak kadar mobil olmaları ve sesil tabanlı poliplerin de çok fazla parçaya bölünmeleri nedeniyle patolojik olarak tanınmamaları olarak açıklanmıştır. Ebstein ve arkadaşlarının çalışmasında D&C ile poliplerin %58 i, atipik hiperplazilerin % 60 ı ve endometrium kanserlerinin % 11 inde tanı konulamamıştır(65). 36

38 Histolojik tanı endometrial biyopsi ile de konulabilir (örn: pipelle örnekleme). Bu yöntem kullanılarak, servikal dilatasyona ihtiyaç duyulmadan örnekleme yapılabilmesi nedeniyle, hastalar tarafından daha iyi tolere edilir. Endometrium kanseri sıklıkla kaviteyi diffüz olarak tutar. Bu nedenle endometrial biyopsinin kanseri teşhis edebilme oranı yüksektir ve oranlar %67 ile %96 arasında değişir (31). Ancak erken evrede endometrium kanseri fokal lezyonlar olarak da izlenebildiği için D&C ve biyopsinin yanlış negatiflik oranları yükselmektedir. Chambers ve Chambers ın 1992 de yayınladıkları, 33 çalışmanın özetlendiği makalede; tane D&C ve 5851 tane endometrial biyopsinin karşılaştırılması yapılmıştır. Sonuçlar D&C nin endometrial biyopsiye göre daha yüksek komplikasyon oranının olduğu, ancak tanı değerlerinin karşılaştırılabilir derecede benzer olduğunu göstermiştir(32). D&C gibi, körlemesine yapılan endometrial biyopsinin de en büyük dezavantajlarından biri, endometrial polip gibi fokal patolojik lezyonları tanımada yetersiz kalışı ve yanlış negatiflik oranının yüksek oluşudur yılında, ilk kez Pantaleoni nin histeroskopu kullanmasıyla başlayan H/S, anormal uterin kanama yönetiminde önemini giderek artırmaktadır (Pantaleoni,1869). Bu yöntemin ofis şartlarında uygulanabilir olması, jinekoloğa, tanı ve tedaviyi yönlendirmede büyük kolaylık sağlar. Yüksek doğru tanı oranı ve hospitalizasyona gerek kalmadan uygulanabilmesi, H/S nin, anormal uterin kanama tanısında, D&C ın yerini almaya başlamasına neden olmuştur(51). H/S hastalar tarafından iyi tolere edilir. Şüpheli endometrial lezyonlardan eş zamanlı biyopsi de yapılabilir oluşu, hem doğru tanı oranını artırmakta, hem de aynı seansta tedavi sağlamaktadır (48, 49). Yapılan bir çalışmada, 276 hastada H/S ve eş zamanlı biyopsi ile D&C ın sonuçları karşılaştırılmıştır. Her iki yöntemin de aynı sonucu verdiği hasta sayısı 223 tür (%80.8). H/S 44 hastada (%16) D&C nin saptayamadığı intrauterin 37

39 lezyonları saptamıştır. D&C ise sadece 9 hastada (%3.3) H/S ile belirlenemeyen patolojiyi saptamıştır (36). Gebour ve arkadaşlarının, 2001 yılında yapmış oldukları bir çalışmada ise, endometrial polip tanı ve tedavisinde, küretajın yetersiz olduğu belirtilmiştir. Bu çalışmada, H/S ile polip saptanan 51 hastanın sadece 22 sinde (%43) küretaj sonucu polip gelmiştir (35). Bu çalışmaların sonuçları birlikte değerlendirildiğinde, H/S nin intrauterin patolojileri saptamada, D&C a üstün olduğu şüphe götürmez bir gerçek olarak karşımıza çıkar. Özellikle TVUSG ile ofıs H/S ve eş zamanlı endometrial biyopsi kombine edildiğinde elde edilen sonuçların, hastanın hospitalize edilerek H/S ve küretaj uygulanmasıyla elde edilen sonuçlarla benzer olduğu, Tahhir ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada belirtilmiştir (50). Anormal uterin kanamalı hastalarda ileri tetkik ve invaziv tekniklerin kullanılmasının amacı, benign intrauterin patolojileri tespit etmek ve özellikle endometrium kanserinin tanısını doğru olarak koyabilmektir. Normal ve anormal endometrial yapıyı tanımada, H/S nin duyarlılık, özgüllük, negatif prediktif değer ve pozitif prediktif değerleri sırasıyla; %94.2, %88.8, %96.3 ve %83.1 olarak tespit edilmiştir (34). Biz çalışmamızda duyarlılığı %88, özgüllüğü %65, PPD %69 ve NPD %76 olarak bulduk. H/S, polipleri büyük doğruluk oranı ile saptamasına karşın, hiperplazi tespitinde yeterli değildir. Nitekim 2000 yılında yapılan bir çalışmada eş zamanlı endometrial biyopsi yapılmaksızın, H/S nin endometrium kanserini tanımadaki duyarlılık ve pozitif prediktif değeri sırasıyla % 50.8 ve % 20.8 olarak bulunmuştur (40) yılında yayınlanan bir çalışmada endometrial hiperplazi ve kanseri tanımada H/S nin D&C a üstünlüğü araştırılmıştır. Retrospektif olan bu çalışmaya 373 hasta dahil edilmiştir. D&C da tespit edilen 61 hiperplazinin sadece 32 (%52) 38