MEME B YOPS LER NDE F BROADENOMLARA EfiL K EDEN PATOLOJ LER

Transkript

1 Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi , Sayfa MEME B YOPS LER NDE F BROADENOMLARA EfiL K EDEN PATOLOJ LER Dr. Mahmut Can Ya murdur, Dr. Hakan Yabano lu, Dr. Hamdi Karakayal ÖZET Girifl: Fibroadenom ön tan s ile ameliyat edilen hastalar n demografik özellikleri ile patoloji sonuçlar irdelenerek efllik eden patolojiler retrospektif olarak incelenmifl ve uzun dönem sonuçlar de erlendirilmifltir. Materyal-Metod: Klini imizde ocak 2000 ve mart 2010 tarihleri aras nda fibroadenom ön tan s yla biyopsi yap lan 716 hasta retrospektif olarak incelenmifltir. Biyopsi sonucu 611 hastada fibroadenom, 59 hastada hamartom, 46 hastada sistosarkoma filloides olarak rapor edilmifltir. Bulgular: Hastalar n yafl ortalamas fibroadenom grubunda 25±9, hamartom grubunda 35±10, sistosarkoma filloides grubunda 36±13 olarak saptand (p=0.01). Ortalama kitle lezyon boyutu fibroadenom grubunda 20±4 mm, hamartom grubunda 26±3 mm, sistosarkoma filloides grubunda 40±18 mm idi (p=0.001). Fibroadenom grubunda 583 (%95) hasta izole fibroadenom tan s al rken, 28 (%5) hastada yandafl patolojiler saptand. Hamartom grubundaki hastalar n 56 s (%95) izole hamartom, 3 (%5) hastada yandafl patolojiler saptand. Sistosarkoma filloides grubunda ise 43 (%94) hastada izole hastal k mevcut iken, 3 (%6) hastada yandafl patoloji saptand. Sonuç: Fibroadenom ön tan s ile ameliyat edilen hastalarda yafl faktörü, kitlenin büyüklü ü, aile hikayeside göz önüne al narak peritümöral dokudan örnekleme yap lmas kanaatinde iz. Ayr ca 4. ve 5. dekatta olan, kitle boyutu 2.5 cm üzerinde olan hastalarda hamartom ve filloides tümör olas n n yüksek olabilece i ve lokal nükslerin önlenmesi ve özellikle filloides tümörlerde maling dönüflümün engellenmesi aç s ndan bu grup hastalarda en az 1 cm lik cerrahi s n r olmas gerekti i kanaatinde iz. Tart flma: Benzer baflvuru flikayeti, fizik inceleme ve radyolojik de erlendirme aflamalar na sahip her 3 patolojik grubun farkl tedavi ve izlemlere sahip olmas klinik aç dan çok önemlidir. Bu süreçteki farkl l k kuflkusuz ki hastalar n biyopsi aflamalar nda tüm olas l klar göz önünde bulundurmay kaç n lmaz k lmaktad r. Anahtar sözcükler: Fibroadenoma, Sistosarkoma filloides, Hamartom, Meme biyopsisi ABSTRACT Introduction: Demographic characteristics, pathologic results, coexistent pathologies and long term results of patients operated with prediagnosis of fibroadenoma were evaluated retrospectively. Materials and Methods: 716 patients, who underwent biopsy with prediognosis of fibroadenoma between january 2000 and march 2011in our clinics, was evaluated retrospectively. Biopsy results was reported as fibroadenoma in 611 patients, hamartoma in 59 patients and cystosarcoma pyhlloides in 46 of them. Findings: Mean age of patients was detected as 25±9 years old in fibroadenoma group, 35±10 years old in hamartoma group and 36±13 years old in cystosarcoma pyhlloides group (p=0,01). Mean size of the lesion was 20±4 mm in fibroadenoma group, 26±3 mm in hamartoma group and 40±18 mm in cystosarcoma pyhlloides group (p=0,001). In fibroadenoma group, 583 (%95) patients had diagnosis of fibroadenoma only, while 28 of them had diagnosis of extra patologies. In hamartoma group, only hamortoma was seen in 56 (%95) patients but in 3(%5) patients other pathologies was detected. Only Cystosarcoma phylloides was detected in 43 (%94) patients and 3 (%6) pateinst had extra pathlogies at the last group. Results: We think that sampling of peritumoral tissues should be done, when age factor, size of the lesion and family history of the patient operated with diagnosis of fibroadenoma are considered. If a patient is at 4th or 5th decade and lesion size is above 2.5 cm in diameter, possibility of hamartoma and phloodies tumor is high. So, there shoud be 1cm surgical margin to prevent lokal recurrence and malignant transformation. Discussion: It is clinically important that these three pathlogies with similar symptomps, physical and radiological findings have different treatment options and follow-up strategies. Undoubtly these differences makes important that every possibilites of biopsy results of patients should be thought. Key Words: Fibroadenoma, Cystosarcoma phyllodes, Hamartoma, Breast biopsy Gelifl tarihi: 20/08/2011 Kabul tarihi: 06/09/2011 Baflkent Üniversitesi Hastanesi Genel Cerrahi Anabilim Dal, ANKARA 76

2 MEME B YOPS LER NDE F BROADENOMLARA EfiL K EDEN PATOLOJ LER 77 G R fi Günümüzde meme görüntülemesinde radyolojik tetkiklerin daha s k kullan ma girmesi ile, klinisyenler daha fazla oranda asemptomatik selim lezyonlar ile karfl laflmaktad r. Bu lezyonlar içerisinde en s k görülen fibroadenomlard r. Ço u zaman fizik muayene bulgular ile saptanan fibroadenomlar n di er meme lezyonlardan ay r m için bazen radyolojik tetkiklere ihtiyaç duyulmaktad r. Tüm bunlara ra men ön tan da fibroadenom düflünülen, birçok hastada kesin patoloji sonucunda sistosarkoma filloides, hamartom gibi lezyonlara rastlanmaktad r. Bu retrospektif klinik çal flmada fibroadenom ön tan s ile ameliyat edilen hastalar n demografik özellikleri ile patoloji sonuçlar irdelenerek efllik eden patolojiler incelenmifl ve uzun dönem sonuçlar de erlendirilmifltir. fiekil 1 Küçük büyütme ile görülen kesitte sa da, çevre dokudan düzgün s n rla ayr lm fl, fibroblastik ve hafif hipersellüler stroma içeren, duktus benzeri yar klar bulunduran tümör görülmektedir. Solda ise koterize cerrahi s n r ile devaml l k gösteren normal meme glandlar görülmektedir. MATERYAL VE METOT Çal flmada Baflkent Üniversitesi Genel Cerrahi bölümünde ocak 2000 ve mart 2010 tarihleri aras nda fibroadenom ön tan s yla biyopsi yap lan 716 hasta retrospektif olarak incelenmifltir. Hastalar ayn cerrah taraf ndan de erlendirilmifl ve ayn cerrahi teknikle ameliyat edilmifllerdir. nsidental olarak izole meme kanseri saptanan hastalar çal flma d fl b rak lm flt r. Biyopsi sonucu 611 hastada fibroadenom, 59 hastada hamartom, 46 hastada sistosarkoma filloides olarak rapor edilmifltir. BULGULAR Hastalar n yafl ortalamas fibroadenom (fiekil 1-2) grubunda 25±9, hamartom (fiekil 3) grubunda 35±10, sistosarkoma filloides (fiekil 4-5) grubunda 36±13 olarak saptand (p=0.01). Ortalama kitle lezyon boyutu fibroadenom grubunda 20±4 mm, hamartom grubunda 26±3 mm, sistosarkoma filloides grubunda 40±18 mm idi (p=0.001). Fibroadenom grubunda 583 (%95) hasta izole fibroadenom tan s al rken, 28 (%5) hastada yandafl patolojiler saptand (Tablo 1). Bu grupta saptanan patolojiler 10 hastada epitelyal hiperplazi (5 atipisiz duktal hiperplazi, 4 atipik duktal hiperplazi, 1 flat epitelyal atipi), 9 hastada kistik hastal k, 3 hastada intraduktal papillomatozis, 5 hastada karsinom (3 tübüler karsinom, 1 duktal karsinoma in situ, 1 hastada invazif duktal kanser), 1 hastada sklerozan adenozis idi. Bununla birlikte hamartom grubundaki hastalar n 56 s (%95) izole hamartom, 3 (%5) fiekil 2 Sa üstte epitelyal duktuslar bask ya u ratan stromal proliferasyon görülürken (intrakanaliküler fibroadenom) solda ve altta, duktus etraf nda prolifere olan stroma duktal distorsiyona yol açmam flt r (perikanaliküler fibroadenom). fiekil 3 Küçük büyütmede görülen lezyonun çevre dokudan düzgün s n rla ayr ld, normal duktus, asini ve ya hücreleri içeren hiyalinize stromal dezorganize meme elemanlar ndan olufltu u görülmektedir.

3 78 YA MURDUR ve Ark. Tablo 2 Meme Biyopsilerinde Fibroadenom, Hamartom ve Sistosarkoma Filloides Tümöre Efllik Eden Hastal klar fiekil 4 Epitel alt nda konsantre olmufl tümör hücreleri s k görülmekte. Tan Fibroadenom Hamartom Sistosarkoma Filloides Yandafl Hastal k 10 Epitelyal Hiperplazi 9 Fibrokistik Hastal k 5 Karsinom 3 ntraduktal Papilomatozis 1 Sklerozan Adenozis 2 Fibroadenomatoid Hiperplazi 1 Liposarkom 3 Fibrokistik Hastal k hastada yandafl patolojiler saptand. Bu gruptaki 3 hastan n 2 sinde hamartom yan nda fibroadenomatoid hiperplazi, 1 sinde ise hamartom yan nda liposarkom saptanm flt r. Sistosarkoma filloides grubunda ise 43 (%94) hastada izole hastal k mevcut iken, 3 (%6) hastada yandafl patoloji olarak fibrokistik de ifliklikler saptanm flt r (Tablo 2). Ayr ca 2 (%4) hastada maling filloides tümör saptand. Her 3 grupta da yandafl patolojiler görülme oran farkl l k göstermedi (p>0.05). 10 y ll k izlem süresinde fibroadenom grubunda 14 hastada (%2), hamartoma grubunda 1 hastada (%1.6), sistosarkoma filloides grubunda 1 hastada (%2) invaziv kanser geliflmifltir (p=0.03). TARTIfiMA fiekil 4 Küçük büyütmede görülen kesitlerde hipersellüler miksoid stroma ve benign glandüler elemanlar dikkati çekmektedir. Uzam fl epitel yar klar ve epitel alt nda konsantre olmufl tümör hücreleri s k görülür. Günümüzde her 8 kad ndan 1 de rastlanan meme kanseri ciddi bir toplumsal hastal k olarak karfl m za ç kmaktad r (1). Toplumda bu kadar s k görülen bu hastal n ilk belirtisi ço u zaman memede bir kitle fleklinde ortaya ç kmaktad r. Ve hastalar ço u zaman ilk kez fark etti i bir kitle ve kanser flüphesiyle klinisyene baflvururlar. Ancak farkedilen bu kitlelerin çok büyük bir k sm n fibrokistik hastal klar ve fibroadenomlar oluflturmaktad r (2-3). Benzer flikayetlerle klini imize baflvuran 716 hastan n yap lan fizik inceleme ve radyolojik de erlendirilmeleri sonucunda ön tan da fibroadenom düflünülmüfltür. Ve hastalara eksizyonel biyopsi planlanm flt r. Kesin patoloji sonuçlar na bak ld nda ise bu hastalar n 611 de fibroadenom, 59 hastada hamartom ve 46 hastada sistosarkoma filloides saptanm flt r. Her 3 patolojik gruba bak ld nda genel anlamda hastal klar n genç hastalarda görüldü ü, tümörün yaklafl k olarak 2-6 cm boyutlar nda oldu u ve hastaneye baflvuru flikayetinin genelde memede ele gelen kitle oldu u görüldü. Tablo 1 Meme Biyopsisi Yap lan Hastalar n Demografik Da l m Toplam Hasta Kitle Boyutu zole Tan Yandafl Tan Say s Yafl (y l) (milimetre) Alan Hasta Say s Hastal k Fibroadenom ±9 20± (%95) 28 (%5) Hamartom 59 35±10 26± (%95) 3 (%5) Sistosarkoma Filloides 46 36±13 40±18 43 (%94) 3 (%6)

4 MEME B YOPS LER NDE F BROADENOMLARA EfiL K EDEN PATOLOJ LER 79 Serimizdeki tüm hastalarda ön tan da düflünülen ve 1. patolojik grubu oluflturan fibroadenom, sitolojik atipi olmaks z n düflük sellülarite gösteren fibröz stromadan oluflan tümörlere denir. Fibroadenomlar puberteden sonra ve genellikle yafl ndan önce ortaya ç - kan mutlak ya da göreceli olarak östrojenin aktivitesine ba l, yavafl büyüyen benign tümörlerdir. Lezyonlar n %10-20 si multipl olmakla birlikte bilateral de görülebilir. Gebelik ve laktasyon s ras nda boyutlar artarken, menepozdan sonra geriler (4-7). Memede fibroadenomlar n insidans %10-20 olarak verilmektedir. Bu lezyonun bening özelli i ilk kez 1840 da bu lezyona kronik meme tümörleri olarak hitap eden Cooper taraf ndan tespit edilmifltir. Ço u zaman klinikte sert, s - n rlar düzgün, hareketli ve birkaç ayl k gözlemde h zl büyüyen kitleler fleklinde karfl m za ç karlar (2,8). Patoloji tan s fibroadenom olarak gelen hastalar m z n yaklafl k %95 i memede ele gelen kitle flikayeti ile klini- imize baflvurdu. Hastalar n %8 de her iki memede de kitle mevcuttu. Hastalar n ortalama yafl 25 idi. Kitlelerin ortalama büyüklü ü ise 20 mm idi. kinci patolojik grubu oluflturan meme hamartomlar ise ilk olarak Arrigoni ve arkadafllar taraf ndan 1971 de tan mlanm fl, nadir görülen bir lezyondur (9). Bayanlardaki bening meme tümörlerinin yaklafl k %0.7 ni oluflturur (10-11). çinde süt kanallar, lobüller, ya, fibroz doku, düz kas, hyalen k k rdak gibi ceflitli farkl dokular içerir (12-13). Lipomatöz dokunun içerisinde fibröz ve adenomatöz doku proliferasyonlar mevcuttur. Lezyon ince bir kapsülle çevrilidir (6,14). yi s n rl mobil a r s z bir kitle olarak palpe edilir. S kl kla 4. ve 5. dekatlarda görülür. Yavafl büyüyen lezyonlard r. Genellikle soliter ve tek tarafl olmakla birlikte her iki memede de olabilir bazen cowden sendromunun bir parças olarak karfl m za ç kabilir (15-16). Hamartomlar bening olmakla beraber, son zamanlarda baz hamartom tiplerinin maling de iflim gösterebilece ini bildiren görüfller de mevcuttur (17-18). Bizim hamartom grubundaki hastalar m z n tamam memede ele gelen kitle flikayeti ile baflvurdular. Hastalar n ortalama yafllar 35 idi. Ayr ca efllik eden ek bir sendrom yoktu. Tüm hastalarda kitle tek tarafl yd ve kitlelerin ortalama boyutu 26 mm idi. Üçüncü patolojik grubu oluflturan filloides tümörler ise tüm primer meme tümörlerinin %1 den az n, tüm fibroepitelyal tümörlerin %2-3 nü oluflturan nadir görülen fibroepitelyal bir meme tümörüdür (19-22). Filloides tümörleri genelde yafl aras bayanlarda görülür (23). Selim fibroadenomlara benzemekle beraber, fibroadenomlardan histolojik olarak artm fl sellülerite ve klinik olarak lokal nüks ve metastatik yay l m ile ay rt edilirler. Bizim hastalar m z n ortalama yafl 36 idi. Kitlelerin ortalama büyüklü ü ise 40 mm idi. Bu grupta hastalar n 2 inde (%4) maling filloides tümör görüldü. Bu iki hastan n yafllar literatürle uyumlu olarak daha ileri yafllarda oldu u görüldü (20,24-25). Hastalar m zda uzak organ metastaz saptanmad. Fibroadenomlar n tedavisinde takip ve izlemi önerenler olmas na ra men genel anlamda kabul edilen görüfl eksizyonel biyopsidir. Meme hamartomlar n n tedavisi, cerrahi olup kitlenin çevre meme dokusundan net ay ran kapsüler yap s yla beraber eksizyonudur. Cerrahi prosedürde dikkat edilmesi gereken, di er bening meme tümörlerinde de oldu u gibi, nüksün önlenmesi için total eksizyonun uygulanmas d r. Bu ifllem ço u hamartomda kapsüllü yap ve düzgün s n rl olmas nedeniyle enükle edilir gibi çok kolay olabilmektedir (26). Filloides tümörlerinin tedavisinde de cerrahi esast r ve cerrahi yaklafl mda histopatolojik tip ne olursa olsun cerrahi s n rlar negatif olacak flekilde (en az 1 cm) genifl eksizyon önerilmektedir (23,27-28). Lokal nüks oranlar benign filloides tümorleri için %3-15 (20,24-25,29-32), malign olgularda ise %3-50 aras (20,25,28-33) de iflmektedir. Patoloji sonucu fibroadenomla uyumlu olan grupta 10 y ll k takip sürecinde 14 hastada invazif karsinom geliflti. Bu hastalara modifiye radikal mastektomi yap ld Patoloji sonucu hamartomla uyumlu olan grupta 10 y ll k izlemde herhangi bir lokal nüks saptanmad. Ancak takipler s ras nda hastalar n 1 de invazif karsinom saptand. Bu hastaya modifiye radikal mastektomi yap ld. Patoloji sonucu sistosarkoma filloides olan grupta 10 y ll k takip sürecinde 1 hastada invazif karsinom geliflti. Bu hastaya modifiye radikal mastektomi yap ld. SONUÇ Benzer baflvuru flikayeti, fizik inceleme ve radyolojik de erlendirme aflamalar na sahip her 3 patolojik grubun farkl tedavi ve izlemlere sahip olmas klinik aç dan çok önemlidir. Bu süreçteki farkl l k kuflkusuz ki hastalar n biyopsi aflamalar nda tüm olas l klar göz önünde bulundurmay kaç n lmaz k lmaktad r. Biz fibroadenom ön tan s ile ameliyat edilen hastalarda yafl faktörü, kitlenin büyüklü ü, aile hikayeside göz önüne al narak peritümöral dokudan örnekleme yap lmas kanaatinde iz. Ayr ca 4. ve 5. dekatta olan,

5 80 YA MURDUR ve Ark. kitle boyutu 2.5 cm üzerinde olan hastalarda hamartom ve filloides tümör olas n n yüksek olabilece i ve lokal nükslerin önlenmesi ve özellikle filloides tümörlerde maling dönüflümün engellenmesi aç s ndan bu grup hastalarda en az 1 cm lik cerrahi s n r olmas gerekti i kanaatinde iz. KAYNAKLAR 1. Jemal A, Murray T, Samuels A, Ghafoor A, Ward E, Thun MJ. Cancer statistics, CA Cancer J Clin Jan-Feb;53(1): Kordek R, Biernat W, Kubiak R. Breast fibroadenoma with atypical features. Acta Cytol. 1996;40(2): Gülay H, Hac yanl M, Göksel AH. Temel ve Sistematik Cerrahi. 2005, Sayek, Temel Cerrahi, 1996, Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Basic Pathology. Çevikbafl U (Çev ed). Temel Patoloji. 1995, Stavros AT. Breast Ultrasound, Philadelphia, USA, Lippincott Williams, Wilkins, Kuzey GM. Temel Patoloji Iglehart D. The breast, Sabiston D. (ed) Sabiston Textbook of surgery. Saunders Philadelphia 1997;pp: Arrigoni, M. G, Dockerty, M. B, and Judd, E. S. The identifi cation and treatment of mammary hamartoma. Surg. Gynecol. Obstet. 1971;133: Daya D, Trus T, D Souza TJ, Minuk T, Yemen B. Hamartoma of the breast, an underrecognized breast lesion. A clinicopathologic and radiographic study of 25 cases. Am J Clin Pathol 1995; 103: Ruiz Tovar J, Reguero Callejas ME, Alaez Chillaron AB, et al. A. Mammary hamartoma. Clin Transl Oncol 2006; 8: Garijo MF, Torio B, Val-Bernal F. Mammary hamartoma with Brown adipo se tissue.gen Diag Pathol. 1997;143: Hayashi H, Ito T, Matsushita K, Kitamura H, Kanisava M. Mammary hamartoma. Immunohistochemical study of two adenolipomas and one variant with cartilage, smooth muscle and myoepithelial proliferation. Pathol Int 1996;46: Üstün EE. Mamografi Atlas. 2000; Sa ol O, Pabuccuo lu M, Ozen E, Ozkal S. Multipl adenolipomas of the breast. Eastern J Med.2000;5: Hemmings C. Thyroid pathology in four patients with Cowden s disease. Pathology 2003;35: Kuroda N, Sugimoto T, Numoto S, Enzan H. Microinvazive lobular carcinoma associated with intraductal spread arising in mammary hamartoma. J Clin Pathol.2002;55: Mester J, Simmons RM, Vazques MF, Rosenblatt R. In situ and infiltrating ductal carcinoma arising in a breast hamartoma. Am J Roentgenol.2000;175: Buchanan EB. Cystosarcoma phyllodes and its surgical management. Am Surg. 1995; 61: Chaney AW, Pollack A, Mcneese MD, et al. Primary treatment of cystosarcoma pyllodes of the breast. Cancer 2000; 89: Parker SJ, Harries SA. Phyllodes tumours. Postgrad Med J. 2001;77: Rowell MD, Perry RR, Hsiu JG, Barranco SC. Phyllodes tumors. Am J Surg 1993; 165: Reinfuss M, Mitus J, Duda K, Stelmach A, Rys J, Smolak K. The treatment and prognosis of patients with phyllodes tumor of the breast: an analysis of 170 cases. Cancer 1996; 77: Cab o lu N, Taylan Ç, Özmen V, ve ark. Memenin filloides tümörüne tedavi yaklafl mlar. J Breast Health 2008; 4: Hassouna JB, Damak T, Gamoudi A, et al. Phyllodes tumors of the breast: a case series of 106 patients. Am J Surg, 2006; 192: Temiz M, Aslan A, Bozkurto lu H, ve ark. Fibroadenom ile kar flabilen büyük meme hamartomu olgu sunumu. J Breast Health 2008; 4: Salvadori B, Zurrida SM, Clemente C. Phyllodes tumors. Am J Surg 1993; 165: Kapiris I, Nasiri N, A Hern R, Healy V, Gui GPH. Outcome and predictive factors of local recurrence and distant metastases following primary surgical treatment of high-grade malignant phyllodes tumours of the breast. Eur J Surg Oncol 2001; 27: Sotheran W, Domjan J, Jeff rey M, Wise MH, Perry PM. Phyllodes tumours of the breast- a retrospective study from of 50 cases in Portsmouth. Ann R Coll Surg Engl 2005; 87: Lenhard MS, Kahlert S, Himsl I, Ditsch N, Untch M, Bauerfeind I. Phyllodes tumour of the breast: Clinical follow-up of 33 cases of this rare diesase. Eur J Obstet Gynecol Repr Biol; 2007, online in press. 31. Chen WH, Cheng SP, Tzen CY, et al. Surgical treatment of phyllodes tumors of the breast: retrospective review of 172 cases. J Surg Oncol 2005; 91: Taira N, Takabatake D, Aogi K, et al. Phyllodes tumor of the breast: stromal overgrowth and histological classifi cation are useful prognosis-predictive factors for local recurrence in patients with a positive surgical margin. Jpn J Clin Oncol 2007; 37: Asoglu O, Ugurlu MM, Blanchard K, et al. Risk factors for recurrence and death after primary surgical treatment of malignant phyllodes tumors. Ann Surg Oncol 2004; 11: