PERİKARDİTLER. Prof. Dr. Birsen UÇAR Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı

Transkript

1 PERİKARDİTLER Prof. Dr. Birsen UÇAR Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı

2 ANATOMİ VE FİZYOLOJİ Perikard 2 ana tabakadan oluşur: Visseral perikard Seröz tabaka (Kalbin yüzeyini kaplar) Parietal perikard Seröz tabaka (Seröz visseral tabaka ile devam eder, aralarındaki boşluğa perikardiyal boşluk adı verilir) Fibröz tabaka Epikardiyal bağ dokusu (Kolajenöz)

3 ANATOMİ VE FİZYOLOJİ Perikardiyal boşlukta erişkinde <20-30 ml (çocuklarda daha az) kayganlığı sağlayan sıvı bulunur

4 Perikarditler Akut Perikardit Perikardiyal Efüzyon ve Kalp tamponadı Akut Perikarditin Spesifik Etiyolojileri Rekürrent Perikardit Konstriktif Perikardit

5 AKUT PERİKARDİT Epidemiyoloji Perikardit; çocuklarda göğüs ağrısı ile Tüm hastane başvurularının %0.1 inden, Acil Servise başvuruların %5 inden sorumludur. Imazio et al. Myopericarditis versus viral or idiopathic acute pericarditis. Heart 2008;94: Imazio et al. Curr Opin Cardiol 2012;27: Imazio M and Gaita F. Heart 2015;101: LeWinter MM. N Engl J Med 2014;371:

6 Etiyoloji İnfeksiyon (Viral, bakteriyel, fungal, parazitik) Otoimmün Neoplastik Metabolik Travmatik ve İyatrojenik İlaçlar Diğer

7 Etiyoloji Otoimmün Sistemik otoimmün ve otoinflamatuvar hastalıklar (SLE, Sjögren, romatoid artrit, skleroderma) Sistemik vaskülitler (Eozinofilik granülomatozis, Takayasu arteriti, Behçet H.) Sarkoidoz FMF Neoplastik Primer tm. (Mezotelyoma) Metastatik tm. (Akciğer ve meme CA, lenfoma) Metabolik Üremi Miksödem Anoreksiya nervoza

8 Etiyoloji Travmatik veya İyatrojenik İlaçlar Diğer Penetran ve künt toraks travmaları, özofagus perforasyonu, radyasyon hasarı, postperikardiyotomi send., postmiyokardiyal infarction send., perkütan girişimler, pacemaker elektrodu yerleştirilmesi, RFA Lupus benzeri send. (prokainamid, hidralazin, metildopa, izoniazid, fenitoin) Antineoplastik ilaçlar (doksorubisin, daunorubisin, 5-FU, siklofosfamid) Penisilinler (hipersensitivite perikarditi) Amiodaron, streptomisin, streptokinaz, aşılar, GM-CSF, anti- TNF Amiloidoz, aort diseksiyonu, PAH, kronik kalp yetersizliği

9 Etiyoloji Viral perikarditler % ını oluşturur Büyük çoğunluğu (%68) idyopatik Bunların büyük çoğunluğunun viral perikardit olduğu tahmin edilmektedir Bakteriyel perikardit nadirdir; Primer infeksiyonların erken tedavisi H. influenza ve polivalan pnömokok aşılarının kullanıma girmesi nedeniyle giderek azalmaktadır Bakteriyel perikardit gelişmekte olan ülkelerde daha sıktır Tanı ve tedavideki gecikmeler Malnütrisyon ve kalabalık yaşam koşulları nedeniyle

10 KLİNİK Semptomlar Prekordiyal veya substernal göğüs ağrısı Sıkıştırıcı tarzda Şiddetli veya künt vasıfta Pozisyonel: Sırt üstü yatınca, nefes almayla, öksürme ve hareket ile artar Hasta dik oturmayı ve öne eğilmeyi tercih eder Küçük çocuklarda tipik ağrı semptomları görülmeyebilir

11 KLİNİK Semptomlar Solunum sıkıntısı nadirdir (Tamponad veya pulmoner hastalık varlığında) Karın ağrısı (Nadir) (Hızlı biriken sıvı varlığında, hepatik distansiyona bağlı olarak) Ateş olabilir

12 Fizik Muayene Sürtünme sesi (frotman) (patognomonik) İnflame olan perikard yapraklarının birbirine sürtünmesinden kaynaklanır Yüksek frekanslı, kaşınma veya zımparalama benzeri sestir Tüm kardiyak siklus boyunca duyulur; intermittan olabilir Sol sternal kenar veya apekste en iyi duyulur Kalbin göğüs duvarına en yakın olduğu pozisyonlarda (öne eğilince, diz çökünce ve/veya inspiryumda) en yüksektir Duyulmaması perikarditi ekarte ettirmez; özellikle fazla efüzyonlarda duyulmayabilir Kalp seslerinin derinden gelmesi (Fazla miktarda efüzyonlarda veya tamponadda) Ateş (nonspesifiktir)

13 Kalp Tamponadı Kalp tamponadı; tam olarak dolan perikard boşluğunun kalbi sıkıştırmasıdır Tamponad, Perikardiyal sıvı volümünde ani artış ya da Potansiyel perikard distansiyonunun üstüne çıkan tedrici artış sonucunda oluşabilir

14 Kalp Tamponadı Atriyal ve ventriküler doluşu kısıtlar kardiyak output u azaltır Kalp hızı ve EF artırılarak kardiyak output idame ettirilir Bu mekanizmalar yetersiz kalır ve kan basıncını idame ettirmek için sistemik vasküler rezistans artar Nabız basıncı daralır, sistemik perfüzyon azalır Koroner perfüzyon basıncı düşer miyokard fonksiyonunu bozar Kardiyak output azalır ve hipotansiyon gelişir

15 Kalp Tamponadı Fizik Muayene Beck triadı ile karakterizedir: Hipotansiyon Kalp seslerinin derinden gelmesi Juguler venöz dolgunluk (yüksek santral venöz basınç) Taşikardi Takipne Nabız basıncında daralma Pulsus paradoksus da (inspiriyumda KB nın >10 mmhg düşmesi) görülür

16

17 Akut Perikardit Tanısı Klinik olarak aşağıdaki kriterlerden 2 sinin varlığında konulabilir: Göğüs ağrısı (>%85-90) Perikardiyal sürtünme sesi (<%33) EKG değişiklikleri (<%60) Perikardiyal efüzyon (<%60)

18 AKUT PERİKARDİT Laboratuvar İnflamasyon belirteçleri Lökositoz Eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) CRP (destekleyici bulgulardır ve hastalık aktivitesinin ve tedavinin etkinliğinin izleminde yararlı olabilir) Miyokarditin eşlik ettiği hastalarda CK-MB Troponin T

19 Göğüs Radyogramı Kalp gölgesi; Üçgen Sürahi şeklinde

20 Göğüs Radyogramı Normal kardiyak boyut perikarditi veya perikardiyal efüzyonu ekarte ettirmez Kardiyotorasik oran; ancak >200 ml perikardiyal efüzyonda büyür Perikarditin nedeni hakkında fikir verebilir (bakteriyel pnömoni, Tbc, neoplastik hastalık)

21 Göğüs Radyogramı Kronik perikarditte perikardiyal kalsifikasyonlar

22 Elektrokardiyografi EKG değişiklikleri; Epikardın direkt inflamasyonu Perikardiyal sıvının epikarda basısına sekonder olabilir ST segment elevasyonu Tüm derivasyonlarda düşük voltaj (kronik perikardit veya fazla sıvı varlığında) Elektriksel alternans (QRS amplitüdünün siklik varyasyonu; fazla sıvı varlığında kalbin penduler hareketine bağlı)

23 EKG Bulguları (Hastaların %60 ında) Evre 1: Saatler-günler Lateral derivasyonlarda (I, II, AVF, V4-V6) ST segment elevasyonu (subepikardiyal miyokardite bağlı) ST elevasyonu/t dalga amplitüdü > 0,25 olması perikarditi belirler; AMİ den ayırt etmeye yardım eder AVR ve V1 de resiprokal ST depresyonu Atriyal doku inflame ise PR depresyonu

24 EKG Bulguları

25 EKG Değişiklikleri: Haftalar içinde Evre 2: ST segmenti izoelektrik hatta gelir T dalga amplitüdü azalır PR segmenti daha deprese olur Evre 3: ST segmenti normal kalır Lateral derivasyonlarda T dalgası inversiyonu Evre 4: EKG de normalleşme Bazı T dalgası değişiklikleri sebat edebilir

26 Ekokardiyografi Tanı esas olarak EKO ile konulur Kalp etrafında EKO suz bir alan olarak görülür Fibrinöz iplikçikler görülebilir Erişkinde >25 ml efüzyon varsa, hem sistolde hem de diyastolde görülür Daha fazla sıvı varlığında, kalp perikard boşluğu içinde salınım hareketi yapar (swinging heart)

27 Ekokardiyografi (Parasternal uzun eksen) Perikardiyal Efüzyon

28 Ekokardiyografi (Apikal 4 boşluk)

29 Ekokardiyografi (M-mod) Perikardiyal Efüzyon Kalbin salınım hareketi

30 Ekokardiyografi Kardiyak Tamponad Sağ ventrikül serbest duvarının erken-mid diyastolde kollapsı Sağ atriyumun geç diyastolde kollapsı İVC dilatasyonu (normal inspiratuvar değişimini göstermeksizin) İnterventriküler septum inspiryumda anormal hareket gösterir (inspiryumda sağ ventrikülün doluşuna bağlı olarak septum sola doğru kayar, ekspiryumda ise düzelen sol ventrikül doluşuna bağlı olarak tekrar sağa doğru hareket eder) (Septal bounce)

31 Ekokardiyografi Kardiyak Tamponad Sistol Erken diyastol Geç diyastol

32 Doppler Ekokardiyografi Kardiyak Tamponad İnsp. Eksp. İnsp. İnspiryumda mitral inflow (E) velositesinde ve velocitytime integral de aşırı bir azalma vardır (ortalama %35) Triküspid inflow (E) velositesinde ve velocity-time integral de inspiryumda ortalama %80 lik bir aşırı artış olur.

33 Olgu 1: 13 y, E Göğüs ağrısı ve nefes almada güçlük Perikardiyal sıvı: Hemorajik görünümde, eksuda vasfında Tanı: Akut romatizmal pankardit ve konjestif kalp yetersizliği Akut faz reaktanları ve ASO titresi yüksek Tedavi: Prednizolon (60 mg/m 2 /gün) ve antikonjestif tedavi başlandı. Antibiyotik tedavisi almaksızın tam düzelme

34

35 Olgu 2: 12 y, K 1 haftadır bayılma (tekrarlayan), göğüs ve sırt ağrısı 1 yıl önce klavikula kırığı nedeniyle operasyon, 1 hafta önce yüksekten düşme öyküsü Perikardiyal sıvı: Hemorajik görünümde (pıhtılaşmıyor), transuda vasfında Toraks BT: Sol klavikulaya konulan Kirschner telinin bir ucunun serbest olduğu ve perikarda kadar ilerlediği görüldü Tedavi: Perikardiyosentez ile sıvının drenajı ve operasyon ile Kirschner telinin çıkarılması

36

37 Kardiyak Kateterizasyon Fazla perikardiyal sıvı toplandığında; Kalbin 4 boşluğunda diyastolik basınçlar yükselir ve sonunda eşitlenir Sağ ventrikül ve pulmoner arter basınçları yükselebilir Femoral arter ve sağ atriyum traselerinde pulsus paradoksus görülebilir

38 Diğer Görüntüleme Yöntemleri Bilgisayarlı tomografi (BT) Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) konstriktif perikarditten şüphelenildiğinde faydalı olabilir MRG: Aktif perikardiyal inflamasyonu Konstriksiyonun hemodinamik bulgularını gösterebilir BT: Kalsifikasyonu Perikardiyal kalınlaşmayı gösterebilir

39 Bilgisayarlı Tomografi (BT) Perikardiyal efüzyon Kronik konstriktif perikardit

40 Tamponadda Yaklaşım Acil intravenöz sıvı verilmelidir (diyastolik doluş basıncını geçici olarak artırmak ve stabilizasyonu sağlamak için) X Vazodilatatörler ve diüretikler gibi sistemik basıncı düşüren ilaçlardan kaçınılmalıdır Perikardiyosentez Endikasyonları: Klinik olarak tamponadı olan (düşük kardiyak output, hipotansiyon veya pulsus paradoksus >10 mmhg), Bakteriyel perikarditten şüphelenilen, İmmün yetmezliği olan hastalarda, Efüzyonun etiyolojisinin bilinmediği durumlarda tanı amaçlı olarak yapılmalıdır

41 Perikardiyosentez Hasta, başı 30 o yüksekte olacak şekilde yatırılmalı ve sedatize edilmelidir Kalp hızı, kan basıncı, EKG ve pulse oksimetre izlemi yapılmalıdır G iğne ile subksifoid bölgeden girilerek sol omuza doğru ilerletilmelidir EKO ve EKG rehberliğinde yapılması faydalıdır

42 Perikardiyosentez Efüzyonun tekrarlama eğiliminden dolayı bir drenaj kateteri en az 48 saat süreyle yerleştirilmelidir

43 Perikardiyosentez İşlemin potansiyel riskleri: Aritmiler Miyokard perforasyonu Koroner arter veya venlerin laserasyonu Hemoperikardiyum ve tamponad Pnömotoraks Aort veya internal mammarian arterin yaralanması Hepatik laserasyon Ölüm

44 Perikardiyosentez Sıvısı Hücre sayısı ve dağılımı Glukoz, protein ve LDH konsantrasyonları Gram ve aside rezistan basil boyamaları Bakteriyel, viral ve fungal kültürler Mikroskopik analiz

45 Perikardiyosentez Sıvısı Spesifik bakteriyel veya viral antijenler için; Polimerize zincir reaksiyonu (PCR) Lateks aglutinasyon Adenozin deaminaz aktivitesi: Tbc perikardit düşünülüyorsa Yüksek trigliserid düzeyi: şiloperikardiyum için diagnostiktir

46 Perikardiyosentez Sıvısı Transuda Protein < 3 g/dl Sıvı/Serum protein < 0,5 Eksuda Protein > 3 g/dl Sıvı/Serum protein > 0,5 LDH < 200 IU/L Sıvı/Serum LDH < 0,6 LDH > 200 IU/L Sıvı/Serum LDH > 0,6 * Perikardiyal sıvı için bu değerler plevral sıvıdaki kadar doğrulanmamıştır

47 Tamponadda Yaklaşım Pürülan perikardiyal sıvı drene edilemeyecek kadar yoğun olabilir; bu durumda cerrahi drenaj gerekebilir: Subtotal perikardiyektomi Perikardiyal pencere

48 Spesifik Etiyolojiler Viral Perikardit Bakteriyel Perikardit Tüberküloz Perikardit Postperikardiyotomi Sendromu

49 Viral Perikardit Çocukluk çağı perikarditinin en yaygın formudur Viral Perikardit Etkenleri

50 Viral Perikardit ÜSYE ya da GİS infeksiyonundan gün sonra Klinik: Prekordiyal göğüs ağrısı, ateş ve sürtünme sesi Bazı hastalarda karın ağrısı Görünümleri, bakteriyel perikarditli hastalardan daha az toksiktir Eşlik eden miyokardit varsa hastanın kliniği daha ağır olabilir Tamponad nadirdir, ancak hastalar yakından izlenmelidir

51 Viral Perikardit Tanı Perikardiyal sıvı seröz veya serosanginöz olabilir ve lenfosit hakimiyeti gösterir; ancak perikarditin erken döneminde nötrofiller daha yaygındır Viral kültürler perikardiyal sıvı, nazofarinks veya gaitadan alınabilir PCR çalışmaları spesifik viral etkeni belirlemede yardımcı olabilir

52 Viral Perikardit Tedavi Tedavi semptomatiktir Yatak istirahati (semptomlar düzelinceye ve CRP normalleşinceye kadar) Oral nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçlar (NSAIDs) (İbuprofen, İndometazin) Steroid: NSAIDs etkisiz kalırsa, ancak bakteriyel etkenler ekarte edildikten sonra düşünülebilir

53 Viral Perikardit Tedavi Erişkinlerde İlk seçilecek kombinasyon tedavisi olarak aspirin ile kolşisin in birlikte kullanımı, rekürrens eğilimini azaltmaktadır Çocuklarda kolşisin kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur Antiviral tedavi kullanımı henüz deneme aşamasındadır: Akut sistemik enteroviral, CMV, EBV ve parvovirus B19 infeksiyonlarında IVIG, HHV-6 perimiyozitinde valgansiklovir, Enteroviral perikarditte IFN-α

54 Viral Perikardit Prognoz Tam rezolüsyon genellikle 6 haftadan önce görülür Relaps hastaların az bir kısmında görülür ve NSAIDs veya steroidlerin verilmesi ile düzelir Nadiren geç komplikasyon olarak konstriktif perikardit gelişir

55 Bakteriyel Perikardit Daha nadir görülmesine rağmen ciddi, yaşamı tehdit eden bir hastalıktır Genellikle 2 yaşın altındaki çocuklarda görülür Klinik: Ateş, prekordiyal göğüs ağrısı, sürtünme sesi, kalp seslerinin derinden gelmesi klasik semptomlarıdır Bazen düşük kardiyak output ve şokla da gelebilir Dispne, takipne ve taşikardi eşlik eden semptomlardır

56 Bakteriyel Perikardit Hematojen yolla Septik artrit, osteomiyelit, menenjit veya yumuşak doku infeksiyonu varlığında Direkt temas yoluyla Akciğer en sık yayılım kaynağıdır (Özellikle S. aureus, H. influenza ve S. pnömonia etken ise)

57 Bakteriyel Perikardit Tanı Perikardiyal sıvıda nötrofil hakimiyeti Kültürlerde etken mikroorganizma pozitiftir Örnek alınmadan önce antibiyotik verilmişse; Lateks aglutinasyon testi (perikardiyal sıvı, serum veya idrarda)

58 Bakteriyel Perikardit Etkenleri

59 Bakteriyel Perikardit Etkenleri Stafilokokus aureus: Olguların yaklaşık yarısından sorumlu olan en sık izole edilen bakteridir Postoperatif bakteriyel perikarditlerin (kardiyak operasyondan sonraki 3 ay içinde) en sık sebebidir Akciğer absesi, abdominal infeksiyon veya künt göğüs travması olan çocuklarda anaerobik bakteriler akla gelmelidir

60 Bakteriyel Perikardit Tedavi Antibiyotikler: Tedavide tek başına yeterli değildir Tüm hastalara perikardiyal boşluğa drenaj yapılması gerekir Perkütan perikardiyosentez Cerrahi olarak pencere oluşturulması veya perikardiyektomi İntraperikardiyal streptokinaz verilmesi drenajı kolaylaştırabilir

61 Bakteriyel Perikardit Başlangıç Tedavisi İ.V. penisilinaza dirençli penisilinler (nafsilin, oksasilin) veya Vankomisin (metisiline dirençli stafilokokus aureus için risk altında olan hastalarda) + 3. kuşak sefalosporin (İ.V.) (seftriakson, sefotaksim) + İmmün yetmezliği olan hastalarda aminoglikozid eklenebilir

62 Bakteriyel Perikardit Tedavi Kültür ve antibiyogram sonuçları alındığında spesifik tedavi düzenlenir İ.V. antibiyotiklere 3-4 hafta devam edilmelidir

63 Bakteriyel Perikardit Prognoz Mortalite <%10 Kötü prognoz için risk faktörleri: Gecikmiş tanı Erken cerrahi girişimin uygulanmaması Yetersiz drenaj Miyokardiyal tutulum Tamponad Septisemi Küçük yaş Stafilokoksik hastalık Konstriktif perikardit geç bir komplikasyon olabilir (özellikle Stafilokokus aureus, Hemofilus influenza veya Streptokokus pnömonia infeksiyonlarından sonra sıktır)

64 Tüberküloz Perikardit Esas olarak gelişmekte olan ülkelerde görülür Milier tüberküloza sekonder direkt yayılım Perikarda lenfatik yayılımla Pulmoner infiltrasyon olmadan hematojen yayılım da olabilir

65 Tüberküloz Perikardit Klinik Başlangıç sinsidir Kilo kaybı, halsizlik, düşük dereceli ateş, gece terlemesi, dispne ve göğüs ağrısı Başvuru, subakut perikardiyal tamponadla komplike olabilir Çoğunlukla Mantoux testi pozitiftir

66 Tüberküloz Perikardit Tanı Perikardiyal sıvı; Serosanginöz veya hemorajiktir ve lenfosit hakimiyeti mevcuttur Fluoresan boyama ile aside rezistan basiller ( <%50) Perikardiyal biopsi ile histolojik konfirmasyon yapılabilir Adenozin deaminaz düzeyi >50 U/L olması diagnostiktir Mikobakterium kültürlerinde üreme (6 haftaya kadar uzayabilir) Pulmoner Tbc tanısı için PCR tekniklerinin de duyarlılık ve özgüllüğü yüksektir

67 Tüberküloz Perikardit Tedavi Multi-ilaç tedavisi esastır (İlaç rezistansı riski nedeniyle) En az 2 aylık rifampisin, izoniazid, pirazinamid ve etambutol rejimi Sonrasında 4 ay süreyle izoniazid ve rifampisin tedavisi oldukça etkindir 1-2 ay süreyle steroid tedavisi verilmesi inflamasyonu azaltabilir ve perikardiyal sıvının rezorpsiyonunu artırır

68 Tüberküloz Perikardit Tedavi Tüberküloz perikardit, konstriktif perikarditin önde gelen nedenlerinden biridir Perikardiyektomi yapılması diffüz inflamatuvar ve kazeöz materyalden dolayı zor olabilir Bazı cerrahlar perikardiyektomiyi en az 6-12 hafta ertelerler

69 Postperikardiyotomi Sendromu İntrakardiyak veya perikardiyal cerrahiden en az 1 hafta sonra gelişir Cerrahi sonrası hastaların yaklaşık %30 unda görülür Tipik olarak tek bir epizod halinde görülür, ancak haftalar-yıllar sonra tekrarlayabilir Sebebi muhtemelen otoimmün reaksiyondur

70 Postperikardiyotomi Sendromu Klinik: Perikardiyal ve plevral inflamasyon olduğundan dolayı sıklıkla plöritik göğüs ağrısı mevcuttur İrritabilite, halsizlik, iştahsızlık ve artralji Fizik muayene: Sürtünme sesi ve taşikardi Sıvı retansiyonu bulguları (kilo artışı ve hepatik konjesyon) Tamponad nadirdir

71 Postperikardiyotomi Sendromu En sık ASD, VSD ve Fallot tetralojisi ameliyatlarından sonra görülür Kardiyak transplantasyon yapılan çocukların %50 kadarında gelişir Künt kardiyak travma, pacemaker elektrodu yerleştirilmesi ve Dressler sendromunda da (postmiyokardiyal infarction sendromu) gelişebilir

72 Postperikardiyotomi Sendromu Laboratuvar Nonspesifik inflamasyon belirteçleri ESR, CRP ve Lökosit sayısı yüksekliği Ekokardiyografide maksimum miktara tipik olarak postoperatif 10. güne doğru ulaşan bir efüzyon saptanır

73 Postperikardiyotomi Sendromu Tedavi Tipik olarak benign ve kendiliğinden sınırlanan bir durumdur Sıvı retansiyonu için diüretikler Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAIDs) Semptomatik efüzyonlarda perikardiyosentez gerekebilir

74 Postperikardiyotomi Sendromu Antiinflamatuvar Tedavi Aspirin (30-75 mg/kg/gün; 4 doza bölünerek) 4-6 hafta süreyle verildikten sonra azaltılarak kesilir NSAIDs a dirençli bol efüzyonlu olgularda prednizon (1 hafta 2 mg/kg/gün, max. 60 mg/gün dozunda verildikten sonra 3-4 haftada azaltılarak kesilir)

75 Rekürrent Perikardit Rekürrent perikardit; Akut bir perikardit epizodundan sonra ve 4-6 hafta süren semptomsuz bir intervalden sonra perikarditin rekürrensidir İlk ataktan sonra rekürrens oranı %15-30 Kolşisin kullanılmayan erişkin hastalarda, özellikle steroid kullanılanlarda %50 ye kadar artar (ESC; 2015)

76 Rekürrent Perikardit Patogenez İnfeksiyöz Otoimmün Otoinflamatuvar mekanizmalar Olguların %20 sinde viral etyoloji saptanmıştır Rekürrensin yaygın sebebi, ilk perikardit epizodunun yetersiz tedavi edilmesidir

77 Rekürrent Perikardit Tedavi NSAIDs + Kolşisin <5 y- 0,5 mg/gün >5 y- 1-1,5 mg/gün (2-3 doza bölünerek) Steroidler (P.O.) İmmün modülatörler (Azatiyopirin, siklofosfamid, İVİG ve IL-1β reseptör antagonisti (anakinra), anti-tnf) Perikardiyektomi (çok sayıda rekürrens olursa) yapılabilir

78 Kronik Perikardit >3 ay süren, tipik olarak kalp yetersizliği veya sistemik inflamatuvar hastalıkla birlikte olan semptomlardan oluşur Semptomatik hastalarda standart medikal ve cerrahi tedavi uygulanır İntravenöz immünglobulin ile ümit verici sonuçlar elde edilmiştir

79 Konstriktif Perikardit Kalınlaşmış ve fibrotik perikard ile karakterizedir Ventrikül doluşunu kısıtlar Kalsifikasyon, hastaların %25 inde oluşur

80 Konstriktif Perikardit Ventriküler sistolik fonksiyon genellikle normal kalır Ventriküllerin diyastolik genişlemesi kısıtlanır Pulmoner kapiller wedge basıncı ve CVP artmıştır (yüksek doluş basınçları nedeniyle)

81 Konstriktif Perikardit Klinik: Egzersiz intoleransı, dispne, yorgunluk, kilo artışı ve senkop Fizik muayene: Hepatomegali, splenomegali, juguler venöz dolgunluk, ödem ve asit Oskültasyonda perikardiyal knock duyulabilir (ventriküler doluşun aniden kesilmesine bağlı ortaya çıkar)

82 Konstriktif Perikardit Göğüs radyogramı: Normal/perikardiyal kalsifikasyon (~%25) EKG nonspesifiktir, düşük QRS voltajı, anormal ST segmenti ve T dalgası görülebilir BT ve MRG: Perikardın kalınlaşması ve/veya kalsifikasyonu Kesin tedavi: Total perikardiyektomi

83 Konstriktif Perikardit Ayırıcı Tanı Restriktif KMP de anormal diyastolik fonksiyon ve korunmuş sistolik fonksiyonlarla karakterize olduğundan dolayı konstriktif perikarditten ayırımı zordur Restriktif KMP: Amiloidoz, hemokromatozis, endomiyokardiyal fibroelastozis ve eozinofilik KMP gibi infiltratif süreçlere bağlıdır; idyopatik de olabilir Tedavileri çok farklı olduğundan dolayı (perikardiyektomi/transplantasyon) ayırıcı tanı çok önemlidir

84 Ayırıcı Tanı Konstriktif Perikardit EKO: septal bounce Sık Yok Restriktif KMP EKO: atriyal boyut Normal / hafif geniş Belirgin geniş EKO: sistolik fonksiyon Tipik olarak normal Normal / hafif azalmış EKO: duvar kalınlığı Normal Normal / artmış EKO: inspiryum/ekspiryum ile Doppler değişiklikleri Belirgin ve sık Nadir BT: perikardiyal kalınlaşma Sık Yok Kateterizasyon: RVSP <50 mmhg >50 mmhg Kateterizasyon: LVEDP RVEDP Kateterizasyon: wedge basıncı RA basıncı <4 mmhg >4 mmhg <4 mmhg >4 mmhg Kateterizasyon: RVEDP/RVSP >0.33 <0.3 Kateterizasyon: sistolik alan indeksi >1.1 <1.1 Kardiyak cerrahi öyküsü Sık Nadir

85 Teşekkür ederim