1. BÖLÜM. G R fi. Daha sonra do ru ak mla çal flan defibrilatörlerin kullan ma girmesi ile AM nin mor-

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "1. BÖLÜM. G R fi. Daha sonra do ru ak mla çal flan defibrilatörlerin kullan ma girmesi ile AM nin mor-"

Transkript

1 1. BÖLÜM G R fi Prof. Dr. Rasim ENAR stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Akut miyokard infarktüsü ve di er akut kardiyak acillerin ça dafl tedavi stratejilerinin baflar s nda Koroner Bak m Üniteleri (KBÜ) büyük rol oynamaktad r. Bu ünitelerin en önemli özelli i, deneyimli elemanlar (doktor ve hemflire) ve geliflmifl olanaklarla (EKG analizi-ritm/ hemodinamik/solunum monitörizasyonu ve di- er yard mc cihazlar) 24 saat kesintisiz hizmet verebilmeleridir. Son 40 y lda KBÜ ler hastalar n kurtar ld yerler olarak etkinliklerini kan tlamakla kalmam fllar, ayr ca materyali genifl ve zengin bir laboratuvar olarak da AM 'ye iliflkin birçok çal flman n yap lmas n sa lam fllard r. KBÜ kavram AM nin erken faz nda geliflen ventrikül fibrilasyonunda eksternal kalp masaj ile hastalar n kurtar labilece inin gösterilmesinden sonra gündeme gelmifltir. (1-3) Daha sonra do ru ak mla çal flan defibrilatörlerin kullan ma girmesi ile AM nin mor-

2 2 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ / KOMPL KASYONLAR'99 talitesinin daha da düflmesi (KYBÜ öncesi dönemde %30 dan KBÜ döneminde %15 e inmifl), bu ünitelerin yayg nlaflmas n sa lam flt r. KBÜ lerin ilk y llar nda aritmiler ve ileti bozukluklar nda oldukça yo un tedaviler uygulanm flt r. Profilaktik lidokain kullan lmas rutin hale gelmifl, ancak daha sonra randomize/kontrollü çal flma sonuçlar n n de erlendirilmesinde ölümcül bradikardi ve asistoliyi art rarak (primer ventrikül fibrilasyonunu önlemesine ra men) mortalitede yükselme e ilimi yapt saptanan bu tedavi terkedilmifltir. (4-6) Benzer flekilde geçici kalp pili de AM de yayg n olarak kullan lm fl (bir merkezin sonuçlar nda AM lilerin 1/3 üne tak lm fl), özellikle inferiyor infarktüslerde sinüs bradikardisi ve AV bloklar n selim klinik seyirlerinin saptanmas ile bu strateji de daha k s tl uygulanmaya bafllanm flt r. (7,8) 1970 li y llar n bafl nda Swan ve Ganz, balonlu pulmoner arter kateteri ile AM de kardiyojenik flok ve kalp yetersizli inde yatak bafl hemodinamik monitörizasyonu sa lam fllar ve bunun prognozdaki olumlu etkilerini (asemptomatik hastalar n saptanmas, tedavinin yönlendirilmesi gibi) göstermifllerdir. (9) Yine bu dönemde hastane öncesi koroner bak m fikri ortaya at lm fl ve ambulans donan mlar n n buna göre yap lmas, ve yard mc sa l k personelinin bu konuda e itilmesinin önemi gündeme gelmifltir. (10,11) lk kez 1966 da Pantridge, Belfast ta hastane öncesi mobil koroner bak m fikrini hayata geçirmifltir. (12) KBÜ lerin kuruluflunun ikinci ony l nda, art k AM tedavisine hastan n görüldü ü yerde bafllanmas gerekti i, ünitelerin ise sadece aritmik ölümlerin önlenmesinde de il, hemodinamik bozuklu u olan hastalar n tedavisinde de etkili oldu- u dikkat çekmifltir. DeWood ve arkadafllar 1980 y llar n n bafl nda AM nin fizyo-

3 G R fi 3 patolojisine son noktay koymufllar ve akut fazda bu hastalara koroner anjiyografi yaparak koroner arterde anjiyografik olarak trombüsün varl n göstermifllerdir. (13) "AM, koroner arterin trombüs ile t kanmas sonucu olmaktad r". Ayn y llarda, infarkt alan n n küçültülmesi ve akut V beta bloker kullan lmas popülarite kazanm flt r. (14-16) Ancak bugün dahi bu uygulama, akut koroner sendromlar n büyük bir bölümünde etkinli i bilimsel çal flmalarla gösterilmifl olmas na ve pratikte özellikle AM de endikasyonu olmas na ra men az say da hastada kullan lmaktad r. Buna karfl l k DeWood un iflaret etti i hedefe, (AM = trombüs) gelifltirilen reperfüzyon tedavileri ile (aspirin, V trombolitikler, PTCA/stent, glikoprotein IIbIIIa antagonistleri/ inhibitörleri) son 20 y lda ulafl lm flt r. Tüm bu geliflmelerin sonucunda, 2000 y l na yaklafl rken AM de hastane mortalitesi %5-10 dolaylar ndad r. Günümüzde sadece tersiyer kardiyoloji merkezlerinde de il, devlet hastaneleri, özel hastaneler ve dahiliye kliniklerinde de KBÜ ler kurulmufltur. AM ve di er akut koroner sendromlar d fl nda, hemodinamik ve ritm/ileti bozuklu u gösteren di er kardiyak aciller de bu ünitelere yat r l p tedavi edilmektedir. Ancak endikasyon alan n n genifllemesi do al olarak beraberinde birtak m sorunlar da getirmifltir. Bunlar n en önemlileri; 24 saat e itilmifl hemflire ve uzman doktor bulunmas, mekanik ventilasyon/ ABP/hemodinamik monitörizasyon/24 saat ritm-st analizi/ekokardiyografi gibi geliflmifl destek tedavi/monitörizasyon ve gerekti inde koroner anjiyografi/ptca/cerrahi giriflim imkanlar n n uygulanabilirli idir. Akut koroner sendromlarda KBÜ felsefesi flöyle özetlenebilir: 1. Tan n n h zla ve do ru olarak konulmas. 2. Hastalar n risk derecelendirilmesinin, geliflte, klinik bulgu-

4 4 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ / KOMPL KASYONLAR'99 lar, EKG, kardiyak markerler (Troponinler) ve gerekirse ekokardiyografi/ yatak bafl Swan-ganz kateteri ile yap lmas. 3. Uygulanacak tedavi ve özellikle reperfüzyon stratejisinin belirlenmesi. 4. Komplikasyonlar n (hemodinamik bozukluk, ritm-ileti bozuklu u gibi) tan ve tedavisi. 5. Erken invaziv giriflim (koroner anjiyografi/ptca) karar. 6. Hastan n yat fl süresininin k salt lmas y llar nda ABD de y lda yaklafl k 1 milyon, Birleflik Krall k ta ise ( ngiltere) hasta KBÜ lere yat r lm flt r. (16,17) ABD deki kesin verilerde, yat r lanlar n %50 sinin sonradan AM olmad, buna karfl l k acil ünitelerden eve taburcu edilenlerin ise %5 inin AM oldu u tesbit edilmifltir. (18) KBÜ ekip ve donan m olarak özel servisler oldu undan, buradaki gücün do ru yerde ve do ru zamanda kullan lmas na özen gösterilmelidir. Trombolitik öncesi dönemde, KBÜ ve genel servislere yat r lan AM lilerin prognozunu karfl laflt ran çal flma sonuçlar çeliflkilidir lerin bafl nda srail den, 1970 lerin ortas nda ise Avusturalya dan bildirilen ve yafll AM lileri de kapsayan iki çal flmada KBÜ de tedavi gören hastalar n prognozunun daha iyi oldu u gösterilmifltir. (19,20) "Notingham Heart Atack Register" verilerine göre ise y llar aras nda genel servislere yat r lan hastalarda, KBÜ ye yat r lanlara göre mortalite de kabaca bir art fl saptanm flt r. Karlson ve arkadafllar ise KBÜ ve servislere yat r lan AM lerin hastane mortalitesini benzer, ancak bir y ll k mortaliteyi genel hastane servislerine yat r lanlarda daha yüksek bulmufllard r. (21) Bu çal flmada multivaryant analizde yat fl yerinin bir y ll k mortaliteyi ön-

5 G R fi 5 belirlemesi ( prediktivitesi ) anlaml bulunmam flt r. Rotstein ve arkadafllar ise bu y l sonuçlar n bildirdikleri çal flmada, 30 günlük mortaliteyi KBÜ ye yat r lanlarda %5.4, genel servislere yat r lanlarda ise %15.9 olarak saptam fllard r. (22) lk sonuçlar 35 sene önce Day ve arkadafllar taraf ndan bildirilen, KBÜ lerin etkinlik / maliyet verileri y llar aras nda yo un olarak tart fl lm flt r. (18,23,24) 1987 de Reznik ve arkadafllar "KBÜ olanaklar n n artmas na gerek yoktur" demifller, bu üniteleri" infarktüslülere çocuk bak c l yap lan yerler" ( infarkt baby sitting ) olarak tan mlam fllard r. Bugün geliflmifl olanaklar ve reperfüzyon tedavilarinin baflar ile uyguland KBÜ ler, AM ve "unstable" anjinada "Gold Standart" t r. Buralarda hastalar daha dikkatle de erlendirilip, düflük riskli olanlar süratle genel servislere nakledilirken, yüksek risklilere de zaman kaybetmeden akut intervansiyon uygulanarak ünitelerin maliyet etkinli i de sa lanmaktad r. (25,26) Koroner Bak m Üniteleri nin düzenlenmesi KBÜ ler önceleri sadece AM nin tedavisi ve komplikasyonlar - n n önlenmesi amac ile yap land r lm fl olup, bugün dahi tersiyer merkezler d fl nda birçok yerde bu mant kla çal flmaktad rlar. Deneyimli hemflireler ile merkezi bir monitörden 24 saat sürekli aritmi takibi, gerekti inde hastalar n defibrilasyonu, veya deneyimli doktorlar taraf ndan baflar l kardiyopulmoner canland rma bu ünitelerin bafll ca fonksiyonlar n oluflturmaktad r. Modern KBÜ ler ise hem bu ifllevlerini en geliflmifl flekli ile yerine getirmekte, hem de erken koroner reperfüzyon stratejilerini baflar ile uygulayabilmek-

6 6 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ / KOMPL KASYONLAR'99 tedirler. Aritmi takibi ve analizi, birkaç gün haf zal Holter fonksiyonu da görebilen gelifltirilmifl monitörlerle yap l rken, V trombolitik verilenlerde ise reperfüzyon 24 saat 12 derivasyonlu EKG ile, devaml ST takibi sayesinde daha do ru olarak saptanabilmektedir. Yatakbafl hemodinamik monitörizasyonun sa lanabilmesi, ABP ve mekanik ventilasyon imkanlar n n kolayl kla uygulanabilmesi nedeni ile, bu modern üniteler tüm kardiyak acilleri tedavi eder duruma gelmifltir. Bu merkezlerde 24 saat kesintisiz ekokardiyografi, radyonüklid testler, koroner anjiyografi, PTCA ve ACBG imkanlar mevcuttur. Her hastane kendi KBÜ sünü olanaklar ve hasta populasyonunun niteli ine göre düzenlemelidir. Bunlar genel anlamda "Kalp bak m servisleri" (KBÜ leri bulunan yerlerle ba lant l çal flan ) ve "Acil üniteler" (EKG monitörizasyonu yap l p, gerkti inde V trombolitik uygulayabilen, akut aritmi tedavisi yapabilen ve, dolafl m destek tedavisine karar verip bunlar ba lant da oldu u KBÜ ye sevk edebilen) olabilece i gibi, "Yo un bak m üniteleri" (uzman kardiyolog bulunan genel amaçl üniteler) veya daha çok tersiyer merkezlerde (invaziv kardiyoloji ve kalp cerrahisi bulunan kurumlar) bulunmas gereken "Koroner yo un bak m" (standart KBÜ imkanlar na ilave mekanik solunum/dolafl m destek tedavileri, noninvaziv/invaziv tan yöntemleri uygulanan) birimleridir. Geliflmifl imkanlar bulunmayan üniteler, mutlaka hastalar yönlendirebilecekleri bir "Koroner Yo un Bak m Ünitesi" ile organik veya fonksiyonel ba lant içerisinde olmal d rlar. Genel hasta servislerinde yatakbafl monitörizasyon veya telemetri ile aritmi takibi bugün için önerilmemektedir. Bu basit ve ucuz sistemin aritmilerin tedavisinde ve kardiyopulmoner canland rmada etkili olmad gösterilmifltir. (27) Buralarda bu konuda uzman doktor ve hemflirelerin bulunmamas, gerek ilaç gerekse di er

7 G R fi 7 aletlerin (defibrilatör, ambu, entübasyon gibi) yeterli miktarda olmamas veya her an kullan ma haz r olmay fl önemli dezavantajlard r. Basit ancak fonksiyonel KBÜ ler ise özellikle küçük hastaneler ve dahiliye klinikleri için flu flekilde organize edilebilir (Tablo 1). - Ayr bir bölümde konuflland r lm fl yatak bafl monitör / telemetri ve ayn ünitede merkezi monitör, - deal/optimum yatak say s 4 olmal, - Her türlü resüssitasyon imkanlar n n (ilaç ve alet) haz r bulun- Tablo 1: KBÜ de uyulmas gereken kurallar 1. KBÜ ortam ve çal flanlar (doktor, hemflire, sekreter ve yard mc lar) her zaman sessiz, güvenilir ve ciddi olmal d r. 2. Hasta ile bütünleflmeli, her fleyin kontrol alt nda oldu u kelimelerle veya davran fllarla, hastaya hissettirilmelidir. 3. Vizit s ras nda; doktor, asistan ve hemflirelere verilen konferanslar, tart flmalar ve e itim toplant lar yavafl sesle ve hastan n uza nda yap lmal d r. 4. Hasta yak nlar na düzenli, do ru ve anlafl l r bilgiler verilmelidir. Doktor ve hemflire taraf ndan, hastan n KBÜ de kald süre içinde durumunun ciddi ve tehlikeli oldu u pozitif ve güvenilir üslup ile anlat lmal d r. 5. Hastaya, uygulanacak ifllemler hakk nda (geçici kalp pili, santral venöz kateter takma gibi) aç klay c bilgiler verilmeli, riskleri ise abart lmadan söylenmelidir. 6. Hafif sedatif ve uyku için ilaçlar, kontrendikasyonu yoksa mutlaka hastaya reçete edilmelidir. 7. "KBÜ sendromu"nu (konfüzyon, ajitasyon, fluur bozuklu u gibi) önlemek için her gün d fl dünya ile temas sa lanmal, gazete ve ziyaretcilere akut faz d fl nda ve stabil hastalarda izin verilmelidir. Yumuflak, hafif müzik dinlemesi sa lanmal d r.

8 8 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ / KOMPL KASYONLAR'99 durulmas, - Koroner bak m konusunda e itilmifl (ciddi aritmileri teflhis edebilen, defibrile edebilen, eksternal kalp masaj yapabilen) 24 saat görev yapacak kadrolu hemflireler, - Telefonda her an ulafl labilecek koroner bak m konusunda e itim görmüfl doktor. Yukar daki düzende bir KBÜ nün, çal flan doktor ve hemflirelerin deneyimine de ba l olarak, akut koroner sendromlarda, baz kardiyak aritmilerin tedavisinde oldukça etkili oldu u gösterilmifltir (28) (Tablo 2). Kardiyolog çal flt r lan ünitelerde genel pratisyenlere göre, daha fazla reperfüzyon tedavisi (trombolitik tedavi) uyguland ve daha s k kardiyak ifllem (koroner anjiyografi, ekokardiyografi, egzersiz testi, Holter monitörizasyon, sekonder korunma önlemleri ve rehabilitasyon programlar ) yap ld çal flmalarda gösterilmifltir. (29-31) Ayr ca bunlar bazen genel amaçl olarak da (kronik kalp yetersizli i, dehidratasyona ba l hipotansiyon, yaflamsal fonksiyonlar n yak n takibinin gerekti i durumlar gibi) kullan labilmektedir. Trombolitik tedavi, bu ünitelerde doktor ve hemflirenin endikasyon ve kontrendikasyonlar konusunda yeterli bilgi, yetenek ve deneyime sahip olmalar durumunda uygulanabilmektedir (Tablo 2). Standart koroner bak m hizmeti veren bu KBÜ ler, tersiyer merkezlerle iliflkide olmal, gerekti inde hastalar mekanik destek tedavileri ve akut intervansiyon (koroner anjiyografi, PTCA ve kalp cerrahisi) için buralara kolayl kla/süratle gönderebilmelidirler (Tablo 3). KBÜ'nün bulundu u yerin büyüklü üne de ba l olarak yataklar merkezi istasyon etraf nda dairesel, U- fleklinde veya longitüdinal flekilde dizilebilir. Merkezi istasyonda merkezi monitör ve çal flan personeli acil durumlar için uyaran alarm sistemleri olmal ve genellikle uz-

9 G R fi 9 Tablo 2: KBÜ hemfliresi özellikleri 1. KBÜ hemfliresi, baflka hiçbir hastane bölümünde olmad kadar ba- ms z ve sorumludur. 2. Aritmilerin tan ve tedavisinde e itilmifltir. 3. Hemodinamik monitörizasyon sistemlerini yönetir. 4. ABP, mekanik ventilasyon, trombolitik tedavi gibi özel tedavi stratejileri konusunda bilgili olup, bunlar n uygulanmas ve takibinden birinci derecede sorumludur. 5. KBÜ de kullan lan tüm ilaçlar n etkileri, yan etkileri ve kullan m protokollerini bilmektedir. 6. KBÜ ye yeni gelen doktorlara yard m eder. 7. Tüm hastanede hastay defibrile etme yetkisine sahiptir. Resüssitasyonda deneyimlidir, tek bafl na uygulayabilir (prekordiyal yumruk, eksternal kalp masaj, hastaya pozisyon vermek, defibrilasyon, a zdan-a za solunum gibi). 8. Baz enstitülerde V tedavi bafllama ve baz tedavi protokollerini uygulama yetkisine sahiptirler. Bu yetki KBÜ direktörü taraf ndan verilir. 9. Düzenli olarak, konu ile ilgili bilgisini gelifltirmek için kurslara ve konferanslara kat l r, yay nlardan son geliflmeleri takip eder. 10.Daha ilk günden KBÜ hastas n n, rehabilitasyonu ile ilgilenir. man bir hemflire istasyonda sürekli bulunmal d r. Geliflmifl alarm ve veri depolama sistemleri bulunan sistemlerde ise buna gerek yoktur. Yataklar, stabil ve a r hastalar ay ran bölmeler (perde veya hareketli bölme, özel hastalar için ise ayr bir oda) ile ayr lmal d r. KBÜ lerde yeni gelen hastalar n, hemodinamik monitörizasyon, mekanik ventilasyon ve ABP tak l olanlar n, stabil ve ambulatuar hastalardan ayr bir bölümde bulunmas na dikkat edilmelidir (Tablo 1).

10 10 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ / KOMPL KASYONLAR'99 Tablo 3: KBÜ ye hasta nakli Acil üniteden KBÜ ye hasta nakil protokolü. 1. Nakil s ras nda hasta yan nde kardiyopulmoner canland rma deneyim olan hemflire ve doktor bulunmal. 2. Portatif EKG monitörü ile ritm izlenmeli. 3. Sabit damar yolu (plastik V kanül ve %5 dekstroz infüzyonu) aç lmal. 4. Akülü portatif defibrilatör ve 100 mg lidokain ile 1mg atropin bulunan 2 enjektör bulunmal 5. Hastaya nakil s ras nda, portatif tüpten sürekli nazal oksijen verilmeli. 6. AM li hastan n transferi uzayacaksa mg V lidokain profilaktik olarak uygulanabilir. 7. Nakil mümkün oldu unca h zl ve güvenli olmal d r. Bu amaçla KBÜ ye telefon edilerek gerekli ön haz rl klar yap lmal d r. Hastaneler aras AM li nakil protokolü. 1. Birisi doktor, kardiyopulmoner canland rma konusunda deneyimli en az bir tercihan iki, personel. 2. Kardiyopulmoner canland rma için gerekli materyal: a) Endotrakeal entübasyon için; laringoskop, çeflitli büyüklükte endotrakeal tüp, tafl nabilir oksijen tüpü, ambu, yüz maskesi, plastik oral hava yolu. b) Tafl nabilir aspiratör. c) ntravenöz kullan lan tüm ilaç ve serumlar; atropin, lidokain, epinefrin, dopamin, dobutamin, amiodoron, furosemid, nitrogliserin, nitroprussid, metoprolol, diazepam, morfin, heparin, kalsiyum klorid, sodyum bikarbonat. d) Tafl nabilir EKG ve hemodinamik monitör. e) Defibrilatör. Senkronize kardiyoversiyon yapabilen ve gerekti inde eksternal transtorasik kalp pili fonksiyonu olan. f) Geçici intravenöz veya eksternal kalp pili kateteri veya elektrodu. g) Perikardiyosentez malzemesi. 3. Nakil öncesi hava yolu, V infüzyonlar, oksijen tüpü mutlaka kontrol edilmelidir.

11 G R fi 11 Genel yo un bak m ile birlikte koroner bak m n ayn ünitede bulunmas özellikle orta büyüklükteki hastanelerde avantaj sa layabilir. Monitörizasyon, resüssitasyon malzemeleri ve hemflirelerin (kritik bak m hemflireleri) bu flekilde ortak kullan lmas söz konusu olabilir. Ancak akut kardiyak bak m isteyen, fluuru aç k ve genel durumu iyi hastalar n, genel durumu kötü yo un bak m hastalar (örne in respiratöre ba l fluuru kapal ) ile bir arada bulunmas psikolojik s k nt lar yaratabilmektedir. Uzun süre ve daha yo un koroner bak ma gerek olan durumlarda, akut intervansiyon ve tersiyer bir merkeze sevk karar verilecek hastalarda mutlaka deneyimli bir doktor/tercihan kardiyolo a ihtiyaç duyulabilmektedir. Bu tür üniteler yukar daki nedenlerden dolay komplike kardiyak/koroner bak m vermekten uzak olduklar ndan, kan mca küçük ve orta büyüklükteki hastaneler mutlaka kendi KBÜ lerini kurmal d rlar. deal "Koroner (Kardiyak) Yo un Bak m Ünitesi" Tersiyer hastaneler, mutlaka geliflmifl olanaklar olan koroner yo un bak m ünitelerini (KYBÜ) kurmal d rlar. (18,32) Geliflmifl EKG ve hemodinamik monitörler, dolafl m destek cihazlar ( ABP gibi), mekanik ventilasyon imkanlar standart KBÜ lere KYBÜ özelli ini kazand r r. Bu ünitelerin üstünlü ü, hasta yat fl endikasyonlar n n genifl olmas d r. Akut koroner sendromlar, aritmi monitörizasyonu, trombolitik tedavi, di er akut kardiyak aciller de (akut sol kalp yetesizli i, yüksek riskli PTCA, hemodinamik bozuklu u olan kardiyak cerrahi hastalar, tekrarlayan malign aritmiler gibi) KYBÜ lere yat r lmaktad rlar. Hastalara gerekti inde k sa süreli mekanik solunum

12 12 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ / KOMPL KASYONLAR'99 deste i verilebilmektedir, solunumsal destek uzun sürecekse bu hastalar genel yo un bak m ünitelerine sevk edilebilirler. Ayr ca bu ünitelerin bulundu u merkezlerde akut intervansiyon ve kalp cerrahisi de süratle uygulanabilmektedir (Tablo 3). Düflük riskli akut koroner sendromlar, tekrar KYBÜ ye yat r lma olas l olan yüksek riskli hastalar, telemetrik takip gerekenler, gö üs a r s ve tan sal olmayan EKG'li olgular KYBÜ içerisinde veya bunun yak n nda bulunan "Ara Koroner Bak m" ünitelerine transfer edilebilirler. Bu flekilde KYBÜ lerin daha etkin olarak kullan lmas sa lanabilir. E itilmifl personel geliflmifl KBÜ lerin fonksiyonlar n üst düzeyde gösterebilmeleri için gereklidir. KYBÜ ekibindeki elemanlar n görevleri flunlard r. 1. KBÜ direktörü: Deneyimli uzman kardiyolog olup, ünitenin fonksiyonlar n n nicelik ve nitelik yönünden en üst düzeyde olmas n kontrol eder ve sa lar. Bilimsel çal flmalar n koordinasyonunu da yapar. 2. Uzman kardiyolog: Kardiyak kateterizasyon deneyimli ve kalp pili takabilen, ritm ve hemodinamik monitörizasyon konusunda uygulama ve bilgi yönünden tecrübeli, mekanik destek tedavilerine karar verip uygulayan birinci derecede sorumlu kardiyolog. Akut intervansiyon gereken hastalar belirler. Yirmidört saat üniteyi konsülte eder. 3. Hemflireler (Tablo 2): Mekanik destek tedavileri, defibrilasyon, ritm-hemodinamik monitörizasyon, yeni ilaçlar, trombolitik tedavi ve di er reperfüzyon stratejileri konular nda yeterli bilgi düzeyine sahip olmal d rlar. Ayr ca bilgi ve beceri d fl nda KYBÜ hemflireleri özel nitelikli olup, gerekti inde hastan n erken dönem rehabilitasyonu ile de ilgilenmelidirler. Hemflire sa-

13 G R fi 13 y s genel hemflire say s n n 1,5 kat olup, çal flma süreleri ise onlar n 2/3 ü kadar olmal d r. Ünitenin hemflire yöneticisi, hizmetlerin kontrolü d fl nda, kullan lan cihazlar n fonksiyonlar ve modernizasyonunu da sa lamaktad r. Gerekti inde KBÜ direktörü ile ünite sorunlar n tart flarak, verimlili i art rmaya yönelik projeler üretir. Klinik çal flma protokollerinin uygulanmas n denetler. 4. Di er görevliler: E itim kurumlar nda asistan doktorlar, KYBÜ de e itimlerini uzman kardiyolog gözetiminde yo un bir program k lavuzunda sürdürürken, ayn zamanda becerilerini de art r rlar. Di er merkezlerde ise belli sürelerle (2-3 ayl k) doktorlar burada, uzman kardiyolog gözetimi ve denetiminde çal flmaktad rlar. Akut kardiyak acillerde hastaya yaklafl m ve uygulanacak tedavi stratejisinde 2 unsur bir arada bulunmak zorundad r: H zl ve do ru tan koymak ile yeterli düzeyde tedavi. Dolay s ile KBÜ ler acil ve ayr cal kl üniteler olman n ötesinde, bak m/tedavi/araflt rman n birçok unsurunu bünyesinde bulundurmaktad r. Koroner Bak m Ünitesi donan m Standart KBÜ de bulunmas gereken (minumum düzeydeki) cihazlar flunlard r: - Yatakbafl EKG monitörü ve merkezi monitör. Kalp h z takibi ve aritmi analizi için gereklidir. Akut koroner sendromlarda tercihen ST-T dalga de iflikliklerinin oldu u derivasyona göre ayarlanmal ve standart 12 derivasyonlu EKG deki patolojik bulgular gösteren bir derivasyona benzetilmelidir. Son y l-

14 14 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ / KOMPL KASYONLAR'99 larda geliflmifl bilgisayara ba l monitörlerle saate kadar çeflitli aritmiler haf zada depolanabilmekte, gerekti inde alarm verip personel uyar labilmekte ve trombolitik uygulananlarda 24 saat 12 derivasyonlu devaml ST analizi yap labilmektedir. Bir ünitede en az 4 monitörlü yatak bulunmas gerekmektedir. - Otomatik kan bas nc kayd. Bu flekilde hastalar n sürekli olarak noninvaziv kan bas nc ve kalp h z takibi yap labilmektedir. - Defibrilatör. Acil defibrilasyon için defibrilatör her ünitede mutlaka bulunmal ve günde iki kez kontrol edilmelidir. Senkronize kardiyoversiyon için de kullan lmaktad r. Geliflmifl modellerde eksternal kalp pili fonksiyonu da vard r - Resüssitasyon malzemeleri. Bunlar; ilaçlar (lidokain, amiodaron, metaprolol, atropin, adrenalin, dopamin, dobutamin, isoprenalin, kortizon), orofarengeal hava yolu tüpü (airway), endotrakeal tüp, ambu ve di er geçici oksijen verme (maske,nazal kanül) sistemleridir. Ayr ca her yatak bafl nda nemlendirici ve aspirasyon cihaz da bulunmal d r. - Acil kalp pili kateteri yerlefltirmek ve teleradyografi için C-Kollu seyyar/portatif röntgen cihaz KYBÜ ler için gereklidir. Baz yataklar radyolüsen olabilir. - Yataklar KBÜ için özel tasar m edilmifl olanlardan (resüssitasyona uygun yatak kenarlar sökülebilen, hareketli) tercih edilmelidir. - Yirmidört saat biyokimya ve hematolojik tetkikler yap labilen laboratuvar ile ünite desteklenmelidir. - Her ünitenin ba ms z telefon hatt (konsültasyon ve hasta yak nlar n bilgilendirme için) ve gerekti inde EKG örneklerini gönderecek (standart KBÜ ler veya acil üniteler için) veya bafl-

15 G R fi 15 ka ünitelerden alabilecek (tersiyer merkezlerde bulunan konsültan durumundaki KYBÜ ler) faks makinas n n bulunmas önemlidir. Tersiyer hastanelerin KYBÜ lerinde ise bunlara ilave olarak tan sal ve tedavi amaçl afla daki cihazlar bulunmal d r; - Ekokardiyografi. Sol ventrikül fonksiyonlar, tan koydurucu EKG bulgular olmayanlarda segmenter duvar hareketleri, düflük debide perikard n durumu, kapak fonksiyonlar, AM nin mekanik komplikasyonlar yatak bafl ekokardiyografi ile kolayl kla de erlendirilebilmektedir. - Hemodinamik monitörizasyon. Swan-Ganz balonlu pulmoner arter kateteri ve bas nç transdüseri ile PCWB (pulmoner kapiller uç bas nc ), pulmoner arter ve sa atriyum bas nçlar monitörde kaydedilip ölçülebilmektedir. Ayr ca femoral arter yolu ile de arteriyel bas nç direk olarak bak labilmektedir. Geliflmifl yatakbafl monitörler EKG/ritm d fl nda 2 ayr bas nç trasesini de ayn anda gösterebilip kaydetmekte, 24 saat seyrini haf zas nda depolayabilmktedir (Bkz. Bölüm 3). - ABP ( ntraaortik balon pompas ). Pompa yetersizli i, mekanik komplikasyonlar ve gö üs a r s kontrol edilemeyen akut koroner sendromlarda; akut intervansiyon/ptca/kalp cerrahisine basamak olmak amac ile yatak bafl hemodinamik stabilizasyonu sa lamak için tak lmaktad r (Bkz. Bölüm 12a). - Mekanik ventilasyon deste i. K sa süreli olarak akut akci er ödemi, kardiyojenik flok ve resüssitasyon sonras durumlarda gerekebilmektedir. Volüm ve bas nç kontrollü respiratörler KYBÜ de kan gaz takibi ile kullan lmaktad r (Bkz. Bölüm 12a).

16 16 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ / KOMPL KASYONLAR'99 Kateter laboratuvar, deneyimli invaziv ekip, radyonüklid ve egserisiz laboratuarlar ve kalp cerrahisi, KYBÜ hastalar na öncelik tan yacak flekilde düzenlenmelidir. Her ünite hasta kabul ve taburcu protokolleri ile uygulanacak tedavi stratejilerinin k lavuzunu oluflturmal, ve bunlar her 2-3 y lda, uzmanlar n fikir birli i ile yenilenmelidir. Tedavi protokolleri mutlaka uluslararas k lavuzlar dikkate al narak haz rlanmal ve bunlar yaz l olarak KBÜ çal flanlar na da t larak onlar n bu konuda bilgilendirilmeleri sa lanmal d r. KBÜ/KYBÜ de hizmetin kalitesi, sadece yat r lan hasta say s, hastal k mortalite ve morbiditesi ile de erlendirilmemeli; sürdürülen bilimsel çal flmalar n içeri i, trombolitik uygulamalar nda kap -i ne süresi, resüssitasyona bafllama zaman ve sonucu, servise erken ç kar lan hastalar veya taburcu edilenlerin s ras ile 3 ve 30 gün içerisinde tekrar KBÜ ye yat r lma s kl, V kanül sonras flebit veya entübasyon sonras akci er infeksiyonu geliflme s kl, ABP komplikasyonlar gibi detaylar n da standartlar n alt nda olmas da kriter olarak al nmal d r. Sonuç olarak; kurulufllar n n üzerinden yaklafl k 40 y l geçen ve bugün birçok hastanede bulunan KBÜ ler, kardiyolojide hayat kurtar lan yerlerdir. Akut koroner sendromlar ve AM ile bafllayan yat fl endikasyonlar, ünitenin fonksiyonlar n n geliflmiflli ine ba l olarak birçok akut kardiyak acili de bünyesine alarak genifllemifltir. Tan n n ve seçilen tedavi stratejisinin do rulu u, onun etkin oldu u anlam na gelmemektedir. Personelin deneyimi ve ünitedeki cihazlar n geliflmiflli i sa lanacak baflar n n bize göre en önemli unsurlar d r. Geliflmifl sistemleri ve bu üniteleri kuranlar n torunlar n n bilgi ve

17 G R fi 17 deneyim düzeyleri, bugün özellikle akut koroner sendromlar n tedavisinde bu üniteleri, tart flmas z "GOLD STANDART" durumuna getirmifltir. Bu kitab n içeri ini oluflturan "infarkt komplikasyonlar n n" tedavisinde KBÜ vazgeçilemez bir unsurdur. Son dakika Rotstein ve arkadafllar (European Heart Journal 1999;20: ) y llar nda srail de Tel Hashomer deki Sheba T p Merkezi'ne baflvuran 2114 AM li hastay incelemifl ve 1443 hastan n KBYÜ ye, 671 inin ise yer olmad mdan dahiliye servislerine yat r ld n saptam fllard r. KBYÜ ye yat r - lanlarda daha fazla anterior infarktüs olmas na ra men (%32.1 e %17.4, p=0.001) 30 günlük mortalite anlaml olarak daha düflük bulunmufltur (%5.4 e %15.9, p<0.001). 70 yafl n üzerindeki hastalarda da KBÜ'ye yat r lanlarda mortalite servise yat r lanlara göre daha düflük bulunmufltur (%11 ve %21, p<0.001). Mortalite riski dahiliye servislerine yat r lanlarda %48 daha fazla olarak saptanm flt r. Trombolitik tedavi ve di er reperfüzyon stratejileri KBYÜ'de daha fazla hastaya uygulanm fl, infarkt n önemli komplikasyonlar ndan kalp yetersizli i ise daha az hastada görülmüfltür. Servise yat r lan ve reperfüzyon endikasyonu olan hastalar n ise %10 una bu strateji uygulanmam flt r. Reperfüzyon tedavisi 30 günlük mortalite riskini %53 azaltm flt r. Ayr ca aspirin, beta bloker, ACE inhibitörleri de KYBÜ hastalar nda yo un olarak kullan lm fl, servise yatanlara ise daha az verilmifltir. Sekonder korunma ve rehabilitasyon programlar ise hiçbir servis hastas na önerilmemifltir. Sonuç olarak; 30 günlük infarkt mortalitesinin ba ms z önbelirleyicileri olarak, yafl, diyabet, kalp yetersizli- i, anterior infarktüs ve reperfüzyon tedavisine ilave olarak, hastan n servise yatmas da (OR 1.48) önemli bir faktör olarak bulunmufltur.

18 18 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ / KOMPL KASYONLAR'99 Kaynaklar 1. Day H. An intensive coronary care area. DisChest 1963; 44: LownB, Fakhro AM,Hood WM, Thorn GW. The coronary care unit. New perspectives and directions. JAMA,1967; 199: Julian DG. The history of coronary care units. Br Heart J., 1987; 57: Lown B, Vassaux C. Lidoca n in acute myocardial infarction. AmHeart J, 1968; 76: MacMahon S, Collins R, Peto R. et al. Effects of prophylactic lidocaine in suspected acute myocardial infarction. An overview of results from randomized, controlled trials. JAMA,1988; 260: Hine L, laird N, Hewitt P, Chalmers T. Meta analytic evidence against prophylactic use of lidocaine in acute myocardial infarction. Arch Intern Med1989; 149: Meltzer L, Kitchell J. the development and current status of coronary care. In: Meltzer LM, Dunning AJ(eds) Textbook of Coronary Care 1972, pp Amsterdam: Excerpa Medica. 8. Antman EM, Berlin JA. Declining incidence of ventricular fibrillation in myocardial infarction: implications for the use of lidocain. Circulation 1992; 84: Swan H, Ganz W, Forrester J. et al. Cardiac catheterization with a flow directed ballon tipped catheter. NEnglJMed 1970; 283: Gunnar RM, Bourdillon PDV, Dixon DW et al. ACC/AHA Guidelines for the early management of patients with acute myocardial infarction. Circulation 1990; Geddes J. Twenty years of prehospital coronary care. BrHeart J 1986; 56: European Resuscitation Council. Guidelines for basic and advanced life support. Resuscitation 1992;24: DeWood M, Sores J, Notske R.et al. NEnglJMed 1980;303: Karlson BW, Herlitz J, Wiklund D, Petterson P, Hallgren P, Hjalmarson A. Characteristics and prognosis of patients with acute myocardial infarction in relation to whether they were treated in the coronary care unit or in another ward. Cardiology 1992;81: Maroko P, Kjekshus J, Sobel B et al. Factors influencing infarkt size following experimental coronary artery occlusion. Circulation 1971; 43: Collins R, Julian D. British Heart Foundati ons surveys (1987 and 1989) of United Kingdom treatment policies fot acute myocardial infarction. BrHeart J, 1991,66,

19 G R fi Gunnar RM,Bourdillon PDV, Dixon DW et al. ACC/AHA Guidelines for the early management of patients with acute myocardial infarction. Circulation 1990; Lawson-Matthew PJ, Wifllson AT, Woodmansey PA, Channer KS. Unsatisfactory management of patients with myocardial infarction admitted to general medical wards. JroyColl Physicians (London) 1994;28: Sagie A, Rotenberg Z, Weinberg I, FuchsJ, agmon J. Acute transm ral myocardial infarction in elderly patients hospitalized in coronary care unit versus general wards. J Am Geriatr Soc 1987;35: Bain C, Siskind V, Neilson G. site of care and survival after acute myocardial infarction. Med J Aust 1981;2: Rowley JM, Mounser P, Harrison EA, Skene AM, Hampton JR.Management of myocardial infarction: implications for current policy derived from the Nottingham Heart Attack Register. Br Heart J 1992; 67: Karlson BW, Herlitz J, Wiklund D, Petterson P, Hallgren P, Hjalmarson A. Characteristics and prognosis of patients with acute myocardial infarction in relation to whether they were treated in the coronary care unit or in another ward. Cardiology 1992;81: Alpert JS. The coronary care unit: a 35 years perspective. Eur Heart J199;20: Christiansen I, Iversen K, Skouby AP. Benefits obtained by the introduction of aq coronary care unit:a comparative study. Act Med Scand 1971;189: Marshall RM, Blount SG, Genton E. Acute myocardial infarction: influence of a coronary care unit. Arch Intern Med 1968;122: Grines CL, DeMaria AN. Optimal utilization of thrombolytic therapy for acute myocardial iflnfarction: concepts and controversies. J Am Coll Cardiol 1990; 16: Gray D, Keating N, Skene AM,Hamp ton JR. Myocardial infarction in patient over 75, Q J Med 1992;84: Romhilt DW, bloomfield SS, Chou TC, Fowler NO Unreliabilty of conventional electrocardiographic monitoring for arrhythmias in coronary care units. Am J Cardiol 1973;31: Styross JK, Willis PW, Reynolds EW et al. Am Int Med 1976;85: Ayanian JZ, Hauptman PJ, Guadagnoli A, antman EM. Knowledge and practices of generalist and specialist physicians regarding drug therapy for acute myocardial infarction. N Engl J med 1994;331: Jollis JG, De Long ER, Peterson ED, muhlbaier LH, Fortin DF, callif RM, Mark DB. Outcome of acute myocardial infarction according to the spe-

20 20 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ / KOMPL KASYONLAR'99 cialty of the admitting physician. N Engl J Med : Nash IS, nash DB, Fuster V. do cardiologist do it better? J Am Coll Cardiol 1997;29: O Rourke MF, Fletcher M, Crowley A. Impact of the new generation coronary care unit. Br Med J 1976;ii:837-9.

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

HASTA TRANSFER PROSEDÜRÜ

HASTA TRANSFER PROSEDÜRÜ REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No 08.11.2012 Acil Servis Hemşire İzlem Formu ifadesi kaldırıldı. 01 Yerine Acil Servis hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu ndaki hemşire izlem notları

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

ACİL SERVİS VE YOĞUN BAKIM HEMŞİRESİ

ACİL SERVİS VE YOĞUN BAKIM HEMŞİRESİ Değerli hemşirelerimiz, hepinizin bildiği üzere 8 Mart 2010 tarihinde Hemşirelik Yönetmeliği ve ek olarak da 19 Nisan 2011 yılında da Hemşirelik Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik Resmi

Detaylı

EVOK Güvenlik in hedefi daima bu kalite ve standartlarda hizmet sunmakt r. Hasan ERDEM R. Mustafa AL KOÇ. Yönetim Kurulu Baflkan.

EVOK Güvenlik in hedefi daima bu kalite ve standartlarda hizmet sunmakt r. Hasan ERDEM R. Mustafa AL KOÇ. Yönetim Kurulu Baflkan. EVOK Güvenlik, ülkemizde büyük ihtiyaç duyulan güvenlik hizmetlerine kalite getirmek amac yla Mustafa Alikoç yönetiminde profesyonel bir ekip taraf ndan kurulmufltur. Güvenlik sektöründeki 10 y ll k bilgi,

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON. Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD.

YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON. Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. Rehabilitasyonun Tanımı Fizyolojik veya anatomik yetersizliği

Detaylı

YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ TEKNİK ÖZELLİKLERİ

YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ TEKNİK ÖZELLİKLERİ YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ TEKNİK ÖZELLİKLERİ Yoğun Bakım Bir ya da daha fazla organ veya organ sistemlerinde oluşan, ciddi işlev bozuklukları veya yetmezliklerinin ve altta yatan nedenlerin izlem, tanı ve

Detaylı

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ Yoğun Bakım Bir ya da daha fazla organ veya organ sistemlerinde oluşan, ciddi işlev bozuklukları veya yetmezliklerinin ve altta

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu 30 > 35 nsan Kaynaklar > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu > nsan Kaynaklar Personele Göre fl De il, fle Göre Personel. stanbul Büyükflehir Belediyesi, Personele Göre

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi

Detaylı

1. HİZMET KAPSAMI: UÜ-SK KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI HİZMET KAPSAMI

1. HİZMET KAPSAMI: UÜ-SK KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI HİZMET KAPSAMI Rev. No : 03 Rev.Tarihi : 28 Şubat 2012 1 / 7 1. HİZMET KAPSAMI: Kardiyoloji Anabilim Dalı, erişkin ayaktan ve yatan hastalara tanı ve tedavi hizmetleri sunmaktadır. Bu hizmet haftada 7 gün ve 24 saat

Detaylı

2. Kapsam: Bu prosedür erişkin ve çocuk hastanın yoğun bakım ünitesine kabul edilmesinden taburcu edilmesine kadar yürütülen işlemleri kapsar.

2. Kapsam: Bu prosedür erişkin ve çocuk hastanın yoğun bakım ünitesine kabul edilmesinden taburcu edilmesine kadar yürütülen işlemleri kapsar. 1 / 5 1. Amaç: Bu prosedür, UÜ-SK da yaşam desteğine gerek duyan ve komadaki erişkin ve çocuk hastalara sunulacak yoğun bakım hizmetlerinin eşit, standart ve etkin bir şekilde yürütülmesini sağlamayı amaçlamaktadır.

Detaylı

Göğüs Ağrısı; Anjina Pektoris; Akut Koroner Sendrom; Acute Coronary Syndrome; Unsable Angina; Anstabil Anjina pektoris;

Göğüs Ağrısı; Anjina Pektoris; Akut Koroner Sendrom; Acute Coronary Syndrome; Unsable Angina; Anstabil Anjina pektoris; KALP AĞRISI Göğüs Ağrısı; Anjina Pektoris; Akut Koroner Sendrom; Acute Coronary Syndrome; Unsable Angina; Anstabil Anjina pektoris; Kalp ağrısı yada Akut koroner sendrom kalbe giden kan akımının aniden

Detaylı

KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI

KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK-TANIM Ø Kardiyojenik şok (KŞ), kardiyak yetersizliğe bağlı uç-organ hipoperfüzyonudur. Ø KŞ taki hemodinamik

Detaylı

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü Nükleer Santrallerde Enerji Üretimi ve Personel E itimi Mehmet TOMBAKO LU* Girifl Sürdürülebilir kalk nman n temel bileflenlerinden en önemlisinin enerji oldu unu söylemek abart l olmaz kan s nday m. Küreselleflen

Detaylı

NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ ÇOCUK ENFEKSİYON YOĞUN BAKIM İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ

NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ ÇOCUK ENFEKSİYON YOĞUN BAKIM İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ Sayfa No 1 / 5 1.AMAÇ: Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Enfeksiyon yoğun bakım ünitesinde yatmakta olan her hastanın vital organ fonksiyonlarının desteklenmesi; organ

Detaylı

KUDOS. Laboratuvar Cihazları. 195 www.sahinlerkimya.com Tel: (0212) 659 54 00 pbx ULTRASON K SU BANYOLARI

KUDOS. Laboratuvar Cihazları. 195 www.sahinlerkimya.com Tel: (0212) 659 54 00 pbx ULTRASON K SU BANYOLARI Laboratuvar Cihazları ULTRASON K SU BANYOLARI en yüksek kalite ultrasonic temizleyicileri dünya çap na sunmaktan gurur duyar. Ultrasonik teknoloji bir lider üreticisi olarak, Kudos yenilikçi ve patent

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin

Detaylı

SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar. Amaç

SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar. Amaç SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin amacı; Siirt Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama

Detaylı

T bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673

T bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 T bbi At k Kontrolü P80-P82 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 P80 Son Dört Y ll k Kontamine Kesici Delici Alet Yaralanmalar Sürveyans Melek Meltem Göksel, Özgül Taflp nar, Fatma

Detaylı

DR. ERGÜN ÇİL. www.erguncil.com

DR. ERGÜN ÇİL. www.erguncil.com DR. ERGÜN ÇİL www.erguncil.com TAŞİARİTMİLER BURSA TABİP ODASI 2014 2 TAŞİARİTMİLER BURSA TABİP ODASI 2014 3 DR. ERGÜN ÇİL www.erguncil.com Taşiaritmiler: Dar QRS li ( 0.08 sn) taşikardi Sinüzal taşikardi

Detaylı

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyak Yoğun Bakım Sertifika Programı

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyak Yoğun Bakım Sertifika Programı Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyak Yoğun Bakım Sertifika Programı Tanım: Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalında uygulanacak olan 2 yıllık kardiyoloji

Detaylı

YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE GÖREV YAPAN SAĞLIK PERSONELİNİN EĞİTİMİNE VE SERTİFİKALANDIRILMASINA DAİR YÖNERGE

YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE GÖREV YAPAN SAĞLIK PERSONELİNİN EĞİTİMİNE VE SERTİFİKALANDIRILMASINA DAİR YÖNERGE YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE GÖREV YAPAN SAĞLIK PERSONELİNİN EĞİTİMİNE VE SERTİFİKALANDIRILMASINA DAİR YÖNERGE BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Hukukî Dayanak ve Tanımlar Amaç Madde 1 - Bu Yönergenin amacı; Sağlık

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

Yaflam. Yaflam iyilefltiren sa l k ve. Yaflam iyilefltiren sa l k ve bak m çözümleri...

Yaflam. Yaflam iyilefltiren sa l k ve. Yaflam iyilefltiren sa l k ve bak m çözümleri... BAKIM MERKEZ efltiren sa l k e Yaflam iyileflt vtiren sa l k ve bak m çözümle Yaflam iyilefltiren sa l k ve bak m çözümleri... Yaflam www.eczacibasisaglik.com.tr iyilefltiren sa l k ve bak m çözümleri...

Detaylı

MAVİ KOD UYGULAMA TALİMATI

MAVİ KOD UYGULAMA TALİMATI 1. AMAÇ: Hastanemizde kardiyopulmoner arrest durumundaki bir hastanın veya sağlık personelinin hızlı ve güvenli biçimde,eğitimli ve deneyimli personel tarafından,kalp ve solunum sistemine müdahale ile

Detaylı

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl 220 ÇEfi TL ADLARLA ÖDENEN C RO PR MLER N N VERG SEL BOYUTLARI Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl Primi,Has lat Primi, Y l Sonu skontosu)

Detaylı

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 215 ROMANYA LE BULGAR STAN IN AB YE EKONOM K ENTEGRASYONU Yrd. Doç. Dr. Mesut EREN stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 1. Girifl Avrupa Birli i nin 5. ve son genifllemesi 2004 y l nda 10 Orta ve Do u

Detaylı

Cerrahpafla T p Fakültesi Kardiyoloji ABD

Cerrahpafla T p Fakültesi Kardiyoloji ABD KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU Yazar: Prof. Dr. Rasim ENAR Kardiyoloji ABD 2007 Servier laç n Türk Hekimlerine Arma an d r 2007 NOBEL TIP K TABEVLER KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU Editör: Prof. Dr. Rasim ENAR

Detaylı

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY brahim ERCAN * 1- GENEL B LG : Motorlu tafl t sürücüleri kurslar, 5580 say l Özel Ö retim Kurumlar Kanunu kapsam nda motorlu tafl

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)

Detaylı

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ

Detaylı

İKİNCİ BASAMAK SAĞLIK KURUMLARININ (HASTANELERİN) ACİL SERVİSLERİNDE ÇALIŞAN SAĞLIK PERSONELİNİN GÖREV TANIMLARI*

İKİNCİ BASAMAK SAĞLIK KURUMLARININ (HASTANELERİN) ACİL SERVİSLERİNDE ÇALIŞAN SAĞLIK PERSONELİNİN GÖREV TANIMLARI* İKİNCİ BASAMAK SAĞLIK KURUMLARININ (HASTANELERİN) ACİL SERVİSLERİNDE ÇALIŞAN SAĞLIK PERSONELİNİN GÖREV TANIMLARI* Derleyen: Dr. Cem Oktay Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu Başkanı Görev tanımları:

Detaylı

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR. SAYFA NO 1 / 6 1. AMAÇ: Kardiyopulmoner arrest durumundaki bir hastanın hızlı ve güvenli biçimde, eğitimli ve deneyimli personel tarafından, kalp ve solunum sistemine müdahale ile canlandırılmasını sağlamak

Detaylı

Atrial Fibrillasyon Ablasyonu Sonrası Hasta İzlemi

Atrial Fibrillasyon Ablasyonu Sonrası Hasta İzlemi Atrial Fibrillasyon Ablasyonu Sonrası Hasta İzlemi Dr.Ahmet Akyol Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji A.B.D Ablasyon sonrası hasta izlemi amacı İşlem başarısının değerlendirilmesi Komplikasyonların

Detaylı

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar

Detaylı

H. Atilla ÖZGENER* Afla daki ikinci tabloda ise Türkiye elektrik üretiminde yerli kaynakl ve ithal kaynakl üretim yüzdeleri sunulmufltur.

H. Atilla ÖZGENER* Afla daki ikinci tabloda ise Türkiye elektrik üretiminde yerli kaynakl ve ithal kaynakl üretim yüzdeleri sunulmufltur. Mevcut Kaynaklar Kullan lmas na Ra men 2020 li Y llarda Türkiye de Elektrik Enerjisi Aç Olabilir mi? H. Atilla ÖZGENER* I. Türkiye nin Elektrik Enerjisi Durumunun Saptanmas Türkiye nin elektrik enerjisi

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas 1 Prof. Dr. Yunus Kishal Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi Tekdüzen Hesap Sistemi ve Çözümlü Muhasebe Problemleri 4. Bas Tekdüzen Muhasebe Sistemi Uygulama Tebli leri

Detaylı

P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük. P-2 Anatomik Boyun Yast Küçük. Anatomik Yast klar. P-3 Anatomik Boyun Yast Çocuk

P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük. P-2 Anatomik Boyun Yast Küçük. Anatomik Yast klar. P-3 Anatomik Boyun Yast Çocuk P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük Sürekli elastik ve fleklini koruyabilen poliüretan köpükten üretilen yast k özel tasarlanan ergonomik flekliyle omuz ve boyun bölgesinin gevflemesini sa lar. Fermuarl, kolayl

Detaylı

Prof.Dr.Abdurrahman Oğuzhan. Doç.Dr. Mehmet Güngör KAYA

Prof.Dr.Abdurrahman Oğuzhan. Doç.Dr. Mehmet Güngör KAYA ERCIYES ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ Kardiyoloji Anabilim Dalı I. GENEL BĠLGĠLER Dersin Adı MED 607 KARDİYOLOJİ STAJI Yerel Kredi: Yıl ve Dönemi 011-01 6. SINIF AKTS Kredi:3 Öğretim Üyeleri Prof.Dr.Abdurrahman

Detaylı

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ 120 kinci Bölüm - Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi 1. ARAfiTIRMANIN AMACI ve YÖNTEM Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi, tüketici enflasyonu, iflsizlik

Detaylı

Kendimiz Yapal m. Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz

Kendimiz Yapal m. Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz Kendimiz Yapal m Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz Bu yaz da 8 sat r, 16 sütundan oluflan LED li kayan yaz projesi anlat l yor. Projenin en önemli özelli i gerek donan m gerekse yaz l m olarak basit olmas.

Detaylı

ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Dönem V Kardiyoloji Staj Eğitim Programı Eğitim Başkoordinatörü: Dönem Koordinatörü: Koordinatör Yardımcısı: Doç. Dr. Erkan Melih ŞAHİN Yrd. Doç. Dr. Baran GENCER Yrd. Doç. Dr. Oğuz GÜÇLÜ Yrd. Doç. Dr.

Detaylı

Ani Kardiyak Ölüm: Önleyebilir miyiz? Doç. Dr. Yakup Ekmekçi Özel Ankara Güven Hastanesi

Ani Kardiyak Ölüm: Önleyebilir miyiz? Doç. Dr. Yakup Ekmekçi Özel Ankara Güven Hastanesi Ani Kardiyak Ölüm: Önleyebilir miyiz? Doç. Dr. Yakup Ekmekçi Özel Ankara Güven Hastanesi DİYALİZ-MORTALİTE 200 ölüm/1000 hasta-yıl. USRDS-2011 En önemli ölüm nedeni kardiyak hastalıklardır. USRDS -2011:

Detaylı

MUŞ ALPARSLAN ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ

MUŞ ALPARSLAN ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ MUŞ ALPARSLAN ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin amacı; Muş Alparslan Üniversitesi Uzaktan

Detaylı

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com Be Selülit ile mücadelede son nokta Cellulaze www.ortadoguas.com Cellulite Laser Workstation Sadece tek bir uygulamadan sonra etkinli i kan tlanm fl, baflar l sonuçlar Cellulaze minimal invaziv bir selülit

Detaylı

2. BÖLÜM YÜKSEK R SKL HASTALARIN BEL RLENMES

2. BÖLÜM YÜKSEK R SKL HASTALARIN BEL RLENMES 2. BÖLÜM YÜKSEK R SKL HASTALARIN BEL RLENMES Prof. Dr. Rasim ENAR stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Akut koroner sendromlar ve bunlar n en ölümcül flekli olan akut miyokard infarktüsünün (AM )

Detaylı

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sayı : B.10.0.THG.0.10.0.THG.012.00.03-216/99/ Konu : Yoğun Bakım Hemşireliği 13.05.2008/ 17438 Eğitim Programı Uygulama Yönergesi BAKANLIK MAKAMINA

Detaylı

KORONER ARTER HASTALIĞINDA BETA BLOKERLER GÖZDEN DÜŞÜYOR MU?

KORONER ARTER HASTALIĞINDA BETA BLOKERLER GÖZDEN DÜŞÜYOR MU? KORONER ARTER HASTALIĞINDA BETA BLOKERLER GÖZDEN DÜŞÜYOR MU? TABİ Kİ HAYIR, HER HASTAYA VERMELİYİZ DR. SABRİ DEMİ RCAN Beta Blokerler Adrenerjik reseptörler katekolaminler tarafından stimüle edilen G-protein

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

YÜKSEKÖĞRETİM KURUMLARI ENGELLİLER DANIŞMA VE KOORDİNASYON YÖNETMELİĞİ (1) BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

YÜKSEKÖĞRETİM KURUMLARI ENGELLİLER DANIŞMA VE KOORDİNASYON YÖNETMELİĞİ (1) BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar YÜKSEKÖĞRETİM KURUMLARI ENGELLİLER DANIŞMA VE KOORDİNASYON YÖNETMELİĞİ (1) BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (Değişik:RG-14/2/2014-28913) (1) Bu Yönetmeliğin amacı; yükseköğrenim

Detaylı

POMPA ve KOMPRESÖRLER

POMPA ve KOMPRESÖRLER POMPA ve KOMPRESÖRLER Hazırlayan Tolga TAYLAN 2006 T.C. Başbakanlık Dış Ticaret Müsteşarlığı İhracatı Geliştirme Etüd Merkezi POMPA ve KOMPRESÖRLER SITCNo :742,743 ArmonizeNo :8413,8414 TÜRKİYE DE ÜRETİM

Detaylı

standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika

standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika Standartlar ve Sertifikalar.1. Genel Önceki bölümlerde paslanmaz çeliklere ait pek çok özellikler, standartlar ve karfl l klar hakk nda baz bilgiler verilmiflti.

Detaylı

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi!

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! www.kenthospital.com Kent Hastanesi, hepimizden önce çocuklarımızın hastanesi! Çünkü, çocuklarımız, hepimizin geleceği! Kuruluşumuzdan bu yana

Detaylı

HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ. Dr. Lale Sever

HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ. Dr. Lale Sever HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ Dr. Lale Sever Intradiyalitik Komplikasyonlar Sık Kalıcı morbidite Mortalite Hemodiyaliz Komplike bir işlem! Venöz basınç monitörü Hava detektörü

Detaylı

YAfiLIDA SKEM K KALP HASTALIKLARI

YAfiLIDA SKEM K KALP HASTALIKLARI Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Geriatrik Hasta ve Sorunlar Sempozyumu 12-13 Kas m 1998, stanbul, s. 31-38 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli

Detaylı

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle bu ifllemlerin üzerinden al nan dolayl vergiler farkl l k arz etmektedir. 13.07.1956 tarih 6802 say l Gider Vergileri Kanunu

Detaylı

BELGES Z MAL BULUNDURULMASI VEYA H ZMET SATIN ALINMASI NEDEN YLE KDV SORUMLULU U

BELGES Z MAL BULUNDURULMASI VEYA H ZMET SATIN ALINMASI NEDEN YLE KDV SORUMLULU U BELGES Z MAL BULUNDURULMASI VEYA H ZMET SATIN ALINMASI NEDEN YLE KDV SORUMLULU U Cengiz SAZAK* 1.G R fi Bilindi i üzere Katma De er Vergisi harcamalar üzerinden al n r ve nihai yüklenicisi, (di er bir

Detaylı

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.

Detaylı

Hepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda

Hepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda Say n Meslektafllar m z, Hepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda bafl döndürücü flekilde h zl ilerlemeler olmaktad r. Bu geliflmelerin en fazla oldu u

Detaylı

İLK YARDIM KURSUNUN KONULARI LKYARDIMDA TEMEL UYGULAMALAR AC L SA LIK H ZMETLER UBES E T M B R M

İLK YARDIM KURSUNUN KONULARI LKYARDIMDA TEMEL UYGULAMALAR AC L SA LIK H ZMETLER UBES E T M B R M İLK YARDIM KURSUNUN KONULARI LKYARDIMDA TEMEL UYGULAMALAR 1 LKYARDIM NED R? Herhangi bir hastal k veya kaza sonucu ya am tehlikeye girmi olan ki iye, Olay yerinde, sa l k görevlilerinin yard m sa lan ncaya

Detaylı

Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları

Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları HEPATİT B TESTLERİ Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları Hepatit B virüs enfeksiyonu insandan insana kan, semen, vücut salgıları ile kolay bulaşan yaygın görülen ve ülkemizde

Detaylı

Arama Motoru Optimizasyonu Eğitimi

Arama Motoru Optimizasyonu Eğitimi Arama Motoru Optimizasyonu Eğitimi İnternet Pazarlama Eğitimleri Hazırlayan: Aytaç Mestçi, İnternet Pazarlama - Sosyal Medya Strateji Danışmanı Hazırlanma Tarihi: 22 Nisan 2010 Sunum No: S.010-12 * Bu

Detaylı

Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi

Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi özcan DEMİREL 1750 Üniversiteler Yasası nın 2. maddesinde üniversiteler, fakülte, bölüm, kürsü ve benzeri kuruluşlarla hizmet birimlerinden oluşan özerkliğe ve kamu

Detaylı

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES Ahmet AKIN / TÜRMOB Yönetim Kurulu Üyesi 387 388 Genel Oturum III - Meslek Mensuplar Aç s ndan Türkiye Denetim Standartlar n

Detaylı

Mesle imizin ve hukuk devletinin teminat olan genç avukatlara arma and r. stanbul Barosu SEM Yürütme Kurulu

Mesle imizin ve hukuk devletinin teminat olan genç avukatlara arma and r. stanbul Barosu SEM Yürütme Kurulu Mesle imizin ve hukuk devletinin teminat olan genç avukatlara arma and r. stanbul Barosu SEM Yürütme Kurulu Cumhuriyeti ve onun gereklerini yüksek sesle anlat n z. Bunu yüreklere yerlefltirmek için elveriflli

Detaylı

KDV BEYAN DÖNEM, TAKV M YILININ ÜÇER AYLIK DÖNEMLER OLAN MÜKELLEFLER

KDV BEYAN DÖNEM, TAKV M YILININ ÜÇER AYLIK DÖNEMLER OLAN MÜKELLEFLER KDV BEYAN DÖNEM, TAKV M YILININ ÜÇER AYLIK DÖNEMLER OLAN MÜKELLEFLER Bülent SEZG N* 1-G R fi Katma de er vergisinde vergilendirme dönemi, 3065 Say l Katma De- er Vergisi Kanununun 39 uncu maddesinin 1

Detaylı

YASAL FA Z UYGULAMASI VE B R YARGITAY KARARI

YASAL FA Z UYGULAMASI VE B R YARGITAY KARARI KARAR ELEfiT R S YASAL FA Z UYGULAMASI VE B R YARGITAY KARARI KARAR ELEfiT R S Av. MEHMET BAYRAKTAR* I- G R fi 2003, 2004 ve 2005 Mali Y l Bütçe Kanunlar ile; 3095 say l Kanuni Faiz ve Temerrüt Faizine

Detaylı

CPAP TEDAVİSİ. Prof. Dr. Mehmet KARADAĞ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi. www.uykubozuklugu.com

CPAP TEDAVİSİ. Prof. Dr. Mehmet KARADAĞ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi. www.uykubozuklugu.com CPAP TEDAVİSİ Prof. Dr. Mehmet KARADAĞ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi www.uykubozuklugu.com UZUN DÖNEMDE Hipertansiyon Felç Aritmiler İnfarktüs KISA DÖNEMDE Yaşam Kalitesinde kötüleşme

Detaylı

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER Erol LENGERL / Akis Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 473 474 2. Salon - Paralel Oturum VIII - Sistem ve Süreç Denetiminde Karfl lafl lan

Detaylı

ZOR VAKALAR Doç. Dr. Cuma Yıldırım

ZOR VAKALAR Doç. Dr. Cuma Yıldırım ZOR VAKALAR Doç.. Dr. Cuma YıldY ldırım SORU: Hangi vaka ZOR vakadır? OLGU-1 17 yaşında erkek hasta, 3 gündür olan göğüs ağrısı tarifliyor. Gece 23. 00 de acil servise kardeşleri tarafından getirildi.

Detaylı

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Prof. Haberal dan Yeni Bir Uluslararas At l m: TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Dünyan n dört bir yan ndan yüzlerce biliminsan Prof. Dr. Mehmet Haberal taraf ndan kurulan Türk Dünyas Transplantasyon

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

AMAÇ: Hastalarımızın ve hasta yakınlarının tedavi öncesi, tedavi sırasında ve tedavi sonrasında bilgilendirilmesini ve eğitilmesini sağlamak.

AMAÇ: Hastalarımızın ve hasta yakınlarının tedavi öncesi, tedavi sırasında ve tedavi sonrasında bilgilendirilmesini ve eğitilmesini sağlamak. AMAÇ: Hastalarımızın ve hasta yakınlarının tedavi öncesi, tedavi sırasında ve tedavi sonrasında bilgilendirilmesini ve eğitilmesini sağlamak. KAPSAM: Tüm ayaktan ve yatarak tedavi gören hasta ve hasta

Detaylı

YÖNETMELİK. c) Merkez (Hastane): Selçuk Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezini (Selçuklu Tıp Fakültesi Hastanesini),

YÖNETMELİK. c) Merkez (Hastane): Selçuk Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezini (Selçuklu Tıp Fakültesi Hastanesini), 31 Mart 2012 CUMARTESİ Resmî Gazete Sayı : 28250 Selçuk Üniversitesinden: YÖNETMELİK SELÇUK ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

Detaylı

K atma de er vergisi, harcamalar üzerinden al nan vergilerin en geliflmifl ve

K atma de er vergisi, harcamalar üzerinden al nan vergilerin en geliflmifl ve ÖZEL MATRAH fiekl NE TAB ALKOLLÜ ÇK SATIfiLARINDA SON DURUM H.Hakan KIVANÇ Serbest Muhasebeci Mali Müflavir I. G R fi K atma de er vergisi, harcamalar üzerinden al nan vergilerin en geliflmifl ve modern

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

ULUSLARARASI KATILIMLI VI. ULUSAL ÇOCUK AC L TIP ve YO UN BAKIM KONGRES

ULUSLARARASI KATILIMLI VI. ULUSAL ÇOCUK AC L TIP ve YO UN BAKIM KONGRES ULUSLARARASI KATILIMLI VI. ULUSAL ÇOCUK AC L TIP ve YO UN BAKIM KONGRES www.cayd.org.tr www.catyob2009.org De erli meslektafllar m z, Çocuk Acil T p ve Yo un Bak m Derne i'nin düzenleyece i, Uluslararas

Detaylı

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme 2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme Proje bütçesi haz rlarken dikkat edilmesi gereken üç aflama vard r. Bu aflamalar flunlard r: Kaynak belirleme ve bütçe tasla n n haz rlanmas Piyasa araflt

Detaylı

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet

Detaylı

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina .. 95 Türkiye ile Kazakistan: Karfl l kl Kazan mlara Dayal Bir flbirli i Bektas Mukhamejanov * Çeviren: Dr. Almagül sina Kazakistan ba ms zl n kazand ndan itibaren, d fl politika stratejisinde çok yönlü

Detaylı

2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI

2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI 06.04.2009/75 2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI ÖZET : 2008 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde değişiklikler

Detaylı

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ KORONER YOĞUN BAKIM BİRİMİNDE UYGULANMASI OLASI TEDAVİ VE GİRİŞİMLER İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ KORONER YOĞUN BAKIM BİRİMİNDE UYGULANMASI OLASI TEDAVİ VE GİRİŞİMLER İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ KORONER YOĞUN BAKIM BİRİMİNDE UYGULANMASI OLASI TEDAVİ VE GİRİŞİMLER İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum

Detaylı

dan flman teslim ald evraklar inceledikten sonra nsan Kaynaklar Müdürlü ü/birimine gönderir.

dan flman teslim ald evraklar inceledikten sonra nsan Kaynaklar Müdürlü ü/birimine gönderir. TÜB TAK BAfiKANLIK, MERKEZ VE ENST TÜLERDE ÇALIfiIRKEN YÜKSEK L SANS VE DOKTORA Ö REN M YAPANLARA UYGULANACAK ESASLAR (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Esaslar n amac ; Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araflt

Detaylı

YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ

YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ Hazırlayan: Doç.Dr. Hakan Güler Sakarya Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, İnşaat Mühendisliği Karlsruhe Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, Almanya

Detaylı

TMS 19 ÇALIfiANLARA SA LANAN FAYDALAR. Yrd. Doç. Dr. Volkan DEM R Galatasaray Üniversitesi Muhasebe-Finansman Anabilim Dal Ö retim Üyesi

TMS 19 ÇALIfiANLARA SA LANAN FAYDALAR. Yrd. Doç. Dr. Volkan DEM R Galatasaray Üniversitesi Muhasebe-Finansman Anabilim Dal Ö retim Üyesi 1 2. B Ö L Ü M TMS 19 ÇALIfiANLARA SA LANAN FAYDALAR Yrd. Doç. Dr. Volkan DEM R Galatasaray Üniversitesi Muhasebe-Finansman Anabilim Dal Ö retim Üyesi 199 12. Bölüm, TMS-19 Çal flanlara Sa lanan Faydalar

Detaylı

KURULLAR Türk Kardiyoloji Derneği Yönetim Kurulu Başkan Gelecek Başkan Başkan Yardımcısı Genel Sekreter Genel Sekreter Yardımcısı Sayman Üyeler Prof. Dr. Çetin EROL Prof. Dr. Oktay ERGENE Prof. Dr. Lale

Detaylı