MEME KANSERİ OLAN HASTALARDA TANI SONRASI PSİKOSOSYAL SORUNLAR

Transkript

1 T.C. DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI MEME KANSERİ OLAN HASTALARDA TANI SONRASI PSİKOSOSYAL SORUNLAR TEZ YÖNETİCİSİ Doç. Dr. Şakir ÖZEN Dr. M. Veysi CEYLAN UZMANLIK TEZİ DİYARBAKIR I

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince yetişmemde ve tezimde büyük katkıları olan Anabilim Dalı Başkanımız Saygıdeğer hocam Prof. Dr. Faruk Gürgen e, değerli hocalarım Sayın Prof. Dr. Mustafa Özkan, Prof. Dr. Aytekin Sır, Yrd. Doç. Dr. Aziz Yaşam ve çalışmanın planlanması, yürütülmesi ve yazım aşamalarında yardımlarını esirgemeyen, tezimi hazırlamamda katkısı olan Doç. Dr. Şakir Özen e en içten teşekkür ve şükranlarımı sunarım. Bu çalışmam ve uzmanlık eğitimim boyunca yardımlarını ve desteğini esirgemeyen sevgili eşime ve oğluma, şu ana kadar bana güç veren, hiç bir fedakârlıktan kaçınmayan aileme, asistanlık eğitimim boyunca her türlü destek ve katkılarından dolayı asistan arkadaşlarıma, klinik hemşire ve çalışanlarına en içten teşekkürlerimi sunarım. II

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER BULGULAR TARTIŞMA ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER III

4 TABLO LİSTESİ Tablo 1.. Çalışma gruplarının sosyodemografik bilgileri ve hastalığa ait verileri Tablo 2. Hastaların yaş grupları Tablo 3. Tablo 4. Tablo 5. Tablo 6. Tablo 7. Tablo 8. Tablo 9. Hastaların meslek dağılımları Hastaların öğrenim durumu Hastalık ve uygulanan tedavi hakkında bilgi verilip verilmediği Yapılan ameliyat tipi Hastayla İlgilenen Kişi Şimdi benzer bir durumla karşılaşsanız hangi ameliyatı tercih edersiniz Tedavi sürecinde hastalık hakkındaki beklentiniz Tablo 10. Hastalık ile depresyon arasında ilişki Tablo 11. Hamilton depresyon puanı ve evre arasında ilişki Tablo 12. İlgilenen kişi ile depresyon arasında ilişki Tablo 13. Hamilton depresyon puanı ile öğrenim arasındaki ilişki Tablo 14. Hamilton Anksiyete puanı ile öğrenim arasındaki ilişki Tablo 15. Ameliyat tipi ile rosenberg puanı arasındaki ilişki Tablo16. Tanı Sonrası Çalışmama Zamanı Tablo 17. Tanı sonrası aile ilgisi Tablo 18. Psikiyatrik destek almayı düşünüyormu IV

5 KISALTMALAR HAD-Ö : Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği HAM-D : Hamilton Depresyon Ölçeği HAM-A : Hamilton Anksiyete ölçeği OYD : Okur yazar değil BDÖ : Beck depresyon ölçeği V

6 1. GİRİŞ VE AMAÇ Meme kanseri, endüstrileşmiş ülkelerde (Kuzey Amerika, tüm Avrupa ve diğer bazı ülkelerde) kadınların en önemli sağlık sorunlarından biri olup ülkemizde de %24,1 oranıyla kadınlarda görülen kanserler arasında birinci sırada yer almaktadır (1,2). Popülasyondaki görülme oranı her bölge ve ülkede değişmekle birlikte, genel olarak her yıl meme kanseri görülme oranı %1,5 dolayında artmakta, buna karşın erken tanı ve gelişen tedavi olanakları sayesinde meme kanserli hastaların hayatta kalma oranları uzamaktadır. Ancak tüm bu olumlu gelişmelere rağmen kanser, yoğun tedavi süreciyle hasta ve yakınları tarafından kabul edilmesi zor, önemli bir stres kaynağı olarak çeşitli psikososyal sorunları gündeme getirmektedir (3,4). Kadınlar arasında sık görülen meme kanserinin 5 yıllık sağ kalım oranının % 75 olması nedeniyle en iyi yaşam süresine sahip kanser türü olduğu literatürde bildirilmektedir (5,6). Kadın bedeninde kadınlığın ve cinselliğin belirgin sembollerinden ve kadın açısından son derece önemli bir organ olan memenin kanser nedeni ile cerrahi girişimle alınması kadının cinsellik, annelik, çekicilik duygularına ve beden imajına karşı bir tehdit oluşturmaktadır (7). Kanserli hastaların yaşadığı psikososyal sorunların ve ortaya çıkan psikiyatrik bozuklukların ele alınmasının kanser tedavisinde ve hastaların tedaviye uyumlarında etkili olduğu, aksi takdirde bu kişilerin genel bir kanı olarak cerrahi servislerinde karşılaşılan sorunlu hastalar olarak değerlendirildiği literatürde belirtilmektedir (8). Günümüzde kanser tanı ve tedavisi, multidisipliner yaklaşımla ele alınması gereken çok yönlü bir konu haline gelmiştir. Kanser hastalarının bütüncül tedavi ve bakımı tıbbi, psikiyatrik ve psikososyal boyutları birlikte içermektedir (9,10). Bu açıdan bakıldığında, meme kanserli kadınların yaşadığı psikososyal sorunların da bütüncül bir yaklaşım içinde değerlendirilmesi ve bu yönde destekleyici girişimlerde bulunulması son derece önemlidir. Bu çalışmada meme kanseri tanısı almış hastaların tanı sonrası psikososyal sorunların tespiti ve değerlendirilmesi amaçlandı. 1

7 2. GENEL BİLGİLER Kanser gibi yaşamı tehdit eden bir hastalığa yakalanmış olmanın insanlarda ciddi bir psikolojik zorlanma yaratması beklenmedik bir sonuç değildir. Çünkü kanser günümüzde hala umutsuzluk, dayanılmaz ağrılar korku ve ölüm ile eş tutulmaktadır. Galenin kanser ile disforik duygudurumu arasındaki ilişkiye yüzyıllar önce dikkat çekmiş oldugu bilinmektedir (11). Walshe de 1846 yılında bu konuya önemle değinmiş ve kanser hastalarına psikolojik destek vermenin yararından söz etmiştir (12). Kansere yakalanmaya verilen olağan tepkilerin bir çeşit yas süreci olduğu; inkâr, öfke pazarlık, depresyon ve kabullenme biçiminde sıralanan yas süreci aşamalarını taşıdığı; söylenmektedir(13). Burada söz edilen depresyon nozolojik sınıflandırma sisteminde yer verilen anlamıyla major depresyon değil ego düzeyinde gelişen reaktif bir duygudurumudur. Hastalığın başlangıç döneminde hasta ve yakınları bir bölümü invazif olabilen, tanı koymaya yönelik çeşitli girişimlerle karşılaşırlar. Ardından hastalığın tedavisi başlar. Günümüzde kanser tedavisinde cerrahi girişimler; yüksek dozlarda ve genellikle birkaç ajan bir arada kullanılarak oral, intravenöz, İntratekal gibi çeşitli yollarla verilen kemeterapi, radyoterapi çok çeşitli ve kombine rejimler kullanılmaktadır. Bu tedavi rejimlerinin yan etkileri çoğu zaman ağır olmaktadır. Ayrıca bu süreç zarfında hem tedavinin getirdigi ekonomik yük, hemde hasta ve yakınlarının zaman ve enerjilerinin azalması ile işlevselliklerinin düşmesi sonucu ortaya çıkabilen gelir azalması da bu süreci zorlaştırmaktadır. Böylece hastalar ve aileleri kansere yakalanmanın ciddiyeti ve bu hastalığın tedavisindeki zorlukları daha bilinçli olarak anlarlar. Maguire ve arkadaşları meme kanserli hastalarda görülen başlıca psikiyatrik sorun alanlarını; beden imajı ile ilgili sorunlar, cinsel işlev bozuklukları ve bilişsel bozukluklar olmak üzere üçe ayırmışlardır (14). 2

8 A-) Meme Embriyolojisi; İnsan memesi, embriyolojik gelişmenin 6. haftasında maksilladan kasığa dek uzanan ektodermal bir kalınlaşma şeklindedir. Buna süt çizgisi denir. 5. ayda insan memesi deri altı bağ dokusu icinde yelpaze şeklinde dağılan adet ucları topuz şeklinde genişlemiş süt kanalları şeklinde izlenir. 7. ve 8. aylar da kanal boşlukları lümen şekline dönüşür. Aynı zamanda meme başının gelişmesini sağlayacak küçük bir içe çökük bölge belirir. Doğumda areola deriden hafifçe kalınlaşma gösterir ve az miktarda bez (montgomery) kapsar. Doğumdan kısa bir süre sonra areola hafif derecede artan pigmentasyonla etraf dokudan kolayca ayrılır. Yeni doğanda anneye ait yüksek östrojen seviyesinin etkisi ile glandlarda duktus sisteminde hipertrofi, asinilerde belirginleşme ve stroma damarlanmasında artma izlenebilir. Doğumun 2. ve 3. haftasında değişiklikler kendiliğinden geriler. 20. Haftanın sonuna kadar memede meydana gelen değişimler hormonal etkilerden bağımsızdır. 20. haftadan sonraki gelişimler ise fetüsün cinsiyeti, steroid hormonlar ve human plasental laktojene bağlıdır. 3. trimestirde memede süt kanalları gelişir. 32. ve 40. haftalarda bağ dokusu, yağ dokusu ve damarlarda artış olur ( 15). B-) Meme Anatomisi; Meme parasternal çizgi orta aksiller çizgi ve kostalar arasında kalan alanda büyük kısmı M.Pektoralis major üzerine oturmuş bir bezdir. Derinliği M.Pektoralis majorun aponevrozuna kadardır. Ter bezlerinin apokrin sınıfındandır. Memelerin embriyonel anomolileri şunlardır: Amastia memelerin hiç olmamasıdır. Athelia; meme başının yokluğu, polithelia birden fazla meme başı bulunmasıdır. Polmasthia; memelerin ikiden fazla olmasıdır. Aksesuar meme aksiller ve inguinal bölgelerde 2 meme şeklinde embriyonal anomalileri görülebilmektedir. Normalde memeler gr ağırlığnda olmaktadır. Ancak bu kişiye ırka ve fizyolojik duruma göre değişiklik gösterebilir. Normalden küçük olduğu durumlarda mikromastia büyük olduğu durumlarda makromastia olarak isimlendirilir (16). 3

9 Memenin anatomik katları; 1- Deri tabakası 2- Deri altı dokusu 3- Meme bezi 4- Meme arkası gevşek bağ dokusu yağ tabakasıdır. 1- Deri tabakası: Merkezde görülen koyu renkli kısım areola adını alır. Areola altındaki yağ bezlerinin yaptığı kabartılar morgagni tüberküllerini meydana getirirler. Papillaların ucunda adet kadar delik vardır. Bu deliklere porilactiferi denir. Bunlara süt kanallarının açıldıkları deliklerdir. Papilla derisinin altında düz kas lifleri bulunur. 2- Deri altı dokusu: Meme bezini çepeçevre sardığı için memenin yağ kapsülüde denilir. Doku areoladan dışa doğru gittikce kalınlaşır ve deriden başlayan fibröz yağ dokusu bölmeleri ile bölümlere ayrılır, bu bölümlere panniculus adipozus denir. Meme bezinin yerinde meydana gelen kapsüle yüzeyel fasyanın yüzeyel yaprağı, meme bezi ile M.Pektoralis major arasında bulunan arka yüzü kaplayan kapsüle yüzeyel fasyanın derin yaprağı denir. Meme derisinden başlayan bir kısım fibroz lifler, meme loblarını sardıktan sonra meme altındaki derin fasyaya yapışmaktadır, bunlara Cooper ligamanları denir. Meme bezi asinuslarında herhangi bir patolojik nedenle genişleme olursa fibröz septumlar gerilip tutundukları deriyi içeriye çeker ve portakal kabuğu görünümü meydana getirirler. 3- Meme Bezi ( Glandula Mammaria): Meme bezi alveolar bir bezdir adet her birinin ayrı kanalı olan lobdan meydana gelmiştir. Loblar areolar, vasküler ve duktal dokular ile birleşen lobuluslardan oluşur. Lobuluslara sayıları arasında değişen asinüslerin kanalikülleri açılır. Bunlar meme başında toplanacak şekilde birleşerek duktusları ve papillaya yakın kısımda sinus laktiferileri (ampulla) oluştururlar. Glandula daki bu salgı elamanlarının arasında konnektif doku (stroma) ve yağ dokusu bulunur. 4- Meme Arkası Gevşek Bağ Dokusu: Kapsula adipozanın meme bezi arkasındaki kısmı ile memenin oturduğu M.Pektoralis majorun fasyası arasındaki gevşek bağ dokusudur. Bu doku memenin fasya pektoralis önünde oynamasını sağlar. Memenin kapsülü ile gevşek bağ dokusu arasındaki kısma fossa retromammaria denir. 4

10 C-) Memenin Arteriel ve Venöz Dolaşım: Memelere dört arterden kan gelmektedir. A.torasika interna, A.torasika suprema, A.torasika lateralis ve A.torako akromialis. 1- A.torasika interna: A.subclavianın bir dalıdır. Toraksın ön yüzündeki kaslara, cilde ve memelere dağılırlar. 2- A.torasika suprema: A.aksillarisin yan dalıdır. M.Pektoralis major ve minöre giden dalları vardır. 3- A.torasika lateralis: A.aksillarisin dalıdır. Pektoral kaslara dallar verir ve memelere giden mammari lateralis dalları vardır. Memenin yüzeyel venleri vena mammaria internaya açılır. En büyük derin ven v.mammaria interna diğerleri aksiler ven ve interkostal venlerdir. İnterkostal venler, 11 v.azigosa ve oradan v.kava superiora açılır. İnterkostal venler, ayrıca vertebral venler ile de doğrudan ilişkilidir. D-) Memenin Lenfatik Sistemi Tüm meme glandını drene eden en önemli lenfatik yol aksiller yoldur. Bu lenfatikler direkt olarak santral aksiller nodülleri, aksiller ven çevresindeki nodüllere ve subkapsüler lenf nodüllerine boşalırlar. Pektoralis majoru delip geçen lenfatikler, transpektoral yolu oluştururlar ve supraklavuküler nodüllerde sonlanırlar. Bunların bir kısmı ise pektoralis minor kasının arkasındaki infraklaviküler nodülleri oluşturur. Arteria mammaria interna lenfatikleri sternuma komşu interkostal ve pektoralis major kaslarını geçerek kot kıkırdaklarının altında mammaria interna zincirine dökülürler. Memenin lenf nodülleri aşağıdakilerden oluşmaktadır. 1- Anterior pektoral lenf nodülleri 2- Subkapsüler lenf nodülleri 3- Santral aksiller lenf nodülleri 4- Subklavikular lenf nodülleri 5- İnterpektoral lenf nodülleri 6- İnternal parasternal lenf nodülleri E-) Memenin sinirleri Meme geniş sinir ağına sahip olup, pleksus servikalis ve interkostal sinirlerden gelen dallar ile innerve olmaktadır. 5

11 F-) Meme Fizyolojisi Meme, meme başından başlayarak ışınsal olarak yayılmış lobdan oluşan tubuloalveolar tipte bir bezdir. Her lob lobulus ve her bir lobulus asinus (alveol) den oluşur. Lobları çevreleyen fibröz doku yoğunlaşarak derialtı fasyasına doğru uzanır ve Cooper ligamentini oluşturur. Lobülleri oluşturan en küçük işlevsel bölüm olan asinuslar ise tek katlı kübik epitelle kaplıdır. Bunların etrafında da bazal tabakaya yakın yerleşim gösteren myoepitelyal hücreler vardır. Myoepitelyal hücrelerin kontraksiyonu ile 12 süt meme başına açılan adet kollektor kanala dökülür. Memedeki yağ dokusunun görevi lokal olarak östrojen üretmek ve alveol hücreler, kollektor kanallar ve myoepitelyal hücrelerden oluşan kompleksi dış etkilerden korumaktır. Meme gelişimi ve fonksiyonu bir çok hormonun etkisi ile olur. Bu hormonların en önemlileri östrojen, progesteron, prolaktin, oksitosin, tiroid hormonları, kortizol ve büyüme hormonudur. Östrojen ve progesteron normal meme gelişiminde önemli görevleri vardır. Östrojen ve progesteron reseptörleri, meme dokusunda hem epitel hemde stroma hucrelerinde bulunmaktadır. Östrojen ve progesteron major fizyolojik etkilerini hücre nükleusundaki reseptörlerine bağlanarak yaparlar. Ayrıca östrojenlerin meme dokusundaki bazı etkileri stromayı etkileyerek büyüme faktörlerinin arttırılması yoluyla parakrin ve otokrin mekanizmalarla olmaktadır (16,17). MEME KANSERİ Meme kanseri akciğer ve mide kanserinden sonra üçüncü sıklıkta görülen ve dünyada her yıl bir milyon yeni vaka ile kadınlarda en sık rastlanan kanserdir yılına kadar kanserler arasında en sık nedenken, 1986 dan bu yana yerini akciğer kanserine bırakmıştır. Buda muhtemeldir ki sigara ve tütün türevlerinin kullanımının yaygınlaşması ile olmaktadır (18). Dünyada her yüz yeni kanser tanısının 21 ni meme kanseri oluşturmaktadır(19). Kadınlardaki kanserler içerisinde meme kanseri %18 görülürken, %19 oranında da kadınlarda kanser ölümlerinden sorumludur(18). İngilterede 50 yaşlarındaki kadınlarda bir yılda meme kanseri sıklığı binde ikidir. Kırklı ve ellili yaşlarda kadınlarda gözlenen en sık ölüm nedenidir. Bu yaştaki ölümlerin beşte birini oluşturmaktadır. Elli ile altmışdört yaşları arasında meme kanseri sıklığı artmaktadır. Elli yaşında her 1000 kadından ikisi yeni meme kanseri 6

12 tanısı almaktadır. Bu verilere göre meme kanseri yaygınlığı %2dir (20). Gelişmiş ülkelerde yaşam boyu meme kanserine yakalanma riski %6,2; gelişmekte olan ülkelerde ise %2,2 dir. Meme kanseri açısından yüksek riskli ülkeler kuzey amerika avrupa, avusturalya yeni zellanda ve güney amerikanın en güney kısımları iken, düşük riskli ülkeler asya ve afrika kıtasındaki ülkelerdir. Türkiye orta risk grubundadır (19). Avrupada meme kanserinde birinci yılda hayatta kalma oranı.%91, beş yıllık hayatta kalma oranı ise %68 dir. Hayatta kalma oranları, tanı alma evresi, hastanın yaşı ve kanserin tipine bağlı olarak degişir (%13). Amerika da lokalize meme kanserinde beş yıllık hayatta kalma oranları %96,8, metastazlılarda bu oran %20.6dır (21). Gelişmekte olan ülkelerde tanı konduğu andaki hastalık evresine göre bu oranlar birbirinden belirgin farklılık göstermektedir (22). Türkiyede meme kanseri insidansı dünyadakine benzer olarak %10 dur. (Amerikada %12,2, avrupa ülkelerinde %4.5 ile %9, tüm kanserler içinde ise %26.7 oranında görülmektedir (13). Meme kanserinde hayatta kalma oranları 7

13 A-) Meme Kanserinde Etyoloji Lynch ve arkadaşları genetik yatkınlığa göre meme kanserinin üç şekilde tanımlanmasını önermektedir. 1-) Sporadik meme kanseri: iki jenerasyonda da meme kanseri aile öyküsü olmadığı halde meme kanseri tanısı almak. 2-) Ailesel geçişli meme kanseri: birinci veya ikinci derece akrabasında meme kanseri öyküsü olup meme kanseri tanısı almak. 3-) Herediter meme kanseri: meme kanseri ve bununla ilintili diğer kanserler (örnegin over, kolon kanseri) açısından aile öyküsünün olduğu ve otozomal dominant olarak kalıtılan meme kanseridir. Genetik yatkınlık: handerson ve arkadaşları lynch ve arkadaşları (1991) tarafından iyi tanımlanmıştır (11). Riskin büyüklügü meme kanseri olan yakın akrabaların sayısı ve akrabalarda kanserin çıktığı yaş ile orantılıdır. İki taraflı kanser oldukça ve kanserin geliştiği yaş düştükçe genetik yatkınlık artmaktadır. İleri yaş: 20 yaş altı sıklığı azalır, menapoza doğru artar. Menapoz sonrası daha yavaş bir artış vardır. Yaşamın cinsel olgunluk süresi: erken menarş ve geç menapozda risk artar. Doğurganlık: Nulliparlar da multiparlara göre daha sık görülür. İlk doğum yaşı: İlk doğum yaşı düştükçe risk azalır. Obesite: Artan risk yağ depolarında östrojen sentezine bağlanmaktadır. Radyasyon: Herhangi bir nedenle radyasyona maruz kalmak riski artırır. Diger memede ve endometriumda kanser riski olması: Riski artırır. Bening meme hastalıkları: Fibrokistik hastalık ve atipik hiperplazide risk artar. Endokrin faktörler: Östrojen kullanımı riski artırır. Oral kontraseptiflerin riski artırdığı ve artırmadığı yönünde veriler vardır. Diet: kızarmış yağ oranı yüksek besinler meme kanseri riskini artırır. Omega 3 yağ asitlerinin koruyucu olduğu bilinmektedir. Diğer primer kanserler: Over ve endometrium kanseri olma öyküsü 1,4 oranında artırmaktadır (11). 8

14 B-) Meme Kanserinde Evreleme (TNM) Kalsifikasyonu Meme kanserinde evreleme, objektif verilerden yararlanarak hayatta kalma oranları ve tedavi stratejilerini belirlemek amacıyla oluşturulmuştur. Üç evreleme sistemi sıklıkla kullanılmaktadır. Manchester, kolombia klinik sınıflandırma ve TNM (tümör, lenf nodları, metastaz)sistemleridir. Bu sınıflandırma sistemleri içerisinde TNM en sık kullanılanıdır. Bu sınıflandırmada evreleme, tümör çapı, lenf nodu tutulumu metastaz olup olmamasına göre sınıflandırılmaktadır(11,23). Evre tis İnsutu kanser = evre 0 T1 Tümör çapı<2cm T2 Tümörçapı 2 cm den büyük, 5 cm den küçük T3 Tümörçapı >5cm T4a Göğüs duvarında tutulum T4b Deride tutulum (ülserasyon, direkt infiltrasyon, portakal kabuğu görünümü, uydu nodüllerin varlığı). T4c T4a ve T4 b nin birlikte olması T4d İnflamatuar kanser N0 Bölgesel lenf nodu metastazı yok N1 Palpe edilen ipsilateral aksiller lenf nodları N2 Sabit ipsilateral lenf nodları tutulumu N3 İpsilateral internal meme lenf nodlarında tutulum M0 Metastaz yok M1 Uzak metastaz Evre TNM Klasifikasyonu 0 (tis) İn situ kanser I T1, N0, M0 II T1, N1, M0-T2, N0 1, M0 III Herhangi T, N2 3, M0 T3, herhangi N1, M0 T4, herhangi N1, M0 IV Herhangi T, herhangi N, M1 9

15 C-) Meme Kanserinde Tedavi Meme kanserinde tedavi kanser evresine göre şekillenmektedir. Radyoterapi, Kemoterapi ve cerrahi tedavi uygulanmaktadır. İNSUTU KARSİNOM : Cerrahi yöntemle tümöral dokunun alınması EVRE I - EVRE II : Total mastektomi, Total mastektomi + radyoterapi, Radikal mastektomi, Parsiyel mastektomi + radyoterapi, Parsiyel mastektomi + radyoterapi + kemoterapi EVRE III : Polikemoterapi, Radyoterapi, Kemoterapi ile tümör çapı küçülürse mastektomi yapılabilir. EVRE IV : Polikemoterapi + hormon tedavisi i-) Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi Erken evre meme kanserinde bir çok hastada lokal hastalığı kontrol altına almak için cerrahi yöntem ile tümoral dokunun çıkarılması ve radyoterapi uygulaması ile olabilecek mikrometastazları önlemek amacıyla sistemik tedaviler uygulanmaktadır. Erken evre meme kanserinde cerrahi yöntem ile tümör ya etrafındaki sağlam meme dokusu ile birlikte çıkarılır (meme koruyucu ameliyat), ya da mastektomi uygulanır. Bu ameliyatların birbirine üstünlükleri en az 12 tane randomize klinik çalışma vardır. Bu çalışmalardan dokuzunun dâhil edildigi bir meta analizde 4981 mastektomi ve meme koruyucu ameliyat uygulanmış hasta, ameliyat tipinin hastalığın tekrarlaması ve hastalıktan kaynaklanan ölüm oranları karşılaştırıldığında, iki cerrahi yöntem arasında istatistiksel anlamlı farklılık bulunmamıştır (23). Geniş lokal eksizyonlarda kozmetik sonuçların iyi olmayacağı düşünüldüğü için karşı taraf memenin küçültülmesi yada geniş lokal eksizyonlardan sonra meme görünümünden memnun olmayan hastalar için kaybolan dokunun myokutanöz flepler ile yerine konulması önerilmektedir (23). Erken evre meme kanserlerinin yaklaşık üçte birinde meme koruyucu ameliyat uygun olmadığından 10

16 mastektomi ile tümör çıkartılmaktadır. Bu gibi durumlarda mastektomi sonrası meme kaybına bağlı oluşan görünümden hoşnut olmayan kadınlar için meme rekonstrüksiyonu iyi bir seçenek olarak görünmektedir (23). ii-) Meme Kanserinde Radyoterapi Erken evre meme kanserinde cerrahi tedavi sonrası radyoterapi uygulamasını öneren çok sayıda çalışma vardır (23). iii-) Meme Kanserinde Kemoterapi Sıklıkla evre 3 ile evre 4 hastaların tedavisinde rayoterapi ile birlikte kullanılmaktadır. Erken evre meme kanserinde cerrahi tedavi ve radyoterapinin yanı sıra ve mikrometastazları önlemek amacıylada kullanılmaktadır (11). iv-) Meme Rekonstrüksiyonu Meme rekonstrüksiyonu erken evre (evre 0,1,2) meme kanserinde uygulanacak cerrahi tedavide hasta total mastektomiye adaysa, ya da kişinin kendi isteği total mastektomi yapılması yönündeyse mastektomi sonrası kişilerin isteklerine bağlı olarak tamamen kozmetik amaçla yapılan bir ameliyattır. Mastektomi sonrası rayoterapi yada kemoterapi planlanıyorsa önce bu tedavilerin tamamlanması, sonra meme rekonstrüksiyonu yapılması gerekmektedir. Bu işlemde jel protezler ve otojen dokular kullanılmaktadır (11,24). Mastektomi sonrası meme kaybının ruhsal ve cinsel yaşam üzerine belirgin etkileri vardır (25,26,27). Meme protezleri dışarıdan bakıldıgında bu kaybı yerine koyuyor görünsede, kadına bütünlük duygusunu hissettirmemekte, beden algısının bozulmasını engellememekte ve kadının hissettigi deforme olma, bozulma duygusunu onarmamaktadır (24). Bazı çalışmalarda meme koruyucu ameliyatların ve meme rekonstrüksiyonunun cinsel yaşam ve psikososyal morbidite açısından total mastektomiye üstün olmadığı belirtilmiştir ( ). Bu ameliyatlar ile memenin sadece küçük bir bölümü alındığı için hastalarda kanserin yineleyeceği korkusunun buna neden oldugu belirtilmektedir. Bazı çalışmalardaysa total mastektomi ile meme koruyucu ameliyat uygulanan hastalar, kanserin yineleme korkusu açısından karşılaştırıldıklarında, aralarında bu açıdan fark olmadığı belirtilmiştir (34). Bu bilgiler ışığında her iki hasta grubunda psikososyal morbidite açısından fark olmamasının en önemli etkeni, yaşamı tehdit eden bir hastalık olan meme kanseri tanısı almış olmaktır. Meme koruyucu ameliyatların ve meme 11

17 rekonstrüksiyonun, cinsel yaşam ve psikososyal morbidite açısından total mastektomiye üstün olduğunu belirten çalışmalar daha yoğunluktadır. Yapılan çalışmaların çoğunda belirtildiği gibi, meme koruyucu ve meme rekonstrüksiyonu ameliyatlarının beden algısı üzerine daha az olumsuz etkileri vardır. Bu nedenle hastalığın cerrahi tedavisinde mastektomi uygulanması gereken kadınlar için, meme rekonstrüksiyonu iyi bir seçenek olarak görünmektedir (24). MEME KANSERİNDE PSİKOSOSYAL SORUNLAR Her yıl bir milyon yeni vaka ile meme kanseri dünyada kadınlar arasında en sık görülen kanserdir. Yaygınlıgı %2 dir. Kadınlarda görülen kanserlerin %18 ini meme kanseri oluşturmaktadır. Amerikada kadınlarda yaşam boyu meme kanseri olma riski %12,2 dir. Bu oran türkiyedede %10 dur, yani türkiyede her on kadından biri yaşam boyu meme kanseri olma riski taşımaktadır. Amerika da her yıl , ingiltere de , türkiye de 15/ arasında yeni meme kanseri vakası tahmin edilmektedir (11,12). Ulusal kanser kayıtlarına göre türkiyede meme kanseri sıklığı %10 dur. Hayatta kalma oranları %80 lere ulaşan bu hasta grubunun sayısı her yıl eklenerek artmaktadır (13). Batı toplumlarında daha belirgin olmakla bereber memeler kadınlarda dişiliği ve cinselliği sembolize eder ve bu nedenle meme kanseri kadının ruhsal durumunu diğer kanser türlerine göre daha çok etkilemektedir. Meme kanserinde cerrahi tedavi seçeneklerinden biri olan total mastektomi, meme koruyucu ameliyatlar ve meme rekonstrüksiyonuna göre kadının beden algısını daha olumsuz etkilemektedir. Beden görünümlerini beğenmeyen kadınlar kendilerini cinsel açıdan daha az arzulanır hissettiklerini belirtmişlerdir. Erken evre meme kanserinde uygulanan cerrahi tedavi seçeneklerinin kadınlarda yaşam kalitesi üzerine etkisini araştıran çoğu araştırmada, total mastektominin meme koruyucu ameliyat ve meme rekonstrüksiyonundan daha fazla beden algısı, cinsel yaşam ve psikososyal morbidite üzerine olumsuz etkisinin oldugu vurgulanmaktadır (24.34). Mastektomiye bağlı oluşan ruhsal sorunlar, genç kadınlarda daha fazladır. Eş ilişkisi iyi olan çiftlerin, iyi olmayanlara göre mastektominin olumsuz etkileriyle daha iyi başa çıkabilmektedir (12). 12

18 Kanser gibi yaşamı tehdit eden bir hastalığa yakalanmış olmanın insanlarda ciddi bir psikolojik zorlanma yaratması beklenmedik bir sonuç değildir. Çünkü kanser günümüzde hala umutsuzluk, dayanılmaz ağrılar korku ve ölüm ile eş tutulmaktadır. Kanser tanısı almak, geleceğe yönelik bir tehdit olarak algılanmaktadır. Meme kanseri ise kadınlar tarafından hem yaşamın hem de kadınlığın tehdit altında algılandığı bir hastalıktır. Literatürde, meme kanseri tanı ve tedavisinin hastalarda anksiyete, depresyon, öfke, gelecek hakkında belirsizlik, umutsuzluk, çaresizlik, kanserin tekrarlayacağı korkusu, benlik saygısının azalması, beden imajının bozulması, dişilik özelliklerini kaybetme korkusu ve ölüm korkusu gibi psikolojik sorunlara neden olduğu belirtilmiştir (24 28,34). Bununla beraber meme kanseri, artmış veya değişmiş spiritual aktiviteler gibi kadınların inanç ve değer yapılarında da değişimlere yol açabilmektedir (33). Görüldüğü gibi, tüm bu sorunlar kansere yönelik evrensel tepkiler olmanın yanı sıra, kadın bedeninde birçok sembolü bünyesinde barındıran meme kaybına özgü tepkilerdir. Galenin kanser ile disforik duygudurumu arasındaki ilişkiye yüzyıllar önce dikkat çekmiş oldugu bilinmektedir (11). Meme kanserli hastalarla yapılan çalışmalar sonucunda en çok ortaya çıkan ruhsal sorunların uyum bozukluğu, depresyon ve anksiyete olduğu bildirilmiştir. Walshe de 1846 yılında bu konuya önemle eğinmiş ve kanser hastalarına psikolojik destek vermenin yararından söz etmiştir (12). Kansere yakalanmaya verilen olağan tepkilerin bir çeşit yas süreci olduğu; inkâr, öfke pazarlık, depresyon ve kabüllenme biçiminde sıralanan yas süreci aşamalarını taşıdığı; söylenmektedir (13). Burada söz edilen depresyon nozolojik sınıflandırma sisteminde yer verilen anlamıyla major depresyon değil ego düzeyinde gelişen reaktif bir duygudurumudur. Spiegelin (1997) belirttiğine göre, meme kanserli hastaların %80 i, ilk tedavi esnasında kanserin tekrarlayacağına ilişkin anksiyete, ölüm anksiyetesi ve cinsel sorunlar yaşadıklarını belirtmiştir ( 14). Keller (1998) tanıdan sonraki bir yıl içinde kadınların %20 30unun meme kanseri ile yaşamaya uyum sağlayamadığını (29), Ward ve ark. (1992) ise meme kanseri tedavisinden sonra kadınların %30 unun psikolojik distres yaşadığını bildirmiştir (30). 13

19 Hastalığın başlangıç döneminde hasta ve yakınları bir bölümü invazif olabilen, tanı koymaya yönelik çeşitli girişimlerle karşılaşırlar. Ardından hastalığın tedavisi başlar. Günümüzde kanser tedavisinde cerrahi girişimler; yüksek dozlarda ve genellikle birkaç ajan bir arada kullanılarak oral intravenöz, İntratekal gibi çeşitli yollarla verilen kemeterapi, radyoterapi gibi çok çeşitli ve kombine rejimler kullanılmaktadır. Bu tedavi rejimlerinin yan etkileri çoğu zaman ağır olmaktadır. Ayrıca bu süreç zarfında hem tedavinin getirdigi ekonomik yük, hemde hasta ve yakınlarının zaman ve enerjilerinin azalması ile işlevselliklerinin düşmesi sonucu ortaya çıkabilen gelir azalması da bu süreci zorlaştırmaktadır. Böylece hastalar ve aileleri kansere yakalanmanın ciddiyeti ve bu hastalığın tedavisindeki zorlukları daha bilinçli olarak anlarlar (34). Hastalığın tekrarlamasına ilişkin belirsizlik, ölüm korkusu ve yaşama isteği meme kanserli kadınlar arasında en yaygın kaygı olarak belirtilmiştir ( ). Landmark ve ark. (2001) yaptıkları bir araştırmada, meme kanserli kadınlarda yaşama isteğiyle bağlantılı varoluşsal farkındalığın ana fenomen olduğunu ortaya çıkarmışlardır (33). Literatür gözden geçirildiğinde, mastektomi sonrası genç kadınların hastalığın tekrarlamasına ilişkin daha fazla korku duydukları ve meme kaybına ilişkin daha yoğun duygular yaşadıkları, buna karşın ileri yaş grubundaki kadınların, meme kanserini gelecek yaşamlarında daha az tehdit edici olarak algıladıkları belirtilmiştir( 34). Bölükbaş ve Çevikin (1999) yaptığı çalışmada da genç meme kanserli kadınların ileri yaş grubundaki kadınlara göre depresyon ve umutsuzluk düzeylerinin daha yüksek olduğu belirlenmiştir (35). Bu sonuçlar doğrultusunda, meme kanserli kadınların anksiyete, öfke, umutsuzluk, çaresizlik gibi yoğun duygular yaşadıkları belirtilmekle birlikte, genel olarak kansere yönelik tepkiler içinde hastalığın tekrarlaması ve ölüm korkusuna yönelik endişelerin önemli bir yer tuttuğu ve bu kaygıların genç hastalarda daha yoğun yaşandığı görülmektedir. Maguire ve arkadaşları meme kanserli hastalarda görülen başlıca psikiyatrik sorun alanlarını; beden imajı ile ilgili sorunlar, cinsel işlev bozuklukları ve bilişsel bozukluklar olmak üzere üçe ayırmışlardır (21). 14

20 Meme Kanserinde Beden Algısı ve Cinsellik Beden algısı kişinin beden görünümünü, beden işlevlerini, aynı zamanda ruhsal ve beden bütünlügünü nasıl algıladığı anlamına gelmektedir. Olumlu beden algısı bir bakıma kişinin beden görünümünden, beden işlevlerinden memnun olduğu, aynı zamanda benlik algısınında olumlu olduğuna işaret etmektedir. Kişinin beden görünümünü ya da bir beden parçasının fonksiyonunu bozan ameliyatların, özellikle yüz, memeler, genital organlar ve üreme organlarına yönelik yapılan cerrahi girişimlerin kadının beden algısı ve cinsel yaşamı üzerinde derin ruhsal etkileri olmaktadır (34). Beden parçası kaybı hem fonksiyonel kayba hemde fiziksel görünümde bozulmaya, ya da her ikisine birden neden olmaktadır. Örneğin mastektomi ile oluşan meme kaybının konuşma yürüme gibi beden fonksiyonları üzerine çok az etkisi olmasına karşın, beden algısı üzerine etkisi daha belirgindir (34). Kanser tedavisinde cerrahi yöntem ile beden parçasının kaybı yada şeklinin bozulması, yine kemoterapi ile saçların dökülmesi bedenin fiziksel görünümünü, buna bağlı olarakta beden algısını olumsuz etkiler. Örneğin(baş boyun kanserleri, jinekolojik kanserler, meme kanseri) (34). İnsanoğlu bir yakınını kaybettiğinde nasıl yas tutarsa benzer yas süreçleri bir beden parçası kaybıyla birliktede yaşanmaktadır. Her iki yastada yaşanan duygu bir şeyi yitirme, kaybetmedir. Birinde sevilen bir insan, diğerinde ise fiziksel çekicilik ve var olan olumlu beden algısı kaybedilmiştir (14). Beden görünümündeki bozulmanın etkileri farklı durumlardada çalışılmıştır. Romatolojik hastalıklardan özellikle romatoid artritte oluşan eklem deformasyonları beden algısını olumsuz etkilemektedir. Vamos M ve arkadaşları yaptıkları bir araştırmada, romatoid artritli kadınlarda oluşan eklem deformasyonlarına bağlı el görünümünün olumsuz beden algısına neden oldugunu ve bu kadınlarda deformasyon düzeltici ameliyatlara daha fazla yönelim oldugunu belirtmişlerdir (34). Periferik vasküler hastalıklar ya da diabetes mellitusa (DM) bağlı bacak amputasyonlarının beden algısını bozduğu belirtilmektedir (34). Diabetes mellitus kadınlarda (DM) beden algısını olumsuz etkilemektedir. Tip2 DM olan kadınların dâhil edildiği bir çalışmada, kadınların bozulmuş beden algılarından bahsettigi vurgulanmaktadır. İnsüline bağımlı DM de hipoglisemi ve hiperglisemi atakları kadınlarda ve erkekte cinsel açıdan arzulanabilir olma duygusunu ve cinsel isteği azaltmaktadır. Bu çalışmada, kadınlar daha çok fiziksel çekicilikleri konusunda 15