T.C SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ

Transkript

1 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ S.B GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 3.GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ MEME POLİKLİNİĞİNE HERHANGİBİR ŞİKAYET İLE BAŞVURAN HASTALARIN FİZİK MUAYENE BULGULARININ RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ OLAN MAMOGRAFİ VE MEME ULTRASONOGRAFİ İLE KORRELASYONU AİLE HEKİMLİĞİ UZMANLIK TEZİ DR. TEOMAN YUSUF CESUR İSTANBUL

2 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ PROF. DR. AYTEKİN OĞUZ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRÜ S.B GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 3.GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ MEME POLİKLİNİĞİNE HERHANGİBİR ŞİKAYET İLE BAŞVURAN HASTALARIN FİZİK MUAYENE BULGULARININ RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ OLAN MAMOGRAFİ VE MEME ULTRASONOGRAFİ İLE KORRELASYONU AİLE HEKİMLİĞİ UZMANLIK TEZİ DR. TEOMAN YUSUF CESUR TEZ DANIŞMANI OP. DR. HAYDAR YALMAN S.B GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 3. GENEL CERRAHİ SERVİSİ KLİNİK ŞEF YARDIMCISI İSTANBUL

3 TEŞEKKÜR Hoşgörü ve anlayış ile sorunlarımıza eğilen ve destek veren S.B Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi başhekimi Prof. Op. Dr. Hamit Okur'a, Sağladığı imkanlar ile çalışmamı sürdürebilmeme katkı sunan değerli hocam 3. Genel Cerrahi Servisi Klinik Şefi Doç. Op. Dr. Rafet Yiğitbaşı'na, Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimleri ile hem eğitimim açısından hemde bir asistanın karşılaşabileceği bütün manevi zorluklarda her zaman desteğini yanımda hissettiğim değerli hocam S.B Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Genel Koordinatörü, Aile Hekimliği Koordinatörü, 2. Dahiliye Klinik Şefi Prof. Dr. Aytekin Oğuz'a, Bu tez çalışmasının planlanması ve yürütülmesinde bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan, her aşamasında desteğini esirgemeyen değerli hocam ve tez danışmanım S.B Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Genel Cerrahi Servisi Klinik Şef Yardımcısı Op. Dr. Haydar Yalman'a, Asistanlığım süresince, eğitimci kişiliği ile örnek olan Uzm. Dr. Arzu Akalın'a, Asistanlığım süresince birlikte büyük bir keyifle çalıştığım S.B Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dahiliye, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, 2.Kadın Hastalıkları ve Doğum, 3. Genel Cerrahi Klinikleri ve S.B Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Klinik Şefi Dr. Mecit Çalışkan'a, doktor, hemşire ve personeline, Her zaman olduğu gibi tezimi yaparken de yanımda olduklarını hissettiren ve varlıklarından gurur duyduğum kıymetli aileme, Ecz. Mehtap Altay'a ve dostlarıma teşekkür ederim. Dr. Teoman Yusuf Cesur i

4 KISALTMALAR ABD : Amerika Birleşik Devletleri V.C.S : Vena Cava Superior ER : Östrojen reseptörü GH : Growth Hormon (Büyüme Hormonu) MMTV : Fare Meme Tümörü Virüsü TNM : Tümör Nodül Metastaz KKMM : Kendi Kendine Meme Muayenesi USG : Ultrasonografi HIP : Health Insurance Plan NBSS : Canadian National Breast Screening Study BIRADS : Breast Imaging Reporting and Data System ii

5 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... i KISALTMALAR... ii İÇİNDEKİLER... iii TABLO LİSTESİ... iv ŞEKİL LİSTESİ... v ÖZET... vi ABSTRACT... viii GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 Memenin Anatomisi... 3 Memenin Arter ve Venleri... 4 Memenin Sinirleri... 5 Memenin Lenfatikleri... 6 Memenin Fizyolojisi... 7 Meme Kanserine Yaklaşım Meme Kanseri Evrelemesi GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR iii

6 TABLO LİSTESİ Tablo 1: Etkilenen Aile Bireylerine Göre Risk Faktörü Dağılımı... 1 Tablo 2: 2198 Hastada Semptom Dağılımı Tablo 3: Kişisel Özelliklerin Dağılımı Tablo 4: Tablo 5: Fizik Muayene, USG, Mamografi, Biyopsi Sonuçlarının ve Kitle Dağılımı Memede Kitle Varlığına Göre Yaş, Doğum Sayısı ve Laktasyon Süresi Değerlendirilmesi Tablo 6: Kişisel Özelliklere Göre Memede Kitle Varlığının Değerlendirilmesi Tablo 7: Mamografi Sonuçları ile Kitle Varlığı İlişkisi Tablo 8: Tablo 9: Fizik Muayenenin Memede Kitleyi Tespit Etmedeki Duyarlılığı Yaşın Cut Off Noktasının Tayini İçin Duyarlılık Duyarlılık Tablosu Tablo 10: Fizik Muayene, Mamografi Ve Usg'nin Memede Kitle Teşhisinde Karşılaştırılması Tablo 11: Fizik Muayenenin Memede Kitleyi Tespit Etmedeki Duyarlılığı Tablo 12: Mamografinin Dünya Çapındaki Klinik Çalışmalar ile Değerlendirilmesi Tablo 13: Mamografi Sonuçları ile Kitle Varlığı İlişkisi Tablo 14: USG ile Tespit Edilen Bulgular iv

7 ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1: Meme Dokusu ve Çevre Yapılar... 3 Şekil 2: Meme Dokusunun Yapısı... 4 Şekil 3: Memenin Arter ve Venleri... 5 Şekil 4: Memenin Lenfatikleri... 6 Şekil 5: Meme Dokusunun Oluşumu ve Hormonal Regülasyonu... 8 Şekil 6: Doğum Yeri Dağılımı Şekil 7: Şikayet Dağılımı Şekil 8: Adet Düzeni Dağılımı Şekil 9: Alışkanlıkların Dağılımı Şekil 10: Aile Hikayesi Dağılımı Şekil 11: Fizik Muayenede Kitle Bulgusu Dağılımı Şekil 12: USG Dağılımı Şekil 13: Mamografi Dağılımı Şekil 14: Biyopsi Dağılımı Şekil 15: Kitle Varlığı Dağılımı Şekil 16: Memede Kitle Varlığına Göre Yaş Dağılımı Şekil 17: Memede Kitle Varlığına Göre Doğum Sayısı Dağılımı Şekil 18: Mamografi Sonucuna Göre Memede Kitle Görülme Oranlarının Dağılımı Şekil 19: Cut Off Noktası Tespit Grafiği v

8 ÖZET Amaç: Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği'nin meme polkliniğine 01/01/2007 ile 31/12/2007 tarihleri arasında herhangibir sebeple başvuran hastalarda; meme kitlelerinde bir tarama metodu olarak kullanılan mamografiden elde edilen bulgularının değerlendirilmesi ve fizik muayene bulguları ile radyolojik görüntüleme metodları olan mamografi ve meme ultrasonografisinden elde edilen bulguların karşılaştırılması amaçlanmaktadır. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği meme polkliniğine ile tarihleri arasında herhangibir şikayet ile başvuran 32 ile 74 yaş arası hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaşları, doğum yerleri, şikayetleri, adet düzenleri, alışkanlıkları, aile hikayesi, fizik muayene bulguları, mamografi ve ultrasonografi sonuçları gibi bilgiler dosyalardan taranarak çıkarıldı. Bulgular: Çalışmaya katılan 233 kadın olgunun ortalama yaşları 48.69±8.36'dır. Olguların ilk adet yaşları 11 ile 18 arasında değişmekte olup; ortalaması 13.15±1.30'dur. Olguların doğum sayıları 0 ile 14 arasında değişmekte olup; ortalama doğum sayısı 2.62±1.88, medyanı ise 2'dir. Laktasyon süresi 0 ile 192 ay arasında değişmekte olup; ortalama laktasyon süresi 28.41±29.37 ay, medyanı 24 aydır. Fizik muayene ile memede kitle tespiti arasında istatistiksel olarak anlamlı bir uyum bulunmamaktadır (p<0.01). Memede kitle görülme oranı %66.5 iken; fizik muayene sonucunda kitle tespit etme oranı %42.1'dir. Fizik muayenenin duyarlılığı 62.58%, özgüllüğü 98.72%, pozitif tahmini değeri 98.98%, negatif tahmini değeri 57.04% olarak bulundu. Mamografi sonuçları ile memede kitle varlığı arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.01). Mamografi sonucunda özelliğe rastlanmayan (%47.7) veya iyi huylu bulgulara rastlanan (%63) memelerde kitle görülme oranı diğer mamografi sonuçlarında memede kitle görülme oranlarından anlamlı şekilde düşüktür. Olguların %29.2'sinin USG sonuçlarında bir özelliğe rastlanmazken, %3.4'ünde lipomatöz değişiklik, %6'sında tek kist, %38.2'sinde fibrokistik hastalık, %18.9'unda solid lezyonlar, %0.9'unda duktal ektazi ve %3.4'ünde lenf nodu saptanmıştır. vi

9 Sonuç: Fizik muayenenin kitle tespit etme oranının düşük olduğu bu yüzden tarama metodu olarak kanser mortalitesini düşürdüğü ispat edilmiş mamografi gibi bir tetkik gereklidir. İleri tetkik açısından ultrasonografi ise güvenilir bir yöntemdir. vii

10 ABSTRACT Objective: We aimed to compare the physical examination with radiological methods of mamography and breast ultrasonography and to evaluate the results of mamography from the patients who come with any complaint to GEAH General Surgery Breast policlinics dates between 01/01/2007 and 31/12/2007. Materials and Methods: We search the datas of the patients who are between years old, come to GEAH General Surgery Breast policlinics with any complaint retrospectively. We get the information from the files of patients like ages, hometowns, complaints, mens' cycles, attitudes, family histories, physical examination, mamography and breast ultrasonography results. Findings: In the research there are 233 women ages average is 48.69±8.36.In the cases first menses change between 11 and 18 and average is 13.15±1.30.The birth numbers of women are 0 to 14, average is 2.62±1.88 and median is 2.Laktation dates are 0 to 192, average is 28.41±29.37 and median is 24 months. Between physical examination and breast mass can not be found any statistacally meaningful result(p<0.01). Mass in the breast ratio is %66.5 and by physical examination finding a mass in the breast is %42.1. Physical examination's sensitivity 62.58%, spesifity 98.72,positif predictive value 98.98%, negatif predictive value 57.04% is found. With the mamography's results, there is significant correlation with breast mass(p<0.01). Mamography with no specialities or benign findings results are significantly less than the other mamographic results. In the cases with breast ultrasonography; 29.2% no findings, 3.4% lipomatoz changes, %6 one kist, 38.2% fibrocystic disease, 18.9% solid lesions, 0.9% duktal ektazi, 3.4% lymph node is detacted. Result: The ratio of finding breast mass with physical examination is low so the mamography which was found to decrease breast cancer mortality is more effective for screening and finding for breast masses. The breast ultrasonography can be used for further evaulation to detect breast masses. viii

11 GİRİŞ VE AMAÇ Kanser, günümüzün en önemli sağlık sorunlarından biridir. Sık görülmesi ve öldürücülüğünün yüksek olması nedeniyle de bir halk sağlığı sorunudur. Tanı olanaklarının gelişmesi ve sağlık kuruluşlarından yararlanma olanaklarının artması ile her yıl daha çok kanser vakası teşhis edilmektedir. Ayrıca enfeksiyon hastalıklarının kontrol altına alınması; diğer hastalıklara karşı etkin tedavi yöntemlerinin kullanıma girmesi ve yaşam standardının yükselmesi ile ortalama yaşam süresinin uzaması, dolayısı ile yaşlı nüfusun artması; toplumun bilgi seviyesinin yükselmesi ve kanser tedavisindeki gelişmeler sebebi ile daha çok hastanın hekime başvurması ve gelişen teknoloji ile çevresel karsinojenlere maruziyetin artışı kanser sıklığını arttıran etkenlerdir. Ülkemizde 1970'li yıllarda sebebi bilinen ölümler arasında 4. sırada yer alan kanser, son yıllarda kardiyovasküler sistem hastalıklarından sonra tüm dünyada olduğu gibi 2. sıraya yükselmiştir.(1,2) Meme kanseri tüm dünyada kadınlarda en sık görülen kanser türüdür. Kadınlarda görülen kanserlerin %32'sini ve kansere bağlı ölümlerin %19'unu meme kanseri oluşturmaktadır. ABD'de, sekiz kadından biri, Avrupa ülkelerinde ise on kadından biri meme kanserine yakalanmaktadır (3,4). Bu da ortalama Avrupa da yılda 180 bin, Amerika Birleşik Devletlerinde (A.B.D) de yılda 184 bin yeni olgu demektir. (5,6).Ayrıca Meme kanseri olan hastaların Avrupada her yıl i meme kanseri nedeniyle ölmektedir (7). Türkiye'de meme kanseri 'de 7.32 görülme sıklığı ile kadınlarda en sık 10 kanser türü içinde %24.10 oranıyla birinci sırayı almaktadır (8) Meme kanserinin nedeni tam olarak bilinmemekle beraber genetik, çevresel, hormonal, sosyobiyolojik ve psikolojik etkenlerin oluşumunda rol aldığı kabul edilmektedir (9). Meme kanseri ile ilgili bilinen risk faktörlerinden en önemlisi yaşın ilerlemesidir. Yaşı 35 üzerinde olan kadınlarda risk belirgin olarak artmaktadır. Diğer risk faktörleri; diğer memede ve ailede kanser hikayesi, benign meme hastalıkları, erken menarş (11 yaşından önce), geç menapoz (50 yaşından sonra), ilk doğumunu 30 yaşından sonra yapanlar, nulliparite, endojen ve ekzojen hormonal 1

12 faktörler, beslenme biçimi, obezite, alkol, sigara, iyonizan radyasyon etkisinde kalmış olma ve çevresel faktörler olarak sıralanmaktadır (10,11) Özellikle son iki dekatda meme kanserinin öncelikle tanısında ve bunu izleyerek tedavisinde yaşanan bilgi değişiklikleri ve ilerlemeler; hastaların sağkalımlarına, hastalıksız yaşama sürelerine önemli katkılarda bulunmuşlardır. Erken tanının sağlanması da bu konuda kadınların eğitimi, bilgilendirilmesi ve tarama programlarının uygulanması ile olur. Tarama programlarının amacı hiçbir yakınması olmayan kadınlarda çeşitli yöntemlerle (kendi kendine muayene, fizik muayene ve mammografi) memesinde anormallik olanla olmayanı ayırmaktır (12) Bu çalışmada; Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği'nin meme polkliniğine 01/01/2007 ile 31/12/2007 tarihleri arasında herhangibir sebeple başvuran hastalarda; meme kitlelerinde bir tarama metodu olarak kullanılan mamografiden elde edilen bulgularının değerlendirilmesi ve fizik muayene bulguları ile radyolojik görüntüleme metodları olan mamografi ve meme ultrasonografisinden elde edilen bulguların karşılaştırılması amaçlanmaktadır. 2

13 GENEL BİLGİLER MEMENİN ANATOMİSİ Meme, göğüs ön duvarında ikinci interkostal ile altıncı interkostal aralıklar arasında medialde sternum lateral kenarı ile lateralde ön aksiler çizgi arasında, aksillaya doğru uzantısı olan, kendisini çevreleyen deri ile pektoralis major kası ve bu kasın fasyası arasında yerleşmiş modifiye apokrin bir ter bezidir. Meme üzerindeki kendisini kuşatan derisi, üzerinde bulunduğu pektoralis major kası ve fasyası ile birlikte anatomik bir bütündür (13). Şekil 1: Meme Dokusu ve Çevre Yapılar Memenin üst-dış kadranı diğer kadranlara nazaran çok daha fazla glandüler elaman içerdiği için bu kadranda selim ve habis meme tümörleri daha sık oluşmaktadır.meme den koltuğun altına doğru bir uzanım gösterir..bu yapıya Spence'nin aksiller kuyruğu adı verilir.memede meydana gelen tüm fizyolojik hadiseler koltuk altı kuyruğunda da meydana gelmektedir.memenin boyu ortalama cm ve genellikle maksimum kalınlığı 5-7 cm. bulmaktadır. Normal bir memenin ağırlığı gram, laktasyonda ise gram kadara ulaşabilmektedir. (14). 3

14 Şekil 2: Meme Dokusunun Yapısı Gelişmiş meme; asinüsler, duktuslar, ve stromal elamanlardan meydana gelmektedir. Asinüsler salgı yapmakla görevlidir. İçleri 2 çeşit epitelyum bulunmaktadır. Bunlar; küboid veya silendirik epiteldir. Dışı ise kan, bağ dokusu ve lenf damarları ile çevrilidir. Asinüslerden lobülüsler, lobülüslerden de loblar oluşur. Epitelyal parankim ise meme başına açılan lobdan oluşur. Her lobda kadar lobül bulunmaktadır. Her bir lobülde toplayıcı duktus çevresinde toplanmış sayıları 10 ile 100 arasında değişen asinüsler mevcuttur. Lobüller meme dokusunun temel yapı birimidir.(15) MEMENİN ARTER VE VENLERİ Memenin santral ve medial bölümlerini arteria mamaria internanın ramus perforantesleri, üst dış bölümünü de arteria toracica lateralis besler. Meme ayrıca a.toracica acromialis'in pectoral dalından, 3. 4.ve 5. intercostal arterlerin lateral dalları ile a.subscapularis ve a.thoracodorsalisten kan alır (13). 4

15 Şekil 3: Memenin Arter ve Venleri Memenin venleri arterlerin dağılımına uymakta ve onlara eşlik etmektedir. Meme venlerinin dağılımı ve özellikle yaptıkları anastomozlar metastatik karsinom embolilerinin de yolculuğunu dolayısıyla da meme kanserinin en sık metastaz yaptığı uzak organları belirler. Buna göre: 1. İnternal mamarian ven İnnominate ven V.C.S (Vena Cava Sup.) Akciğer Kapiller Ağı 2. Aksiller ven İnnominate ven V.C.S. Akciğer kapiller ağı 3. İnterkostal venler Azygos venleri V.C.S. Akciğer Kapiller Ağı 4. İnterkostal venler Vertebral venöz pleksuslar Vertebra metastazları (16) MEMENİN SİNİRLERİ Meme başı ve areolanın dermisinde çok sayıda çok dallı serbest sinir uçları bulunur. Areola meme derisinde ise çok sayıda Ruffini ve Krause cisimcikleri bulunur. Bunlar meme başının ereksiyonunu ve süt akımını sağlarlar. Memenin üst bölümü, servikal pleksusun 3. ve 4. dallarından inerve olur. Memenin alt bölümünü de interkostal sinirlerin lateral ve anterior dalları inerve ederler(17). 5

16 MEMENİN LENFATİKLERİ İki grup altında incelenebilir: 1. Yüzeyel lenfatikler ( Deri lenfatikleri ) a) Subepitelyal veya papiller peksus b) Subdermal lenfatik pleksus 2. Derin lenfatikler ( Parankimal lenfatikler) Şekil 4: Memenin Lenfatikleri Memenin yüzeyel lenfatikleri meme derisinin hemen altında bulunur. Memenin her bölümünde akım merkeze doğrudur. Memenin lenf akımının %75'i aksillaya,%25'i ise internal mamaria lenf nodüllerine olur. Aksiller lenf nodülleri 6 grup olarak sınıflandırılır. 1. Eksternal mamarian lenf nodları 2. Skapular lenf nodları 3. Santral lenf nodları 4. İnterpektoral lenf nodları (Rotter) 6

17 5. Aksiler lenf nodları 6. Subklavikular lenf nodları Mamaria İnterna Lenf Yolu: 1. Ligamentum falciparum yoluyla karaciğerin ön-üst kısmından 2. Diyafragmanın ön kısmından 3. Rektus abdominis kasının üst kısmından 4. Rektus kılıfından 5. Meme glandının alt-iç kadranından Anatomo-patolojik yapı ve metastatik yayılımı belirlemek için için kullanılan diğer bir değişik yöntemde ise lenf nodları 3'e ayrılır. Level 1:Aksiler eksternal mamarian ve skapular lenf nodları Level 2:Santral ve interpektoral lenf nodları Level 3:Subklavikular lenf nodları(18) MEMENİN FİZYOLOJİSİ Meme gelişimi ve fonksiyonları birden fazla hormonun etkisi ile meydana gelir. Bu hormonlardan başlıcaları; östrojen, progesteron, prolaktin, oksitosin, kortizol, büyüme hormonu ve tiroid hormonlarıdır. (19,20). Bu hormonların salgısı hipotalamus, hipofiz ve overlerin nörohümoral aksı tarafında kontrol altında tutulmaktadır (21). 7

18 Şekil 5: Meme Dokusunun Oluşumu ve Hormonal Regülasyonu Östrojen'in meme üzerine etkisi sitoplazma ve çekirdekteki resöpterlere bağlandıktan sonra görülür. Östrojen reseptörü (ER) Östrodiola yüksek afinite ile bağlanır ve DNA sentezi, hücre bölünmesi ve büyüme faktörleri ve progesteron yapımı artar. İki ER geni vardır. İlk bulunan ER-α ve son bulunan ER β.meme dokusunda her iki reseptör de bulunmaktadır. DNA'ya bağlanma yerleri %97 ve östrojenlere bağlanma yerleri %60 benzerdir. Bu durum ER- α ve ER β reseptörlerinin aynı genleri aktive ettiklerine ama değişik östrojenlerin bu reseptörlere farklı oranlarda bağlanabileceklerine işaret edilmektedir.(22,23,24) 8

19 Prolaktin olmadan östrojenin meme gelişimini başlatamayacağı düşünülmektedir. Bununla birlikte hipofizi olmayan dişilerde östrojen replasmanı ile normal meme gelişimi sağlanmıştır. Laktasyon için ise mutlaka prolaktin gereklidir. Hamilelik sırasındaki yüksek östrojen ve progesteron seviyeleri prolaktin salınımını baskılar. Plesenta çıktıktan sonra ani progesteron ve östrojen düşüşü laktasyonu başlatır. Östrojen memedeki prolaktin reseptörlerinin yoğunluğunuda kontrol eder. Östrojen meme epiteli, özellikle de duktal epitelin gelişiminde etkilidir (25,26). Progesteron: Tek başına memeye bir etkisi yoktur. Östrojen reseptörlerinin sentezini uyarır. Prolaktin ile sinerjik etki gösterir ve epitelyum hücrelerinin diferansiyasyonunda ve lobulus ve asinus gelişiminde etkilidir. Laktasyonu inhibe eder. Memede bulunan progesteron reseptörlerini de östrojen kontrol eder. Prolaktin: Hipofizde yapılır. Hamileliğin son döneminde, doğumdan hemen sonra yükselir ve lohusalık döneminde yüksek kalır. Meme hücre yüzeyindeki reseptörlere bağlanarak etkisini gösterir. Meme gelişiminin her safhasında önemlidir. Memedeki östrojen reseptörlerinin sayısını artırır. Progesteron ile birlikte lobulus ve asinus gelişimini uyarır. Süt sekresyonunu ve süt proteinlerinin sentezini kontrol eder. Prolaktin salınması için en önemli uyaran memenin emilmesi, yani meme başının doğrudan uyarılmasıdır (27,28). İnsan plasental laktojeni: Hamilelik sırasında dolaşımda yüksek miktarda bulunur. Etkisi prolaktine benzer fakat daha güçsüzdür (28) Oksitosin: Hipotalamustan salgılanır. Süt verme düşüncesi ve meme başı ve areolanın uyarılması ile salgılanır. Alveolleri saran miyoepitelyal hücrelerde kasılmaya yol açar. Alveollerin sıkıştırılması ile süt, süt kanallarına atılır. Oksitosin salgısını süt verme ile ilgili duyma, görme ve koklama duyuları uyarır. Büyüme Hormonu (GH) ve İnsüline Benzer Büyüme Hormonu: GH'nun prolaktine benzer etkisi vardır. Etkisini insüline benzer büyüme hormonunun sentezini uyararak yapar. İnsülin: Meme gelişmesi üzerine yapılan invivo çalışmalarda prolaktin, östrojen ve progesteron yanında insülinin de gerekli olduğunu göstermiştir. 9

20 Glikokortikoidler: Süt veren meme dokusunda sitoplazmada glikokortikoid reseptöleri bulunur. Glikokortikoidler olmadan laktasyon başlamaz veya devam etmez. Menstruasyonu hemen takip eden endometriyal proliferatif fazda meme stroması yoğun ve ödemlidir. Lobüller yalındır, mitoza rastlanmaz ve salgılama yoktur. Endometriyal salgılama fazında meme lobüllerinin hem büyüklüğü hem de sayısı artar. Epitelyal mitozlar ve ödem oluşur. Lümen içine salgılama başlar. Bu fazın geç devresinde aktif apokrin salgı olur. Menstruasyonun başlaması ile epitel dejenerasyonu ve döküntüsü ortaya çıkar. Mitozlar azalır veya durur stroma yoğunlaşır. Menarşla başlayan bu değişiklikler artarak yada azalarak menapoza kadar devam eder. İlerleyen yaşla beraber meme, glanduler elemanlarını kaybetmeye başlar ve bunların yerini yağ dokusu alır. Menapozla beraber bu kayıp hızla artar ve atrofi, dejenerasyon ve de hiyalinizasyon sonucu meme bezlerinde büyük kayıplar meydana gelir. Bu kayıpların yerini yağ dokusu alır. Gebelikte hem östrojen hem de progesteron kanda yükselir. Bu hormonlar asinüslerin ve duktusların epitellerinde artışa yol açar ve meme büyümeğe başlar. Kanda ayrıca plesental laktojen de artmaya başladığından meme büyümesi daha da hızlanır. Menstruasyonu hemen takip eden endometriyal proliferatif fazda meme stroması yoğun ve ödemlidir. Lobüller yalındır, mitoza rastlanmaz ve salgılama yoktur. Endometriyal salgılama fazında meme lobüllerinin hem büyüklüğü hem de sayısı artar. Epitelyal mitozlar ve ödem oluşur. Lümen içine salgılama başlar. Bu fazın geç devresinde aktif apokrin salgı olur. Menstruasyonun başlaması ile epitel dejenerasyonu ve döküntüsü ortaya çıkar. Mitozlar azalır veya durur stroma yoğunlaşır. Menarşla başlayan bu değişiklikler artarak yada azalarak menapoza kadar devam eder. İlerleyen yaşla beraber meme, glanduler elemanlarını kaybetmeye başlar ve bunların yerini yağ dokusu alır. Menapozla beraber bu kayıp hızla artar ve atrofi, dejenerasyon ve de hiyalinizasyon sonucu meme bezlerinde büyük kayıplar meydana gelir. Bu kayıpların yerini yağ dokusu alır. 10

21 Gebelikte hem östrojen hem de progesteron kanda yükselir. Bu hormonlar asinüslerin ve duktusların epitellerinde artışa yol açar ve meme büyümeğe başlar. Kanda ayrıca plesental laktojen de artmaya başladığından meme büyümesi daha da hızlanır.(29,30) MEME KANSERİNE YAKLAŞIM Pubertal dönemle başlayan meme hastalıkları; gelişim anomalileri, selim meme hastalıkları, meme başı akıntıları ve meme kanserlerini içermektedir. 1. Gelişim anomalileri Asimetrik meme gelişimi Aksesuar meme (Polimastia, politelia) Amastia ve atelia Tüberoz meme deformitesi Atrofik Meme Makromastia 2. Selim meme hastalıkları Psikolojik büyüme ve gerginlik Mastalji Proliferatif meme değişiklikleri (nodülarite, fibrokistik değişiklikler) Fibroadenom 3. Meme başı akıntıları 4.Meme kanserleri Meme kanseri ile ilgili ilk belgeler 1862 yılında Thebes kentinde bulunan ve M.Ö yıllarında yazılmış olan Edwin Smith papirüsüdür. Burada hastalığın tedavisinde önerilen iki metod vardı. Birincisi lezyonu kızgın demirle veya ateşle yakmak, ikincisi keskin aletlerle yerinden çıkarmaktı ve yaklaşık iki milenium meme kanseri ile savaşta herhangi bir değişiklik olmadı. Meme kanserinin doğal seyri oldukça uzundur. Ortalama doubling zamanı 100 gündür. Klinik olarak saptanabilecek 1 cm'lik kitle oluşumu için yaklaşık 8 yıl (30 doubling zamanı) gerekir. Yaklaşık 20.doubling zamanında ise kendi neovaskülarizasyonuna sahip olur. Süre uzadıkça tümör hücrelerinde mutasyon için 11

22 olasılık artar ve hastalar büyüme hızı, metastaz eğilimi ve ilaç duyarlılığı farklı olan pek çok tümör klonuna sahip olabilirler (31). Buna karşın çok hızlı büyüyen agresif tümörler iki tarama zamanı arasındaki sürede dahi oldukça ileri evrelere ulaşabilirler. Meme kanserinde tümör boyutunun iki kat artması için geçen süre (doubling time ) 50 günden kısa veya 500 günden uzun olabilmektedir. Erken olarak saptandığı düşünülen tümörlerin bile ortalama 6-10 yılık bir geçmişe sahip olduğu bilinmektedir (32). Kanser hücrelerinin meme içinde yayılması: a) Meme parankimine doğrudan infiltrasyon yoluyla b) Meme duktusları boyunca c) Meme lenfatikleri aracılığıyla gerçekleşir. Meme kanserindeki başlıca risk faktörleri arasında; 1.Yaş: Kansere yakalanma riski yaşla beraber artar ve her 10 yılda iki katına çıkar. 2. Aile Hikayesi: Tablo 1: Etkilenen Aile Bireylerine Göre Risk Faktörü Dağılımı Etkilenen aile bireyi Rölatif risk 45 yaşından küçük anne veya kızkardeş 2,2-3,8 45 yaşından büyük anne veya kızkardeş 1,4-1,6 Anne veya kızkardeşte bilateral Ca 5 İki veya daha çok 1.derece akrabada Ca 2,5-8 1.derece erkek akrabada Ca 2,3(kadın için) 6,1(erkek için) 3. Doğum zamanı ve sayısı 4. Emzirme Ve Menopoz: laktasyonun toplam ovulatuar dönem sayısını azaltarak koruyucu etki yaptığı düşünülmektedir. Geç menopoz meme kanserinde bir risk faktörüdür.55 yaşından sonra menopoza giren kadınlarda meme kanserine yakalanma riski, 45 yaşından önce menopoza giren kadınların iki katı kadardır (33). 12

23 5. Benign Meme Lezyonları: Fibroadenom ve fibrokistik hastalık, Sklerozan adenozis, papilloma, atipik duktal hiperplazi ve atipik lobüler hiperplazide risk artmaktadır.(34) 6. Radyasyon 7. Diyet Faktörleri: yağ tüketimi, kahve ve alkol ile meme kanseri arasında belirgin bir ilişki vardır. 8. Obezite: Obez kadınlar obez olmayan kadınlara göre meme kanseri yönünden kez daha riskli durumdadırlar.(35) 9. Daha Önce Meme Kanseri Geçirmiş Olmak 10. Hormon Kullanımı 11. Virüsler: fare meme tümörü virüsü (MMTV) ilişkisi kanıtlanmamakla birlikte üzerinde çalışmlalar devam etmektedir. 12. Fizik Aktivite: Düzenli fizik aktivite meme kanseri riskinin azaldığına yönelik çalışmalar vardır (36). Meme kanserlerinin patolojik olarak sınıflandırılması; 1.Özelliği Olmayan Duktal Karsinom 2.Tubüler Karsinom 3. Medüller Karsinom 4. Müsinöz Karsinom 5. İnvaziv Lobüler Karsinom 6. Taşlı Yüzük Hücreli Karsinom 7. Sekretuar Karsinom 8. İnflamatuar Karsinom 9. Paget Hastalığı 10. Anjiosarkom 11. Lenfoma 13

24 Kanserin meme dokusundaki yerleşimi kadranlara göre tanımlanmaktadır. Altıyüzdoksanaltı olguluk bir seride tümörlerin %48 inin üst dış kadranda, %15 inin üst iç kadranda, %11 inin alt dış kadranda, %6 sının alt iç kadranda ve %17 sinin de santral bölgede (areola ve çevresindeki 1 cm lik alan) yerleştiği bildirilmiştir (37). Geriye kalan %3 lük grup ise multisentrik olmaları veya tümörün tüm memeyi kaplaması nedeniyle diffüz olarak tanımlanmıştır. Tümörün sıklıkla üst dış kadranda bulunmasının nedeni bu kadrandaki meme dokusu hacminin büyüklüğüne bağlanmaktadır. Primer tümörün lokalizasyonu ve prognoz arasındaki ilişki çok daha büyük serilerde de araştırılmıştır (38,39). Her iki çalışmadaki benzer sonuçlara göre aksilla metastazı bulunmayan olgularda dış kadranlardaki tümörlerde prognoz, iç kadrandaki aynı büyüklükteki tümörlere göre daha iyidir. Bu durum iç kadranlardaki tümörlerin mamaria interna lenf bezi grubuna metastaz eğiliminde oldukları ile açıklanmaya çalışılmıştır. Aksilla metastazı bulunan olgularda ise prognozda farklılık görülmemiştir. Meme tümörlerinin yayılması geleneksel olarak yerel, bölgesel ve uzak diye üç kategoride ele alınır.(40) 1.Yerel yayılma 2.Bölgesel yayılma: Memenin bölgesel lenf nodülleri koltukaltı ve torasica interna gruplarıdır. Koltukaltı lenf nodülleri meme kanseri vakalarının %40-50sinde tutulmuştur. Koltukaltı metastazlarının tümör büyüklüğü ile de ilşkisi vardır. 3.Uzak Metastazlar: Kan yoluyla uzak organ ve doku metastazlarıdır. akciğerlerde %59-69, karaciğerde %56-65, kemiklerde %44-71, plevrada %23-51, böbreküstü bezlerde %31-49, merkezi sinir sisteminde %9-22 ve deride % 7-34 oranlannda bulunmuştur.( 41,42,43) MEME KANSERİ EVRELEMESİ Radikal mastektomi endikasyonları için kesin kriterler belirlediğinden Columbia evrelendirilmesi 1947 yılına kadar kullanıldıktan sonra, multidisipliner bir yaklaşım getirmesinden dolayı TNM sınıflandırması kullanılmaya başlanmıştır. 14

25 Columbia Klinik Sınıflandırması Evre A: Tümör tümüyle meme dokusu içindedir. Göğüs duvarına yapışık değildir. Meme derisinde ödem ve ülserasyon yoktur. Koltuk altı lenf nodülleri ele gelmez. Evre B: Tümör yine meme dokusu içindedir. Yalnız koltuk altı lenf nodülleri ele gelmektedir. Bunların çapı 2,5cmden küçük ve hareketlidir. Evre C: Lokal ilerlemiş hastalık belirtisi beş bulgudan birinin bulunması ile karakterizedir. 1- Meme derisinde sınırlı ödem (meme derisinin 1/3'ünü geçmeyecek) 2- Meme derisinde ülserasyon 3- Koltukaltı lenf nodüllerinin 2,5cm'den büyük olması 4- Çapları ne olursa olsun koltukaltı nodüllerinin birbirine veya çevre dokulara yapışıklığı 5- Tümörün göğüs duvarına yapışıklığı Evre D: Yaygın hastalık 1- Lokal yaygınlık belirtisi 5 bulgudan 2'sinin bir arada görülmesi 2- Memede yaygın ödem 3- Satellit nodüller 4- İnflamatuar tip meme kanseri 5- Supraklaviküler veya parasternal kitle 6- Kolda ödem 7- Uzak metastaz TNM Evreleme Sistemi TX: Primer Tümör T0: Primeri Bilinmeyen Tis: Karsinoma insitu veya meme başının Paget hastalığı(memede tümör yok) Tl: Tümörün çapı 2cm veya daha küçük T1mic: 0.1cm veya daha küçük invazyon T1a: Tümörün çapı 0.1cm'den büyük 0,5cm'den küçük Tlb: Tümörün çapı 0,5cm'den büyük, 1cm'den küçük Tlc: Tümörün çapı 1cm'den büyük, 2cm'den küçük 15

26 T2: Tümörün çapı 2-5cm arasında T3: Tümörün çapı 5cm'den büyük T4: Çapı ne olursa olsun, torax duvarına veya meme derisine invaze T4a: Torax duvarına invaze T4b: Meme derisinin ödemi, ülserasyonu veya aynı memede deri nodülleri T4c: T4a+ T4b T4d: İnflamatuar karsinom Regionel Lenf Nodu (N) NX: Regional lenf nodu değerlendirilemedi NO: Lenf nodu metastazı yok Nl: Aynı taraf aksillasında mobil metastaz var N2: Aynı tarafın aksillasında birbine veya başka yapılara fikse N3: Aynı tarafın mamaria interna lenf bezlerinde metastaz Patolojik Klasifikasyon pn0: Regional lenf nodu metastazı yok pn1: Aynı taraf axillada mobil lenf nodu metastazı va pn1a: 0.2cm'den küçük mikrometastaz pn1b: 0.2 cm'den büyük lenf nodu metastazı pn1bi: 0.2 cm'den büyük 2cm'den küçük sayıları 1-3 arası lenf nodu metastazı pn1bii: 0.2cm'den büyük 2cm'den küçük 4'ten fazla lenf nodu metastazı pn1biii:2cm'den küçük tümör kapsülüne doğru ilerleyen lenf nodu metastazı pn1biv: 2cm'den büyük lenf nodu metastazı pn2: Aynı taraf axillada birbirine veya başka yapılara fiske lenf nodu metastazı pn3: Aynı taraf internal mamarian lenf nodu metastazı Uzak Organ Metastazı(M) MX: Uzak organ metastazı değerlendirilemedi MO: Uzak organ metastazı yok MI: Uzak metastaz var. Aynı tarafın supraklaviküler lenf bezlerinde metastaz var. 16

27 Evre Grupları Evre 0 Tis N MO Evre 1 Tl NO MO Evre 2A TO NI MO T1 N1 MO T2 NO MO Evre 2B T2 N1 MO T3 NO MO Evre 3A T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 Evre 3B T4 N (herhangi biri) M0 T(herhangi biri) N3 M0 Evre 4 T ve N ne olursa olsun M ı Histopatolojik Grade(G) GX: Grade belirlenememiş G1: İyi diferansiye G2: Orta diferansiye G3: Kötü diferansiye G4: Undiferansiye Evrelere göre yaşam oranları: Evre % A 82 2B 65 3A 47 3B (Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü verilerinden alınmıştır) 17

28 Meme hastalarında gözüken klinik bulgular: Tablo 2: 2198 Hastada Semptom Dağılımı Memede şişlik %65,3 Ağn %5,4 Meme cildinde retraksiyon %3,1 Meme cildinde ülserasyon %0,2 Meme cildine ödem %0 Meme başı akıntısı %1,8 Meme başında kabuklanma %1, 1 Aksiller tümör %2,0 Semptom yok %14 Ülkemizde meme kanseri tanısı daha çok hastanın kendisinin bulduğu bir kitle nedeniyle yapılan polklinik başvuruları sonucunda başlanan tetkikler sonrasında tanı olarak konulabilmektedir.fakat birçok batı ülkesinde özellikle de 1980 sonrasında tarama programlarının başlamasıyla tanı, hastanın kitleyi bulmadan önce konulmaktadır. Tarama yöntemi 3 kompenentden oluşmaktadır. 1.Hekim muayenesi 2. Kadınların Kendi Kendine Meme Muayenesi (KKMM) 3.Mamografi Tanıya yönelik diğer tetkikler ise; Ultrasonografi, Doppler USG, MRI, Biyopsi'den oluşmaktadır. Meme kanserinde tanıdan sonraki doğal seyir hastalar arasında farklılıklar göstermektedir. Aynı tümör çapına sahip olan ve takip edilen hastalardan bazılarında tümör nüksü çok kısa sürede ortaya çıkmakta iken diğerleri sağlıklı olarak yaşamaya devam etmektedir. Bundan dolayı meme kanseri olan hastalardaki bu klinik ve biyolojik davranış farklılıklarını ve hastalığın hızla gelişebileceği yüksek risk grubunu belirlemek için prognostk faktörler kullanılır: Tümör çapı Aksiller lenf gangliyonu tutulumu Histolojik tümör tipi, histolojik grade 18

29 Hormon reseptörleri (Östrojen ve Progesteron reseptörleri) Tümör proliferasyon hızı (mitoz sayısı, Timidin işaretleme indeksi, S-faz reaksiyonu, immün histokimyasal işeretleyiciler) Moleküler prognostik faktörler (enzimler, cerb- B2, onkosüpresör genler) Bunlardan bazılarının (tümör çapı, koltuk altı tutulumu, tümörün histolojik özellikleri, hormon reseptörleri) prognoz belirlemedeki rolü çok iyi bilinmesine rağmen; bazıları (c-erb B2, tümör baskılayıcı genler ) ise henüz araştırılmaktadır. Meme kanserini sistemik bir hastalık olmasının bilinmesiyle beraber tedavisi multimodal olmuştur. Günümüzde meme kanseri için tek bir tedavi şekli olmaması meme kanserli hastaların pek çok tedavi modalitesine ihtiyaç duymaları, hekimleri multidispliner çalışması gereğini ortaya koymuştur. Bugün meme kanserli hastaların tedavisinde cerrahi, kemoterapi, radyoterapi ve hormonoterapi kullanılan modalitelerdir. 19

30 GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği meme polkliniğine ile tarihleri arasında herhangibir şikayet ile başvuran 32 ile 74 yaş arası hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaşları, doğum yerleri, şikayetleri, adet düzenleri, alışkanlıkları, aile hikayesi, fizik muayene bulguları, mamografi ve ultrasonografi sonuçları gibi bilgiler dosyalardan taranarak çıkarıldı. Hastalarda memede kitle taraması için kullanılan mamografi ve tanı amaçlı kullanılan meme ultrasonografi gibi radyolojik yöntemlerin sonuçları ile fizik muayene bulguları hasta dosyalarında tespit edildi. Kitle tespit edilen hastaların patoloji sonuçlarıda bu çalışmaya eklendi. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatiksel analizler için NCSS 2007 ve PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatiksel metodların (ortalama, standart sapma, frekans) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin iki grup arası karşılaştırılmalarında Student t test, normal dağılım göstermeyen parametrelerin iki grup arası karşılaştırılmalarında Mann Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Mc Nemar testi kullanıldı. Duyarlılık, özgüllük, vb. hesaplamaları ile cut off noktasının tayininde tanı tarama testleri kullanıldı. Sonuçlar %95'lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 20

31 BULGULAR Çalışma 01/01/2007 ile 31/12/2007 tarihleri arasında yaşları 32 ile 74 arasında değişmekte olan toplam 233 kadın olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşları 48.69±8.36'dır. Olguların ilk adet yaşları 11 ile 18 arasında değişmekte olup; ortalaması 13.15±1.30'dur. Olguların doğum sayıları 0 ile 14 arasında değişmekte olup; ortalama doğum sayısı 2.62±1.88, medyanı ise 2'dir. Laktasyon süresi 0 ile 192 ay arasında değişmekte olup; ortalama laktasyon süresi 28.41±29.37 ay, medyanı 24 aydır. Tablo 3: Kişisel Özelliklerin Dağılımı n % Doğum Yeri Şikayet Adet Düzeni Alışkanlıklar Aile Hikayesi Marmara ,9 İç Anadolu 32 13,7 Karadeniz 50 21,5 Doğu Anadolu 29 12,4 Güneydoğu 7 3,0 Akdeniz 8 3,4 Ege 3 1,3 Yurtdışı 4 1,7 Kitle 73 31,3 Ağrı 65 27,9 Cilt değişikliği 1 0,4 Şikayetsiz 85 36,5 Meme akıntısı 9 3,9 Düzenli 79 33,9 Düzensiz 37 15,9 Menopoz ,2 Sigara 56 24,0 Alkol 1 0,4 Çay ,9 Kahve 13 5,6 Var 37 15,9 Yok ,9 21

32 Olguların %42.9'u Marmara Bölgesi'nde, %13.7'si İç Anadolu Bölgesi'nde, %21.5'i Karadeniz Bölgesi'nde, %12.4'ü Doğu Anadolu Bölgesi'nde, %3'ü Güneydoğu Anadolu Bölgesi'nde, %3.4'ü Akdeniz Bölgesi'nde, %1.3'ü Ege Bölgesi'nde ve %1.7'si Yurtdışında doğmuştur. Doğum Yeri Güneydoğu 3,0% Doğu Anadolu 12,4% Akdeniz 3,4% Ege 1,3% Yurtdışı 1,7% Marmara 42,9% Karadeniz 21,5% İç Anadolu 13,7% Şekil 6: Doğum Yeri Dağılımı Olguların %31.3'ü kitle şikayeti ile gelirken, %27.9'u ağrı şikayeti ile, %36.5'i şikayetsiz, %3.9'u meme akıntısı, %0.4' cilt değişikliği şikayeti ile gelmiştir. Şikayet Şikayetsiz 36,5% Meme akıntısı 3,9% Kitle 31,3% Cilt değişikliği 0,4% Ağrı 27,9% Şekil 7: Şikayet Dağılımı 22

33 Olguların %33.9'unun adeti düzenli iken, %15.9'unun ki düzensiz ve %50.2'si menopozdadır. Adet Düzeni Düzenli 33,9% Menopoz 50,2% Düzensiz 15,9% Şekil 8: Adet Düzeni Dağılımı Olguların %24'ü sigara kullanmakta iken, %48.9'u çay, %5.6'sı kahve içmekte, sadece 1 olgu (%0.4) alkol kullanmaktadır. Alışkanlıklar Kahve %5,6 Çay %48,9 Alkol %0,4 Sigara % % Şekil 9: Alışkanlıkların Dağılımı 23

34 Olguların %15.9'unun aile hikayesi vardır. Aile Hikayesi Var 15,9% Yok 84,1% Şekil 10: Aile Hikayesi Dağılımı Tablo 4: Fizik Muayene, USG, Mamografi, Biyopsi Sonuçlarının ve Kitle Dağılımı n % Fizik Muayenede Kitle Bulgusu USG Mamografi Biyopsi (n=54) Kitle Var 98 42,1 Yok ,9 Özellik yok 68 29,2 Lipomatöz değişiklik 8 3,4 Tek kist 14 6,0 Fibrokistik Hastalık 89 38,2 Solid lezyonlar 44 18,9 Duktal ektazi 2 0,9 Lenf Nodu 8 3,4 Yetersiz inceleme 34 14,6 Özellik yok 65 27,9 İyi huylu bulgular 92 39,5 Yüksek ihtimalle iyi huylu 31 13,3 Kötü huylu olma ihtimali yüksek 10 4,3 Yüksek ihtimalle kanser 1 0,4 İyi Huylu 47 87,0 Kötü Huylu 7 13,0 Var ,5 Yok 78 33,5 24

35 Olguların %42.1'inin fizik muayenelerine kitleye rastlanmıştır. Fizik Muayenede Kitle Bulgusu Var 42,1% Yok 57,9% Şekil 11: Fizik Muayenede Kitle Bulgusu Dağılımı Olguların %29.2'sinin USG sonuçlarında bir özelliğe rastlanmazken, %3.4'ünde lipomatöz değişiklik, %6'sında tek kist, %38.2'sinde fibrokistik hastalık, %18.9'unda solid lezyonlar, %0.9'unda duktal ektazi ve %3.4'ünde lenf nodu saptanmıştır. USG Solid lezyonlar 18,9% Duktal ektazi 0,9% Lenf Nodu 3,4% Özellik yok 29,2% Fibrokistik Hastalık 38,2% Lipomatöz değişiklik 3,4% Tek kist 6,0% Şekil 12: USG Dağılımı 25

36 Olguların mamografi sonuçları incelendiğinde, %14.6'sında yetersiz inceleme, %27.9'unda özellik yok, %39.5'inde iyi huylu bulgulara, %13.3'ünde yüksek ihtimalle iyi huylu bulgulara, %4.3'ünde kötü huylu olma ihtimali yüksek bulgulara ve 1 (%0.4) olguda yüksek ihtimalle kanser bulgusuna rastlanmıştır. Mamografi Kötü huylu olma ihtimali yüksek 4,3% Yüksek ihtimalle iyi huylu 13,3% Yüksek ihtimalle kanser 0,4% Yetersiz inceleme 14,6% İyi huylu bulgular 39,5% Özellik yok 27,9% Şekil 13: Mamografi Dağılımı Olguların 54'üne biyopsi yapılmıştır. Biyopsi yapılan olguların %87'sinde sonuç iyi huylu iken, %13'ünde kötü huyludur. Biyopsi (n=54) Kötü Huylu 13,0% İyi Huylu 87,0% Şekil 14: Biyopsi Dağılımı 26

37 Olguların %66.5'inde kitle saptanmıştır. Kitle Yok 33,5% Var 66,5% Şekil 15: Kitle Varlığı Dağılımı Tablo 5: Memede Kitle Varlığına Göre Yaş, Doğum Sayısı ve Laktasyon Süresi Değerlendirilmesi Memede Kitle Var Ort±SD Yok Ort±SD p + Yaş 47,54±8,39 50,98±7,86 0,003** ++ Doğum sayısı (Medyan) 2,71±3,70 (2) 2,95±1,81 (3) 0,029* ++ Laktasyon süresi (Medyan) 26,66±27,98 (22) 31,90±31,86 (24) 0,160 + Student t test ++ Mann Whitney U Test * p<0.05 ** p<0.01 Memesinde kitle tespit edilen olguların yaş ortalamaları, memesinde kitle görülmeyen olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüktür (p<0.01). 27

38 Var Yok Memede Kitle Yaş Şekil 16: Memede Kitle Varlığına Göre Yaş Dağılımı Memesinde kitle tespit edilen olguların doğum sayıları, memesinde kitle görülmeyen olgulardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktür (p<0.05). 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Var Yok Memede Kitle Doğum sayısı Şekil 17: Memede Kitle Varlığına Göre Doğum Sayısı Dağılımı Memede kitle varlığına göre olguların laktasyon süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 28

39 Tablo 6: Kişisel Özelliklere Göre Memede Kitle Varlığının Değerlendirilmesi Doğum Yeri Şikayet Adet Düzeni Sigara Aile Hikayesi Ki-Kare Test kullanıldı Memede Kitle Var Yok n (%) n (%) Marmara 68 (%68,0) 32 (%32,0) İç Anadolu 19 (%59,4) 13 (%40,6) Karadeniz 30 (%60,0) 20 (%40,0) Doğu Anadolu 24 (%82,8) 5 (%17,2) Güneydoğu 5 (%71,4) 2 (%28,6) Akdeniz 4 (%50,0) 4 (%50,0) Ege 1 (%33,3) 2 (%66,7) Yurtdışı 4 (%100) 0 (%0) Kitle 53 (%72,6) 20 (%27,4) Ağrı 42 (%64,6) 23 (%35,4) Cilt değişikliği 1 (%100,0) 0 (%0) Şikayetsiz 53 (%62,4) 32 (%37,6) Meme akıntısı 6 (%66,7) 3 (%33,3) Düzenli 58 (%73,4) 21 (%26,6) Düzensiz 25 (%67,6) 12 (%32,4) Menopoz 72 (%61,5) 45 (%38,5) Var 39 (%69,6) 17 (%30,4) Yok 116 (%65,5) 61 (%34,5) Var 25 (%67,6) 12 (%32,4) Yok 130 (%66,3) 66 (%33,7) p 0,202 0,647 0,222 0,570 0,883 Doğum yeri ile memede kitle varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Marmara bölgesinde doğanların %68'inin, İç Anadolu bölgesinde doğanların %59.4'üün, Karadeniz bölgesinde doğanların %60'ının, Doğu Anadolu bölgesinde doğanların %82.8'inin, Güneydoğu'da doğanların %71.4'ünün, Akdeniz bölgesinde doğanların %50'sinin, Ege bölgesinde doğanların %33.3'ünün ve Yurtdışında doğanların tamamının memesinde kitle tespit edilmiştir. Hastaneye geliş şikayeti ile memede kitle varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Kitle şikayeti ile gelenlerin %72.6'sının, ağrı şikayeti ile gelenlerin %64.6'sının, şikayetsiz gelenlerin %62.4'ünün, meme akıntısı ile gelenlerin %66.7'sinin ve cilt değişikliği sebebi ile gelen 1 olgunun da memesinde kitle saptanmıştır. 29

40 Adet düzeni ile memede kitle varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Adeti düzenli olanların %73.4'ünün, düzensiz olanların %67.6'sının ve menopozda olanların %61.5'inin memesinde kitle tespit edilmiştir. Sigara kullanımı ile memede kitle varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Sigara kullanan olguların %69.6'sının, sigara kullanmayan olguların %65.5'inin memesinde kitle tespit edilmiştir. Aile hikayesi ile memede kitle varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Aile hikayesi olan olguların %67.6'sının, aile hikayesi olmayan olguların %66.3'ünün memesinde kitle tespit edilmiştir. Tablo 7: Mamografi Sonuçları ile Kitle Varlığı İlişkisi Mamografi Memede Kitle Var Yok n (%) n (%) Yetersiz inceleme 29 (%85,3) 5 (%14,7) Özellik yok 31 (%47,7) 34 (%52,3) İyi huylu bulgular 58 (%63,0) 34 (%37,0) Yüksek ihtimalle iyi huylu 26 (%83,9) 5 (%16,1) Kötü huylu olma ihtimali yüksek 10 (%100) 0 (%0) Yüksek ihtimalle kanser 1 (%100) 0 (%0) p 0,001** Ki-Kare Test kullanıldı ** p<0.01 Mamografi sonuçları ile memede kitle varlığı arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.01). Mamografi sonucunda özelliğe rastlanmayan (%47.7) veya iyi huylu bulgulara rastlanan (%63) memelerde kitle görülme oranı diğer mamografi sonuçlarında memede kitle görülme oranlarından anlamlı şekilde düşüktür. 30

41 Mamografi 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Yetersiz inceleme Özellik yok İyi huylu bulgular Yüksek ihtimalle iyi huylu Kötü huylu olma ihtimali yüksek Yüksek ihtimalle kanser Mamografi Memede Kitle Var Yok Şekil 18: Mamografi Sonucuna Göre Memede Kitle Görülme Oranlarının Dağılımı Tablo 8: Fizik Muayenenin Memede Kitleyi Tespit Etmedeki Duyarlılığı Fizik Muayene Memede Kitle Var Yok Toplam n % n % n % Var 97 41,6 1 0, ,1 Yok 58 24, , ,9 Toplam , , p 0,001** Sensitivite 62,58 Spesifisite 98,72 Pozitif prediktif değer 98,98 Negatif prediktif değer 57,04 Mc Nemar test uygulandı ** p<0.01 Fizik muayene ile memede kitle tespiti arasında istatistiksel olarak anlamlı bir uyum bulunmamaktadır (p<0.01). Memede kitle görülme oranı %66.5 iken; fizik muayene sonucunda kitle tespit etme oranı %42.1'dir. Memesinde kitle görülen 155 olgunun, 97'sinde fizik muayenede kitle tespit edildiğinden testin duyarlılığı %62.58 olarak; özgüllüğü %98.72 olarak saptanmıştır. Pozitif kestirim değeri ise %98.58 ve negatif kestirim değeri ise %57.04 olarak görülmektedir. 31

42 Duyarlılık (Sensitivity): Gerçek hastalar içinden testin hastaları belirleyebilme özelliğidir. Özgüllük (Spesifisity): Gerçek sağlamlar içinden testin sağlamları belirleyebilme özelliğidir. Pozitif Kestirim Değeri: Test pozitif (hasta) sonucu verdiği zaman, olgunun gerçekten hasta olması durumunun koşullu olasılığının ölçüsüdür. Negatif Kestirim Değeri: Test negatif (sağlam) sonucu verdiği zaman, olgunun gerçekten sağlıklı olma olasılığıdır. Yaş İçin Cut Off Noktasının Saptanması Tablo 9: Yaşın Cut Off Noktasının Tayini İçin Duyarlılık Duyarlılık Tablosu Değer Duyarlılık Özgüllük Pozitif kes.değ. Negatif kes.değ ,45 47,44 71,53 41, ,23 53,85 73,13 42, ,00 58,97 74,40 42, ,19 64,10 75,00 41, ,32 70,51 77,23 41, ,52 75,64 78,41 40, ,42 76,92 76,32 38, ,55 80,77 77,61 37, ,39 84,62 78,57 37, ,87 89,74 82,22 37, ,94 93,59 87,18 37,63 Yaş serimizde bizim serimiz için 45 yaşı relatif riski en yüksek değer olarak tespit edildiğinden cut off noktası olarak kabul edilmiştir. 45 yaşın duyarlılığı %44.52, özgüllüğü %75.64, pozitif kestirim değeri %78.41 ve negatif kestirim değeri %40.69'dur. 32

43 Duyarlılık % 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 22,00 32,00 42,00 52,00 62,00 72,00 (1-Özgüllük) % Şekil 19: Cut Off Noktası Tespit Grafiği İstatistiksel İncelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, frekans) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Normal dağılım gösteren parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Student t test, normal dağılım göstermeyen parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Mc Nemar testi kullanıldı. Duyarlılık, özgüllük. Vb hesaplamaları ile cut off noktasının tayininde tanı tarama testleri kullanıldı. Sonuçlar %95'lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 33

44 TARTIŞMA Kadınlarda Meme kanseri, en sık görülen kanserdir. Dünyanın çeşitli ülkelerinde meme kanseri ciddi artışlar görülüp, ayrıca her yıl yaklaşık bir milyon kadına meme kanseri tanısı konmaya devam etmektedirher dokuz kadından birinin yaşam boyunca meme kanseri olma ihtimali vardır. Meme kanseri hastalarının evrelemesine göre sağkalım süreleri ciddi anlamda düşmektedir. Meme kanserinin kadınlar içerisinde sıklığının giderek artması, erken evrelerde günümüz koşullarında tanınmasının olanaklı ve tedavi edilebilir olması önemini artırmaktadır.buda meme kanserli hastakarın hayat standartlarına ve prognozlarına yansımaktadır(44). Bununla birlikte Meme kanseri uzun bir seyir ve farlı davranış şekilleri ile karakterizedir. Meme kanseri olan kadınlar uzun süre metastaz riski taşırlar ve bundandolayı tam bir kürden bahsetmek zordur. Bu süreç içerisinde iyileşme veya nüks dönemleriolabilir ve aynı hastalık evresinde dahi olsalar hastalar arasında prognozşları birkaç ay ile birkaç on yıla kadar değişebilmektedir(45). Meme kanserinde iyileşme istatiksel olarak tarif edildiği için aslında aynı yaş, aynı demografik bilgilere sahip kadınlarla mortalite oranları karşılaştırıldığında eşit olduğunda meme kanserinden kurtulduğu ve iyileştiği kabul edilir.(46) Fakat meme kanserli hastalarda bununla ilgili yapılan istatistik iyileşmeyi değerlendiren çalışmalarda aslı nda halen varolan bir mortalite riski olduğu belirtilmiştir.(47,48). Yapılan bir çalışmada aslında istatiksel olarak iyileşmiş kabül edilen hastaların ancak %21'inde iyileşme olduğu gösterilmiştir. Bu yüzden bir kez daha memedeki kitlelerin tespitinin ne kadar önemli olduğu görülmektedir ve Meme kanserinde mortaliteyi azaltmanın en güvenilir yolu erken tanıdır.bunu sağlamada ise memedeki kitle lezyonlarının tesbitinde tarama amaçlı kullanılan 3'lü test olarak da bilinen; KKMM, mamografi ve klinik meme muayenesi kanserin erken tanısı için önemimi dahada arttırmaktadır.(49,50) Türkiye'deki birinci basamak sağlık sisteminde, her ebe hemşire belli bir gruptan sorumlu olarak çalışır ve öncelikle çocuk sağlığı, gebe takibi, yaş arası kadınların üreme sağlığı ile ilgili konularda eğitimlidirler. Bu sağlık sisteminde 34

45 sağlık personeli meme kanseri ve görüntüleme yöntemleri hakkında bilgi sahibi olabilirlerse, kırsal alanda yaşayan kadınları daha bilinçli duruma getirebilirler.meme kanserine yönelik tarama programlarında hemşirelerin eğitici rolü ön plandadır.kadınların meme dokularını tanımaları için teşvik etme, meme kanseri tarama programları hakkında bilgi verme hemşirenin görevleri arasında yer almalıdır(51,52). Doğu Anadoluda tanı sırasındaki evrenin daha çok lokal ileri ve metastatik meme kanseri olduğunu söyleyebiliriz. Dicle Üniversitesinde yapılan bir çalışmada, evre I,II meme kanseri oranı %21, evre II,IV meme kanseri oranı ise %79'dur. İstanbul Tıp Fakültesi Meme Ünitesi'ndeki verilere göre evre I,II meme kanseri oranı %83 olup, bu oran batı ülkelerindekine benzerdir. Antalya ve İzmir'de de erken evre meme kanseri oranı %50'den fazladır. Bu bölgesel farklılık, eğitim, ekonomik nedenler, muayene ve mamografi olanaklarının daha fazla olması, menapoz klinikleri ve halkın öncelikleri ile ilgili olabilir. Ülkemizde, 5.000'in üzerinde genel cerrahi uzmanı, 250 kadar medikal onkolog, 400 kadar radyasyon onkoloğu vardır. Özellikle medikal onkolog sayısı belirgin olarak azdır. Bu hekimlerin ülke genelinde dağılımı da oldukça heterojendir. Meme kanserinin erken tanısı için, kadınların meme kanserinin farkında olması (eğitim), kendi kendini muayene, klinik muayene ve tarama mamografisi gereklidir. Bunları birbirinden ayırmak mümkün değildir. Tek başına kendi kendini muayenenin öğretilmesi ve bunun tarama yöntemi olarak uygulanabilmesi, St Petersburg (Rusya) ve Shangai (Çin) çalışmaları ile araştırılmıştır. St Petersburg çalışmasında, yaş arasındaki kadına kendi kendini muayene öğretilmiş ve her ay yapmaları istenmiştir. Aynı yaş grubundaki kadın ise kontrol grubuna alınmıştır. 13 yıl sonra; çalışma grubunda 157, kontrol grubunda ise 164 kadın meme kanserinden kaybedilmiştir. Shangai çalışmasında ise, yaş araındaki kadın çalışma, kadın ise kontrol grubundadır. 10 yıllık bir izlem sonunda muayene öğretilen 135 kadın, öğretilmeyen 131 kadın meme kanserinden kaybedilmiştir. Görüldüğü gibi bu süre içerisinde kendi kendini muayene, mortalite oranını azaltmamıştır. Ancak, saptanan tümör çapında küçülmeyi sağlamıştır(53). Japonya'da yapılan bir çalışmada fizik muayenenin etkinliği araştırılmıştır. Araştırmaya katılan 950 kadından hiçbirinde fizik muayene ile kitle tespit edilememiştir. Aynı araştırmada her hastaya mamografi çekilmiş ve 8 hastada meme 35