T.C SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR. SADĠ KONUK EĞĠTĠM VE

Transkript

1 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR. SADĠ KONUK EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLĠNĠĞĠ Klinik ġefi: Uzman Dr. Sami Hatipoğlu HASTANEMĠZ YENĠDOĞAN ÜNĠTESĠNDE ĠNDĠREKT HĠPERBĠLĠRUBĠNEMĠ NEDENĠYLE YATAN GEBELĠK HAFTASI 35 VE ÜZERĠNDE OLAN YENĠDOĞAN BEBEKLERĠN KLĠNĠK, LABORATUVAR VERĠLERĠ VE ETĠYOLOJĠK FAKTÖRLERĠ AÇISINDAN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ (Uzmanlık Tezi) Dr. Ġlhan TAN ĠSTANBUL 2009

2 TEġEKKÜR Hastanemizde bize uygun, huzurlu ve güvenli çalıģma ortamı sağlayan çok değerli baģhekimimiz Sn. Dr. Zafer Çukurova ya ; Uzmanlık eğitimim boyunca mesleki bilgi ve beceri edinmemde, ilgi ve yardımlarını hiç bir zaman esirgemeyen değerli hocam Sn. Dr. Sami Hatipoğlu na ; Rotasyonlarım sırasında çalıģma Ģansı yakaladığım Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ġefleri Sn. Doç. Dr. Kadir Savan ve Sn. Doç. Dr. Can Tüfekçi ye, ġiģli Etfal Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Klinik ġefi Sn. Doç.Dr. Turan Aslan a ve HaydarpaĢa Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi Klinik Biyokimya ġefi Sn. Dr. Sacide Atalay a; Tezimin hazırlanmasında bana yardımını esirgemeyen Yenidoğan Yan Dal Uzmanımız Sn. Dr. Özgül Salihoğlu na ilgisi ve yardımlarından dolayı; Ġhtisas sürem boyunca beraber çalıģmaktan mutluluk duyduğum değerli uzmanlarıma, bir çok Ģeyi paylaģtığım asistan arkadaģlarıma, dayanıģma ve uyum içinde çalıģtığımız hemģire arkadaģlarımıza, laboratuar çalıģanlarına teknisyen ve diğer personelimize sonsuz saygı ve teģekkürlerimi sunarım. Sevgi ve sıcaklıklarını her zaman yanımda hissettiğim, bugünlere gelmemde en büyük emeğe sahip, büyük bir sabırla maddi ve manevi desteğini benden hiçbir zaman esirgemeyen aileme sevgi ve Ģükranlarımı sunarım. Dr. Ġlhan TAN 1

3 ĠÇĠNDEKĠLER 1. GĠRĠġ VE AMAÇ GENEL BĠLGĠLER YENĠDOĞAN SARILIĞI Bilirübin Metabolizması Yenidoğan Sarılığının Fizyolojisi Yenidoğan Sarılığının Epidemiyolojisi Yenidoğan Sarılığının Etyolojisi YENĠDOĞAN SARILIĞINDA TANI YENĠDOĞAN SARILIĞINDA TEDAVĠ ERKEN TABURCU EDĠLME VE YENĠDOĞAN SARILIĞI GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIġMA SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR EKLER

4 KISALTMALAR Hb: Hemoglobin Hct: Hematokrit PLT: Trombosit sayısı RBC: Eritrosit sayısı (Red blood cell) WBC: Lökosit sayısı (White blood cell) NADPH: Nikotin adenin dinükleotid fosfat dehidrogenaz O2: Oksijen CO: Karbon monoksit Fe: Demir UDPGT: Üridil difosfat glukuronil transferaz TSB: Total serum bilirubin düzeyi G6PD: Glukoz 6-fosfat dehigrogenaz ETCOc: End-tidal karbon monoksit konsantrasyonu OATP-2: Organik anyon transporter gen-2 TKB: transkutanöz bilirubin ĠVĠG: Ġntravenöz immun globulin APA: Amerikan Pediatri Akademisi BIND: Bilirubin induced neurologic dysfunction st4: Serbest tiroksin TSH: Tiroid stimülan hormon GH: Gebelik haftası NSD: Normal spontan vajinal doğum 3

5 1. GĠRĠġ VE AMAÇ Hemoglobinin hem parçasının yıkım ürünü olarak yapılan ve dolaģımdan karaciğer tarafından atılan bilirubinin plazma düzeyinin cilt ve sklera rengini sarıya boyayacak kadar yükselmesi klinikte sarılık olarak tanımlanır (1,2). Yenidoğan döneminde indirekt hiperbilirübinemi klinik seyirde çok sık karģımıza çıkmakta olup, genellikle tedavi gerektirmeden kendiliğinden gerilemektedir. Sağlıklı term bebeklerin % inde indirekt hiperbilirubinemi görülürken, bu oran preterm bebeklerde % 80 lere çıkmaktadır (3,4,5). Bu durum ekstrauterin hayata fizyolojik bir adaptasyonun sonucudur. Fakat yenidoğan bebekte indirekt hiperbilirubinemi, uygun yaklaģım yapılmadığı takdirde iģitme kaybı, koreatetoid serebral palsi ve mental retardasyonu da içeren kalıcı nörolojik sekele neden olan kernikterusa sebep olabilmektedir (5,6). Erken tanı ve uygun tedavi ile mortalite ve morbiditenin önüne geçmek mümkün olmakla birlikte, indirekt hiperbilirübinemi günümüz yenidoğan acil pratiğinde halen önemini korumaktadır (4,5,6). Hastanelerden erken taburculuk politikası nedeniyle, yenidoğan bebeklerde indirekt hiperbilirubinemi oranının arttığı literatürlerde ifade edilmekte olup, güncel yenidoğan yönetiminde de birebir yaģanmaktadır (3,7). Ayrıca term bebeklerde anne sütü ile beslenme sıklığının artmasının da bebeklerin hiperbilirübinemi nedeniyle tekrar hastaneye yatıģlarına katkıda bulunduğu görülmüģtür (3,4,8). Hangi bilirübin değerlerinin yenidoğanda nörolojik hasar geliģimine neden olduğu halen bilinmemektedir (4,5). Fizyolojik ve patolojik hiperbilirübineminin ayrımının erken yapılması, hangi bilirubin seviyesinin riskli olabileceğinin önceden tahmin edilebilmesi, yüksek bilirübin değerleri nedeniyle geliģecek hasarları önleyecektir. Yüksek bilirübin değerleri için risk faktörlerinin önceden saptanması, sarılık geliģen bebeklerde erken tanı ve tedavi için yol göstereceğinden hiperbilirübinemiye bağlı komplikasyonların geliģimini azaltacaktır. Son çalıģmalarda tüm bu faktörlerin hiperbilirübinemi ile iliģkileri ve sarılık geliģimi için risk faktörü olup olmayacağının belirlenmesi amaçlanmaktadır (7,8,9,10). Yenidoğan Ünitemizde indirekt hiperbilirübinemi ile yatırılan yenidoğanların verileri Sarılıklı Bebek Tarama Formu na kaydedilmektedir (Ek 1). 4

6 ÇalıĢmamızda, Kasım 2007-Aralık 2008 tarihleri arasında indirekt hiperbilirübinemi nedeni ile hastanemiz Yenidoğan Ünitesi ne yatırılan olguların prospektif kaydedilen verilerini elektronik ortama aktararak indirekt hiperbilirübinemide klinik bulgular, laboratuar (hematolojik, biyokimyasal, serolojik, hormonal, metabolik) özelliklerini ortaya koymayı ve indirekt hiperbilirübinemi açısından günümüz risk faktörlerini belirlemeyi amaçladık. 5

7 2. GENEL BĠLGĠLER Sarılık, hemoglobinin hem parçasının yıkım ürünü olan bilirubinin, eriģkin serumunda 2 mg/dl, yenidoğanda 5-7 mg/dl nin üzerine çıkıp, cilt ve skleranın sarıya boyaması ile oluģur (5,11,12). Sarılık, yenidoğan servisinde en sık karģılaģılan sorunlardan birisidir (13). Term bebeklerin %60 ında, pretermlerin %80 inde yaģamın ilk haftasında klinik olarak sarılık gözlenir. Genellikle geçici bir durum olmakla birlikte, yenidoğan sarılığı, doğum sonrası ilk hafta içinde hastaneye yatıģların en sık nedenidir (5,14). Yüksek indirekt bilirubin seviyesi nörotoksik etkisiyle yenidoğanda kalıcı hasarlara neden olmaktadır. Bu nedenle hiperbilirubineminin önlenmesi ve erken teģhisi uzun yıllardan beri üzerinde araģtırmalar yapılan bir konudur. 2.1.YENĠDOĞAN SARILIĞI Yenidoğan sarılıkları, bilirubinin cinsine göre indirekt hiperbilirubinemi (konjuge olmamıģ bilirubin) ve direkt hiperbilirubinemi (konjuge olmuģ bilirubin) olarak ikiye ayrılır. Yenidoğanda en sık görülen tip indirekt hiperbilirubinemidir Bilirübin Metabolizması Bilirubin metabolizmasındaki ana basamaklar; 1. Bilirubin sentezi 2. Plazmada taģınması 3. Karaciğere alımı 4. Hepatik konjugasyon 5. Safraya atılması 6. Barsaktan geri emilmesidir Bilirubin sentezi Bilirubinin %80-90 ı fetal eritrositlerin hemolizi sonucunda hemoglobinin parçalanmasıyla açığa çıkan hem (demirprotoporfirin IX) den meydana gelir. Hem; myoglobin, katalaz, peroksidaz, nitrik oksit sentetaz, mitokondria ve mikrozomal sitokromlar gibi birçok hemoproteinin yapısında bulunan bir protoporfirin halkasıdır. 6

8 Bir gram hemoglobinin yıkımından 35 mg bilirubin oluģur. Hemoglobinin dıģında hem içeren diğer hemoproteinlerden de bir miktar bilirubin meydana gelir (15,16). Retiküloendotelyal hücreler tarafından eritrositlerin parçalanması sonucunda ortaya çıkan hemoglobin, hem ve globin Ģeklinde katabolize edilir. Globin yıkılarak aminoasit havuzuna katılır. Hem ise bir dizi enzimatik reaksiyona uğrar. Ġlk olarak hem oksijenaz enzim tarafından biliverdine oksitlenir. Hem oksijenaz, karaciğer, dalak ve makrofajlarda bulunur. Bu olay sırasında ortamda oksijen (O2) ve nikotin adenin dinükleotid fosfat dehidrogenaza (NADPH) gereksinim vardır. Mikrozomal enzim sisteminin katalize ettiği bir dizi oksidasyon ve redüksiyon reaksiyonları sonucu karbon monoksit (CO) ve demir (Fe) açığa çıkar. Ġkinci aģamada biliverdin redüktaz enzimi ile biliverdinden bilirubin meydana gelir. OluĢan bilirubinin özelliği, tamamının (4Z,15Z) izomer Ģeklinde olması, yani intramoleküler hidrojen bağları nedeniyle suda erimesi mümkün olmayan bir yapıda olmasıdır. Bilirubinin bu hali indirekt bilirubin olarak adlandırılır (15,16). Demirin büyük bir kısmı transferrine bağlanırken, oluģan CO akciğerler tarafından değiģtirilmeden atılır. CO ölçülmesi ile bilirübin üretim hızı tahmin edilebilir(17) Bilirubinin Plazmada taşınması Konjuge olmayan bilirubin suda erimediği için plazmada albumine bağlanarak karaciğere taģınır. Her bir albumin molekülü iki bilirübin molekülü bağlayabilir. Teorik olarak 1g albuminin bağlama kapasitesi 8,5 mg bilirubindir (18). Term bir yenidoğanın normal serum albumin konsantrasyon sınırları içinde (3,5-5,0) maksimum mg/dl konsantrasyonundaki bilirubini taģıyacak bağlanma bölgesi vardır (19). Albumin ile bağlanmayı etkileyen ph düģüklüğü, uzun zincirli yağ asitleri, safra asitleri, bazı antibiyotikler (penisilin, oksasilin, sefalotin gibi), analjezikler, antienflematuarlar, diüretikler (furosemid) ve heparin gibi maddeler serbest bilirubini artıracakları için kernikterus riskini artırırlar (5,18,20). Albuminin, bilirubine afinitesi yenidoğan döneminde, eriģkine kıyasla azalmıģtır. Çünkü yenidoğanlar diğer yaģ gruplarından daha düģük ph ya ve özellikle hayatın ilk günlerinde daha düģük serum albumin konsantrasyonuna sahiptir DüĢük ph, bilirubinin dokulara hareketini artırarak, albumin bağlanma bölgelerinden ayrılmasını 7

9 kolaylaģtırır. Ayrıca serbest bilirubinin çözünürlüğünü de azaltarak hücrelere giriģine olanak sağlar. (21). Bilirubin serumda 4 değiģik halde bulunabilir: 1. Albumine bağlı konjuge olmamıģ bilirubin, 2. Albumine bağlanmamıģ serbest bilirubin, 3. Konjuge bilirubin (Safra ve böbrek yoluyla atılabilir), 4. Albumine kovalan bağlı konjuge bilirubin (Delta bilirubin). Serumda bilirubin analizi sırasında delta bilirubin ölçülemez. Konjuge bilirubin direkt bilirubin olarak ölçülürken, albumine bağlı ve serbest olan konjuge olmamıģ bilirubinin tamamı indirekt bilirubin olarak ölçülür Bilirubinin karaciğere alınması Albumine bağlı Ģekilde karaciğere gelen nonkonjuge bilirubin, karaciğer hücre yüzeyinde albuminden ayrılır ve membran reseptörlerine bağlanır. Hepatosit içine geçen bilirubin ligandin veya Y proteini adı verilen sitosolik bir proteine bağlanarak düz endoplazmik retikuluma taģınır. Hepatosit içindeki diğer reseptör olan Z proteininin bilirubine afinitesi zayıftır. Z proteini fetal hayatta tam geliģmiģ olmasına karģın, Y proteininin ancak doğumdan sonraki 2. hafta eriģkin düzeyine ulaģması yenidoğan sarılığı sebeplerinden biridir. Diğer taraftan fenobarbital gibi bazı farmakolojik maddeler de hücre içerisindeki ligandin miktarını artırır (13,22) Bilirubinin hepatik konjugasyonu Konjuge olmamıģ bilirubin, nonpolar bir molekül olup ph 7.4 te çözünmez durumdadır. Düz endoplazmik retikuluma giren bilirubin üridil difosfat glukuronil transferaz (UDPGT) enzimi yardımıyla suda eriyen iki glukuronil grubunun eklenmesiyle mono ve diglukuronid Ģekline dönüģür. Bilirubinin UDPGT aktivitesini dolayısıyla kendi konjugasyonunu indüklediği kabul edilir (23,24). Bilirubin atılımının %90 ını glukuronidle konjugasyon oluģturur. Kalan bilirubin ise glukoz, ksiloz, taurin gibi baģka maddelerle konjuge olarak veya oksidasyon, hidroksilasyon veya redüksiyon reaksiyonlarına girerek suda erir hale gelir ve atılır. 8

10 Magnezyum, kalsiyum gibi katyonlar, fenobarbital, klofibrat, etanol ve ksenobiyotiklerin yanı sıra seks hormonları, glukagon, sekretin, tiroksin ve kortizol gibi hormonlar UDPGT aktivitesini etkilemektedir(15). Yenidoğanda, özellikle prematüre yenidoğanlarda UDPGT aktivitesinin azlığı nedeniyle konjugasyon iģlevi yetersiz olabilir, eriģkin düzeyine ancak 4-8 haftada artarak ulaģır. Doğumdan sonraki ilk 48 saatte meydana gelen konjuge bilirubinin tamamı monoglukuronid Ģeklindedir, ancak 3. günden itibaren diglukuronidler ön plana çıkarlar. YaĢamın ilk günlerinde konjuge bilirubin, total bilirubinin %12 sinden azdır. Yenidoğan bebekte total bilirubin düzeylerinin yüksek olması nedeniyle konjuge bilirubin düzeyi de eriģkine göre yüksektir (22,25). Konjuge edilen bilirubin kanaliküler membrandan bir taģıyıcı yardımıyla safra içine atılır. Enerji gerektiren bu iģlem sonunda safra kanalındaki bilirubin konsantrasyonu, hepatosit içindekinin 100 katına kadar ulaģır. Bu aģama bilirübin metabolizmasının hız belirleyici basamağıdır(13) Bilirubinin enterohepatik dolaşımı Karaciğerden safra kanalları vasıtasıyla ince bağırsağa atılan bilirubin monoglukuronid ve bilirubin diglukuronid, stabil olmayan, suda çözünebilme özelliğindeki moleküllerdir. Kolayca nonkonjuge Ģekle hidrolize olabilirler. Betaglukuronidaz; konjuge bilirubini nonenzimatik olarak hidrolize ederek, oluģan nonkonjuge bilirubinin portal dolaģımla tekrar karaciğere dönmesine neden olur. Bu enzim yenidoğanlarda baģlangıçta mukozal bir enzim olarak, daha ileriki dönemlerde ise bakterilerce oluģturulur. Diğer taraftan yenidoğan distal bağırsak kesimlerindeki bakteriler aracılığıyla bilirubin ürobilinoidlere dönüģür. Kalın bağırsağa ulaģan ürobilinojen, bağırsak bakterileri tarafından sterkobilinojene dönüģtürülerek dıģkı ile atılırken, bir kısmı ise kolondan geri emilerek genel dolaģıma geçer ve idrarla atılır. Bilirübin metabolizmasının özeti Ģekil 2.1 de görülmektedir. Enterohepatik dolaģımı arttıran faktörler arasında; barsak motilitesinin az olması, içinde bol bilirubin bulunan mekonyum pasajının gecikmesi ve bilirubini, ürobilinojene çevirecek barsak bakterilerinin bulunmaması yer almaktadır (13). 9

11 ġekil 2.1. Bilirübin metabolizması Yenidoğan Sarılığının Fizyolojisi Yenidoğanda bilirubin metabolizmasının eriģkinden farklı özelliklerinin olması ve bazı fizyolojik mekanizmaların sonucu olarak yenidoğanda hiperbilirubinemiye artmıģ eğilim vardır. YaĢam süresi kısa olan (45-90 gün) fazla miktarlardaki eritrositlerin parçalanması sonucunda, eriģkin üretiminin en az iki katı kadar bilirubin yapımı baģlar (8-10 mg/kg/gün) (26). 10

12 Yenidoğanda konjuge olmamıģ bilirubinin serum albüminine bağlanma oranı ve transport kapasitesi daha düģüktür (27). Ġndirek bilirubinin karaciğer hücresi tarafından alınması için gerekli olan proteinlerden Y proteini (ligandin) henüz tam geliģmemiģtir. Ancak yaģamın ikinci haftasında eriģkin düzeyine ulaģır (28). Fetus ve yenidoğanlarda UDPGT enzimi immatürdür. Doğumda UDPGT aktivitesi eriģkindekinin %0.1 ile %1 i kadardır. Aktivitenin eriģkin düzeyine ulaģması postnatal haftayı bulabilir (29). Anneden bebeğe geçen östrojen ve pregnandiol, bilirubin konjugasyonunu önleyerek sarılığı artırır (28). Yenidoğan karaciğerinin ekskresyon yeteneği eriģkine göre daha azdır. Yenidoğanda anaerobik barsak florası tam geliģmemiģtir, direk bilirubin konjuge olmamıģ hale dönerek yeniden emilir ve karaciğerin bilirubin yükünü artırır (27). Yenidoğanda beta-glukuronidaz aktivitesinin fazla olması, daha fazla bilirubinin enterohepatik dolaģıma dönmesine neden olur. Bazı yenidoğanlarda duktus venozusun açık kalması halinde, vena portadaki kanın bir kısmı karaciğere uğramadan dolaģıma geçerek hiperbilirubinemiyi artırır (27) Yenidoğan Sarılığının Epidemiyolojisi Etnik, ailesel ve genetik faktörler Coğrafik dağılım, çeģitli etnik ve ailevi özellikler yenidoğan sarılığını etkileyen önemli faktörlerdendir. Pek çok yenidoğan fizyolojik sarılık geçirmesine rağmen bunun derecesi değiģik etnik gruplarda farklı olabilir. Ayrıca anne sağlığı, çevresel faktörler, ilaç kullanımı ve medikal tedavi gibi etkenler fizyolojik sarılığın Ģiddet ve süresini arttırabilirler. Siyah ve beyaz ırkla karģılaģtırıldığında Asya ırkında fizyolojik sarılık daha belirgin ve daha uzamıģtır (13,30). YaĢamın üçüncü gününde 5-6 mg/dl ye varan, günlerde normal eriģkin düzeyine gerileyen hiperbilirubinemi klasik fizyolojik sarılıktır. Avrupa ve Afrika popülasyonlarında genellikle bu Ģekliyle görülür. Doğu Asya ve Amerikan yerlilerinde ise daha erken zirve yapar ve daha uzun süre yüksek düzeylerde kalır. Normal düzeylere dönmesi ise geç olur (31). Newman ve arkadaģları Asya lı term yenidoğanlarda ilk hafta 20 mg/dl yi geçen hiperbilirubinemi oranını 11

13 %3.9 (32), Shu-Chiung Chou ve arkadaģları (9) %1.3 olarak bulmuģtur. Siyah, Beyaz ve Latin ırklarda ise bu oran Asya ırkına oranla daha düģük bulunmuģtur. Bunun baģlıca nedeni olarak, bu etnik gruplarda bilirubin üretiminin fazla ve atılımının yavaģ olması gösterilmektedir. Üç bin üç yüz yenidoğanla yapılan bir çalıģmada, bir önceki kardeģinde 12 mg/dl üzerinde bilirubin düzeyi olan bebeklerde, hiperbilirubinemi riski 3.1 kat fazla olarak saptanmıģtır (34) Maternal ve obstetrik faktörler Anne yaģı: Anne yaģı ilerledikçe indirekt hiperbilirubinemi daha sık görülür (32,33,34). Doğum Ģekli: Vaginal yolla doğan bebeklerde bilirubin düzeyleri sezaryenle doğanlara göre daha yüksektir. Vakum ekstraksiyonu gibi yöntemler uygulanan bebeklerde sarılık daha fazla görülür (23,35). Sigara: Sigara içen kadınların bebeklerinde hiperbilirubineminin daha az görüldüğü öne sürülmüģtür. Bu, sigara içen annelerde emzirme oranının daha düģük olmasıyla ilgisi olabilir (36). Ġlaçlar: Epidural anestezikler (bupivakain) ve indüksiyon için kullanılan oksitosinin neonatal hiperbilirubinemiyi artırdığı yönünde pek çok çalıģma vardır (32). Aksi yönde etkileri olduğu ya da etkili olmadığını gösteren çalıģmalar da mevcuttur (35-36). Diyabet: Ġnsüline bağımlı diyabetik annelerin makrozomik bebeklerinde hiperbilirubinemi daha sık görülür. Bu bebeklerde bilirubin üretimi daha fazladır, yüksek eritropoetin düzeyleri kırmızı seri hücrelerinin üretimi artmıģtır. Ayrıca diyabetik annelerin sütündeki beta glukuronidaz aktivitesi normalin 3 katıdır (33,37,38) Bebeğe ait faktörler Gebelik Haftası ve doğum ağırlığı: DüĢük doğum ağırlığı ve düģük gebelik haftası hiperbilirubinemi riskini artırır (32,33,36,39). Gebelik haftası hafta olan 12

14 geç preterm yenidoğanlar, gebelik haftası hafta olan yenidoğanlar ile karģılaģtırıldığında, 5-7 kat fazla hiperbilirubinemi geliģtirme riskine sahiptirler. Cinsiyet: Erkek bebeklerde kız bebeklere göre daha yüksek bilirubin düzeyleri görülür (32,33,40). Yetersiz kalori alımı ve tartı kaybı: Bu durumlarda, enterohepatik döngünün artıģı bilirubin düzeylerinin yükselmesine yardımcı olur (33,40). Mekonyum pasajı: Rektal termometre ya da supozituarla erken mekonyum pasajının uyarıldığı bebeklerde tepe total bilirubin düzeylerinin 1 mg/dl daha az olduğu iki çalıģma ile gösterilmiģtir (23). Anne sütü alımı: Anne sütüyle beslenme ve hiperbilirubinemi arasındaki iliģki uzun zamandır bilinmektedir. Anne sütüyle beslenen bebeklerde mama ile beslenenlere göre serum total bilirubin düzeylerinin 12 mg/dl üzerine çıkma riskinin 3 kat fazla olduğu belirlenmiģtir (3,41). Diğer nedenler: Polisitemi (kordonun geç klempe edilmesi, maternofetal transfüzyon ya da ikizler arası transfüzyon sonucu) ve damar dıģına kanama da (sefal hematom, iç organlara kanama gibi) hiperbilirubinemi riskini artırır (5) Çevresel faktörler Fenolik deterjanlar: Yenidoğan ünitesinde dezenfeksiyonun fenolik deterjanla yapılması sonucu iki hastanede hiperbilirubinemi epidemisi yaģanmıģtır (23). Ġlaçlar: Yenidoğanlarda pankuronyum, sentetik K vitamini preparatlarının ve kloral hidratın verilmesi hiperbilirubinemi riskini artırır (23). Deniz seviyesinden yükseklik: Deniz seviyesinden 3100 metre yüksekte doğanlarda, 1600 metre yüksekte doğanlara göre iki kat fazla hiperbilirubinemi görülmüģtür. Yüksek rakımda doğan bebeklerde hematokrit değerlerinin daha yüksek olabileceği düģünülmesine karģın iki grup arasında hematokrit değerleri yönünden fark bulunamamıģtır (23). 13

15 Diğer nedenler: Hiperbilirubinemi görülen bazı bebeklerde ve annelerinde plazma çinko düzeyleri kontrollere göre düģük bulunmuģtur. Çinko eksikliğinin yenidoğanda eritrosit membranında bir bozukluğa ve hemolize yol açtığı, bu sebeple çinko eksikliği olan bebeklerde hiperbilirubineminin daha sık görüldüğü bildirilmektedir (42) Yenidoğan Sarılığının Etiyolojisi Fizyolojik yenidoğan sarılığı Yenidoğan karaciğerinin bilirubini transport etme, tutma ve konjugasyonundaki olgunlaģma eksikliği nedeniyle yaģamın ilk haftasında serum indirekt bilirubin düzeylerinde artıģ meydana gelir. Ortaya çıkan bu geçici hiperbilirubinemi fizyolojik sarılık olarak adlandırılır (13). Tablo 2.1 de yenidoğan fizyolojik sarılığının tanı kriterleri sıralanmıģtır. Serum bilirubin düzeylerini etkileyen etnik, genetik, nutrisyonel ve çevresel pek çok faktör nedeniyle sarılık konusunda çok sayıda çalıģma yapılmasına karģın, term ve terme yakın doğan bebeklerdeki normal bilirubin düzeyi konusunda görüģ birliğine varılamamıģtır (43). Ayrıca laboratuar ölçümleri arası farklılıklar da değiģkenliğe yol açan bir diğer faktördür (44). Yapılan araģtırmalarda bilinen risk faktörü olmayan yenidoğanların %95 inde TSB düzeyinin 12.9 mg/dl yi geçmediği gösterilmekle birlikte daha sonraki çalıģmalarda değiģik toplumlarda mg/dl ye ulaģan bilirubin değerlerinin normal kabul edilebileceği bildirilmiģtir (44). Umbilikal kord kanındaki indirekt bilirubin miktarı normal koģullarda 1-3 mg/dl dir ve doğumdan sonra kan bilirübin düzeyi günde 5 mg/dl den daha düģük bir hızla artmaya baģlar. Böylece 2-3. günde gözle görülebilen sarılık oluģur. Yükselen indirekt bilirubin 2-4. günlerde 5-6 mg/dl seviyesinde zirve yapar. Sonra giderek düģmeye baģlayarak 5-7. günlerde 2 mg/dl nin altına düģer. Bu geçici durum fizyolojik yenidoğan sarılığı olarak adlandır. Preterm doğanlarda biraz daha yavaģ artarak daha uzun süren ve daha yüksek düzeylere ulaģan sarılık görülür (5). 14

16 Tablo 2.1. Yenidoğanın fizyolojik sarılığı için tanı kriterleri : 1- Sarılığın ilk saatten sonra baģlaması, 2- Serum total bilirubin seviyesinin artıģ hızının 5 mg/dl/gün den az olması, 3- Serum total bilirubin seviyesinin term infantlarda 12 mg/dl yi, prematürelerde 15 mg/dl yi geçmemesi, 4- Serum direkt bilirubin seviyesinin < 2 mg/dl olması, 5- Sarılığın term bebeklerde 1 haftadan az, prematüre bebeklerde günden az sürmesidir. Bilirubin düzeyi, risk faktörü bulunmayan bebeklerde nadiren 12 mg/dl üzerine çıkar. Ciddi hiperbilirubinemisi olan yenidoğanların %60 ında ailede sarılık hikayesi, 25 ten yüksek anne yaģı, sefal hematom varlığı, Asya kökenli olma ve anne sütüyle beslenme gibi risk faktörlerinden biri belirlenmiģtir (34). Gebelik haftası 35 ve daha büyük olan yenidoğanlarda hiperbilirubinemi geliģimi açısından Amerikan Pediatri Akademisi 2004 yılında klinik uygulama kılavuzunda major, minör ve azalmıģ risk grubu olarak tanımlanan risk faktörleri yayınlamıģtır (27). Tablo 2.2. Gebelik haftası 35 ve daha büyük olan yenidoğanlarda hiperbilirubinemi geliģimi açısından azalmıģ risk faktörleri. 1- Total serum bilirubini veya transkutanöz bilirubin düzeyinin düģük riskli zonda olması, 2- Gebelik haftasının 41 hafta olması, 3- Formül mama ile beslenme, 4- Siyah ırk, 5- Doğum sonrası 72. saatten sonra hastaneden taburculuğun yapılmasıdır. 15

17 Tablo 2.3. Gebelik haftası 35 ve daha büyük olan yenidoğanlarda hiperbilirubinemi geliģimi açısından azalmıģ major faktörleri. 1- Hastaneden taburcu edilmeden önceki total serum bilirubini veya transkutanöz bilirubin düzeyinin yüksek riskli zonda olması, 2- Gebelik haftasının hafta arası olması, 3- Sarılığın ilk 24 saatte görülmesi, 4- Kan grubu uyuģmazlığı, direkt Coombs pozitifliği, diğer hemolitik hastalıklar, Glukoz 6-fosfat dehigrogenaz (G6PD) eksikliği, artmıģ end-tidal karbon monoksit konsantrasyonu (ETCOc), 5- Fototerapi almıģ baģka kardeģin öyküsü, 6- Sefal hematom veya belirgin ekimozlar, 7- Sadece anne sütü ile beslenme (özellikle emzirme yetersiz ve aģırı kilo kaybı varsa), 8- Doğu Asya ırkı, Tablo 2.4. Gebelik haftası 35 ve daha büyük olan yenidoğanlarda hiperbilirubinemi geliģimi açısından minör risk faktörleri. 1- Hastaneden taburcu edilmeden önceki total serum bilirubini veya transkutanöz bilirubin düzeyinin yüksek-orta riskli zonda olması, 2- Gebelik haftasının hafta arası olması, 3- Hastaneden taburcu edilmeden önce sarılık gözlemlenmesi, 4- Sarılıklı kardeģ öyküsü olması, 5- Makrozomik, diyabetik anne çocuğu, 6- Anne yaģının 25 yaģ olması, 7- Erkek cinsiyet, Fizyolojik sarılık tanısı yenidoğan bebeklerde hikaye, klinik ve laboratuar bulguları ıģığında, sarılığın bilinen sebepleri dıģlanarak konabilir. Risk faktörlerine ek 16

18 olarak abartılı fizyolojik sarılık açısından hangi bebeğin yüksek risk grubunda olduğunu belirlemenin en iyi yolu ilk saatte total serum bilirubinini ölçüp saat bazlı nomogramlarda değerlendirmektir (27). Bhutani ve arkadaģlarının yaptığı çalıģmada Gebelik haftası 35 ve üzeri olan bebeklerde saat spesifik risk nomogramı Ģekil 1 de verilmiģtir (46) ġekil 2.2 Gebelik haftası 35 olan yenidoğan bebeklerde postnatal yaģa göre saat spesifik bilirübin risk nomogramı (Bhutani ve ark. Pediatrics 1999;103:6-14) Anne sütü sarılığı Uzun yıllardan beri anne sütüne bağlı sarılık bilinmektedir. Anne sütüyle beslenen bebeklerde mamayla beslenenlere göre sarılık 3-6 kat daha sık gözlenmektedir. Bu tip sarılık, herhangi baģka bir sarılık etiyolojisi bulunmayan, anne sütüyle beslenen bebeklerde fototerapinin en sık uygulandığı sarılık tipi gibi görünmektedir (47). Anne sütü sarılığı erken ve geç olmak üzere iki dönem halinde incelenirse de, ikisi arasında net bir ayrım yapmak güçtür ve aynı olayın değiģik evreleri olarak kabul edilebilir. Erken anne sütü sarılığı: Ġlk birkaç gün içinde görülür ve anne sütünün özelliklerinden ziyade emzirmedeki teknik yanlıģlıklara bağlıdır. Beslenme hacim ve sıklığında azalma 17

19 sonucu bebek dehidratasyona girer ve mekonyum pasajı da gecikir. Normal ağırlıkta bir bebeğin mekonyumunda toplam mg bilirubin bulunabileceği tahmin edilmektedir. ArtmıĢ enterohepatik dolaģım, hiperbilirubinemiye neden olur. Bu durum sık ve yeterli beslenme ile kısa sürede düzeltilebilir (48). Diğer taraftan anne sütüyle beslenmeye geç baģlama, bebeğe su ya da dekstrozlu su verilmesi beslenme sıklığını azaltacağından bilirubin düzeylerinin artmasına neden olur (5,27). Geç anne sütü sarılığı: Anne sütüyle beslenen bebeklerin yaklaģık %10-30 unda görülen günden itibaren yavaģ yavaģ artan hiperbilirubinemi ile karakterizedir. Bilirubin yüksekliği ikinci haftaya kadar devam eder ve daha sonra yavaģ yavaģ azalarak birkaç ay içinde normale döner. Bilirubin düzeyleri mg/dl ye kadar yükselebilir ancak patolojik değildir (5). Bu bebeklerde hemoliz bulgusuna veya herhangi bir hastalık belirtisine rastlanmaz. Tartı alımı ve bağırsak fonksiyonları normaldir. Tanı ancak diğer patolojik nedenleri ekarte ederek konur. Anne sütü sarılığının oluşumunda rol oynayan faktörler: Bilirubinin barsaktan emiliminin artıģı: UzamıĢ mekonyum pasajı, ürobilin Ģeklinin artıģı, beta-glukuronidaz aktivitesi, safra asit anormallikleri, kalori alımının azalması, Karaciğerden bilirubin klirensini etkileyenler: Genetik-Gilbert sendromu, Anne sütündeki inhibitör faktörler: Lipaz, serbest yağ asitleri, pregnandiol, bilinmeyen inhibitörler. Etyolojide, anne sütü içinde bulunabilen pregnan-3alfa-20betadiol, ß- glukronidazlar, non-esterifiye yağ asitleri sorumlu tutulmuģtur. Bu maddeler in vitro olarak UDPGT'i inhibe eder. Bağırsak florası geliģiminin, anne sütü alanlarda ve mama ile beslenenlerde farklı olması ve böylece bilirubinin ürobilinojene dönüģmesindeki farklılıklar da, enterohepatik dolaģımı etkileyerek anne sütü sarılığı geliģmesine katkıda bulunabilir (14,49). 18

20 Son yıllarda yapılan araģtırmalarda anne sütü ile beslenmeye ek olarak UGT1A1 enzimini ve/veya organik anyon transporter gen-2 (OATP-2)'i kodlayan genlerin polimorfizminin varlığının, TSB >20 mg/dl olma olasılığını belirgin arttırdığı gösterilmiģltir. UGT1A1 enziminde gen polimorfizminin tek baģına bu olasılığı 22 kat, OATP-2 kodlayan genlerin polimorfizmi ile birlikte ise 88 kat arttırdığı gösterilmiģtir (10). Tanı konduktan sonra anne sütü saat kesilir ve bebek mama ile beslenirse sarılık hızlı bir Ģekilde azalır. Anne sütü tekrar verilmeye baģlansa bile sarılık artmaz veya 1-3 mg/dl gibi düģük miktarlarda artar Prematürite Bilirubin metabolizması ve transportu prematür bebeklerdeki fizyolojik sarılığın abartılı olmasına katkıda bulunur. Fakat esas faktör karaciğerde UDPGT enzim düzeylerindeki geçikmedir. Tüm bu nedenlerden preterm doğum, fizyolojik sarılığın süresini ve Ģiddetini arttırabilir. Ayrıca preterm bebeklerde daha sık gözlenen internal kanama, hemoliz, ilaçlar, hipoksi ve diğer hastalıklar gibi patolojik durumlar da fizyolojik sarılığın abartılı seyretmesine neden olabilir (30). 19

21 Patolojik yenidoğan sarılığı Fizyolojik sarılık, anne sütü iliģkili sarılık ve anne sütü sarılığı dıģında kalan sarılık nedenleri patolojik kabul edilir. Tablo 2.5 de yenidoğanda patolojik sarılık kriterleri sıralanmıģtır. Tablo 2.5. Yenidoğanda patolojik sarılık kriterleri: 1- Ġndirekt hiperbilirubineminin ilk saatten önce baģlaması, 2- Serum total bilirubin seviyesinin artıģ hızının 5 mg/dl/gün den fazla olması, 3- Serum total bilirubin seviyesinin term infantlarda 12 mg/dl yi, prematürelerde 15 mg/dl yi geçmesi, 4- Serum direkt bilirubin seviyesinin >2 mg/dl olması, 5- Sarılığın term bebeklerde 1 haftadan, premature bebeklerde günden fazla sürmesi (Son dönemlerde özellikle anne sütü ile beslenen bebeklerde bu süre 21 güne dek uzatılabilmektedir). Bunların yanı sıra ailede hemolitik hastalık hikayesi varlığı, yenidoğanda solukluk, anemi, hepatomegali, splenomegali, kusma, letarji, beslenme problemleri, aģırı tartı kaybı, apne, bradikardi, vital bulgularda bozukluk, açık renkli dıģkılama, kernikterus bulguları varlığında, idrarda bilirubin varlığında patolojik yenidoğan sarılığı düģünülmelidir. Fototerapiye rağmen bilirubin seviyesinin yetersiz düģüģü veya yükselmesi de patolojik sarılığı düģündürmelidir (5). Yenidoğanda indirekt hiperbilirübinemi nedenleri tablo 2.6 da özetlemiģtir. (6) A. Bilirubin yapımında artma I. Hematolojik hastalıklar Ġmmun Mekanizmalar: Yenidoğanda hemolitik hastalık anne dolaģımına geçen fetal eritrositlerin annede izoimmunizasyona neden olması ile ortaya çıkar. Fetal eritrosit antijenlerine karģı annede oluģan IgG yapısındaki antikorlar plasentadan geçerek eritrosit membranına bağlanır ve bu eritrositler doku makrofajları tarafından temizlenir. Hemoliz ekstravasküler sahada olur ve çok Ģiddetli hemoliz olan vakaların dıģında plazmada serbest hemoglobin bulunmaz. Parçalanmanın ana yerleri karaciğer ve 20

22 dalaktır. BaĢlıca grup uygunsuzlukları Rh, ABO ve minor kan grup sistemlerindeki uygunsuzluklardır (50). Rh UyuĢmazlığına Bağlı Hemolitik Hastalık: Yenidoğanda aģırı bilirubin yapımının en sık sebebi, anne fetus arasındaki kan uyuģmazlığına bağlı hemolitik hastalıktır. Rh uyuģmazlığına bağlı hemolitik hastalık bu grubun içinde en önemlisi, en çok görüleni ve en çok araģtırılmıģ olanıdır. Her iki ebeveynden genetik olarak geçen Rh antijenik determinantları C,c,D,d,E,e gibi kan grubu antijenlerinin üretimini ve Rh tipini belirler. Her antijen uygun Ģartlar altında, spesifik bir antikor cevabına yol açarken, %90 oranında antikor yanıtı D antijenine bağlı oluģur. Eritrosit üzerinde D antijeni varsa (homozigot D/D ya da heterozigot D/d), Rh (+) olarak kabul edilir ve bu antijen fetal eritrosit membranda 11. haftadan itibaren belirmeye baģlar (5). Son araģtırmalarda Rh sistemi genlerinin 1. kromozomun kısa kolu üzerinde bulunduğu belirlenmiģtir (51). Bunun bilinmesiyle, günümüzde polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemiyle, amniyosentezle veya koryon villusta Rh geninin olup olmadığının birinci trimesterde bile saptanması mümkün olabilmektedir (52). Anne dolaģımına fetal hücrelerin katılması en fazla doğum sırasında ya da amniyosentez sırasında travma ile olur. Primer immunizasyon için ml kan yeterli olabilmektedir. Annede ilk antikor yanıtı IgM tipi anti D oluģumudur, daha sonra IgG tipi anti D oluģur ve indirekt Coombs reaksiyonu pozitifleģir. Yalnızca IgG tipi antikorlar plasentadan geçebildiğinden, bu antikorların titresi annenin sensitizasyonunu en iyi gösterir. Eğer anne ve fetus arasında ABO uyuģmazlığı da varsa anne dolaģımına geçen Rh(+) fetal hücreler, annenin doğal anti-a veya anti-b antikorları tarafından hızla dolaģımdan uzaklaģtırılır. Bu nedenle Rh uyuģmazlığı ile birlikte ABO uyuģmazlığı da varsa Rh sensitizasyonu daha az görülür (15,18). Rh(+) eritrositlere IgG anti D antikorların bağlanması sonucu direk Coombs testi pozitifleģir ve bu antikorların miktarlarına göre fetus eritrositlerinde değiģik derecelerde hemoliz olur. Sensitize annenin daha sonraki gebeliklerinde hemolitik hastalığın ağırlığı giderek artar. Uygun antijenik karģılaģmaya karģın, Rh(-) annelerin antikor oluģturma 21

23 kapasitesi değiģkendir. Yapılan çalıģmalarda anti D varlığı tespit edilen Rh(-) annelerin izoimmunizasyon oranları %10 dan az tespit edilmiģtir (5). Hemolitik hastalığın derecesi maternal antikor düzeyine, antikorların eritrosit membranına afinitesine, fetusun yıkılan eritrositleri kompanse etme yeteneğine bağlıdır. Eritrositlerin yıkılması fetal anemiye, buda daha fazla eritrosit yapımına yol açar. Kemik iliğindeki eritrosit yapımı, yetersiz hale geldiği zaman baģta karaciğer ve dalak olmak üzere ekstrameduller hematopoez baģlar. Ekstrameduller eritropoezde eritrosit matürasyonu tam olmadığı için periferik dolaģıma çekirdekli eritroid seri elemanları geçmeye baģlar ve hastalık eritroblastozis fetalis adını alır. Hidrops fetalis geliģen bebeklerde anemi ile birlikte assit, yaygın ödem, plevral ve perikardial efüzyonlar bulunabilir. Fetal dönemde oluģan bilirubin plasenta tarafından temizlendiği için doğumda bu bebeklerin bilirubin düzeyleri 5 mg/dl altındadır. Ancak ilk yarım saat içinde bilirubin hızla yükselir. Coombs testi pozitif olup retikülosit sayısı artmıģtır. Eritroblastozis fetalisin ağır Ģeklinde nonkonjuge bilirubinle birlikte konjuge bilirubin de artmıģ olarak bulunabilir. Bunun sebebi, hem konjestif kalp yetmezliğine bağlı olarak geliģen karaciğer konjesyonu, hem de ekstrameduller hematopoezin sinuzoidlere yaptığı bası sonucu karaciğerin atılım fonksiyonunun azalmasıdır (13). Ġmmunize olmamıģ ve eģi Rh(+) olan tüm Rh(-) annelere 28. gestasyon haftasında indirekt Coombs testi yapılır; test negatifse anneye 300 µg anti D immunglobulin yapılır. Standart doz olarak uygulanan 300 µg IgG 30 ml ye kadar fetal kandan korumayı sağlayacak dozdur. Bu doz zamanında olan doğumların %99 unda profilaksi sağlamaya yeterlidir. Anti D IgG nin doğumdan sonraki 72 saat içinde uygulanması ise ampirik bir uygulama olup, 13 güne kadar olan uygulamalarda kısmen de olsa koruyucu etki sağladığı gösterilmiģtir (53). Kernikterus riskinin, hızla yükselen bilirubin değerleriyle arttığı ve kan değiģimi ile riskin belirgin olarak azaldığı 1950 lerden beri bilinmektedir. Kernikterus riskinin tedavisiz bırakılan hemolitik hastalıklı bebeklerde, hemolitik hastalığı olmayanlardan çok daha yüksek olduğu pek çok çalıģmada gösterilmiģtir. Ancak bu bebeklerde, total 22

24 serum bilirubin değeri 20 mg/dl altında tutulduğunda kernikterus geliģme olasılığının olmadığı kabul edilir (23). ABO UyuĢmazlığına Bağlı Hemolitik Hastalık: Hemolize yol açan kan grubu uyuģmazlıkları içinde en sık görüleni ABO grup uyuģmazlığıdır. Genellikle anne O, bebek ise A ya da B grubundandır. Rh uyuģmazlığına kıyasla daha hafif geçmesinin birkaç sebebi vardır: 1. Annede oluģan antikorların çoğu IgM cinsinden olduğu için plasentadan geçmez. Ancak O grubundaki annelerde A ve B grubuna karģı geliģen antikorların bir kısmı IgG cinsinden olduğu için plasentadan geçer. 2. Fetal A ve B antijenlerinin antijenik özellikleri zayıftır. 3. Annede oluģan antikor plasentadaki A ve B antijeni tarafından tutulduğu için fetal dolaģıma girmez. 4. Eritrositler üzerinde bulunan A ve B antijeni diğer doku hücreleri üzerinde, ayrıca dolaģımda serbest olarak da bulunduğundan fetusa geçen antikorlar eritrosite ulaģamadan diğer antijenler tarafından tutulur. ABO uygunsuzluğu olan yenidoğanlarda sarılık yaģamın ilk saatlerinde görülür ve çoğunlukla fototerapi ile kontrol altında tutulabilir. Ancak küçük bir grup bebekte kan değiģimi gerekli olmaktadır (16). Minor Kan Grubu UyuĢmazlıkları: Yenidoğan hemolitik hastalığı vakalarının yaklaģık %3 ünden sorumlu olan Duffy, Kidd ve MNS antijenleri Rh sisteminin daha az antijenik komponentleridir. Hastalığın spektrumu subklinik hemolizden, aktif hemoliz ve kan değiģimi gerektiren hiperbilirubinemiye kadar değiģir. II. Kalıtsal bozukluklar G6PD Eksikliği: X e bağlı resesif geçiģ gösterir. X kromozomunda yerleģik olan G6PD geni üzerinde 90 dan fazla mutasyon tespit edilmiģtir. Enzimin bu kadar varyantının bulunması, hemolitik hastalığın geniģ bir spektruma sahip olmasına yol açar. Yenidoğanda hemoliz ve sarılığa yol açan enzim defektleri arasında en sık 23

25 görülenidir. Akdeniz bölgesi, Orta Doğu, Arap yarımadası, Güneydoğu Asya ve Afrika bu enzim eksikliğinin en çok görüldüğü yerlerdir (5). Ayrıca Amerika, Kanada, Ġngiltere ve Ġrlanda da G6PD eksikliği olanların yenidoğanda özellikli bir risk grubu oluģturduğu ifade edimektedir (54). Oksidatif etkenle karģılaģtıktan saat sonra hemoliz bulguları ortaya çıkar. Annenin bu etkenlerle karģılaģtığı durumlarda, transplasental ya da doğumdan hemen sonra anne sütü ile geçiģ olabileceğinden hemoliz erken dönemde de baģlayabilir. Bazı antibakteriyeller, antimalaryal ilaçlar, naftalin inhalasyonu, göbek sterilizasyonunda kullanılan antiseptik maddeler ve K vitamini analogları hemolizi baģlatan baģlıca etkenlerdir. Yenidoğanda dolaģımdaki eritrositlerin %10 u yaģlı eritrositlerdir; bu da eriģkine göre yüksek bir orandır (eriģkinde %1). YaĢlı eritrositlerin parçalanması sonucu bilirubin üretimi artmakta ve yenidoğan döneminde fizyolojik olarak karaciğerde konjugasyon yetersiz olduğu için, bu bebeklerde sarılık ön plana çıkan bir bulgu olmaktadır (55). Yenidoğanlarda anemiden çok hiperbilirubinemi dikkat çekicidir. Gebeliğin sonuna doğru eritrosit kitlesindeki hızlı artıģ nedeniyle, dolaģımda genç eritrositler sayısal olarak oldukça fazladır. Bu nedenle kordon kanında G6PD aktivitesi yüksek olarak bulunabilir. Bu, G6PD eksikliği tanısını dıģlamaz (56). G6PD eksikliğinin yaygın olduğu toplumlarda kordon kanında araģtırma yapılarak etkilenmiģ bebekler erken dönemde tespit edilerek sarılığa bağlı meydana gelecek nörotoksisiteden korunabilir. Hiperbilirubinemi, G6PD eksikliği olan yenidoğanlarda 2-4 kat daha fazla görülmektedir. Son yıllarda G6PD eksikliğine bağlı meydana gelmiģ kernikterus vakaları bildirilmiģtir (57,58). Doğum sonrası erken taburculuk sonucunda bebekler evde oksidan maddelerle karģılaģmakta ve hemolitik ataklar erken dönemde ortaya çıkabilmektetedir. Piruvat Kinaz Eksikliği: Otozomal resesif geçiģli, G6PD eksikliğine göre daha seyrek görülen bir enzim eksikliğidir. Anemi ve retikülositoz bulguları baģlangıçtan beri vardır. Piruvat kinaz enzim eksikliği, uzamıģ sarılıklı ve sferositozu olmayan, Coombs testi negatif hemolitik anemili bebeklerde düģünülmesi gereken bir durumdur (24). 24

26 Enzim eksikliği sadece niteliksel değildir, yapı bozukluğu ya da stabilizasyon yetersizliği Ģeklinde de ortaya çıkabilir ve hemolize neden olabilir. Eritrosit Membran Bozuklukları: Yenidoğan döneminde hemolize neden olanların baģlıcaları; kalıtsal sferositoz, eliptositoz, stomasitoz ve infantil piknositozdur. Herediter sferositoz otozomal dominant geçer. Ozmotik stres altında frajil hale gelen sferositik eritrositlerle karakterizedir. Bebeklerin yaklaģık %50 sinde sarılık geliģir. Yenidoğan döneminde anemi ve kan değiģimi gerektirecek derecede hiperbilirubinemi de olabilir. Tanı, periferik kan yaymasında sferositik eritrositlerin görülmesi ve osmotik frajilite testleri ile konur. Aile hikayesinin olması tanıyı desteklemesi açısından önemlidir. ABO hemolitik hastalığında da mikrosferositler görülebileceği için direk Coombs testi ile immunizasyondan ayırt edilmelidir (24). Herediter eliptositoz ve stomasitoz, yenidoğan bebekte seyrek görülen hemoliz sebeplerindendir. Ġnfantil piknositoz geçici bir hastalıktır ve birkaç ay içinde kendiliğinden kaybolur. Kan değiģimi gerektirecek düzeyde hiperbilirubinemi olabilir. III. Artmış bilirubin yapımının diğer nedenleri Sefal hematom, subdural hemoraji, adrenal hemoraji ve diğer hematomlarda damar dıģına toplanan kandaki eritrositlerin yıkılması yaģamın ilk saati içinde aģırı bilirubin oluģumuna neden olarak hiperbilirubinemiye yol açar (16). Polisitemi: Ġkizden ikize kanama, anneden bebeğe kanama olması, kordonun geç klemplenmesi gibi durumlarda eritrosit volumü artacağı için hiperbilirubinemi gözlenir. Bilirubinin Enterohepatik DolaĢımının Artması: Pilor stenozu ya da ileus gibi barsak obstruksiyonu olan durumlarda mekonyumun barsaktan geçiģ zamanı uzar. YaĢamın ilk günlerinde intestinal bilirubini ürobilinojene çevirecek bakteriyel flora henüz oluģmamıģ olduğu için, bebekte beta-glukuronidaz aktivitesi artmıģ olarak karģımıza çıkar. Tüm bu sebepler enterohepatik dolaģımın artmasına ve bilirubin yüküne neden olur. 25

27 B. Bilirubin klirensinde azalma Hipotiroidi: Doğumsal hipotiroidili bebeklerin yaklaģık %10 unda uzayan ve yüksek düzeylere çıkabilen indirekt hiperbilirubinemi görülür. Tiroid hormonu tedavisi ile geriler. Bilirubinin karaciğere alımının ve UDPGT enzim aktivitesinin yetersizliğine bağlı olarak hiperbilirubinemi oluģtuğu düģünülmektedir (5). Gilbert Sendromu: UDPGT aktivitesinin azalması ve karaciğere bilirubin alımında bozukluk ile karakterizedir. Görülme sıklığı %2-6 arasındadır. Kronik veya reküren indirekt hiperbilirubinemi ile karakterize hafif seyirli nonhemolitik bir hastalıktır. Çocuk ya da eriģkin dönemde yetersiz kalori alımı, bu hastalığın ortaya çıkmasına sebep olur. Yenidoğan döneminde yetersiz kalori alımında görülen sarılığın da buna benzer mekanizmalarla ortaya çıktığı düģünülmektedir. Tanı genellikle eriģkin döneminde konur. Hafif seyirli olan Gilbert sendromunun tedavisinde de fenobarbital kullanılmaktadır (59). Crigler Najar Sendromu Tip 1: UDPGT aktivitesinin tam eksikliği sonucu, yaģamın ilk üç gününde kan değiģimi gerektiren bilirubin düzeyleri görülür. Otozomal resesif geçiģ göstermesine karģın, genetik heterojenite sık görülür. Klinik olarak ciddi seyirli, kronik bir indirekt hiperbilirubinemi sendromudur. Yoğun fototerapi verilmesi bazı vakalarda bilirubin düzeylerini düģürmede etkili olsa da; çocuk büyüdükçe fototerapinin etkinliği azalır. Karaciğer transplantasyonu bazı vakalarda baģarılı olurken, gelecekte kesin tedavi gen terapisi ve enzimin genetik olarak üretilip yerine konması olarak gözükmektedir (59). Genç eriģkin dönemde tüm hastalarda kernikterus geliģir. Crigler Najar Sendromu tip 2: Ġndirek hiperbilirubinemi genelde yaģamın ilk 3 gününde olur. UDPGT aktivitesi kısmen var olduğu için, daha hafif derecede hiperbilirubinemi görülür. Hiperbilirubinemi bazen tip 1 ile karıģacak düzeyde yüksek olabilir. Oral fenobarbitale cevap alınmasıyla tip 1 den ayırt edilebilir. Doğumsal Metabolik Hastalıklar: Galaktozemi yenidoğan döneminde sarılık görülen hastalıklardan biridir. Genellikle klinik tabloya kusma, tartı alamama, hepatomegali gibi bulgular eģlik eder. YaĢamın ikinci haftasından itibaren konjuge bilirubin yükselir. Tirozinemi ve hipermetiyoninemi gibi daha nadir hastalıklarda ise 26

28 sarılık karaciğer hasarına bağlı olduğundan, baģlangıçtaki indirekt bilirubin yüksekliğini takiben direk bilirubin yükselir (15). Lucey Driscoll Sendromu: Nedeni tam bilinmemekle birlikte, annede glukuronil transferazı inhibe eden bir faktör bulunduğu üzerinde durulmaktadır. Geçici ailevi neonatal hiperbilirubinemi olarak da adlandırılan bu sendromda, hayatın 2-3. gününde baģlayan sarılık 2-3 hafta kadar devam edebilir (13,18). Konjuge Hiperbilirubinemi: Konjuge bilirubinin 2 mg/dl den fazla olması veya total bilirubinin %20 sinden fazlasının direk bilirubin olması yenidoğanda konjuge hiperbilirubinemi olarak tanımlanır ve her zaman patolojik kabul edilmelidir. Direk hiperbilirubinemi varlığında, koyu renkli idrar ve açık renkli gaita; neonatal kolestazın en önemli bulgularındandır. Neonatal hepatitler 2500 doğumda bir görülür. Bunun da yaklaģık yarısı ekstrahepatik obstruksiyona bağlıdır. Seriler arasında farklılıklar olmakla birlikte en sık üç sebep olarak; biliyer atrezi (1/10000), neonatal hepatit (1/5000) ve alfa1 antitripsin eksikliği (1/20000) sayılabilir (60). 27

29 Tablo 2.6. Yenidoğanda indirekt hiperbilirubinemi nedenleri. Bilirubin yapımında artıģ Hematolojik hastalık immun mekanizmalar o o Rh alloimmunizasyonu ABO ve diğer kan grubu uygunsuzlukları Kalıtsal Eritrosit membran defektleri (sferositoz, eliptositoz, stomasitoz, piknositoz) Eritrosit enzim defektleri (glukoz_6_fosfat dehidrogenaz enzim eksikliği) Hemoglobinopatiler (alfa talasemi, beta talasemi) Bilirubin yapımının artıģı ile ilgili diğer nedenler Sepsis Polisitemi Dissemine intravaskuler koagülopati Ekstravazasyon (hematom, pulmoner, serebral kanama) Diyabetik annenin makrozomik bebeği Bilirubinin enterohepatik dolaģımının artması ya da ileus (anne süt sarılığı, pilor stenozu, ince/kalın barsak obstruksiyonu) Bilirubin klirensinde azalma Prematürite Glukoz_6_fosfat dehidrogenaz eksikliği Metabolik o o o o Galaktozemi, hipermetiyoninemi, tirozinemi vb. Crigler Najar sendromu Hipotiroidizm Hipopituitarizm 28

30 Bilirubin ensefalopatisi ve nörotoksisite Kernikterus, beyin sapı nukleusları ve serebellumun bilirubinle boyanmasını gösteren patolojik tanıdır. Bilirubin ensefalopatisi ise bilirubin toksisitesisinin neden olduğu merkezi sinir sistemi bulgularını tarif eder. Amerikan Pediatri Akademisi nin hiperbilirubinemi alt komitesi; ilk bir haftada görülen bilirubin toksisitesi bulguları için akut bilirubin ensefalopatisi terimini, kronik ve kalıcı sekel için kernikterus terimini kullanmayı önermektedir (27). Merkezi sinir sisteminde patoloji geliģiminde en önemli etken serum bilirubinidir (61). Nonkonjuge bilirubin düzeyinin yanısıra, albumin bağlama kapasitesi, serbest bilirubin düzeyi, kan beyin bariyeri, nöronların duyarlılığı gibi birçok faktör de kernikterus patogenezinde rol oynamaktadır (62). Nonkonjuge bilirubin bebeğin nöroprotektif defans mekanizmalarını aģtığında; özellikle bazal gangliyonlar, santral ve periferik iģitsel yollar, hipokampus, subtalamik nukleuslar, diensefalon, orta beyin, serebellum ve nörohumoral fonksiyon gösteren beyin sapı nukleuslarında nöronal hasar yapmaktadır. Bunun yanısıra nonpigmente alanlar da zarar görebilmektedir. Nöron kaybı, reaktif glioz ve etkilenen ileti sistemlerinde atrofi hastalığın uzun dönemli kronik sekellerinin patogenezinde yer almaktadır (5,27). Nadir olmasına karģın son yıllarda yapılan çalıģmalar kernikterus tablosunun en az %10 mortalite, %70 uzun dönem morbiditeye sahip olduğunu göstermiģtir (63). Hangi bebekte hangi indirekt ya da serbest bilirubin düzeyinin toksik olacağı hala ön görülememekle birlikte, sağlıklı term bir bebekte kernikterus, hemoliz olmadan 25 mg/dl nin altında çok nadir görülmektedir. Ayrıca toksik etkilerin ne kadar süre sonunda çıktığı da henüz bilinmemektedir (5). Belirti ve bulgular genelde term bebekte doğumdan 2-5 gün sonra, prematüre bebeklerde ise 7. günden sonra ortaya çıksa da, hiperbilirubinemi yenidoğan döneminin herhangi bir zamanında bu sendroma yol açabilir. Erken dönemdeki bulgular asfiksi, hipoglisemi, sepsis, intrakranial kanama ya da diğer sistemik hastalık bulgularından ayırt edilemeyebilir. Bu amaçla bilirubinin 29

31 tetiklediği nörolojik disfonksiyon (BIND) skorlama sistemi geliģtirilmiģtir (64,65) (Tablo 2.7). Erken fazda ağır sarılığı olan bebeklerin emmeleri bozulur, letarjik ve hipotonik hale gelir. Orta fazda stupor, özellikle ekstansor kas gruplarını ilgilendiren hipertoni ve irritabilite gözlenir. AteĢ olabilir. Bunu uyuklama ve hipotoni takip edebilir. Hipertoni, retrokollis (boynun arkaya yaylanması) ve opistotonus (gövdenin arkaya yaylanması) Ģeklinde ortaya çıkabilir. Tonus artıģı kortikospinal değil ekstrapiramidal kökenli olduğundan bu durum spastisite değildir (4,64). Bu evrede acil kan değiģimi bazı vakalarda merkezi sinir sistemi değiģikliklerini geri döndürebilir. Büyük bir olasılıkla merkezi sinir sistemi hasarının irreversibl olduğu faz, belirgin retrokollis, opistotonus, tiz sesle ağlama, beslenememe, apne, ateģ, derin stupor-koma, bazen konvulziyon ve koma ile karakterizedir (27). Tablo 2.7. Bilirubinin tetiklediği nörolojik disfonksiyon skorlama sistemi KLĠNĠK 1 PUAN 2 PUAN 3 PUAN Mentaldurum Uyuklama, Letarji, Semikoma konvulziyon, emmede zayıflık iritabilite Hiper/hipotoni, Belirgin azalma/artma, Kas tonusu Hafif azalmış hafif kemer opistotonus, bisiklet pozisyonu hareketi Ağlama Yüksek sesli Tiz sesli/ seyrek ağlama Durdurulamayan/ sadece uyaranla ağlama 1-3 puan= minimal ensefalopati belirtileri 4-6 puan= progresif fakat reversibl ensefalopati belirtileri 7-9 puan= ileri, çoğunlukla irreversibl ensefalopati Ağır belirtilerin ortaya çıktığı term bebeklerin çoğu kaybedilir, yaģayanların ise yaģamlarının ilk yılında derin tendon reflekslerinde artma, opistotonus, kas rijiditesi, anormal hareketler ve konvulziyonlar tekrarlama eğilimindedir. Sonraki yıllarda bilateral koreatetoz, ekstrapiramidal bulgular, konvulziyon, mental gerilik, dizartrik 30

32 konuģma, yüksek frekanslı iģitme kaybı, ĢaĢılık, yukarıya bakıģ anomalisi ve diģ enemal displazisinin eģlik edebildiği nörolojik sendrom tablosu oturur (66). Akut ve kronik kernikterusun klinik bulguları Tablo 2.8 de özetlenmiģtir (6). Klinik bulguların geniģ bir spektruma sahip olması sebebiyle kernikterusun gerçek insidansını tahmin etmek zordur. ABD de canlı doğumu 8 yıl boyunca izleyen Ulusal Perinatal ĠĢbirliği Projesi nde <20 mg/dl bilirubin düzeyinin nörolojik, mental (IQ) ve iģitsel geliģime olumsuz bir etkisinin olmadığı, daha yüksek bilirubin düzeylerinin ise minor motor bozuklukla iliģkisi olduğu gösterilmiģtir (67). On yedi yıllık takip yapılan bir çalıģmada ise 20 mg/dl bilirubin düzeyinin, erkek bebeklerde daha düģük IQ ya sebep olduğu tespit edilmiģtir (68). Nitekim erkek bebeklerin neonatal hiperbilirubineminin yan etkilerine daha hassas olduğu, <20 mg/dl bilirubin düzeyi bulunan tedavi görmemiģ bebeğin kohort incelemesinde de gösterilmiģtir (69). Yüksek bilirubin düzeyinin iģitme üzerine etkisini inceleyen birçok çalıģma beyin sapı iģitsel potansiyellerinin (BERA) etkilendiğini, ancak tedaviyle bu bozuklukların gerilediğini bildirmiģtir (63) mg/dl seviyelerindeki total serum bilirubini ile iliģkili beyin sapı uyarılmıģ potansiyelleri, davranıģ paterni ve ağlamadaki değiģikliği gösteren birçok çalıģmada, serum bilirubin seviyesi normale geldiğinde, tespit edilmiģ anormalliklerin kaybolduğu görülmüģtür (27). Tablo 2.8. Kernikterus klinik bulguları. Akut form Faz 1 (ilk 1-2 gün) Faz 2 (1. hafta ortası) Faz 3 (1. hafta sonrası) Zayıf emme, stupor, hipotoni, konvulziyon Ekstansör kaslarda hipertoni, opistotonus, ateģ, retrokollis Hipertoni Kronik form Birinci yıl Birinci yıl sonrası Hipotoni, aktif derin tendon refleksleri, zorunlu tonik ense refleksi, motor becerilerin gecikmesi Hareket bozuklukları (koreatetoz, hemiballismus, titreme), yukarıya bakıģ anomalisi, sensörinöral iģitme kaybı 31

33 2.2. YENĠDOĞAN SARILIĞINDA TANI Yenidoğan sarılığı, çok sık görülmesine karģın, hangi bebeklerin hiperbilirübinemi için riskli olduğu ve hangi bebeklerin tedavi edilmesi gerektiğine karar vermek büyük önem taģır. Ġlkin vücut renginin sararması gözlenir. Bu sararma, baģtan ayağa doğru yayılır. Kramer dermal zonlara göre bilirubin düzeylerini 1969 yılında belirtmiģ ve günümüze kadar kullanılagelmiģtir (70). (ġekil 2.3) Bu bebeklerde antenatal ve perinatal bakım ile doğum anamnezi, beslenme Ģekli ve miktarı mutlaka incelenmelidir. Annenin gebeliğinde geçirdiği sitomegalovirus, rubella, toksoplazmozis gibi infeksiyonlar ile diyabet, preeklampsi gibi hastalıklar soruģturulmalıdır. Anne, baba ya da kardeģlerden birinde sarılık öyküsü bulunan yenidoğanlar herediter hastalıklar veya kan grubu uyuģmazlığı, anne sütü sarılığı ve metabolik hastalıklar açısından araģtırılmalıdır. Amerika Pediatri Akademisi yayınladığı 2004 klavuzunda sarılıklı yenidoğanlar için laboratuar inceleme önerilerini sunmuģtur (27). (Tablo 2.9) ġekil 2.3. Kramer in dermal zonlarına göre yaklaģık bilirubin değerleri. 32

34 Tablo 2.9. Sarılıklı yenidoğanlarda laboratuar incelemesi, APA önerileri 2004 Endikasyon Ġnceleme Sarılığın ilk 24 saatte ortaya çıkması TKB ve/veya TSB ölçümü YaĢa göre yüksek bilirubin değerleri Fototerapi alıyorsa veya TSB hızlı yükseliyorsa hikaye ve fizik muayene ile açıklanamıyorsa TKB ve/veya TSB ölçümü Eğer kord kanından alınmadıysa kan grubu ve direk Coombs testi Tam kan sayımı ve periferik yayma Direk(konjuge) bilirubin ölçümü Retikülosit sayımı, G6PD testi ve yapılabiliyorsa ETCOc* bakılabilir TSB ölçümlerini bebeğin yaģına göre 4-24 saat aralıklarla tekrarla TSB değerlerinin kan değiģim düzeylerine yükselmesi veya fototerapiyeyanıt vermemesi durumunda Retikülosit sayımı, G6PD, albumin, ve Yapılabiliyorsa ETCOc ölçümü yapılmalı Direk (konjuge) bilirubin yüksekse Sarılık 3 haftada uzun sürmüģse veya bebek hasta ise Ġdrar incelemesi, idrar kültürü al, eğer hikaye ve fizik muayene destekliyorsa sepsis yönünden değerlendir Total ve direk (konjuge) bilirubin Ölçümü Eğer direk bilirubin yüksekse, kolestaz nedenleri yönünden araģtır Tiroid ve galaktozemi arama sonuçlarını kontrol et ve bebeği hipotiroidizmbulguları yönünden değerlendir *TSB: total serum bilirubini, TKB: transkutanöz bilirubin, **ETCOc: end tidal karbon monoksit konsantrasyonu, 33

35 2.2. YENĠDOĞAN SARILIĞINDA TEDAVĠ Hiperbilirubineminin zamanında tedavisi büyük önem taģır. Son yıllarda kernikterus olgularının prevalansının artması vigintifobi denen 20 korkusu nun yeniden yerleģmesine yol açmıģtır (71). Fakat sağlıklı term bebeklerde bu korkunun yersiz olduğu ve kernikterusun daha yüksek bilirubin düzeylerinde geliģebileceği düģünülmektedir (27). Hiperbilirubinemi tedavisinde kullanılan baģlıca yöntemler; fototerapi, kan değiģimi ve farmakolojik tedavidir Fototerapi Fototerapinin hiperbilirubinemi üzerine etkisi ilk olarak 1956 yılında Ġngiltere de Miss. J. Ward tarafından rastlantısal olarak farkedilmiģtir. Miss. J. Ward, sorumlu hemģire olarak çalıģtığı premature servisindeki bebeklerin açık havada güneģe maruz kalmalarını takiben vücudun güneģ ıģınlarıyla temas eden yerlerinde sarılığın azaldığını, o bölgelerin beyazlaģtığını farkeder. Bu konudaki ilk tıbbi yayın ise 1958 yılında Cremer ve arkadaģları tarafından yapılmıģtır (72) Günümüzde ise fototerapi, modern cihazlarla belli dalga boylarındaki ıģık ve ıģık enerjisinin tedavi amacıyla kullanılması esasına dayanan bir tedavi yöntemidir (73). Hangi bilirubin düzeyinin patolojik olduğu ve hangi sınırlardan sonra sonra tedavi edilmesi gerektiği konusunda bugüne kadar yapılan birçok çalıģma ıģığında bazı tablolar hazırlanmıģtır. Bunlardan en sonuncusu APA nin önerdiği tablodur (ġekil 2.4). Fototerapi ile bilirubin, ıģığı adsorbe ederek fotoizomerlerine dönüģür, daha az lipofilik olan foto-ürünlere çevrilerek detoksifiye olur. Fototerapide en etkikli ıģık maviyeģil, nm dalga boyundaki ıģıktır. Ġzomerlere dönüģüm üç yolla olur; fotooksidasyon, konfigürasyonel izomerizasyon ve yapısal izomerizasyon. Foto-oksidasyon, in vitro ortamda oldukça etkili olmasına karģın, sağlıklı bir yenidoğandaki etkisi oldukça sınırlıdır. Bilirubin eliminasyonu çoğunlukla konfigürasyonel izomerizasyon yolu ile olmasına rağmen, fototerapi etkinliği esas olarak lumirubin denen yapısal izomer yapımıyla yakından iliģkilidir. Lumirubin oluģum hızını da ıģık spektrumu ve ıģığın total dozu belirler (74,75). Fototerapi dozunu ve etkinliğini belirleyen diğer faktörler ıģığın enerjisi, bebeğin fototerapi uygulanan vücut alanı, ıģık kaynağının 34

36 bebeğe yakınlığı, fototerapiye baģlanan serum bilirubin değeri ve sarılığın sebebidir (27). ġekil 2.4. Gebelik haftası 35 hafta ve üstü olan yenidoğanlarda fototerapi kılavuzu. (risk faktörleri: izoimmun hemolitik hastalık, G6PD eksikliği, asfiksi, belirgin letarji, ısı instabilitesi, sepsis, asidoz, albumin <3 g/dl.) Devamlı mı yoksa aralıklarla mı fototerapinin uygulanması gerektiği konusunda anlaģmaya varılamamıģtır. Genel eğilim yoğun ve devamlı fototerapinin total serum bilirubin düzeyinde etkili bir düģüģ sağlanıncaya kadar devam etmesi yönündedir. Yoğun fototerapi ile ilk 24 saatte %30-40 arasında bir düģüģ görülür. En belirgin azalmanın ilk 4-6 saatte olduğu bu yöntemde, en az mg/dl/saat düģüģ beklenir. Standart fototerapi sistemlerinde ilk 24 saatte %6-20 arasında bir düģüģ görülür (27). Fototerapinin ne zaman sonlandıralacağı konusunda bir standart yoktur; bebeğin yaģına ve sarılığın sebebine göre değiģir. Amerikan Pediatri Akademisi nin önerisine göre fototerapi için hastaneye yatırılan bebeklerde; fototerapi total serum bilirubini mg/dl düzeyine gerilediğinde kesilmelidir. Hemolitik hastalığı olan bir bebekte, fototerapi 3-4 günlük olmadan kesilirse; ilk 24 saatte rebaunt bilirubin düzeyi kontrol edilmelidir (27). 35

37 Yan etkileri: Fototerapi ile çok seyrek olarak eritemli maküler döküntü, purpura, bülloz erupsiyonlar, deride yanıklar (kızarıklık, renk değiģikliği), gözlerde hasarlanma, ishal, dehidratasyon, hipertermi ve patent duktus arteriozus, kolestatik sarılığı olan bazı bebeklerde bronz bebek sendromu gibi yan etkiler bildirilmiģtir. Porfiria varlığında kontrendikedir (5,27) Kan değiģimi Rh uyuģmazlığı nedeniyle meydana gelen hiperbilirubinemiyi kontrol etmek ve kernikterustan korunmak için Wallerstein tarafından ortaya konan ve 1951 yılında Diamond ve arkadaģları tarafından geliģtirilen kan değiģimi tekniği, uygulanan ilk tedavi yöntemidir (74). Kan değiģimi ile ayrıca maternal antikorlar uzaklaģtırılır, hemolizin yol açtığı anemi düzeltilir, üzerine antikor bağlı eritrositler ve diğer toksik maddeler de temizlenir. Kan değiģimine karar verirken bebeğin gebelik haftası, doğum ağırlığı, hemoglobin değeri, bilirubin düzeyi, bilirubinin yükselme hızı ve bilirubin/albumin oranı gibi faktörler dikkate alınır. Amerikan Pediatri Akademisi nin kan değiģimi sınırı için önerdiği bilirubin değerleri ġekil 2.5 te verilmiģtir. Yoğun fototerapiye rağmen total serum bilirubin düģmüyor ya da yükseliyorsa, kernikterus riski iģlemin riskinden daha yüksekse, ya da kernikterus bulguları varsa kan değiģimi yapılması önerilmektedir (5). Kan değiģimi bebeğin kan hacminin yaklaģık iki katı ( ml/kg) miktarında kan ile yapılır. Bu uygulama ile bebeğin sensitize olmuģ eritrositlerinin yaklaģık %85 i değiģmiģ olur. Serum bilirubin düzeyi baģlangıçtaki düzeyin yaklaģık %50 sine iner. Bilirubinin damar dıģı alanlarda da bulunması ve kan değiģimi sırasında plazma ile bu alanlar arasında sürekli dengelenme süreci, kan değiģimi tamamlandıktan sonra dakika sonra bilirubinde görülen yükselmenin nedenidir (76). 36

38 ġekil 2.5. Gebelik haftası 35 hafta ve üstü olan yenidoğanlarda kan değiģimi kılavuzu. (risk faktörleri: izoimmun hemolitik hastalık, G6PD eksikliği, asfiksi, belirgin letarji, ısı instabilitesi, sepsis, asidoz, albumin <3 g/dl.) Apne, bradikardi, siyanoz, vazospazm, tromboz ve nekrotizan enterokolit gibi anlamlı morbiite %5 oranında görülür. Kan değiģimi ile iliģkili ölüm her 1000 iģlemde 3 tane rapor edilmiģse de, sağlıklı 35 hafta ve üzerindeki bebeklerde çok daha nadirdir. Kan ürünü kullanımı ile iliģkili riskler de her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Komplikasyonların görülme sıklığı ise, bir ünitede kan değiģimi yapılma sıklığı, personelin becerisi gibi faktörlerle yakından iliģkilidir (27) Farmakolojik tedavi Fenobarbital: Hem profilaktik amaçlı olarak anneye, hem de tedavi amaçlı olarak bebeğe uygulanabilmektedir. Bilirubinin karaciğere alımını, konjugasyonunu ve ekskresyonunu artırır. Yan etkileri sebebiyle yüksek riskli durumlarda kullanımı önerilmektedir. Antenatal dönemde 100 mg fenobarbitalin yenidoğan bebekte hiperbilirubinemiyi %50 oranında azalttığı gösterilmiģtir (77). 37

39 İVİG: Rh ve ABO hemolitik hastalıklarında intravenöz immunglobulin uygulamasının, kan değiģimi gereksinimini azalttığı gösterilmiģtir (78). ĠVĠG in hemolitik hastalıkta retikuloendotelyal Fc reseptörlerini bloke ederek hemolizi engellediği düģünülmektedir. Amerikan Pediatri Akademisi hemolitik hastalık varlığında; eğer total serum bilirubin değeri yoğun fototerapiye rağmen yükseliyorsa ya da total serum bilirubin seviyesi kan değiģimi sınırının 2-3 mg/dl içindeyse, ĠVĠG kullanımını önermektedir. Metalloporfirinler: Metalloporfirinler hem oksijenaz enzimini ve hem metabolizmasını kompetitif olarak inhibe ederek bilirubin yapımını azaltırlar. Bunlardan Kalay(Sn)-mezoporfirinin özel mavi ıģıklı fototerapiden daha etkili olduğu, hiperbilirubinemiyi etkin bir Ģekilde tedavi edebileceği gösterilmģtir (79,80). Henüz Amerika BirleĢik Devletlerin de Yiyecek ve Ġlaç Dairesi tarafından onaylanmayan Sn-mezoporfirinin onaylanırsa, fototerapiye yanıt vermeyenlerde kan değiģimi ihtiyacını azaltmada hemen uygulama alanı bulacağı düģünülmektedir (27) ERKEN TABURCU EDĠLME VE YENĠDOĞAN SARILIĞI Sağlıklı term yenidoğanların doğumdan sonraki en kısa zamanda taburcu edilmeleri yönünde son yıllarda yaygın bir eğilim vardır. Nitekim Newman ve arkadaģlarının yaptığı geniģ serili bir çalıģmada; term ve terme yakın bebeklerin ortalama hastanede kalıģ süresi 29.2 ± 4.4 saat ( saat) olarak bulunmuģtur (32). Yenidoğanı olabildiğince erken taburcu etmenin psikososyal ve ekonomik açılardan gerekli ve yararlı olduğu yönünde görüģler varken, hastane dıģında yenidoğanların takiplerinin zor olacağı, ciddi hiperbilirubinemi gibi bazı hastalıkların gözden kaçabileceği ya da tanılarının gecikebileceği; bu yüzden bebeklerin hastanede daha uzun süre gözlenmesi gerektiği yönünde görüģler de vardır (7). Taburculuk öncesi yenidoğan sarılığı açısından risk değerlendirilmesi için, bazı çalıģmaların yapılması gerektiği önerilmektedir (27). 1. Taburculuk öncesi yenidoğanlar ağır hiperbilirubinemi geliģtirme riski açısından değerlendirilmelidir; tüm bakım üniteleri bunun için protokol oluģturmalıdır. Bu risk değerlendirmesi özellikle 72 saatten önce taburcu olan bebekler için önemlidir. 38

40 2. Sistematik risk değerlendirmesi taburculuk öncesi total serum bilirubin ya da transkutanöz bilirubin ölçümü ve/veya klinik risk faktörlerinin değerlendirilmesi Ģeklinde yapılır. Hangisi kullanılırsa kullanılsın taburculuk sonrası izlem gereklidir. 3. Tüm hastaneler taburculuk sırasında ebeveynleri sözel ve yazılı olarak bilgilendirmelidir. Bunun içinde sarılığın tanımı, sarılığın izlenmesi gerektiği ve izlemin nasıl olacağı hakkında da bilgiler olmalıdır. 4. Tüm yenidoğanlar taburculuk sonrasındaki ilk birkaç gün içinde doktor tarafından sarılık varlığı açısından tekrar muayene edilmelidir. Bu değerlendirmenin zamanı ve yeri hastanede kalıģ süresine, hiperbilirubinemi için risk faktörlerinin olup olmamasına ve diğer neonatal problemlerin varlığına bağlıdır. 5. Taburculuk zamanı < 24 saat olanlar 72. saatte, saat olanlar 96. saatte, saat olanlar 120. saatte tekrar görülmelidir. 6. Ağır hiperbilirubinemi riski varlığında, uygun takip olanağı sağlanmazsa; takip olanağı sağlanana kadar ya da en yüksek risk periyodu olan saatler geçene kadar taburculuk ertelenmelidir. 39

41 3. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalıģma; Ekim 2007 Aralık 2008 tarihleri arasında, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Yenidoğan Ünitesinde, yatırılarak tedavi edilen 222 indirekt hiperbilirubinemili hasta üzerinde yürütülmüģtür. ÇalıĢma grubunu oluģturan bebeklerin kriterleri; 1- Bakırköy Dr. Sadi Konuk E.A. Hastanesi Kadın hastalıkları ve Doğum servisinde doğup,yenidoğan yakın izlem ünitesinde anne yanı bebeklerin günlük takibi sırasında hiperbilirubinemisi tespit edilip yatırılan bebekler, 2- Bakırköy Dr. Sadi Konuk E.A.Hastanesi Kadın hastalıkları ve Doğum servisinde doğup, taburcu olduktan sonraki sağlam çocuk polikliniği izlemlerinde sarılık tespit edilip yatırılan bebekler, 3- Hastanemiz dıģında doğup, hiperbilirübinemi nedeniyle hastanemize sevk edilip Yenidoğan ünitesine hiperbilirubinemili bebekler, 4- Acil polikliniğimize ailesi tarafından getirilen ve sarılığı tespit edilen hastalar dahil edildi. Gestasyon yaģı; 35 haftadan düģük olan bebekler, ve hiperbilirübinemi nedeni dıģında baģka nedenlerle yatırılan bebekler çalıģmaya alınmadı. Tetkik, tanı ve yaklaģım yönetimi yenidoğan uzmanı tarafından bire bir denetlendi. ÇalıĢmaya alınan olguların tümüne ait veriler önceden hazırlanmıģ olan sarılıklı bebek takip formuna dolduruldu (Ek-1). Bu koģullara uyan 222 bebek çalıģma kapsamına alındı. 5 bebek eksik veri nedeniyle çalıģma dıģı bırakıldı. Gebelik haftası (GH) son adet tarihine göre ve/veya obstetrik ultrason ölçümüne göre saptandı. YaĢamının ilk 24 saati içindeki yenidoğanlarda New Ballard skorlaması ile kontrol edildi. Olguların çalıģma formuna; Protokol numaraları, yatıģ ve çıkıģ tarihleri, gestasyon yaģları, doğum Ģekilleri (normal spontan vajinal doğum (NSD), vakum, sezaryen), doğum ağırlıkları ve yatıģtaki tartıları, cinsiyetleri, yatıģ yaģları, sarılığın baģlangıç zamanı, yatıģ süreleri, kaçıncı kez 40

42 yattıkları, yatıģtan önceki ve yatıģ boyunca beslenme Ģekilleri, anne-baba akrabalık öyküsü, YatıĢ sırasındaki klinik bulguları (Emmeme, uyuklama, klinik kernikterus), BIND skoru ve % tartı kayıpları, Laboratuar bulguları; yatıģ sırasındaki direkt ve total bilirubin seviyeleri, tam kan sayımı (Hb, Hct, lökosit, trombosit değerleri), direk Coombs, retikülosit değerleri, çıkıģ total bilirübin ve hematokrit değerleri, Bakılan hastaların kan G6PD, piruvat kinaz düzeyleri, tam idrar tetkiki, idrar ve kan kültürü sonuçları, idrarda redüktan madde, tiroid fonksiyon testleri (st4, TSH), metabolik tarama sonuçları, Kranial ve batın ultrasonografi ve Kranial MR görüntüleme sonuçları, Fototerapi uygulama süreleri (saat), yapılan tam kan değiģimi ve aldıkları diğer tedaviler (antibiyotik, ĠVĠG (0,5-1g/kg, saat ara ile iki kez), albumin), ÇıkıĢ tanıları ve taburculuk sırasındaki sağlık durumları kaydedildi Muayene ve ölçüm Doğumhane ve Kadın Doğum Servisinde yapılan rutin vizitlerde bütün yenidoğan bebekler muayeneden geçirilerek, taburcu olana kadar sarılıklarının olup olmadığı kontrol edildi. Yenidoğan servisine indirekt hiperbilirübinemi nedeniyle kabul edilen her hastadan kuru biyokimya tüplerine alınan venöz kan örnekleri ile Hastanemiz Biyokimya Laboratuarında, total ve direkt bilirubin düzeyi saptandı. Fototerapi uygulama ve kan değiģimi kararı Amerikan Pediatri Akademisi nin önerilerinde bildirilen total serum bilirübini (TSB) değerlerine göre alındı Ġstatistik inceleme ÇalıĢmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistikksel analizler için SPSS (Statistical Package for social Sciences) for Windows13,0 (SPSS Inc., Chicaco, IL) programı kullanıldı. Verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde; verilerin ortalama, standart deviasyonları ve standart hata değerleri belirlendi. Ġki grup kıyaslamalarında bağımsız serilerde t testi, çoklu kıyaslamalarda tek yönlü ANOVA varyans analizini takiben post- Hoc test olarak Tukey HSD testi, Korelasyon değerlendirmeleri için Pearson korelasyon testi kullanıldı. P<0,05 anlamlı olarak kabul edildi. Olguların ailelerinden yatıģ sırasında aydınlatılmıģ hasta onam formları okutularak onamları alındı. 41

43 3. BULGULAR ÇalıĢma grubuna toplam 222 bebek katıldı. Bunların 131 i (%60) erkek, 91 i (%40) kız idi. Erkek/ kız oranı 1,4 bulundu. Gebelik haftaları değerlendirildiğinde, %4,5 i 35 hafta, %4,9 u 36 hafta, %8,5 i 37 hafta, %11,7 si 38 hafta, %18,9 u 39 hafta, %48,6 sı 40 hafta, %1,3 ü 41 hafta, %0,4 ü 42 hafta ve %0,9 u 43 hafta; ortalama 38,9 ± 1,53 hafta olarak saptandı (ġekil 3.1). Olguların %19.8 i prematüre (gebelik haftası 37) bebeklerdi (Tablo 3.1). Olguların 15 inin % (51.8) normal spontan vajinal doğum, 107 sinin (% 48.2) ise sezaryen doğum ile doğdukları saptandı. Olguların 37 sinin (%16,6) anne-babası arasında dereceden akrabalık bulunurken, 185 inde (%83.4) akrabalık saptanmadı. Tablo 3.1 Olguların gebelik haftasına göre dağılımları Tablo 3.2 Olguların total serum bilirübin değerlerine göre dağılımları Gebelik Haftası N Oran TSB (mg/dl) N Oran % 4,50 TSB % 23, % 4,95 15 TSB<20 85 % 38, % 8,56 20 TSB<25 65 % 29, % 11,71 25 TSB<30 11 % 5, % 18,92 30 TSB<35 5 % 2, % 48,65 35 TSB<40 1 % 0, % 1, % 0, % 0,90 Sarılığın görüldüğü günlere bakıldığında doğum sonrası minimum 0. gün ile maksimum 15. gün arasında, ortalama 3,4 ± 2,7 gün olarak bulundu. 42

44 Olguların gebelik haftasına göre dağılımı 1% 0% 1% 49% 4% 5% 9% 19% 12% ġekil 3.1 Olguların gebelik haftasına göre dağılımları TSB 15 Olguların bilirubin düzeyleri açısından dağılımı 15 TSB<20 20 TSB<25 25 TSB<30 30 TSB<35 35 TSB<40 Olgu sayısı ġekil 3.2 Olguların TSB düzeyleri açısından dağılımları (TSB:Total serum bilirubin değeri) Hastaların %46,4 nün evden, %24,8 inin Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisi nden, %15,3 ünün baģka hastaneden, %3,2 sinin kontrol polikliniğinden, %4,1 inin çocuk acil polikliniğinden, %6,3 ünün çocuk polikliniğinden geldikleri görülmektedir (Tablo 3.3, ġekil 3.3). 43

45 Tablo 3.3 Olguların yenidoğan ünitesine geliģ yerlerine göre dağılımları GeliĢ Yeri n Oran Evden ,4% Kadın doğum servisinden 55 24,8% BaĢka hastaneden 34 15,3% Kontrol polikliniğinden 7 3,2% Çocuk acil polikliniğinden 9 4,1% Çocuk polikliniğinden 14 6,3% Olguların yenidoğan ünitesine geliģ yerleri değerlendirildiğinde; Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisi nden yatırılanların kontrol polikliniğinden, evden gelenler, baģka hastaneden sevk edilenler, çocuk polikliniğinden gelenlere göre yatıģ yaģlarının daha küçük ve yatıģ TSB değerlerinin daha düģük olduğu görüldü (p<0,01). Tablo 3.4 Olguların Yenidoğan Ünitesine geliģ yerleri açısından değerlendirilmesi Nereden geldiği N Mean Standart Deviasyon Min Max YatıĢ TSB (mg/dl) Evden ,03 4,02 10,9 40 Kadın doğum servisi 54 13,86 4,13 5,7 23,08 BaĢka hastaneden 33 20,72 4,29 11,8 31,7 Kontrol polikliniği 8 20,14 3,16 14,1 24,8 Çocuk acil polikliniği 10 21,14 4, ,9 Çocuk polikliniği 15 19,11 1,95 16,5 25 Toplam ,62 4,80 5,7 40 % Tartı farkı Evden 47 7,04 3, Kadın doğum servisi 22 5,55 2, BaĢka hastaneden 18 6,11 4, Kontrol polikliniği 6 7,67 4, Çocuk acil polikliniği 5 8,00 6, Çocuk polikliniği 6 6,83 1, Toplam 104 6,63 3,

46 Olguların geliş yerlerine göre dağılımı 15% 3% 4% 6% 25% 47% Evden Kadın doğum servisinden Başka hastaneden Kontrol polikliniğinden Çocuk acil polikliniğinden Çocuk Polikliniğinden ġekil 3.3 Olguların Yenidoğan Ünitesine geliģ yerleri açısından dağılımları Tablo 3.4 Olguların tanımlayıcı istatistiksel verileri N Min Max Mean Standart Deviasyon Sarılık görülme yaģı (gün) ,45 2,776 YatıĢ yaģı (gün) ,24 3,910 YatıĢ Süresi (gün) ,69 4,197 Doğum kilosu (gr) YatıĢ kilosu (gr) Gebelik haftası ,95 1,536 %Tartı farkı ,63 3,849 Hemoglobin (gr/dl) 222 8,0 26,0 16,57 2,49 YatıĢ hematokriti (%) ,26 7,90 Retiklosit (%) ,77 1,62 Fototerapi suresi (saat) ,77 19,01 Lökosit (bin/mm 3 ) 222 1,70 35,3 12,58 4,40 Trombosit (bin/mm 3) Oral beslenme (cc/kg/gün) YatıĢ TSB (mg/dl) 222 5,70 40,00 18,62 4,79 ÇıkıĢ TSB (mg/dl) 222 2,60 15,00 10,13 2,15 ÇıkıĢ hematokriti (%) ,81 7,12 Yenidoğan olguların sarılık görülme yaģı 3,45 ± 2,77 gün (0-15), yatıģ yaģı 5,24 ± 3,91 gün (0-20), doğum kilosu 3140 ± 522 gr ( ), yatıģ kilosu 3043 ± 536 gr ( ), gebelik haftası 38,95 ± 1,53 (35-43), hemoglobin düzeyi 16,57 ± 2,49 45

47 gr/dl (8-26), yatıģ TSB değeri 18,62±4,79 mg/dl (5,70-40,0) yatıģ hematokriti % 51 ± 7,9 (25-77), retikülosit oranı % 1,77 ± 1,62 (0-14), lökosit sayısı 12,58 x10 3 /mm3 ± 4,40 (1,70-35,3), trombosit sayısı 3306 bin/mm 3 ± 110 (35-669), fototerapi alma süresi 39,77 ± 19,01 saat (8-120), yatıģ süresi 4,69 ± 4,19 gün (0-28), çıkıģ TSB değeri 10,13±2,15 mg/dl (2,6-15,0), çıkıģ hematokrit değeri % 48,81 ± 7,12 (30-67) bulundu (Tablo 3.4). YatıĢ muayene bulgularında olguların 38 inde (%17.1) emme refleksi zayıf, 4 ünde (%1.8) emme refleksi yoktu. Olguların 53 ünde (%23.8) uyku hali mevcuttu. Bu bulgular yatıģ esnasında kaybolup geçici bilirubin ensefalopatisi bulguları olarak değerlendirildi. Kernikterus geliģen 2 olguda (%0.9) ise tiz sesle ağlama ve opistotonus bulguları görüldü. Hastaneye baģvuru sırasında vakaların tamamının anne sütü aldığı, 1 tanesine (%0,45) ek olarak inek sütü verildiği, 1 ine (%0.45) bal verildiği, (bu olgunun G6PD eksikliği olduğu saptandı), 7 sine (%3,1) mama verildiği, 8 tanesine (%3,6) ise Ģekerli su verildiği saptandı. Beslenme Ģekli değerlendirildiğinde; vakalar arasında anlamlı fark görülmedi (p>0,05). Oral alımı olan bebekler 123 ± 38 cc/kg/gün (20-200) anne sütü ile, anne sütü yetersiz olanlar, anne sütüne ek olarak formül mama ile beslendi. 55 olguya (%24.7) intravenöz sıvı desteği verildi. Ġntravenöz sıvı verilen vakalar ile verilmeyenler kıyaslandığında; sıvı alan olguların sarılıklarının daha erken baģladığı, yatıģları sırasında yaģlarının ve yatıģ tartılarının daha düģük olduğu görüldü (p<0,05)(tablo 3.5). Tablo 3.5 Ġntravenöz sıvı desteği verilen ve verilmeyenlerin kıyaslanması. ĠV sıvı N Mean Standart Deviasyon Sarılık görülme yaģı (gün) Verilen 55 2,67 2,63 Verilmeyen 167 3,71 2,78 YatıĢ yaģı (gün) Verilen 55 3,82 3,46 Verilmeyen 167 5,71 3,94 Fototerapi suresi Verilen 55 43,05 23,19 Verilmeyen ,78 17,39 46

48 YatıĢları süresince 147 olguya (%72.4) sadece anne sütü verilirken 56 olguya (%27.6) anne sütüne ek olarak formül mama verilmiģtir. Sadece anne sütü alan vakaların, anne sütü ve formül mama alanlara göre fototerapi alma sürelerinin daha fazla olduğu görüldü (p<0,05) (ġekil 3.4, Tablo 3.6). Tablo 3.6 YatıĢ süresince olguların beslenme Ģekline göre fototerapi süreleri Beslenme ġekli N Mean Std. Deviation Fototerapi süresi AS ,14 19,631 AS/FM 56 35,68 14,527 (AS:Anne sütü, AS/FM:Anne Sütü+Formül Mama) Yapılan istatistiksel analizlerde erkeklerle kızlar arasında sarılık görülme yaģı, yatıģ yaģı, yatıģ sayısı, yatıģ süresi, yatıģ kilosu, gebelik haftası, doğum kilosu, % tartı kaybı, hemoglobin, hematokrit, yatıģ TSB, direkt bilirubin, fototerapi suresi arasında anlamlı fark bulunamadı (P>0,05). Olguların fototerapi alma süreleri Anne sütü Anne sütü+formü mama Saat ġekil 3.4 Tedavi süresince sadece anne sütü alan ve anne sütüne ek formül mama alan olguların fototerapi süreleri Doğum Ģekline bakıldığında normal spontan vajinal yolla doğan olguların TSB değerleri sezaryen ile doğanlara göre anlamlı denebilecek derecede daha yüksek 47

49 bulundu (p=0,051). Diğer parametreler açısından ikisi arasında fark bulunamadı (ġekil 3.5). Olguların doğum şekline göre TSB düzeyleri 19,4 19, ,8 18,6 18,4 18, ,8 17,6 17,4 17,2 NSD C/S TSB (mg/dl) ġekil 3.5 Olguların doğum Ģekline göre yatıģ TSB değerleri (NSD: Normal spontan vajinal doğum, C/S: Sezaryen ile doğum) Tablo 3.7 Doğum Ģekline göre olguların kıyaslanması Doğum ġekli N Mean Std. Deviasyon Gebelik haftası (hafta) NSD ,18 1,32 C/S ,69 1,71 YatıĢ TSB (mg/dl) NSD ,23 5,31 C/S ,98 4,11 Anne baba arasında akrabalık olan olgular ile akrabalık olmayan olgular arasında sarılık görülme yaģı, yatıģ yaģı, yatıģ süresi, yatıģ kilosu, gebelik haftası, doğum kilosu, % tartı kaybı, hemoglobin, hematokrit, yatıģ TSB değerleri ve fototerapi süresi arasında anlamlı fark bulunamadı (P>0,05). Tartı kaybı saptanan 104 olgunun (% 46,8) ortalama yüzde tartı kayıpları % 6,63 ± 3,6 (min:%1, maks:%17) bulundu. Tartı kaybı olan olguların 8 tanesi (% 7,6) geç preterm (35 gebelik haftası <37) bebekler, 96 tanesi (% 92,4) gebelik haftası 37 ve 48

50 üzerinde olan bebekler idi. 19 olguda (% 18,2) % 10 un üzerinde patolojik tartı kaybı saptandı. Hastaların ortalama baģvuru yaģı, doğum ağırlığı ve yatıģ ağırlıkları göz önüne alınarak hesaplanan günlük tartı kaybı % 2,45 ± 1,72 (0,25-8) bulundu (Tablo 3.8). Tartı kaybı %10 dan fazla olan (patolojik tartı kaybı) olgular %10 dan daha az tartı kaybı olanlar ile kıyaslandığında patolojik tartı kaybı olanların doğum ağırlıklarının ve hastaneye yatıģ tartılarının daha düģük olduğu ve yatıģ TSB değerlerinin daha yüksek olduğu bulundu (p<0,05) (Tablo 3.9, ġekil 3.6). Tablo 3.8 Tartı kaybı olan olguların değerlendirilmesi N Min Max Mean Standart. Deviasyon YatıĢ yaģı (gün) ,22 1,097 Doğum kilosu (gr) ,76 544,831 YatıĢ kilosu (gr) ,78 567,733 Toplam tartı kaybı (%) ,63 3,849 Günlük tartı kaybı (%) 104,25 8,00 2,4599 1,75129 Tablo 3.9 Patolojik tartı kaybı olan ve olmayan olguların kıyaslanması %Tartı kaybı N Mean Standart. Deviasyon YatıĢ kilosu (gram) ,26 524,14 < ,34 534,58 Doğum kilosu (gram) ,37 399,65 < ,53 556,75 YatıĢ TSB (mg/dl) ,54 6,10 < ,63 4,42 Vakaların 19 tanesi fototerapi için ikinci kez yatmıģtır (%8,5). Altı tanesinde ABO uygunsuzluğu saptanmıģ olup ayrıca bunlardan 2 sinde üriner sistem enfeksiyonu, 1 inde sepsis, 1 inde ise sefal hematom eģlik etmiģtir. 2 sinde Rh uygunsuzluğu, üçünde sepsis, 1 inde G6PD eksikliği, 1 inde hipernatremik dehidratasyon, 1 inde ise hipotiroidi, saptanmıģtır. 49

51 Yüzde tartı farkına göre TSB değerleri 22 21, , , , ,5 17 % Tartı farkı 10 % Tartı farkı < 10 TSB (mg/dl) ġekil 3.6. Olguların patolojik tartı farkına göre yatıģ TSB değerleri Ġkinci kez yatan olgularla ilk kez yatan olgular karģılaģtırıldığında; ikinci kez yatan olguların sarılık görülme yaģlarının anlamlı derecede büyük olduğu (p<0.01); ve hastanede yatıģ sürelerinin fazla olduğu görüldü (p<0,01) (Tablo 3.10). Tablo 3.10 Hastaneye 1. kez yatan olgularla 2. kez yatan olguların karģılaģtırılması YatıĢ sayısı N Mean Standart. Deviasyon Sarılık görülme yaģı (gün) 1.YatıĢ 203 3,27 2,599 2.YatıĢ 19 5,42 3,791 YatıĢ süresi (gün) 1.YatıĢ 203 4,23 3,715 2.YatıĢ 19 9,63 5,766 Olguların çıkıģ tanıları değerlendirildiğinde ABO uygunsuzluğunun tek baģına 45 olguda (% 20.27), sepsis ile birlikte 6 olguda, idrar yolu enfeksiyonu ile 4 olguda, G6PD eksikliği ile 1 olguda, hipernatremik dehidratasyon ile 2 olguda, Rh uygunsuzluğu ile 1 olguda, geç preterm ile 5 olguda görüldüğü saptandı. Tüm olguların 67 sinde (% 30,18) ABO uygunsuzluğu saptandı. Altı vakada (%8,9), direkt Coombs (+), 11 inde (%16.4) direkt Coombs zayıf (+) saptandı. ABO uygunsuzluğu olan vakaların direkt Coombs sonuçlarına göre değerleri kıyaslandığında direkt Coombs pozitif olanların hemoglobin değerlerinin direkt Coombs negatif olanlara göre anlamlı derecede düģük bulundu (p<0,01) (tablo 3.11). 50

52 Tablo 3.11 ABO uygunsuzluğu olan vakalarda direkt Coombs sonuçlarına göre değerlendirme Direkt Coombs N Mean Standart Deviasyon Min Max Hemoglobin (gr/dl) NEGATĠF 50 16,188 2, ,0 21,0 POZĠTĠF 6 14,083 1, ,6 17,0 ZAYIF POZĠTĠF 11 14,500 2,4544 9,6 18,1 Toplam 67 15,722 2,2562 9,6 20,0 Rh uygunsuzluğunun tek baģına 9 (%4,05) olguda, G6PD eksikliği ile 1 (%0,45) olguda, ABO uygunsuzluğu ile 1 (%0,45) olguda, geç preterm ile 3 olguda (%1,35), sepsis ile 1 (%0.9) olguda görüldüğü saptandı. Rh uygunsuzluğu olanların 4 ünde (%28,5) direkt Coombs pozitif saptandı. Rh uygunsuzluğu toplam olguların %6.7 sine görüldü. Geç preterm tanısı alan 44 (%19.8) vakanın 8 inin tek baģına bu tanıyı aldıkları, ayrıca 19 tanesinin yetersiz beslenme ve yetersiz kalori alımı tanısı aldıkları, 3 tanesinin ABO uygunsuzluğunun olduğu, 2 tanesinde sepsis, 2 sinde ise ABO ve sepsisle birlikte olduğu, 3 tanesinde Rh uygunsuzluğu, 3 ünde üriner sistem enfeksiyonu olduğu, 4 ünde polisitemi olduğu görüldü. G6PDH eksikliği saptanan 11 (%4,95) olgunun 8 sinde baģka neden saptanmazken, 1 inde ABO uygunsuzluğu, 1 sinde üriner sistem enfeksiyonu, 1 inde Rh uygunsuzluğunun eģlik ettiği görüldü. Üriner sistem enfeksiyonu tanısı alan 19 (%8,5) vakanın 15 i erkek (%78), 4 ü kız (%32) idi. Erkek/kız oranı 3,75 bulundu. 8 i tek baģına bu tanıyı alırken, 5 inde ABO uygunsuzluğu ile birlikte, 2 sinde G6PD eksikliği ile birlikte ve 3 ünde geç preterm tanısıyla birlikte olduğu, 1 inde üriner sistem anomalisi olduğu görüldü. Üriner sistem enfeksiyonu tanısı mesane kateterizasyonu ile alınan idrarda tek bir patojenin üremesi ile veya santrifüjlenmiģ tam idrar tetkikinde mikroskopta büyük büyütme ile her bir alanda 10 lökosit varlığı, nitrit, lökosit esteraz varlığı ile konulmuģtur. Tam idrar tetkikinde enfeksiyonu görülen 7 (%36) hastanın idrar kültüründe üreme görülmedi. 12 (%63) hastanın idrar kültüründe üreme görüldü. Bunlardan 5 inin 51

53 (%26) tam idrar tetkiki normal bulundu. Üremesi olan vakaların 7 sinde E. Coli, 2 sinde pseudomonas, 1 inde metisilin rezistans S. aureus, 1 inde Gr (+) kok, 1 inde klebsiella üredi. Pseudomonas üreyen 1 vakanın üriner sistem ultrasonografisinde üreteropelvik bileģkede darlık ve hidronefroz saptandı. Sepsis tanısı alan 18 (%8,11) olgunun 8 inde bu tanı tek baģına görülürken, ABO uygunsuzluğu ile birlikte 5 vakada, ABO uygunsuzluğu ve geç preterm ile 2 vakada, Rh uygunsuzluğu ile 1 vakada, geç preterm ile 2 vakada görüldü. Daha çok klinik sepsis tanısı (kan kültüründe üreme olmayıp, kliniği ve serolojisi yenidoğan sepsisi ile uyumlu olan vakalar) alan hastaların yatıģ yaģlarının yarısının 3 gün ve altında (erken baģlangıçlı sarılık etyolojisi), yarısının ise 4 gün ve üzerinde (geç baģlangıçlı sarılık etyolojisi) olduğu görüldü. Hipernatremik dehidratasyonun; 9 (%4,05) vakanın 7 sinde tek baģına olduğu, 2 vakada ise ABO uygunsuzluğuna eģlik ettiği görüldü. Olguların 49 unda (% 22) yetersiz beslenme ve yetersiz kalori alımı saptandı. Tek baģına bu tanıyı alan olgu sayısı 30, geç preterm ile birlikte olan olgu sayısı 19 olarak tespit edildi. Ayrıca 4 olguda hipotiroidi (1 inde ayrıca ABO uygunsuzluğu ve üriner sistem enfeksiyonu saptandı), 2 olguda Down sendromu, 4 olguda sefal hematom, 7 olguda polisitemi (4 ü geç preterm), 2 olguda zor doğum öyküsü saptandı. Olguların 35 inde (%15,7) ise herhangi bir neden bulunamadı. Sarılık geliģme ve yatıģ günleri ile TSB düzeyleri açısından bu olguların 8 inin geç anne sütü sarılığı, diğerlerinin abartılı fizyolojik sarılık olabileceğini düģündük. Kan değiģimi 10 hastaya (olguların %4.5 i) uygulandı, 4 ünde ABO uygunsuzluğu (%40), 1 inde ABO ve Rh uygunsuzluğu (%10), 1 inde Rh uygunsuzluğu ve G6PD eksikliği (%10), 3 ünde Rh uygunsuzluğu (%30) ve 1 inde sepsis (%10) saptandı (Tablo 3.12, ġekil 3.7). ABO uygunsuzluğu ve hipernatremik dehidratasyonu olan bir hastaya 2 kez, diğerlerine 1 kez tam kan değiģimi uygulandı. 52

54 Rh uygunsuzluğu ve G6PD eksikliği olan vaka ile polisitemisi olan bir vakaya albumin tedavisi verildi. ABO uygunsuzluğu olan 6 hastaya, Rh uygunsuzluğu olan 2 hastaya ĠVĠG tedavisi verildi. Tablo 3.12 Kan değiģimi uygulanan olguların tanı dağılımı. Tanıları N Oran ABO uygunsuzluğu 4 % 40 ABO uygunsuzluğu+ Rh uygunsuzluğu 1 % 10 Rh uygunsuzluğu 3 % 30 G6PD eksikliği+ Rh uygunsuzluğu 1 % 10 Sepsis 1 % 10 Toplam 10 %100 Kan değişimi yapılan olguların tanı dağılımı 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 ABO uygunsuzluğu ABO+Rh uygunsuzluğu Rh uygunsuzluğu G6PD eksikliği+ Rh uygunsuzluğu Sepsis Olgu sayısı ġekil 3.7 Kan değiģimi yapılan olguların tanı dağılımı Ġki vakada kernikterus geliģtiği saptandı. Sararma, emmeme Ģikayeti ile baģka bir hastaneden acil polikliniğimize sevk edilen TSB değeri 30 mg/dl ile Rh uygunsuzluğu ve direkt Coombs pozitifliği tanısıyla yatırılıp 1 kez tam kan değiģimi 53