OBSTRÜKTĐF UYKUU APNESĐ OLAN HASTALARDA KLEARWAY DEĞERLENDĐRĐLMESĐ POLYSOMNOGRAPHIC EVALUATION OF KLEARWAY APPLIANCES IN

Transkript

1 Süleyman Demirel Üniv Diş Hek Fak Derg OBSTRÜKTĐF UYKUU APNESĐ OLAN HASTALARDA KLEARWAY APAREYĐNĐN SEFALOMETRĐK VE POLĐSOMNOGRAFĐK DEĞERLENDĐRĐLMESĐ CEPHALOMETRIC AND POLYSOMNOGRAPHIC EVALUATION OF KLEARWAY APPLIANCES IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA Emel SARI 1, Alev Aksoy DOĞAN 2, Hüseyin KURTULMUŞ 3 ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı, orta şiddette obstrüktif uyku apnesi (OSA) hastaların Klearway apareyi kullanım sonrasında, sefalometrik ve polisomnografik değerlerinin incelenmesidir. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya orta şiddetteki OSA hastası olarak kabul edilen 10 erkek hasta katılmıştır ve Klearway apareyi kullandırılmıştır. Yaş ortalamaları 39±4,2 dir. Vücut ağırlık indeksi (Body Mass Index) 32,3±5,1kg/m 2 ve boyun genişliği ise 42±3,5cm dir. Bulgular: Apne, hipopne indeksi (AHI) 25,4± 3,2 den bir ay sonunda 9,5±3,8 e düşmüştür (p<,05). Sefalometri filmlerinde ise orofarenks ve hipofarenks sahalarında tedavi sonunda gözlenen genişlemeler istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<,05). Posterior hava yolu boşluğunda da (PAS) artış gözlenmiştir. Hyoid kemik apareyle beraber yukarı ve ileri doğru yer değiştirdiği için mandibular düzlem ve hyoid kemik arası mesafe azalmıştır. Sonuç: Klearway apareyi, orta şiddetteki OSA hastalarında, apne-hipopne indeksini (AHI) düşürerek başarılı bir sonuç vermiştir. Aparey uygulandıktan sonra elde edilen sefalometri filmlerinde orofarenks ve hipofarenks sahalarında artış gözlenmiştir (p>.05). Nazofarenksdeki artış ise anlamlı bulunmamıştır (p<.05).. Anahtar kelimeler: Obstrüktif Uyku Apnesi (OSA), Klearway Apareyi, Sefalometri, Polisomnografi. ABSTRACT Aim: The aim of this study was to evaluate the Cephalometric and polysomnographic parameters at the end of the Klearway appliance usage in patients with obstructive sleep apnea. Materials and Methods: Klearway appliance was administered to 10 mild obstructive sleep apne (OSA) patients. The mean age was 39±4,2 dir. Body Mass Index was 32,3±5,1kg/m 2 and neck width was 42±3,5cm. Results: Apnea and Hypopnea Index (AHI) reduced from 25,4± 3,2 to 9,5±3,8 at the end of one month appliance usage (p<,05). Statistically significant increase was found in the hypopharynx and oropharynx area (p<,05). Increment was observed in posterior airway space (PAS). The distance between mandibular plane and hyoid (MP-H) decreased, since hyoid bone had been elevated to the front and up with appliance. Conclusion: Mild OSA cases were treated by Klearway appliance successfully by reducing apne hypopnea index (AHI). Increament in orophargeal and hypopharangeal area was found significant after Klearway application. Neverthless increament in nasopharangeal area was not significant. Keywords: Obstructive Sleep Apnea (OSA), Klearway appliance, Sephalometri, Polysomnography (PSG). 1. Dr. Ortodontist, Gölcük Asker Hastanesi, Gölcük/Kocaeli-TÜRKĐYE 2. Yard. Doç. Dr. Süleyman Demirel Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı, Isparta-TÜRKĐYE 3. Yard. Doç. Dr. Ege Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Đzmir-TÜRKĐYE 15

2 GĐRĐŞ Obstrüktif uyku apnesi sendromu (OSAS), üst hava yolunun tekrarlayan tıkanmalarıyla karakterize, kronik bir uyku ve solunum rahatsızlığıdır. OSA sistemik hipertansiyon, depresyon, inme, anjina ve kardiak ritim bozukluğu gibi birçok hastalığın gelişmesine de sebep olmaktadır 1. Tedavisinde birçok non-invasiv ve cerrahi teknikler uygulanmaktadır. OSA 1980 de tanımlandığından beri nasal continuous positive airway pressure (ncpap) orta ve şiddetli vakalarda kullanılan bir yöntemdir 2. Ancak, genç yaşta ve hafif şiddetteki OSA hastalarının ncpap a uyum göstermekte olduğu birçok literatürde bildirilmiştir 3. Ağız içi apareyler de OSA hastaları için alternatif bir tedavi şeklidir. Bu apareyler horlayan ve hafif şiddetteki OSA hastalarında dili ve alt çeneyi ileriyee alıp orofarengeal boşluğu genişleterek faaliyet göstermektedir 4,5. Klearway apareyi iki parçadan oluşur ve damakta yer alan vida yardımıyla alt çeneyi kademeli olarak öne taşır. Bu apareyde vertikal açıklık ise 5mm dir 6. 42±3,5cm dir. Hastaların temporamandibular eklem (TME) muayeneleri yapılarak, çene hareketleri değerlendirildi. Çeneninn maksimum (40-60mm) açılması, lateral hareketi ve alt çenenin protrüzyon (>8mm) hareketi gözden geçirildi. Ayrıca Klearway apareyi dişsel tutuculuğuu olan bir aparey olduğu için, her bir çenede 10 dişten fazla diş olmasına özen gösterildi ve oklüzal muayene yapıldı. Hastaların sefalometri ve polisomnografi değerlendirmeleri tedavi başında ve bir ay aparey kullanımı sonucunda, Klearway apareyi ağızdayken tekrar alınmıştır. Çalışmamızdaki polisomnografi testleri ise Ege Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Kliniğinde yapılmıştır. Sefalometrik filmde yumuşak damak, nazofarenx, orofarenx ve hipofarenx alanları Matlap R14 işaret işlem modülü kullanılarak tesbit edildi 8. Ayrıca SNA ve yolu (PAS) ve mandibular düzlem ile hyoid kemik arası masafe (MP-H) Tedavi başında ve sonunda Epworth Uykusuzluk Skoru (ESS) testi yapılmıştır. SNB açıları, posterior hava değerlendirildi (Şekil-1) 9. Bu çalışmada Klearway apareyi kullanan orta şiddetteki OSA hastalarının tedavi başı ve tedavinin birinci ayı sonundaki, polisomnografi ve sefalometri ölçümleri değerlendirilmiştir. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmaya orta şiddetteki OSA (Apne-Hipopne Đndeksi 21 ve 40 arasında olan hastalar 7 ) hastası olarak kabul edilen 10 erkek hasta katılmıştır. Yaş ortalamaları 39±4,2 dir. Vücut ağırlık indeksi (Body Mass Index) 32,3±5,1kg/m 2 ve boyun genişliği ise 16

3 Klearway Apareyi Klearway vücut sıcaklığında yumuşayan elastik bir akrilikten (Variflex Heat Softing Arylic, Great Lakes Orthodonics Ltd, Tonawanda, NY) yapılmıştır (Şekil 2). Bu aparey uyku sırasında çenenin yan ve dikey yöndeki hareketlerine izin verilmektedir. Çenenin yaklaşık 1-3 mm. yan hareketlerini ve 1-5 mm. dikey hareketlerini yapabilmesi temporamandibular eklem disfonksiyonunu azaltırken, çene kaslarının rahatsızlıklarını ortadan kaldırmaktaa ve nazofarengeal obstrüksiyondan dolayı ağızdan nefes alma zorluğu çeken hastaların ağız solunumuna imkân vermektedir. ağza takılmadan önce 4-5 dk kadar sıcak su altında bekletilmiştir. Klearway önce üst dişlere yerleştirilmiş daha sonra hastalara söylenmiştir (Şekil 4). çıkartmadan önce ılık önerilmiştir. alt çenelerini kapatması Hastalar ağzından apareyi suyla ağzın çalkalanması Hastalar haftada bir kere kontrol randevusu verilmiştir ve haftada iki defa vidayı (alt çenenin 0,5mm ileriye alınması) çevirmesi önerilmiştir. Vidanın çevrilmesi hastaların horlama ve apne şikâyetleri ortadan kalkıncaya kadar devam edilmiştir. Ayrıca, Klearway kullanan bireyler öksürebilir, esneyebilir veya su içerken apareyini çıkartmayabilir. Diş yüzeyinin tamamının kaplanmasıyla bukkal yönde olabilecek oklüzal değişim engellenir. Klearway apareyinde yer alan vida (11mm- rapid expander [A ], Leone S,p,A, Fiorentino-Italy) sayesinde, istendiğinde alt çene daha da öne doğru aktive edilebilmektedir 10, 11. Klearway apareyi alt çenenin maximum protruzyonunun üçte iki mesafesinin George Gauge (George Gauge, Grate Lakes Orthodontics Tonowada NY) ısırma kaydıyla tesbit edilmiştir 11. Hastalarda kullanılann George Gauge çatalı 5mm lik beyaz çataldır (Şekil 3 a,b). Aparey BULGULAR Hastalar Klearway apareyini 1 ay kullanmışlardır. Bir hastada alt çenenin ilerletilmesine gerek kalmadan OSA bulguları ortadan şikâyetleri ise bir ay kullanım sonucunda alt çenenin ortalama 9,4±1,3mm öne gelmesiyle tamamen ortadan kalkmıştır. Bir hastada kalkmıştır. Diğer hastaların TME de hafif bir ağrı ve temporal kaslarda gerilmee hissi oluşmuştur. Ayrıca iki hastada ise apareyi çıkardıktan sonra sabah saatlerinde alt ön dişlerinde rahatsızlık olmuştur, Ancak bu 17

4 şikâyet bir hafta içinde ortadan kalkmıştır. Çalışmada elde edilen sonuçların istatistiksel değerlendirilmesinde paired t test kullanılmıştır ve p<0,05 olan değerler, istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Hastalara uygulanann ESS u ise bir ay aparey kullanımı sonunda 11,25±0,7 dan 4,7±1,0 a inmiştir (P<0,05). Hastalardan alınan polisomnografilerde hastaların uykuu süreleri standart tutulmuştur. AHI 25,4±3,2 dan bir ay sonunda 9,2±3,8 e inmiştir (p=0,000), REM süresi (p=0,000) ve minimum SaO 2 (p=0,000) artış ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Tedavi başında ve tedavi sonundaki NREM sürelerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Hastaların uyku yeterliliği ise 82,5±9,3 den 86±7,2 ye çıkması anlamlı olarak değerlendirilmiştir (p= 0,001-Tablo-1). Klearway apareyinin bir aylık kullanımı sonucunda alt çenenin başlangıc durumuna göre daha fazla öne doğru ilerletilmesiyle parafarengeal boşluklarda artış gözlenmiştir. Orofarenx (p= 0,000) ve hipofarenx (p= 0,000) alanlarındaki artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Ancak Nazofarnex alanındaki atış istatistiksel olarak anlamlı değildir (p= 0,301). SNB açısında ise ortalama 6,3±0,1 lik artış tesbit edilmiştir (p= 0,000). PAS mesafesi ise 3,7±1 den 14,8±2 e çıkmıştır (p= 0,000). Hyoid kemik ise mandibular (p=0,003 - Tablo-2). düzleme 4,8±1,2 mm yaklaşmıştır TARTIŞMA Ağız içi apareyler günümüzde ncpap ı tölare edemeyen OSA hastaları için alternatif bir tedavi olarak kullanılmaktadır. Bu apareyler arasında Klearway apareyi en çok araştırılan apareydir 8,12. Klearway apareyi alt ve üst çene arasında 5mm lik vertikal açıklık ve tedavi başlangıcında alt çeneyi maksimum protrüzyonunn 2/3 mesafesi kadar önde konumlayarak işlev görür. Buradaki çalışmada Klearway apareyi kullanılarak, bir ay sonunda orta şiddetteki OSA hastalarının apne ve hipopneye bağlı uykusuzluk şikâyetleri ortadan kaldırılmış ve bu bulguu ESS undaki düşüşle de desteklenmiştir. Hastaların AHI değerlerinde düşme kaydedilmiştir. REM süresindeki ise minimum SaO 2 nuna paralellik göstererek artmıştır. Hastalar da rahat uyku uyuduklarını bildirmişlerdir. Lowe ve arkadaşları 11 Klearway apareyinin şiddetli OSA hastalarında %60, orta şiddetteki OSA hastalarında ise %80 başarılı olduğunu göstermişlerdir. Aynı çalışmada hastaların AHI i aparey uygulandıktan sonra 32,6 dan 12 1 e inmiştir. Çalışmada elde edilen sonuçlar, Klearway apareyinin başarılı olduğunu gösteren diğer literatürdeki sonuçlarla uyumluluk 18

5 göstermektedir 8,13. Araştırıcılar çeneler arasındaki vertikal açıklığın artırılması ve alt çenenin ilerde konumlanmasıyla OSA lı hastalarda apnenin önlenebileceğini bildirmişlerdir 5,13. Ancak bazı çalışmalarda ise vertikal açıklığın artırılmasıyla ve alt çenenin ileri alınmasıyla, dil ve yumuşak damağın geriye hareket edeceği ve farengeal boşluğun azalacağı gösterilmiştir 8,15,16. Isano ve arkadaşları 17 ise sadece obesitesi olan hastalarda alt çenenin öne alınmasıyla beraber, yumuşak damakla teması olan dil kökünde öne doğru hareketi sırasında, yumuşak damağın geriye doğru hareket edeceğini ve farengeal boşluğu daraltacağını tespit etmiştir. Ancak bu durumun obesitesi olmayan kişilerde alt çenenin ileriye doğru alınması farengeal boşluğu artıracağı şeklinde sonuçlanacağını göstermişlerdir. Lowe ve arkadaşları 11 fiber obtik edoskopiyle parafarengeal alan ölçümü yapmışlardır. Klearway apareyinin hipofarenx ve orofarenx sahalarının genişliğini artırmasına rağmen, velofarenxdeki artışın istatistiksel olarak farklı olduğunu göstermişlerdir. Günümüzde parafarengeal alan ölçümleri conebeam Bilgisayarlı-Tomografi (CT) ve manyetik resonans ile elde edilen görüntülerde üç boyutlu olarak değerlendirildiği 18,19,20 gibi, sefalometri filmlerinde iki boyutlu olarak da değerlendirilmiştir 8. Bu çalışmalarda OSA lı hastalardaa OSA sı olmayan hastalara göre parafarengeal alanda daralma olduğu gösterilmiştir. Buradaki araştırmada ise parafaregeal alanın üç bölümü olan, nazofarenx, orofarenx ve hipofarenx alanları Klearway apareyi öncesi ve Klearway apareyi ağızdayken alınan sefalometri film üzerinde iki boyutlu olarak değerlendirilmiştir. Klearway apareyi sonrasında hipofarenx ve orofarenxde alanlarında artış gözlenirken nazofarenxdeki artış istatistiksel olarak anlamlı arkadaşlarının 8 bulunmamıştır. Bu bulgu Liu ve sefalometri filmlerinde yaptığı parafengeal ölçümlerle uyumluluk göstermiştir. Yumuşak dokulardaa ve dokular arasındaki hacimsel hesaplamalarda sefalometrik filmlerden çok, cone-beam Bilgisayarlı-Tomografi (CT) ve manyetik resonans gibi üç boyutlu elde edilen görüntüler üzerinde yapılan çalışmalar daha sağlıklı bigi verebilmektedir. Buaradaki çalışmada sefalometri filmi kullanılması araştırmanın bir kısıtlılığıdır. Ancak elde edilen bulgular, diğer araştırıcılarla uyumluluk göstermesi ise sefalometri filmlerinin bir alternatif olduğunu göstermektedir. SONUÇ Bu çalışmada orta şiddetdeki OSA hastalarında Klearway apareyi AHI ini düşürerek başarılı bir sonuç vermiştir. Aparey uygulandıktan sonra elde edilen sefalometri filmlerinde sahalarında artış gözlenmiştir, Nazofarenxdeki artış ise anlamlı bulunmamıştır. orofarenx ve hipofarenx KAYNAKLAR: 1. Magliocca KR, Helman JI, Obstructive sleep apnea: Diagnosis, medical management and dental implications. J Am Den Assoc 2005;136: Sullivan CE, Berthon-Jones M, Issa FG, Eves L, Reversal of obstructive sleep apnea by continuous positive airway pressure applied to the nares. Lancet 1981;1: Pepin JL, Leger P, Veale D, Langevin B, Robert D, Levy P, Side effects of nasal continuous positive airway pressuree in sleep apnea syndrome: Study of 193 patients in two French sleep centers. Chest 1995;107:

6 4. Meurice JC, Dore P, Paquereau J, Neau JP, Ingrand P, Chavagnat JJ et al, Predictive factors of long-term nasal continuous positive airway pressure treatment in sleep apnea syndrome. Chest 1994;105: Gale DJ, Sawyer RH, Woodcock A, Stone P, Thompson R, O Brien K. Do oral appliances enlarge the airway in patients with obstructive sleep apnoea? A prospective computerised tomographic study. Eur J Orthod 2000;22: Lowe AA, Sjöholm TT, Ryan CF, Fleetham JA, Ferguson KA, Remmers JE, Treatment, airway and compliance effects of a titratable oral appliance. Sleep 2002; 23(4): American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances. Sleep 1995;18: Liu Y, Lowe AA, Fleetham JA, Park YC, Cephalometric and physiologic predictors of the efficacy of an adjustable oral appliance for treating obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;120: Prinsell JR, Cover story maxillomandibular advancement surgery for obstructive sleep apnea syndrome. J Am Dent Assoc (1); 133: Sarı E, Kurtulmuş H, Özen J, Klearway apareyi ile OSA nın tedavisi: vaka raporu. Yeditepe Klinik 2007;4: Lowe AA, Sjöholm TT, Ryan CF, Fleetham JA, Ferguson KA, Remmers JE, Treatment, airway and compliance effects of a titratable oral appliance. Sleep 2002; 23(4): George PT, A new instrument for functional appliance bite registration. J Clin Orthod 1992;26: Hans MG, Nelson S, Luks VG, Lorkovich P, Baek S-J. Comparison of two dental devices for treatment of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Am J Orthod Dentofac Orthop 1997;111: Clark GT, Mandibular advancement devices and sleep disordered breathing. Sleep Med Rev 1998;2: Nayar S, Knox J. Management of obstructive sleep apnea in an edentulous patient with a mandibular advancement splint: A clinical report. J Prosthet Dent 2005;94: Johal A, Battagel JM. Current principles in the management of obstructive sleep apnoea with mandibular advancement appliances. Br Dent J 2001;190: Isono S, Tanaka A, Tagaito Y, Sho Y, Nishino T. Pharyngeal patency in response to advancement of the mandible in obese anesthetized persons. Anesthesiology 1997;87: Ogawa T, Enciso R, Memon A, Mah JK, Clark GT, Evaluation of 3D airway imaging of obstructive sleep apnea with cone-beam computed tomography. Stud Health Technol Inform, 2005;111: Mah JK, Danforth RA, Bumann A, Hatcher D, Radiation absorbed in maxillofacial imaging with a new dental computed tomography device. Oral Surg Oral Med Oral Pathol ;96: Oral Radiol Endod, Okubo M, Suzuki M, Horiuchi A, et al. Morphologic analyses of mandible and upper airway soft tissue by MRI of patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. Sleep, 2006 ;29: Đletişim Adresi: Dr. Emel SARI Göksu Evleri Begonya Caddesi B41-A Anadoluhisarı, Beykoz/ /ĐSTANBUL-TÜRKĐYE E-posta: emel_sari@yahoo.com 20