Pulmoner Tromboembolizm Tanısında Bilgisayarlı Tomografi

Transkript

1 Pulmoner Tromboembolizm Tanısında Bilgisayarlı Tomografi Çetin ATASOY*, Suat FİTOZ*, Numan NUMANOĞLU** * Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı ** Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA En sık üçüncü kardiyovasküler hastalık olan venöz tromboembolizm, yüksek morbidite ve mortalitesiyle önemli bir sağlık sorunudur. Değişik araştırmalarda akut pulmoner tromboembolizm olgularının %10 unun ilk atakta kaybedildiği, geri kalanların %70 ine tanı konamadığı ve böylece mortalite oranının %30 a ulaştığı tahmin edilmektedir (1,2). Pulmoner emboli olgularının klinik olarak sadece %10-30 una tanı konabildiği tahmin edilmektedir. Rutin otopsi çalışmalarında pulmoner emboli insidansının %25-30 olduğu, otopside özel tekniklerin kullanılmasıyla insidansın %60 ları aştığı bildirilmektedir (3). Cerrahi ya da travma öyküsü, konjestif kalp yetmezliği, malignitesi bulunan hastalar, uzun süreli immobilize olgular, gebeler ve oral kontraseptif kullananlar ile önceden venöz tromboembolizm geçirenler gibi bazı hasta gruplarında pulmoner embolizm riski daha da artmaktadır. Pulmoner embolilerin en önemli kaynağı alt ekstremite derin ven trombozlarıdır. Bazen soliter olabilmekle birlikte çoğu olguda birden fazla sayıda emboli sözkonusudur. Embolilerin anatomik dağılımlarına yönelik bir anjiyografi çalışmasında, %16 sının sağ üst lob, %9 unun orta lob, %25 inin sağ alt lob, %14 ünün sol üst lob ve lingula, %26 sının da sol alt lob yerleşimli olduğu belirlenmiştir. Aynı çalışmada embolilerin %58 inin segmental ve daha büyük arterleri (santral arterleri), %42 sinin ise subsegmental ve daha küçük arterleri (periferal arterleri) etkilediği görülmüştür. Hasta bazında ele alındığında hastaların %70 inde en az bir emboli santral arterleri etkilemişken, %30 unda lezyonlar periferal arterlerle sınırlı kalmıştır. Embolilerin yarısından çoğu (%60 ı) damar lümenini tamamen tıkamayan nonoklüzif lezyonlardır (4). Geleneksel olarak akut pulmoner embolilerin tanısında klinik değerlendirmenin yanısıra akciğer grafisi, ventilasyon-perfüzyon (V/P) sintigrafisi, anjiyografi ve emboli kaynağına yönelik olarak alt ekstremite venografisi veya renkli Doppler ultrasonografi kullanılagelmiştir. Klinik yaklaşım tanıda kritik öneme sahip olmakla birlikte, semptom ve bulguların duyarlılık ve özgüllüklerinin düşük olduğu da iyi bilinmektedir. Alveoler-arteryel oksijen basınç farkında artışı ve arter gazlarındaki değişiklikleri de içeren bir dizi klinik ve laboratuvar bulgu, hastaların yaklaşık %90 ında bulunmasına karşın, klinik olarak pulmoner embolizmden kuşkulanılan olguların sadece %30 unda gerçekten emboli bulunması klinik yaklaşımın özgüllük sorununu ortaya çıkarmaktadır. Tanıda akciğer grafisinin de rolü sınırlı kalmaktadır. Pulmoner tromboembolizmde akciğer grafisinde şu bulgular saptanabilir: Atelektazi, parankimde artmış dansite alanları, santral pulmoner arterlerde genişleme (Fleischner bulgusu), 156

2 Atasoy Ç, Fitoz S, Numanoğlu N. embolinin etkilediği akciğer parankiminde oligemi (Westermark bulgusu), plevral yüzeye dayalı kabaca üçgen şeklinde konsolidasyon alanları (Hampton bulgusu), plevral efüzyon, diyafragmada yükselme, hiler genişleme (5,6). Akut pulmoner embolilerde akciğer grafisinin yerini değerlendiren geniş bir seride, embolilerde en sık rastlanan radyografik bulguların alt zonlarda atelektazi ve parankimal artmış dansite alanları olduğu, ancak diğer bulgularda olduğu gibi bu bulguların da embolisi olan ve olmayan hastalar arasında anlamlı fark göstermediği, yani özgüllüklerinin düşük olduğu saptanmıştır. Aynı çalışmada emboliye spesifik tek bulgu olarak etkilenmiş parankimde oligemi (Westermark bulgusu) bildirilmekte, ancak görülme sıklığı çok az olduğundan bu bulgu da değerli kabul edilmemektedir (6). Radyografik bulguların duyarlılık ve özgüllüklerinin düşük olması nedeniyle pulmoner embolizm tanısında akciğer grafisinin yeri diğer patolojilerin dışlanması ve V-P sintigrafisinin değerlendirilmesine yardımcı bir yöntem olmakla sınırlıdır. Pulmoner tromboemboli tanısında önemli bir yere sahip olan V/P sintigrafisinde hastalar emboli olasılığı açısından, normal, yüksek olasılık, intermedier olasılık ve düşük olasılık şeklinde 4 alt grupta kategorize edilmektedir. V/P sintigrafisinin normal olarak değerlendirilmesi tanıyı güvenle ekarte ettirmektedir. Yüksek olasılık kategorisine giren hastaların da %95 i aşan bir kısmında emboli varlığı kanıtlanmaktadır (7). Ancak normal ve yüksek olasılık kategorileri olguların sadece %40 ını oluşturmakta ve esasen sintigrafinin değeri de bu grupta ortaya çıkmaktadır. İntermedier ve düşük olasılık kategorilerinin ise tanısal değeri azdır. Bir çalışmada intermedier olasılık kategorisindeki hastaların 2/3 ünde düşük olasılık kategorisindeki hastaların da %40 ında pulmoner emboli olduğu kanıtlanmıştır. Normal ve yüksek olasılık kategorilerinde gözlemcilerarası değişkenlik (interobserver variability) kabul edilebilir düzeydeyken intermedier olasılık kategorisinde değişkenliğin oldukça yüksek olması, yöntemin bir başka zaafiyetidir. Amfizem, geçirilmiş pulmoner emboli öyküsü, kardiyopulmoner hastalık varlığı V/P sintigrafisinin değerini daha da sınırlamaktadır (5). Pulmoner embolilerin tanısında geleneksel olarak altın standart kabul edilen yöntem pulmoner anjiyografidir. Ancak anjiyografinin de kendine özgü bazı sınırlamaları bulunmaktadır. Öncelikle anjiyografi, düşük olmakla birlikte belirli bir morbidite (%2) ve mortaliteye (< %1) sahip invaziv bir yöntemdir ve muhtemelen bu durumun da etkisiyle gerektiği kadar sık kullanılamamaktadır. Örneğin, değişik tahminlere göre, sintigrafik olarak pulmoner emboli tanısı konamayan ya da emboli olasılığı güvenle ekarte edilemeyen olguların sadece %15 ila %50 sine anjiyografi uygulanmaktadır (5). Pulmoner anjiyografinin bir diğer dezavantajı, paradoksal olarak, gözlemcilerarası uzlaşının (interobserver agreement) beklenenden düşük olmasıdır. Gözlemciler santral emboliler konusunda çoğunlukla hemfikir olabilmekteyken subsegmental embolilerde uzlaşı oranı %66 ya düşmektedir (7). Pulmoner embolilerin neredeyse tek kaynağı derin ven trombozudur. Derin ven trombozlarının tanısında en sık kullanılan yöntemler flebografi, renkli Doppler ultrasonografi ve impedans filetismografisidir. Tanıda altın standart modalite olan flebografinin bazı damar segmentlerinin kontrast madde ile tam dolmaması, iliak venlerin ve vena kava inferiyorun net olarak değerlendirilememesi ve bizatihi trombozise neden olabilen invaziv bir yöntem oluşu gibi sınırlamaları bulunmaktadır. Bu nedenlerle yöntem yerini daha az invaziv olan ve tanısal başarısı kanıtlanmış renkli Doppler ultrasonografiye bırakmaktadır. Renkli Doppler ultrasonografide tromboze venler kompresibilite özelliklerini yitirmekte, trombüs doğrudan görüntülenebilmekte, distalindeki akım üzerinde oluşturduğu dolaylı etkiler de saptanabilmektedir. Renkli Doppler ultrasonografinin yüzeyel femoral ve popliteal ven trombozisindeki duyarlılık ve özgüllük oranları %95 in üstündedir, ancak yöntem krural ve iliak venlerde aynı nispette başarılı olamamaktadır (8). Son yıllarda alt ekstremite venöz trombüslerinin değerlendirilmesinde bilgisayarlı tomografi (BT) venografi özellikle flebografiye alternatif olarak önerilmektedir (9). Yöntemin daha az kontrast maddeye gereksinim duyulması, daha az invaziv oluşu ve trombüsleri saptamada duyarlılığının daha yüksek olması gibi flebografiye bazı üstünlükleri vardır. BT venografi pulmoner arterlere 157

3 Pulmoner Tromboembolizm Tanısında Bilgisayarlı Tomografi yönelik BT anjiyografi ile aynı seansta, ek kontrast madde kullanılmadan uygulanabilmektedir. Volümetrik (helikal) bilgisayarlı tomografi teknolojisinin gelişmesi pulmoner tromboembolilerin (PTE) noninvaziv tanısında umut verici bir dönüm noktası olmuştur. Tekniğin optimal kullanılması ile santral pulmoner arterlerin hemen tümü opasifiye edilebilmekte ve böylece küçük okkült emboliler bile gösterilebilmektedir (10). Prospektif çalışmalarda uygun teknik ve doğru değerlendirme ile santral pulmoner embolilerin tanısında BT nin duyarlılık ve özgüllüğünün %90 ın üstünde olduğu ortaya konmaktadır (5). Ancak subsegmental embolilerde tekniğin duyarlılığı belirgin olarak azalmaktadır; Goodman ve arkadaşları anjiyografi ile korele bir çalışmada santral pulmoner embolilerde duyarlılık ve özgüllüğü sırasıyla %86 ve %92 olarak belirlemişler, ancak subsegmental emboliler de dahil edildiğinde duyarlılığının %63 e düştüğünü bildirmişlerdir (11). Değişik araştırmalarda ortaya konulduğu üzere, olguların 1/3 ünde embolilerin sadece subsegmental arterleri etkilediği (santral arterlerin normal olduğu) dikkate alınırsa, bu embolilerdeki düşük duyarlılığın BT nin önemli bir sınırlaması olduğu kabul edilebilir (11,12). Ancak izole subsegmental embolilerin klinik önemi konusunda henüz bir fikir birliği yoktur. Pulmoner embolilerin optimal değerlendirilmesi uygun BT anjiyografi tekniğinin titizlikle uygulanmasına bağlıdır. PTE ön tanısı ile gelen bir hastada genellikle doğrudan kontrastlı çalışma yapılır. Kontrast madde intravenöz yoldan, mümkünse otomatik enjektör aracılığıyla, saniyede 3-5 ml gidecek şekilde verilir. Bu şekilde mililitrede 300 mg iyot içeren kontrast maddeden ml kullanılmalıdır. Kontrast madde verilmesinden ne kadar zaman sonra taramanın başlayacağına, önceden verilecek test dozuyla pulmoner arterlerin maksimum kontrastlanma zamanı belirlendikten sonra karar verilir. Bu süre genellikle 10 ila 30 saniye arasında değişmektedir. Solunum kontrolünün mümkün olduğu hastalarda, inspirasyon sonunda soluk tutturularak, bunun mümkün olmadığı durumlarda ise yüzeysel soluma esnasında, arkus aortadan inferiyor pulmoner venlerin 2 cm kaudaline kadar olan bölge 3-5 mm kesit kalınlığı ile helikal olarak taranır. Uzaysal rezolüsyonun optimum olabilmesi için rekonstrüksiyonun çakışır overlapping tarzda yapılması gerekir. Bu nedenle 3 mm kesit kalınlığı için rekonstrüksiyon aralığı 2 mm; 5 mm kesit kalınlığı içinse rekonstrüksiyon aralığı 3-4 mm seçilir (5). Görüntülerin filme basılması ve film üzerinde değerlendirilmesinin yanısıra, BT konsolünden ayrı bir bilgisayar ekranında, değişik pencerelerde değerlendirilmesiyle küçük embolileri taklit edebilecek artefaktlar önleneceği gibi, film üzerinde gözden kaçması mümkün emboliler de saptanabilecektir. Yine bu bilgisayarlarda yapılacak multiplanar reformatlar, orta lob ve lingula arterleri gibi oblik yönelimli arterlerdeki embolileri, aksial kesitlere göre daha kesin gösterebilmektedir. AKUT PULMONER EMBOLİLER Akut pulmoner tromboembolizmin BT bulgularını vasküler bulgular ve parankimal/plevral bulgular olarak iki ana gruba ayırmak mümkündür. Akut pulmoner embolilerin tanısında en güvenilir BT bulgusu damar lümeninde embolinin neden olduğu dolma defektidir. Dolma defektinin şekli damarın aksial kesitteki yönelimine göre değişir. Emboli aksial kesite dik damarlarda yuvarlak, aksial kesite paralel damarlarda lineer dolma defekti şeklinde izlenir. Sinner tromboembolizme bağlı 4 çeşit dolma defekti tanımlamıştır (13): 1. Kısmi dolma defekti lümenin ortasında ya da damar duvarına komşu, kontrast madde ile çevrelenen dolma defekti şeklindedir (Resim 1). 2. Tam dolma defekti lümeni tümüyle işgal eder, dolayısıyla da kontrast madde ile çevrelenmez (Resim 2). 3. Tren yolu bulgusu (railway track sign) oluşturan dolma defektleri (Resim 3). 4. Mural dolma defektleri. Volümetrik BT santral (ana, lober ve segmental pulmoner arter) yerleşimli embolilerin saptanmasında duyarlılığı anjiyografiye yakın bir yöntemdir (14). Ancak subsegmental embolilerde duyarlılığı belirgin olarak azalmaktadır. 158

4 Atasoy Ç, Fitoz S, Numanoğlu N. İntraluminal dolma defektinin dışında, sekonder olarak tanımlanabilecek, bir dizi vasküler bulgu daha vardır. Örneğin, lümeni tamamen obstrükte eden emboliler arter çapında genişlemeye yol açabilir (5). Ana pulmoner arterler genişleyebilir, distaldeki küçük pulmoner arterlerin kalibresi azalabilir, damar duvarlarında düzensizlikler görülebilir (3) (Resim 4). Resim 1. Sağ interlober pulmoner arter lümeninde kontrast madde ile çevrelenen trombüse ait dolum defekti izleniyor (ok). Resim 2. Behçet hastalıklı olguda sol interlober pulmoner arterde periferal trombozis (ok), sağ pulmoner arterde tam oklüzyona yol açan hipodens trombüs materyali (yıldız) dikkati çekiyor. Vasküler bulguların yanında bazı nonspesifik parankimal ve plevral bulgular da PTE ye eşlik edebilir. Bunlar plevral yüzeye dayalı üçgen tarzında konsolidasyon alanları, parankimal nodül ve kitleler, kaviter lezyonlar, atelektazi, çizgisel opasiteler ile plevral efüzyondur. Parankimal bulguların en sık karşılaşılanı plevral yüzeye oturan, apeksi parahiler bölgeye bakan üçgen şeklindeki infarkt alanlarıdır (Resim 5). Bu lezyonların görülmesi embolinin oluşma zamanı ile BT anjiyografi arasında geçen süreye bağlıdır. Hayvanlar üzerinde yapılan deneysel bir çalışmada, 1 hafta sonra yapılan BT de olguların %87 sinde infarkt saptanabilmişken, bu oran 2 hafta sonra %58 e inmiştir (15). Embolinin yerleşim yeri de parankimde infarkt gelişimini belirleyen önemli bir etmendir. Dalen ve arkadaşları santral embolilerin periferal embolilere göre daha nadir infarkt oluşturduğunu ortaya koymuşlardır (16). Bu durum embolinin santral yerleşim gösterdiği olgularda bronşiyal arterlerden kollateral beslenme şansının daha yüksek olmasıyla açıklanabilir. Bütün bunların yanında subplevral Resim 3. Her iki tarafta kısmi dolum defektlerine yol açan tromboemboli odakları. Solda lingula arterinde tren rayı bulgusu (ok). Resim 4. Sağ ve sol pulmoner artere uzanan, sol pulmoner arterde tama yakın oklüzyona neden olan eyer şeklinde hipodens trombüs materyali ve ana pulmoner arterdeki genişleme seçilmekte. 159

5 Pulmoner Tromboembolizm Tanısında Bilgisayarlı Tomografi Resim 5. Akut pulmoner embolide tipik parankimal bulgu: Plevral yüzeye dayalı, apeksi parahiler bölgeye bakan üçgen şeklindeki infarkt. İnfarkt yanısıra sağ alt lob pulmoner arterde parsiyel trombüs de izlenmekte. yerleşimli üçgen şeklindeki konsolidasyon alanlarının infarkta özgü olmadığı, pnömoni, kanama, tümör ve ödemde de izlenebilen nonspesifik bir bulgu olduğu bir kez daha vurgulanmalıdır. İnfarktlarda kavitasyon gelişmesi genellikle septik emboli varlığına işaret etmektedir. Anjiyografi ile tanısı konan ve direkt grafilerle en az 3 ay takip edilen 58 olgunun hiçbiri kavitasyon göstermemiştir (17). Çizgisel opasiteler lineer atelektazilere, tromboze damarlara, plevral skarlara ait olabilir. Lineer atelektaziler birkaç santimetre uzunluğunda, birkaç milimetre kalınlığında hatlardır. Plevral yüzeye dayalı üçgen şeklindeki opasitelerin tepe noktasına uzanım gösteren çizgisel opasiteler genellikle tromboze damarlardan oluşurlar (Resim 6). İnfarkt komşuluğunda plevral yüzeye uzanan çizgisel opasiteler ise plevral skar formasyonlarını düşündürür (3). Resim 6. Akciğer parankim penceresinde plevral yüze dayalı üçgen şeklindeki infarkt ve tepe noktasına uzanım gösteren tromboze vasküler yapı (ok). Bazı teknik faktörler ile hastaya bağlı faktörler akut pulmoner embolilerin tanısında karışıklığa yol açabilir. Teknik faktörler olguların %5-10 unda BT incelemenin nondiagnostik olmasına yol açmaktadır. Bunların en önemlileri hastanın solunumunu kontrol edememesinden ve kontrast madde enjeksiyonu ile taramanın başlaması arasındaki zaman aralığının uygun seçilmemesinden kaynaklanmaktadır (18). Tarama geç başlatıldığında özellikle alt lob arterlerinin kontrastlanması yeterli olmayacağından bu kesimlerdeki emboliler atlanabilecektir. Tersi durumda, yani taramaya erken başlanıldığında, üst lob arterlerinde trombüsleri taklit eden yalancı dolum defektleri ortaya çıkabilecektir. Bu zamanlama sorunu, incelemeden önce 20 ml test dozu kullanılarak, pulmoner arterlerin maksimum opaklaşma zamanının belirlenmesiyle giderilebilir. Denetlenmesi görece olanaklı teknik faktörlerin dışında, hastaya bağlı ve denetlenmesi güç bazı faktörler de tanıda karışıklığa yol açabilmektedir. Örneğin kollaps ya da efüzyon varlığında o tarafta arter rezistansının lokal olarak yükselmesi nedeniyle periferal pulmoner arterlerde akım yavaşlamakta ve homojen kontrastlanma sağlanamayabilmektedir (11). Emboliyi taklit edebilecek intraluminal dolum defektleri infeksiyöz süreçlere, akciğer kanserlerinin arteryel invazyonuna, intraluminal metastazlara ve sarkomlar gibi primer pulmoner arter neoplazilerine de bağlı olabilir (5). Nadiren bronşlardaki mukus tıkaçları da pulmoner emboli zannedilebilir (19). Hastaya bağlı faktörlerden belki de en önemlisi eksentrik mural trombüslerle karıştırılabilen lenf bezleridir. Özellikle sağ tarafta trunkus anterior ile interlober pulmoner arter bifurkasyonunda yerleşim gösteren lenf bezleri, kesit kalınlığının 5 mm den fazla tutulduğu çalışmalarda, yanlışlıkla trombüs olarak değerlendirilebilir (20). Küçük hiler lenf bezlerinin normal yerleşim yerlerinin bilinmesiyle yanlış pozitif tromboembolizm tanısı asgariye indirilebilir; kuşkunun sürdüğü durum- 160

6 Atasoy Ç, Fitoz S, Numanoğlu N. larda ise bu bölgelerin daha ince kesit kalınlığıyla tekrar taranması sorunu çözmeye yetecektir. Pulmoner tromboembolizmin tanısında BT nin diğer yöntemlere üstünlükleri şöyle özetlenebilir (5): 1. Tromboembolizm tanısına indirekt bulgularla varan birçok yöntemden farklı olarak BT de embolinin bizzat kendisi görüntülenebilmektedir. 2. Emboli varlığı açısından gözlemcilerarası uzlaşı BT de diğer yöntemlere göre anlamlı olarak yüksektir (21). Bu durum BT nin sintigrafi ve anjiyografiye açık bir üstünlüğüdür. 3. Embolinin direkt olarak görüntülenebilmesi dışında embolik sürecin yol açtığı parankimal plevral patolojiler de BT de yüksek duyarlılıkla saptanabilmektedir. 4. Akciğer parankimi, mediasten ve göğüs duvarının da değerlendirilebilmesi BT yi diğer tekniklerden ayıran belki de en önemli özelliktir. Bu şekilde hastanın semptom ve bulgularına neden olabilecek alternatif patolojiler saptanabilmektedir. Zira klinik olarak pulmoner emboliden şüphelenilen hastaların 2/3 ünde semptomlar başka bir patolojiden kaynaklanmaktadır (22). Bu nedenlerle BT akut pulmoner embolilerin tanısında çoğunlukla ilk sırada kullanılması gereken yöntem olarak düşünülmektedir. Ancak bu kuralın bazı istisnaları vardır. Bu istisnai durumlardan birincisi kardiyopulmoner problemi olan hasta grubudur. Küçük bir subsegmental embolinin bile önemli olduğu bu olgularda anjiyografi ilk başvurulan yöntem olmalıdır. Klinik olarak pulmoner emboli olasılığının düşük olduğu hastalarda ise ilk değerlendirme BT ile değil V/P sintigrafisi ile yapılmalıdır; çünkü emboli kuşkusunun az olduğu bu hastalarda V/P sintigrafisinin normal çıkma olasılığı zaten yüksektir ve bu durumda pulmoner tromboembolizm şüphesi güvenle ekarte edilebilmektedir. Bu iki grup dışındaki tüm durumlarda görüntüleme algoritmasının ilk basamağı BT olmalıdır. Emboli kaynağına yönelik olarak da alt ekstremite derin venleri renkli Doppler ultrason, flebografi ya da BT venografi ile değerlendirilmelidir. KRONİK PULMONER TROMBOEMBOLİZM Akut pulmoner emboliler çoğunlukla, tamamen lizise uğrar. Ancak olguların küçük bir kısmında, lizis süreci sonucunda emboli tamamen kaybolmaz ve organize olarak arterde stenoz ya da oklüzyona neden olur. Bu durum kronik tromboembolizme bağlı pulmoner hipertansiyon ile sonuçlanabilir. BT ile kronik trombüsler ve pulmoner arterlerde oluşturduğu değişiklikler saptanabileceği gibi, kronik pulmoner tromboembolizme özgü parankimal patolojiler de izlenebilir. Kronik santral embolilerin saptanmasında BT anjiyografiden daha duyarlı bir yöntemdir (23). BT de kronik trombüsler damar duvarında düzgün ya da irregüler dolum defektleri şeklinde görüntülenir (24). Nadiren kısmi kalsifikasyon da içerebilirler. Kronik trombozisin neden olduğu stenoza bağlı olarak etkilenen taraftaki santral pulmoner arterler simetriğine oranla belirgin olarak küçük izlenebilir. Kronik tromboembolizme sekonder pulmoner hipertansiyon gelişen olgularda sağ atriumda büyüme ve bronşiyal arterlerde genişleme gibi bulgular da saptanabilir (25). Kronik pulmoner embolizmin en karakteristik parankimal bulgusu mozaik perfüzyondur. Mozaik perfüzyon; kronik embolilerin etkilediği arterlerle beslenen akciğer parankim alanlarında dansitenin azalması, vasküler redistribüsyon nedeniyle normal akciğer parankim alanlarının dansitesinin artması sonucu gelişen heterojen parankimal attenüasyonu ifade eder. Mozaik perfüzyona kronik pulmoner embolizmin yol açtığı pulmoner hipertansiyona sekonder periferal arterlerde incelme ve santral arterlerde genişleme de eşlik edebilir (26). Mozaik perfüzyon, santral arterlerde genişleme ve periferal arterlerde incelme ile birlikte olduğunda pulmoner embolilere bağlı pulmoner hipertansiyonu parankimal patolojilere sekonder pulmoner hipertansiyondan ayırdetmede duyarlılık ve özgüllüğü yüksek bir bulgudur (27). Bu ayrım oldukça önemlidir. Çünkü kronik pulmoner tromboembolizme sekonder gelişen pulmoner hipertansiyon tromboendarterektomiyle düzeltilebilmektedir. Özet olarak BT anjiyografi santral pulmoner arterleri etkileyen tromboembolileri saptamada doğruluğu yüksek, görece noninvaziv bir yöntemdir. Klinik olarak pulmoner tromboembolizm ile karıştırılabilecek mediastinal, parankimal ve plevral alternatif patolojik süreçleri de gösterebilmesi tekniğin bir diğer üstünlüğüdür. 161

7 Pulmoner Tromboembolizm Tanısında Bilgisayarlı Tomografi KAYNAKLAR 1. Matsumoto AH, Tegtmeyer CJ. Contemporary diagnostic approaches to acute pulmonary emboli. Radiol Clin North Am 1995; 33: Egermayer P, Town GI. The clinical significance of pulmonary embolism: Uncertainties and implications for treatment. A debate. J Intern Med 1997; 241: Chintapalli K, Thorsen MK, Olson DL, et al. Computed tomography of pulmonary thromboembolism and infarction. J Comput Assist Tomogr 1988; 12: Oser RF, Zuckerman DA, Gutierrez FR, et al. Anatomic distribution of pulmonary emboli at pulmonary angiography: Implications for cross-sectional imaging. Radiology 1996; 199: Naidich DP, Müller NL, Zerhouni EA, et al. Computed tomography and magnetic resonance of the thorax. 3 rd ed. New York: Lippincott-Raven 1999: Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, et al. Chest radiographic findings in patients with acute pulmonary embolism: Observations from the PIOPED study. Radiology 1993; 189: The PIOPED investigators. Value of the ventilation-perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263: Baldt MM, Zontsich T, Kainberger F, et al. Evaluation of deep venous thrombosis. Semin Ultrasound CT MRI 1997; 18: Baldt MM, Zontsich T, Stümpflen A, et al. Evaluation of deep venous thrombosis of the lower extremity: Efficacy of spiral CT venography compared with conventional venography in diagnosis. Radiology 1996; 200: Gosselin MV, Rubin GD, Leung Ad, Rizk NW. Unsuspected pulmonary embolism: Prospective detection on routine helical CT scans. Radiology 1998; 208: Goodman LR, Curtin JJ, Mewissen MW, et al. Detection of pulmonary embolism in patients with unresolved clinical and scintigraphic diagnosis: Helical CT versus angiography. AJR 1995; 164: Oser RF, Zuckerman DA, Gutierrez FR, et al. Severity of pulmonary emboli at pulmonary arteriography: Implications for spiral and ultrafast CT. Radiology 1994; 193: Sinner WN. Computed tomography of pulmonary thromboembolism. Eur J Radiol 1982; 2: Remy-Jardin M, Remy J, Wattine L, et al. Central pulmonary thromboembolism: Diagnosis with spiral volumetric CT with the single-breath-hold technique-comparison with pulmonary angiography. Radiology 1992; 185: Lourie GL, Pizzo SV, Ravin C, et al. Experimental pulmonary infarction in dogs: A comparison of chest radiography and computed tomography. Invest Radiol 1982; 17: Dalen JE, Haffajee GI, Alpert JS, et al. Pulmonary embolism, pulmonary hemorrhage and pulmonary infarction. N Engl J Med 1977; 296: McGoldrick PJ, Rudd TG, Figley MM, et al. What becomes of pulmonary infarcts? AJR 1979; 133: Remy-Jardin M, Remy J, Artaud D, et al. Spiral CT of pulmonary embolism: Technical considerations and interpretive pitfalls. J Thorac Imaging 1997; 12: Kuzo RS, Goodman LR. CT evaluation of pulmonary embolism: Technique and interpretation. AJR 1997; 169: Ashida C, Zerhouni EA, Fishman EK. CT demonstration of prominent right hilar soft tissue collections. J Comput Assist Tomogr 1987; 11: Van Rossum AB, Pattynama PM, Tijn ER, et al. Pulmonary embolism: Validation of spiral CT angiography in 149 patients. Radiology 1996; 201: Hull RD, Raskob GE, Carter CJ, et al. Pulmonary embolism in outpatients with pleuritic chest pain. Arch Intern Med 1988; 148: Bergin CJ, Sirlin CB, Hauschildt JP, et al. Chronic thromboembolism: Diagnosis with helical CT and MR imaging with angiographic and surgical correlation. Radiology 1997; 204: Teigen CL, Maus TP, Sheedy PF ll, et al. Pulmonary embolism: Diagnosis with electron-beam CT. Radiology 1993; 188: Kauczor H-U, Schwickert HC, Mayer E, et al. Spiral CT of bronchial arteries in chronic thromboembolism. J Comput Assist Tomogr 1994; 18: Sherrick AD, Swensen SJ, Hartman TE. Mosaic pattern of lung attenuation on CT scans: Frequency among patients with pulmonary artery hypertension of different causes. AJR 1997; 169: Bergin CJ, Rios G, King MA, et al. Accuracy of high-resolution CT in identifying chronic pulmonary thromboembolic disease. AJR 1996; 166: Yazışma Adresi: Dr. Çetin ATASOY Emek 10. Cadde Şenyuva Sitesi No: 2/11 Çankaya, ANKARA 162