MEKANİK VENTİLASYON. Doç Dr Levent Kart Vakıf Gureba Eğ. Arş Hastanesi Göğüs Hastalıkları

Transkript

1 MEKANİK VENTİLASYON MODLAR VE AYARLAR Doç Dr Levent Kart Vakıf Gureba Eğ. Arş Hastanesi Göğüs Hastalıkları

2 TEŞEKKÜRLER 2

3 MEKANİK VENTİLATÖR Ventilatörler solunum sisteminin ventilasyon fonksiyonunu destekleyen, pozitif basınç ile yüksek O2 içerikli gazların uygulanmasını sağlayan pompalardır. 3

4 Mekanik ventilasyon: 5 temel değişken üzerinden oluşturulur. 1. Zaman 2. Hacim 3. Basınç 4. inspirasyon: expirasyon (I:E) oranı 5. Akım 4

5 13 ana mod Spontan - PEEP CPAP - BiPAP CMV - AC IMV - SIMV MMV (mandatory minute ventilation) PSV - PCV APRV (airway press. release ventilat.) IRV (inverse ratio ventilation) SVCC Respiratory Care Programs

6 Mod seçimi: Klinik deneyim Ön yargı Kurumsal tercih Mevcut ventilatörlerin kapasitesi Spontan solunum yoksa CMV Spontan solunum varsa A/CV (S)IMV

7 Klasik ventilatörler A)İnspirasyon (akım) karakteristikleri: 1) Doğrusal akımlı 2) Sinozoidal akımlı 3) Çıkıcı akımlı 4) İnici akımlı 5) Değişken akımlı 6) İnspirasyon sonunda plato içeren B)İnspirasyondan ekspirasyona geçiş: 1) Zamana göre 2) Volüme göre 3) Basınca göre 4) Akıma göre C) Ekspirasyon karakteristikleri: 1) Pasif 2) Negatif basınçlı 3) PEEP li 4) Ekspirasyondan inspirasyona geçiş: 1) Zamana göre 2) Basınca göre 3) Hasta tarafından tetikleme (spont. solunumda yardımlı ventilasyon). 7

8 YB ventilatörleri: Ventilasyon A. Positif basınçlı ventilasyon (PPV) (a) Non invaziv PPV (i) Nasal maske (ii) Yüz maskesi İnvaziv ventilasyon kadar etkili ve daha az komplikasyon (b) Invaziv PPV (i) Nasotrakeal tüp (ii) Oro trakeal tüp (iii) Trakeostomi 8

9 B. Negatif basınçlı ventilation Demir akciğer makinesi Göğüs espansiyonu için göğüs duvarına negatif basınç uygulayarak intraplevral basıncı negatifleştirir ve akciğerlerin ekspansiyonunu sağlar. 9

10 Đnspirasyon Akımının Başlama Şekline Göre Ventilasyon Modları İnspirasyonu ventilatör başlatır Zaman tetikli (Kontrollü ventilasyon) Volüm kontrol Basınç kontrol İnspirasyonu hasta başlatır Hasta tetikli (Yardımlı ventilasyon) Asist kontrol ventilasyon Senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon (SIMV) Basınç destekli ventilasyon (PSV) Spontan ventilasyon CPAP, BIPAP 10

11 İnspirasyon Akımının Başlamasına Göre modlar Ventilatör (zaman) tetiklemeli 11

12 İnspirasyon Akımının Başlamasına Göre modlar Hasta tetiklemeli Senkronize Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (SIMV) Basınç Destekli Ventilasyon (PSV) Hasta tetiklemeli 12

13 İnspirasyon Akımının Hedefine Göre Ventilasyon modları Volüm hedefli Volüm kontrollü ventilasyon Volüm kontrollü asist ventilasyon Volüm kontrollü SIMV 13

14 İnspirasyon Akımının Hedefine Göre Ventilasyon Modları İnspirasyon akım hızı sabittir İnspirasyon akım şekli karedir Tidal volüm sabittir Basınç değişkendir 14

15 İnspirasyon Akımının Hedefine Göre Ventilasyon Modları Basınç hedefli Basınç kontrollü ventilasyon Basınç asist kontrollü ventilasyon Basınç kontrollü SIMV 15

16 İnspirasyon Akımının Hedefine Göre Ventilasyon Modları İnspirasyon akım hızı değişkendir İnspirasyon akım şekli yavaşlayan akımdır Hava yolu basınçları sabittir Tidal volüm değişkendir 16

17 Volüm Hedefli Ventilasyonun Avantajları/dezavantajları Dakika ventilasyonu sabittir PaCO 2 düzeyleri kontrol altına alınabilir Sabit akım, kompliyansı düşük akciğerde gazın homojen dağılımını sağlar Akım hızı değiştirilebilir Havayolu basınçları kontrol edilemez Kaçaklar tidal volümün düşmesine neden olur Yavaş akım hızlarında hasta eforu artar 17

18 Basınç Hedefli Ventilasyonun Avantajları/dezavantajları Havayolu basınçları sabittir Yavaşlayan akım, rezistansı yüksek akciğerde gazın homojen dağılımını sağlar Kaçaklar tidal volümün düşmesine neden olmaz Tidal volüm sabit değildir Dakika ventilasyonu sabit değildir 18

19 İnspirasyondan Ekspirasyona Geçiş Şekline Göre Ventilasyon Modları Siklus mekanizması Volüm Basınç Zaman Volüm-basınç kontrol Volüm-basınç asist kontrol Volüm-basınç kontrollü SIMV Akım Basınç destekli 19

20 Solunum Tipi Mekanik Ventilasyon Solunumları Sınıflaması Solunum Başlangıcı Đnspirasyon Ekspirasyon Başlangıcı Kontrollü Ventilatör Solunum sayısı ayarı Akım/Volüm Basınç Kontrol Ventilatör Đnspirasyon zamanı ayarı Asist - Kontrollü Hasta Đnspirasyon tetiklemesi Akım/Volüm Ventilatör Ventilatör Basınç Kontrol Đnspirasyon zamanı Solunum sayısı ayarı ayarı Asiste - Spontan Hasta Đnspirasyon tetiklemesi Basınç Kontrol Basınç destek ayarı Hasta Ekspirasyon tetiklemesi Spontan Hasta Đnspirasyon tetiklemesi Basınç Kontrol PEEP/CPAP ayarı Hasta Ekspirasyon tetiklemesi 20

21 Volüm Kontrollü Ventilasyon Tidal volüm ayarlanır Solunum kontrollü veya asiste kontrollüdür İnspirasyon akım kontrollüdür 21

22 Volüm Kontrollü Ventilasyon İnspirasyon akımının kontrolü ile ayarlanan tidal volüme ulaşılır İnspirasyondaki hava yolu basıncı İnspiratuar akım veya volüm değişikliğine Solunum sisteminin rezistans, kompliyans, PEEP ve hastanın kas aktivitesine bağlıdır 22

23 Volüm Kontrollü Ventilasyon 23

24 Basınç Kontrollü Ventilasyon Ventilatör bazal basınç değerinin üzerinde pozitif basınç uygular Basınç dalgası kare şeklindedir Ventilatör ayarlanan değere uygun olarak basıncı hızla yükseltir ve inspirasyon boyunca korur 24

25 Basınç Kontrollü Ventilasyon İnspirasyon akımı ve volümü ventilatör tarafından uygulanan inspirasyon basıncına solunum sisteminin pasif impedansına ve hastanın kas aktivitesine bağlıdır. 25

26 Basınç KontrollüVentilasyon 26

27 Kontrollü Ventilasyon Endikasyonları Tüm solunum işi ventilatör tarafından yapılır 1) Ağır solunum yetersizlikleri (ARDS) 2) Hemodinamik instabilite 3) Kompleks yaralanmaları olan hastalar 4) Paralizi uygulanan hastalar 27

28 Kontrollü Ventilasyonda Sorunlar 1) Sedasyon ve paralizi gereksinimi 2) Diyafram kas gücünde azalma 3) Uzayan YB ve MV süresi 4) Nozokomial infeksiyonlarda artış 5) DVT insidansında artış 28

29 Asiste ventilasyon Hastanın solunum eforu ile tetiklenir Ventilatör Vt yi belirler Desteksiz spontan solunuma izin verilmez Destek P veya V hedefli olabilir Spontan soluyan, şuuru açık olgularda kısa süreli destek için kullanılır Apne durumunda kontrollü moda geçmez. 29

30 Asiste kontrollü ventilasyon (ACV) Hastanın solunum eforu ile tetiklenir Ventilatör Vt yi belirler Desteksiz spontan solunuma izin verilmez Apne durumunda önceden belirlenen f ve Vt de kontrollü moda geçer. İki şekilde uygulanır; Volüm hedefli (Vt, flow, trigger, kontrol f ayarlanır) Basınç hedefli (Ps, Ti, f ve trigger ayarlanır) 30

31 ARALIKLI ZORUNLU VENTİLASYON (INTERMITTANT MANDATORY VENTILATION = IMV) Spontan + kontrollü solunumun bir kombinasyonu Ventilatöre bağlı olarak spontan soluyan hastaya; Spontan solunumlardan bağımsız olarak Belirli aralıklarla Belirli basınç veya volümde gaz verilerek solunum yaptırılır. Bu kontrollü solunumlar arasında hasta spontan olarak solur. 31

32 IMV Aralıklı zorunlu ventilasyon (IMV) örneği (CPAP ile destekleniyor) 32

33 IMV nin üstünlükleri 1. Ventilatörle uyum 2. Sedasyon ve paralizi gereksinimini azaltır 3. CPAP/PEEP ile rahatlıkla kombine edilebilir 4. CMV ye göre hemodinamik etkiler ve barotravma riski daha azdır 5. Ventilasyon / Perfüzyon bozuklukları ve respiratuar alkaloz daha az görülür. 33

34 Senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon Syncronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV Spontan solunuma izin verilir. Önceden saptanan zaman intervallerinde ventilatör hastadan gelecek inspiratuar eforu bekler. Efor algılandığında senkronize olarak pozitif basınçlı ventilasyon uygulanarak hastanın spontan solunumu asiste edilir. Solunum hızı, tidal volüm, akım ve duyarlılık ayarlanır. Bu mod basınç tetiklemeli, akım veya volüm sınırlı dır. 34

35 SIMV Ventilatör, birkez pozitif basınçlı solunum uyguladıktan sonra, bir sonraki mekanik solunuma kadar hastanın havayolu basınç değişikliklerine duyarsız kalır. Ayarlanan zaman aralığına ulaşıldığında ventilatör yine duyarlı hale gelir ve hastanın oluşturacağı ilk inspiratuar efor mekanik solunumunu tetikler. Eğer hasta ayarlanan zamanda ventilasyonu başlatamazsa ventilatör genellikle bir kontrollü solunum verir. 35

36 SIMV 36

37 SIMV nin CMV a avantajları 1. Daha az hemodinamik depresyon 2. CMV de daha ağır sedasyon gerekir. 3. V/Q bozukluğu daha az 4. Ventilatör tetiklemeleri arasında nefes darlığı hissi olmaz 5. Daha kolay weaning Dezavantajları: 1. Solunum iş yükünde artış ve kas yorgunluğu. 2. Hiperventilasyon ve hipokapni riski daha fazla 37

38 Basınç Destekli Ventilasyon (PSV) Hastanın inspirasyon çabası ayarlanmış olan inspirasyon basıncına uygun şekilde ventilatör tarafından asiste edilir İnspirasyon tetiklemesi ve siklusu hasta çabası ile düzenlenir 38

39 PSV Hasta çok etkin olarak inspire ederse; ağız, alveolar seviye ve intraplevral boşluk arasında büyük bir basınç farkı yaratılır. Daha güçlü hasta eforu daha fazla volüm dağılımıyla sonuçlanır. Bu mod spontan solunuma yardımcı olmak amacıyla diğer ventilasyon formlarıyla birlikte kullanılabilir ve solunum işini azaltmaya yardımcı olur 39

40 Basınç Destekli Ventilasyon 40

41 Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı (CPAP) Zorunlu ventilasyon uygulanmayan spontan soluma modudur Ventilasyon siklusu boyunca ayarlanan pozitif basınç seviyesi korunur 41

42 CPAP nedir? Spontan soluyan hastada oksijenasyonu iyileştirmek için havayollarına sürekli olarak çevre basıncı üzerinde basınç uygulanmasıdır. 42

43 Bifazik Basınç Modları Airway Pressure Release Ventilation (APRV) Bi-LEVEL/BIPAP 43

44 Hava yolu basıncını kaldıran ventilasyon Airway Pressure Release Ventilation, APRV Spontan soluyan ve CPAP uygulanan hastalarda alveolar ventilasyonu artırmak için aralıklı olarak CPAP ın azaltılması veya kaldırılmasıdır. Yüksek basınçlı dönemler(ti), düşük basınçlı dönemlerden daha uzundur. IRV (ters oranlı V) gibi ancak IRV den farkı spontan solunumun olmasıdır. 44

45 APRV Spontanı olmayan olgularda PC-IRV ye benzer ve düşük Comp. yüksek Ppik li olgularda PC-IRV nin alternatifidir. Farkı spontana müsaade eder. Ppik düşer, barotravma riski azalır, KVS yan etkiler daha az olur. APRV de üst basınç cmh 2 O, alt basınç 0-10 cmh 2 O, T i 3-5 sn ve T E 1,5-2 sn ayarlanır Ağır AC hasarında kullanılıyor Deneysel aşamada 45

46 Bi-LEVEL/BIPAP APRV ye benzer İki seviyeli CPAP APRV den farkı İ/E oranıdır. Düşük basınç uygulanan dönem (T E ), yüksek basınç uygulanan dönemden (T İ ) daha uzun. NIMV modu olarak çok sık kullanılıyor. PC, spontan nefeslere PS uygulanabilir. 46

47 Zorunlu Dakika Ventilasyonu(MMV) Spontan soluyan hastanın ekspire edilen dakika volümü önceden ayarlanan seviyenin altında kalırsa ventilatör bunu tamamlamak için yine önceden belirlenen volüm (SIMV) veya basınçta (PSV) yeterli soluk sağlar. MMV yi uygulayabilmek için hastanın desteksiz spontan dakika volümü beklenenin en az yarısı kadar olmalıdır. 47

48 Aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon Intermittent Positive Pressure Ventilation,IPPV) Belirli zaman aralıkları ile Belirlenmiş tidal volüm Üst limiti belirlenmiş pozitif basınç ile uygulanmaktadır. Yalnızca solunum eforu olmayan hastalarda kullanılır. 48

49 Ters orantılı ventilasyon İnverse Ratio Ventilation, IRV İ/E oranının 1:1-4:1 arası oranlarda kullanılması ile sağlanır İnatçı hipoksemi, diffuz hava yolu hastalığı varlığında kullanılır İntratorasik basınç artışı ile oksijenasyonda düzelme? Ağır sedasyon ve kas gevşemesi olmadan tolere edilemez Ciddi otopeep artışı, barotravma ve hemodinamik instabilite yapabilir. <15 cmh 2 0 PEEP veya geleneksel metodlarla oksijenasyon düzelmiyorsa uzman kişilerce kullanılabilir. 49

50 YÜKSEK FREKANSLI VENTİLASYON (HIGH FREQUENCY VENTILATION)= HFV Bu yöntemin temel özelliği, mekanik ventilasyon sırasında yeterli ventilasyon ve oksijenasyon sağlanırken hemodinami üzerine olabilecek olumsuz etkileri önlemektir. HFV sırasında düşük tidal volümlerin (<2-4 ml/kg) kullanılmasıyla toraks içi basınç değişiklikleri minimum olacak ve hemodinamik etkileşim diğer uygulamalara göre en aza indirilecektir. Yine barotravma etkisinin görülmemesi, spontan solunumla kombine edilebilmesi, sedatif ve kas gevşetici gerekmemesi, bu yöntemin avantajlarıdır. Burada FRC'nin artışıyla PEEP etkisi de oluşturulabilmektedir. 50

51 YÜKSEK FREKANSLI VENTİLASYON HFV için 3 Mod vardır : HFPPV: soluk/dk frekanslar kullanılır. Yüksek frekans uygulayabilen klasik pozitif basınçlı ventilatörlerle de uygulanabilir. Daha çok endoskopik işlemlerde kullanılır. HFJV : soluk/dk frekanslar uygulanır. O 2 veya O 2 +hava karışımı krikotiroid seviyeden, trakeaya sokulan dar kanülle veya endotrakeal tüpün ucuna bağlanarak direk trakeaya verilir. Bronkoplöral fistüllerde,ventilatörden ayırma sırasında,acil transtrakeal ventilasyonda etkindir. HFO : Havayolu içiresinde gazın ileri geri hareketini sağlayan bir alet yardımıyla uygulanır soluk/dk titreşimler verilerek ekpansiyonun ve gaz değişiminin sağlandığı bildirilmektedir. Yenidoğanlarda kullanılmıştır. 51

52 Yeni Ventilasyon Modları Oransal (Proportional ) Assited Ventilation (PAV) Volume garantili (Assured) Pressure Support (VAPS) Volume Support (VS) Pressure Regulated Volume Control (PRVC) 52

53 Oransal asist ventilasyon Proportional Asist Ventilation (PAV) Hasta eforu ile orantılı olarak hava yolu basıncını arttırır veya azaltır Tidal volüm yada inspirasyon basıncı önceden ayarlanmaz Hasta eforuna göre ventilatör desteği sürekli değişiklik gösteren asist ventilasyon tipidir 53

54 Hacim garantili basınç destekli Volume Assured Pressure Support (VAPS) Yüksek değişken akım ile sabit tidal volümü birleştirir. Tidal volüm feedback kontrol sağlar. Ventilatör üzerinde ayarlanan parametreler Solunum frekansı Tepe inspirasyon akım hızı PEEP FiO 2 Tetik (istenirse) Minimum tidal volüm İnspirasyon basınç düzeyi 54

55 Volume Assured Pressure Support (VAPS) 55

56 Volume Support (VS) Basınç limitli akım sikluslu ventilasyondur. Tidal volüm, basınç destek seviyesinin kontrolü için geri bildirim sağlar. Ventilatör üzerinde ayarlanan parametreler Tidal volüm (dakika ventilasyonu) Yüksek basınç alarmı (üst basınç seviyesi) FiO 2 PEEP Solunum hızı Tetik 56

57 Basınç ayarlı volüm kontrol Pressure Regulated Volume Control (PRVC) Basınç limitli, zaman sikluslu ventilasyon şeklidir, Tidal volüm basınç limitini ayarlamak için feedback kontrol sağlar. Ventilatör üzerinde ayarlanan parametreler Tidal volüm Yüksek basınç alarmı (üst basınç seviyesi) FiO2 PEEP Solunum hızı ve inspirasyon süresi Tetik (istenirse) 57

58 Pressure Regulated Volume Control (PRVC) 58

59 En Sık Kullanılan Ventilasyon Modları Esteban 1992 Esteban 1996 Esteban 1998 Asist kontrol % 55 % 47 % 53 PCV % 1 - % 5 SIMV % 26 % 6 % 8 SIMV + PS % 8 % 25 % 15 PS % 8 % 15 % 4 59

60 En Sık Kullanılan Ventilasyon Modları Ülkemizde 69 ARDS hastası 13 YB (2003) PCV 26 (37.7 %) VCV 19 (27.5 %) PRVC 13 (18.8 %) SIMV ± PS 8 (11.5 %) BIPAP 2 (2.9 %) CPAP 1 (1.4 %) 60

61 Hiçbir ventilasyon şeklinin diğerine üstünlüğü gösterilememiştir Klinisyen fizyolojiyi, ventilatörü ve hastanın durumunu değerlendirerek ventilasyon uygulamasını ayarlamak zorundadır 61

62 MV Ayarlanması Gereken Parametreler FiO 2 Başlangıçta %100 Kabul edilebilir PaO 2 veya SaO 2 yi sağlayacak en düşük FiO2(<0.6) hedeflenir O 2 toksisitesi!!! 62

63 Solunum frekansı(f) Kontrollü mod + yetişkin 10-16/dk Restriktif sol. Yetmz. 20/dk Çocuk- bebek 20-60/dk Yüksek frekansta T E Oto PEEP Barotravma Uyum poblemi Hipervent-Hipokapni 63

64 Tidal Volüm (Vt) Genellikle 7-10 ml/kg Düşük Vt de; FRC de azalma Atelektazide artma Basınç duyarlı modlarda Vt miktarı ; Basınç Kompliyans Hava yolu Rezistansı Akım hızı 64

65 Verilen VT hızı L/dk L/dk Akım Hızı (Flow Rate) Hastanın inspiratuar isteğini sağlar İnspirasyon zamanın ve I:E oranının belirlenmesinde Dr L. Kart

66 Akım Eğrileri Kare Sinuzoidal inspirasyon başlangıcında hemen dağıtılır inspirasyon boyunca korunur Ekspirasyon başlangıcında aniden kesilir Volüm hedefli şekillerde PIP artabilir İnsp akım hızı dereceli olarak tepe akımına hızlanır ve sonra giderek azalır Spontan solunuma benzer

67 Hızlanan Akım ayarlanan tepe akım hızına lineer bir şekilde dereceli olarak hızlanır artan Akım Eğrileri Azalan azalan Akım inspirasyonun başlangıcında tepe noktasındadır ve yavaş bir şekilde inspirasyon boyunca azalır Akım tepe akımın bir yüzdesine (%25 ine) ulaştığında akım durur ve ventilatör siklusu ekspiratuar faza geçer. Hızlı başlangıç akım havayolu basıncını artırır ve alveoler recruitment yardımcı olur Dr L. Kart

68 Akım hızı ve şekli Barotravmadan korunmak (düşük Ppik)için;. Ti nin uzatılması. Düşük akım. Azalan tarz akım kullanılması gerekir. (Burda başlangıç akım çok yüksek iken insp. sonunda sıfıra kadar iner, Prez (rezistansa bağlı basınç) düşük olacağından Ppik düşük olur). Ppik=Prez+Pcomp Havayollarının daraldığı durumlarda (Astım bronşiale gibi) yüksek akımlar Prez i çok artıracağından düşük hızda ve artan akımlar tercih edilmelidir. 68

69 PEEP Solunum fizyolojisi ile uyumlu Akciğer fonksiyonlarına etkisi FRC artar Oksijenasyon artar V/Q düzelir FiO 2 azaltılabilir Atelektazi oluşumu önlenir (oluşanlar açılır) Kompliansı arttırır, sürfaktan sistemini korur Alveoler ödemi azaltır Kapillerlere bası ile perfüzyon bozulabilir Yüksek PEEP baro-volüm travması oluşturur.

70 I:E Bir inspirasyon süresidir. Başlangıç ayarı olarak Ti 1 sn ( sn) iyi bir başlangıç Genellikle I:E oranı 1:2 ayarlanır. Solunum siklusunun %33 inspirasyon %66 ekspirasyon Kısa inspirasyon ölü boşluk solunumuna neden olur Uzun inspirasyon MAP ı artırır Oksijeneasyonu düzeltirken Hemodinamik instabiliteye neden olur 1:3, 1:4, 1:5 veya daha uzun KOAH veya hava hapsi Dr L. Kart

71 İnspirasyon sonu duraklama End-inspiratuar pause Akciğerlerin inspirasyon sonunda belirtilmiş bir dönemde (genellikle <2 sn) ayarlanan bir basınç veya hacimde şişirilmiş bir durumda tutulması Bu manevra İnflasyon hold İnspiratuar hold End-inspiratuar pause olarak isimlendirilir. Oksijenasyonun düzeltilmesinde Alveoler recruitment ARDS ve ALI Çoğunlukla P plat nın okunmasında ve direnç ve statik kompliyansın saptanmasında kullanılır Dr L. Kart

72 Dakika soluma volümü (V) Vt ve f nin ayarlandığı ventilatörlerde V=f x Vt olarak hesaplanır. Bazılarında V ve f ayarlanıp V/f den Vt hesaplanır. 72

73 Pik İnspirasyon basıncı (P pik ) Barotravmadan kaçınmak için <40-45 cmh 2 O olmalı. AC hasarı için Pplato (Ppause) daha önemli. Havayolu rezistansı arttığında Ppik artsa bile alveollere ulaşan basınç düşük olur. Barotravmadan kaçınmak için Pplato <35 cmh 2 O olmalı 73

74 Ppik rezistans akım Pplato Đnsp. sonu alveol basıncı kompliyans tidal volüm PEEP 74

75 Kan gazlarına göre ventilatör ayarlarında Amaç PIP PEEP RATE FiO2 Ti PCO2 PCO2 PO2 PO2 75

76 Ventilator alarmları Hava yolu basıncı -yüksek/düşük Tidal volum Inspiratuar akım Expiratuar akım Tetikleme FiO2 76

77 Üst basınç sınırı Volüm kontrollü modlarda yüksek basınca bağlı AC hasarını önlemek için bir üst basınç emniyet sınırı konur ve genelde 50 cmh 2 O ya ayarlanır. Basınç bu sınıra ulaştığında insp. sonlandırılıp eksp. başlar. 77

78 Grafikler problemleri göstermede ve ventilatör ayarlamada yardımcı

79 KOAH ta MV başlangıç ayarları Mod seçimi PC/VC?» P max < 35mbar» V T 7-9 ml/kg, SS 6-10 /dk (kontrollü hipoventilasyon) Akış hızı 40 lt/dk lt/dk PEEP 4-5 cmh 2 O I/E 1/2 1/3 FiO Tetiklemeler açık,

80 KOAH daki ventilasyonun farkları Kontrollü modlar az kullanılmalı, Hastanın cihazı tetiklemesi sağlanmalı, Nöromüsküler bloker kullanılmamalı, Ventilasyon ph ya göre ayarlanmalı, PC ventilasyon ve uzun I:E oranı tercih edilebilir, İnspiryum sonu ara verilmemeli, PEEP mutlaka yapılmalı (PEEPi nin % ü), Aşırı ventilasyondan kaçınılmalı,

81 Dinamik hiperinflasyonu azaltmak için: VE azaltılmalı, t E (ekspiryum zamanı) arttırılmalı, Hasta ventilatör senkronizasyonu sağlanmalı, Bronş obstrüksiyonu azaltılmalı, Sekresyonlar azaltılmalı

82 Olgu senaryo Nekrotizan pankreatit tanısı ile hasta yoğun bakıma yatırldı. Birkaç saat sonra ciddi hipoksemi gelişiyor ve entübe ediliyor. F.O2 0.5 ile SO2 %90 iken 2 saat sonra hipoksemi derinleşiyor FiO2 0.7 iken SO2 %90 ların altında seyrediyor. 82

83 PEEP 5 cm H 2 O iken kan gazlarında F I O iken ph 7.35, pco 2 38, PO 2 60, HCO 3-22 ölçülüyor. Akciğer grf çekiliyor 83

84 84

85 Oksijenasyondaki kötüleşmeyi ne ile izah edebiliriz? 85

86 P a O 2 / F I O 2 75 Ekokardiografi normal ARDS 86

87 Oksijenasyonu düzeltmek için ne yapılabilir? 87

88 FiO2 artırılabilir. PEEP artırılabilir. 88

89 Başka ventilatör ayarları ile ilgili yapılması gerekenler nedir? 89

90 Akciğer koruyucu ventilasyon Tv 6ml/kg azaltılmalı Plato basıncı 30 cm H 2 O altında olmalı 90

91 F I O 2 : 1.0 ve PEEP: 20 cm H 2 O olmasına rağmen oksijen düzelmiyorsa neyapalım? 91

92 Prone pozisyon İnhale vasodilatörler (nitric oxide veya prostacyclin). Paralitik ajanar (vecuronium) 92

93 Kart L. 93