NTESTİNAL NAL KANAMALAR GASTROİNTEST GİRİŞ PATOFİZYOLOJİ GİRİŞ

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "NTESTİNAL NAL KANAMALAR GASTROİNTEST GİRİŞ PATOFİZYOLOJİ GİRİŞ"

Tülay Toker
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 GASTROİNTEST NTESTİNAL NAL KANAMALAR AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ACİL TIP ANABİLİM DALI Dr.İlker GÜNDÜZ GİRİŞ Aksi ispat edilinceye kadar hayatı tehdit edici ve acil servislerde sık görülen bir durumdur. Üst GİS kanama yıllık 100/100,000 erişkin hasta. Alt GİS kanama yıllık 20/100,000. Yaşlı ve erkeklerde daha sık. M t lit l t 2 GİRİŞ Tüm gerçek acil durumlarda olduğu gibi, tıp tarihinin geleneksel üçlüsü. Fizik muayene Tanı Genellikle aynı anda resüssitasyon Morbidite ile ilişkili olan faktörler Hemodinamik instabilite Tekrarlayan hematemez veya hematokezya Tedavi sırasındaki başarısız gastrik lavaj 60 üstü yaş ve bir arada var olan organ sistemi hastalığı. Treitz ligamenti Proksimal kanama, üst GİS kanamaları. Distal kanama, alt GİS kanamaları

2 Peptik ülser Tüm üst GİS kanama vakalarının %60 ı. Duadenal, gastrik ve stomal ülserler vardır. Tüm ülserlerin %29 u duodenal Duodenal ülserlerin %10 u saatte tekrar kanar. Gastrik ülserler %16 dır ve tekrar kanama olasılığı daha fazladır. Stomal ülserler daha az rastlanır 1/3 vakanın öyküsünde peptik ülser cerrahi hikaye var. 7 Eroziv gastrit, özofajit ve duodenit Üst GİS kanama vakalarının %15 i. Alkol, salisilatlar gibi irritan faktörler ve NSAİİ ajanlar gibi faktörler. Özafagus ve gastrik varisler Portal hipertansiyona neden olan KC hastalıkları kaynaklı. Üst GİS kanamalarının %6 sı Tekrar kanama ve mortalitesi en yüksek kanamalar. 8 Mallory-Weiss sendromu Kardiyoözefagial bileşkedeki kas tabakasının longitüdinal yırtıklarına sekonder oluşur. Klasik olarak öğürme veya öksürük nöbetlerini takiben oluşur. Üst GİS kanama diğer nedenleri Stres ülseri, arteriovenöz malformasyon, malignite. Kulak, burun, kanamaları GİS kanama gibi görünebilir Bir aortaenterik fistül, aort greftine sekonder kanamalar akılda tutulması gereken, alışılmadık ama önemli nedenleridir ALT GİS KANAMASI Başlangıçta, alt GİS ten kanıyor gibi görünür. Üst GİS kanaması da akla gelmelidir. Alt GİS kanamaları En sık etiyoloji hemoroid. Anjiodisplazi, divertiküler hastalıklar, adenomatöz polip ve maligniteler yaygındır 11 Divertikül ALT GİS KANAMASI Genellikle ağrısızdır Erozyon sonucu, divertiküler arter içine penetrasyon olduğu düşünülmektedir. Divertiküler kanama büyük olabilir. Altta yatan başka tıbbi hastalıkları olan yaşlı hastalar, morbidite ve mortalite oranlarına katkıda bulunurlar. 12

3 ALT GİS KANAMASI-DİVERTİKÜLOZLAR ALT GİS KANAMASI-DİVERTİKÜLOZLAR ALT GİS KANAMASI-DİVERTİKÜLOZLAR ALT GİS KANAMASI Anjiodisplaziler (arteriovenöz malformasyonlar) Genellikle sağ kolonda bulunur Yaşlı nüfusta sık rastlanır. HT ve aort darlığı olan hastalarda yaygın olduğu düşünülmektedir ALT GİS KANAMASI-ANJİODİSPLAZİLER ALT GİS KANAMASI-ANJİODİSPLAZİLER 17 18

4 ALT GİS KANAMASI-ANJİODİSPLAZİLER ALT GİS KANAMASI Çok sayıdaki diğer lezyonlar alt GİS kanamasına neden olabilir. Karsinom ve hemoroid kanamanın oldukça sık nedenidir. Masif kanama olağan değildir. İnflamatuvar barsak hastalığı, polip, infeksiyoz gastroenterit ve meckel divertikülü nadiren ciddi kanamaya neden olur Tıbbi hikaye Tıbbi geçmişi, kanama kaynağı konusunda yardımcı olabilir. Yanıltıcı olabilir. Altta yatan bir GİS kanaması nedeniyle hastada, hipotansiyon, taşikardi, anjina, senkop, güçsüzlük, konfüzyon, hatta kardiyak arrest olabilir. Hematemez, kahve telvesi gibi kusma, melena veya hematokezya sorgulanmalıdır. 21 Tıbbi hikaye Hematemez veya kahve telvesi gibi kusma Sağ kolon proksimali genellikle kaynaktır. Hematokezya daha distal kolorektal lezyonu gösterir. Ancak, bu kurallar duruma göre değişebilir. Kilo kaybı ve barsak alışkanlıkları değişiklikleri malignitenin klasik belirtileri olabilir. 22 Tıbbi hikaye Kusma ve öğürme, ardından hematemez Mallory-Weiss yırtılması Aort greft geçmişi bir aortoenterik fistül olasılığını düşündürür. İlaç kullanma geçmişi Salisilatlar Glukokortikoidler NSAİİ ajanlar Antikoagülanlar 23 Tıbbi hikaye Alkol kullanımı güçlü, peptik ülser, eroziv gastrit ve özafagus varis kanaması nedenidir. Benzetilebilir Demir veya bizmut alımında melena. Pancar gibi bazı gıdaların alımında, hematokezya. Bu durumlarda, dışkı guaiac testi negatif olacaktır. Bir kişi, tekrar tekrar kanıyorsa başka kaynak gözden kaçırılıyor olabilir 24

5 Fizik muayene En önemli belirti, hipotansiyon ve taşikardir. Klinisyen, hastanın hafif kayıplarının bile tolerasyonunu düşünmelidir. Fizik muayene Cilt bulguları dikkate alınmalıdır. Soğuk ve nemli cilt, şokun bariz bir işaretidir. Spider angiomata, palmar eritem, sarılık ve jinekomasti altta yatan KC hastalığını gösterir. 25 Peteşi ve purpura altta yatan bir koagülopati. Cilt bulguları, Peutz-Jeghers, Rendu-Osler- Weber veya Gardner sendromunu düşündürebilir. 26 Fizik muayene Dikkatli bir kulak, burun ve boğaz muayenesi Bazen yuttuğu kan ve kusma, hematemez veya melenayı taklit edebilir. Karın muayenesinde, hassasiyet, kitle, asit veya organomegali gösterebiliriz. Rektal muayene Kan varlığını tespit etmek Görünümü Parlak, kırmızı, kestane rengi veya Melanotik Kitlelerin varlığı. 27 Laboratuar GİS kanaması olan hastalarda en önemli laboratuar testi Tür ve çapraz cross-match etmektir. Önemli bir laboratuvar testi tam kan sayımıdır. Ayrıca, BUN, kreatinin, elektrolit, glukoz, koagülasyon çalışmaları ve karaciğer fonksiyon çalışmaları düşünülmelidir. İlk Htc düzeyi genellikle gerçek kan kaybını yansıtmamaktadır. 28 Laboratuar Üst GİS kanaması ve Hb emilimi, BUN düzeyini artabilir. Koagülasyon çalışmaları Protrombin zamanı (PT), parsiyel tromboplastin zamanı (PTT) ve trombosit sayısı. 29 EKG Hastalarda koroner arter hastalığı olma ihtimali dikkate alınmalıdır. Sessiz iskemi Laboratuar Azalmışoksijen, GİS kanamasına sekonder oluşabilir İlaç ve oksijen bu tür hastalar için tavsiye edilir. 30

6 Görüntüleme X-Ray AC, batın çekilebilir. Altta yatan diğer hastalıklar için? Baryum Acil koşullarında işe yaramaz. Endoskopik tetkikleri sınırlar. Görüntüleme Anjiyografi Bazen, gizli alt GİS kanamalarında kullanılabilir. Tedavi seçenekleri sağlar Transkateter arteryel embolizasyon Vazokonstriktif ajanların infüzyonu Tanı koymak için, anjiyografi oldukça canlı kanama oranı gerektirir 0,5-2,0 ml/dk Görüntüleme Teknesyum-kırmızı hücre etiketleme Kanayan bölgeyi lokalize etmeye yarar. Anjiyografi veya ameliyat yaklaşımı için kullanılabilir. Sintigrafi, anjiyografiden daha hassastır 0,1 ml/dk oranında kanama bölgesini lokalize eder. Görüntüleme Kolonoskopi Tanı amaçlı Endoskopik hemostaz aracılığıyla tedavi uygulanabilir. Arteriyografi veya sintigrafiye göre daha kullanışlı. Bu tetkiklerin kullanım tercihi Zamana, bölgesel durumlara ve ortamlara göre değişir Birincil Resüsitasyon Üst GİS kanaması olan hastalar için kesin havayolu yönetimi gerektirebilir Kan aspirasyonu Oksijen Monitörizasyon Geniş damar yolu Volüm replasmanı kristaloid, kan Birincil Kan İlk Htc ye göre anlamlı düşüş 2 L kadar sıvı replasman düzelmeyen vitaller Devam eden kanama durumlarında düşünülür Yaşlılarda, kan tranfüzyon eşiği düşük tutulmalıdır Gerekirse koagülasyon faktörleri verilebilir 35 36

7 Birincil Üriner kateter, NG sonda. Varis olan hastalar dikkat NG Kan gelmemesi üst GİS kanamayı dışlamaz. Pilor ödemi, spazm drenajı engeller. Oda sıcaklığında su ile lavaj faydalıdır. Aşırı emme basıncına dikkat. 37 Endoskopi Tanısal Tedavi amaçlı Mortalite ve morbidite azaltıcı Hızlı taburculuk Skleroterapi imkanı %90 başarı Perforasyon riski var Alt GİS kanama için, rektoskopi ve kolonoskopi. 38 İlaç tedavisi Somatostatin (octreotide) Sentetik, uzun etkili Varis ve peptik ülser hastalığı tedavi ve tekrar kanamayı azaltmada etkilidir. Skleroterapi ile kullanımı daha etkilidir. Bu ajanlar vasopressin avantajlarına sahip. Önemli ölçüde daha az yan etkileri vardır. Endoskopiden önce veya endoskopi kontrendikeyse, başarısız ise. Octreotide 50 mcg IV bolus. İdame 50 mcg 8-24 saatte IV. Somatostatin mcg IV bolus. İdame mcg/saat Vazopressin En sık varis kaynaklı GİS kanamayı kontrol etmek için kullanılmıştır. Yan etkileri fazla Hipertansiyon Disritmiler Miyokard ve splanik iskemi Kardiyak output azalma Lokal infiltrasyon nedeniyle gangren 41 42

8 Nitrogliserin ile birlikte kullanılması vazopressinin bu etkilerini azaltır. PPİ kullanılması faydalıdır. H2 antagonistlerinin kullanılması GİS kanamalarındaki faydaları ispatlanmamıştır. Sengstaken-Blakemore tüpü ile Balon tamponad Tedavi yardımı ve teşhis bilgi verebilir. 43 Balon uygulama %40-80 hastada işe yarar Balon uygulamanın komplikasyonları da vardır Mukozal ülserasyon Özafagus ve mide perforasyonu Asfiksi Aspirasyon pnömonisi Cerrahi Kanama her türlü tedaviye cevapsızsa 44 ÖNERİLER Ciddi kanaması olan hastalar hızlı bir şekilde hastaneye alınmalı ve endoskopist sağlanmalıdır. Corley ve ark., üst GİS kanamasında İlk Htc<30% İlk sistolik basınç<100 mmhg NG kırmızı kan Siroz ve kırmızı kan kusma hikayesi Muayenede asit varlığı Bu hastalar yatırılmalı. 45 ÖNERİLER Genel olarak, üst GİS kanamaları kolay taburcu edilebilen, az riskli hasta grubudur. GİS kanaması ile gelen hastalar, genelde endoskopik tetkikleri yapılmadan taburcu edilmemelidir. 46

Benzer belgeler

Gastrointestinal Sistem Kanamaları. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012

Gastrointestinal Sistem Kanamaları Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Sunum Planı Tanım Epidemiyoloji Etyoloji Klinik Üst GIS kanamaları Alt GIS kanamaları Tanı Tedavi Tanım Treitz