Halit Çınarka 1, Hülya Kılıç Yılmaz 2, Yelda Yazıcı 3, Servet Kayhan 1, Aziz Gümüş 1

Transkript

1 e l A þ t ý m A Five Ye Motlity Anlysis in Chest Disese Hospitl Locted in Est Blckse Region n i j i O O i g in Doğu Kdeniz Bölgesindeki Bi Göğüs Hstlıklı Hstnesinde Beş Yıllık Motlite Anlizi h c s Re l Motlite Anlizi / Motlity Anlysis Hlit Çınk 1, Hüly Kılıç Yılmz 2, Yeld Yzıcı 3, Sevet Kyhn 1, Aziz Gümüş 1 1 Recep Tyyip Edoğn Ünivesitesi, Tıp Fkültesi, Göğüs Hstlıklı, Rize, 2 Tbzon Ftih Devlet Hstnesi, Ftih Devlet Hstnesi, Biyokimy, Tbzon, 3 Ahi Even Göğüs Klp Dm Cehisi Eğitim Aştım Hstnesi, Mikobiyoloji, Tbzon, Tükiye Bu çlışm 2011 yılınd, İzmi Çeşme de düzenlenen 33. TÜSAD Solunum Ulusl Kongesinde poste olk sunulmuştu. Özet Amç: Solunum sistemi hstlıklı, tüm yş guplınd ölüm nedenleinin bşınd gelmektedi. Bu çlışm, bi göğüs hstlıklı hstnesinde ytııln yetişkin hstlın ölüm nedenleini etospektif ştımy yönelik olk ypılmıştı. Geeç ve Yöntem: Bu çlışmy Ock 2004 den Ock 2009 kd oln 5 yıllık süeç boyunc hstneye ytııln ve he hngi bi solunum yolu hstlığındn ölen tüm hstl lındı. İncelemek için hstlın tıbbi dosylı ve hstnenin esmi ölüm kyıtlı kullnıldı. Bulgul: Çlışm süesince 294 bin 358 (142 bin 699 ekek, 151 bin 659 kdın) hstnın hstneye bşvuduğu, 19 bin 017 (13 bin 89 ekek, 5 bin 928 kdın) hstnın hstneye ytııldığı ve 659 hstnın öldüğü tespit edilmişti. Ölenlein yş otlmsı 71 ± yıl ( lığınd) olup 119 (%18.05) u kdın, 540 (%81.95) ı ekekti. Bşlıc ölüm nedenlei: pnömoni (206 kişi, %31.2), kciğe knsei (178 kişi, %27), konik obstüktif kciğe hstlığı (KOAH) (142 kişi, %21.5), tübeküloz (25 kişi, %3.7) ve kciğe embolisiydi (13 kişi, %1.9). Ttışm: Ölüm nedenleinin ve onlının bilinmesinin solunum hstlıklın bğlı ölüm onlını düşümek ve sğlık hizmetleinin stndtlını iyileştimek için geekli olduğunu düşünmekteyiz. Anht Kelimele Akciğe Knsei; Konik Obstüktif Akciğe Hstlığı; Motlite; Pnömoni Abstct Aim: Respitoy system diseses e common cuses of the motlity in ll ge goups. This investigtion ws pefomed etospectively to detect esons fo the deth mong the dult ptients hospitlized in hospitl of chest disese. Mteil nd Method: This study included ll the ptients hospitlized nd died fom ny espitoy disese duing five yes fom Jnuy 2004 to Jnuy Medicl chts nd officil hospitl deth ecods of the ptients wee used fo nlysis. Results: It ws detemined tht totlly 294 thousnds nd 358 (142 thousnds nd 699 mle, 151 thousnds nd 659 femle) ptients dmitted to the hospitl nd 19 thousnds nd 17 (13 thousnds nd 89 mle, 5 thousnds nd 928 femle) wee hospitlized nd 659 of them esulted in deth duing the study peiod. The men ge of the deth ws 71 ± (nge between 19 nd 111 ye) nd 119 (18.05%) of them wee femle nd 540 (81.95%) of them wee mle. The min cuses of thei motlity wee pneumoni in 206 ptients (31.2%), lung cnce in 178 (27%) ptients, chonic obstuctive pulmony disese (COPD) in 142 (21.5%) ptients, tubeculosis in 25 (3.7%) ptients, pulmony thomboembolism in 13 (1.9%). Discussion: We think tht the knowledge bout the esons nd the tes of the motlity is useful to decese the motlity tes of espitoy disese nd to povide ppopite stndts of the helth sevices. Keywods Lung Cnce; Chonic Obstuctive Pulmony Disese; Motlity; Pneumoni DOI: /JCAM.1427 Received: Accepted: Pinted: J Clin Anl Med 2014;5(5): Coesponding Autho: Hlit Çınk, Recep Tyyip Edoğn Ünivesitesi Tıp Fkültesi Göğüs Hstlıklı, Rize, Tükiye. T.: E-Mil: hlitcink@hotmil.com Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 381

2 Giiş Ölüm veileinin bilinmesi; sğlık hizmetleinin plnlnmsı, finnsmnı, hizmet klitesinin değelendiilmesi, ihtiyçlın tespiti, beklenen yşm süesinin hesplnmsı, bölgesel ve ülkele sı kşılştıml için geeklidi. Ülkemizde hstne ölümleinin nedenleinin idelendiği çok fzl yyın bulunmmktdı. Ypıln yyınlın çoğunluğu d vei güvenliğinin sogulndığı, kyd geçen ile geçek ölüm nedenleinin ştııldığı çlışmldn oluşmktdı [1-5]. Mobidite ve motlite isttistiklei sıklıkl ölüm polındn hesplndığı için ölüm polının doğuluğu son deece önemlidi. Kesin ve tnımlnbilecek bi oly oln ölüm, bi ülkenin sğlık hizmetleinin klitesi ve yygınlığı ile ilgili bilgi vemesi ynı sı ülkele sınd sğlık düzeyi çısındn kıyslm ypılmsın olnk sğlmktdı. Sğlık düzeyi gelişmiş ülkelede bşt gelen ölüm nedeni sınd bulşıcı hstlıkl bulunmzken konik, onkolojik ve geitik hstlıkl ön pln çıkmktdı. Son yılld, tüm dünyd ve ülkemizde solunum hstlıklındki tışl plel olk önümüzdeki yılld özellikle sig içimi ile ilgili kciğe hstlıklınd önemli bi motlite tışı beklenmektedi. Öneğin en sık stlnn ölüm nedenlei sınd ltıncı sıd ye ln Konik obstüktif kciğe hstlığının (KOAH), 2020 yılınd tüm dünydki ölümlein üçüncü en sık nedeni olcğı thmin edilmektedi [6]. Bu çlışmd, yetişkin kciğe hstlıklının tnı ve tedvisinin ypıldığı Tbzon Göğüs Hstlıklı Hstnesi nde 5 yıllık bi dönemde geçekleşmiş oln ölümlein nedenlei ve hstlın demogfik özellikleinin nlizi ypıldı. Geeç ve Yöntem Çlışmyl ilgili olk yeel etik kuul onyı ve hstne idesinin yzılı izni lınmıştı. Göğüs hstlıklı lnınd bulunduğu bölgenin efens hstnesi oln Tbzon Göğüs Hstlıklı Hstnesi nde, Ock Ock 2009 tihlei sınd ypıln çlışmy bu dönemde ölen toplm 659 hst dhil edildi. Bu tihle sınd hstneye toplm 294 bin 358 (142 bin 699 ekek, 151 bin 659 kdın) hst yktn bşvumuş, 19 bin 17 (13 bin 89 ekek, 5 bin 928 kdın) hst ytk tedvi gömüştü. Otlm ytış süesi 8.35 gün olk kydedildi. Hstnede ytken ölen 659 (%2.91) hstnın dosy kyıtlı etospektif olk incelendi ve hehngi bi nedenle ölen hstl çlışmy lındı. Hst ytış tnılı ve ölüm nedenlei belileniken ICD10 tnı kodlındn ylnılmıştı. Ayıc motlite nlizleinde, ölüm polınd belitilen sıl hstlık tnılı kullnılmıştı. İsttistiksel nlizle için veile, SPSS 15,0 pogmı kullnılk otlm ± stndt spm, medin değele, fekns dğılımı ve yüzde olk sunulmuştu. Sonuç Çlışmy dhil edilen hstldn, ekek hst syısı 540 (%81.9), kdın hst syısı: 119 (%18.1) olup, medin yş 71 (stndt spm: ve 19 ve 111 lığınd) idi (tblo-1). Yş dğılımın göe ölüm sıklıklı tblo-2 de gösteilmiş olup en fzl ölüm onı 8. dektt (n = 252, %38,23) göülmüştü. En sık göülen ölüm nedenlei; 206 (%31.4) hstd pnömoni, 178 (%27.1) hstd kciğe knsei, 142 (%21.5) hstd KOAH Tblo 1. Hstlın cinsiyetlee göe otlm ölüm yşlının dğılımı Cins Ölüm yşı n SS Min Mks Otnc Ekek Kdın Toplm Min: minimum değe, Mks: mksimum değe, SS: stndt spm Tblo 2. Yş lıklın göe ölüm olgulının dğılımı Yş Alığı Ölen Hst Syısı (n=659) Ölen Hst (%) ve üstü ve 25 (%3.8) hstd ise tübekülozdu (tblo-3). Yş guplın göe en sık 3 ölüm nedeni tblo-4 de gösteilmişti. Otlm ölüm yşı değelei pnömoni nedeni ile ölen hstld ± (40-99), kciğe knseli hstld ± (40-95), KOAH lı hstld ± 9.98 (39-111) ve kciğe tübekülozlu hstld ± (19-82) idi (tblo-5). Hstlın yktn (poliklinik ve cil ünitesine) bşvuu nedenlei, hstneye ytıılm nedenlei ve onlı, ölüm nedenleinin hstneye bşvuu ve hstneye ytış nedenleine göe nlizlei ise tblo-6 d gösteilmişti. Ölen hstlın otlm %5.3 ünde geçiilmiş kciğe tübekülozu öyküsü mevcuttu. Tblo 3. Olgulın ölüm nedenleinin dğılımı Tnı n % 1 Pnömoni Akciğe knsei KOAH Tübeküloz Pulmone emboli Akciğee metstz Bonşektzi DİAH Mezotelyom Hemoptizi Ko pulmonle Solunum Yetmezliği Astım tğı Ampiyem Diğe nedenlei DİAH: diffüz intestisyel kciğe hstlıklı Ttışm Gelişen teknolojiye ğmen geçek ölüm nedenini belileyebilmek he ölüm olgusund mümkün olmybili. Bzı olguld sistemtik otopsi ypılk, çeşitli mikoskobik ve toksikolojik inceleme ypılmsın ğmen ölüm nedeni izh edilememektedi. Negtif otopsi olk kbul edilen bu duum, çok gelişmiş dli tıp mekezleinde bile bzen %5 olbili [7]. Hstnelede ölüm nedenleinin tm olk belilenemediği duumld bzen 382 Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine

3 Tblo 4. Hstlın yş dğılımı ve cinsiyetlee göe en sık göülen 3 ölüm nedeni Yş (yıl) Kdınldki ölüm nedenlei (%) Ekekledeki ölüm nedenlei (%) Toplm ölüm nedeni (%) TB Akc met TB 40 2.Astım Akc met PTE Astım 20 4.Diğe TB 50 1.TB 50 2.Akciğe k Akciğe k KOAH KOAH Diğe Diğe Akciğe k Akciğe k Akciğe k KOAH Pnömoni Pnömoni Pnömoni Akc met Akc met Diğe Diğe Diğe Pnömoni 50 1.Akciğe k Akciğe k PTE Pnömoni Pnömoni Akciğe k KOAH KOAH Diğe Diğe Diğe Akciğe k Akciğe k Akciğe k Pnömoni KOAH KOAH 25 3.KOAH Pnömoni Pnömoni Diğe Diğe Diğe Pnömoni Pnömoni Pnömoni KOAH KOAH KOAH PTE Akciğe k Akciğe k Diğe Diğe Diğe Pnömoni Pnömoni Pnömoni KOAH KOAH KOAH Akciğe k DİAH Akciğe k Diğe Diğe Diğe 17.7 TB: tübeküloz, PTE: pulmone tomboemboli, Akciğe k.: kciğe knsei, Akc met: kciğe metstzı, KOAH: Konik obstüktif kciğe hstlığı, DİAH: difüz intestisyel kciğe hstlığı Tblo 5. En sık kşılşıln ölüm nedenleinin cinsiyet ve yş dğılımlı Cinsiyet n Ot. yş SS Min Mks Pnömoni E K T Akciğe knsei E K T KOAH E K T Tübeküloz E K T E: ekek, K: kdın, T: toplm, SS: stndt spm, Min: minimum değe, Mks: mksimum değe, Ot: otlm Tblo 6. Tnı Bşvuu syısı Ytn hst Ytış onı Ölen syısı Ölüm onı-1 Ölüm onı-2 Pnömoni % %2.83 %14.46 KOAH % %0.57 %2.41 Akciğe knsei % %5.70 %18.29 Tübeküloz % %0.55 %2.36 Diğe % %0.41 %1.11 Toplm % %0.22 %3.46 Ölüm onı-1: ynı tnıyl hstneye bşvun hstlın ölüm onını, ölüm onı-2 ise hstneye ytııln hstlın ölüm onını ynsıtmktdı. KOAH: Konik obstüktif kciğe hstlığı temel ölüm nedeni dışınd kdiyopulmone est vey solunum esti gibi ölüm nedenlei yzılk defin uhstlı düzenlenmektedi [2-4]. Kydedilen ölüm nedenleinin doğuluğunu sptmd kullnılbilecek en iyi yöntem şüphesiz otopsi bulgulı ile kşılştım ypılmsıdı. Fkt dli olgulın dışınd otopsi incelemesi ypılmdığındn ülkemizde bu mümkün olmmktdı. Adli ölümle ve bulşıcı hstlık dışındki ölümlede ilenin izninin geekli olmsı otopsi işlemi ypılmsı için yı bi güçlük oluştumktdı. Ülkemizdeki ölüm nedenlei ile ilgili veile 1931 yılındn itiben Tükiye İsttistik Kuumu tfındn sınılı olk kydedilmektedi. Veile 1949 yılı sonun kd sdece nüfusu en fzl oln 25 il mekezinden, yıllı sınd bütün il mekezleinden ve 1957 yılındn itiben tüm il ve ilçe mekezleinden toplnmy bşlnmıştı. Fkt 2000 li yıll kd ölüm kyıtlı düzenli tutulmmış ve kyıtlın güvenililiğinde sounl yşnmıştı yılındn itiben Tükiye İsttistik Kuumu ile Sğlık Bknlığı; Avup Biliği uyum süecinde, ölüm nedeni isttistikleinin AB stndtlın uyumlu hle getiilmesi mcıyl Ölüm Nedeni İsttistiklei konusund bi poje bşltmıştı. Ülkemizde hstne ölümleinin nedenleini ştın z syıd çlışm bulunmktdı. Bunl d vei güvenliğinin sogulndığı ve kyd geçen ile geçek ölüm nedenleinin ştııldığı etospektif çlışmldn oluşmktdı. Son yılld tüm dünyd olduğu gibi ülkemizde de tütün ve mmülleinin kullnımı, biomss muziyeti, hv kililiği ve yşlı popülsyonundki tış gibi nedenlee plel olk KOAH, pnömoni ve kciğe knsei gibi solunum hstlıklınd ve bunl bğlı ölüm onlınd tış göülmektedi. Bizim çlışmmız, bi göğüs hstlıklı hstnesinde ytmkt oln hstlın ölümüne yol çn sıl hstlıklı belilemeye yönelik olk ypıln ilk çlışmdı. Ölüm nlizleinin ypıldığı Tbzon Göğüs Hstlıklı Hstnesi, Doğu Kdeniz Bölgesi ndeki Tbzon İl Mekezi nde 1954 yılınd kuulmuş olup 188 ytk kpsitesiyle, Tbzon ili, çeve illei (Gümüşhne, Atvin, Rize, Giesun, Bybut) ve bğlı ilçeleden gelen kciğe hstlın yönelik hizmet veen bölgesel bi göğüs hstlıklı hstnesidi. Bünyesinde 23 ytklı yı bi tübeküloz sevisi de bulunmktdı. Bu çlışmnın sonuçlı, Doğu Kdeniz bölgesinde en önemli motlite sebepleinin bşınd pnömoninin geldiğini göstemektedi. Akciğe knsei ve KOAH ise diğe sık kşılşıln ölüm sebeplei olk kşımız çıkmktdı. Özellikle yşlı hstld eşlik eden hstlık syısı ttıkç pnömoninin motlitesi de tmktdı. Ölen hstlın %5 inde tespit edilen geçiilmiş tübeküloz vlığı bu bölgenin tübeküloz pevlnsının yüksek olduğunu ve ülkemizde bi hlk sğlığı sounu olk hlen önemini kouduğunu göstemektedi. Ölen hstlın syısı genellikle yşl bilikte tmktdı. Ytn hstlın yş otlmsı dh düşük olmsın ğmen ölümlein en fzl (%38.23) olduğu gubun yş lığı olduğu sptnmıştı. Devlet İsttistik Kuumu veileine göe de Tükiye genelindeki yş özel ölüm hızlının 70 yş ve Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 383

4 üzei gupt beligin tış göstediği göülmüştü. Otuz yş ve ltınd solunum hstlıklın bğlı motlite onlı düşük olup tübeküloz, bşk ognldn kciğee metstz ve stım tğı öne çıkn nedenle sınd göülmektedi. He iki cinsiyet gubund yş gubu sınd kciğe knsei; 70 yş ve üzeinde ise pnömoniye bğlı ölümle ön pln çıkmktdı. Çlışmnın ypıldığı dönemlede tüm yş guplınd kciğe hstlıklındn ölüm onı ekeklede dh fzl bulunmuştu. Bu duum sig kullnımının ekekle sınd dh fzl olmsının ynı sı mesleksel vey çevesel toksik gz ve ptiküllee dh çok muz klmsıyl ve bu mddelein inhlsyon yoluyl solunum yollın z vemesiyle çıklnbili. Ayıc ülkemizde tübeküloz hstlığının ekekle sınd dh çok göüldüğünü beliten çlışml d vdı [8]. Çlışmmızd kciğe hstlıklı nedeniyle ölüm nedenlei sınd pnömoni ilk sıyı lıken, bunu kciğe knsei, KOAH, tübeküloz ve pulmone emboli izlemektedi. Toplum kökenli pnömonilede hstlığın şiddetine göe motlite %5.1 ile %57.3 sınd bildiilmekte ve özellikle yoğun bkım ihtiycı oln olguld motlitenin yüksek olduğu bilinmektedi [9-11]. Pnömoni nedeniyle ölümlein ştııldığı 33 bin 148 hstyı içeen bi met nlizde, yktn vey ytn hstld %5.1, yoğun bkım geektien olguld ise %36.5 olk bildiilmişti [12]. Ülkemizde ypıln bi çlışmd Fidn ve k. [13] genel bi hstnede fklı hstlıkl nedeniyle ytn hstldki toplum kökenli pnömoniye bğlı motlite onını %8.1 olk bildimişledi. Çlışmmızd pnömoniye bğlı motlite onlının yüksekliğinin; bölge hstnesi olmsı nedeniyle hstne kökenli ğı pnömoni olgulının çevedeki hstneleden hstnemize sevk edilmesinden ve hstlımızın yş otlmsının yüksek olmsındn kynklndığını düşünmekteyiz. Çlışmmızd ikinci sıklıkt motlite nedeni oln kciğe knsei, yiminci yüzyılın bşlınd çok dh z göülmekteyken, sig kullnm sıklığının tışın plel olk günümüzde tık en önemli sğlık sounlındn biisi hline gelmişti. Ayıc tnı olnklının gelişmesiyle de he yıl dh çok knse olgusun tnı konulmktdı. Ayıc diğe hstlıkl kşı etkin tedvi yöntemleinin kullnım gimesi ve yşm stnddının yükselmesi ile otlm yşm süesinin uzmsı nedeniyle yşlı nüfusun tmsı, çevesel knseojen muziyetinin tışı knse sıklığını ttın etkenledi. Akciğe knsei tüm knse ölümleinin dötte biini oluştumktdı. Ameik Bileşik Devletlei nde kciğe knseinin insidnsı, motlitesi ve kdınldki kciğe knseine bğlı ölüm hızı gideek tmktdı [14]. Çlışmmızd tespit ettiğimiz üçüncü sıklıktki motlite nedeni oln KOAH tüm dünyd önemli bi mobidite ve motlite nedenidi. Düny Sğlık Ögütü veileine göe bugün tüm dünyd 600 milyon KOAH lı hst bulunmkt ve he yıl 2.3 milyon kişi bu hstlık nedeniyle ölmektedi. Hstneye ytış nedenlei sınd d ilk sıld KOAH ye lmkt ve motlite onının %10-15 olduğu bildiilmektedi [15,16]. Günümüzde etkin kemotepi jnlının vlığı ve doğudn gözetimli tedvi uygulnmsı nedeniyle tübeküloz bğlı motlite onlı zlmktdı. Fkt gelişmekte oln ülkelede ekonomik güçlükle, kontol önlemleinin yeteince uygulnmmış olmsı, HIV enfeksiyonu sıklığındki tış, çok ilc diençli tübeküloz olgulının tmsı, doğudn gözetimli tedvinin ypılmmsı gibi nedenlele tübeküloz insidnsı ve motlitesi yüksekti [17]. Bizim çlışmmızd, tübeküloz nedeniyle ölenlein tüm hstne ölümlei içindeki onı %3.7 olk tespit edilmişti. Tübeküloz nedeniyle polikliniğe bşvun hstlın ytış onı yüksek olup (%58.31) çlışmmızd hstneye ytııln tübeküloz hstlının ölüm onı %2.36 olk bulunmuştu. Sğlık Bknlığı veileine göe, Tükiye genelinde tübeküloz hstlığın bğlı ölüm onı %3 olup bu on, Doğu Kdeniz Bölgesi ndeki tübeküloz hstlının ytııldığı tek ytklı kuum oln hstnemizdeki tübeküloz ölüm onlıyl benzelik göstemektedi [18]. Dh önce ypıln çlışmld eken tnı konulup tedvi edilebilen kciğe embolisinin motlitesi, %2-8 olk bildiilmişti [19]. Bizim çlışmmızd, kciğe embolisi nedeniyle ölümle, tüm ölümle içinde %1.9 olk bulundu. Çlışmmızın kısıtlılıklı sınd, ölüm nedeni için detylı olk otopsi ypılmmsı, çlışmnın hst dosylı ve ölüm kyıtlı kullnılk etospektif ypılmsı ve yıc ölüm nedenleinin multivint nlizleinin ypılmmsı syılbili. Sonuç olk; son yılld kciğe hstlıklın bğlı motlite onı gideek tmktdı. Çeşitli nedenlele oty çıkn hstne kökenli ve pek çok ntibiyotik tüüne kşı diençli pnömoni gelişimleinin, KOAH ve kciğe knsei olgulındki tışın bu tışt önemli ol oyndığı göülmektedi. Ülkemizde göğüs hstlıklı sıklığı ve motlite onlının düşüülmesi için; tütün ve mmulleinin kullnımının zltılmsı, toplumsl kökenli pnömoniyi önlemeye yönelik pofilksi çlışmlı ve moden donnımlı solunum yoğun bkım ünitelei kuulmsı için ciddi çlışml ihtiyç vdı. Çık Çkışmsı ve Finnsmn Beynı Bu çlışmd çık çkışmsı ve finnsmn destek lındığı beyn edilmemişti. Kynkl 1. Sezgi C, Abky A, Tnıkulu AÇ, Şen HS, Çlknt Aİ, Şenyiğit A. Göğüs hstlıklı kliniğinde motlite nedenlei. Selçuk Tıp Deg 2010;26(2): Vehid S, Köksl S, An SN, Kypmz A, Siphioğlu F, Özbl AN. Cehpş Tıp Fkültesi nde 1998 yılınd meydn gelen ölümlein incelenmesi. Cehpş J Med 2000;31(1): Çilingioğlu N, Subşı N, Çiçekli Ö, K AV, Felengez E, Koctük Ö. Hcettepe Ünivesitesi eişkin hstnesindeki 2004 yılı ölümleinin değelendiilmesi. Hcettepe Sğlık İde Deg 2005:8(3): Etile N, Çolk B, Demibş İ. Koceli Ünivesitesi hstnesinde bildiilen ölüm nedenleinin güvenililiği. Tky üniv Tıp Fk Deg 2005;22(2): Böke Ö, Sısoy G, Ake S. Ruh sğlığı hstnesinde ölümle: geiye dönük dosy tmsı. Nöopsikiyti Aşivi 2007;44: Muy CJ, Lopez AD. Altentive pojections of motlity nd disbility by cuse : Globl buden of disese study. Lncet 1997;349(9064): Kolusyın O, Koc S. Ölüm içinde: Adli Tıp, Cilt I Sosyl Z, Çklı C, edito. İ. U. Cehpş Tıp Fkültesi Yyınlı. İstnbul 1999: s Kyhn S. Demogphic nd clinicl chcteistics of tubeculosis: A epot of 2404 cses t efel hospitl. Af J Micobiol Res 2012;6(9): Gibldi RA. Epidemiology of community-cquied espitoy tct infections in dults: incidence, etiology nd impct. Am J Med 1985;78(Suppl. 6B):S Budouin SV. The pulmony physicin in citicl ce. 3: citicl ce mngement of community cquied pneumoni. Thox 2002;57(3): Feldmn C, Viljoen E, Mo R, Richds G, Swye L, Goolm MA. Pognostic fctos in sevee community- cquied pneumoni in ptients without co-mobid illness. Respiol 2001;6(4): Fine MJ, Smith MA, Cson CA, Muth SS, Snkey SS, Weissfeld LA, et l. Pognosis nd outcomes of ptients with community-cquied pneumoni. A metnlysis. JAMA 1996;275(2): Fidn A, Kıl K, Edem İ, Een A, Sç G, Çğlyn B. Toplum kökenli pnömonilede hstne motlitesi ve ulusl pnömoni tnı ve tedvi ehbeine göe değelendime. Toks Degisi 2005;6(2): Bunn PA J. Woldwide oveview of the cuent sttus of lung cnce dignosis 384 Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine

5 nd tetment. Ach Pthol Lb Med 2012;136(12): Stndds fo the dignosis nd ce of ptients with chonic obstuctive pulmony disese. Ameicn Thocic Society. Am J Respi Cit Ce Med 1995;152(5 Pt 2): Sifks NM, Bouos D. Mngement of cute excebtion of chonic obstuctive pulmony disese. In: Postm DS, Sifhs NM; editos. Mngement of chonic obstuctive pulmony disese. ERS Monogph. Sheffield: ERS Jounl Ltd Publiction Office; p Kochi A. The globl tubeculosis sitution nd the new contol sttegy of the Wold Helth Ogniztion. Tubecle 1991;72(1): Tükiye de Veem Svşı 2011 Rpou. T.C. Sğlık Bknlığı, Veem Svş Die Bşknlığı. Hmz Bozkut; edito. Fes Ofset. Ank; 2011.s Dtevelle P, Fdel E, Mussot S, Chpelie A, Hevé P, de Peot M, et l. Chonic thomboembolic pulmony hypetension. Eu Respi J 2004;(4): Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 385