TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANA BİLİM DALI Doç.Dr.Burak TURGUT GÖZÜN ANATOMİSİ

Transkript

1 TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANA BİLİM DALI Doç.Dr.Burak TURGUT GÖZÜN ANATOMİSİ Son güncelleme 29 Temmuz 2016

2 GÖZÜN ANATOMİSİ Görme organı iki bölümde incelenir: Bulbus oculi (Göz küresi) Organa oculi accessoria (Gözün Yardımcı Organları) Palpebrae (göz kapakları) Tunica conjunctiva Glandula lacrimalis Saccus lacrimalis Ductus nasolacrimalis Ekstraoküler kaslar Tenon kapsülü (Vajina bulbi)

3 GÖZÜN ANATOMİSİ Yetişkin bir insanın göz küresinin aks muzunluğu ortalama 24mm(21-26 mm). Hipermetropide daha küçük, myopide daha büyüktür. Yenidoğanda 16mm, 3 yaşında 23mm. Göz küresi tam bir küre olmayıp arka kısmı biraz daha basık. Hacmi yaklaşık 6.5 ml Göz küresi üç tabakadan oluşur 1-Fibröz tabaka: a. Kornea b. Sklera c. Korneoskleral limbus 2-Vasküler tabaka (UVEA): a.iris b.silier cisim c. Koroid 3-Nöral tabaka: a. Retina pigment epiteli b. NöroSensörial retina

4 GÖZ KÜRESİ Anatomik(optik) eksen ön ve arka kutupları birleştiren bir çizgidir, görsel (vizüel) eksen ise fovea santralis ile bakılan objeyi birleştiren çizgidir. Fovea normalde anatomik eksene göre hafif temporalde ve aşağıda olduğu için optik eksen anatomik eksen birbirleri ile çakışmaz. Bulbus okülinin kırıcı yapıları 1. Kornea 2. Aköz hümör 3. Lens 4. Vitröz hümör

5 ORBİTA Gözküresi ve diğer yapıları koruyan, tabanı önde tepesi arkada olan piramid (armut) şeklinde bu oluşum arkada apeks ve optik kanala doğru uzanır. Orbita duvarlarından en zayıfı etmoid sinüsler üzerindeki lamina paprisea ve infraorbital kanal üzerindeki maksiller kemiktir. Orbitanın tavanı, tabanı, medial ve lateral olmak üzere dört duvarı vardır ve 7 kemikten oluşur: Tavan: Sfenoid kemiğin küçük kanadı, Frontal kemik Lateral duvar: Sfenoid kemiğin büyük kanadı, Zigomatik kemik Taban: Zigomatik kemik, Maksiller kemik, Palatin kemik Medial: Maksiller kemik, Lakrimal kemik, Etmoid kemik, Sfenoid kemik

6 ORBİTA Etmoid foramen: Medial orbita duvarinda bulunur. Içinden anterior ve posterior etmoidal arterler geçer. Superior orbital fissür: Sfenoidin büyük ve küçük kanatlari arasinda bulunur ve içinden orbital venlerin çogu, bazi sempatik lifler, CN3, 4, 5 oph ve 6 geçer. Oküler adalelerin köken aldığı Zinn halkası tarafından lateral ve medial iki kısma ayrılır. Zinn halkasının içinden III.(Okülomotor), VI. (Abdusens) sinirler, V.(Trigeminal) sinirin oftalmik bölümünün tüm dalları (lakrimal ve frontal dalları hariç), superior oftalmik ven ve sempatik sinirler geçer. Halkanın dış, üst kısmından IV.(Troklear) sinir ve V. sinirin (akrimal ve frontal dalları geçer.

7 Inferior orbital fissür: Orbital apeksin alt kisminda bulunur. Içinden orbital venlerin bir kismi, zigomatik sinir ve 5. kranial sinirin maksiller dali geçer. Optik kanal: Sfenoidin küçük kanadinda, orbita apeksinde bulunur. Içinden optik sinir, oftalmik arter ve karotid pleksususndan sempatik sinirler geçer. Orbita apeksi ile orta kraniyal fossayı birbirine bağlar mm. uzunluğundadır. ORBİTA Nazolakrimal kemik kanali: Maksilla ve lakrimal kemik tarafindan olusturulur. Zigomatik foramen: Buradan Zigomatik sinirin Zigomatikofasial ve Zigomatikotemporal dalları ile Zigomatik arter geçer.

8 GÖZ KAPAKLARI: Gözü dış etkenlere karşı koruyan, göze gelen ışık miktarını ayarlayan ve gözyaşının oküler yüzeye yayılmasını sağlayan koruyucu yapılardır. Üst ve alt gözkapağı olmak üzere iki tane gözkapağı bulunur. Üst ve alt kapağın serbest kenarları medialde birleşerek medial kantüsü, lateralde birleşerek lateral kantüsü oluştururlar. Uzunluğu 30mm kadardır.

9 GÖZ KAPAKLARI: Gözkapağının yapısı 1. Cilt 2. Cilt altı, 3. Kapak kasları (orbiküler kas, levator palpebra superior kası, müller kası) 4. Fibröz doku 5. Konjonktiva Kapak bezleri: 1. Moll bezleri, 2. Zeis bezi, 3. Meibomian bezi

10 GÖZYAŞI SİSTEMİ: Gözyaşı sistemi salgılayıcı ve boşaltıcı sistem olmak üzere iki bölümde incelenir. I. SALGILAYICI SİSTEM: gözyaşı bezi, yardımcı gözyaşı bezleri II. BOŞALTICI SİSTEM: Punktum, kanaliküller, gözyaşı kesesi, nazolakrimal kanal

11 GÖZYAŞI SİSTEMİ: GÖZYAŞI FİLMİ: Gözyaşı, hava ile temasta olan oküler yüzeyi nemlendirerek kurumasını önler. 1. Lipid tabaka: Meibomian ve Zeis bezleri tarafından salgılanır. 2. Aköz tabaka: Lakrimal bez ve yardımcı gözyaşı bezleri tarafından salgılanır. 3. Musin tabaka: Goblet hücreleri, Henle ve Manz bezleri tarafından salgılanır

12 EKSTRAOKÜLER KASLAR İntraoküler kaslar : 1. Siliyer kas 2. Sfinkter pupilla 3. Dilatatör pupilla. Göz küresinin hareketini sağlayan Ekstraoküler kaslar 4 rektus (iç, alt, dış ve üst rektus) ve 2 oblik (alt ve üst oblik) olmak üzere 6 kasdan oluşur. Alt oblik hariç tümü orbita tepesinde bulunan Zinn tendonundan çıkar. Alt oblik orbita tabanında alt, ön ve içe yapışmıştır. Rektus kaslarının insersiyoları gözküresi ekvatorunun önünde, oblik kaslar ise ekvatorun gerisine yapışır.

13 EKSTRAOKÜLER KASLAR Sağdan sağ göz Görünüm: 1 = Annulus tendineus communis 2 = Superior rektus 3 = Alt rektus 4 = medial rektus 5 = Lateral rektus 6 = Superior oblik kası 7 = Trochlea 8 = Alt oblik kası 9 = Levator palpebrae superioris 10 = Gözkapağı 11 = Göz küresi 12 = Optik sinir

14 EKSTRAOKÜLER KASLAR Medial Rektus (MR): addüksiyondan sorumludur. Lateral Rektus (LR): abdüksiyon sorumludur. Superior Rektus (SR): Esas fonksiyonu elevasyon olmakla birlikte bir miktar addüksiyon ve intorsiyon yaptirir. Inferior Rektus (IR): Esas fonksiyonu depresyon olmakla birlikte bir miktar addüksiyon ve ekstorsiyon yaptirir.

15 EKSTRAOKÜLER KASLAR Superior Oblik (SO): Orbitanin superomedial kenari boyunca seyrederek trokleadan geçer ve arkaya, temporale dönerek posterotemporal yüzeye yapisir. Primer pozisyonda bir miktar abdüksiyon ile birlikte intorsiyon ve depresyon yapar. Inferior Oblik (IO): Primer pozisyonda bir miktar abdüksiyon ile birlikte ekstorsiyon ve elevasyon yapar.

16 EKSTRAOKÜLER KASLAR MR, SR, IR ve IO kasların motor innervasyonu 3. kranial sinir, LR un 6. kranial sinir ve SO in ise 4. kranial sinir tarafindan saglanır. (LR 6 SO 4 ) 3

17 KONJONKTİVA Gözkapağının iç yüzeyini (palpebral konjonktiva) ve ön sklerayı (bulber) örten ince, saydam müköz bir membran. Üst ve alt gözkapağının serbest kenarından başlar, kapakların arka yüzeylerini örtükten sonra kendi üzerinde kıvrılarak (fornisial) göz küresine atlar ve skleranın ön bölümünü örterek limbusa kadar uzanır. Bulber konjonktiva alttaki tenon kapsülüne yapışıktır.

18 KONJONKTİVA Yarımay şeklindeki bir katlantı (plica semilunaris) bulber konjonktivayı medial kantusta lakrimal karunkülden ayırır. Mikroskopik olarak konjonktiva epitel, bazal membran ve lamina propriadan (stroma)olusur. Konjonktiva Bezleri: 1.Müsin sekrete eden bezler: Goblet hücreleri, Manz bezleri ve Henle kriptleridir 2. Yardımcı gözyaşı bezleri: Krause ve Wolfring bezleridir.

19 Kornea, göz küresinin anterior 1/6 sını oluşturan, yaklaşık 12mm çapında, mikron kalınlığında, transparan, avasküler bir yapıdır ve 43 dioptrilik kırıcılığa sahip olduğundan gözün en önemli kırıcı elemanıdır. KORNEA

20 Korneanın Katları; KORNEA 1.Epitel tabakası:kornea epiteli nonkeratinize çok katlı squamoz epitel olup rejenere olma özelliğine sahiptir. 2.Bowman tabakası: Epitelin altında kollajen liflerinden oluşan 12 mikron kalınlığındaki Bowman tabakası vardır ve bu tabaka rejenere olmadığından iyileşmesi skarlaşma ile olabilir.

21 KORNEA 3.Stroma, korneanın toplam kalınlığının %90 ını (500 mikron) oluşturur ve keratositler (kollajen üreten fibroblastlar), mukoprotein ve glikoproteinden oluşan ara madde ve kollajen lamellerinden oluşmaktadır. Buradaki kollajen lifler son derece düzenli yerleşmiştir. Stromanın su içeriği yaklaşık %76 oranındadır ve bu sabit su içeriği endoteldeki aktif bir pompa sistemi ile sağlanır. Korneanın saydamlığını sağlayan faktörler bu sabit su içeriği ve kollajen lamellerin çok düzenli oluşudur.

22 KORNEA 4. Dua nın tabakası Bazı bilim insanlarınca kabul edilip bazılarınca keşfinin onayının gerekli olduğu düşünülse de Stroma ve Descement membranı arasında yerleşmiş bulunan kollajen yapısındaki bu yeni tabakanın kalınlığı sadece 15 mikron olmasına karşın son derece dayanıklı olduğu ve 1,5-2 barlık basınca direnç gösterebildiği saptanmış. Korneal refraktif cerrahilerde önemli olacağı sanılıyor.

23 KORNEA 5.Desme membranı endotelin bazal membranı olup, mikron kalınlığındadır ve stromanın hemen altında yer alır. PAS pozitiftir. Posterior bölümü endotel tarafından üretilmektedir. Açı bölgesinde sonlandığı yer Schwalbe hattı olarak adlandırılmaktadır. 6.Endotel nöroektodermal orijinli tek sıra halindeki hexagonal hücrelerden oluşmaktadır. Bu hücreler içinde bol miktarda mitokondri mevcuttur ve bunlar korneanın sabit su içeriğini koruyan aktif transport için kullanılmaktadır.

24 KORNEA Endotel, stroma ile aköz humor arasında bir çeşit geçirgenlik bariyeri gibi görev yapmakta ve korneayı parsiyel dehidrate durumda tutmak için pompa gibi çalışmaktadır. Doğumda yaklaşık 1 milyon kadar olan post-mitotik endotelyal hücrelerinin rejenerasyon kapasitesi yoktur ve yaşlanma ile sayıları giderek azalır. Cerrahi travma ve göz içi basınç artışı gibi diğer durumlarda da endotel hücreleri hasar görür ve kornea şeffaflığını kaybedebilir.

25 SKLERA Göz küresinin 5/6 posterior bölümünü kaplar. Sklera da kornea gibi avasküler sayılabilir. Sadece limbusun hemen posteriorunda intraskleral bir vasküler plexus ve yüzeyel episkleral damarlar vardır. Skleral stroma kornea gibi kollajen demetleri, fibroblastlar ve ara maddeden oluşmaktadır fakat korneadan farklı olarak, buradaki kolajen liflerin şekli ve büyüklükleri değişken olup, daha düzensiz yerleşmişlerdir.

26 SKLERA Skleranın su oranının daha yüksek olması ve kollajen liflerin düzensizliği kornea gibi saydam olmasını engellemektedir. Sklera rektus kaslarının yapışma bölgelerinde en ince, arka kutupta en kalındır. Künt travma sonrasında skleral rüptür en sık üst nazal kadranda görülür. Arka kutuptan yaklaşık 3 mm medial ve 1 mm superiorda optik sinir giriş açıklığı (lamina kribrosa) vardır. Burada sklera optik sinirin dural ve araknoid kılıfları ile kaynaşır. Optik sinir lifleri, bu yapıdan gözün içine girerler.

27 SKLERA Ön kısımda ekstraoküler kaslar tarafından taşınan anterior silier arterler, orta kısımda ise 4 adet vorteks veni, arka kısımda ise optik sinir çevresinde yer alan kısa ve uzun silier sinir ve damarlar sklerayı delerek gözün içerisine girerler. Sklera ön kısımda kornea olarak devam eder. Burada sklera ve kornea birleşim yerindeki korneoskleral kavşağa limbus denilir. Önde limbus, arkada ise lamina kribrozanın skleral liflerinde optik sinir ile devam eder. Kalınlığı optik sinir etrafında 1 mm, ekvatorda 0.5 mm ve önde 0.8 mm dir. En ince kısmı rektus kaslarının yapışma yerindedir.

28 SKLERA 1. Episklera: En dıştaki katman, gevşek bağ dokusundan oluşur, gözün ve ekstraoküler kasları çevresini saran bağ dokusu kılıf olan tenon kapsülü ile birleşir posteriora doğru gittikçe incelir. 2. Stroma: Kollajen ve ince elastik fibriller içeren yoğun fibröz bir tabakadır, gözün şeklini ve yapısal desteğini, göz içi basıncı ile birlikte sağlar. İçerisinde tek tük melanositler ve fibroblastlar vardır. Yapısındaki kollajen lifleri dağılımı düzenli olmadığı için saydam değildir. 3. Lamina Fusca: En iç tabaka, içerdiği melanositler nedeni ile hafif kahverengimsi. Koroid ile aradaki boşluğa, perikoroidal ya da subkoroidal boşluk denir. Koroid ile arasında bulunan ince kollajen lifler sayesinde koroid ve sklera arasında bir çok güçlü olmayan bir yapışıklık var.

29 Limbus: Korneoskleral bileşkedir. Çoğu göz cerrahisi için giriş yeri. Derininde iridokorneal açı bulunur Trabeküler ağ; dallanan ve fenestrasyon gösteren bağdokusu lamellerinin bir araya gelmesi ile oluşmuş süngerimsi bir yapıdır. Arka kısmında Schlemm kanalı yer alır. Schlemm kanalı (Sinus venosus sclera) endotel ile kaplıdır ve limbusu çepeçevre sarar. İç duvarı trabeküler ağ ile komşudur. Göz içi sıvısı aköz hümör-, bu kanaldan köken alan kollektör kanal ile derin skleral venöz pleksusa drene olur ve sistemik dolaşıma katılır.

30 ÖN KAMARA Önde kornea, arkada iris ve pupilla ile sınırlı alandır. Normal bir gözde ön kamara yaklaşık 3mm derinliktedir ve aköz humor ile doludur. Kornea ile irisin birleştiği yer olan iridokorneal açı bölgesi şu yapılardan oluşur: 1. Schwalbe çizgisi (SL), 2. Schlemm kanalı ve trabeküler ağ (TM), 3. Skleral mahmuz (SS), 4. Silier cismin (CBB) ön sınırı

31 ÖN KAMARA Aköz humor silier cismin nonpigmente epiteli tarafından üretilir ve lens, silier cisim ve iris ile sınırlı olan arka kamarada bulunur. Buradan pupiller aralığa ve ön kamaraya geçer ve trabeküler ağdan süzülerek schlemm kanalına drene olur. Aköz hümörün %90 ı trabeküler ağ, Schlemm kanalı, kolektör kanallar ile drene edilir. Aköz hümör, lens, kornea ve iridokorneal açı yapı elemanlarına besin sağlar ve metabolik atıkları uzaklaştırır. Aköz hümör aktif sekresyon mekanizması ile oluşur, silier proseslerden iyonlar, glikoz, aminoasitler ve askorbat aköz hümöre geçer.

32 LENS Lens pupillanın hemen arkasında yerleşen bikonveks bir yapıdır. 21 D lik kırma gücü ile gözün ikinci önemli kırıcı elemanıdır. Ekvatoryal çapı 9-10mm, ön arka çapı 4-5mm kadardır. Lensin kalınlığı akomodasyon sırasında silier kasın kontraksiyonu sonucu zonüllerin gevşemesi ile artar. Kalınlık artışı ile birlikte lens kırıcılığını arttırarak yakına odaklanmayı sağlar. Yaşın ilerlemesiyle, 40 yaşından sonraki dönemde, lensin elastikiyeti azaldığından akomodasyon adı verilen bu uyum yeteneği azalır ve presbyopi dediğimiz yaşa bağlı yakını görememe (hipermetropi) durumu ortaya çıkar. Bu durumda yakın gözlükleri verilmek suretiyle bu sorun giderilmektedir.

33 LENS Lensin inervasyonu yoktur ve avasküler bir yapıdadır. Lens yüzeyi kapsül adı verilen PAS (+) bir bazal membran ile kaplıdır. Ön kapsül arka kapsülün iki katı kalınlığında olup yaşla birlikte kalınlığı artmaktadır. Lens epiteli anteriorda kapsül altında bulunur (posteriorda yoktur) ve ömür boyu nükleer lens liflerini üretir. Lens zonüller (ekvatordan corpus ciliare ye uzanan ve lensi yerinde tutan bağ dokusu lifleri= fibrae zonulares, lig.suspensorium lentis) ile silier cisme tutunmaktadır.

34 1.İRİS: Uveal traktusun anterior bölümü. UVEA Damarlardan, melanositlerden ve pigment hücrelerinden çok zengin ve göze rengini veren bölüm. Ön yüzü gevşek yapılı stromal dokudan, arka kısmı ise pigment katı ile örtülü. Ortada pupilla yer alır ve ortamın ışık miktarına göre büyüklüğü değişerek uyum sağlamaktadır. Radial yerleşimli dilator pupilla kası sempatik sistem ile inerve olur ve uyarımıyla midriyazis. Sirküler tarzda yerleşmiş olan sfinkter pupilla kası parasempatik sistem ile inerve olur ve uyarımı ile miyozis.

35 İRİS-Pupilla Pupillanın çapı 1-8 mm arasında değişir. Normal insanların yaklaşık %25 inde hafif bir anizokori olması normaldir. İris, lens ve kornea arasındaki boşluğu ön ve arka kamara olmak üzere iki ayrı boşluğa ayırır. İrisin ön yüzeyinde epitel yoktur, bağ dokusu tarafından oluşturulan radial kıvrımlar vardır. Pupilla kenarında arka yüzdeki pigmente epitelin bir kısmını izlemek olasıdır. Kanlanması stromadaki radial damarlardan sağlanır. Bu damarlar irisin major arteriyel halkasından köken alırlar. Bu halka 7 anterior silier arter ve 2 uzun silier arter tarafından oluşturulur. Venler arterleri takip eder ve vorteks venlerine açılırlar.

36 SİLİYER CİSİM 2. SİLİER CİSİM, iris kökünden ora serrataya uzanan ve ön-arka segment arasında köprü oluşturan bir yapı. İki önemli fonksiyonu: Aköz humor üretimi (nonpigmente epitel tarafından) ve akomodasyon. İki bölümden oluşur: Anteriorda pars plikata zengin vaskülarizasyonu olan siliyer çıkıntıların olduğu bölge ve lens zonüllerinin büyük bölümü buraya tutunmakta. Posteriördeki pars plana daha düz olan bölüm ve limbustan 3-4mm posteriorda. Silier cisim pigmente ve nonpigmente epitelle kaplıdır. Non pigmente epitel aköz humor üretiminden sorumludur.

37 SİLİYER CİSİM Silier cisim uzun posterior ve anterior silier arterlerden beslenir. Bunlar biraraya gelerek irisin majör arteriel halkasını oluştururlar. Silier kaslar parasempatik sistem ile inerve olur ve kasıldığında zonüller gevşer, lens kalınlaşır ve kırıcılığı artar ve akomodasyon sağlanır. İrisin arka uzantısıdır ve silier kası içerir. İristen arkaya uzanan epitelin, dış pigmentli ve iç pigmentsiz epitel olmak üzere iki katı mevcuttur. Dış pigmentli epitel retina pigment epiteli ile devam eder, iç pigmentsiz epitel ise aköz sıvıyı üretir. Üretilen aköz sıvı arka kamaradan ön kamaraya oradan iridokorneal açı, trabeküler ağdan Schlemm kanalına ve episkleral venlere geçerek dolaşıma katılır.

38 KOROİD Koroid posteriorda sklera ile retina arasında yer alır ve ora serratadan optik sinire dek uzanır. En kalın kısmı arkada (0.25 mm), en ince kısmı (0.1 mm) ise ora serratadadır. Damardan ve melanositlerden çok zengin olan yapısı nedeniyle retinanın dış katmanlarını beslemek ana görevidir. Ön uveal sistem, primer olarak uzun arka silier arterlerden, arka uveal sistem ise kısa silier arterler tarafından beslenir. Drenaj ise vortex venlerle sağlanır. Koroid retinanın dış katmanlarını besler, gözün ön kısımlarına damarları ve sinirleri taşır. Kan akımı ile ısı ve göz içi basıncı regülasyonuna katkıda bulunur. Yapısındaki pigment ile ışığı emerek geri yansımasını önler.

39 KOROİD 1. Lamina suprachoroidea, sklera ve koroid arasında bulunur, damar ve sinirlerden zengin, pigment içeren gevşek bağ dokusundan (kollagen ve elastik fîbriller) oluşan potansiyel bir boşluktur. 2. Lamina vasculosa, gevşek bağ dokusu içerisinde büyük ve orta çaplı çok sayıda arter ve venlerden oluşan en kalın tabaka (orta boyutlu damarlar: Sattler katı; dıştaki büyük damarlar: Haller katı). Bol miktarda melanosit içerir. Arterler kısa posterior silier arterlerin dallarıdır, venler vorteks venleri olarak gözü terk ederler. Yapısında bol miktarda melanosit vardır. Lamina choriocapillaris, koroiddeki arterlerin terminal dalları tarafından oluşturan iç kapiller katıdır. Geniş çaplı kapillerlerdir, fenestrasyon gösterirler. 3. Bruch membranı, en içteki tabakadır 1: Sklera 2: Suprakoroid 3: Geniş boyutlu damar tabakası (Haller s Layer) 4: Orta boyutlu damar tabakası (Sattler Layer) 5: Koriokapillaris 6: Bruch membranı 7: RPE.

40 KOROİD Bruch membranı, koroid ve retinanın pigment tabakası arasında yer alan ince bir tabakadır. Bruch membranı beş tabakadan meydana gelmiştir: a-koryokapillarisin endotel hücrelerinin bazal laminası b- Dış kollajen tabakası c- Orta elastik tabaka d- İç kollajen tabakası e- RPE bazal laminası.

41 Koroidin innervasyonu kısa arka ve uzun ön silier sinirlerce sağlanır. İç yüzeyi düzdür ve retina pigment epiteline sıkıca tutunmuştur, aralarında Bruch membranı vardır. Koroidin skleraya yapışma yerleri optik sinir ve vorteks venlerinin çıkış noktalarıdır. Optik sinirin pia ve araknoidi ile kaynaşır. KOROİD

42 VİTREUS Gözün en büyük hacmini olusturur ve göz içi yapilara destek olur. Önde lens ve silier cisim, arkada retina ile sınırlıdır. Vitreus jöle kıvamında, saydam, %99 u su, az oranlarda hidrofilik bir mukopolisakkarit olan hyaluronik asit ve kollajen ağı içeren bir maddedir. Hacmi yaklaşık olarak 4cc kadardır. Retina iç katmanlarına yapışıktır.

43 VİTREUS Kortikal vitreus: Vitreusun lense ve retinaya komşu olan dış bölgesi. Kortikal vitreus lentiküler fossa bölgesinde yoğunlaşarak ön hyaloid membranı oluşturur. Hyaloid membranı lens arka kapsülüne bağlayan sıkı yapışıklık Weiger s ligamenti veya hyaloideo capsüler ligament olarak adlandırılır. Bu bağ gençlerde çok daha sıkı olduğu için katarakt cerrahisi sırasında arka kapsül perforasyonu riski yüksektir

44 VİTREUS Hyoloideocapsuler ligament ile oluşturulan halkanın içinde posterior lens kapsülü ve anterior vitreus arasında potansiyel bir boşluk olan Berger s boşluğu (retrolental boşluk) vardır. Retrolental boşluktan optik diske kadar uzanan içinden embriyonik hayatta hyaloidal arterin geçtiği kanal hyaloid kanal (Cloquet kanalı) olarak adlandırılır. Bu kanal S-şeklinde tübüler bir yapıdır ve normal erişkin gözünde sadece primer vitreus artıklarını gösterir.

45 VİTREUS Ora serratanın hemen arkasındaki periferik retina ve hemen önündeki pars plana epiteline sıkı yapışıklık gösterdiği bölgeye vitreus tabanı denir. Bu bölgede de kortikal vitreus yoğun kollagen fibriller içermektedir. Optik disk kenarları ve lenss arka kapsülü ile olan sıkı yapışıklıklar vitreus tabanına olan sıkı yapışıklığın aksine zamanla gevşemektedir. Kortikal vitreus tüm retina ile temas halinde olup dağınık kollagen flamanlarla iç limitan membranda tutunmuştur.

46 VİTREUS Kortikal vitreusta bulunan hyalosit adlı fagositik hücreler mitotik aktivite gösterir. Santral Vitreus: Vitreusun merkezi kısmı daha az yoğun bir yapı olup daha az kollagen fibril içerir. Fotal hayatta hyaloid kanal (Claquet kanalı) içindeki hyaloid arter doğumdan hemen sonra kaybolur. Kanal yasam boyu devam eder. Bazen arterin de güdük bir uç kısmı lens arka yüzüne yapışık olarak vitreusta dalganır. Bu yapışma noktası (mittendorf lekesi) oftalmastkopide siyah bir leke olarak izlenir.

47 VİTREUS Işığı kıran yapıların en büyük hacimlisidir. Ön tarafta bir çöküntü yapar ve lens in yerleştiği çukurluğa lentiküler fossa (fossa hyaloidea) denir. Bu çukurluktan optik diske kadar uzanan ve embriyolojik dönem artığı olan kanala canalis hyaloideus denir. Bu kanalın içinden erişkinde a.centralis retinae (embriyolojik dönemde a.hyaloidea) geçer.

48 RETİNA Retina topografik olarak 2 kısımda incelenir Pars optika retina: Optik diskten ora serrataya kadar olan visual (görsel) kısım Pars caeca retina: Ora serratanın ön tarafında kalan nonvisual (görmeyle ilgili olmayan) kısım

49 RETİNA Retina katman olarak iki kısımdan oluşur: Dışta Bruch membranı komşuluğunda bulunan Retina Pigment Epitel (RPE) tabakası İçte ise Nörosensoriyel retina.

50 RETİNA RPE tabakası tek sıra halindeki hegzagonal hücre tabakası. Hücreler arasındaki sıkı bağlantılar dış kanretina bariyerini oluştururlar. RPE hücrelerinin diğer çok önemli görevleri: Vitamin A metabolizması, taşınması, depolanması Fotoreseptörlerin dış segmentlerinin fagositozu ve yenilenmesi, İçerdiği melanin pigmentleri ile ışığın absorbsiyonu (ışık saçılımını engelleyerek görüntü netliğinin artması), retinal termoregülasyon Retinanın dekole olmasının engellenmesi

51 RETİNA Fotoreseptör hücre tabakası, rod ve kon olarak isimlendirilen özelleşmiş nöroepitelyal hücrelerden oluşur. Fotoreseptörlerin dış segmentleri rodlarda çubuk, konilerde koni şeklindedir. Rodlar periferik retinada daha yoğun olup alacakaranlıkta görmeyi sağlar ve rodopsin adı verilen fotokimyasal madde içerirler. Foveada rod hücresi bulunmamaktadır. Koniler ise özellikle santral retinada yoğundur ve foveada sadece koni hücreleri bulunmaktadır. Koniler renkli görmeyi sağlayan hücrelerdir ve iyodopsin adı verilen fotokimyasal madde içerirler.

52 RETİNA Dış limitan membran : Fotoreseptörlerin iç segmentleriyle Müller hücrelerinin dış uzantılarının aralarındaki bağdan oluşmuştur. Dış nükleer tabaka: Fotoreseptör hücrelerin nükleuslarından oluşmaktadır (1. Nöron). Dış plexiform tabaka: Fotoreseptör hücrelerle bipolar ve horizontal hücreler arası bağlantılardan oluşmaktadır. Maküla bölgesinde Henle tabakası adını alır. Koriokapillarisin beslediği retinanın son tabakasıdır. İç nükleer tabaka: Bipolar hücreler ile Müller, horizontal ve amakrin hücrelerin nükleuslarından oluşan bir tabakadır (2. Nöron).

53 RETİNA İç pleksiform tabaka: Bipolar hücreler ile ganglion hücreler arası bağlantılardan oluşmaktadır. Ganglion hücre kati(3. Nöron): Maküler bölgede 6-8 kat ganglion hücresi varken periferde tek kat ganglion hücresi bulunur. Foveolada ise ganglion hücreleri yana itildiğinden yoktur. Sinir lifi kati: Ganglion hücrelerinin aksonlarından oluşmaktadır. Lamina kribrozaya kadar myelinsiz liflerdir. Burada toplanarak optik siniri oluştururlar ve bulbusu terkettikten sonra myelinli hale gelirler. Bir milyon kadar ganglion hücre aksonu bu tabakayı oluşturur. İç limitan membran: En içteki vitreusla retinayı ayıran tabakadır. Astrositler ve Müller hücrelerinin ayaksı kısımlarından oluşturulur.

54 RETİNA Retinanın diğer hücreleri Müller hücreleri. Astrositler Mikrogliyal hücreler Amakrin hücreler Horizontal hücreler

55 RETINA Retinanin dış pleksiform tabakaya kadar beslenmesi retina damarlarınca, fotoreseptör ve RPE ise koriokapillaris tarafından saglanir. Retina, papillomaküler bundle adı verilen, maküla ile optik sinir arasındaki bölgede en kalın (0.23mm), foveolada (0.1mm) ve ora serratada en incedir (0.11mm). Maküla, papillanın temporalinde, temporal vasküler arkuatların içinde kalan 5.5mm lik alandır. Bu bölgede bir katmandan fazla sayıda ganglion hücresi mevcuttur. İç retina tabakalarında bulunan karotenoid (ksantofil) ve lipofuksin granülleri nedeniyle makula sarı nokta olarak da bilinir.

56 RETINA Ora serrata, retina ile pars plana arasındaki sınırdır ve limbustan uzaklığı mm kadardır. Fovea, makülanın santralindeki 1.5mmlik alan olup keskin görmeyi sağlayan bölgedir. Papillanın 4 mm temporalindedir. Foveola, fovea santralindeki 0.35mmlik çukur bölgedir. Kapiller ve ganglion hücresi içermez. Burada fotoreseptör hücrelerden sadece kon hücreleri mevcuttur.

57 RETINA Retinanın damarları sinir lifleri katında seyreder a.ve v. santralis retina a. ve v. temp. retina sup. a. ve. v. temp. retina inf. a. ve v. nasalis retina sup. a. ve. v. nasalis retina inf. Siliyoretinal arter koroidden köken alır makulayı besler

58 OPTİK SİNİR Retinadaki gangliyon hücrelerinin aksonlarından oluşan optik sinir lifleri (yaklaşık milyon) optik diskte birleşerek optik siniri meydana getirir. CN2, çevresinde beyin kılıflarının bulunması (dura, araknoid ve pia), schwann kılıfının bulunmaması ile diğer kafa çifti sinirlerinden farklıdır. Embriyoloji ve anatomik yapısı nedeniyle aslında bir kafa çifti siniri olmayıp, beynin uzantısıdır. RGH aksonları, üç patternde dizilir: Papilllomaküler demet, üst ve alt arkuat sinir lifi demetleri ve nazal radyal lifler. Optik sinir 4 bölümden oluşur

59 OPTİK SİNİR 1. İntraoküler bölüm: Papilla veya optik sinir başı, lamina kribroza bölgesinde ganglion hücre aksonlarının bir araya gelerek gözü terk ettiği yerdir. Retina arteriyollerinden ve kısa posterior siliyer arterin dallarından beslenir Yaklaşık 1.5mm çaplı, 1mm uzunluğunda ve makulanın 3 mm medialindedir. Ortasında cup adı verilen fizyolojik çukurluk mevcuttur. Cup ta gliyal doku bulunur. Nöroretinal rim, Cup dışında kalan ve retinal sinir liflerinin bulunduğu halkasal yapıdır. Optik sinir içinden geçerek retinaya ulaşan santral retinal arter ve ven de Cup bölgesinde bulunmaktadır.

60 1.OPTİK DİSK Yüzeysel tabaka: santral retina arteri tarafından beslenir ve astrositlerce desteklenir. Prelaminer tabaka koroide komşu olan tabaka olup kısa siliyer arterler tarafından Laminer tabaka. kısa siliyer arterler tarafından (Zinn halkası) beslenir. Halkanın kanlanması sayıları dörtle sekiz arasında değişen posterior siliyer arterlerden, koroideal besleyici arterlerden, perinöral pial arteryal ağdan olur.

61 OPTİK SİNİR 2. İntraorbital bölümü. Uzunluğu mm kadardır. Beslenmesi posterior siliyer arterler yoluyla pial ağdan olur. 3.İntrakanaliküler bölümü: Optik foremen içi bölümüdür mm uzunluğundadır. Kan akımı önden oftalmik arterin kollateral dalları ile, arkadan internal karotis arterden köken alan pial damarlar ve superior hipofizyal arterler ile olur. 4. İntrakraniyal bölümü: Optik kanalın kraniyal ucundan kiyazmaya kadar olan bölümüdür. Yaklaşık uzunluğu 10 mm kadardır. İnternal karotis arter, superior hipofizyal arter, anterior serebral arterin A1 bölümü ve anterior komünikan arter yoluyla beslenir.

62 GÖRME YOLLARI Fotoreseptörler tarafından algılanan ışık, 3 nöronla oksipital lobdaki görme merkezine ulaşır. Görmenin 1. Nöronu (bipolar hücre) ve 2. Nöronu (retinal gangliyon hücresi) retinadadır. Gangliyon hücrelerinin aksonları önce retinadaki sinir lifleri tabakasında seyreder. Retinal gangliyon hücrelerinin aksonları optik siniri oluşturur. Bütün bu nöronlar arasındaki integrasyonu, internöronlar (Amakrin ve Horizontal hücreler) sağlar.

63 GÖRME YOLLARI Görme yolları beş kısımda incelenir OPTİK SİNİR KİYAZMA OPTİK TRAKTUS OPTİK RADYASYON OKSİPİTAL VİZÜEL KORTEKS

64 KİAZMA: GÖRME YOLLARI Retina nın nazal yarısından gelen lifler; Optik sinirin medial kısmında, temporal yarısından gelenler lateral kısmında, retina nın üst kısmından gelen lifler sinirin üst kısmında, alt kısmından gelenler alt kısmında seyreder. Optik sinir yoluyla gelen liflerin yaklaşık %53 ü çaprazlaşarak (nazal lifler), geri kalan lifler (temporal retinaya ait lifler) optik kiyazmayı geçerler. Her bir gözün retinasının nazal yarımlarından gelen lifler, çapraz yaparak Optik kiazma yı oluşturur.

65 OPTİK TRAKTUS GÖRME YOLLARI Bir taraf optik traktus içinde aynı taraf retinanın temporal yarısından gelen liflerle, karşı göz retinasının nazal yarısından gelen lifler bulunur. Buna göre bir taraf traktus görme alanının karşı yarımını görür. İpsilateral temporal ve kontrlateral nazal liflerden oluşan Optik traktustaki liflerin %70-80 i daha sonra talamusdaki Lateral genikulat cisim (LGC) de bulunan nöronlarla sinaps yaparlar. Ancak bir miktar lif, burada sinaps yapmaz ve vizual uyarılara doğan refleksler için brachium colliculi superioris adı ile pretectal alan çekirdekleri ile colliculus superior çekirdeklerinde sinaps yapar.

66 OPTİK TRAKTUS GÖRME YOLLARI Bir gözün retinasının üst temporal çeyreğinden gelen lifler ile karşı gözün retinasının üst nazal çeyreğinden gelen lifler, (karşı görme alanının alt çeyreğ ini görürler) CGL nin medial yarımında, bir gözün retinasının alt temporal çeyreğinden gelen lifler ile, karşı gözün retinasının alt nazal çeyreğinden gelen lifler (karşı görme alanının üst çeyreğini görürler) ise CGL nin lateral yarımında sonlanır. Macula lutea dan gelen lifler, CGL nin kaudal kısmında temsil edilir.

67 GÖRME YOLLARI OPTİK TRAKTUS Optik traktusta seyreden liflerin %20-30 u korpus genikulatum lateraleye gelmeden önce optik traktustan pretektal bölgeye, üst kollikulusa, aksesuar optik yollara geçerler. Pretektal nükleuslarda sinaps yapan lifler pupilla ışık refleksi ile ilgili liflerdir. OPTİK RADYASYON Optik radyasyon lateral geniculate nukleusu oksipital kortekse bağlayan yollardır yani nöronların (3. Nöron) aksonlarıdır.

68 OKSİPİTAL KORTEKS GÖRME YOLLARI Oksipital lobun arka bölümünün içyan yüzünde yer alan kalkarin sulkusun üst ve alt kısımlarını kapsayan bölge primer görme merkezidir (17. alan). Primer görme merkezine koşu olan parastriat bölge (18. alan) ve peristriat bölge(19. alan) yardımcı görme merkezidir ve görsel hayalin bütünleştirilmesi açısından önemli sahalardır. Makula lifleri striat korteksin arka bölümüne, periferik retinaya ait lifler ise ön bölüme ulaşır. Oksipital korteks posterior serebral arter tarafından beslenmektedir.

69 Görme Yolları

70

71

72 GÖRME YOLLARI