Dolaşımdaki süreğenlik, akciğer ve diğer organlarda, kanın arteriyel taraftan venöz tarafa geçişine izin veren olmadan açıklanamaz

Transkript

1 Dr. Murat Sezer

2 Dolaşımdaki süreğenlik, akciğer ve diğer organlarda, kanın arteriyel taraftan venöz tarafa geçişine izin veren olmadan açıklanamaz On The Motion Of The Heart And Blood In Animals 1628

3 İncelemelerimde kanın dolanarak, eğilerek, bükülerek, bölünerek fakat net biçimde daima damarlar içinde akarak ilerlediğini gördüm Bu sayede De Pulmonibus 1662

4 Kalp ve büyük damarları inceleme çabalarımız sırasında unutmamalıyız ki; dolaşım, ancak yeterli kapiller akımın sağlandığı durumlarda gerçek bir fenomendir Circulation Research 1953

5 STEMI NST-AKS Pre-PKG Post-PKG Pre-PKG Post-PKG

6

7 Akut koroner sendromda mikrovaskuler malperfüzyon AKS den sorumlu koroner arterin açılmasını takiben gelişen miyokardiyal malperfüzyon

8 AKS da Post- PKG Mikrovaskuler / Miyokardiyal malperfüzyon: prevelans 100 STEMI - ppkg 93 Hasta TIMI 3 49 Hasta TIMI 3 + TMP 2/3 35 Hasta TIMI 3 + MBG 2/3 + STR>%70 Niccoli et al. JACC 2009

9 Akut miyokard infarktüsünde mikrovaskuler-miyokardiyal perfüzyon ne derece önemli? 1406 ppkg MV Hasar (+) N= 410 MV Hasar (-) N= 996 P >0.001 %18.2 %9.5 >0.001 Ndrepepa G. ve ark., JACC 2010, Mayıs, 25:

10 Miyokardial Malperfusion Mortalite 15 Kaplan-Meier survival curves for 30-day mortality according to post- PCI TMPG and worst-lead residual ST-E (WLR). 10 TMPG 0/1 & WLR > 2 mm % 5 TMPG 0/1 & WLR < 2 mm TMPG 2/3 & WLR > 2 mm TMPG 2/3 & WLR < 2 mm P< Modified from Brener et al. Am Heart J 2009

11 Miyokardial Malperfusion Mortalite Kaplan-Meier survival curves for 30-day mortality according to post- PCI TMPG and worst-lead residual ST-E (WLR). ISIS-2 Control arm (No reperfusion) TMPG 0/1 & WLR > 2 mm % 5 TMPG 0/1 & WLR < 2 mm TMPG 2/3 & WLR > 2 mm TMPG 2/3 & WLR < 2 mm P< Modified from Brener et al. Am Heart J 2009

12 Continuous Damage After Reperfusion 100% % Cell 80% 60% 40% 20% 0% ISCHEMIA REPERFUSION

13 Impaired Metabolism Calcium Overload ROS Generation and Inflammation Diğer GIK (GIPS, REVIVAL, CREATE-ECLA, DIGAMI) Ca canal blockers Complement inhibition (APEX-MI) RISK pathway activation Adenosine (AMISTAD) Mg (MAGIC) CD11/CD18 integrin receptor antagonists Atrial natriuretic peptide Nicorandil (J-WIND) Na/H exchange inhibitors (ESCAMI, CASTAMI) (HALT-MI, LIMIT-MI) P selectin antagonists Cyclosporine Postconditioning (RAPSODY) Piot et al. NEJM 2008

14 Iskemik hasar Vazokonstriksiyon Inflamasyon In situ thrombosis

15 Ağaç

16

17 Distal embolization primer PKG sonrası miyokardiyal malperfüzyonun ana sebebi olmamalı! Okamura JACC Intv 2008

18 Study IS measurement Results Outcome Study Control P Aspiration Thrombectomy Trials TAPAS Peak CK-MB No effect on IS INFUSE AMI (STEMI ppkg) REMEDIA Peak CK-MB No effect on IS Kaltoft SPECT at 30 days 15% 7.5% IS Javaid Peak CK-MB IS Trombektomi (+) Trombektomi (-) Lipiecki SPECT at 6 days 30.6% 28.5% 0.7 No effect on IS PREPARE, MRI MRI at 6 mo. 6.1 g/m2 6.3 g/m No effect on IS Antonuicci SPECT 13% 21.2% 0.01 IS %17 %17.3 MUSTELA (Trombüs zengin lezyonlu STEMI) DEAR-MI Peak CK-MB <0.001 IS EXPIRA MRI at bs & 3 mo. 35% 7% N/A IS? Mechanical Thrombectomy Devices Trombektomi JAMA PKG AIMI SPECT 12.5% 9.8% 0.03 IS VAMPIRE Peak CK-MB No effect on IS Napodano Peak CK-MB ,29 No effect on IS Distal Protection Devices IS: 30 gün Standart PKG %19.3 %20.4 EMERALD SPECT 18.1% 16% 0.24 No effect on IS PROMISE SPECT 11.8% 10.4% 0.33 No effect on IS AHA Ay IS ASPARAGUS Peak CK-MB No effect on IS DEDICATION Peak CK-MB No effect on IS Kaltoft SPECT after 30 d 6% 5% 0.23 No effect on IS

19 Staz Autochthonous fibrin Mikrovaskuler trombüs Koagülasyon faktörleri MV de yapısal hasar Virchow s triad Virchow RR. Cellular Pathology London, Churchill, 1860

20 Mikrovaskular trombus fasif dairesi Staz Fibrin Doku hasarı Reperfüzyon ile sağlanan kan elemanlarının fibrin ağına takılması

21

22 Olgu 1 Olgu 2 ICSK Thrombectomy 60-erkek 2 saatlik göğüs ağrısı 55-erkek 2 saatlik göğüs ağrısı

23 Olgu 1 Olgu 2 ICSK Thrombectomy

24 Olgu 1 Olgu 2 ICSK Thrombectomy

25 Olgu 1 Olgu 2 ICSK Thrombectomy

26 Olgu 1 Olgu 2 ICSK Thrombectomy

27 PROTOKOL Primer PKG Hyperemia Hyperemia Hyperemia Hyperemia 15 min. 30 min. 45 min. 60 min. HMR HMR HMR HMR Ortalama pik hız, distal koroner basınç

28 Olgu 1 Olgu 2 ICSK Thrombectomy

29 Olgu 1 Olgu 2 ICSK Thrombectomy

30 Olgu 1 Olgu 2 ICSK Thrombectomy

31 Olgu 1 Olgu 2 ICSK Thrombectomy

32 Olgu 1 Olgu 2 ICSK Thrombectomy

33 Olgu 1 Olgu 2 ICSK T Thrombectomy After PCI After PCI

34 APVbasaline APVhypermeia cm/ sn cm/ sn SKZ Thrombectomy SKZ Thrombectomy baseline hyperemia

35 8 HMR SKZ SKZ Thrombectomy Trombektomi

36

37 STEMI ile benzer aterotrombotik süreçler, sıklığı ve ciddiyeti benzer. NSTEMI PKG mikrovaskular hasar = periprosedural MI = kötü prognoz *,** Mikrovaskuler perfüzyonu nasıl tayin edelim? (epikardiyal lezyon varlığında) = Mikrovaskuler rezistans. * Circulation 2004; 110: ** Am Heart J. 2006;152:

38 J Am Coll Cardiol 2000;35: )

39 Stent Bazal MAKRO MİKRO Rezistans, U Stent MAKRO MİKRO

40 NSTE-AKS da PKG ile mikrovaskuler akım / resistans p= ,00 1,50 1,00 DeltaMR 0,50 0,00 r=0.629, p= R Sq Linear = 0,395-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 deltatnt

41