FTR 307 Sporda Fizyoterapi. Aşırı Kullanıma Bağlı Spor Yaralanmaları

Transkript

1 FTR 307 Sporda Fizyoterapi Aşırı Kullanıma Bağlı Spor Yaralanmaları

2 Egzersizin insan sağlığı üzerindeki olumlu etkileri pek çok bilimsel araştırma ile gösterilmiştir. Endüstri toplumlarında artan teknoloji, bir yandan yaşamı kolaylaştırırken diğer yandan hareketsizliğin insan sağlığı üzerine olumsuz etkileri kavramını ortaya çıkarmıştır. Spor yapılacak merkez sayısının artışı, sportif aktiviteye katılan kişi sayısını artırmıştır. Genellikle bilinçsizce yapılan egzersizler sonucunda spor yaralanmaları sayısında önemli artışlar olmuştur. Bunlar arasında tekrarlayan stres ve mikrotravmalar sonrası görülen aşırı kullanıma bağlı yaralanmalar (AKBY) önemli bir yer tutmaktadır.

3 Ayrıca yarışma sporu yapanlarda antrenman sayılarının, sürelerinin ve yoğunluğunun artmasıyla da bu tip yaralanmalara oldukça sık rastlanmaktadır. Bunun yanı sıra antrenmanlara yeni başlayanların antrenman programlarındaki ani artışlar ve uzun süre aradan sonra tekrar antrenmanlara yoğun bir şekilde başlayanlarda da AKBY sık görülür. Kaslar Tendonlar Ligamentler Bursalar Kemikler.

4 AKBY, zamanında fark edilip önlem alınmaz ise kişinin uzun süre sportif aktiviteden uzak kalmasına neden olmaktadır. Tanı konulmasında geç kalınan olguların tedavileri de uzun sürmektedir. AKBY ın tedavisi kadar bunlardan korunma yöntemleride önemlidir. Yaralanmaların ortaya çıkışını kolaylaştıran faktörlerin iyi tanımlanması ve mekanizmalarının iyi bilinmesi, bu tür sakatlıkların önlenmesinde önemlidir.

5 ETİYOLOJİ Genellikle dokularda sürtünme, gerilme, tekrarlayan stres ve travmaların bir sonucu olarak görülmektedir. Semptomlar yavaş gelişir!!! Sportif aktivite sonrası ağrı, sızlama başlar. Ağrı saatlerce, hatta bazen günlerce sürebilir. Aktivite ile eklem sertliği, hareketsizlik veya kasılmalar görülebilir. Zedelenmeler antremanın sıklık, süre ve şiddeti artırıldığında görülmektedir. Ayrıca spor yapılan zemin, kullanılan malzemeler, antrenman tekniği, hava şartları ve sporcunun anatomik yapısı da önemlidir.

6 ETİYOLOJİ Sporcularda tek bir makrotravma ile kemiklerde kırık, eklemlerde çıkık ve kaslarda yırtık oluşabilirken, Tekrarlayan mikrotravmalar sonucu mikroskopik zedelenmeler ve bunların birikimi neticesinde overuse olarak tanımlanan klinik tablolar oluşmaktadır. Ör; stres kırıkları kompartman sendromu Lateral epikondilit aşil tendiniti supraspinatus tendiniti Jumper s knee.

7 İNTRENSEK FAKTÖRLER Kötü anatomik yapı ve kas dengesizliği Ayak tabanı problemleri ve dizin anatomik yapısındaki problemler Agonist ve antagonist kaslar arasındaki dengesizlik Alt ekstremiteler arası uzunluk farklılıkları pubik instabiliteye ve pelvik zorlanmalara neden olur Femoral anteversiyondaki artış patello-femoral stres sendromuna neden olur. Anatomik defektler Kas güçsüzlüğü Esneklik azlığı.

8 EKSTRENSEK FAKTÖRLER Antrenman hataları!!! Antrenmanda şiddet süre sıklık üçlüsüne dikkat edilmelidir! Yorgunluk İnaktivite ve sakatlık sonrası immobilizasyon Kötü antrenman tekniği Antrenman yapılan zeminin yapısı Beton Asfalt Toprak engebeli arazi

9 EKSTRENSEK FAKTÖRLER Çevre şartları ortamın ısısı Nem ve rüzgarın durumu Ekipman

10

11 FİZYOPATOLOJİ Sürekli devam eden mikrotravmalar sonucu zaman içerisinde lokal olarak doku hasarı ortaya çıkar. Mikrotravmalar dokuda araşidonik asit salınımı, siklooksijenaz enzim aktivitesi, prostaglandin yapımı ve takip eden aşamada inflamasyona yol açar. Prostaglandinlerin, histamin, seratonin ve diğer mediatörlerle olan sinerjistik etkileri ağrı ve fonksiyon kaybı ile sonuçlanır. Oluşan ağrıya rağmen aktivitelere devam edilmesi doku hasarını ve inflamasyonu artırmakta, bu inflamasyonda daha fazla ağrının oluşmasına neden olmaktadır. Oluşan bu kısır ağrı döngüsü bir süre sonra aktiviteleri yapılamaz hale getirmekte, istirahat esnasında dahi ağrılara neden olmaktadır.

12

13 GÖRÜLME SIKLIĞI Spor yaralanmaları nedeniyle hastaneye müracat eden hastaların %25-30 unda aşırı kullanıma bağlı yaralanmalar görülmektedir. AKB spor yaralanmaları genellikle iki yıldan daha uzun süredir düzenli antrenman yapanlarda görülmektedir. Ayrıca spor yapmaya yeni başlamış ve antrenman şiddeti yüksek olanlarda da görülebilir. Müsabakalara hazırlanan elit sporcularda da sık görülmektedir. Bu tip yaralanmalar %85 oranında dayanıklılık sporu yapanlarda görülmektedir.

14 LOKALİZASYON %80 inde alt ekstremite %27,8 i diz çevresinde %21,4 ü ayak, ayakbileği ve topuk %16,9 u kalça kas ve fasya %27, tendon ve insersio %21 eklem yüzeyleri %15,9 Tendon kılıfları %15,1.

15 SEMPTOMLAR Ağrı Şişlik Hassasiyet fonksiyon kaybı ısı artışı deri üzerinde ekimoz anatomik yapıda defekt

16 1. AŞAMA PRICES P: Protection: Koruma; yaralanmış bölge korumaya alınır. R: Rest: İstirahat; yaralanmış bölgenin istirahat etmesi sağlanır. İstirahat sürelerini ağrının derecelerine ve ne kadar süredir devam ettiğine göre veririz. I: Ice: Buz; yaralanan bölgeye 1-2 saat arayla 15 er dakikalık buz uygulaması yapılır. Buzun direkt deriye temas etmesi önlenmeli, mümkünse sakatlanan bölge bandajlandıktan sonra uygulanmalıdır. C: Compression: Kompresyon bandajı; sakatlanan bölge hemen elastik bandaj ile bandajlanarak kompresyonu sağlanır. Böylece yaralı bölge hem desteklenerek istirahate alınmış olur, hem de şişmesi engellenmiş olur. E: Elevation: Elevasyon; sakatlanmış extremiteler kalp seviyesinden biraz yukarıya doğru kaldırılarak, zedelenmiş dokuda yerçekimine bağlı ödem oluşması engellenmiş olur. S: Support: Destek; taping, brace, splint ve atel gibi malzemelerle destek sağlanır.

17 2. AŞAMA NIPED N: Non-steroid anti-inflamatuar (NSAI) ilaçlar; yaralanmış bölgesindeki inflamasyonu ve ağrıları önlemek için kullanılır. I: Injection: Enjeksiyon; sakatlanan bölgeye iğne yapmayı içerir. Genel uygulama lokal anestezikle birlikte veya tek başına kortikosteroid yapılmasıdır. Kortikosteroidlerin tendonlarda zayıflamaya ve tendon rüptürlerine neden olabileceği unutulmamalıdır. Kortikosteroid kullanımı; 1- bursa inflamasyonu 2- küçük, yük taşımayan eklemler 3- periferdeki kas-tendon ünitelerine 4- bağ yırtılması içermeyen bağ-kemik Ünitelerine 5- tendon kılıfına 6- dejeneratif eklemlere kortikosteroidlerin yapılma endikasyonu vardır. Genellikle kortikosteroid enjeksiyonu trigger point dediğimiz ağrı noktalarına yapılmaktadır. Son çalışmalar kortikosteroidlerin lokal anesteziklerle birlikte yapıldığında yan etkilerinin daha az olduğunu göstermiştir. 1- genç sporcularda 2- objektif dejenaratif değişikliği olmayan büyük eklemlerde 3- büyük yük taşıyan tendonlarda kontraendikedir.

18 2. AŞAMA NIPED P: Physical therapy: Fizik tedavi modaliteleri; Kriyoterapi, cold-pack, termal tedavi, ultrason tedavisi, iyontoforez, fonoforez, galvanik stimülasyon, elektriksel stimülasyonlar, laser tedavisi, manyetik alan tedavisi, masaj tedavisi, manipulatif tedaviler

19 2. AŞAMA NIPED E: Exercise and stretching: Egzersiz ve germeler; Kas iskelet sistemindeki spor sakatlıklarında mümkün olan en kısa sürede egzersizlere başlanmalıdır. İlk günlerde izometriklerle başlayan egzersizler ilerleyen günlerde izokinetik egzersizler ve izotonik egzersizlerle devam etmelidir. Erken dönemde başlayan germeler bağ dokusunun daha esnek olmasına yardımcı olur. D: Device or brace: Cihaz ve aygıt kullanımı; sakatlığın olduğu ilk günden itibaren, problemin tipine uygun koruyucu cihaz kullanımı önemlidir.

20 KAS YARALANMALARI En sık görülen, en az anlaşılan ve yetersiz tedavi yapılan durumlar!!! Çoğu hastanın yaralanmadan sonra günlük aktivitesine devam edebilmesi nedeniyle kas yaralanmaları genellikle gözden kaçmaktadır. Kas yaralanmaları tüm spor sakatlanmalarının %30 unu oluşturmaktadır. direkt travma (darbe) veya indirekt travma (fazla yüklenme) Hematom Rüptür

21 NEDENLERİ Lokal ve genel aşırı yorgunluk lokal ve genel kas kuvvetsizliği kasların yetersiz kanlanması yetersiz antrenman yetersiz ısınma uzun süren egzersiz şiddetli egzersiz sık yapılan egzersiz önceki yaralanma sonrası yetersiz ve yanlış rehabilitasyon Enfeksiyon odağı veya geçirilmekte olan ateşli hastalıklar yetersiz ve dengesiz beslenme Uykusuzluk enfeksiyon odakları önceki yaralanmayı takiben yapılan yanlış rehabilitasyon sonucu kasta zayıf bölgelerin bulunması scar dokusu oluşumu ile sonuçlanan önceki geniş ciddi yaralanmalar süre soğuğa maruz kalan kas Kas kısalığı

22 TENDON YARALANMALARI Tendonlar kuvvetleri kaslardan kemiklere aktaran organlardır. Kasların kasılmasıyla doğan kuvvet tendonların gerilmesine neden olur. Tendonlar genelde yüke karşı çok dayanıklıdırlar. Tendonlar temel olarak kollajen içerirler. 30 yaşından sonra dejeneratif değişikliklerle tendon elastikiyetini kaybetmeye başlar.

23 ödev

24 NEDENLERİ Tendonun hızlı biçimde gerilmesi Tendona oblik olarak uygulanan yük Yük binmeden önce tendonun gergin olması İlgili kas gruplarının dışarıdan uyarılması İlgili kasa göre tendonun zayıf olması iyileşmemiş makrotravmalar Kronik aşırı yüklenme tekrarlayan mikrotravmalar kötü antrenman koşulları fokal infeksiyonlar

25 TENDİNİTLER Tendon zedelenmeleri kan akımının zayıf olduğu yerlerde oluşmaktadır Örneğin aşil tendonunda, tendonun kalkaneusa yapışma yerinin 2-5 cm proksimalinde supraspinatus tendonunda humerusa yapışma yerinin 1-2 cm proksimalinde görülür. Akut tendinitlerde ağrı, şişlik, kızarıklık ve lokal ısı artışı nedeniyle tanı koymak kolay iken Aşırı kullanım nedeniyle gelişen kronik tendinitlerde tanı koymak daha zordur. İstirahat halinde görülen ağrı, ısınma ile kaybolur.

26 TENDİNİTLER Sporcu antrenmanına devam eder. Antrenman bitiminde soğumayla ağrı tekrar ortaya çıkar. İlerlemiş vakalarda ısınmayla kaybolan ağrı, antrenmanın sonlarına doğru tekrar ortaya çıkar ve aktivitenin devamını engeller. Zamanında tanısı konulup, tedavisi yapılmaz ise sporcunun performansı her geçen gün azalır ve sonunda antrenmanlara katılamaz hale gelir.

27 TENOPERİOSTİT Kas ve tendonun kemiğe bağlanma yerinin inflamasyonudur. Kemik tendon bölgesinin kanlanması buradaki fibrokartilaj dokunun bariyer oluşturması nedeniyle iyi değildir. Bu nedenle bu bölgede gelişen zedelenmelerin iyileşmesi uzun sürmekte ve sıklıkla kronikleşmektedir. Tekrarlayan mikrotravmalar kısmi yırtıklara ve kanamalara neden olur. Bu bölgede irritasyon ve inflamasyon oluşur. Büyüme çağındaki kişilerde tenoperiostit daha nadir görülmektedir. Tenoperiostit sıklıkla, dirsek bölgesinde (tenisçi dirseği, golfçü dirseği), kasıkta adduktor longusun yapışma yerinde, dizde patellar tendonun proksimal ve distal bağlantı bölgelerinde, aşil tendonunun kalkaneusa bağlanma yerinde ve plantar fasianın kalkaneusa bağlanma yerinde (plantar fassiit) oluşabilmektedir.

28 BURSA YARALANMALARI Bursalar; kemik-tendon, tendon-tendon ve ciltkemik arasında bulunan, sürtünmeyi azaltma ve yük stresini dağıtma görevleri olan keseciklerdir. Bursalarla ilgili problemleri direkt ya da indirekt travmalar sonucu görülen hemobursa ve inflamatuvar reaksiyonlar sonucu oluşan bursitler olarak iki şekilde inceleyebiliriz. Bursitler; friksiyonel bursit, septik bursit ve kimyasal bursit olarak üçe ayrılmaktadır. Aşırı kullanım tipi yaralanmalar içinde Friksiyonel (sürtünmeye bağlı) bursit en sık görülenidir.

29 BURSA YARALANMALARI Omuz (subakromial bursit, subdeltoid bursit), Dirsek (olekranon bursiti) Kalça (ischial, iliopectineal ve trochanteric bursitler) Diz (suprapatellar ve popliteal bursit) Topuk (calcaneal bursit) Sporcularda fluktuasyon veren şişlik, lokal hassasiyet, kızarıklık ve ısı artışı şikayeti vardır. Tedavisinde ağrı tamamen kayboluncaya kadar istirahat, soğuk uygulama, kompresyon bandajı ve elevasyon uygulanır. Şişlik yaygın ve ağrı şiddetli ise 24 saat sonra aspirasyon ve kompresyon uygulanır. Şişlik tekrar ederse lokal steroid injeksiyonu uygulanır. İnatçı vakalarda cerrahi olarak bursa çıkartılır.

30 EKLEM YARALANMALARI Egzersiz esnasında hareket limitlerinin sürekli olarak zorlanması eklemlerde AKBY ın oluşmasına neden olmaktadır. Eklem sakatlıklarının oluşmasında kas atrofisi ve güçsüzlüğü, tendon kuvvetsizliği ve ligament zayıflığı predispozan faktör olarak rol oynamaktadır. Aşırı kullanıma bağlı ligament yaralanmaları en sık; ayakbileğinde talofibularis ve deltoid ligamentte, dizde medial ve lateral collateral ligamentlerde, dirsekte ulnar ve radial ligamentlerde, omuzda glenoid ve acromioklavikular ligamentlerde görülür. Aşırı kullanmaya bağlı eklem yaralanmalarında sporcu ağrı, lokal hassasiyet, harekette sınırlılık ve lokal şişlik şikayetleri ile başvurur. Beraberinde bağ yırtığı da mevcutsa deri üzerinde ekimoz alanları görülür.

31 FTR 307 Sporda Fizyoterapi Subakromiyal Sıkışma Sendromu

32 Subakromial sıkışma sendromu, supraspinatus tendonu, subakromial bursa ve bisipital tendonun; humerus ile korakoakromial ark arasında sıkışması sonucu gelişir.

33 Korakoakromial ark; korokoid çıkıntı, akromion ve korakoakromial ligamandan oluşan bir yapıdır. Subakromial sıkışma sendromu omuz ağrısının en sık nedenidir

34

35 ETYOPATOGENEZ Vaskuler Dejeneratif Travmatik Mekanik

36 MEKANİK Günlük yaşamda kolumuzu genellikle abduksiyon ile fleksiyon arasındaki bir açıda kullanırız. Rotator cuff ın sıkışması da bundan dolayı akromionun ön kenarına karşı, akromioklavikular eklemin alt yüzeyinde oluşur. Akromionun ön ve alt yüzeyleri üzerindeki kabalaşmalar, erozyonlar ve osteofitler oluşur.

37 AKROMİON Akromionun değişik şekilleri, osteofitler ve geniş bir korakoid çikıntı subakromial aralığı daraltarak sıkışmalara sebep olabilir. Üç tip akromion morfolojisi tespit edilmiştir. Tip 1: düz akromion (%18) tip 2: kıvrık akromion( %41) tip 3: çengel akromion (%41) Tip 3 akromionda rotator manşet yırtığı sıkça görülür.

38

39 VASKÜLER Vaskülaritede yaşa bağlı olarak görülen azalmaya ek olarak, üst ekstremitenin pozisyonunun da rotator manşetteki dolaşımı etkilediği gösterilmiştir. Bu alan, supraspinatus tendonunun ön bölümünün, subskapularis tendonuyla birleşmeden önce, humerus yapışma yerinin iki cm proksimalidir. Vaskülaritedeki bu yetersizlik nedeniyle bu tendonların dejenerasyona yatkın olduğunu düşünülmektedir.

40 AŞIRI KULLANIM Aşırı kullanım incinmelerinin etyolojisi multifaktöriyel olup; dış etkenlere ( baş üstü aktivitelerde bulunan ya da atma dalıyla uğraşan atletler) azalan perfüzyonla birlikte görülen rotator manşet tendon yaşlanmasına akromion alt yüzündeki kemik anomalilerine glenohumeral eklem çevresindeki ve paraskapular kaslardaki dengesizliklere skapulahumeral ritm değişiklikleri ile karakterize olan skapuler ritm bozukluğuna değişime uğramış skapula dinlenme konumuna bağlanabilir

41 Neer, subakromial sıkışma sendromunu Outlet Nonoutlet olmak üzere iki grupta sınıflandırmıştır. Subakromial sıkışma sendromunun en sık görülen tipi outlet impingementtir

42

43 Outlet subakromial sıkışma (impingement) 1. Anterior akromial spur 2. Akromionun şekli (özellikle çengel) 3. Akromionun eğim açısının dar olması 4. Akromioklavikular eklem dejenerasyonu

44 Non-outlet subakromial sıkışma (impingement) 1. Tuberkulum majusun çıkıntılı olması Posttravmatik malunion veya nonunion Humerus protezinin normalden aşağıya yerleştirilmesi Cerrahi boyun kırığının varusta malunionu

45 2. Humerus başı kas kuvvet kaybı Rotator manşet yırtıkları Biceps uzun başının yırtığı 3. Glenohumeral dayanma noktasının kaybı Eklem yüzeyinin kaybı ile baş yukarı çıkar Cerrahi olarak humerus başının çıkarılması veya avaskuler nekroz Ligamantöz laksite veya multidireksiyonel instabilite Posterior kapsülde gerginlik

46 4. Suspansuar mekanizmanın kaybı Skapular rotasyonun zayıflaması Trapez kas felci, spinal aksesuar sinir paralizisi (C5-C6) Eski akromioklavikular çıkık 5. Akromion lezyonları Birleşmemiş akromial epifiz Akromionun malunionu veye nonunionu Erb s palsy deformitesi

47 6. Bursa ve kılıfta kalınlaşma Büyük, kronik kalsiyum depolanması Kronik bursit 7. Alt ekstremite kaybına bağlı aşırı kullanım Paralizi Amputasyon Kronik artrit

48 Rotator manşet sıkışmasını arttıran nedenler, yapısal fonksiyonel olarak iki grupta toplanabilir

49 YAPISAL 1. Akromioklavikular eklem Dejeneratif spur Konjenital anomali 2. Akromion Kaynamamış epifiz Anormal eğim Anormal şekil Dejeneratif spur Akromion malunionu veya nonunionu 3. Korakoid: Konjenital anomali Posttravmatik veya cerrahi sonrası değişiklikler

50 YAPISAL 4. Bursa Primer inflamatuar bursit ( örnek: Romatoid artrit ) Kronik kalınlaşma ( geçirilmiş enfeksiyon, inflamasyon, yaralanmaya bağlı ) 5. Rotator manşet Kronik kalsiyum birikimine bağlı kalınlaşma Parsiyel yırtıkların birikimlerine bağlı kalınlaşma Kısmı veya tam kat yırtıkları nedeniyle üst yüzeyin düzensizliği Cerrahi veya travma sonrası skar dokusu 6. Humerus Konjenital anomaliler, malunionlar sonucu humerus başının belirginleşmesi Total omuz protezi sonrası humerus başının aşağıya yerleştirilmesi

51 FONKSİYONEL 1. Skapula: Anormal pozisyon Anormal hareket Torasik kifoz Akromioklavikular eklemde ayrılma Paralizi ( örn: trapezius ) Skapulotorasik yüzeyde hareket kısıtlanması Fasioskapulohumeral yüzeyde hareket kısıtlanması 2. Normal humerus başı depresör mekanizmasının kaybı Rotator manşet zayıflığı Rotator manşet kısmi veya tam yırtığı Yapısal veya travma sonrası rotator manşet laksitesi Biceps uzun başının rüptürü 3. Posterior kapsül gerginliği 4. Kapsül laksitesi

52 EVRE-1: ÖDEM ve HEMORAJ Tipik olarak 25 yaş altı kişilerde görülür. Kolun baş üzerinde yoğun olarak kullanıldığı bir spor veya mesleki uğraş nedeniyle subakromial bursa ve supraspinatus tendonunda ödem ve hemoraj görülür. Bu evrenin en önemli özelliği reversible olmasıdır. Başlangıçta ağrı, zorlu bir aktivite sonrasında omuz çevresinde, künt bir ağrı şeklinde tanımlanır. Daha sonra bu ağrı aktivite veya spor yaparken de olur. Sonunda uyku ve performansıda etkiler. Fizik muayenede, tuberkulum majus üzerindeki supraspinatus tendonunun yapışma yerinde ve akromion ön ucu boyunca palpasyonla hassasiyet bulunur. Sıklıkla bisipital duyarlılıkta görülür Ağrılı ark testi pozitif bulunur. Bu testte abduksiyonun veya dereceleri arasında ağrılı olarak bulunur

53 AĞRILI ARK TESTİ

54

55

56

57

58 EVRE-2: FİBROZİS ve TENDİNİT Kronik enflamasyon ve tekrarlayan sıkışma atakları evre-2 ye yol açar. Supraspinatus ve biceps tendonunda ve subakromial bursada kalınlaşma ve fibrozis gelişir. Bu patolojik evrenin en önemli özelliği zamanla süreçin geri döndürülememesi ve aktivite şeklinin değiştirilmesi gereğidir. Şikayetler uykuyu ve işi sıkça etkileyen ağrı olarak karşımıza çıkar ve günlük yaşam aktivitelerini etkileyecek kadar ilerleyebilir.

59 EVRE-3: KEMİK DEĞİŞİKLİKLERİ ve TENDON RÜPTÜRÜ Olayın kronikleşmesiyle rotator cuff da komplet ve inkomplet yırtıklar, biceps lezyonları, tuberkulum majus ve anterior akromionda kemiksel değişiklikler meydana gelir. Özellikle gece ağrı periyodları uzar. Evre-1 ve evre-2 nin fizik muayene bulguları sıklıkla mevcuttur. Rotator cuff dejenerasyonu ve yırtıklar geliştikçe ilave bulgular eklenir. Omuz hareketlerinin özellikle aktif hareketlerin kısıtlanması, infraspinatus atrofisi, omuz abduksiyon ve eksternal rotasyonun zayıflaması, bisipital tendon lezyonları ve rüptürü, akromioklavikular eklem hassasiyeti gelişir.

60 TESTLER Neer Testi Hawkins Testi Subakromial Kompresyon Testi Ağrılı Ark Testi Supraspinatus Testi (Jobe s Testi) Drop Arm Testi 0 Derece Abduksiyon Testi Gerber in Lift Off Testi Speed Testi Yergason Testİ Horizontal Adduksiyon Testi Ludington Test

61

62

63 İmpingement sendromunda konservatif tedavinin en önemli kısmı egzersiz tedavisi olup, üç fazda uygulanır

64 FAZ 1 Amaç tüm yönlerde eklem hareket açıklığını korumak ya da arttırmaktır. Aktif harekete izin verilmez. Hastaya ayakta veya otururken zemin ile 90 derece açı yapacak şekilde Codman ın pandüler egzersizleri verilir. Ayrıca supin pozisyonda pasif germe egzersizleri yaptırılabilir. İmpingement sendromunda posterior kapsülde kısalma ve gerginlik olduğu için, sıkışmayı arttırmamak için 45 derece elevasyonda posterior kapsül germe egzersizleri verilir. Hasta tüm yönlere ağrısız pasif eklem hareket açıklığı sağlandıktan sonra faz 2 ye geçilir.

65

66 FAZ 2 Amaç omuz çevresi kaslarını güçlendirmektir (özellikle deltoid, rotator manşet, serratus anterior ve trapezius). Bir dirence karşı, ağırlıklı veya teraband yardımıyla yaptırılır. Kol adduksiyonda, dirsek 90 derece fleksiyonda iken omuzun 45 dereceye kadar izotonik hareketine ( iç ve dış rotasyon, öne elevasyon, abduksiyon) izin verilir ve bu açıda izometrik kasılma yapması istenir. Serratus anterior için duvar push-up, diz push-up, düzenli push-up egzersizleri, trapez ve levator skapula için ağırlıkla omuz kaldırma egzersizleri verilir.

67

68

69 EMPTY CAN

70 FAZ 3 İyi bir güçlendirme ve skapulotorasik ritm sağlandıktan sonra omuzun horizontal seviyesi üzerindeki tüm hareketlerine izin verilir. İleri düzey egzersizlere geçilir. İlerleyici dirençli egzersizler Proprioseptif egzersizler Koordinasyon denge egzersizleri Perturbasyon egzersizleri

71

72 SUBAKROMİYAL DEKOMPRESYON

73 FTR 307 Sporda Fizyoterapi SLAP Lezyonu

74 TANIM SLAP superior labrum anterior - posterior un baş harfleridir. Biseps uzun başının superior labruma yapışma yerine (aslında origo!!) SLAP, yırkıklarına da SLAP lezyonu denir.

75

76

77 ÖYKÜ SLAP lezyonlarının tanısı diğer patolojiler tarafından maskelenebileceğinden oldukça zordur. Hastaların çoğunlukla baş üstü aktivitelerle artan omuz ağrısı, takılma (anstabil parça arada sıkışırsa) yakınmaları vardır. Eşlik eden bankart lezyonu varsa instabilite bulguları da eklidir. Ek olarak kısmi veya tam rotator cuff yırtıkları varsa gece ağrısı ve zayıflık yakınmaları da vardır.

78 MEKANİZMA Omuzun traksiyonu ve kompresyonu olmakla birlikte Andrews fırlatma hareketinin son fazında deselarasyon güçlerine bağlı olduğunu öne sürerken, Snyder traksiyon ve kompresyon güçlerinin SLAP lezyonunun oluşumunda rol aldığını öne sürmüştür. Burkhart ve Morgan ise superior labrumun glenoid üzerinden sıyrıldığını öne sürmüşlerdir. Açık kol üzerine düşme Ağır cisim taşıma Köpek gezdirme sırasında büyük köpeklerin aniden tasmaya asılması

79 KLİNİK BULGULAR %22-66 astalar oranında tek, travmatik bir olaydan bahsederler. Hastalara klik, takılma, atlama yakınmaları vardır. Ön omuz ağrısı en sık rahatsızlıklardandır. Özellikle sporcularda baş üzeri hareketlerde (voleybolda smaç, teniste servis, vole gibi) keskin bir ağrı hissedilir. SLAP lezyonu sadece % 25 oranında tek başına bulunur. Büyük oranda omuzdaki diğer problemlerle birliktedir. Bu nedenle tanı koymak son derece güçtür. Diğer omuz patolojilerinin aksine MR da hiçbir bulguya rastlanmayabilir. Bu nedenle kesin tanı geçmeyen omuz ağrıları nedeniyle yapılan artroskopilerde konur.

80

81

82

83 CERRAHİ ONARIM Hafif yırtıklarda bozuk bölgelerin temizliği sonrası yeniden yapışır. Çok ileri yırtıklarda, yuva üzerinde yapışma yerinden kesilerek tendon daha aşağı tesbit edilir. Yırtıkların büyük kısmının ise labrum yırtıklarında olduğu gibi benzer teknikle dikilmeleri gerekir. Tendonun pozisyonu nedeniyle son derece zor ve teknik bir işlemdir.

84 REHABİLİTASYON 2-4 hafta kol askısı kullanılır. Hemen pasif (hastanın adelelerini kullanmasına izin verilmeden) eklem hareketleri, Hastanın dirsek, el bilek ve el egzersizlerine hemen Pandüler egzersizlere ise 1 hafta içinde başlaması önerilir. Hastanın katılımı ile kuvvetlendirme haftalarda yapılır. Full aktivite 12.haftadan sonra

85 BANKART LEZYONU İlk omuz çıkığı genellikle oldukça büyük bir travmayla olur. Yeterli tedavi olmuş veya olmamış kişilerde ikinci ve sonraki çıkıklar şaşırtıcı derecede kolay olabilir. İlk çıkık sonrası tedavi kurallarına uygun yapılmış bile olsa yeniden çıkma olasılığı vardır. Özellikle ilk çıkık 20 yaş altında olmuşsa % 80 nin üzerinde yeniden çıkık olasılığı vardır. 40 yaş sonrası ilk omuz çıkığı geçiren hastalarda tekrarlayıcı çıkık oranı %20 lere iner. İlk çıkık sırasında omuz sabitliğini sağlayan dokuların bir kısmının iyileşememesi yeniden çıkığa neden olur. Bunlardan en sık görüleni labrum denen kıkırdak desteğin kemiğe yapışma yerinden ayrılmasıdır. Ayrıca omuz kapsülündeki gevşemede ana nedenlerdendir. Ayrıca humerus kemiğinin başındaki defektlerde sorumlu tutulmaktadır. Bu problemlerin onarıldığı cerrahi müdahaleler sonrası bile yeniden çıkıklar görülebilmektedir.

86 Omuzun öne dislokasyonu sonucu glenoid labrumun ön kısmında olan yaralanmadır. Glenoidin ön kısmında humerus başının disloke olabileceği bir cep oluşur. Sıklıkla humerus başının arka kısmının hasarı olan Hill-Sachs lezyonu eşlik edebilir. Sadece labrumun glenoidden ayrılması şeklinde olabileceği gibi, skapuladaki glenoid kavitenin anteroinferiorunda kırık da eşlik edebilir. Kırık varsa kemikli (bony) Bankart denir.

87 Bankart lezyonu voleybol, hentbol, tenis oynayan sporcularda, kolunu başının üzerine sık kaldırarak çalışan kişilerde görülebilir. Hill-Sachs lezyonu yine anterior omuz dislokasyonu ile ilişkili bir durum olup eşlik edebilir.

88

89 Cerrahi tedavi, instabilitenin tekrarlamasını önlemede konservatif tedaviye göre daha başarılıdır. Cerrahi sonrası rehabilitasyon programı uygulanmalıdır. Rehabilitasyonun birinci fazında omuz askısıyla immobilizasyon, ilk 4 hafta 20 derece abduksiyon ve 40 derece internal rotasyona kadar kısıtlı aktif hareket Eksternal rotasyon hareketi rekürrense yol açabileceğinden yapılmaz. 14. günden sonra ağrı sınırında pasif hareketler yapılabilir. İzometrik egzersizler, kapalı kinetik zincir egzersizleri ile kas güçlendirme yapılır. İkinci fazda pasif EHA arttırılırken aktif asistif egzersizlere yoğunluk verilir. Elastik bantlar ve dambıllarla açık kinetik zincir egzersizlerine geçilir. Kapalı kinetik zincir egzersizleri devam eder. Normal pasif EHA'ya ulaşılınca faz 3'e geçilir. Faz 3'de hedef normal aktif EHA'ya ulaşmaktır. Zaman içinde direnci artan dinamik egzersizler ile günlük yaşam aktivitelerine tam dönüş sağlanır.

90 FTR 307 Sporda Fizyoterapi Menisküs Yaralanmaları

91 GİRİŞ Son yıllarda uygarlıığn hizla ilerlemesi trafik, sportif, iş ve diğer kaza oranlarının artmasına neden olmuştur. Özellikle kitle sporunun çok popüler olduğu günümüzde buna bağlı yaralanmalar da çoğalmaktadır. Sportif yaralanmaların önemli bir bölümünü, eklem yaralanmaları olusturmaktadır. Bu tip travmaların büyük bir kısmı da, ayak bileği ve diz ekleminde görülmektedir.

92 GİRİŞ İnsan vücudunun en büyük ve komplike eklemi olan diz eklemi; femur, tibia ve patellanın eklem yüzlerinden oluşur. Diz temelde ginglimus (Menteşe) türü bir eklemdir, bunun yanında ginglimustrochoid eklem kombinasyonu olarak da bildirilmektedir. Bu eklemde ekstansiyon ve fleksiyon hareketleri ile belirli konumlarda içe dışa rotasyon hareketleri yapılır.

93 MENİSKÜS Menisküs, insan dizinde yer alan kıkırdak dokudan oluşmuş bir yapıdır. Doku, dizde, üstte ve altta yer alan iki ana kemiğinin birleştiği yerde bulunmaktadır ve bu iki kemiğin sürtünmesini engellemekte önemli rol oynamaktadır. Meni sözcüğü Yunanca'da ay anlamına gelmektedir. Bu bağlamda, bu dokunun şekli de yukarı dönük hilal ayı biçimindedir. Terim, halk arasında bu kıkırdağın yırtılmasıyla oluşan hastalığı tanımlamak için kullanılır.

94

95 MENİSKÜS DOKUSU Menisküs dokusu, kıkırdaklardan oluşan bir tür eklem yapısıdır. Dizdeki hareketleri kontrol eden menisküsler, bacağın üstündeki ve altındaki iki kemiğin hareket esnasında birbiriyle sürtünerek aşınmasını önler. Menisküs dokusu, içinde kan dolaşımının yer aldığı dokulardandır. Doku oldukça incedir ve yaklaşık 3.5 cm uzunluğundadır. Menisküsün yer aldığı dokuda, yüzeyde ince uzun kıkırdak hücreleri, derinde ise oval kıkırdak hücreleri yer almaktadır.

96 MENİSKÜS DOKUSU Yine bu doku hücrelerinde az sayıda mitokondri bulunması nedeniyle, bu hücreler oksijensiz de yaşayabilmektedirler. Aynı doğrultuda, menisküs hücrelerinin %74'ü sudur. Menisküs dokusunun bir başka önemli özelliği de, kıkırdak doku özelliğinin yanı sıra kas dokusu benzeri bir kıvama sahiptir. Menisküs dokusu oldukça konforlu bir eklem dokusudur. Öyle ki menüsküsün %15-34 ünün çıkarılması temas basıncını %350 oranında artırmaktadır. Yine menisektomili bir dizin şok emici etkisi %20 oranında azalır.

97 MENİSKÜSLER NE İŞE YARAR? Kırk yıl öncesine kadar menisküslerin işe yaramaz artıklar olduğu düşünülürdü. Bu nedenle dizi ağrıyan her hastada menisküs yırtığı akla gelir ve ameliyat sırasında menisküsler sağlam bile olsa, nasıl olsa ileride yırtılacak diye tamamen çıkartılırdı. Ancak son yıllarda menisküslerin dizlerin normal işlevi için çok önemli görevleri olduğu anlaşıldı. İki kemik arasında yerleşen menisküsler bir conta gibi görev yaparak eklem kıkırdağını anormal yüklenmelerden korurlar.

98 AMORTİSÖR Amortisör (Fransızca: amortisseur), makinelerde çalışma sırasında meydana gelen sarsıntı ve titreşimlerin şiddetini ve etkisini azaltmak için kullanılan elemanlardır. Amortisörler hareket yönüne ters, hız ile orantılı bir direnç gösterirler. Böylece sarsıntı ve titreşim doğuran enerjiyi ısıya çevirerek yutarlar. Her türlü darbeli çalışan makielerde (tekstil makineleri, presler, iş makineleri, kaldırma makineleri, otomobiller...) kullanılmalarına rağmen, en yaygın kullanma alanı araçlardır.

99 MENİSKÜSLER NE İŞE YARAR? Dize gelen yüklerin taşınması ve aktarılmasında çok önemlidirler. Ayrıca eklem yüzlerinin uyumluluğunu artırırlar ve eklem sıvısının eklem içi dolaşımına katkıda bulunurlar. Menisküsler olmadığında diz eklemine gelen yükler doğrudan eklem kıkırdağına binerek erken aşınmaya yani osteoartrite yol açarlar. Bu bilgilerin ışığında, günümüzde menisküsleri korumak birinci önceliğimiz haline gelmiştir.

100

101 MİKROANATOMİ Menisküs yoğun ekstrasellüler matriks ile çevrilmiş nispeten az sayıda hücreden oluşan tipik bir bağ dokudur. Menisküs hücreleri kondrosit görünümünde olup fibröz kıkırdak matriks ürettiklerinde fibrokondrosit olarak anılır. Başlıca iki morfolojik tiptedirier: yüzeyel zonda bulunan fusiform hücreler derin zondaki ovoid hücreler

102 MİKROANATOMİ Yaşa ve canlı türüne göre değişmnek üzere menisküsün %70'i sudur. Ekstrasellüler matriksin %60-70'ini kollajen, geri kalan kısmını proteoglikanlar, matriks glikoproteinleri ve elastin oluşturur. Total kollajenin %90'1 Tip I'dir; Tip II, V, VI'da herbiri %1-2 oranında olmak üzere vardır. Menisküsün santral üçte ikisindeki kollajen, radial (transvers) ve dairesel liflerin karışımından oluşurken, periferik üçte birinde dairesel lifler egemendir.

103 MİKROANATOMİ Radial liflerin bazıları dairesel liflerin arasında "bağlayıcı lifler" olarak çalışarak longitüdinal yırtılmaya karşı koyarlar. Bu liflerin dizilimi menisküslerin rotasyonel kuvvetlerle yırtılma eğiliminden sorumludur. Rotasyon özellikle aksiyel kompresyonla birlikte olduğunda menisküsü tibia ile femur arasında sıkıştırarak yırtık yapacak kadar tensil kuvvetler oluşturur. Radial lifler hasarlanırsa longutüdinal yırtık, dairesel lifler hasarlanırsa radial yırtık oluşur.

104

105 MİKROANATOMİ Menisküslerin superior ve inferior kısımları, menisküsün iç üçte ikisini kaleden ve "orta perforan lifler" adı verilen horizontal dizilimli liflerin toplanmasından oluşan lifler tarafından iki laminaya ayrılmış tır. Dize gelen çeşitli yüklenmelerle üst ve alt laminalar arasında makaslama hareket oluşur. Bu orta perforan liflerden oluşan bölge avaskülerdir ve iyileşme potansiyeli zayıftır. Zamanla bu planda dejeneratif horizontal klivaj yırtığı gelişebilir.

106 KANLANMA Kanlanmanın çoğu inferior ve superior lateral ve medial genikuler arterlerden olur. Bu damarlardan çıkan dallar sinovyum ve kapsülün içerisinde perimeniskal kapiller pleksusu oluştururlar. Bu perimeniskal damarlar dairesel şekilde seyredip eklemin merkezine doğru radial dallar verirler. Eriş kinde medial menisküsün periferik % 10-30'unda, lateral menisküsün % 10-20'inde damarlanma mevcuttur.

107 KANLANMA Orta genikuler arterden çıkan sinovyal damarlar da ön ve arka boynuz tutunma yerlerinden girerek endoligamentöz damarları oluştururlar. Hiatus popliteus dışında heriki menisküsün periferi ince bir vasküler sinovyal kıvrım ile kaplanmıştır. Bu doku menisküslerin hem superior, hem inferior yüzeyleri boyunca 1-3 mm uzanır fakat menisküs dokusunun kanlanmasına katkıda bulunmaz. Yaşlanma ile birlikte damarlanma azalır. Yeni doğanda menisküslerin periferik %50'si kanlanırken, 40 yaşında bu %20'nin altına düşer.

108 KANLANMA

109

110 MENİSKÜS DAMARLANMA ZONE LARI Red zone Red-White zone White zone

111 MENİSKÜS YIRTIKLARI Gençlerde ve ileri yaştaki bireylerde menisküs yırtıklarının oluş şekli farklıdır. Gençlerde, menisküsün yırtılması için çık ciddi bir travma gerekir. Bu genellikle sabit ayak üzerinde dönme hareketi sırasında oluşur. Futbol, basketbol, kayak gibi sporlarda oluşan yırtıklar buna örnektir. Yıllar geçtikçe menisküsler sağlamlık ve esnekliklerini kaybederek dejenere olurlar. Dejenere menisküslerin çok daha kolay yırtılabilirler. İleri yaştaki bireylerde basit bir çömelme veya halıya takılma ile menisküs yırtıkları oluşabilir.

112 MENİSKÜS YIRTIKLARI Dış menisküs, iç menisküse göre daha az hareketlidir, bu nedenle iç menisküs yırtıkları daha sık görülür. Nadir de olsa, menisküslerde doğuştan şekil bozuklukları olabilir. Bu tip menisküsler yırtılmaya daha müsaittir ve çocuk yaşlarda bile belirti verebilir.

113 DİSKOİD MENİSKÜS Diz ekleminde, anormal şekilli menisküse verilen isimdir ve normal menisküse göre yaralanmaya daha meyillidir. Diskoid menisküslü hastalar, hayatları boyunca klinik bir problemle karşılaşmayabilir. Genellikle diskoid menisküs, problem çıkaran bir durumdur ve çocukluk döneminde klinik şikâyetler başlar.

114

115

116 MENİSKÜS YIRTIKLARI Menisküs dokusu, ani dönme hareketleri başta olmak üzere, dizdeki travmalar sonucu yırtılabilmektedir. Bu tahribat daha çok sporcularda görüldüğü için menisküs yırtığı bir sporcu hastalığı olarak görülmektedir. Ancak menisküs rahatsızlıkları sadece sporcularda değil, dizini herhangi bir şekilde zorlamış hemen hemen herkeste görülebilir. Menisküs yırtığı dizde ağrı, kilitlenme, hareket kısıtlılığı ve sıvı artışı gibi çeşitli şikayetlere neden olur.

117 MENİSKÜS YIRTIKLARI Menisküs aşağıdaki gibi durumlarda yırtılabilir: Trafik kazaları Diz üstüne düşmeler Dize gelen tekmeler Ayak yerde sabitken gövdenin diz üzerinde dönmesi Futbol veya kayak gibi sporlarda dizdeki dönme hareketleri Ayağın takılması Yaşlılarda devamlı olarak dize alınan küçük darbelerin birikmesi

118 MENİSKÜS YIRTIKLARI BELİRTİLER Menisküs yırtıkları oluşurken hastalar genellikle ani bir ağrı batma ya da yırtılma hissederler. Yırtılan menisküsün hangisi olduğuna bağlı olarak ağrı dizin iç ya da dış kısmında daha belirgindir. Birkaç saat içinde dizin içinde sıvı veya kan toplanmasına bağlı olarak diz ekleminde şişlik ortaya çıkar. Genellikle yaralanan dizin üzerine basmak mümkündür ancak topallama vardır ve sporcular genellikle sporu bırakmak zorunda kalırlar.

119 MENİSKÜS YIRTIKLARI BELİRTİLER Yaralanma şiddetli ise menisküs yırtıklarına diz ekleminin çapraz ya da yan bağlarının kopmaları da eşlik edebilir. Bu durumda dizde emniyetsizlik ve boşluk hissi gibi belirtiler de ortaya çıkabilir. Bazen yırtılan menisküs parçası, diz eklemini oluşturan kemiklerin arasında sıkışarak diz hareketini engeller. Kilitli diz olarak bilinen bu durumda erken dönemde cerrahi tedavi yapılması gerekir.

120 MENİSKÜS YIRTIKLARI BELİRTİLER Zaman geçtikçe dizdeki yaygın ağrı azalarak ilgili menisküsün üzerinde noktasal hale gelir. Ağrı özellikle ani dönüşlerde ve çömelme sırasında ortaya çıkar. Yırtık menisküs parçaları eklem yüzleri arasına girerek dizde takılma ve kilitlenme gibi belirtilere yol açabilir. Bu beraberinde daha önceden dizde olmayan kıtırtı benzeri seslere de yol açabilir.

121 SINIFLAMA

122 SINIFLAMA

123 SINIFLAMA

124

125 UNHAPPY TRIAD

126 UNHAPPY TRIAD

127 MENİSKÜS TAMİRİ SONRASI REHABİLİTASYON Faz 1 [0.gün-4.hafta] İlk dönemde yara iyileşmesinin sağlanması, ağrının ve efüzyonun azaltılması gerekir. Bunun için buz uygulaması, elevasyon ve kompresyon uygulanır. Yara dokusuna zarar vermeden derin friksiyon masajı yapılabilir. Normal patellar hareketin kazanılması için patellar mobilizasyon egzersizleri çalışılır. Tam diz ekstansiyonuna izin verilir. Koruyucu dizlik 4 hafta boyunca 0-70 eklem hareket açıklığına ayarlanır. Hasta, koltuk değneği yardımı ile kısmi yük aktarımı yaparak yürüyebilir. Elektriksel kas stimulasyonu ile quadriseps aktivasyonu sağlanır. Proksimal bölgenin [quadriseps, hamstring, kalça abduksiyonu, kalça adduksiyonu] kuvvetini arttırıcı izometrik egzersizler yapılmalıdır.

128 MENİSKÜS TAMİRİ SONRASI REHABİLİTASYON Faz 2 [4.-6.hafta] Bu evreye geçildiğinde efüzyon azalmış, patella hareketleri iyi duruma gelmiş, quadriseps kontrolü sağlanmıştır. Koruyucu dizlik 0-90 eklem hareket açıklığında ayarlanır. Kapalı kinetik zincir egzersizlerine başlanır ve arttırılarak devam edilir. Tüm egzersizleri yaparken patellar ağrıdan kaçınmak gerekir. Parmak ucu yükselme, mini squat, step-ups, düz bacak kaldırma egzersizleri yapılabilir. Esneklik egzersizlerine başlanır. Kardiyovasküler dayanıklılığın kazanılması için bisikletle çalışmalara başlanır. Quadrisepsin nöromuskuler eğitimi sağlanmalıdır. Bu evrenin sonunda hasta, koltuk değnekleri olmaksızın normal yürüyüş paterni ile yürüyebilir hale gelmelidir.

129 MENİSKÜS TAMİRİ SONRASI REHABİLİTASYON Faz 3 [6.-10.hafta] Hastanın eklem hareket açıklığının tam olarak sağlanması hedeflenir. Kas kuvveti, gücü ve dayanıklılığı arttırılır. Hasta, pivot hareketlerinden kaçınarak egzersiz şiddetini arttırır. Denge egzersizlerine başlanmalıdır. Bu dönemde izokinetik egzersizlere geçilebilir. İzokinetik kas kuvveti, kontralateral ekstremitenin %80 inden daha fazlasına ulaştırılmalıdır.

130 MENİSKÜS TAMİRİ SONRASI REHABİLİTASYON Faz 4 [ hafta] Bu dönem itibari ile spora dönüş kararı verilecektir. Bu sebeple hasta, kas kuvvetini, dayanıklılığını, propriyosepsiyonunu tam olarak sağlamalı, pliyometrik egzersizlerini tamamlamalıdır. Spora özgü antrenmanlara başlanmalıdır. Eğer fonksiyonel testlerde ve izokinetik kas kuvveti testinde kontralateral ekstremitenin %90 ına ulaşıldı ise spora geri dönüşe izin verilir.

131

132 MENİSEKTOMİ SONRASI REHABİLİTASYON Faz 1) Ağrı ve Ödemin Kontrolü -Effüzyonun kontrolü -Hareket açıklığının kazanılması (ilk 2 haftada ) -Tolere edildiği ölçüde mobilizasyon -Atrofinin engellenmesi ve kas kontrolü - Kuadrisepse elektriksel stimülasyon - Hareket açıklığı egzersizleri (pasif ve aktif asistif) - Patellar mobilizasyon (4 yöne) - İzometrik Kuadriseps ve Hamstring egzersizleri (çok açıda) - Düz bacak kaldırma (başlangıçta dirençsiz) - Kalça abdüktör, addüktor ve ekstansörlere dirençsiz hareket açıklığı egzersizleri (yatarak)

133 MENİSEKTOMİ SONRASI REHABİLİTASYON Faz 2 ye geçiş kriterleri: -Ağrının ve effüzyonun azalması -Hareket açılığının en az olması -Kuadriseps kontrolünün iyi olması -Tam yük vererek ambulasyon -İzometrik kuadriseps kuvvetinin sağlam tarafın en az %60 ı olması

134 MENİSEKTOMİ SONRASI REHABİLİTASYON Faz 2) Kuvvetlendirme ve Kardiyovasküler Dayanıklılık -Tam hareket açıklığının kazanılması -Kuadriseps ve hamstring kas kuvvetinin kazanılması -Kardiyovasküler dayanıklılığın geliştirilmesi -Faz 1 deki egzersizlere devam edilir -Kuadriseps, hamstring ve kalça dirençli egzersizleri başlatılır -İzokinetik egzersizlere başlanır -Kardiyovasküler dayanıklılık için bisiklet egzersizlerine geçilir

135 MENİSEKTOMİ SONRASI REHABİLİTASYON Faz 3 e geçiş kriterleri: -Ağrı ve effüzyonun olmaması -Tam hareket açıklığını kazanılması -İzokinetik kuadriseps kuvvetinin sağlam tarafın en az %80 sini olması

136 MENİSEKTOMİ SONRASI REHABİLİTASYON Faz 3) Spor Öncesi Hazırlık ve Spora Dönüş - Kas kuvvetinin kazanılması - Kardiyovasküler dayanıklılığın kazanılması - Sportif aktivitelere geçişin kontrolü Egzersizler: - Dirençli egzersizlere devam edilir -İzokinetik egzersizlere devam edilir (eksentrik çalışmalar eklenir) -Koşu egzersizleri başlatılır -Fonksiyonel spora özgü hareketler başlatılır.

137 SPORA DÖNÜŞ KRİTERLERİ Ağrı ve effüzyon olmamalı Tam hareket açıklığı ulaşılmış olmalı Kas kuvvetinin sağlam tarafla farkının %20 den az olması Fonksiyonel hareketlerin tam olarak yapılabilmesi

138

139

140 FTR 307 Sporda Fizyoterapi ÖÇB Yaralanmaları

141 GİRİŞ Spor yaralanmalarında diz en sık yaralanan eklemlerden biridir. Son 15 yıl içerisinde diz bağ yaralanmaları % 172 oranında artmıştır. Ülkemizde tam sayı belli olmamakla birlikte Amerika Birleşik Devletlerinde yılda ortalama bin ÖÇB yaralanması olmaktadır. Yıllık tedavi masrafları 1-1,5 milyar dolardır. ÖÇB rekonstrüksiyonu Amerika Birleşik Devletlerinde en sık uygulanan 6. ameliyattır

142 GİRİŞ ÖÇB yaralanmaları ve tedavi sonrasında kişinin aktivite düzeyi kısıtlanır, işinden geri kalır. Bu nedenle ÖÇB yaralanması sonrasında kişi maddi ve manevi kayıplara uğrar. Tüm bu etkilerin en aza indirilmesi ve kişinin sosyal ve iş hayatına tam olarak geri dönebilmesi için en uygun şekilde tedavi edilmesi gerekir. ÖÇBR yapılacak hastalar çok iyi seçilmeli hastaların beklentisi ve istekleri iyi değerlendirilmelidir. Geçimini spordan kazanan bir hasta ile masa başı mesleği olan bir hastayı farklı değerlendirmek gerekir. Kişinin mesleği, sportif aktivite düzeyi sorgulanmalıdır.

143 ÖN ÇAPRAZ BAĞ ANATOMİSİ ÖÇB sinovyal bir kılıf ile sarılı olduğu için intraartiküler fakat ekstrasinovyaldir. Ortalama uzunluğu 35 mm (25-41 mm), kalınlığı ise 10 mm dir (7-12 mm). ÖÇB proksimalde lateral femur kondilin medial yüzünde ve posteriorunda yer alan bir fossaya yarım daire şeklinde yapışır. ÖÇB tibiada, anterior eminensiyanın ön ve lateralinde yer alan fossaya yapışır.

144

145 ÖN ÇAPRAZ BAĞ ANATOMİSİ Femoral yapışma alanı yaklaşık cm 2 tibia yapışma alanı ise yaklaşık 3 cm 2 dir ve tibia yapışma yeri daha kuvvetlidir. ÖÇB, femurdan tibiaya, öne ve mediyale doğru eklemi çaprazlayarak uzanır. Anatomik olarak ÖÇB nin ikiden daha fazla banttan oluştuğu belirtilse de genel anlamda ÖÇB fonksiyonel olarak iki banttan oluşmuştur.

146

147

148

149 ÖN ÇAPRAZ BAĞ ANATOMİSİ ÖÇB nin femoral yapışma yeri femurun longitudinal aksına ve tibial yapışma yeri tibia anteroposterior aksına paraleldir. Bu nedenle diz eklemi ekstansiyondan fleksiyona geçerken ÖÇB liflerinde kendi ekseni etrafında dönme hareketi olur ve posterolateral lifler anteromedial liflerin arkasından dolaşarak öne geçmiş olurlar ve femur ve tibiadaki yapışma yerlerine uyum gösterirler. Ekstansiyonda posterolateral bant gergin iken, fleksiyonda anterolateral bant gergindir.

150

151 ÖÇB golgi benzeri reseptörler, Ruffini ve Pacinian korpuskülleri ve serbest sinir sonlanmaları gibi değişik fonksiyonlu yapılar içerir. Bu sinir sonlanmaları, dizin ve bağın fonksiyonel stabilitesinde çok önemli rol üslenir. Ağrı iletiminden sorumlu olan serbest sinir sonlanmalarının az miktarda bulunması, ÖÇB kopmalarında ağrıdan ziyade kopma hissinin duyulmasına neden olur.

152 HAMSTRİNG REFLEKSİ Gruber ve ark., 1986 da ilk kez elektrofizyolojik olarak ÖÇB ve hamstringler arasında bir refleks arkı olduğunu gösterdi. Hamstring refleksi olarak adlandırılan bu refleks, ÖÇB kopması ve travması sonucu hamstring kaslarının istem dışı spazmı ile tibiyanın öne doğru anormal kayışını engeller. Bu çalışmalar, ÖÇB nin sadece statik bir stabilizatör olmadığı, ayrıca proprioseptörler aracılığıyla da dizin aktif stabilizatörlerini kontrol ettiğini ortaya koyar.

153 DiZ VE ÖN ÇAPRAZ BAĞIN BiYOMEKANiK ÖZELLiKLERi Diz eklemi bikondiler eklem karakterindedir. Fleksiyon-ekstansiyon hareketleri sırasında femur kondilleri tibia platosu üzerinde yuvarlanma, kayma ve rotasyon hareketlerini de yapar. Diz ekstansiyondan fleksiyona gelirken ilk 20 de femoral kondiller sadece yuvarlanma hareketi yapar. Fleksiyon derecesi artıkça yuvarlanma hareketine kayma da eklenmekte, fleksiyonun sonlarına doğru ise yuvarlanma biter ve sadece kayma hareketi görülür. Femurun arkaya doğru bu kayma yuvarlanma hareketine femoral roll-back denir. ÖÇB, dizin bu kombine hareketlerinde düzenleyici ve sınırlayıcı rol üstlenir.

154 DiZ VE ÖN ÇAPRAZ BAĞIN BiYOMEKANiK ÖZELLiKLERi Lateral femoral kondilin yarı çapı, mediyal kondilden büyüktür. Bunun sonucu fleksiyon ile tibiada iç rotasyon, ekstansiyon ile dış rotasyon meydana gelir. Bu burgu hareketine screw-home mekanizması denir. Diz eklemi tam ekstansiyonda rotasyon hareketi yapamaz. Diz ekleminin hareketlerini statik ve dinamik yapılar belirler. Pasif stabilizatörler ÖÇB, arka çapraz bağ, iç ve dış yan bağlar, kemik yapı, kapsül ve menisküslerdir. Aktif stabilizatörler ise diz çevresindeki kaslar ve tendonlardır. Diz ekleminde, kemiksel stabilizasyon yoktur. Diz eklemi stabilizasyonunda kas ve bağların büyük bir rolü vardır.

155 DİZ İNSTABİLİTELERİ Kas ve tendon yaralanması strain, bağ ve eklem kapsülü yaralanması sprain olarak ifade edilir. Bu yaralanmalar The American Medical Association (AMA) tarafından üç derecede sınıflandırılır: Grade I: Lokalize hassasiyet mevcuttur. Fibrillerde bağın içinde kopma vardır. ve yaralanma birkaç lifle sınırlıdır. İnstabilite yoktur. Grade II: Kısmi yırtılma, lokalize duyarlılık mevcut. İnstabilite yoktur. Grade III: Bağın bütünlüğünün bozulması ve tam yırtık söz konusudur, instabilite vardır.

156

157 Grade III Yaralanma kendi içerisinde eklemin açılmasına göre üç dereceye ayrılır: 1+ : 5 mm ye kadar açılma 2+ : 5-10 mm ye kadar açılma 3+ : 10 mm den fazla açılma

158 YARALANMA MEKANİZMASI ÖÇB çeşitli mekanizmalarla yaralanabilir. ÖÇB yırtıkları sıklıkla dolaylı zorlanmalar sonucu ortaya çıkar. Klinik olarak bu genellikle ani yavaşlama, dönme ve yön değiştirme hareketleri sırasında olur. Daha nadir olarak arkadan öne doğru direk darbeler sonucu ortaya çıkar. Futbol karşılaşmalarında arkadan kayarak bacağa müdahele sonucu tibianın öne yer değiştirmesi bu mekanizmaya örnektir.

159 YARALANMA MEKANİZMASI ÖÇB nin en sık görülen yaralanma şekli, diz hiperekstansiyonda iken, tibiaya uygulanan varus ve iç rotasyon zorlamasıdır. Bu sırada ani yavaşlama olması yaralanma riskini daha da arttırır. Kayaklarının ön kısımlarının birbirine takılarak öne düşen kayakçıda veya rebounda çıktıktan sonra ayak iç rotasyonda yere düşen basketbolcuda meydana gelen yaralanma bu mekanizmaya örnektir. Kayakçılarda kayak uçlarının kara saplanması sonucu, dizde valgus ve dış rotasyon zorlaması veya geriye doğru düşerken kuadriseps kasının ani ve güçlü kasılması sonucu da ÖÇB yaralanabilir.

160

161 YARALANMA MEKANİZMASI Şiddetli valgus ve dış rotasyon zorlamalarında önce iç yan bağ ve iç menisküs, zorlama devam ederse ÖÇB yırtığı oluşabilir. Şiddetli varus zorlamaları önce dış yan bağ, daha sonra ÖÇB yırtığına yol açar. Sadece hiperekstansiyon ve hiperfleksiyon yaralanmaları nadir de olsa görülebilen diğer mekanizmalardır.

162

163 Tanı için iyi bir öykü almak önemlidir. Yaralanma sırasında dizin hangi konumda olduğu ve travmanın hangi yönden geldiği sorgulanır. Bu şekilde ÖÇB ile birlikte yaralanabilecek diğer yapılar tahmin edilir. ÖÇB yaralanmalarında dizin ani dönmesine bağlı olarak hastalar ağrıdan çok kopma hissi ve patlama tarzında ses (pop sesi) duyduklarını ifade ederler. Ağrı diz eklemindeki diğer yapılarda meydana gelen hasarlardan kaynaklanır. Yaralanma sonrası kişi yaptığı aktiviteye devam edemez.

164 Daha ağır vakalarda ise çoklu bağ yaralanmasına bağlı olarak eklem kombine instabilite olur. Hematomun cilt altından görülmesi eklem kapsülü yırtığı ile beraber ağır bir yaralanmayı gösterir. Bunun yanında dizde hareket kısıtlılığı olabilir. Geç olgularda ise yakınmalar daha çok ÖÇB yaralanmasına sekonder olarak gelişen ikincil patolojiler ve instabiliteden kaynaklanır. En sık yakınmalar koşamama, spor yapamama, ani durma ve sıçramalarda dizin boşa çıkması ve ağrıdır.

165 Muayene oldukça nazik bir şekilde, hastayı rahatlatarak ve ağrı uyandırmadan yapılmalıdır. Bağ yaralanması olan bir hasta ilk yarım saat içinde muayene edilirse tanı daha rahat konabilir. Birkaç saat içerisinde dizde hematom, duyarlılığın artması ve refleks olarak kas spazmının gelişmesi nedeniyle muayene zorlaşır. Mutlaka karşı diz de karşılaştırılmalı muayene edilmelidir. Eğer hasta ağrı nedeniyle muayeneye izin vermiyor ise muayene genel anestezi altında veya sedasyonla yapılabilir. ÖÇB yırtğı tanısında en çok kullanılan testler Lachman ön çekmece pivot shift testleridir

166 ÖN(E) ÇEKMECE TESTİ Hasta supine pozisyonunda masaya yatar. Diz 90, kalça eklemi ise 45 fleksiyonda iken, ayak tabanı masaya değecek şekilde ve nötral rotasyonda tutulur ve muayene eden kişi hastanın ayağı üzerine oturur. Her iki elle bacağı posteriordan kavranır ve hamstringlerin gevşek olduğu hissedilip tibia öne doğru çekilir. Tibianın öne doğru yer değiştirmesi normal bir dizde 6 mm kadardır, eğer anterior yer değiştirme 6 mm den fazla ise test pozitif olarak kabul edilir. Tüm testlerde olduğu gibi iki taraf karşılaştırılarak bakılmalıdır.

167

168 LACHMAN TEST Diz fleksiyonda iken bir elle uyluk kavranır diğer elle bacak kavranır ve tibia öne doğru çekilir. Tibianın öne yer değiştirme derecesine ve son noktada duyulan hisse göre karar verilir. Normal dizle karşılaştırıldığında artmış translasyon ve yumuşak son nokta hissi, testi pozitif kılar. ÖÇB sağlam ise anterior translasyon olmaz ve end point belirgin ve serttir.

169 LACHMAN TEST

170 LATERAL PIVOT-SHIFT TEST Hasta sırt üstü yatarken kalça 30 abduksiyon ve fleksiyona, diz ise tam ekstansiyona getirilip bir el fibula başına konur ve diğer elle bacağa iç rotasyon ve abduksiyon uygulanır. Burada tibia anteriora doğru subluksedir. Diz yavaş yavaş fleksiyona getirilirken civarında iliotibial bandın etkisi ile tibia hissedilen bir atlama ile redükte olur. İliotibial bandın sağlam olmadığı durumlarda bu test ÖÇB kopuk olsa dahi negatif bulunacaktır.

171 LATERAL PIVOT-SHIFT TEST

172