MERS CoV Middle East Respiratory Syndrome CoronaVirus

Transkript

1 MERS CoV Middle East Respiratory Syndrome CoronaVirus Dr. Seniha ŞENBAYRAK AKÇAY Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği

2 Corona virüslerin karakteristik özellikleri MERS CoV nedir? Klinik özellikler Epidemiyoloji Güncel durum Vaka tanımları Enfeksiyon kontrol önlemleri Şüpheli bir hastayla karşılaşıldığında sağlık kurumlarında ne yapılmalıdır?

3 Zarflı, pozitif sarmallı, tek zincirli RNA virusları Alpha Human : HCoV-229E, HCoV- NL63 Pig, dog, and cat CoVs Beta HCoV-OC43, HCoV-HKU1, HCoV-SARS MHV, rat, pig and cow CoVs MERS-CoV Gamma Chicken and turkey CoVs Delta Bird CoVs

4

5 HCoV-229E HCoV-NL63 HCoV-OC43 HCoV-HKU1 SARS-CoV MERS-CoV

6 Sıklıkla çocuklarda üst solunum yolu infeksiyonu ile ilişkilidirler. Yaşlılarda ve immünkompromize hastalarda pnömoni ya da diğer alt solunum yolu infeksiyonları gelişebilir. Altta yatan respiratuvar hastalığın alevlenmesinde de rol oynayabilirler.

7 Dünyada yaygındır. Bahar ve kış aylarında görülür. Damlacık, direkt, ve indirekt temas ile bulaşırlar. Semptomlar ve viral yük, hastalığın ilk günlerinde yüksektir. İnkübasyon periyodu 2-5 gündür.

8 İlk olarak Kasım 2002 yılında gribal infeksiyon şeklinde seyreden sporadik vakalar Çin de tanımlanmıştır. Solunum yetmezliği ve buna bağlı ölümlerin görülmesi infeksiyonun gribal infeksiyonlardan farklı olduğunu göstermiştir. Salgın yılları arasında Çin, Hong Kong, Kanada, Endonezya, Filipinler, Singapur ve Tayland dan bildirilmiştir.

9 Etken2003 yılında tanımlanan Coronaviridae Familyasında yer alan Betacoronavirus Tor 2 suşudur. Virüse SARS Associated Coronavirus (SCV) ismi verilmiştir. Patogenez ve immün cevap hakkındaki bilgiler son derece kısıtlıdır. IL-2 reseptörleri ve mannoz bağlayan lektin genetik çalışmalarda önemli bulunmuştur. ACE-2 ve L-SIGN (CD 209L) SARS CoV için fonksiyonel reseptör olarak saptanmıştır.

10 Hastaların çoğu yetişkindir. İnkübasyon süresi 2-7 gündür, 10 güne uzayabilir. Ateş, kas ağrısı, baş ağrısı ile başlar. Takiben 5-7 gün içinde non prodüktif öksürük ve nefes darlığı gelişir. Yaklaşık % 25 inde ishal görülür. Hastaların % unda ARDS gelişir; %10 unda hipoksi, solunum kollapsı ve ölüm ile sonuçlanır. Özellikle 60 yaş üstü hastalarda ve diabetik hastalarda mortalite yüksek bulunmuştur. 12 yaş altında klinik hafif seyretmiştir.

11 Lökopeni Lenfopeni Laktat dehidrogenaz, kreatin fosfokinaz ve transaminazlarda yükselme İlerleyen dönemde trombositopeni tablosu gelişebilir. Radyolojik bulgular erken dönemde normal, ilerleyen dönemde fokal interstisiyal infiltratlara bağlı konsolide alanlar

12 Hastalığın ülkeler arasında yayılmasında seyahat eden insanların rolü vardır. DSÖ seyahat kısıtlaması önerisinde bulunmuştur. Bulaşma genellikle yakın temas ile olur. Hastanın bütün çıkartıları infektif kabul edilir. Hastalar daima eldiven, koruyucu önlük ve maske ile muayene edilmelidir. Ellerin yıkanması önemlidir. Henüz aşısı bulunmamaktadır.

13 The Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) ilk olarak Ürdün de Nisan 2012 de ortaya çıktı. Eylül 2012 de S. Arabistan da ağır pnömoni ve akut renal yetmezlik ile ölen 60 yaşındaki bir hastanın solunum yolu örneklerinden daha izole edildi. Zaki ve ark. N Engl J Med :

14 Mayıs 2013 de MERS-CoV olarak adlandırıldı. Orta büyüklükte, zarflı Betacorona virüsüdür. Bilinen en büyük viral genoma sahiptir. DPP4 (Dipeptidly peptidase 4)MERS- CoV için fonksiyonel reseptör olarak saptanmıştır.

15 .

16 Virüsün halen hayvan kaynaklı olduğu öne sürülmektedir. Yarasa ve develerle ilgili araştırmalar mevcuttur. Genetik sekanslama sonuçlarına göre yarasa virüsleri ile çok yakın olduğu saptanmıştır. Memish ZA ve ark. Emerg Infect Dis. 2013;19(11). Yarasadan insana direkt geçiş veya ara konak kullanarak geçişi henüz netleşmemiştir. Umman daki develerde MERS CoV a karşı antikorlar belirlenmiş ve bu bölgede deve eti tüketimi çok fazla? Reusken CB ve ark. Lancet Infect Dis 2013 Perera RA ve ark. Euro Surveill 2013;18(36).

17 Yarasa-deve-insan? MERS-CoV Update WHO. 29 November 2013

18 MERS-CoV, SARS tan farklı olarak kolaylıkla veya sürekli olarak insanlar arasında yayılmamaktadır te tespit edilen küme vakalar kısıtlı ve devamlı olmayan bir insandan insana bulaşma yolunun olduğunu göstermiştir (Hasta ile sağlık bakım çalışanı) Tüm Avrupa vakalarının doğrudan ya da doğrudan olmayan bir şekilde Orta Doğu ile bağlantısı vardır. Bazı vakaların Orta Doğuya seyahat öyküsü yoktur ancak Orta Doğu ya seyahat öyküsü olan kişilerle temas öyküsü vardır.

19

20

21

22

23 Ülke Olgu Ölüm Fransa 2 1 İtalya 1 0 Ürdün 2 2 Katar 9 7 Suudi Arabistan Tunus 3 1 Birleşik Krallık 3 2 Birleşik Arap Emirlikleri 9 2 Kuveyt 2 - Umman 2 1 Toplam %43.6

24 o Ateş o Öksürük, boğaz ağrısı o Solunum sıkıntısı o Akciğerlerde infiltrasyon o GIS semptomları, ishal, karın ağrısı o Akut renal yetmezlik o ARDS o Multiorgan yetmezliği o Perikardit o DIC Hastaların çoğunda en az bir komorbid durum mevcut. İmmun sistemi baskılanmış kişilerde akc bulguları saptanmadan genel durum bozukluğu olabiliyor %50 ye yakın fatalite Semptomsuz olgular da var / çoğu çocuk

25 Female Male All Total Dead Total Dead Total Dead Age-range (years) Total 11* 6(55%) 36* 22(61%) 47 28(60%) *Male:female ratio 3.3:1. Table 2: Mortality in 47 Saudi cases of Middle East respiratory syndrome Assiri A. ve ark.lancet Infect Dis Sep;13(9):752-61

26 Epidemiological, demographic, and clinical characteristics of47 cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus disease from Saudi Arabia: a descriptive study Patients (n=47) Fever 46 (98%) Fever with chills or rigors 41 (87%) Cough 39 (83%) Dry 22 (47%) Productive (sputum) 17 (36%) Haemoptysis 8 (17%) Shortness of breath 34 (72%) Chest pain 7 (15%) Sore throat 10 (21%) Runny nose 2 (4%) Abdominal pain 8 (17%) Nausea 10 (21%) Vomiting 10 (21%) Diarrhoea 12 (26%) Myalgia 15 (32%) Headache 6 (13%) Table 3: Symptoms of Middle East respiratory syndrome in 47 Saudi cases at presentation Patients (n=47) Deaths (%)* Any comorbidity 45 (96%) 28 (60%) Diabetes 32 (68%) 21 (66%) Chronic kidney disease 23 (49%) 17 (74%) Chronic heart disease 13 (28%) 10 (77%) Hypertension 16 (34%) 13 (81%) Chronic lung disease 12 (26%) 10 (83%) Obesity 8 (17%) 5 (63%) Smoking 11 (23%) 7 (64%) Malignant disease 1 (2%) 1 (100%) Steroid use 3 (6%) 3 (100%) *Proportion of patients who died according to comorbidity. Table 4: Comorbidities in 47 Saudi cases of Middle East respiratory syndrome Assiri A. ve ark.lancet Infect Dis Sep;13(9):752-61

27 Lökopeni, lenfopeni, Trombositopeni, ALT ve AST yükseklikleri, LDH yüksekliği, BUN, kreatinin yükseklikleri, DIC ve hemoliz bulguları Bu laboratuvar anormallikleri hastalarda %10-50 arasında saptanmıştır.

28 Olguların hemen hepsinde akciğer grafisinde minimalden büyük patolojilere kadar değişen skalada lezyonlar vardır: Artmış bronkovasküler imaj, hava yollarında opasiteler, Yama tarzı infiltratlar, interstisyel değişiklikler, Yama şeklinde yaygın konsolidasyonlar, nodüler opasiteler, Retiküler opasiteler, retikülonodüler gölgeler, Plevral efüzyon, Bir lob ya da segmentte total opasite, Tüm bu patolojik değişiklikler tek taraflı ya da bilateral olabilir.

29 A C E B D F Figure 1: Imaging findings at presentation in Saudi patients with Middle East respiratory syndrome (A) Chest radiograph of a 61-year-old man, showing bilateral fine reticulonodular air-space opacities, increased vascular markings, and cardiomegaly. (B) Chest radiograph of an 83-year-old man, showing right lung consolidation, right basal pleural thickening, and reticulonodular air-space opacities; rib fractures on the right are old. (C) Chest radiograph of a 56-year-old man, showing extensive bilateral extensive diffuse and focal alveolar space opacities, with opacification of the left lower lobe. (D) Chest radiograph of a 67-year-old man, showing extensive bilateral disease, with diffuse alveolar space densities, opacification, reticulonodular opacities, and bronchial wall thickening. (E) Chest radiograph of a 49-year-old man, showing extensive bilateral mid and lower zone disease, with diffuse reticulonodular alveolar space opacities. A thoracic CT scan in the same patient (F) shows extensive bilateral opacities and ground-glass reticulonodular shadowing and bronchiolar wall thickening. Assiri A. ve ark.lancet Infect Dis Sep;13(9):752-61

30 Önerilen örnekler Alt solunum yolu örnekleri-balgam, endotrakeal aspirat, BAL (en yüksek viral yük) Üst solunum yolu örnekleri-nazofaringeal ve orofaringeal swab ya da nazofaringeal aspirat Gaita ve idrar (alt solunum yolu örneklerine nazaran daha az oranda virus saptanmış) Kan (virüs saptanmasında değerliliği açısından çok az veri mevcut) Farklı zamanlarda, farklı yerlerden çok sayıda örnek alınması Akut ve konvalesan faz serum örnekleri-2 ile 3 haftadan daha fazla zaman aralığı- Önerilen testler rrt-pcr Nükleik asit sekanslama

31 Hastalığın spesifik tedavisi yoktur. İnvitro olarak İnterferon-β1b ve Mycophenolic acid etkin olduğunu belirtmişler. Chan JF ve ark J Infect Dec;67(6): İnvivo olarak Rhesus macaques deney hayvanlarında interferon α2b ve ribavirinin tedavide etkin olduğunu Daha az viral yük, daha az sitokin cevabı ve daha az akciğerde patolojik bulgular saptanmıştır. Falzarano D ve ark. Nat Med Oct;19(10):1313-7

32 Lisanslı bir aşı mevcut değildir. Aşı üretimi için çalışılmaktadır: Rekombinan nanopartikül teknolojisi ile ana yüzey diken proteinine karşı bir aşı Aynı proteine karşı rekombinan teknoloji ile oluşturulacak bir aşı için çalışılmaktadır. Lu L ve ark. Microbes Infect Jul-Aug;15(8-9):625-9

33 Hastalığın mortalitesi son derece yüksektir. Vakalarda total mortalite %50 ye yakındır. <50 yaş için %38 <60 yaş için %48 >60 yaş için %75

34 MERS-CoV olası vaka tanımı 1) Klinik, radyolojik veya histopatolojik olarak kanıtlanan pulmoner parankimal hastalığa (pnömoni, ARDS) sahip, ateşin eşlik ettiği akut solunum hastalığı olan VE MERS-CoV testi yapılamayan veya bir yetersiz örnekte negatif saptanan VE Doğrulanan MERS-CoV vakası ile direkt teması olan kişi 2) Klinik, radyolojik veya histopatolojik olarak kanıtlanan pulmoner parankimal hastalığa (pnömoni, ARDS) sahip, ateşin eşlik ettiği akut solunum hastalığı olan VE MERS-CoV tarama testi pozitif (doğrulaması olmayan) VE Hastalığın başlangıcından 14 gün önce orta-doğu ülkelerinden birinde yaşama ve ya bu ülkelere seyahat etme öyküsü olan kişi Revised interim case definition for reporting to WHO Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV)3 July 2013

35 3) Akut ateşli solunum hastalığı olan VE MERS-CoV tarama testi pozitif (doğrulaması olmayan) VE Doğrulanan MERS-CoV vakası ile direkt teması olan kişi MERS-CoV kesin vaka tanımı: Olası vaka tanımına uyan olgulardan laboratuvar yöntemlerle MERS-CoV saptanan olgular Revised interim case definition for reporting to WHO Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) 3 July 2013

36

37 Olası Vaka Tespit Edildiğinde Sağlık Kurumu Hastaya standart, temas ve damlacık önlemleri alınır. Uygun örnek alınarak uygun şartlarda saklanır. MERS-CoV Olası Vaka Bilgi ve Laboratuvar İstem Formu doldurulur. Form ve numune en kısa sürede Halk Sağlığı Müdürlüğü ne ulaştırılır. İl Temas Noktası: HSM tarafından doldurulacaktır Hastaneler 7/24 iletişim kurulabilecek sorumluların bilgilerini Halk Sağlığı Müdürlüklerine bildirmelidir Kesin vaka tespit edildiğinde; o Vakadan yeterli miktarda kan alınır ve -80 C de saklanır.

38 Alt solunum yolu örnekleri = Trakeal aspirat, bronkoalveolar lavaj, balgam o Steril, vida kapaklı ve sızdırmaz kaplara 2-3 ml alınmalıdır. Alındıktan hemen sonra buzdolabında (2-8 derece arası) muhafaza edilmeli ve en fazla 72 saat içerisinde laboratuvara ulaştırılmalıdır. Eğer ulaştırma süresi 72 saati geçerse, -70 derecede muhafaza edilmeli ve kuru buz ile gönderilmelidir. Örnekler uygun koşullarda ve sürede ulaştırılmalıdır

39 DSÖ ve Sağlık Bakanlığı na Göre İnfeksiyon Kontrol Önlemleri Standart önlemler Temas izolasyonu Damlacık izolasyonu Solunum izolasyonu Sıkı temas izolasyonu

40 Hasta odasına giren sağlık çalışanı ve ziyaretçi sayısı kısıtlanmalı ve enfeksiyon kontrol önlemleri konusunda bilgilendirilmeli Odaya giren veya hastaya 1 m den yakın mesafede olanlar; Cerrahi maske takmalı Koruyucu gözlük ve uzun kollu önlük giymeli El hijyenine dikkat etmeli Hastalar uygun havalandırması olan odalarda izole edilmeli, Tıbbi gereklilik olmadıkça hastalar izolasyon odası dışına çıkarılmamalı Infection prevention and control during health care for probable or confirmed cases of novel coronavirus (ncov) infection, WHO Interim Guidance, 6 May 2013

41 Aerosol oluşturacak prosedürler esnasında alınması gerekli önlemler FFP3 veya N95 maske Koruyucu önlük Eldiven Koruyucu gözlük kullanmalıdır Bu işlemler havalandırması iyi olan (saatte 6-12 kez hava değişimi olan) tek kişilik odalarda yapılmalı

42 Aerosol oluşturan işlemler Entübasyon Trakeostomi Solunum yolu aspirasyonu Non invaziv ventilasyon Manuel ventilasyon Kardiyopulmoner resüsitasyon Bronkoskopi Otopsi Nebülizasyon Yüksek frekanslı osilasyon ventilasyon (HFOV)

43 Hastalığın önlenmesi için Standart izolasyon önlemleri Solunum izolasyon önlemleri Temas izolasyon önlemleri önerilmektedir. Bu önlemler şüpheli ve doğrulanmış vakaların tümü için uygulanmalıdır. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Hospitalized Patients with Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) CDC

44 CDC ye Göre İnfeksiyon Kontrol Önlemleri Hasta solunum yolu izolasyon odasında olmalıdır. Eğer hastanede solunum yolu izolasyon odası mevcut değil ise mümkün olan en kısa sürede mevcut olan bir kuruluşa sevk edilmelidir. Hasta transfer edilene kadar maske takmalı, tek kişilik odada olmalı ve kapı kapalı tutulmalıdır. Hasta HEPA filtreli kliması olmayan odaya alınmamalıdır.

45 DSÖ Önerileri: Hac ve umreye gidecek olanların bilgilendirilmesi Havalimanı, liman ve sınır kapılarında sağlık güvenliğinin arttırılması CDC Önerileri: 65 yaş üstü yaşlılar 12 yaş altı çocuklar Hamileler Third Meeting of the International Health Regulations Emergency Committee concerning Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV), 25 September 2013 Kalp hastalığı, böbrek hastalığı, diyabet, KOAH gibi kronik hastalığı olanlar. İmmün sistemi zayıf olanlar Kanserli hastalar Hajj and Umrah, July 26, 2013 Update

46 Hac ve umreye gidecek olanların plan yaparken doktorlarına danışmalarını, Hac ve umreye gidenler ortam gereği yoğun kalabalık içerisinde olacağından; bu kişilerin kişisel hijyenlerine dikkat etmelerini ve hasta insanlarla temastan kaçınmalarını, Hac ve umre dönüşü 14 gün süresince kişinin ateş öksürük ve dispne açısından takip edilmesini öneriyor. Hajj and Umrah, July 26, 2013 Update

47 İzolasyon süresi ne kadar olmalıdır? Hastaların ne kadar süre ile virüs yayabilecekleri bilinmiyor Standart önlemler hasta yattığı sürece uygulanır İlave önlemler hasta semptomatik olduğu sürece ve semptomların düzelmesinden sonra en az 24 saat daha uygulanmalı Bazı hastaların ( immün süprese, uç yaşlarda ve başka hastalığı bulunan) daha uzun süre virus yayabileceği göz önünde bulundurulmalı Infection prevention and control during health care for probable or confirmed cases of novel coronavirus (ncov) infection, Interim guidance, 6 May 2013

48 Vakalar immün sistemi baskılanmış kişilerde atipik semptomlar taşıyabilmektedir. Hastalık kendisini hafif semptomlarla da gösterebilmektedir. Sağlık çalışanlarına dikkatli olmaları tavsiyesinde bulunulmuştur. Olası vakalardan alt solunum yolu örnekleri alınmalıdır. Genel toplumda sürekli bir bulaşma olduğuna dair bir kanıt yoktur. Hastanelerde infeksiyon kontrol önlemlerinin titizlikle uygulanması çok önemlidir.

49 Hastalığın yayılımının durdurulması için; olguların erken tanınması ve izolasyonu temaslıların izlenmesi hastanede bulaşmanın önlenmesi çok önemli!!!!!!

50 MERS-CoV un geleceği için tahminde bulunmak güçtür ama gelecekte 2 senaryo olabilir: Birincisi, vakalar aynı şekilde devam edebilir ve virüs SARS- CoV a benzer bir şekilde ortadan kalkabilir. İkincisi, bulaş paterninde salgınlara ve pandemiye neden olabilecek değişiklik ortaya çıkabilir. SARS-CoV salgını bize birçok şey öğretti Ancak SARS salgının üzerinden 10 yıl geçmesine rağmen coronaviruslar için aşı geliştirilemedi. Hala pratikte sorunlar var

51 TEŞEKKÜRLER