Üretral Fonksiyon Çalışmaları ve Basınç-Akım Çalışması

Transkript

1 Kontinans Derneği Ürodinami Sertifikasyon Kursu Üretral Fonksiyon Çalışmaları ve Basınç-Akım Çalışması Dr. Fatih Tarhan Antalya, 24 Ekim

2 2

3 Üretral Fonksiyon Çalışmaları 3

4 Üretral sfinkter mekanizması yeterli mi? Güncel olarak ICS, stres tipi idrar kaçırmanın (SÜİ) intrinsik üretral sfinkter yetersizliği (İSD) ya da üretral hipermobilite şeklinde kategorize edilmemesini önermektedir. Üretral sfinkter işlevini saptamak için en yaygın olarak abdominal kaçırma anı basıncı (LPP) ve üretral basınç profili (UPP) kullanılmaktadır. Yeterli sfinkter mekanizması (ölçülebilir abdominal kaçırma anı basıncının olmaması). Ürodinamik stres üriner inkontinans: herhangi bir ölçülebilir abdominal ya da öksürme kaçırma anı basıncı. Yetersiz üretral sfinkter mekanizması (ölçülebilir kaçırma anı basıncı ile ürodinamik stres üriner inkontinans; sıklıkla maksimum üretral kapanma basıncı 20 cm H 2 0). Gray M. Urologic Nursing 31: , 289 (2011) 4

5 Abdominal Kaçırma Basıncı (valsalva, öksürük) Abdominal kaçırma basıncı (ALPP) SÜİ yaratmak için abdominal basıncın kullanılmasıdır. Mesane doldurulurken hastadan karın içi basıncını artırması istenir ve idrar kaçırma gözlenir. Kaçırmanın olmaması üretral sfinkter mekanizmanın yeterli olduğu şeklinde yorumlanır. Gray M. Urologic Nursing 31: , 289 (2011) 5

6 Teknik Vezikal, abdominal ve detrüsör basınçlarının ölçümünü içeren dolum sistometrisi yapmak için 8 F katateteri mesaneye yerleştir. Abdominal basınç, vajinal ya da rektal yolla ölçülebilir. Hastayı oturur ya da ayakta pozisyona getir. Mesaneyi 200 (150) ml doldur. Hastaya bazal vezikal basınç bazal basınca göre en az 100 cm H 2 0 yükselecek şekilde Valsava manevrası yaptır. İlk idrar kaçağı olduğu andaki vezikal basıncı kaydet. Bu esnada istemsiz kasılma olmamalıdır. Eğer hasta idrar kaçırmazsa öksürt ve her ml de bir hasta idrar kaçırana kadar manevrayı tekrarla. Eğer yine idrar kaçırmazsa mesaneyi 200 ml doldurup sadece intravezikal katateri çıkarıp Valsalva manevrası yaptır ya da öksürt. Nitti VW Campbell s Urology Ch th edit (2012) Gray M. Urologic Nursing 31: , 289 (2011) 6

7 Hastalar Valsava manevrasını uygun bir şekilde yapamayabilir. Bu durumda hastalardan dudakları kapalı iken güçlü bir şekilde nefes vermesi istenirse yanaklarını şişirerek Valsalva manevrasını uygun bir şekilde yapılabilir. Valsalva manevrası aynı bulgu en az iki kez saptanana kadar tekrarlanmalıdır. Kaçırma direk olarak gözlenmelidir. Bu labiaların ayrılması ya da üretral meanın altına koyu renkli bez konulup gözlenmesi ile yapılabilir. Floroskopi bir diğer yöntemdir. Abdominal LPP ölçümünde öksürük alternatif bir yöntemdir. Ancak teknik olarak bazı kısıtlılıkları vardır. Hızlı ve ani basınç artışı olur. Kaçağın olduğu basıncı saptamak güçtür. Bu öksürük LPP (CLPP) olarak verilmelidir. Valsalvadan (VLPP) daha yüksek basınçlar elde edilir. (VLPP<CLPP) Gray M. Urologic Nursing 31: , 289 (2011) 7

8 Abdominal LPP de Artefaktlar Fizyolojik artefaktlar: Bazı hastalarda SÜİ aşırı fiziksel egzersiz esnasında meydana gelir ve bu nedenle ürodinamik inceleme esnasında saptanamaz. Ayrıca hastaların çekinmesi ve Valsalva manevrasını uygun şekilde yapamaması da yanlış negatifliklere neden olabilir. Teknik artefaktlar:>8 F katater kullanılması ve basınç dönüştürücü sıfırlanma prosedürü ölçümü etkileyen teknik faktörlerdir. Gray M. Urologic Nursing 31: , 289 (2011) 8

9 ALPP = makspvez ya da (makspvez bazalpvez) Gajewski JB The Urinary Sphincter Ch Normal ALPP yoktur. Herhangi bir ölçülebilen abdominal LPP varlığı ürodinamik SÜİ gösterir. Kadın hastada valsalva LPP 60 cm H 2 0 (200 ml) ise intrinsik üretral sfinkter mekanizma yetersizliğine işaret eder. Kadın hastada valsalva LPP cm H 2 0 (200 ml) ise SÜİ hem intrinsik üretral sfinkter mekanizma yetersizliği ve hem de üretral hipermobilite nedeni ile oluşabilir. Kadın hastada valsalva LPP 90 cm H 2 0 (200 ml) ise SÜİ üretral hipermobiliteye bağlıdır. Nitti VW Campbell s Urology Ch th edit (2012) Gray M. Urologic Nursing 31: , 289 (2011) 9

10 Klinik uygulama İntrinsik üretral sfinkter mekanizma yetersizliğinden düşük Valsalva LPP varlığında şüphe edilir. Eşik değer tam net değildir. Yüksek mesane hacimlerinde düşük LPP intrinsik üretral sfinkter mekanizma yetersizliğini göstermez. Güncel bilgiler SÜİ etyolojisini anlamamız için yeterli değildir. Anatomik faktörleri (üretral hipermobilite) intrinsik sfinkter mekanizma yetersizliğinden ayırt etmek için erkendir ve bu ayırım kadınlarda SÜİ ın gerçek nedenini yansıtmamaktadır. Gray M. Urologic Nursing 31: , 289 (2011) Güncel teknoloji İSD ile üretral hipermobilite arasında ayırımı mümkün kılmamaktadır. SÜİ, ALPP dikkate alınmadan üretral hipermobilite yoksa İSD ile ilişkili olabilir. Nitti VW Campbell s Urology Ch th edit (2012) 10

11 Öneriler (grade B/C) İdrar kaçıran hastalarda tanıda ve tedavi seçiminde ALPP tek test olarak kullanılmamalıdır. LPP sonuçları diğer ürodinamik testler ve klinik muayene ile ilişkilendirilmelidir. Çalışmalarda LPP ile idrar kaçırmanın şiddeti arasında korelasyon saptanamamıştır. Rosier PFWM et al Incontinence Committee 6, 5 th edit (2013) 11

12 Üretral Basınç Profilometrisi 12

13 Üretral Basınç Profili Üretral basınç, kapalı üretrayı sadece açmak için gereken sıvı basıncı olarak tanımlanır. Üretral basınç profili, istirahat anında üretra uzunluğu boyunca elde edilen basınç grafiğidir. Üretral basınçtan mesane içi basıncın çıkartılmasıyla elde edilir. Maksimum üretra basıncı ölçülen profildeki en yüksek basınçtır. Maksimum üretra kapanma basıncı (MUCP) üretra basıncı ile mesane içi basınç arasındaki en yüksek farktır. Üretranın statik tonusunu gösterir. >20 cmh 2 O (40-60) İşlevsel profil uzunluğu (FUL), üretral basıncın mesane içi basıncı aştığı üretra bölümünün uzunluğudur. Kadınlarda >3 cm, Erkeklerde 6 cm. Basınç iletim oranı (PTR), stres anında üretral basınç artışının, aynı anda oluşan intravezikal basınç artışına oranıdır. PTR=ΔPurax100/ ΔPvez. >%100 Abrams P Urodynamics 3 rd edit (2006) Nitti VW Campbell s Urology Ch th edit (2012) 13

14 Üretral kapanma basıncı (Pclo): Pura-Pves. Bu bilgisayar tarafından hesaplanır. UPP sıvı, hava ve mikro basınç dönüştürücü ile ölçülebilir. Parametreler: Maksimum üretral basınç,maksimum üretral kapanma basıncı, total profil uzunluğu ve fonksiyonel üretral uzunluk. Maksimum üretral kapanma basıncı (MUCP) en değerli parametredir. MUCP sağlıklı kadınlarda cmh 2 0. MUCP her dekatta yaklaşık olarak %15 azalır. İntrinsik sfinkter yetersizliği için 20 cmh 2 0 eşik değerdir. UPP ölçümü esnasında abdominal basınç artışı ve detrüsör kontraksiyonu olmamalıdır. Gray M. Urologic Nursing 31: , 289 (2011) 14

15 Teknik UPP ölçümü yapılırken üç lümenli katetere üretral (distal) ve vezikal (proksimal) basınçları ölçmek üzere iki basınç dönüştürücü bağlanır. Üretral ve vezikal basınçları eş zamanlı olarak ölçebilen katateri her iki basınç aynı olana kadar üretradan mesaneye yerleştir. Hastayı oturur pozisyona getir (sırtı derece kalkık). Mesaneyi ml doldur. Gray M. Urologic Nursing 31: , 289 (2011) 15

16 Teknik Pompa hızını (2) ml/dk ayarla. UPP nin mekanik kolu ile standart hızda katateri yavaşça üretradan geriye doğru çek. Üretral sfinkter mekanizmasından geçerken üretral basınç değişimini gözle. Pura ölçen kısım mesane boynuna girince basınç artmaya başlar ve sfinkteri geçtikten sonra azalır ve üretral meatustan sıvı kaçağı gözlenir. Her iki basınç aynı olunca geri çekmeyi durdur. Eğer stres UPP yapılacaksa kateteri başlangıç konumuna getirmek için mekanik kolu yardımı ile mesaneye doğru geri it. İşlemi tekrarla. Üretral basınç artmaya başladığında hastayı belli aralıklarla her iki basınç eşit oluncaya kadar öksürt. Sonra işlemi bitir. Gray M. Urologic Nursing 31: , 289 (2011) 16

17 İntraüretral basınç (cmh 2 O) Fonksiyonel üretral uzunluk (cm) İntraüretral basınç (cmh 2 O) Maksimum üretral kapanma basıncı Mesane basıncı Fonksiyonel üretral uzunluk Maksimum üretral basınç Uzunluk (cm) Tanogho EA Smith s General Urology Ch th edit (2008) Steers WD et al Adult and Pediatric Urology Ch 26b 4 th edit 17 (2002)

18 62 y erkek. Radikal prostatektomi. 32/350/80 Dinlenim profili 1 Dinlenim mesane basıncı 31 cmh2o Maks. üretral kapanma basıncı 73 cmh2o Maksimal üretral basınç 94 cmh2o Fonksiyonel üretra uzunluğu 27 mm Stres profili 2 Ortalama transmisyon 67 % Maks. üretral kapanma basıncı 103 cmh2o Fonksiyonel üretra uzunluğu 33 mm 18

19 19

20 İstirahat UPP 20

21 İstirahat ve Stess UPP 21

22 33 y kadın. Karışık tip idrar kaçırma. Evre g Dinlenim profili 1 Dinlenim mesane basıncı 12 cmh2o Maks. üretral kapanma basıncı 92 cmh2o Maksimal üretral basınç 104 cmh2o Fonksiyonel üretra uzunluğu 45 mm Stres profili 2 Ortalama transmisyon 63 % Maks. üretral kapanma basıncı 117 cmh2o Fonksiyonel üretra uzunluğu 35 mm 22

23 UPP de Artefaktlar Fizyolojik artefaktlar: Üretral kapanma üretranın yapısından dolayı her kadranda aynı değildir bu nedenle ölçüm esnasında basınçta oynamalar görülebilir. Sfinkterin istemli olarak kasılması da buna neden olabilir. Tekrarlayan öksürme nedeni ile oluşan yorgunluk düşük MUCP neden olabilir. UPP iki kez tekrarlanmalıdır. Gray M. Urologic Nursing 31: , 289 (2011) 23

24 UPP de Artefaktlar Teknik artefaktlar: Sıvı perfüzyon hızı sıvı basınç dönüştürücü ile yapılan ölçümlerde MUCP yi etkilemektedir. Düşük perfüzyon hızı (4 to 12 ml/dk) önerilmektedir. Sıvı basınç dönüştürücü ile yapılan ölçümlerde kateter balonunun hacmi (2-5 ml) sorun oluşturabilir. Mikro basınç dönüştürücü kataterlerde üretra duvarı ile bası sonucu directional basınç artefaktı gözlenir. Bu nedenle katater, sensör saat 9 hizasına gelecek şekilde yerleştirilmelidir. Hava ile ölçüm yapılanlar artefaktlar bakımından UPP ölçümünde en uygun olanı görünmektedir. Gray M. Urologic Nursing 31: , 289 (2011) 24

25 Maksimum üretral kapanma basıncı (MUCP) Yaş Erkek Kadın < (75) (90) (79) (82) (75) (74) > (71) (65) Abrams P Urodynamics 3 rd edit (2006) 25

26 Maksimum üretral kapanma basıncı (MUCP) İSD SÜİ (Yaş grubu: ortalama) Kontinan (Yaş grubu: ortalama) MUCP <20 mm H 2 O 20 29: : : : : : : %5.8 de MUCP <20 cm H 2 O 20 29: : : : : : : %1.4 de MUCP <20 cm H 2 O Parillo LM Urol Clin N Am 41: (2014) 26

27 UPP parametreleri hastanın pozisyonu, mesane hacmi, kateterin pozisyonu ile değişebilmektedir. İlerleyen yaş ile UPP de değişiklikle olmaktadır. MUCP, SÜİ tanısında kullanışlı değildir. Erkeklerle ilgili veriler kısıtlıdır. Rosier PFWM et al Incontinence Committee 6, 5 th edit (2013) Kontinan kadınlarda MUCP cm H 2 O ve FUL 3 cm. Normal değerler aşırı değişkendir. MUCP <20 cm H 2 O İSD? UPP idrar kaçırmanın tipini ayırt ertmede, şiddetini saptamada ve cerrahinin başarısını öngörmede güvenilir bir gösterge değildir. UPP nin klinik önemi tartışmalıdır. Nitti VW Campbell s Urology Ch th edit (2012) 27

28 Öneriler (derece B) UPP ölçümünün spesifisite ve sensitivitesi düşüktür. UPP SÜİ tasında tek test olarak kullanılmasını önermemektedir. UPP diğer testler ve muayene ile ilişkilendirilmelidir. Statik UPP parametreleri ve basınç iletim oranı idrar kaçırmanın derecesini karakterize etmede kullanılmamalıdır. Rosier PFWM et al Incontinence Committee 6, 5 th edit (2013) 28

29 Erkeklerde Üretral Sfinkter Yeterliliğin Ürodinamik Değerlendirilmesi Abdominal LPP sıklıkla kullanılır. Ancak UPP kadınlara nazaran daha az sıklıkla kullanılır. Eşik değer bilinmemektedir. Her iki yöntem de teknik olarak kadınlarda olduğu gibi uygulanır. Gray M. Urologic Nursing 31: , 289 (2011) 29

30 Basınç-Akım Çalışması 30

31 Mesane boynu kapalı Mesane boynu açık Dış sfinkter kapalı Dış sfinkter açık Dış sfinter kasılı Dış sfinkter EMG İşeme isteği STOP Üretral Mesane Basınç Akım Nitti VW (2012) Campbell s Urology Ch th edit 31

32 32

33 Miksiyonun Ürodinamik Değerlendirilmesi Basınç akım çalışması (BAÇ) miksiyonun değerlendirilmesi için mevcut en iyi yöntemdir. Eş zamanlı olarak intravezikal, abdominal ve detrüsör basınçlarının ölçümü, üroflovmetri ve EMG ölçümü ile kombine edilir. BAÇ, üroflov paterni, detrüsör kasılma gücü ve üretral rezistansı saptamak için üroflovmetri ile basınç ölçümlerini (Pvez, Pabd, Pdet) kombine eder. Elde edilen veriler üroflov paterni, detrüsör kasılma gücü, üretral rezistans ve tıkanıklığın derecesini saptamada kullanılır. Pelvik taban EMG, pelvik kasların ve sfinkterin miksiyona yanıtını saptamaya yarar. Gray M. Urologic Nursing 32: (2012) 33

34 Hasta günlük hayatta miksiyon yaptığı pozisyonda (oturur ya da ayakta) olmalıdır. Miksiyon esnasında <7 F katater tercih edilir. Hastanın işlem öncesi ya da sonrası karşılaştırma amacı ile serbest akım üroflovmetrisi yapılmalıdır. Miksiyon özel bir aktivitedir. Hastanın kişiselliğini ve konforunu tam olarak sağlamak önemlidir. Hasta yalnız olmalı ve hastayı rahatsız edebilecek tüm faktörler ortadan kaldırılmalıdır. Miksiyonun bittiğinden haberdar olmak için ufak bir zil kullanılabilir. Rahatlatıcı müzik yayını yapılabilir. Hasta idrar yapamazsa serbest ürolovmetri ve artık idrar (PVR) tayini yapılır. Gray M. Urologic Nursing 32: (2012) 34

35 İşeme öncesi basınç ilk izovolümetrik kasılmadan hemen önce ölçülen basınçtır. Açılış basıncı idrar akımının başlangıcında ölçülen basınçtır Açılış zamanı detrusor basıncındaki ilk artıştan akımın başlamasına kadar geçen süredir. Maksimum basınç ölçülen basıncın en yüksek değeridir. Maksimum akımda basınç maksimum akım hızında kaydedilen en düşük basınçtır. Kapanış basıncı ölçülen basıncın sonundaki basınçtır. Minimum işeme basıncı ölçülebilen akım süresinde elde edilen en düşük basınçtır. Akım gecikmesi 35

36 Basınç akım Değişkenleri Maksimum detrüsör Pdetmaks (cmh 2 0) basıncı Maksimum akımda detrüsör basıncı Minimum akımda detrüsör basıncı Üretral açılma basıncı Pdet@Qmaks (cmh 2 0, ml/ sn) Pdet@Qmin (cmh 2 0, ml/sn) ya da (Pmuo) Pdetopen ya da UOP (cmh 2 0) Maksimum detrüsör basıncı miksiyon esnasında ölçülür. Detrüsör basıncı maksimum akımda ölçülür. Detrüsör basıncı minimum akımda ölçülür. Detrüsör basıncı üroflov başladığında ölçülür; akımı sağlamaya yönelik üretral rezistansı aşmak için gerekli detrüsör basıncı gösterir. Gray M. Urologic Nursing 32: (2012) 36

37 Normal erkek Normal kadın B o z u l m u ş d e t r ü s ö r kasılma gücü Mesane çıkım tıkanıklığı Akım Özellikleri Detrüsör Kasılması Üretral Rezistan s Devamlı akım paterni; Qmaks Pdetmaks cmh 2 0. Düşük genellikle 12 ml/sn Devamlı; Qmaks genellikle 15 ml/ sn Uzamış ya da kesikli (aralıklı) Uzamış ya da kesikli (aralıklı) Pdetmaks 5-30 cmh 2 0. Ç o k düşük Düşük amplitüdlü ya da zayıf Düşük kontraksiyon; sıklıkla ıkınma ile. D ü ş ü k a m p l i t ü d l ü d e t r ü s ö r kontraksiyonu, sıklıkla uzun süreli; Pdetmaks orta-ciddi tıkanıklıkta sıklıkla 90 cmh 2 0. Yüksek Gray M. Urologic Nursing 32: (2012) 37

38 BAÇ değerlendirmesi üroflovmetri ile başlar. BAÇ daki üroflov değişkenleri maksimum (Qmaks), ortalama akım hızları (Qave) ve işenen volümdür. Buna PVR de eklenir. Üroflov eğrisi akım paternini saptamak için izlenir. Üç patern tanımlanmıştır:devamlı, kesikli ve uzamış. Aralıklı ya da uzamış akım detrüsör kasılma gücü azalması, mesane çıkım tıkanıklığı veya bunların kombinasyonunu gösterir. Üroflovmetri PVR ile birlikte değerlendirilmelidir. Gray M. Urologic Nursing 32: , 147 (2012) 38

39 Üretral rezistansın saptanması için detrüsör kasılmasının amplitüd ve süresi, üretral açılma basıncı ve maksimum ve minimum akımda detrüsör basıncı gözden geçirilir. EMG kayıtları incelenir. Amplitüd, maksimum detrüsör basıncı olarak bilinir. Detrüsör kasılma süresi miksiyon esnasında Pdet bazalden artışı ve bazala dönmesi arasındaki zamandır. Teknik olarak ölçülmesi sorunludur. Bu nedenle çoğunlukla kasılma ve üroflovmetri verileri değerlendirilir. ICS miksiyondaki detrüsör kasılmasını üç kategoriye ayırmıştır: normal, underaktif ve akontraktil. Normal detrüsör kasılma gücü çıkım tıkanıklığı yokluğunda mesanenin tam olarak boşaltılması için yeterlidir. Detrüsör kasılmasının amplitüd ve süresi üretral rezistansa bağlı olarak değişir. Rezistans arttığında amplitüd ve süre de artar. Gray M. Urologic Nursing 32: (2012) 39

40 BAÇ miksiyonun normal ya da anormal (yetersiz detrüsör kasılması, çıkım tıkanıklığı) olduğuna odaklanır. Normal işemede devamlı akım paterni, mesaneyi tam olarak boşaltamaya yeterli amplitüd ve süreli detrüsör kasılması ve düşük üretral rezistans vardır. Kadınlar erkeklere göre daha yüksek akım hızında, daha düşük amplitüd ve kısa süreli detrüsör kasılması ve düşük rezistans ile miksiyon yaparlar. Çıkım tıkanıklığında artmış üretral resistansı yansıtan uzamış ya da aralıklı akım örneği, yüksek amplitüdlü ve daha uzun süreli detrüsör kasılması vardır. Tıkanıklığın lokalizasyonu için videoürodinami gereklidir. Bozulmuş detrüsör kasılmasına bağlı anormal miksiyon uzamış ya da aralıklı akım pateni, düşük amplitüdlü detrüsör kasılması ve normal üretral rezistans ile karakterizedir. Mesane boşaltımı için intraabdominal basınç artışının kullanılması gözlenebilir. Gray M. Urologic Nursing 32: (2012) 40

41 Üretral Rezistans: X-Y Grafik Eğrisi Üretral rezistans basınç ve akım hızı arasındaki dinamik ilişkidir. Detrüsör basıncı (Pdet) ve üretral akımı (Q) ayrı ayrı akslarda karşılaştıran grafik eğrilerinin sonuçları temelinde teknikler geliştirilmiştir. BOR (bladder output relation), idrar akım hızını sağlamak için gerekli detrüsör basıncı ile ilişkili bir eğridir. Diğer bir eğri detrüsör basıncı ve idrar akım hızını aynı fazda simültane olarak gösteren URR dir (urethral resistance relation). 41

42 Üretral rezistans ilişkisi detrüsör basınç ve üretral akımı vizüel olarak karşılaştırarak değerlendirilebilir. Üretral rezistans ilişkisi X-Y grafik eğrisinde Pdet ile Q karşılaştıran akım hızı nomogramı ile ölçülür. Bu çıkım tıkanıklığı saptayabilir. Normal işeme işlevi olan kişilerde işeme esnasında üretra tamamen gevşer, basınç ve akım arasındaki ilişki üretranın mekanik özellikleri tarafından belirlenir ve bu pasif üretral rezistans ilişkisi (PURR) olarak isimlendirilir. Tıkanıklıkta rezistans pasif özellikler ya da artmış kas tonusu nedeni ile artar. Tıkanıklık X-Y grafiğinde iki değişiklik ile karakterizedir: yüksek Pmuo ve yukarı doğru yönelik eğrilik. Bütün değerlendirmeler; maksimum idrar akım hızı ile ilişkili detrüsör basıncı (Pdet@Qmaks), URR eğrisi ya da linear PURR ve üretrayı açık tutmak için gerekli olan en düşük detrüsör basıncına (Pdet@Qmin) odaklanmıştır. Gray M. Urologic Nursing 32: , 147 (2012) 42

43 Detrüsör basıncı İlerleyici tıkanıklık Normal BOR Detrüsör basıncı Kasılma zayıflıyor İlerleyici tıkanıklık Azalmış kasılmada BOR Normal BOR Akım hızı Akım hızı Nitti VW (2012) Campbell s Urology Ch th edit 43

44 İzovolümetrik detrüsör basıncı İzovolümetrik detrüsör basıncı Detrüsör basıncı Detrüsör basıncı URR-tıkalı BOR URR-tıkalı değil Qmaks Akım hızı Qmaks Akım hızı Sekido N Int J Urol 19, (2012) Griffiths D. World J Urol 13:30-33 (1995) 44

45 45

46 Nomogram Değişken Çıkım tıkanıklığı Kasılma gücü International Continence Society (ICS) temelinde AG sayısı (BOOI) Tıkalı değil (erkeklerde 0-20; kadınlarda 0-15) Şüpheli (erkeklerde 20-40; kadınlarda 15-30) Tıkalı (erkeklerde > 40; kadınlarda > 30) N/A linpurr (Schafer) temelinde DAMPF sayısı 0 - VI, Derece >III - VI tıkanıklığı gösterir. CHESS N/A «Footpoint», A, B, C, D Grafik Eğim 1, 2, 3, 4 Spangberg Minimal üretral açılma Düşük kompliyan basıncı (Pmuo) Kompressif Düşük kompliyan ve kompressif Blaivas-Groutz N/A Hafif derece tıkanıklık (Zon 1) Orta derece tıkanıklık (Zon 2) Şiddetli tıkanıklık (Zon 3) Çok zayıf Zayıf Zayıf + Normal Normal + Güçlü N/A N/A N/A Gray M. Urologic Nursing 32: , 147 (2012) 46

47 Abrams-Griffiths Nomogramı Bu nomogram üç bölgeden oluşur: tıkanık, şüpheli ve tıkanık olmayan. Şüpheli gruptakilerde Pmuo > 40 cm H 2 O ya da Pdet@Qmaks*Qmaks noktasından ve Pdet@Qmin katılan eğri > 2 H 2 O/mL/sn ise tıkanıklık vardır Tıkanıklığın derecelendirmesi AG sayısı ile yapılabilir. AG sayısı = Pdet@Qmaks - 2Qmaks 40 tıkanık; < 15 tıkanıklık yok şüpheli Lim CS World J Urol (1995) 13:34-39 (1995) 47

48 Detrüsör basıncı (cmh 2 O) Qmaks (ml/sn) Sylvester E.Urol Clin N Am 41, (2014) 48

49 ICS Nomogramı A-G nomogramı daha sonra ICS nomogramı için modifiye edilmiştir. Şüpheli zon daraltılmıştır. Nomogram X-Y grafiği şeklindedir, Pdet (Y-vertikal) aks ve üretral akım (Q) (X-horizontal) aksda yer alır. Üç kategori vardır: tıkalı değil, şüpheli ve tıkalı. Gray M. Urologic Nursing 32: , 147 (2012) 49

50 (cmh 2 O) Tıkalı Şüpheli Eğim=2 cmh 2 O/(ml/sn) Tıkanıklık yok Qmaks (ml/sn) Sylvester E.Urol Clin N Am 41, (2014) 50

51 Üretral rezistans kategorisi değerinden çizilerek saptanır. Tıkanıklık "bladder outlet obstruction index" (BOOI)= - 2(Qmaks) ile de saptanabilir. Bu esasen AG numarasıdır. BOOI >40 tıkanık, <20 tıkanık değil, şüpheli. Şüpheli zon AG, Spangberg nomogramları ve linpurr II. bölgesi ile benzerdir. Düşük ve orta akım hızlarında URA ve CHESS metodlarında tıkanıklığı tanımlayan eşik değerler ile tutarlıdır. Andrew C. et al Campbell s Urology Ch 58 9th edit (2007) 51

52 BOOI: >40 obstrüksiyon, <20 normal (cmh 2 O) Tıkalı Şüpheli Tıkanıklık yok Qmaks (ml/sn) Nitti VW (2012) Campbell s Urology Ch 62 10th edit 52

53 Mesane kasılması "bladder contractility index" (BCI= + 5Qmaks) Schafer nomogramı detrüsör kasılma grubu ile aynıdır. BCI >150 güçlü, <100 zayıf ve BCI normal kasılma Eğer bunlar bir nomogramda grafik olarak gösterilirse hastalar 9 sınıfta kategorize edilebilir (3 tıkanıklık ve 3 kasılma). Andrew C. et al Campbell s Urology Ch 58 9th edit (2007) 53

54 BCI: <100 zayıf, >150 güçlü Güçlü (cmh 2 O) Normal Zayıf Qmaks (ml/sn) Nitti VW (2012) Campbell s Urology Ch 62 10th edit 54

55 Kompozit Nomogram (cmh 2 O) Qmaks (ml/sn) Nitti VW (2012) Campbell s Urology Ch 62 10th edit 55

56 linpurr Nomogram (Schafer) Veriler X-Y grafiği şeklindedir ancak Pdet horizontal (X) aksda ve akım vertikal (Y) aksda yer alır. Tıkanıklığın derecelenmesi temelinde yapılır. 2. derece tıkanıklık ICS nomogramındaki şüpheli ve tıkanıklık hattını ayıran çizgiye denktir. linpurr hattı Pmuo, ve akımın başladığı ve durduğu nispi en düşük detrüsör basıncı ile bağlantılıdır. Bu nomogram detrüsör kasının kasılma gücünü zayıftan güçlüye doğru değerlendirme imkânı verir. Bu BOR un linearize formudur. linpurr hattının detrüsör güç hattını kestiği basınç değeri "detrusor adjusted mean PURR factor" (DAMPF) olarak bilinir ve tıkanıklığın derecelendirilmesinde kullanılır. İşenen volüm 100 ml olduğunda doğruluğu düşüktür ve tıkanıklığın değerlendirilmesine göre daha az tahmin edicidir. Andrew C. et al Campbell s Urology Ch 58 9th edit (2007) Gray M. Urologic Nursing 32: , 147 (2012) 56

57 "Obstruction coefficient" (OCO) = Pdet@Qmaks/40+2 Qmaks OCO >0.75 tıkanık Gravina GL Neurourology and Urodynamics 26: (2007) " D e t r u s o r c o n t r a c t i l i t y coefficient" (DECO) = Pdet@Qmaks/100 <1 zayıf kasılma Osman NI et al. Eur Urol (2014) Schafer W. Advanced Clinical Urodynamics Barcelona ICS (2013) 57

58 CHESS Nomogramı CHESS nomogramı da tıkanıklık için Pdet-Q karşılaştıran X-Y grafiğine dayanır ve quadratik PURR fonksiyonunu temel alır. Ancak, X-Y grafiğinde nokta ya da çizgiler yerine 2-boyutlu bir model sunar. "Footpoint" ve kurvatür olmak üzere iki parametre kullanılır; "footpoint" (Pmuo) üretra açılana kadar ki üretral rezistansı gösterir, kurvatür ise üretra açıldıktan sonraki miksiyon fonksiyonundan sorumludur. "Footpoint" tanımlayan dört (A - D) ve eğriliği tanımlayan 4 (1-4) kategori vardır. Sonuç 16 kareye bölünmüş tabloda verilir. Mekanik tıkanıklıklığı en iyi gösterendir. Tıkanıklık derecesi tek bir değer yerine tüm BAÇ grafiğininin analizi ile bulunur. Gray M. Urologic Nursing 32: , 147 (2012) 58

59 Eğri (PURR) Footpoint (Pmuo) A1 Normal. Düşük Pmuo, düşük başınçla tam mesane boşalması A4 Obstrüksiyon. Düşük Pmuo, yüksek başınçla tam mesane boşalması D1 Elastik BPH. Yüksek Pmuo, düşük başınçla tam mesane boşalması D4 İnelastik BPH. Yüksek Pmuo, yüksek başınçla tam mesane boşalması 59

60 Griffiths Nomogramı Grup-Spesifik Üretral Rezistans Faktör (URA), minimal açılma basıncı (Pmuo) ile PURR eğrisi arasındaki korelasyondan çıkarılmıştır. URA tıkanıklığı tanımlamak için kullanılmıştır. Farklı Pmuo değeri için ortalama basınç-akım eğrisini gösteren bir seri parabolik eğriden oluşur. Her bir eğri farklı üretral rezistansı gösterir. noktasından çizilen hat ile URA sayısı elde edilir. URA > 29 cm H 2 O tıkanıklığı gösterir. (<21:tıkalı değil, 21 29: şüpheli, >29:tıkalı) URA nomogramı grup spesifiktir sadece BPH ile ilişkilidir. URA= Puo= [(1+4dQ 2 Pdet) 1/2-1]/2dQ 2 d = Puo 2 /c= 3.8 x10-4 Erişkin kadınlarda tıkanıklık için de uygun sonuç verir. Andrew C. et al Campbell s Urology Ch 58 9th edit (2007) Sekido N Int J Urol 19, (2012) Sylvester E.Urol Clin N Am 41, (2014) 60

61 Detrüsör basıncı (cmh 2 O) Akım hızı (ml/sn) Sylvester E.Urol Clin N Am 41, (2014) 61

62 Blaivas-Groutz nomogramı (cmh 2 O) Şiddetli Tıkanıklık (Zon 3) Orta Derecede Tıkanıklık (Zon 2) Hafif Tıkanıklık (Zon 1) Tıkanıklık yok (Zon 0) Blaivas-Groutz nomogramı dört zonlu nomogramdır. Serbest üroflovmetri (Qmaks) ve Pdet@Qmaks esas alınmıştır. BOO: serbest Qmaks < 12 ml/sn ve Pdet@Qmaks> 20 cm H 2 O Serbest Qmaks (ml/sn) Nitti VW. Rev Urol 7(suppl 6):S14-S21 (2005) 62

63 Kadınlarda çıkım tıkanıklığında ICS nomogramı, BOOI ya da Blaivas-Groutz nomogramı ile yanlış tanı koyma oranı yüksektir. Qmaks <12 ml/sn ve cm H 2 O. Tıkanıklığın saptanmasında yüksek doğruluk oranına sahiptir. Nitti VW Campbell s Urology Ch 62 10th edit (2012) Qmaks <11-15 ml/sn ve Pdet@Qmaks > Sylvester E.Urol Clin N Am 41, (2014) 63

64 Detrüsör Kasılması Detrüsör kasılmasının saptanması stop testi (izovolümetrik detrüsör basıncı), kasılma gücü (PIP, DECO, BCI, Schafer nomogramı ), Watts faktörü (WF) Sylvester E.Urol Clin N Am 41, (2014) WF µw/mm 2 =[(Pdet+a) (Vdet+b)-ab]/2π Vdet = Q/{2[3(V+ Vo)/4π] 2/3 } a = 25 cm H 2 O; b = 6 mm/sn, Vo =10 ml Eşik değer 7 W/m 2 Osman NI et al. Eur Urol (2014) Sağlam kadınlarda WFmaks dir. Gray M. Urologic Nursing 32: , 147 (2012) 64

65 Detrüsör basıncı (cmh 2 O) WF değeri Akım hızı (ml/sn) Sylvester E.Urol Clin N Am 41, (2014) 65

66 İzovolümetrik basınç "projected isovolumetric pressure" 5Qmaks >150 güçlü; normal; zayıf; <50 çok zayıf kasılma Scahafer basınç akım grafiğinde kasılma nomogramı geliştirilmiştir. PIP/100 cmh 2 O = "detrusor coefficient" (DECO) >1 normal kasılma <1 zayıf kasılma Osman NI et al. Eur Urol (2014) Yaşlı kadınlarda PIP cmh 2 O normal, <30 cmh 2 O zayıf, > 75 cmh 2 O güçlü kasılma BCI, PIP formülü temelinde geliştirilmiştir. Sekido N Int J Urol 19, (2012) Stop testinde PIP 1 kadınlar için detrüsör kasılmasını saptamada daha uygun bulunmuştur. PIP 1, = Pdet@Qmaks + Qmaks. Griffiths DJ Scand J Urol Nephrol Suppl 215: , (2004) Tan TL Neurourology and Urodynamics 23: (2004) 66

67 Mesane Pdet(cmH 2 O) Detrüsör Eksternal Sfinkter Dissinerjisi EMG Steers WD et al Adult and Pediatric Urology Ch 26b 4 th edit (2002) 67

68 49 y erkek. 10 yıl önce T12. BOOI:113 BCI: /114/339 Pdetmaks 95 cmh 2 O Pdet@Qmaks 30 cmh 2 O Pdetopen 54 cmh 2 O Pdet@min 20 cmh 2 O Pdetclo 21 cmh 2 O 68

69 2/25/477 Pdetmaks 22 cmh 2 O Pdet@Qmaks 16 cmh 2 O Pdetopen 15 cmh 2 O Pdet@min 5 cmh 2 O Pdetclo 6 cmh 2 O 60 y erkek. 3 aydır TU sondalı. BOOI:11 BCI: 26 69

70 70

71 67 y erkek. TURP. İdrar kaçırma. 81 g. BOOI: -14 BCI: 56 10/482/108 Pdetmaks 23 cmh 2 O Pdet@Qmaks 6 cmh 2 O Pdetopen 19 cmh 2 O Pdet@min - cmh 2 O Pdetclo 5 cmh 2 O 71

72 72

73 77 erkek. İdrar kaçırma. DM. TURP. BOOI: -10 BCI :46 8/87/133 Pdetmaks 71 cmh 2 O Pdet@Qmaks 6 cmh 2 O Pdetopen 48 cmh 2 O Pdet@min 3 cmh 2 O Pdetclo 4 cmh 2 O 73

74 74

75 52 y erkek. Kalibrede azalma. KOAH BOOI: 43 BCI: 71 4/323/264 Pdetmaks 58 cmh 2 O Pdet@Qmaks 51 cmh 2 O Pdetopen 52 cmh 2 O Pdet@min 29 cmh 2 O Pdetclo 31 cmh 2 O 75

76 76

77 26 erkek. Zor idrar yapma. BOOI:113 BCI: 162 7/348/69 Pdetmaks 160 cmh 2 O Pdet@Qmaks 127 cmh 2 O Pdetopen 121 cmh 2 O Pdet@min 43 cmh 2 O Pdetclo 43 cmh 2 O 77

78 78

79 38 y kadın. Karışık tip idrar kaçırma. 66 g Evre 1. SÜİ/ DAA 28/362/0 Pdetmaks 76 cmh 2 O Pdet@Qmaks 12 cmh 2 O Pdetopen 8 cmh 2 O Pdet@min 2 cmh 2 O Pdetclo 74 cmh 2 O 79

80 66 y kadın. Karışık tip idrar kaçırma. TAH. Evre g /380/0 Pdetmaks 9 cmh 2 O Pdet@Qmaks 1 cmh 2 O Pdetopen 2 cmh 2 O Pdet@min 1 cmh 2 O Pdetclo 8 cmh 2 O 80

81 33 y kadın. Karışık tip idrar kaçırma. Evre 2. 1 g /3707/0 Pdetmaks 40 cmh 2 O Pdet@Qmaks 25 cmh 2 O Pdetopen 23 cmh 2 O Pdet@min 22 cmh 2 O Pdetclo 25 cmh 2 O 81

82 60 y kadın. Karışık tip idrar kaçırma. Disk hernisi. 1 g Evre 1. SÜİ/DAA 13/286/229 Pdetmaks 13 cmh 2 O Pdet@Qmaks 5 cmh 2 O Pdetopen 2 cmh 2 O Pdet@min 1 cmh 2 O Pdetclo 5 cmh 2 O 82

83 64 y kadın dirençli AAM. Parkinson. 100 g 8/281/40 Pdetmaks 26 cmh 2 O Pdet@Qmaks 4 cmh 2 O Pdetopen 19 cmh 2 O Pdet@min 1 cmh 2 O Pdetclo 4 cmh 2 O 83

84 34 y kadın. Dizüri,sıkışma, idrar yapamama. Evre g /234/162 Pdetmaks 72 cmh 2 O Pdet@Qmaks 58 cmh 2 O Pdetopen 58 cmh 2 O Pdet@min 55 cmh 2 O Pdetclo 63 cmh 2 O 84

85 9/470/30 85

86 19 y kadın. Zor idrar yapma, boşalamama. 3/166/183 Pdetmaks 125 cmh 2 O Pdet@Qmaks 91 cmh 2 O Pdetopen 107 cmh 2 O Pdet@min 39 cmh 2 O Pdetclos 74 cmh 2 O 86

87 6/150/800 87