Toplumsal Kaynaklı Pnömoni ve KOAH Akut Atağı Olan Hastalarda Serum CRP Düzeylerinin Karşılaştırılması

Transkript

1 Toplumsal Kaynaklı Pnömoni ve KOAH Akut Atağı Olan Hastalarda Serum CRP Düzeylerinin Karşılaştırılması Metin TEK*, Gülnur ÖNDE**, Feza UĞURMAN**, Ufuk ÖNDE***, Tuğrul ŞİPİT**, Belgin SAMURKAŞOĞLU** * Gümüşhane Devlet Hastanesi, GÜMÜŞHANE ** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi, *** Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, ANKARA ÖZET Ateş yüksekliği ve lökositozla birlikte, radyolojik olarak fibrozis, pulmoner ödem veya infarktüse bağlı infiltratif görünümün de bulunması, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hastalarda infeksiyona bağlı olarak gelişen akut atağı pnömoniden ayırmayı zorlaştırabilir. Bu çalışma pnömoni ve infeksiyona bağlı KOAH akut atağının ayırıcı tanısında serum C-reaktif protein (CRP) düzeyinin anlamlı olup olmadığını araştırmak amacıyla yapılmıştır. Bu amaçla 30 KOAH akut atağı olan ve 32 pnömonili, toplam 62 hasta prospektif olarak çalışmaya alındı. Pnömonili hastalarda ortalama CRP düzeyi ± ( ), KOAH akut atağı olanlarda ise ortalama ± (4-144 mg/l) olarak bulundu. İki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p< 0.005). Eşik değer düzeyi olarak 100 mg/l alındığında, CRP nin pnömonide sensitivitesi %96.9, spesifitesi %93.4 olarak hesaplandı. Bu çalışmanın sonucunda: Pnömoni ve KOAH akut atağı olan hastalarda serum CRP düzeylerinin farklı olduğu ve CRP nin bu iki hastalığın ayırıcı tanısında kullanılabileceği kanısına vardık. ANAHTAR KELİMELER: KOAH, pnömoni, C-reaktif protein, CRP SUMMARY THE COMPARISON OF CRP LEVELS OF PATIENTS WITH PNEUMONIA AND COPD ACUTE EXACERBATION There may be some problems in differential diagnosis of pneumonia and COPD acute exacerbation when patients have fever, leucocytosis and fibrosis, infiltrations of pulmonary edema or infarction on x-ray. The aim of this study is to investigate the usefulness of serum CRP levels in differential diagnosis of pneumonia and acute exacerbation of COPD. For this purpose, total 62 patients, 32 with pneumonia 30 with COPD acute exacerbation, were chosen prospectively. Serum CRP levels of patients with pneumonia were higher than of patients with COPD acute exacerbation ( ± , ± respectively) and the difference was significant (p< 0.05). When 100 mg/l was accepted as threshold level, sensitivity and specificity of serum CRP level for pneumonia were calculated as %96.9 and %93.4 respectively. In conclusion, these results suggest that CRP can be used for discrimination of pneumonia from COPD acute exacerbation. KEY WORDS: COPD, pneumonia, C-reactive protein, CRP 28

2 Toplumsal Kaynaklı Pnömoni ve KOAH Akut Atağı Olan Hastalarda Serum CRP Düzeylerinin Karşılaştırılması GİRİŞ Toplumsal kaynaklı pnömoniler günümüzde hala ciddi bir sağlık sorunudur. Özellikle uygun olmayan tedaviyle mortalite oranları yükselmektedir. KOAH ı olan kişilerde şikayetlerin artmasının en büyük nedeni infeksiyonlardır. Temelde infeksiyon olmasına rağmen ateş yüksekliği, lökositoz, eritrosit sedimentasyon hızında (ESH) artma veya infeksiyona ait radyolojik değişiklikler sıklıkla bulunmaz. Ancak ateş yüksekliği ve lökositoz bulunan bazı vakalarda radyogramda pulmoner ödem, pulmoner enfarktüse bağlı infiltratif görünüm ve fibrozis bulunması infeksiyon atağını gerçek pnömoniden ayırmada zorluk oluşturabilir. Farklı tedavi ve takip gerektiren pnömoni ve KO- AH ndaki infeksiyona bağlı akut atağın birbirinden ayrılması klinik olarak önemlidir. CRP, özellikle bakteriyel infeksiyonlar başta olmak üzere doku hasarı bulunan birçok hastalıkta serum seviyesinde hızlı yükselme gösteren bir akut faz reaktanıdır. Bakteriyel infeksiyonlarda genellikle serum düzeyi 100 mg/l nin üzerinde olmasına rağmen, infeksiyona bağlı KOAH akut ataklarında orta derecede yükselme gösterdiği bildirilmiştir (1). Biz de bu çalışmamızda, toplumsal kaynaklı pnömoni ve infeksiyona bağlı KOAH akut atağının ayırıcı tanısında serum CRP düzeyinin anlamlı olup olmadığını araştırdık. GEREÇ ve YÖNTEM Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi ne başvuran, ayaktan ya da hastanede yatırılarak tedaviye alınan ve çalışma kriterlerine uyan 32 pnömoni ve 30 KOAH akut atağı olan hasta, prospektif olarak seçildi. Pnömoni ile uyumlu semptomları, fizik muayene bulguları olup akciğer grafilerinde yeni oluşmuş infiltratif görünümü olan hastalar pnömoni grubuna, bilinen KOAH hastalığı olup son zamanlarda nefes darlığında artma, pürülan balgam çıkarma şikayetleri ile hastaneye başvuran, akciğer grafilerinde pnömoni ve/veya başka bir hastalığı düşündüren infiltratif görünümü olmayan hastalar KOAH grubuna dahil edildi. Ateş, ESH yüksekliği veya lökositozun, tek başlarına veya birlikte bulunması, çalışmaya alınma kriteri olarak kabul edilmedi. Pnömoniye benzer radyolojik görüntü ve/veya CRP yüksekliğine neden olan miyokard infarktüsü, pulmoner emboli, pulmoner ödem, pnömokonyoz ve malignite gibi hastalığı olduğu bilinen veya şüphelenilen hastalar çalışma grubuna alınmadı. Tüm hastalarda antibiyotik tedavisi, takip eden doktorları tarafından empirik olarak düzenlendi. Ateş hastaneye başvuru sırasında aksiller fossadan ölçüldü. ESH ölçümü ve kan lökosit sayımı aynı gün içinde hastanemiz laboratuvarlarında yapıldı. CRP ölçümü için alınan kan örneğinden ayrılan serum, çalışma gününe kadar -20 C de bekletildi. Serum CRP düzeyleri, turbidimetrik yöntem kullanılarak, kantitatif olarak ölçüldü. Sonuçlar student-t testi kullanılarak istatistiksel değerlendirmeye alındı. SONUÇLAR Çalışmaya 32 pnömonili ve 30 KOAH akut atağı olan toplam 62 hasta alındı. Pnömonili hastaların 7 si (%21.9) kadın ve 25 i (%78.1) erkek, KOAH akut atağı olan hastaların ise 14 ü (%46.7) kadın ve 16 sı (%53.3) erkekti. Pnömonili hastaların yaş ortalaması ± (15-85), KOAH akut atağı olan hastaların yaş ortalaması ise ± 9.18, (39-73) olarak bulundu. Tablo 1 de her iki grubun yaş, ateş, lökosit sayısı, ESH ve CRP ortalamaları ve istatistiksel sonuçları verilmiştir. Tablo 1 de verildiği gibi, ateş, lökosit sayısı ve ESH farkı iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Serum CRP düzeyi pnömonili hastalarda ortalama ± mg/l ( ), KOAH akut atağı olan hastalarda ortalama ± mg/l (4-144) olarak hesaplandı. İki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p< 0.05). 100 mg/l eşik değer olarak alındığında pnömoni grubundan bir hastanın bu değerin altında (%3.1), KOAH akut atağı olan hasta grubundan 2 hastanın bu değerin üstünde (%6.6) olduğu görüldü. Bu sonuca göre sensitivite %96.9, spesifite %93.4, eşik değer 50 mg/l alındığında sensitivite %100 ve spesifite %76.7 olarak hesaplandı. Pnömoni ve KOAH akut atağı olan hastalarda serum CRP düzeylerinin dağılımı Şekil 1 de gösterilmiştir. 29

3 Tek M, Önde G, Uğurman F, Önde F, Şipit T, Samurkaşoğlu B. Tablo 1. Her iki grubun yaş, ateş, lökosit sayısı, ESH, CRP ortalamaları ve istatistiksel sonuçları. Pnömoni KOAH t p Yaş (yıl) 42.0 ± ± < 0.05 (15-85) (39-73) Ateş ( C) 37.9 ± ± < 0.05 ( ) (36-38) Lökosit (/mm 3 ) ± ± < 0.05 ( ) ( ) ESH (mm/s) 58.1 ± ± < 0.05 (8-132) (2-96) CRP (mg/l) ± ± < 0.05 ( ) ( ) KOAH Pnömoni CRP mg/l Şekil 1. Pnömoni ve KOAH akut atağı olan hastalarda serum CRP düzeylerinin dağılımı. 30

4 Toplumsal Kaynaklı Pnömoni ve KOAH Akut Atağı Olan Hastalarda Serum CRP Düzeylerinin Karşılaştırılması TARTIŞMA Toplumsal kaynaklı pnömoni halen morbidite, mortalite ve sağlık hizmetleri açısından ciddi bir sorun oluşturmakta, tanı ve tedavideki gecikmeler komplikasyon ve mortalite oranlarını yükseltmektedir (2). Tipik klinik ve radyolojik bulguların varlığında pnömoni tanısı koymak kolaydır. Ancak birlikte başka akciğer hastalıklarının bulunduğu durumlarda veya konsolidasyonun radyolojik olarak görülmediği erken dönemlerde klinik tablo net olmayabilir ve ateş, lökositoz gibi diğer infeksiyon bulguları da bulunmayabilir. Bu gibi atipik klinik ve radyolojik bulguların varlığında pnömoni tanısı koymak zorlaşmaktadır (1,3). Bu nedenle, CRP çalışmaları gibi, klinik ve radyolojik bulguları destekleyebilecek laboratuvar bulgularının tanısal değerleri üzerinde çalışmalar yapılmaktadır. CRP dalton ağırlığında, hepatositlerden salgılanan bir moleküldür. Sağlıklı kişilerin serumlarında çok düşük konsantrasyonda bulunan bu protein, doku yıkımı veya hasarının başlangıcından birkaç saat sonra yükselmeye başlar ve yıkım proçesi durduktan çok kısa bir süre içinde süratle kaybolur. Normal serum değeri %99 kişide 10 mg/l nin altındadır (4-6). Doku hasarı veya yıkımını gösterdiği için, doku hasarı ile birlikte bulunan birçok hastalıkta yüksek serum CRP değerleri elde edilir. İnfeksiyöz veya noninfeksiyöz inflamatuvar patolojilerin varlığında hasta serumlarında CRP yükselebilir, ancak 100 mg/l nin üzerindeki değerler bakteriyel infeksiyonlar için kuvvetli bir göstergedir (5,7). Smith ve arkadaşlarının yaptıkları iki ayrı çalışmanın birinde pnömonili hastaların %95 inde, diğerinde %75 inde serum CRP değeri 100 mg/l nin üzerinde bulunmuştur. Sınır değer 50 mg/l alındığında, tüm pnömonili hastalarda bu değerin üzerinde serum CRP tespit edilmiştir (1,3). Pnömonili hastalar ele alındığında CRP nin bakteriyel pnömonilerde özellikle de piyojenik bakteriyel pnömonilerde yükseldiği gösterilmiştir. Bakteriyel ve nonbakteriyel pnömonilerin ayrımını yapmak klinisyen açısından önemlidir. Bu ayrım ile gereksiz antibiyotik kullanımı ve masraftan kaçınılabilir. Genelde etyolojik ajanın saptanması zor ve zaman alıcıdır. Bu ayrımda serum CRP düzeyinin faydalı olabileceği bildirilmiştir. Srivastava ve arkadaşlarının yaptıkları 70 vakayı kapsayan çalışmada, CRP yüksekliği bulunan 29 hastanın 22 sinde, CRP negatif olan 41 hastanın ise 15 inde bakteriyel infeksiyon saptanmıştır. İki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. CRP nin bakteriyel infeksiyonlarda selektif ve spesifik bir indikatör olduğu bilinmesine rağmen yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçların bulunabileceği bildirilmiştir (5). McCarthy ve arkadaşlarının 156 pnömonili hastada yaptıkları çalışmada CRP pozitifliğinin lobar infiltrasyon ve/veya pozitif bakteriyel kültür için sensitivitesi %76 olarak raporlanmıştır. Lökositozun sensitivitesi lobar için %39, lobar infiltrasyon veya pozitif bakteriyel kültür için %28, sadece pozitif bakteriyel kültür için %62 bulunmuştur. Bu çalışmada CRP pozitifliği en iyi lobar infiltrasyonla korelasyon göstermiş. CRP (+) olan hastaların %59 unda lobar infiltrasyon, bakteriyemi varken, sadece %18 hastada serolojik testlerde pozitiflik veya difüz radyolojik patern bulunmuştur. ESH ında artma (> 30 mm/s) ve ateş yüksekliğinin (> 40 C) lober infiltrasyon veya serolojik testlerde yükselmeyi göstermede yararının az olduğu, CRP nin ise bakteriyemili hastanın ayrımında bu parametrelere göre daha kullanışlı olduğu bildirilmiştir (8). Peltola ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada 62 bakteriyemik epizotun 60 ında CRP 20 mg/l nin üstünde bulunmuş, seri CRP ölçümünün invaziv bakteriyel infeksiyonlarda sensitif bir indikatör olabileceği belirtilmiştir. Bu çalışmada CRP ile birkaç saat içinde bakteriyel-nonbakteriyel pnömoni ayrımının yapılabileceği belirtilmiştir (6). Babu ve arkadaşlarının çocuklarda yaptıkları çalışmada CRP eşik değeri 35 mg/l alındığında bakteriyel pnömonilerde sensitivite ve spesifitesinin %100 olduğu, lökosit sayısı eşik değeri /mm 3 olarak alındığında sensitivitesinin %40, spesifitesinin %100 olduğunu bildirmişlerdir. ESH için bu değerler %100 ve %60 olarak raporlanmıştır. Bu çalışmada, serum CRP ölçümü ile pnömoni ve diğer alt solunum yolu infeksiyonlarının ayrımının yapılabileceği, seri CRP ölçümleriyle antibiyotik tedavisinin ve komplikasyon gelişiminin takip edilebileceği sonucuna varılmıştır (9). Laboratuvar şartlarımız yeterli olmadığından çalışmamızda pnömonili hastalarımızın etken patojenlerini saptayamadık. Bu nedenle bakteriyel ve non- 31

5 Tek M, Önde G, Uğurman F, Önde F, Şipit T, Samurkaşoğlu B. bakteriyel pnömonilerin ayrımında CRP nin rolü konusunda yorum yapamamaktayız. Smith nedeni tam olarak belirlenemeyen pulmoner infiltrasyonlarda normal serum CRP düzeyinin ( 10 mg/l) akut bakteriyel pnömoniyi ekarte ettireceğini bildirmiştir (1). Smith (1), Albazzaz (7), Ritland (10), Srivastava (5), Mc Carty (8) 100 mg/l ve üstü değerleri bakteriyel pnömoni için kuvvetli bir gösterge olarak kabul etmişlerdir. Hatta Smith 100 mg/l nin üstü CRP düzeyini bakteriyel pnömoninin periferik göstergesi, Albazzaz ise antibiyotik başlama kriteri olarak tanımlamışlardır. Ancak CRP sentezini stimüle eden pulmoner infarkt, inflamasyon ve neoplazm gibi diğer nedenlerden dolayı yüksek serum CRP düzeylerinin bakteriyel pnömoniler için yüksek oranda spesifik olmadığı bildirilmiştir (1). Sonuç olarak serum CRP düzeyleri sensitif ancak nonspesifik belirteç olarak kabul edilmekle birlikte klinik ve radyolojik bulgular ile beraber değerlendirilmelidir. Bizim çalışmamızda, eşik değer olarak 100 mg/l düzeyi alındığında; CRP nin pnömoni için sensitivitesi %96.9, spesifitesi %93.4 olarak hesaplanmıştır. Eşik değer 50 mg/l olarak ele alındığında sensitivite %100, spesifite %76.7 olarak hesaplanmıştır. Görüldüğü gibi bizim çalışmamızda da literatürlerle uyumlu olarak serum CRP düzeyi pnömoni için derecede yüksek sensitif bulunurken aynı oranda spesifik bulunmamıştır. Serum CRP nin yarılanma süresi çok kısadır, doku hasarı yapan durum ortadan kalkınca kısa sürede serum seviyesi normale iner. Uygun antibiyotik tedavisi ile serum CRP düzeylerinde 24 saat içinde düşme gözlenmekte, 3-4 gün içinde 100 mg/l nin altına ya da ilk değerin yarısına, gün içinde ise normal seviyelere düşmektedir. Komplikasyon geliştiğinde veya tedavi başarısızlığı sözkonusu olduğunda ise ya yüksek seviyede kalmakta veya hafif bir düşmeden sonra yeniden yükselme göstermektedir (1,3,6,7,11). Bu durum tedavi takibinde CRP düzeylerinin oldukça faydalı bir parametre olduğunu göstermektedir. Biz ayaktan tedaviye alınan hastaların tedavi sonrası CRP düzeyini çeşitli nedenlerden dolayı (uzak bölgelerden gelmiş olmaları, ekonomik yetersizlikler gibi) sadece dört hastada ölçebildik. Bu hastaların bir haftalık antibiyotik tedavisi sonrası serum CRP düzeyleri normal seviyelerde idi. İki hastada 6 mg/l, iki hastada negatif (< 5mg/L) olarak bulundu. Ancak hasta sayısı yetersiz olduğu için istatistik değerlendirme yapılamadı. Tedavi sonrası CRP ölçümünün yapılmamış olması çalışmamızın en büyük eksikliği olarak düşünülmektedir. KOAH en sık rastlanan solunumsal hastalıklardan birisidir. Bu hastalar yılda 2-4 kez akut alevlenmeler ile hastanelere başvurmak zorunda kalırlar. Bu akut alevlenmelerin en sık nedeni ise bakteriyel ve viral infeksiyonlardır. Radyolojik bulgular ile KOAH ın akut alevlenmesini pnömonilerden ayırmak, infiltratif görünüm yapan başka hastalıkların varlığında mümkün olmayabilir. KOAH olan hastalarda bronkospazm veya solunum yetmezliği konsolidasyona ait fizik muayene bulgularının ortaya çıkmasını engelleyebilir. Bu durum zaten var olan tanısal problemi arttırabilir. Ancak klinikte KOAH alevlenmelerine neden olan endobronşiyal infeksiyonlar ile parankimal infeksiyonların ayrımı oldukça önemlidir. Çünkü bu iki tabloda sorumlu patojenler sıklıkla aynı değildir ve değişik antibiyotikler gerekebilir (1). KOAH alevlenmesine neden olan infeksiyon endobronşiyal olduğu için doku hasarı az olmakta ve serum CRP düzeylerinde orta dereceli yükselme olmaktadır (1,12,13). Bununla birlikte KOAH akut alevlenmesi ile pnömoninin ayrımında CRP düzeyi ateş, lökosit sayımı ve ESH dan daha hassas bulunmuştur. Ritland ve arkadaşları yaptıkları çalışmada bakteriyel pnömonili hastaların serum CRP değerlerinde belirgin yükselme saptarken, KOAH akut atağı, akut astım ve akut bronşiti olan hastalarda serum CRP düzeylerini normal seviyede bulmuşlardır. Serum CRP düzeyinin, pnömonilerin bu tip hastalıklardan ayrımında ESH ve kan lökosit sayımından daha sensitif ve spesifik olduğunu göstermişlerdir (10). Bu çalışmayı destekler biçimde Bues ve arkadaşları KOAH, astım veya klinik olarak infeksiyon bulguları olan hastalarda serum CRP değerinin daha sensitif bir parametre olduğunu raporlamışlardır (14). Smith ve arkadaşları 40 pnömoni ve 20 KOAH akut atağı olan hastayı kapsayan çalışmalarında, KOAH akut atağı olan hastaların tümünde ve pnömonili hastaların ise %5 inde CRP nin 100 mg/l nin altında olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmada ateş iki grup arasında istatistiksel olarak farklı bulunurken 32

6 Toplumsal Kaynaklı Pnömoni ve KOAH Akut Atağı Olan Hastalarda Serum CRP Düzeylerinin Karşılaştırılması lökosit sayısı bakımından anlamlı fark saptanmamıştır (1). Smith ve arkadaşlarının 28 pnömonili hastada yaptıkları başka bir çalışmada pnömonili hastaların %67 sinde 37 C den daha yüksek ateş ve %62 sinde 10x10 9 /L nin üzerinde lökosit tespit etmişlerdir (3). Biz pnömonili hastalarımızın bir tanesinde CRP değerini 100 mg/l nin altında bulurken, KOAH akut atağı olan iki hasta dışında tüm hastalarda CRP düzeyini bu seviyenin altında tespit ettik. Bizim çalışmamızda pnömonili hastalarda ortalama ateş 37.9 ± 0.9 C ortalama lökosit sayısı ± 6786/mm 3, ortalama ESH ± 29.41/s iken KOAH akut atağı olan hastalarda ortalama ateş lökosit sayısı ve ESH sırası ile 36.7 ± 0.4 C, 8843 ± 4410/mm 3 ve ± 24.78/s olarak tespit ettik. Her iki grup arasında ateş (p< 0.05), lökosit sayısı (p< 0.05), ESH (p< 0.05) ve CRP (p< 0.005) bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark bulduk. Bu sonuçlar ateş ve CRP bakımından literatürle uyumlu, lökosit sayısı bakımından uyumsuz bulundu. ESH bakımından iki grup arasında anlamlı fark bulduk, ancak ulaşabildiğimiz literatürlerde pnömoni ve KOAH akut atağı olan hastaların karşılaştırılmasında ESH ile ilgili yeterli bilgiye rastlanamamıştır. Ancak Babu nun yaptığı çalışmada bronşiti veya bronşioliti olan hastalara göre pnömonili hastalarda daha yüksek ESH bulunduğu bildirilmiştir (9). KOAH lı hastaların çoğu yaşlı kişilerdir. Bir nonspesifik immün yanıt olarak ortaya çıkan CRP nin yaşla ilişkisi incelenmiştir. Altmışbeş yaş üstü pnömonili hastalarda CRP değerlerinin pnömoni olmaksızın göğüs infeksiyonu olan hastalara göre anlamlı olarak daha yüksek olduğu raporlanmıştır (7). Bu nedenle biz çalışmamızda hastaların CRP düzeylerini yaşa göre ayırmadan inceledik. Peltola ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada immünyetmezliğin CRP cevabına etkisi olmadığı bildirilmesine rağmen Storgaard ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada HIV infeksiyonu olan immünyetmezlikli hastaların daha az CRP cevabı oluşturabildikleri, bu kişilerde CRP nin pnömoninin ayırıcı tanısında kullanılamayacağı bildirilmiştir (6, 15). Bizim çalışmamıza katılan hastaların hiçbirinde başvuru sırasında bilinen ve/veya tespit edilen immünyetmezliğe neden olabilecek hastalık yoktu. Bu çalışmada, hastalarda infeksiyon etkeninin tespit edilememesi, tedavi kontrolünün yapılamaması nedenleri ile tanı şüphesi vardır. Bu nedenle sonuçlarımız kesin olmamakla birlikte; pnömonili hastalarla, KOAH akut atağı olan hastaların serum CRP değerleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunduğu için, rutin kullanımdan ziyade, tanı zorluğu olan hastalarda gerçek pnömonik infeksiyon ile infeksiyona bağlı KOAH akut alevlenmesinin ayırıcı tanısında serum CRP düzeyinin ölçülmesinin yararlı olacağı sonucuna vardık. KAYNAKLAR 1. Smith RP, Lipworth BJ. C-reactivereactif protein in simple community-acquiredaquired pneumonia. Chest 1995;107: British Thoracic Society and Public Health Service Community-acquired pneumonia in adults in British Hospitals in : A survey of etiology, mortality, prognostic factors and outcome. Querterly Journal of Medicine 1987;62: Smith RP, Lipworth BJ, Spiers EM, Winter JH. C-reactive protein.; A clinical marker in community-acquired pneumonia. Chest 1995;108: Pepys MB. C-reactive protein fifty years on. Lancet 1981;21: Srivastava VK, Rehan VK, Laisram N. Serum C-reactive protein in acute bacterial pneumonias. Indian Pediatrics 1984;21: Peltola H, Jaakola M. Serious bacterial infections. C-reactive protein as a serial index of severity. Clinical Pediatrics 1988;27: Albazzaz MK, Pal C, Berman P, Shale DJ. Inflamatory markers of lower respiratory tract infection in elderly people. Age and Ageing 1994;23: McCarthy PL, Frank AL, Ablow RC et al. Value of the C- reactive protein test in the differentiation of bacterial and viral pneumonia. The Journal of Pediatrics 1978;92: Babu G, Ganguly NK, Singhi S, Walia BNS. Value of C- reactive protein concentration in diagnosis and management of acute lower respiratory infections. Tropical and Geographical Medicine 1989;41: Ritland N, Melbye H. C-reactive protein, SR and white blood cell count in acute lower respiratory tract diseases. The usefulnes of blood tests in diagnosis of pneumonia (Abstract). Tidskr Nor Laegeforen 1991;111: Lin MS, Chong IW, Hwang JJ, Wang TH et al. Quantitative C-reactive protein in pulmonary infections (Abstract). Kao Hsiung I Hsueh Ko Hsueh Tsa Chih 1990;6: Tatlıcıoğlu T (ed). Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı. Ankara: Toraks Derneği Ankara Şubesi Yayını, 1996:

7 Tek M, Önde G, Uğurman F, Önde F, Şipit T, Samurkaşoğlu B. 13. Ballou SP, Kushner I. C-reactive protein response and the acute phase response. Adveances in Internal Medicine 1992;37: Bues T, Ludwig C. Diagnostic value of C-reactive protein in comparison with erythrocyte sedimentation as routine admision diagnostic test (Abstract). Schweiz Med Wochenschr 1995;125: Storgaard M, Laursen AL, Andersen PL. The C-reactive protein responses in HIV-infected patients with pneumonia. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 1993; 25: Yazışma Adresi Gülnur ÖNDE Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi Keçiören/ANKARA 34