İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Cerrahi Antimikrobik Profilaksi Kılavuzu

Transkript

1 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Cerrahi Antimikrobik Profilaksi Kılavuzu Amaç Cerrahpaşa Tıp Fakültesi nde cerrahi işlemlerde kullanılacak antimikrobik profilaksi seçeneklerini ve kurallarını belirlemek Amaç ve Hedefler Ameliyat alanındaki dokularda bakteri yükünü konak savunmasının üstesinden geleceği sayıya azaltmayı sağlayarak Cerrahi Alan Enfeksiyonları(CAİ) nı önlemek Postoperatif morbidite ve mortaliteyi azaltmak Hasta yatış süresi ve maliyeti azaltmak İlaca bağlı yan etki oluşturmamak; ilaç yan etkilerini azaltmak Hasta ve hastane florasında olumsuz değişikliğe yol açmamak Hastanemizde cerrahi antimikrobik profilaksi uygulamalarını ulusal ve uluslararası bilimsel kanıtları esas alarak uygulamak. Genel Bilgi Cerrahi alan enfeksiyonları yüzeysel kesi enfeksiyonları, derin kesi enfeksiyonları ve organ boşluk enfeksiyonları diye üçe ayrılır. Cerrahi alan enfeksiyonu için hasta ve ameliyatla ilgili değişik risk faktörleri vardır(tablo 1). Ayrıca ASA skoru(ameliyat anında mevcut komorbidite durumlarına dayalı preoperatif risk skoru; tablo 2) da cerrahi alan enfeksiyon gelişim riskini etkiler. Cerrahi alan infeksiyonlarını azaltmak için ameliyat öncesinde, esnasında ve sonrasında değişik önlemler almak gereklidir. Cerrahi antimikrobik profilaksi bu önlemlerden sadece bir tanesidir. Diğer önlemler cerrahi enfeksiyonları önleme talimatında yer almaktadır. Antibiyotik profilaksisi sterilizasyon, ameliyathane havalandırması, cerrahın titiz tekniği gibi mutlaka uygun koşullarda yapılması gereken konulardaki eksikliklerin neden olduğu sonuçları önleyemez; sadece ameliyat sırasında cerrahi alanda az sayıda bulaşan mikroroganizmalara karşı yapılır. Cerrahide profilaktik amaçlı antibiyotik kullanımı, cerrahi işlemle oluşan yaraya göre yapılır. Profilaksi için uygun olmayan geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanılması dirençli bakterilerin seçilip hastane ortamına yayılmasına neden olur. Kurallara uymadan rastgele antibiyotik tercihi (örneğin geniş spektrumlu 3. kuşak sefalosporinler, karbapenemler, kinolonlar) veya önerilenden 1

2 daha uzun süre profilaksi uygulamak, cerrahi alan enfeksiyonlarını azaltmaz; sadece daha dirençli bakterilerle enfeksiyon oluşmasına zemin hazırlar. Genelde tek doz uygulama yapılması yeterlidir. Daha uzun kullanım maliyet ve toksik etki artışıyla birlikte direnç gelişimine yol açar. Tablo 1.Cerrahi alan infeksiyon risk faktörleri Hasta Ameliyat Risk faktörü Yenidoğan, yaşlılık Kötü beslenme durumu Obezite Sigara içme Ameliyat alanı dışındaki diğer bir alanda enfeksiyon varlığı Bakteri kolonizasyonu(burunda S.aureus) Bağışıklık baskılanması(kortikosteroid vd) Uzun dönem ameliyat sonrası yatış Cerrahi el yıkama (fırçalama ile birlikte) uzunluğu Deri antisepsisi Ameliyat öncesi banyo Antimikrobiyal profilaksi Ameliyathane havalandırması Araç gerecin yetersiz sterilizasyonu Cerahi alanda yabancı cisim unutulması Cerrahi drenler Hemostaz, kötü kapatma, doku travması dahil cerrahi teknik Ameliyat sonrası hipotermi Tablo 2.ASA risk skoru sınıflaması* ASA skoru Fiziksel durum 1 Normal sağlıklı hasta 2 Hafif seyirli sistemik rahatsızlığı olan hasta 3 Ağır sistemik hastalık, hasta günlük aktivitelerine kısıtlı olarak devam edebilir 4 Ağır, günlük aktiviteleri etkileyen ve hayati tehlike yaratan sistemik hastalık 5 Cerrahi girişim yapılsın ya da yapılmasın 24 saatten uzun süre hayatta kalması beklenmeyen çok ağır hasta *-ASA skoru > 2 ise cerrahi alan enfeksiyon riski artar Cerrahi Yara sınıflandırması: Temiz yara 2

3 Solunum sistemi, sindirim sistemi, genitoüriner sisteme girilmemiş; ameliyat yerinde inflamasyon yok, aseptik ameliyatta teknik aksama yok, elektif yapılan ve travmatik olmayan ameliyatlardır. Enfeksiyon riski %2 nin altındadır. Etkenler genellikle stafilokoklar ve streptokoklardır. Bazı temiz yara girişimlerinde cerrahi antimikrobik profilaksi önerilirken, bazılarında önerilmez. Profilaksi önerilen temiz yaralı girişim örnekleri: MSS ameliyatları, ortopedik protez ameliyatları, kalp ameliyatları (kalp kapak protezi, onarım amaçlı açık kalp ameliaytaları); yenidoğanlarda vücut boşluğu eksplorasyonu. Profilaksi önerilmeyen temiz yaralı girişimler: tiroid, meme, fıtık, sürrenal girişimleri, splenektomi, biyopsiler... Temiz kontamine yara Girişim acildir veya solunum sistemi, sindirim sistemi, genitoüriner sisteme girilmiş, ama önemli kontaminasyon yoktur. Ameliyat tekniğinde minor hata olabilir. Enfeksiyon riski %3-15 dir. Örnekler: Baş, boyun cerrahisi, kalp dışı göğüs cerrahisi, genitoüriner sistem ameliyatları, gastroduodenal girişimler (kolesistektomi, ülser için gastrektomi, mide tümörü ameliyatları, mekanik temizlik yapılmış kolon ameliyatları) Kontamine yara Akut, pürülan olmayan inflamasyonla karşılaşılan ameliyatlar veya yaranın görülebilir bir kontaminasyonu olduğu durumlar; septik ameliyat tekniğinde ciddi aksaklık/hata olan girişimler; sindirim sisteminden önemli bulaş olan, genitoüriner sisteme ve safra yollarına girilmiş safra ve idrar infekte, açık-taze-travmatik yara (dört saat içinde müdahale edilmiş); Enfeksiyon riski :%15-16; Örnekler: Safra yolları cerrahisinde pü ile kontaminasyon, farklı bir ameliyat esnasında kolonun açılması, mide tümörü ameliyatlarında mide içeriğinin karın boşluğuna akması Kirli (kontamine enfekte) yara Belirgin inflamasyon olan, dışkı bulaşı olmuş, içinde yabancı cisim bulunan, canlılığını kaybetmiş travmatize yaralar (dört saatten sonra müdahale edilen yaralar); Enfeksiyon riski % Örnekler: Bütün organ perforasyonları, peritonitli ortam, eski travmatik yaralar 3

4 Cerrrahi antimikrobik profilaksi bazı temiz yaralar (protez/implant uygulanan işlemler vb) ve temiz kontamine yaralar için uygulanır. Kontamine yara kategorisindeki girişimlerde durumuna göre profilaksi veya tedavi uygulanır. Kirli infeke yara kategorisindeki cerrahi girişimlerde tedavi uygulanır. Profilaktik antibiyotik(ler) ne zaman uygulanmalıdır? Bazı istisnalar hariç, ameliyattan önce, anestezi verilmesi anında/insizyona başlamadan hemen önce(1 saat içinde) (perioperatif) İV yolla uygulanır. Sezaryen profilaksisinde göbek kordonu klampe edildikten sonra profilaktik antibiyotik uygulanır. Kolon operasyonlarında parenteral antibiyotiklere oral antibiyotikler de eklenebilir. Göz ameliyatlarında profilaksi topikal olarak yapılır Profilaktik antibiyotik, dozu ve uygulama süresi ne kadardır? Genel olarak sefazolin uygulanır. Dozu erişkinlerde 80 kg altında olanlarda 1g, üstünde olanlarda 2 g dir. Ayrıca spesifik bazı operasyonlarda sefuroksim, klindamisin, gentamisin, metronidazol, vankomisin de uygulanabilir. Antibiyotikler profilaksi amacıyla genel olarak tek doz uygulanır. Kalp cerrahisi, ortopedik cerrahide ve bazı durumlarda (2-3 saatten uzun süren ameliyatlar, kan kaybı fazla olan işlemler) ek dozlar verilebilir(bakınız:ilgili tablolar) Geniş spektrumlu antibiyotiklerin (antipsödomonal penisilinler, 3. ve 4. kuşak sefalosporinler, karbapenemler, sistemik kinolonlar) genel olarak profilakside yeri yoktur ; Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulamaları Tebliği gereği bunlar resmi hastalara reçete edilemez. Bu grup antibiyotiklerle kanıta dayalı profilaksi isteği HEKK ne bildirilmelidir. 4

5 Tablo 3. Kardiyovasküler ve toraks cerrahisi Cerrahi tipi Önerilen profilaktik antibiyotik Alternatif Yorum Kalp cerrahisi, Kalıcı pacemaker, abdominal aorta rekonstrüksiyonu, kasık insizyonu yapılan bacaktaki girişimler, Protez/greft yapılan herhangi bir damar cerrahi girişimi, iskemi nedeniyle alt ekstremite ampütasyonu Sefazolin 1-2 g İV ameliyat öncesi tek doz veya saat süreyle 8 saatte bir veya Sefuroksim 1,5 g IV ameliyat öncesi tek doz veya 12 saatte bir toplam 6 g Betalaktam alerjisi varsa : Klindamisin: mg İV tek doz veya saat süreyle 8 saatte bir veya* Vankomisin 1 g İV (60 dak.da infüzyonla); Teikoplanin 400 mg (İV bolus) (24-48 saat süreyle 12 saatte bir) (*İlgili bölümde MRSA oranı yüksekse veya beta-laktam antibiyotik alerjisi varsa; Enfeksiyon Kontrol Komitesinin önerisiyle) Beklenen etkenler: S. aureus, koagulaz negatif stafilokoklar, Corynebacterium spp, Gram negatif çomaklar Kalp kateterizasyonu Profilaksi önerilmiyor Toraks cerrahisi Lobektomi Pnömonektomi Sefazolin 1-2 g İV ameliyat öncesi( saat süreyle 6 saatte bir 1 g İV) Vankomisin 1 g İV (60 dak.da infüzyonla) ve işlemden 12 saat sonra 1g İV (İlgili bölümde MRSA oranı yüksekse ve Enfeksiyon Kontrol Komitesinin önerisiyle) Toraks travması, göğüs tüpü takılması 500 mg sefazolin İV 8 saatte bir 3 kez Profilaksi önermeyenler de var 5

6 Tablo-4. Mide, Safra Yolları ve Kolon Cerrahisi* ; Meme Cerrahisi, herniorafi Cerrahi tipi Önerilen profilaktik antibiyotik Alternatif Yorum Özofagus cerrahisi Sefazolin 1-2 g İV ameliyat öncesi tek doz (veya 8 saatte bir 3 doz daha) Mide cerrahisi Sefazolin 1-2 g İV ameliyat öncesi tek doz Klindamisin 600 mg İV + gentamisin 1.7 mg/kg İV Olası etkenler: Gram negatif enterik çomaklar, gram pozitif koklar *Komplike olmayan duodenum ülseri cerrahisinde antimikrobik profilaksisine gerek yok Safra yolları cerrahisi Sefazolin 1-2 g İV; sefuroksim 1,5 g IV ameliyat öncesi Gentamisin 1.7 mg/kg İV ameliyat öncesi ve 8 saatte bir 3 kez+sefazolin 1-2 g/sefuroksim 1,5 g tek doz Olası etkenler: Gram negatif enterik çomaklar, gram pozitif koklar(enterokoklar, sitafilokoklar), Clostridium sp. ERCP Obstrüksiyon varsa işlem öncesi piperasilin-tazobaktam 4,5 g IV tek doz ERCP için Piperasilintazobaktam 4.5 gr tek doz kullanılabilir) Kolorektal* ve ince barsak girişimleri Sefazolin 1-2 g+metronidazol 0,5 g g IV veya sulbaktam ampisilin 3 g IV veya Ameliyat öncesi 19,18 ve 11. saatlerde ağız yolundan neomisin/ 1g /kanamisin 1g +eritromisin 1 g + 13 ve 9 saat önce oral veya metronidazol 2 g+ neomisin 2g Klindamisin mg İV+gentamisin 1.7 mg/kg İV veya metronidazol 0,5-1g İV+ gentamisin 1.7 mg/kg İV, insizyondan önce ve 8 saatte bir 3 doz Olası etkenler: Gram negatif enterik çomaklar, anaeroplar (Bacteroides, Clostridium sp.), enterokoklar 6

7 Cerrahi tipi Önerilen profilaktik antibiyotik Alternatif Yorum Delici karın travması Sefazolin 1-2 g+metronidazol 1 g IV veya sulbaktam ampisilin 3 g IV hemen, sonra her 6 saatte bir veya Klindamisin 900 mg İV+gentamisin 1.7 mg/kg İV hemen, ardından 8 saatte bir Aminoglikozit+metronidazol kombinasyonu Ampisilin-sulbaktam 3 gr. İV Olası etkenler: Gram negatif enterik çomaklar, anaeroplar (Bacteroides, Clostridium sp.), enterokoklar Barsak perforasyonu olanlar antibiyotikleri 2-5 gün kullanır. Barsak zedelenmemişse tek doz yeterlidir. Apendektomi Sefazolin 1-2g İV ameliyat öncesi ve 6 saatte bir 3 doz+ Metronidazol 1 g İV Klindamisin mg İV+gentamisin 1.7 mg/kg İV 8 saatte bir 3 doz Perfore olmayan apendistler için 1-4 doz yeterli; perfore veya gangrenli apendistler için antibiyotikler 3-5 gün verilir. Karaciğer transplantasyonu Pankreas veya pankreas ve böbrek transplantasyonu Meme cerrahisi, herniorafi** Sefotaksim 1g+ampisilin 1g anestezi indüksiyonu ile birlikte i.v 6 saatte bir, 48 saat süre ile Sefazolin 1g, i.v anestezi ile birlikte, 3 saatten uzun ameliyatta ilave doz Sefazolin 1-2 g İV ameliyat öncesi Gram negatif basiller, enterokok, stafilokok, nadiren psödomonas Gram negatif basiller, stafilokoklar *Kolon ameliyatlarında diyet kısıtlaması, katartikler ve lavmanlarla (elektrolit solüsyonu, %10 mannitol, Fleets in fosfosodası veya polietilen glikol) yapılan mekanik kolon temizliği ameliyat öncesi 2 gün süreyle uygulanır. Cerrahların %89 kadarı hem oral hem de parenteral antibiyotikleri kullanır. Parenteral antibiyotiklere anestezi indüksiyonu sırasında başlanır. **Herni onarımı, mesh li açık/laparoskopik cerrahi, tanı amaçlı endoskopik işlemlerde profilaksi önerilmez ***Literatürde önerilen sefoksitin, sefamandol ve sefotetan preparatı ülkemizde olmadığından öneriler arasına alınmamıştır 7

8 Tablo-5. Kadın doğum cerrahisi Cerrahi tipi Önerilen profilaktik antibiyotik Alternatif Yorum Vaginal ve abdominal histerektomi Sefazolin 1-2 g İV ameliyat öncesi ve 8 saatte bir x 2 Veya sefuroksim 1,5 g İV ameliyat öncesi tek doz Doksisiklin 100 mg oral yatarken ve ameliyata 3-4 saat kala, veya klindamisin mg İV ameliyat öncesi yada metronidazol 500 mg İV ameliyat öncesi Ampisilin sulbaktam 3 g IV Olası etkenler: Gram negatif enterik çomaklar, anaeroplar, enterokoklar, grup B streptokoklar Sezaryen Gebeliğin sonlandırılması Sefazolin 2 g İV kordonu klampe etikten hemen sonra ve 8 saatte bir 2 doz Gebeliğin ilk üç ayında: Ameliyattan bir saat önce 100 mg oral doksisiklin, 12 saat sonrasında 200 mg doksisiklin İkinci üç ayında : Sefazolin 1 g İV, 6 saat sonra ek doz Klindamisin 900 mg İV, yada metronidazol 500 mg İV, kordonu klampe etikten sonra Metronidazol 500 mgx3 perioperatif dönemde Olası etkenler:yukarıdakilerle aynı Olası etkenler:yukarıdakilerle aynı Histerosalpingografi 200 mg oral doksisiklin girişim öncesi Rahim içi araç uygulama 200 mg oral doksisiklin girişim öncesi Sistosel veya rektosel Profilaksinin yararı kanıtlanmamış onarımı veya tüp bağlama ***Literatürde önerilen sefoksitin, sefamandol ve sefotetan preparatı ülkemizde olmadığından öneriler arasına alınmamıştır 8

9 Tablo-6. Baş-boyun cerrahisi Cerrahi tipi Önerilen profilaktik antibiyotik Alternatif Yorum Tonsillektomi Adenoidektomi Profilaksi gereksiz Kulak cerrahisi (temiz) Profilaksi gereksiz Rinopilasti veya sinüs cerrahisi Profilaksi gereksiz Ağız boşluğu veya farenksten girilen büyük cerrahi; kompleks rinoplasti (graft dahil) (Temiz- Kontamine;kontamine) Sefazolin 2 g İV ameliyat öncesi ± metronidazol 0,5 g IV Klindamisin mg İV + gentamisin 1.7 mg/kg İV (tek doz) Olası patojenler: S. aureus, streptokoklar, ağız anaeropları Sulbaktam-ampisilin de bir seçenektir 9

10 Tablo-7. Ortopedik cerrahi Cerrahi tipi Önerilen profilaktik antibiyotik Alternatif Yorum Eklem protezi yerleştirme (Kalça hariç) Sefazolin 1-2g İV ameliyat öncesi (+8 saat sonra 2.doz verilebilir; Sefuroksim 1,5 gr(6 saat sonra 2.doz verilebilir.) Vankomisin 1g İV Olası patojenler: S. aureus, S. epidermidis Kalça artroplastisi, spinal füzyon Sefazolin 1-2 g İV(8 saatte bir 1-2 g saat verilebilir. Sefuroksim 1,5 g(6 saatte bir toplam 2 gün(6 g) verilebilir.) Vankomisin 1 g İV Kapalı kırığın açık redüksiyonu /internal fiksasyon ; kalça kırığı, el cerrahisi, alt ekstremite amputasyonu Sefazolin 1-2 g İV ameliyat öncesi( 1 g 8 saatte bir 3 doz) Vankomisin 1 g İV 12 satte bir veya klindamisin 900 mg İV 8 saatte bir Sefazolin 1 g İV ameliyat öncesi ( ikinci doz) Tedaviye hemen başlayın ve 5-10 gün devam edin Parçalı-açık kırık Sefazolin 1-2 g İV 8 saatte bir, 5-10 gün süreyle 10

11 Tablo-8. Nöroşirurji Cerrahi tipi Önerilen profilaktik antibiyotik Alternatif Yorum BOS şantı Sefazolin 1-2 g İV Vankomisin 1 g IV Olası patojenler: S. aureus, S. epidermidis Temiz,implant yok; örn:kraniotomi Sefazolin 1 g İV ameliyat öncesi tek doz Klindamisin 300 mg İV (4. saatte tekrar verilebilir) Vankomisin 1g İV ameliyat öncesi (1 saat içinde infuze et) Temiz-kontamine (sinüsler veya nazofarenkse/orofarenkse girilen girişimler) Klindamisin 900mg İV tek doz Sefuroksim 1,5 g İV+Metronidazol 500 mg İV Spinal füzyon Sefazolin 1-2 g İV(8 saatte bir 1-2 g saat verilebilir. Sefuroksim 1,5 g, 6 saatte bir toplam 2 gün (6 g) verilebilir. 11

12 Tablo-9. Üroloji Cerrahi tipi Önerilen profilaktik antibiyotik Alternatif Yorum Prostatektomi İnfekte idrar Transrektal prostat biyopsisi Profilaksi gereksiz Bakteriüri saptanıyorsa antibiyograma uygun antiproflaktikle tedavi edip idrar steril hale getirilir.idrar steril iken profilaksi gereksiz. Siprofloksasin 500 mg girişimden 12 saat önce, girişimden 12 saat sonra bir doz verilir. (Hastanın son 3 ay içinde antibiyotik kullanım öyküsü varsa proflaksi amoksilin klavulanat 1 g veya HEKK ile verilere dayalı yapılacak incelemeye göre başla bir antibiyotik ile yapılabilir.) Ameliyattan önce idrarın steril hale getirilmesi önerilir Transrektal biyopside işlem öncesi ve sonrasi 500 mg oral siprofloksasin Üretra dilatasyonu Penis protezi takılması Litotripsi, endoskopla üreter taşı parçalaması/çıkarılması, radikal sistektomi Perkütan nefrolitotomi Profilaksi gereksiz Sefazolin 1g İV/Sefuroksim 1, 5 g İV ameliyat öncesi Sefazolin 1g İV/Sefuroksim 1, 5 g İV ameliyat öncesi Sefazolin 1g İV/Sefuroksim 1, 5 g İV ameliyat öncesi 12

13 Tablo-11. Göz cerrahisi Cerrahi tipi Önerilen profilaktik antibiyotik Alternatif Yorum Göz cerrahisi (Katarakt, glokom veya korneal greftler, lakrimal cerrahi, penetran göz yaralanması) Topikal %5 povidon iyot Topikal: ofloksasin %0.3 veya gentamisin/tobramisin damla ameliyattan 2-24 saat önce (2 saatte bir 6-12 doz) Veya işlem sonunda 100 mg subkonjuktial sefazolin, sefuroksim veya vankomisin enjeksiyonu Olası patojenler: S. aureus, S. Epidermidis, streptokoklar, Gr(-) çomaklar, Pseudomonas 13

14 Tablo 11. Çocuk Cerrahisi* Cerrahi tipi Önerilen profilaktik antibiyotik Alternatif Yorum Özefagus ameliyatları Gastroduodenal İnce barsak ameliyatları** Safra yolları ameliyatları Kolorektal ameliyatlar ** Appendektomi** Ürolojik ameliyatlar/hipospdias ameliyatları, lithotripsi, perkütan nefrolitotomi, endoakopla ureter taşı parçalaması/çıkarılması, pyeloplasti, vezikoüreteral reflü operasypnu) Sünnet,hidrosel/herni onarımı, nefrektomi, sistoskopi (üriner sistem infeksiyon riski yüksek değilse) profilaksi önerilmeyen girişimlerdir Sefazolin mg/kg Sefazolin+Klindamisin Sefazolin mg/kg IV veya sefuroksim 50 mg/kg IV Sefazolin mg/kg IV +Klindamisin 15 mg/kg IV veya Sefazolin mg/kg IV+Metronidazol 7,5 mg/kg IV Sefazolin mg/kg IV Sefazolin mg/kg IV+Metronidazol 7,5 mg/kg veya Ampisilin+sulbaktam 50 mg/kg(iv) (doz için ampisilin esas alınır) Sefazolin mg/kg IV+Metronidazol 7,5 mg/kg IV veya Ampisilin+sulbaktam 50 mg/kg(iv) (doz için ampisilin esas alınır) Sefazolin mg/kg IV veya sefuroksim 50 mg/kg IV *Pediatrik cerrahide genel kurallar erişkin ile aynıdır. **Literatürde önerilen sefoksitin, sefamandol ve sefotetan preparatı ülkemizde olmadığından öneriler arasına alınmamıştır 14

15 Kaynaklar Köylüoğlu G. Çocuk Cerrahisinde Cerrahi Profilaksi. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi, 2002; 24 : Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK.Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 20:CD Bratzler DW, Houck PM; Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis. 2004;38: Cant PJ, Smyth S, Smart DO. Antibiotic prophylaxis is indicated for chest stab wounds requiring closed tube thoracotomy. Br J Surg. 1993;80: Gilbert DN, Moellering RC, Elipoulos GM, Chambers HF, Saag MS.. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010, 40 th ed, Antimicrobial Therapy,Inc, USA, 2010: Kalafat H. Cerrahide infeksiyon profilaksisi, Nobel tıp Kitabevleri Ltd Şti, İstanbul, 1995 Kalafat H. Perioperatif antibiyotik profilaksisi,in: Öztürk R, Saltoğlu N, Aygün G(eds). Hastane Enfeksiyonları:Korunma ve Kontrol, 2008: Karran SJ, Sutton G, Gartell P, et al. Imipenem prophylaxis in elective colorectal surgery. Br J Surg. 1993;80: Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis MR. Guideline for prevention of surgical site infection, Infection Control of Hospital Epidemiology. 1999;20: McDonald M, Grabsch E, Marshall C, Forbes Andrew. Single-versus multiple-dose antimicrobial prophylaxis for major surgery: a systematic review. The Australian & New Zealand Journal of Surgery 1998; 68: Morita K, Smith KM.Antimicrobial prophylaxis in orthopedic surgery. Orthopedics ;28(8): Nichols RL. Surgical Infections: Prevention and Treatment to American Journal of Surgery 1996; 172: Nichols RL. Bowel preparation. In: Wilmore DW, Brennan MF, Harken AH, et al. (eds.) Care of the Surgical Patient. New York: Scientific America Inc.; 1995:VI, 4:1-11. Nichols RL, Condon RE, Gorbach ST, Nyhus LM. Efficacy of preoperative antimicrobial preparation of the bowel. Ann Surg. 1972;176:

16 Nichols RL, Smith JW, Muzik AC, et al. Preventive antibiotic usage in traumatic thoracic injuries requiring closed tube thoracotomy. Chest. 1994;106: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics, 27 th ed, 2006: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Antibiotic prophylaxis in surgery-a national clinical guideline, 2008 ( Solla JA, Rothenberger DA. Preoperative bowel preparation: a survey of colon and rectal surgeons. Dis Colon Rectum. 1990;33: Takahashi S, Takeyama K, Miyamoto S, Tanuma Y, Takagi Y.Surgical antimicrobial prophylaxis in transurethral ureterolithotripsy. : J Infect Chemother ;11(5): Talbot TR. Surgical site infections and antimicrobial prophylaxis, In: Mandell, Douglas and Bennetts s Principles and Practice of Infectious Diseases, Mandell GL, Bennett JE, Dolin R(eds), 7 th ed, Churchill, Livingstone,Elsevier, 2010: