KY DE SİMPATO VAGAL İMBALANS ve ADVERS REMODELİNG. E-Nos M2 reseptör M3 reseptör Nikotinik reseptör

Transkript

1 Kalp Yetersizliği Tedavisinde Yeni Görüş ve Beklentiler Prof. Dr. Metin Özenci Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD Kalp yetersizliği (KY) nin erken evresinde devreye giren nörohormonal karşılama mekanizmalarının tam anlaşılamadığı ilk asistanlık yıllarımızda (70 ler); anti adrenerjik ilaçlar (beta blokerler) tedavide kontrendike kabul edilir; hemen her KY hastasını digitalize eder; sıvı yükünü azaltabilmek için, elimizdeki tek ajan olan civalı diüretikleri de ancak hastayı amonyum klorür ile günlerce asidifiye ettikten sonra kullanabilirdik. Bu yılları genç meslektaşlarımız yaşamadılar. Onlar, beta blokerlerin; Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Sistemi (RASS) antagonistlerinin; kıvrım diüretiklerinin (uygun olgularda) rutin kullanıldığı bir çağın şanslı hekimleri KY DE SİMPATO VAGAL İMBALANS ve ADVERS REMODELİNG Asetilkolin E-Nos M2 reseptör M3 reseptör Nikotinik reseptör Vazodilatasyon Kronotrop Konneksin 43 Sitokin ve lusitrop negatif fosforilasyon azalması etki azalması Doku MVO2 Antiaritmik etki Antiinflamasyon Kanlanması azalması oldular. Zira başlangıçta yararlı; ilerleyen dönemde ise zararlı olduğu bilinen erken evre önlemlerinin iyi anlaşılması ve onlara karşı ilaçların geliştirilmesi, tedavide devrim niteliğinde gelişmelere yol açtı. Daha sonra; yeni geliştirilen ilaç ve (uygun olgularda) aygıt uygulamaları (iki odacıklı Pacemaker-PM=

2 biventriküler PM = kardiyak resenkronizasyon tedavi =KRT) tedaviye girdi. Ancak bütün bu gelişmeler; NYHA III ve IV olguların 5 yıllık yaşam beklentilerini %50 nin üstüne çıkaramadı. Günümüz Dünyasında yaklaşık 23 milyon KY olgusu var ve bunlara her yıl 2 milyon yeni üye ekleniyor. Bu düş kırıklığı; hekimleri yeni yollar aramaya itince madalyonun diğer yanı hatırlandı. Bilindiği gibi; erken evrede sempatetik etkinlik artarken, parasempatetik etkinlik azalır. Sempatetik bölgeyle ilgilenmemizin (olumlu) sonuçları ortada. Peki, parasimpatetik sistemi neden görmezden geliyoruz? Azalan parasempatetik etkinliğin aracı maddesi olan asetilkolin in, gerek muskarinik (M1 ve M2); gerek nikotinik reseptörler ve gerekse endoteliyal nitrik oksik sentetaz E-NoS üzerine ne kadar olumlu etkileri olduğunu anımsarsak; görmezden geldiğimiz bölge nedeniyle nelerden yoksun kaldığımız anlaşılır. Vagal Sinir Uyarılması: KY de baskılanmış olan parasimpatetik sistemin etkinleştirilmesinin yararlı olabileceği varsayımı, araştırmacıları vagus sinirinin uyarılması (vagal nervous stimulation=vns) nın tedavi amacıyla uygulanabileceği? düşüncesine yöneltti. Köpeklerde pacing ile oluşturulan KY ile yapılan ilk çalışmalarda VNS ile kalp volümlerinde azalma; fırlatma yüzdesinde (EF) artma; Sol ventrikül diyastol sonu basıncında ve pro BNP değerlerinde azalma olduğu; yani, KY nin gerilediği görüldü. Daha sonra Almanya, Hollanda ve Sırbistandan seçilen 32 NYHA II-III-IV karma KY olgusunda VNS ile hem yaşam kalitesinde (QOL)artış olduğu ve hem de sol ventrikül işlevinde somut düzelmeler olduğu (6 dakika yürüyüş mesafesinde artış; EF da %20 den % değerlerine ulaşım; sol ventrikül ölçülerinde küçülme) gözlendi. Bunu ABD den 40; Avrupadan 10 merkezin katıldığı; EF<%40 NYHA III 650 olgunun alındığı yeni bir seri (INcrease Of VAgal TonE in CHF =INOVATE-HF Trial) izledi Nisan ında başlayan ve 2018 de yayımlanacağı öngörülen bu çalışmada; yalnızca optimal tıbbi tedavi alanlar ile VNS + optimal tıbbi tedavi alan guruplar karşılaştırılıyor. VNS yapan sistem VVI Pacemaker (PM) benzeri bir jeneratörden ibaret. CardioFit adı verilen aygıt, Sağ ventrikülden algılıyor (sens), vagal siniri uyarıyor (stimulus). Benzer bir çalışma Avrupadaki merkezlerde 2011 Haziranında EF<%35; QRS süreleri<130 msn olan NYHA III 96 olguyla başlatılan ve 2015 de 250 olguya ulaşacağı ve tamamlanacağı öngörülen Neural Cardiac Therapy for Heart Failure =NECTAR-HF Trial. Olası başarılı sonuç; optimal tıbbi tedavi almalarına karşın hala semptomatik kalan ve kardiyak resenkronizasyon tedavi (KRT) şansı olmayan KY olguları için tedavide yeni bir ufuk açacak gibi görünüyor. Spinal Kord Uyarılması: KY de spinal kord uyarılmasının (SCS) yararlı olup olamayacağı düşüncesi ile de deneyler yapıldı. Köpeklerde önce PM aracılığı, daha sonra LAD tıkanmasıyla infarktüs oluşturularak KY sağlandıktan sonra epidural alanda T4 hizasına kateter koyup SCS yapıldığında; BNP de düşme; EF de artma olduğu; aynı uygulama ile domuzlarda da sol ventrikül işlevinde düzelme; boşluklarda küçülme; miyokardın oksijen gereksiniminde ve aritmi gelişiminde azalma olduğu gözlendi. Bu gözlemleri elbette insan çalışmaları izledi. Şu anda; Nisan 2011 de başlamış, 2015 Eylül ünde tamamlanması planlanan 20 olguluk Spinal Cord Stimulation for Heart Failure=SCS-HEART; ve 2010 Mayısında başlamış; 2014 Mayısında tamamlanması planlanan 40 olguluk Neurostimulation of Spinal Nerves that affect the Heart çalışmaları yürüyor. Geçmiş yıllarda kolay kaybettiğimiz, şimdilerde modern ilaç ve teknoloji ile yaşatmayı başardığımız, ancak -deyim yerindeyse- KY ile yaşamaya mahkum bıraktığımız olguların yanında bir de yaşlı nüfusun artmasıyla birlikte gördüğümüz KY olgularındaki artışın da süreceğini düşünürsek, yeni yöntemlerle gerek yaşam kalitesinin ve gerekse yaşam beklentisinin ve sağkalım sürelerinin arttırılmasının ne denli önemli olduğu anlaşılabilir.

3 Türkiye'de Kalp Yetersizliği Hastaların Yönetiminde Biyomarkerlerin Maliyet-Etkinklik Değerlendirmesi Uzm. Dr. Yavuzer Koza Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Erzurum Kalp yetersizliği günlük pratikte kardiyologlar başta olmak üzere tüm hekimlerin sıklıkla karşılaştığı kompleks klinik bir sendromdur. Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de uzamış yaşam süresine bağlı olarak prevelansı gittikçe artmaktadır. Önceleri sıklıkla kalbin kasılma fonksiyonundaki azalma ile ilişkilendirilen kalp yetersizliğinin muhtemelen yüz güldürücü tedavi seçenekleri olmaması nedeniyle göz ardı edilen ve fakat önemli olan diğer bir birleşeni ise diyastolik kalp yetersizliğidir yılında yayımlanan Heart failure prevalance and predictors in Turkey (HAPPY) çalışmasının sonuçlarına göre Türkiye de erişkin kalp yetersizliği ve asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu prevelansı, daha genç bir nüfus barındıyor olmasına rağmen batılı ülkelerden daha yüksekti. Güncel kılavuzlarda kalp yetersizliği tanısında ekokardiyografi ile beraber N terminal pro-b tipi natriüretik peptid (NT-pro-BNP) veya BNP ölçümü de önerilmektedir. Avrupa kardiyoloji derneği nin kılavuzunda normal natriüretik peptid seviyelerinin ekokardiyografiyi gereksiz kılabileceği belirtilmektedir. Aynı kılavuzda dikkat çekici bir husus ise akut başlangıçlı semptomları olan hastalarda elektrokardiyografinin (EKG) rolü. Öyle ki akut başlangıçlı semptomları ve normal EKG si olan hastalarda kalp yetersizliği olma ihtimalinin <%2 nin altında olduğu bildirilmektedir. Oldukça basit ve uygulanabilir olan bu bilgi biz kardiyologlar tarafından çoğunlukla ıskalanıyor olabilir. Amerikan kalp derneğinin kılavuzlarında ise natriüretik peptid ölçümü özellikle nefes darlığı yakınması ile başvuran ve klinik tanısı şüpheli olan olgularda önerilmektedir. Söz konusu Kılavuzda natriüretik peptidlerin prognoz ve hastalığın şiddetinin tayininde de faydalı olabileceği bildirilmektedir. Amerikan kalp derneğinin kılavuzu natriüretik peptid ölçümünü daha çok ayaktan başvuran ve akut başlangıçlı semptomları olan hastalarda tanı koyma ve/veya dışlama, prognoz tayini ve optimal medikal tedaviye ulaşma hedeflerine yönelik olarak önermektedir. Ancak burada unutulmaması gereken bir husus, kalp yetersizliğini dışlama amaçlı kullanımında natriüretik peptid seviyelerinin başta akut koroner sendrom olmak üzere kapak hastalıkları, atriyum fibrilasyonu, ileri yaş, anemi, sepsis ve benzeri bir çok durumda yükselebileceğidir. Avrupa kardiyoloji derneği kılavuzunun aksine Amerikan kalp derneğinin kılavuzunda herhangi bir cut-off değerinden bahsedilmemektedir. Yine, tanısal algoritmada EKG nin adı bile geçmemektedir. Natriüretik peptidlere ilave olarak, son zamanlarda özellikle kalp yetersizliğinde prognoz tayininde kullanıldığında güçlü sonuçların elde edildiği ve gelecek klavuzlarda da yer alması muhtemel C- reactive protein (CRP), myeloperoxidase, tumor necrosis factor α (TNF-α), procollagen, galectin-3 (gal-3), ST2, matrix metalloproteinase (MMP), growth differentiation factor-15 (GDF-15), copeptin, adrenomedullin (ADM) gibi pek çok biomarkırdan da söz edilmeye başlanmıştır yılında Amerika da kalp yetersizliğinin toplam maliyeti 40 milyar doları geçmiştir. Kalp yetersizliğinde biyomarker kullanımının maliyet etkinliği konusunda ülkemizde yapılmış herhangi bir çalışma olmamakla birlikte, yurt dışı kaynaklı çeşitli çalışmalarda hatırı sayılır miktarda maliyet etkinlik oranları bildirilmiştir. Türkiyede biyomarker kullanımının maliyet etkinlik oranına geçmeden önce ideal bir biyomarkırın sağlaması gereken temel özelliklerin hatırlanmasında fayda olacağı kanısındayım. Öncelikle ideal bir markır kalp yetersizliğinde altta yatan ve muhtemel geri döndürülebilir bir sebep olup olmadığı hakkında bilgi vermelidir. Aynı bağlamda ideal bir marker kalp yetersizliği sendromunun varlığı ya da yokluğunu teyit etmeli ve belki de en önemlisi hastaların klinik yönetiminde yeni tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi noktasında ön ayak olmalıdır. Örneğin kalp yetersizliği patofizyolojisinde renin anjiotensin aldosteron sistemi ve sempatik sinir sisteminin rolü keşfedildikten sonra anjiotensin

4 dönüştürücü enzim inhibitörleri ile beta blokerler yadsınamaz mortalite faydası ile beraber bu hasta grubunda rutin kullanıma girmiştir. Aynı mantıktan hareketle TNF-α blokerlerinin kullanıldığı çalışmalarda ise beklenen etki sağlanamamıştır. Resenkronizasyon tedavisi ve gelişmekte olan yeni farmakolojik ajanlara rağmen kalp yetersizliği çoğunlukla kötü prognostik sonuçlarla ilişkili olabilmektedir. Kalp nakli yapılan hastalarda bile 10 yıllık mortalite %50 civarındadır. Ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde kalp yetersizliğinde biyomarkır kullanımının maliyet ve etkinliğin ötesinde klinik pratiğimize ne ölçüde katkı sağladığı kuşkuludur. Yukarıda bahsi geçen kılavuzlarda bile bu konuda tam bir fikir birliği bulunmamaktadır. Kaldı ki bazı fizik muayene bulguları ile beraber çeşitli ekokardiyografik parametreler prognoz açısından yeterince bilgi verebilmektedir. Ayrıca söz konusu biyomarkırların medikal tedaviyi yönlendirme ya da değiştirme konusunda ek fayda sağlamadıkları da aşikardır. Örneğin, hangimiz günlük pratikte BNP düzeyine bakarak hastalarımızın diüretik dozunu arttırıyoruz ya da acil servise nefes darlığı yakınması ile başvuran hastalara gönül rahatlığıyla sende kalp yetersizliği yok diyebiliyoruz? Sonuç olarak, ülkemizde sağlığa ayrılan bütçenin miktarı düşünüldüğünde kalp yetersizliği hastalarında biyobelirteç kullanımının etkinliğe ne kadar katkı sağlayacağı kuşkulu olmakla birlikte maliyeti artıracağı su götürmez bir gerçektir. Ebetteki bilimsel davranmanın ön koşulu kılavuz temelli yaklaşımdır fakat uygulamada ülkemizin mali koşullarının da göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Bir tarafta EKG nin ne kadar önemli olduğunu vurgulayan Avrupa kardiyoloji derneğinin kılavuzu diğer tarafta bundan hiç bahsetmeyen Amerikan Kalp Derneğinin kılavuzu. Görünen o ki, ülkemizde günlük pratikte aslında pek de kullanılmayan biyomarkerların dayanılmaz hafifliğinden vazgeçilerek unutulmaya yüz tutmuş olan anamnez, fizik muayene ve EKG gibi basit tanısal yöntemlerin yeniden dolaşıma sokulması gerekiyor. Diyastolik Kalp Yetersizliği: Abartı MI? Yrd. Doç. Dr. Ufuk Eryılmaz Adnan Menderes Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı Kalp yetersizliği (KY) gittikçe yaşlanan insan ömründe devasa bir sağlık problemi olarak karşımıza çıkmaya devam etmektedir. Bu hastalıktan muzdarip 6 milyon Amerikan, 15 milyon Avrupalı ve 35 milyonun üzerinde Asyalı insan olduğu tahmin edilmektedir. Gelişmiş ülkelerde yetişkin nüfusun yaklaşık % 1-2 sinde KY gözlenirken 70 yaş üzerinde bu oran % 10 nun üzerine çıkabilmektedir. Kalp yetersizliği güncel kılavuzlarda en genel anlamda sistolik ve diyastolik kalp yetersizliği şeklinde sınıflanmaktadır. Patofizyolojik olarak değerlendirildiğinde kalp yetersizliği ilk olarak kalbin herhangi bir nedenle hasarlanması sonucu sistolik fonksiyonlarının bozulması ve buna bağlı düşük debi ile ilişkilendirilirken daha sonra ortaya çıkan bulgular ejeksiyon fraksiyonu korunmuş ventrikülde dahi diyastolik doluşun bozukluğuna işaret eden çeşitli etkenler saptanmıştır. Dikkatlerin bu yönde yoğunlaşması ile ortaya çıkan diyastolik kalp yetersizliğinin (DKY) günümüz verileri ışığında toplam kalp yetersizliği mevcut hastalar arasında neredeyse yakınını oluşturduğu iddia edilmektedir. DKY tanım olarak KY semptom ve bulgularına sahip hastalarda sol ventrikülün ejeksiyon fraksiyonun %50 ve üzeri olması durumunu ifade eder. Bu nedenle literatürde korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği heart failure with preserved ejection fraction- (HFpEF) şeklinde tanımlanır. DKY tanısı sistolik KY tanısı ile kıyaslandığında daha zor konmaktadır. Tanıda hastanın klinik değerlendirmesi, ekokardiyografik bulgular ve biyobelirteçler büyük önem taşır. Kimi kısıtlamalara

5 rağmen DKY tanısı esas olarak ekokardiyografi ile konmaktadır. Burada LV diyastolik doluş dinamikleri, mitral annulus hareketi ve sol atriyum boyutu öncelikli olarak değerlendirilir. DKY mevcut hastaların profiline bakıldığında bu hastaların daha çok yaşlı, sıklıkla kadın, geçmişlerinde hipertansiyon, atriyal fibrilasyon, obezite ve ko-morbid durumların yoğun miktarda yer aldığı bir klinik durumun söz konusu olduğu gözlenmektedir. Hal böyle iken can alıcı soru bu resme bakarak şöyle sorulabilir. Acaba bu grup hastaların mortalite ve morbiditesini kalbin diyastolik parametrelerinin bozukluğu mu belirlemekte yoksa sahip oldukları yandaş durumlar mı? Örneğin sol ventrikül (LV) diyastolik katılık yaşlanma ile artmaktadır ve benzer şekilde bu artış benzer yaş aralığında kadınlarda erkeklere oranla daha fazla görülmekte ayrıca vücut kitle indeksi ile doğru orantılı olarak saptanmaktadır. Tüm bu saptamalar dikkate alındığında DKY hastalarının demografik özellikleri ile uyumlu olduğu gözlenmektedir. Ayrıca yakın dönemde yapılmış birçok araştırma DKY kliniğinin altında bozulmuş diyastolik parametrelerin ötesinde sistolik fonksiyonlarda kısıtlanma, arteriyel sertlik (stiffness) ve fonksiyon bozukluğu, kalp hızı ve ritmi, sağ kalp fonksiyonları, pulmoner vasküler ağaç ve perikardiyumun etkilerini işaret etmektedir. Gerçek şu ki günümüzde DKY tedavisine yönelik kanıtlanmış faydalı bir tedavi rejimi bulunmamaktadır. Semptomatik hastalarda diüretik tedavisi semptomların hafiflemesinde yararlı olabilmektedir. DKY semptom ve bulgularının özellikle yaşlılarda spesifik olmayan doğası bu hastalığın tanısını zorlaştırmaktadır. Muhtemel yakın gelecekte yaşlanma fizyolojisi üzerine edineceğimiz bilgiler ile yaş ilişkili azalmış kalp rezervi ve egzersiz kapasitesi hakkında yeni tedavi yaklaşımları söz konusu olabilecektir ve belki de bu yolla yaşlanmanın bir sonucu olarak karşımıza gelen kalp ile bir hastalık sonucu karşılaştığımız kalbin ayırımını daha sağlıklı yapabileceğiz. Atriyal Fibrilasyonun Eşlik Ettiği Semptomatik Kalp Yetersizliği Hastalarında Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinin Etkinliği Uz.Dr.Arda Şanlı Ökmen İstanbul Memorial Ataşehir Hastanesi Atriyal fibrilasyon (AF) prevalansı KY hastalarında, özellikle ileri evre KY de oldukça yüksektir. NYHA sınıf I hastalarda %5 prevalansa sahipken, sınıf II veya III hastalarda %10-20, sınıf IV hastalarda ise yaklaşık %50 oranlarına yükselmektedir. KY ile beraber permanent AF si olan hastalar sinüs ritmindeki hastalara göre daha düşük sağ kalım oranına ve daha ciddi semptomlara sahiptirler. KY ile sıkça beraber olması, mortalite ve morbidite ile direkt ilişkili olduğu saptanmasına ve rehberlerde tanımlanan kardiyak resenkronizasyon tedavisi (KRT) kriterlerine sahip olmalarına rağmen ilginç olarak AF li hastalar randomize KRT çalışmalarında çoğu kez çalışma dışı bırakılmışlardır. Bu güne kadar tamamlanmış olan randomize KRT çalışmalarında hastaların sadece %2 si AF lidir. Bunun nedenlerinin başında KRT den fayda görme ihtimalinin sinüs ritmindeki hastalara göre daha düşük olarak öngörülmesi gelmektedir. Bu bağlamda gerçekten AF de iyi KRT cevabı elde edilmesini engelleyebilecek faktörler mevcuttur. Örneğin KRT nin temel faydalarından birini oluşturan AV senkroni kaybedilmiştir, hızlı intrinsik ventriküler cevap pace hızını geçebilmektedir, düzensiz ritim biventriküler pace edilmiş vuru (BVP), yani etkin vuru yüzdesini ve dolayısı ile resenkronizasyonun etkinliğini ortadan kaldırabilmektedir, değişken derecede ventriküler salvolar BVP oranınını düşürebilmektedir, İyi bir BVP oranı elde edilmiş olsa bile normal kalp hızına sahip AF de bile biventriküler stimülasyon alttaki AF ritmi ile yarışmakta ve bu durum füzyon ya da psödofüzyon vurularına yol açabilmektedir. Ancak tüm bunlara rağmen çoğu gözlemsel çalışmalarda belli

6 koşullar sağlandığında AF li hastaların da en az sinus ritmindeki hastalar kadar KRT den fayda göreceğini gösterilmiştir. İyi KRT yanıtı elde etmede hızlı intrinsik AV iletinin etkin olarak baskılanarak iyi hız kontrolü sağlanması ve tam olmayan biventriküler capture ve KRT inhibisyonunu önlemek temel koşuldur. İlaçlarla hız kontrolü yanısıra, KRT oranını arttırmada cihaz özellikleri örneğin ventriküler hız regülarizasyonu özelliği veya tetikleme fonksiyonu kullanarak hız kontrolüne yardımcı olmak mümkün olabilir. Etkin BVP oranı (>85% pacing) sağlanmış olan AF li hastalarla ve atriyoventriküler düğüm (AVD) ablasyonu yapılan (%100 pacing) AF li hastaların ve sinüs ritmindeki hastaların KRT ye cevabını araştıran bir çalışmada hem sinus hem de AF gruplarında klinik ve ekokardiyografik tüm parametrelerde 4 yıla yakın uzun dönemde devam eden iyileşme gösterilmiştir. Bununla beraber AF grupları arasında sadece AVD ablasyonu uygulanan hastalarda EF de anlamlı artış reverse remodeling ve egzersiz toleransında iyileşme saptanmıştır. Giderek artan sayıda kanıt AVD ablasyonu uygulaması ile düzensiz, yarışan spontan ritmin ortadan kaldırılarak %100 BVP elde edilerek KRT nin optimize edilebildiğini göstermektedir. MUSTIC-AF randomize çalışmasında KRT nin permanent AF si olan KY de AF hızı yavaş olan, ya da AVD ablasyonu uygulanan hastalarda pacing modları çaprazlama değiştirilerek 3 aylık periyodlarda karşılaştırılmış ve BVP ile kalp yetersizliği hastalarının fonksiyonel sınıflarının daha çok iyileştiği ve bu etkinin hastaların çoğunda 1 yıl sonra da devam ettiği gösterilmiştir. PAVE çalışması sonuçları da ablate et ve pace et yaklaşımının farklı pacing modlarında faydalı olduğu görüşünü daha da güçlendirmiştir. Bunlara ilave olarak KRT ile tedavi edilmiş AF li KY hastalarında AVD ablasyonunun kısa dönemde etkilerini araştıran bir çok gözlemsel çalışmada %100 BVP sağlandığında sol ventrikül EF ve sistol sonu hacminde ve egzersiz kapasitesinde ciddi iyileşmeler, global sol ventrikül fonksiyonunda artış, mitral regürjitasyonunda azalma ve egzersiz kapasitesinde artış gösterilmiştir. Randomize MUSTIC-AF ve 4 prospektif kohort çalışmasının dahil edildiği 367 si AF ritminde, toplam 1164 hasta içeren bir metaanalizde hastaların %56 sına AVD ablasyonu uygulanmış olduğu, AF li hastaların KRT sonrasında anlamlı derecede iyileşme gösterdiği ve EF de sinüs ritmindeki hastalara benzer veya daha iyi iyileşme elde edilebilirken, fonksiyonel sonuçlarda daha düşük oranda fayda gördükleri saptanmıştır. Benzer şekilde uzun dönemde de KRT nin NYHA sınıfı, egzersiz kapasitesi ve global LV fonksiyonunda iyileşme sağlanmış olduğu saptanmıştır. Yine KRT AVD ablasyonu ile kombine edildiğinde tüm nedenlerden ölümde, özellikle progresif kalp yetmezliğine bağlı ölümlerde sadece KRT uygulaması ile karşılaştırıldığında anlamlı azalma sağlayabildiği gösterilmiştir. Permanent AF li, KRT uygulanan kalp yetersizlikli en geniş randomize kontrollü çalışma olan RAFT çalışması aslında KRT-ICD uygulamasına karşın sadece ICD uygulamasının etkinliğini karşılaştırmak üzere planlanmış, ancak önemli sayıda permanent AF li hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Önceki çalışmaların aksine KRT uygulamasını sağ ventriküler pace ile değil, intrinsik iletiyi karşılaştıran tek randomize çalışmadır. Klinik olaylar ve onların objektif eşdeğeri göstergelerinde net bir iyileşme göstermemiştir. Sadece hastaların 1/3 ünde %95 in üzerinde ventriküler pacing sağlanabilmiş olması ile belirginleşen suboptimal KRT uygulaması sonuçları büyük oranda etkilemiş olabilir. Gözlemsel çalışmaların KRT faydasının %95 in üzerinde pace edilebildiğinde en yüksek olduğunu göstermiş olmaları nedeni ile aslında bu durum önemlidir. Toplam 23 çalışmanın dahil edildiği bir meta-analizde 1795 KRT uygulanan hastanın %25.5 AF li olarak saptanmış ve ortalama 33 ay takipte AF varlığının KRT ye cevapsızlık (%34.5 karşılık %26.7) ve tüm nedenlerle ölümde artışla beraber olduğu saptanmıştır. AVD ablasyonu ile KRT ye cevapsızlık oranında %60 azalma sağlanabileceği de gösterilmiştir. Sonuç olarak; rehberlere uygun KRT uygulama kriterleri olan AF li hastalarda yöntemi ne olursa olsun iyi hız kontrolü ve yüksek BVP oranı sağlandığında sinus ritmindeki hastalara benzer etkinlik elde etmek mümkündür. Gözlemsel çalışmalar ve meta-analizlerden gelen bilgilere göre KRT uygulanan hastalarda maksimal fayda elde etmek için yüksek BVP oranı ve mümkünse %100 BVP hedeflemelidir. Maalesef devam eden bir kaç çalışmaya rağmen AF de KRT uygulanan hastalarda AVD ablasyonu ile medikal tedaviyi karşılaştıran tamamlanmış randomize, kontrollü bir çalışma yoktur.

7 Otonomik Aktivitenin Değerlendirmesinde Hangisi Ön Planda Tutulmalı? İstirahat Kalp Hızı mı? Performans İndeksi mi? Yard. Doç. Dr. Aydın Akyüz Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fak. Kardiyoloji AD Kalp yetersizliği olan hastalarda yaşam süresinin tahmininde kullanılan en önemli öngördürücü faktörler; New York Kalp Cemiyeti (NYHA) fonksiyonel sınıfı, sol ventrikül fırlatma yüzdesi (SVFY), sistolik kan basıncı ve kardiyopulmoner egzersiz testinde maksimal oksijen tüketimidir. Bu faktörler, hemodinamik olarak azalmış kalp pompasını ifade ederler. KY'de azalmış kardiyak outputu kompanse etmek için otonomik ve nörohumoral mekanizmalar devreye girer. SVFY ve kompansasyon mekanizması sonucu artan istirahat kalp hızı klinik pratikte kullanımı kolay ve önemli mortalite belirteçleridir. KY'de otonomik sinir sisteminin kalbin üzerine etkilerini değerlendirmek için kullanılan ve iyi bilinen non-invaziv yöntemler istirahat kalp hızı, kalp hızı değişkenliği (KHD) ve kalp hızı türbülansıdır (KHT). CIBIS-II, MERIT-HF, COMET ve SHIFT çalışmalarında artmış istirahat kalp hızı ve hayat kalitesindeki ilişkinin yanı sıra, KY'li hastalarda istirahat kalp hızındaki azalmanın mortalitede azalma ile birlikte olduğu gösterilmiştir (6-9). Özellikle istirahat kalp hızı > 70 vuru/dk'nın üzerinde olan hastalarda, bu değerin altında olan hastalara göre ölüm oranlarındaki artış iyi bilinmektedir. İstirahat kalp hızı hem kolay elde edilebilir olması hem de tedavinin etkinliğini ve hastalığın seyrini değerlendirmek için altın standarttır. Kalp hızı performans indeksi (KHPİ) ise 24 saatlik ambulatuar EKG (A-EKG) analizi ile elde edilen minimal ve maksimal kalp hızı arasındaki farkın ortalama kalp hızına bölünmesi ile hesaplanan bir parametredir. SVFY ile korelasyon göstermektedir. Mantık olarak, 24 saatlik maksimal ve minimal kalp hızı farkının, treadmill egzersiz testinde kullanılan kalp hızı rezervini, diğer anlamda kronotropik yanıtını yansıttığı varsayılmıştır; ortalama kalp hızı ise istirahat kalp hızının bir varyasyonu olarak kullanılmıştır. Hem istirahat kalp hızı hem de kalp hızı rezervi iyi bir mortalite göstergesidir. KHPİ özellikle 24 saatlik A- EKG'si olmaksızın sadece hafıza kaydı yapabilen ritim EKG mönitörüne sahip olan veya non-invaziv laboratuarında 24 saatlik A-EKG'si olan ancak KHD veya KHD gibi opsiyonları olmayan kliniklerde KY'li hastaların otonomik fonksiyonlarının değerlendirilmesinde faydalı olabilir. KHPİ'nin anormal kestirim değerlerini belirlemek ve istirahat kalp hızı ile kıyaslanması için geniş ölçekli klinik çalışmaları gereklidir. Ancak, KHPİ değerleri sağlıklı bireylerde >1, KY'li olanlarda ise <0,9 değerlerinde olma eğilimindedir. KHPİ'yi hesaplanmasında kullanılan maksimal ve minimum kalp hızlarının elde edilmesi ve ortalama kalp hızının saptanabilmesi için 24 saatlik kayıt gerekliliği, bu parametrenin elde edilmesini bir miktar zorlaştırmaktadır. Ayrıca atriyal fibrilasyon, sinüs düğüm disfonksiyonu ve sık ventriküler aritmiler varlığında hatalı sonuçlar elde edilebilir. Sonuç olarak, KY'li hastalarda otonomik fonksiyon değerlendirmek anlamında istirahat kalp hızının ön planda tutulması daha uygundur.

8 Kalp Yetersizliği Yönetiminde Sosyal Desteğin Rolü CANAN Demir Barutcu Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Kalp yetersizliği; temel gereksinimlerin karşılanamaması, beden imgesinin değişmesi, öz bakım davranışlarının ve günlük yaşam aktivitelerinin yetersizliği, kronik yorgunluk, seksüel fonksiyonlarda bozulma, gelecek ile ilgili kaygılar gibi durumlar nedeniyle düşük yaşam kalitesine neden olan bir hastalıktır. Fiziksel semptomların uzun süre devam etmesi ise hastalarda psikososyal sorunlara neden olabilmektedir. Bu dönemde hastaların hastalıklarının belirti ve bulguları, ilaçların yan etkileri gibi tıbbi sorunları sosyal destek gereksinimlerini arttırabilir. Uzun bir tedavi sürecinde hastalar çoğu zaman sosyal ilişkilerini devam ettirmek için gerekli enerjiyi bulmakta zorlanmaktadır bu nedenle kalp yetersizliği hastaları için sosyal destek oldukça önemlidir. İnsanların sağlıkla ilgili bir problemi oluştuğunda, yaşamdan doyum alma düzeyleri ve sosyal ilişkileri bozulabilir. Bu durumda insanlar çevresinden gerekli sosyal desteği alabildikleri zaman savunma mekanizmalarını daha iyi kullanarak olaylara pozitif bakabilir. Geniş bir sosyal ağ içinde olan bireylerin kendini daha mutlu ve güvende hissettikleri, sosyal desteği yetersiz olan bireylerin ise ruhsal hastalık geliştirme riskini arttıran anksiyete ve değersizlik duygularını sık yaşadıkları belirtilmiştir. Stresle karşılaşıldığında bireylerin profesyonel destekten önce eş, arkadaş ya da akrabalarına yani sosyal destek kaynaklarına başvurdukları belirtilmektedir. Sosyal destek; bireyin duygusal problemleriyle mücadele edebilmesi için psikolojik dinamiklerini güçlendiren, bireye duygusal, maddi ve bilişsel yardım sağlayan aile, arkadaşlar, komşular ve kurumlardan aldığı destek olarak tanımlanabilir. Sosyal desteği olmayan, sosyal olaylara katılımda zorluk yaşayan kalp yetersizliği hastalarının ilk altı yıl içindeki mortalite risklerinin %30 arttığı belirtilmektedir. Sosyal destek azlığı özellikle de eşlerden gelen destek azlığı kronik kalp yetersizliği hastalarında mortalite ve tekrarlı yatışların en önemli göstergelerinden biri olarak belirtilmektedir. Aileden ve arkadaştan algılanan yeterli sosyal desteğin tekrarlı yatışları azalttığı, etkin ilaç uyumunu sağladığı, duygusal desteği azalmış olan ve yalnız yaşayan kişilerde ise psikolojik stresin oluştuğu ve uyumun zorlaştığı sonuç olarak da yaşam kalitesinin azaldığı belirtilmiştir. Olumlu sosyal desteğin kalp yetersizliğine bağlı semptomlarının etkin yönetimini sağladığı belirtilmektedir. Sosyal desteği olan kalp yetersizliği hastaları daha kolay iyileşmekte, yaşam kaliteleri yükselmekte ve hastalıklarla baş etme güçleri artmaktadır. Sonuç olarak sosyal desteğin hastanın sağlığını geliştirdiği, tedaviye ve hastalığa uyumu kolaylaştırdığı, öz-bakımı geliştirdiği, tekrarlı yatışları, sağlık harcamalarını ve mortaliteyi azalttığı bilinmektedir. Sosyal destek bakımın merkezinde yer alan bir kavram olması açısından sağlık profesyonellerini yakından ilgilendirmektedir. Sosyal destek ihtiyaç olduğu an elde edilebiliyorsa yeterlidir. Bu nedenle sağlık profesyonellerinin hastaların destek ihtiyacını iyi ve zamanında tanımlamaları, ihtiyaç duyulan desteğin tipi ve gerekliliği konusunda bilgi sahibi olmaları gerekmektedir. Bunun için kapsamlı bir değerlendirme yaparak bireyin sosyal destek kaynakları belirlenmelidir. Bu doğrultuda bireyin nasıl yaşadığını, birlikte yaşadığı kişilerin yakınlık derecelerini, aile yapısını, aile, akrabalık ve komşuluk ilişkilerini, alışkanlıklarını değerlendirmelidir6. Bu süreçte sağlık profesyonelleri hastaların algıladıkları kriz durumlarını, kişisel güçlerini, sosyal ilişkilerini, sosyal izolasyon yaşama durumlarını, ekonomik durum, yaş, kültür gibi özelliklerini ayrıntılı şekilde tanımlamalıdır. Eğer sosyal destek sorunun çözülmesine katkı sağlamıyorsa nedenleri sorgulanmalı, birey merkezli veya dışarıdan kaynaklanan engeller saptanmalıdır. Tüm bu faktörler belirlendikten sonra sağlık profesyonelleri sosyal desteğin etkisini arttırmaya yönelik girişimlerde bulunmalıdır.

9 Altı Dakika Yürüme Testinin Esasları Doç. Dr. Hale Karapolat Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı 6 dakika yürüme testi (6DYT), 30 metrelik düz parkurda kişinin kendisi için en uygun hızda uygulanan ve kişinin 6 dakika içinde aldığı mesafeyi metre cinsinden ölçen sub-maksimal kardiyopulmoner fiziksel uygunluk testidir. Bu test günlük yaşam aktivitelerinde ihtiyaç duyduğu egzersiz kapasitesini oldukça iyi yansıtmaktadır. 6 dakika yürüme testi; fonksiyonel kapasiteyi belirlemede (kistik fibrozis, KOAH, KY, yaşlı hastalarda) tedavi öncesi ve sonrasındaki hastalığın durumunu değerlendirmede (KY, pulmoner hipertansiyon, pulmoner/kardiyak rehabilitasyon, KOAH, akciğer volüm azaltıcı cerrahi, akciğer transplantasyonu veya rezeksiyonu olan hastalarda) ve bazı hastalıkların (KY, pulmoner hipertansiyon) hastaneye yatış ve ölüm sıklığını belirlemede endikasyonu bulunmaktadır. 1 ay içinde anstabil anjina veya myokardiyal infarktüsü (MI) geçirmiş olmak 6 DYT için kesin kontendikasyon oluşturmaktadır. İstirahatte taşikardi (120 atım/dakika üzerinde ise) ve kontrolsüz HT (180/100 mmhg üzeri) ise rölatif kontendikasyonlarıdır. 6 DYT, yürüme sırasında oksijen satürasyonunun düşmesi (<%85), göğüs ağrısı, tolere edilemeyen nefes darlığı, bacak krampları, dengesizlik, morarma/soluklaşma, diaforez durumlarında acil sonlandırılmalıdır 6 DYT nin düşük çıktığı durumlar; kısa boy, ileri yaş, obesite, kadın ciniyet, kısa kolidor ve egzersiz kapasitesini azaltan hastalıklar (KOAH, kognitif durumda bozukluk, KY, pulmoner hipertansiyon, astma, MI, inme, alt ekstremite atriti, kas atrofisi, periferal vasküler hastalıklar,.) olarak özetlenebilir. 6 dakika içinde yürünebilen mesafe normal insanlarda metre olarak belirtilmiştir. 6DYT sonunda kaydedilen mesafe, kestirim denkleminden katılımcının cinsiyeti, yaşı, boyu ve vücut kitle indeksi kullanılarak elde edilen referans ile karşılaştırılabilir. Ancak bu referans değer gerçek anlamda bir normal değer değildir. Katılımcının yürüdüğü mesafenin, kestirim denkleminden elde edilen mesafeye yüzde oranı, katılımcının takibi açısından kullanılabilir bir parametredir. Kestiririm denklemleri; Erkekler için beklenen yürüme mesafesi (metre)= [5.71 x yaş (yıl)] + [1.03 x boy (cm)]; Kadınlar için beklenen yürüme mesafesi (metre)= [2.86 x yaş (yıl)] + [2.71 x boy (cm)] - [6.22 x VKİ (vücut ağırlığı (kg)/boy uzunluğu (m)] olarak saptanabilir. KOAH hastalarında 6 DYT nin 367 metre olması durumunda hastaneye yatış sıklığında artış gözlenmiştir. KY hastalarında ise 300 metrenin altında bulunması mortalite artışı ile ilişkili olduğu saptanmıştır. İdiopatik pulmoner arteriel hipertansiyon (idiopatik PAH) hastalarında 6DYT ortalama 297 metre olarak bulunmuş ve 378 metrenin üzerinde saptanmasının hayatta kalabilmeyi arttırdığı saptanmıştır. Orta ve ileri evre intersisyel akciğer hastalarında ise ortalama 6DYT, 415 metre olarak saptanmış olup, 6DYT sırasında desatürasyon [oksijen satürasyonunda %88 düşme] yüksek mortalite ile seyrettiği gösterilmiştir. Kardiyak rehabilitasyon ile 6DYT de minimal anlamlı değişiklik metre; KOAH hastaları için ise 54 metre olarak belirtilmiştir. PAH hastalarında Bosentan tedavisi sonucu klinik olarak anlamlı değişiklik metre olarak bulunmuştur. Sonuçta, tanı ve tedaviden bağımsız olarak, 6DYT de 50 metreyi geçen mesafe artışları yapılan tedavinin başarısını göstermektedir. Sonuç olarak, 6DYT tekrarlanabilirliği ve diğer fonksiyonel kapasite ölçümlerinin korelasyonun iyi olması nedeniyle kardiyopulmoner egzersiz testinin uygulanmadığı durumlarda kullanılabilen pratik, ucuz, basit ve güvenilir bir fonksiyonel kapasite testidir.